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La patologia dolorosa di Ginocchio, Anca e Spalla: aspetti diagnostici e terapeutici,

ortesi, chirurgia sostitutiva e correttiva

E. Sabetta

Struttura Complessa Ortopedia e Traumatologia Direttore: Ettore Sabetta

Arcispedale S. Maria Nuova Reggio Emilia

La patologia dolorosa di Ginocchio, Anca e Spalla: aspetti diagnostici e terapeutici,

ortesi, chirurgia sostitutiva e correttiva

GINOCCHIO

MORFOTIPO

VARO NORMALE VALGO RECURVATO - NORMALE - FLESSO

VARO VALGO NORMALE

ASSE di CARICO

QUALI ESAMI FARE?

•  Radiografie

•  Ecografia •  TAC •  RMN

VARISMO

INQUADRAMENTO

•  Definire il varismo

•  QuanFficare il varismo

•  QuanFficare l’usura arFcolare

DEFINIRE il VARISMO

•  Metafisario •  ArFcolare (da usura) RX A.P. in ORTOSTASI

QUANTIFICARE il VARISMO

RX Panoramiche arF inferiori in AP, ortostasi, coxo-‐femorali e Fbio-‐tarsiche incluse, rotule allo zenith

QUANTIFICARE L’USURA CARTILAGINEA

A.P. ORTOSTASI

LATERALE STANDARD

P.A. ROSEMBERG SCHUSS

72 anni dolore da 2 mesi

ASSIALE ROTULA 45° (MERCHANT)

75 aa. Valgo 28°

VALGISMO

RMN

75 anni, dolore femoro-‐ Fbiale mediale

RMN

65 anni, dolore femoro-‐ Fbiale mediale

RMN

72 anni, dolore anteriore

STORIA NATURALE DELLA GONARTROSI

•  94 ginocchia artrosiche •  nessun tra]amento chirurgico •  f-‐up 10-‐18 anni

17% migliorate 27% invariate 56% peggiorate

Hernberg e Nilsson 1977

•  Debridement artroscopico •  Osteotomia Fbiale valgizzante •  Artroprotesi

TRATTAMENTO GONARTROSI

Kirkley et al. 2008

Studio prospeeco randomizzato su 172 pazienF (con artrosi moderata/severa, deviazioni assiali <5°, senza ampie lesioni meniscali) controllaF per 2 anni (vas ; womac ; SF-‐36 pcs)

•  86 P. : lavaggio e debridement artroscopico •  86 P. : definito programma terapia medica e fisica

Conclusioni: “la chirurgia artroscopica nell’OAG non fornisce addizionali benefici rispe<o ad un

o=mizzato programma di terapia medica e fisica”

New England Journal of Medicine 2008

RUOLO DELL’ARTROSCOPIA NELLA GONARTROSI

Fa/ori prognos5ci favorevoli

Disturbi meccanici (trauma recente)

Disturbi da carico (no trauma)

Baumgaertner et al. 1990

•  dolore ben localizzato comparso improvvisamente •  cedimenF •  blocchi

•  dolore mal localizzato •  dolore al carico


Prevedibilità dei risulta5

Geoffrey et al. 2003

Studio prospeeco su 126 pazienF controllaF per 2 anni

La previsione di beneficio che l’artroscopia avrebbe dovuto fornire, in base ai daF clinici pre-‐operatori, è stata rispe]ata nel 59% dei casi

ARTROSCOPIA NELLA GONARTROSI

Complicazioni

In media 2%

7% (Sprague 1981) 31% (Sherman et al. 1986)

Aumentano oltre i 50 anni


Risulta5 nega5vi (peggioramento)

Circa il 20% (Bert e Maschaka 1989)

Donna 80 anni, artroscopia fa]a 6 mesi prima, nessun miglioramento

Donna 73 anni, artroscopia fa]a 8 mesi prima, Nessun miglioramento

Osteotomia Tibiale Valgizzante

Indicazioni

•  Varismo metafisario Fbiale < 10-‐15° •  Usura carFlaginea non superiore al 50% •  ComparFmento laterale integro •  Femoro-‐rotulea asintomaFca •  Flessione almeno 90° •  Flesso < 15° •  Età < 50-‐55 anni


IN SOTTRAZIONE IN ADDIZIONE


•  Mobilizzazione arFcolare da subito •  No carico per 6 seemane, poi carico progressivo •  Carico completo a 8-‐10 seemane

RisultaF posiFvi

73% a 10-‐14 anni Yasuda 1992 40% a 20 anni Insall 1984

Recidiva deformità

6% Radan 1991

Peggioramento dopo 15 anni AglieM 1983


PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE

•  Artrosi monocomparFmentale

•  Integrità comparFmento controlaterale

•  Femoro-‐rotulea asintomaFca

•  LegamenF crociaF integri

•  Flessione > 90°

•  Flesso < 10°


•  Intervento meno gravoso per il paziente

•  Protesi più performante ma più delicata

•  Non corregge deformità assiali

•  Minore durata nel tempo

•  Più facile da revisionare

•  CosF ?

Uomo 82 aa., f.up: 3,6 aa., IKS: 90 p.


Uomo 56 aa. artrosi post.traumaFca ginocchio sin

Registro Finlandese delle Artroprotesi (2008)

La % di sopravvivenza a15 aa. è pari al 60% per le mono ed all’ 80% per le totali.

Koskinen E. et al, Acta Orthopaedica 2008

50.493 protesi ginocchio (74% totali -‐ 26% mono) con follow-‐up 15 aa.

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69 anni, AR, mono impiantata da 3 aa.

DEGENERAZIONE COMPARTIMENTO NON PROTESIZZATO

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Donna 61 anni Artrosi F-‐R bilaterale

Il riprisFno dell’asse meccanico dell’arto e il corre]o posizionamento della protesi sono la chiave per o]enere oemi risultaF clinici immediaF e lunga sopravvivenza della protesi

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