Agosto2012;38(suppl.2):118-122s118

E. MEANI, C. RINALLo, P. tREZZA U.O.C. per le Complicanze Osteo-articolari Settiche, COS, Istituto Ortopedico G. Pini, Milano

Indirizzo per la corrispondenza:Enzo MeaniU.O.C. per le Complicanze Osteo-articolari Settiche, COS, Istituto Ortopedico G. Pinivia Gaetano Pini 5, 20122 Milano E-mail: enzo.meani@gpini.it

Key words: prosthetic pain, septic arthroplasty, prosthetic loose-ning, cemented or uncemented prosthetis

INtRoDUZIoNEQuando una protesi articolare è dolorosa entro il primo anno dall’impianto, possono essere richiamate diverse cause, tra cui la mancata fissazione delle componenti, l’instabilità, problematiche delle parti molli, ipersensibili-tà specifiche per le protesi “metal-on-metal” (solitamente entro i primi 3 anni) e naturalmente anche l’infezione, che deve essere sempre sospettata anche quando il dolore protesico compaia tardivamente, sebbene in questo caso siano molto frequenti la mobilizzazione delle componenti protesiche, nonché, talora, reazioni di superficie o disfun-zione meccanica come nella sublussazione.D’altra parte, per completezza, deve essere ricordato che un’infezione periprotesica ematogena tardiva può decor-rere a lungo asintomatica.In ogni caso la comparsa, precoce o tardiva, del dolore a livello di un’articolazione protesizzata, impone un’accu-rata raccolta anamnestica e una scrupolosa valutazione clinica e strumentale: radiografie, esami ematochimici, ma talora scintigrafia ed agoaspirato articolare radiogui-dato per l’esame colturale e il conteggio dei leucociti nel liquido sinoviale.Si deve a tale proposito sottolineare come il dolore possa avere la sua origine non nell’impianto protesico, ma, ad esempio, in patologie della colonna vertebrale o anche in problematiche muscolo-tendinee.Dunque non è legittimo il ricorso prematuro ad un inter-vento chirurgico in caso di protesi dolorosa, senza averne adeguatamente studiato le possibili cause.Ritornando al rapporto tra protesi dolorosa e complican-za infettiva, occorre rispondere a due principali quesiti:Quando una protesi articolare è dolorosa, vi è alta pro-babilità che sia infetta?Un’infezione periprotesica è sempre dolorosa?Occorre considerare:Se la protesi è cementata o non cementata.Dove è localizzata l’infezione (prevalentemente nello spa-zio articolare o a livello dell’interfaccia osso-protesi)Quale è il distretto articolare protesizzato, dato che so-stanziali differenze anatomiche comportano sintomato-logie dolorose, sia infettive, sia non infettive, diverse, come ad esempio nel caso di anca e spalla rispetto al ginocchio. Il tempo trascorso dall’impianto protesico.

Se l’infezione riguarda una componente protesica o l’al-tra (rispettivamente l’acetabolo o lo stelo femorale per l’anca, componente femorale o tibiale per il ginocchio, glenoidea o omerale per la spalla), il dolore, sia sponta-neo, sia alla presso-palpazione locale, sia alle manovre funzionali, ha differenti caratteristiche localizzazioni 1 2.

IL DoLoRE NELLA PRotEsI INFEttAPain in septic prosthesis

RiassuntoIl dolore in caso di impianto protesico non trova, evidentemente, come possibile causa solo la complicanza infettiva e nello stes-so tempo l’infezione protesica non sempre comporta un dolore significativo e, tanto meno, peculiare.Tuttavia tenendo conto di alcuni parametri essenziali, quali la sede articolare di impianto protesico (da un lato l’anca e la spal-la, dall’altro il ginocchio), il tempo maggiore o minore trascorso dall’intervento e anche se la protesi sia o no cementata, il dolore può essere interpretato in modo corretto, al fine di guidare un percorso diagnostico razionale che possa confermare o esclu-dere la genesi infettiva.Per converso occorre considerare che, in caso di “infezione protesica”, il dolore ha caratteristiche diverse a seconda dell’ar-ticolazione interessata, ma anche della localizzazione dell’in-fezione, rispettivamente prevalentemente articolare o a livello dell’interfaccia osso-protesi.Per un impiego razionale delle indagini ematochimiche e stru-mentali, volte a delucidare le cause del “dolore protesico” ed eventualmente a confermare la natura infettiva, viene proposto un algoritmo diagnostico-terapeutico che tiene conto dei diversi parametri sopra indicati.Parole chiave: dolore protesico, protesi articolare infetta, mobi-lizzazione protesica, protesi cementata e non cementata

SummaryThe pain in prosthetic implants is not always due to the infected complication, at the same time not every septic prosthesis is painful and characterized by a specific pain. If we consider some basic parameters like the type of joint, the elapsed time from surgery and the condition of cemented or uncemented pros-thesis, the pain can lead to the right diagnostic pathway which can be able to confirm or exclude the infection.On the other hand the pain in a septic prosthesis is quite differ-ent depending on the joint and on the infection site, mostly in the joint space or deeply between the bone and prosthetic device.In conclusion of this rational the authors present a diagnostic and therapeutic algorithm which is bases on the right evaluation of the different parameters indicated before

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Se poi l’infezione è circoscritta all’ambito articolare, il dolore può essere davvero modesto o addirittura assente a livello dell’anca, presente nella spalla solo ai movimenti attivi e passivi, presente invece anche a riposo a livello del ginocchio per la già richiamata tensione capsulare 3 4.

Da quanto sopra esposto discende che la risposta al que-sito se “una protesi dolorosa sia con alta probabilità infet-ta” debba essere necessariamente diversificata per sede articolare ed anche dipendentemente dal tempo trascorso dalla data dell’impianto protesico.Distinguiamo dunque:

ANCA E sPALLAQueste articolazioni, ai fini della valutazione del signifi-cato del dolore, dopo impianto protesico, possono essere considerate molto simili per: • lapresenzadiimportantecoperturamuscolaredell’ar-

ticolazione;• l’abitualmentemodesta(ecomunqueprofonda)disten-

sione della capsula articolare per versamento (infettivo o non infettivo) 5-8.

gINoCCHIoQuesta articolazione presenta caratteristiche diverse, in quanto il dolore è quasi immediato per la distensione cap-sulare da artrosinovite anche non infettiva (molto frequen-te per le più diverse cause, come ad esempio, la mancata protesizzazione rotulea) 9 10.

Occorre poi distinguere tra dolore da interessamento del-le parti molli dal dolore provocato dall’eventuale mobiliz-zazione protesica.Pertanto una protesi non mobilizzata infetta può essere dolorosa (in modo “pulsatorio”) poco o tanto in base all’ ”acuzie” del processo infettivo, ma in misura non dissimi-le in posizione seduta, rispetto al carico in stazione eretta o nella deambulazione 11.

Dunque per ciascuna sede articolare, rispettivamente anca o spalla o ginocchio, si devono considerare, per dare il giusto significato diagnostico al dolore, 3 para-metri principali:• selaprotesiècementataononcementata;• laprecocitàomenodell’infezione;• lasededell’infezione.

Le protesi cementate, in caso di complicanza infettiva, si “scollano” più facilmente e precocemente, mentre lo “scollamento” protesico nelle non cementate è più facile nelle infezioni insorte molto precocemente e piuttosto raro nelle infezioni ritardate o tardive.

Come già precedentemente illustrato, lo “scollamento” protesico ha caratteristiche dolorose diverse, anche se le protesi mobilizzate infette, o non infette, presentano sintomi soggettivi, in primis il dolore, pressoché indistin-guibili 12 13.Allora dirimenti divengono le scintigrafie, rispettivamente la trifasica e quella con granulociti marcati, nonché l’an-damento degli indici di flogosi (VES, PCR, fibrinogeno, e, eventualmente, Interleuchina 6 e procalcitonina).

L’infezione precoce provoca dolore sia per il più facile “scollamento” della protesi, nelle cementate e non ce-mentate, sia per la possibile tensione delle parti molli (e l’infiammazione delle medesime a livello tanto dell’anca o della spalla quanto del ginocchio), sia soprattutto nella fase di riabilitazione post-chirurgica, che risulta limitata proprio per l’”anomalo” dolore 12 13.

La sede della localizzazione dell’infezione, rispettiva-mente a livello “articolare” dell’impianto protesico o nell’interfaccia tra osso e componente protesica, ha la sua importanza per la comparsa del dolore, più acuto e precoce, generalmente, nel primo caso, soprattutto a livello del ginocchio: al contrario i sintomi di un’infezione peri-protesica, tra cui certamente il dolore, sono solita-mente a comparsa più tardiva, spesso subdoli, a meno che non si tratti di un’infezione acuta precoce da Sta-filococco Aureo, particolarmente aggressivo con la sua produzione di tossine e, naturalmente, se non si verifica uno “scollamento” protesico molto ravvicinato al tempo dell’impianto 10 19-21.

Risulta probabilmente utile riassumere ora i parametri che devono essere valutati per un corretto “algoritmo” del dolore protesico, soprattutto ai fini della diagnosi di infezione:• selearticolazioniinteressatesonodaunlatoancao

spalla, o invece il ginocchio;• selaprotesiècementataononcementata;• iltempotrascorsodall’impiantoprotesico;• seildoloreèpresenteancheariposo;• se ildolorea riposoèpressochédipari intensitào

altrimenti minore rispetto al dolore evocato al carico o comunque alla mobilizzazione articolare.

Tali parametri devono poi essere sempre confrontati con il valore degli indici di flogosi e anche con i risultati de-gli esami strumentali (radiografie, ecografie ed eventuali scintigrafie).Pur con ampi margini di relatività proponiamo dunque un algoritmo diagnostico-terapeutico del dolore protesico di sospetta origine infettiva 22 24 articolato nelle Figure 1-4.

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FIgg. 1, 2. Protesi di ginocchio da revisione mobilizzata infetta, con rottura del fittone femorale, il cui esordio sintomatologico è stato caratterizzato da dolore a riposo accentuatosi al carico.

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FIg. 3. Protesi cementata di anca mobilizzata infetta, senza isolamento iniziale del batterio infettante, con esordio clinico caratterizzata da dolore a riposo.

FIg. 4. Protesi mobilizzata infetta di anca, non cementata, caratterizzata da importanti calcificazioni e da dolore costante al carico ed al riposo.

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CoNCLUsIoNIPer quanto il dolore non possa costituire un sintomo pa-tognomonico di infezione protesica, se correttamente in-dagato ed interpretato costituisce un utile e precoce stru-

mento per programmare un trattamento razionale, che, in particolare nelle complicanze infettive precoci, consente, se tempestivo, di attuare gesti chirurgici meno complessi e pur tuttavia spesso risolutivi.

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