La nutrizione nelle terapie palliative

Carpi 24-05-2014 Anna Frignani Giuliana Tassoni

Alimentazione = salute

Nel contesto delle terapie palliative liporessia, la nausea e le difficolt di nutrirsi fino ad arrivare alla cachessia sono spesso sintomi che provocano sofferenza al paziente ed ai famigliari.

Il cibo convivialit, salute,benessere.

La percezione della difficolt ad alimentarsi ai sanitari sembra un problema marginale nella complessit della situazione, ma lepifenomeno delle paure e del dolore globale del gruppo a cui diamo assistenza.

Noi operatori possiamo a volte essere discordi sulle cause di tali difficolt e sulle modalit di intervento per cercare di ridurre la malnutrizone dei pazienti.

Prevalenza della Malnutrizione

Carcinoma gastrico: 85% Tumore pancreatico: 83% Carcinoma polmonare: 60% Tumore prostatico: 60% Tumore del colon: 58% Linfoma non Hodgkin: 48% Tumore della mammella: 40%

Pazienti con calo ponderale compreso tra il 5% e il 10% nei sei mesi precedenti la diagnosi (De Wys e coll.)

Cachessia E una sindrome paraneoplastica che consegue ad uno

stato infiammatorio generalizzato dellorganismo che provoca alterazioni metaboliche e neuroendocrine.

In particolare durante il processo infiammatorio, sia allinterno della massa tumorale che da parte delle cellule del sistema immunitario, viene liberata una serie di citochine responsabili delle alterazioni del metabolismo proteico, lipidico e glucidico.

A livello ipotalamico vengono inoltre rilasciati neurotrasmettitori responsabili della anoressia neoplastica, che, in realt, pi che una mancanza di appetito, una saziet precoce.

Le citochine della cachessia

TNF-alfa (tumor necrosis factor alfa) IL-1 (interleuchina1) IL-6 (interleuchina-6) IFN-gamma (interferone gamma) PIF (fattore induttore della proteolisi) LMF (fattore di mobilizzazione lipidica)

Limmunonutrizione nel paziente neoplastico

Miscele enterali e parenterali e integratori ipercalorici e iperproteici arricchiti con immunonutrienti

Gli immunonutrienti pi utilizzati sono: - acidi grassi polinsaturi omega-tre - arginina - glutamina - ribonucleotidi

Cos lalimentazione?

Lalimentazione identifica un atto naturale, consapevole e spontaneo di scelta ed assunzione di cibo ed acqua grazie al quale ci nutriamo.

La Nutrizione

La Nutrizione linsieme dei processi fisiologici che comportano lassorbimento e lutilizzo dei nutrienti assunti naturalmente con gli alimenti.

Cos lidratazione? LIdratazione la procedura che mira a

garantire il bilancio idroelettrolitico dellindividuo. Di norma si ottiene con lassunzione naturale o artificiale di una quantit adeguata di liquidi e minerali.

Lidratazione in termini strettamente medici, non mira a placare la sete di un individuo, ma a riequilibrare il bilancio idroelettrolitico e quindi indirettamente la sete.

Cos la nutrizione artificiale?

La nutrizione artificiale un trattamento medico grazie al quale possibile nutrire i pazienti nei casi in cui lalimentazione sia compromessa in tutto o in parte.

NUTRIZIONE e ALIMENTAZIONE non sono quindi sinonimi.

ALIMENTAZIONE ARTIFICIALE o FORZATA sono quindi errori semantici.

La perdita della capacit di alimentarsi e idratarsi un fenomeno normale del morire

Espesso interpretato dai famigliari come causa di morte, tanto da sperare che con un appropriato intervento le condizioni smettano di peggiorare

Cause di anoressia secondaria Nel malato oncologico ci sono numerose cause, anche reversibili, di anoressia secondaria:

alterazioni del gusto e dell'olfatto xerostomia dispepsia disfagia nausea e vomito stipsi dolore ansia e depressione alterazioni biochimiche (ipercalcemia, iponatriemia, uremia) trattamento antineoplastico

Stima dei fabbisogni idroelettrolitici del paziente

1400 ml / mq / die in alternativa al peso corporeo 30 ml / Kg / die 25 ml / Kg / die sopra ai 75 anni

Nel paziente cardiopatico o con insufficienza respiratoria non superare i 1500 ml al giorno a meno di non dover bilanciare perdite importanti

I fabbisogni medi giornalieri dei principali Sali minerali per un individuo adulto sono:

SodioCloro 80120mEq(in caso di ascite 4060mEq) Potassio 6080mEq Calcio 1020mEq Fosforo 4050mEq Magnesio 1020mEq

Il modo pi pratico per calcolare il fabbisogno idrico di un paziente adulto in normali condizioni di idratazione e canalizzazione quello che fa riferimento alla superficie corporea:

Fabbisogni calorici

Energia: kcal/kg*/d

25-30 25-30 25-30 30-35

Proteine: gr/kg*/d

1,0-1,2 1,2-1,5 1,5-1,8 1,8-2,5

*Peso desiderabile medio nel sovrappeso o obesit, attuale negli altri casi %kcal carboidrati: lipidi 70:30 o 60:40 In caso di aumento della PCR si arricchisce il regime nutrizionale con 2g di Omega3

Trattamento nutrizionale Il paziente pu alimentarsi? ! "# SI NO $ $ Dietary counselling il tubo digerente utilizzabile? $ $ "# Il paziente riesce a coprire i NO suoi fabbisogni con la sola dieta? SI $ $ $ $ NUTRIZIONE PARENTERALE # SI NO %lalimentazione copre almeno il 60-70% dei fabbisogni?% NO% NUTRIZIONE $SI ENTERALE supplementi nutrizionali orali

Scelta della somministrazione di nutrizione artificiale

Etica e nutrizione

ESISTONO POSIZIONI DIFFERENTI SULLA DEFINIZIONE DELLA IDRATAZIONE E NUTRIZIONE ARTIFICIALE E SUL LORO RUOLO AL TERMINE DELLA VITA.

Valore della sacralit della vita La NA una misura ordinaria di assistenza. Deve essere assicurata sempre,

indipendentemente dalla presenza o meno degli stimoli della fame e della sete, dallaspettativa di vita, dallimpatto sulla qualit della vita e dalla volont presente o precedentemente espressa dal pz.

posizione che considera la vita un bene inviolabile, con un sua dignit intrinseca, indipendentemente dallo stato di coscienza e dalla capacit di interagire con gli altri.

Valore della qualit della vita La NA un trattamento medico.

Diventa accanimento terapeutico se mantiene una vita che ha un carico di sofferenza o di passivit superiori alla gioia ed alla speranza.

La vita degna di essere vissuta se vi coscienza di s e capacit di interagire con gli altri.

Valore dellautodeterminazione

La NA un trattamento medico

La scelta se iniziare e/o proseguire un trattamento di NA legittimato dal rapporto medico-paziente

Il paziente al centro del processo decisionale

Non esistono dati certi che possano indicarci quando un trattamento di idratazione e NA sia veramente benefico in un paziente oncologico terminale.

Spesso arduo stabilire la prognosi di ogni singolo paziente, tanto pi che un trattamento di idratazione e NA potrebbe modificarla.

Inoltre la proposta di non iniziare o sospendere un trattamento di NA pu essere interpretata dal paziente come perdita di ogni residuo di speranza."

Idratazione e NA nella pratica clinica

Che cos la nutrizione artificiale ? La Nutrizione artificiale (NA) un complesso di procedure mediante le quali possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi sufficientemente in via naturale.

La NA si differenzia in parenterale (NP) ed enterale (NE).

N.B. : la somministrazione per via orale e sotto controllo medico di prodotti nutrizionali, anche di preparazione industriale ( es. supplementi nutrizionali orali), nutrizione clinica, ma non da considerarsi nutrizione artificiale. Altres, la somministrazione di alimenti naturali tramite sonda o stomia ( anche se generalmente sconsigliata) da considerarsi nutrizione artificiale.

Nutrizione artificiale Nutrizione Enterale: i nutrienti vengono somministrati direttamente nello stomaco o nellintestino mediante limpiego di apposite sonde (sondino naso-gastrico, nasoduodenale, naso-digiunale, stomie PEG).

Nutrizione Parenterale: i nutrienti vengono somministrati direttamente nella circolazione sanguigna, attraverso una vena periferica (es. cefalica, basilica, ecc.) o una vena centrale di grosso calibro (es giugulare, succlavia, ecc.), mediante limpiego di aghi o cateteri venosi.

Nutrizione artificiale (NA) La NA un trattamento medico

La NA da considerarsi, a tutti gli effetti, un trattamento medico fornito a scopo terapeutico o preventivo. La NA non una misura ordinaria di assistenza ( come lavare o imboccare il malato non autosufficiente).

Come in tutti i trattamenti medici , la NA ha indicazioni, controindicazioni ed effetti indesiderati.

Lattuazione della NA prevede il consenso informato del malato o del suo delegato, secondo le norme del codice deontologico.

- La NA si configura come un trattamento sostitutivo (come ad esempio la ventilazione meccanica o la emodialisi), in altre parole un trattamento che sostituisce in modo temporaneo o permanente il deficit di un organo o di un apparato.

- La NA non da considerarsi una terapia eziologica

- La NA non da considerarsi una terapia sintomatica anche se talvolta in grado di alleviare sintomi quali la fame e la sete

- La NA non definibile come terapia palliativa, tuttavia in quanto trattamento sostitutivo dellalimentazione naturale pu trovare indicazione in un programma di cure palliative, accanto ad altri provvedimenti medici (e non) riservati a pazienti in cui non vi sia la possibilit di attuare trattamenti eziologici o curativi della patologia di base

Indicazioni alla nutrizione artificiale La letteratura internazionale concorde nel ritenere indicata la NA nel malato oncologico in fase avanzata quando vi unattesa di sopravvivenza di almeno 3 mesi.

La convenzione internazionale che identifica in 3 mesi il periodo minimo di sopravvivenza perch possa essere instaurata la NA nasce dallosservazione empirica che la sopravvivenza in condizioni di digiuno assoluto non supera mai 7-8 settimane di vita.

Nel malato incurabile preagonico o con attesa di vita di pochi giorni o settimane, la NA non di norma indicata: in tali pazienti assente il senso della fame e della sete e lintervento medico deve mirare prevalentemente ad eliminare o controllare i sintomi.

Idratazione artificiale nel paziente oncologico terminale

Linee guida sul trattamento in paziente terminale

1)Definire gli 8 elementi chiave necessari per prendere una decisione: condizione clinica ed oncologica presenza e gravit dei sintomi aspettativa di vita stato di nutrizione ed idratazione assunzione spontanea degli alimenti situazione psicologica funzionalit intestinale condizioni socio-economiche ed assistenziali

2) Valutazione dei punti in base agli obiettivi(miglioramento della qualit della vita, mantenimento della sopravvivenza..)

3) Rivalutazione della decisione

E indicata la nutrizione artificiale nel paziente oncologico in cure palliative?

sopravvivenza > 2-3 mesi rischio di exitus per malnutrizione e non per

progressione di malattia

buon performance status (Karnofsky = 50%) sintomi ben controllati malattia non metastatica a organi vitali come polmone e

fegato preferire via enterale necessario il consenso informato necessaria la presenza del caregiver

Controindicazioni alla nutrizione artificiale

Non evidenza di efficacia nel paziente terminale Costi (relativi al materiale e al personale) Possibili effetti avversi: Nutrizione enterale Posizionamento e gestione dell'accesso Ab ingestis Nutrizione parenterale Posizionamento e gestione del CVC Sovraccarico di volume: aumento delle secrezioni polmonari, salivari e gastroenteriche con rischio di tosse, rantolo, nausea e vomito; aumento dell'ascite e degli edemi

Complicanze della nutrizione artificiale

NUTRIZIONE PARENTERALE LEGATE ALLACCESSO VENOSO(allinserimento

o al mantenimento delle vie venose periferiche o centrali

LEGATE ALLAPPORTO NUTRIZIONALE(complicanze metaboliche)

iperglicemia, ipoglicemia (da brusca sospensione della NP), alterazioni del metabolismo azotato ,del metabolismo lipidico.del metabolismo osseo..

Refeeding syndrome (S. da rialimentazione)

Compare allinizio di una rialimentazione a base di carboidrati per via parenterale o enterale in pazienti cronicamente digiunanti con metabolismo adattato allutilizzo di corpi chetonici e acidi grassi.

Si crea uno squilibrioo elettrolitico ipofosfatemia, ipokaliemia, ipomagnesiemia con scompenso cardiaco edema periferico,convulsioni e coma.

Pz a rischio: oncologici (capo-collo, alcolisti, epatopatici cronici, anoressici)

Overfeeding syndrome

Iperalimentazione di pazienti normonutriti con alte dosi di glucosio. Aumenta la produzione di CO2 con rischio di insufficienza ventilatoria.

Nutrizione enterale Per evitare complicanze:

Corretto posizionamento della sonda o della stomia

Posizionare il paziente con una inclinazione di 30-45 (mantenere questa posizione anche 20-30 minuti dopo la fine del pasto)

Massima igiene nel manipolare la via dinfusione e le miscele

Controllare il ristagno gastrico. Se > a 150 ml alterato svuotamento gastrico

Controllare la distensione addominale, meteorismo, crampi, diarrea (queste complicanze possono dipendere da farmaci , intolleranze al lattosio, velocit di somministrazione)

Lidratazione La necessit di fluidi ridotta rispetto l'adulto sano 800-1000 ml

E' aumentato il rischio di disidratazione: riduzione sete e dell'introito di liquidi perdite di liquidi: vomito, diarrea, poliuria (iperglicemia, ipercalcemia, diuretici), sudorazione, febbre, tachipnea, emorragia sequestro di liquidi nel terzo spazio: ascite, edemi, versamento pleurico

Sintomi e segni di disidratazione: non specifici sete, bocca secca, stanchezza, nausea, anoressia, confusione, delirio, lipotimia e sincope. secchezza di cute e mucose, ipotensione posturale, tachicardia, cianosi iponatriemia, aumento creatinina e azotemia

La sete Sintomo comune nella disidratazione ma raro nel malato terminale che non beve

In molti casi ci che viene riferito come sete, in realt la sensazione di secchezza della bocca, che pu avere molte cause, quali infezioni micotiche o batteriche della mucosa, effetti indesiderati di farmaci, chemio e radioterapie, o semplicemente il respirare a bocca aperta

Non evidenziata alcuna correlazione tra disidratazione, sete e secchezza della bocca

La sete e la xerostomia non rispondono all'idratazione artificiale, migliorano con adeguata igiene del cavo orale, sorbire piccole quantit di liquidi o ghiaccio

Idratazione e sintomi Vantaggi dell'idratazione: prevenzione e trattamento di sintomi quali confusione, allucinazioni, agitazione, mioclono prevenzione di complicanze come la neurotossicit da alte dosi di oppiacei

Vantaggi della disidratazione: fluidi nel tratto gastroenterico nausea vomito secrezioni polmonari tosse, edema, rantolo edemi ed ascite diuresi necessit di pannoloni, cateteri Chetoni ed altri prodotti metabolici della disidratazione agiscono come anestetico naturale per il sistema nervoso centrale, con riduzione del livello di coscienza e riduzione della sofferenza

Dalal S, Bruera E. J Support Oncol 2004

Trattare o non trattare la disidratazione

Non ci sono evidenze scientifiche sufficienti per stabilire gli effetti benefici o dannosi dell'idratazione nel paziente in cure palliative

Il paziente disidratato? Quali sono i sintomi causati e/o aggravati dalla disidratazione? Quali sono i vantaggi attesi dalla reidratazione? Quali sono gli svantaggi dell'idratazione? Qual il punto di vista del paziente e della famiglia? Quali sono gli obiettivi di cura individuali?

Nel dubbio che un certo sintomo possa essere provocato dalla disidratazione ed avere beneficio dall'idratazione parenterale, si pu tentare un breve trattamento (2-3 giorni), e se il problema si risolve, continuare ad idratare per evitare che ricompaia.

Idratazione con ipodermoclisi Sicuro, efficace e ben tollerato nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia

Vantaggioso rispetto all'infusione endovenosa per: costi rischi legati al posizionamento di catetere periferico o centrale rischi legati al sovraccarico di volume

Tipo di fluidi:soluzione fisiologica 0,9%; anche con glucosata 5%

Volumi infusi: 500 ml - 2 L nelle 24 ore per periodi di 3-12 ore infusione continua 24/h infusione notturna

SINTESI Sia per lidratazione che per la nutrizione

artificiale nel paziente terminale non esistono gold standard

Al centro del processo decisionale rimane il paziente

La nutrizione artificiale non deve essere praticata al morente

Lidratazione artificiale deve essere proposta quando i probabili vantaggi superano i possibili svantaggi

uno dei mali della nostra epoca consiste nel fatto che levoluzione del pensiero non riesce a stare al passo con la tecnica,con la conseguenza che le capacit aumentano,ma la saggezza svanisce.

B.Russell

Grazie dellattenzione