La Metodologia della ricerca: dalla stesura della tesi ...

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La Metodologia della ricerca: dalla stesura della

tesi alla pubblicazione di uno studio clinico

Nicola Lamberti, MSc, PhD

[email protected]

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Link utili

CV docente

http://docente.unife.it/nicola.lamberti

Scheda del corso e materiale didattico (slides)

http://www.unife.it/medicina/scienzemotorie/minisiti-LM/la-

metodologia-della-ricerca/folder_contents

Pubmed docente

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=nicola+lamberti+ferra

ra



http://www.unife.it/medicina/scienzemotorie/minisiti-LM/la-metodologia-della-ricerca/folder_contents









https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=nicola+lamberti+ferrara

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=nicola+lamberti+ferrara

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Lezioni

Venerdì 03 Marzo ore 14-18, aula F9



Mercoledì 22 Marzo ore 14-17, aula F3



Lunedì 29 Maggio ore 14-17

Frequenza obbligatoria

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Parte 3. I soggetti e le misure di outcome

Abbiamo completato una buona ricerca bibliografica

Abbiamo costruito il nostro razionale dello studio

Abbiamo scelto il disegno dello studio migliore possibile

Dobbiamo procedere selezionando i soggetti per il nostro lavoro

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Parte 3. I soggetti

Il setting dello studio

Perché secondo voi è importante definire dove fisicamente viene

effettuato lo studio??

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Parte 3. I soggetti


È importante definirlo perché:

• Rende uno studio replicabile

• Consente di identificare se uno studio è monocentrico o

multicentrico

• Definisce dettagli essenziali (indoor vs outdoor) per alcune

misure di outcome

È quindi importante descriverlo nei suoi dettagli, quali fra questi

secondo voi è una descrizione corretta?

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Parte 3. I soggetti


Per ogni opzione, rispondete se secondo voi è corretta

1) Lo studio si è svolto presso i locali della palestra «Nome

inventato»


inventato» fra i mesi di Luglio e Settembre


inventato» fra i mesi di Luglio e Settembre 2016

4) Lo studio si è svolto presso la sala muscolazione nei locali della

palestra «Nome inventato» fra i mesi di Luglio e Settembre

2016

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Parte 3. I soggetti

I soggetti del mio studio (partecipanti)

Una volta specificato dove avverrà / è avvenuto lo studio, è

necessario arruolare con criterio i partecipanti

Criteri d’inclusione ed esclusione dei partecipanti. Se applicabile,

criteri di eleggibilità dei centri partecipanti allo studio e dei

professionisti che erogheranno gli interventi in studio (es. chirurghi,

psicoterapeuti)

Facciamo come sempre un esempio…

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Parte 3. I soggetti


Lo scopo del mio studio è confrontare in soggetti anziani affetti da

arteriopatia periferica medio-severa l’efficacia di un programma

riabilitativo confrontata al gold standard di riferimento (ovvero

l’intervento chirurgico) sulla qualità della vita (misurata con

dominio AF del SF-36).

Tipo di studio: RCT di non inferiorità.

Sono chiamato ad inserire criteri di inclusione ed esclusione dei

miei partecipanti allo studio.

Cosa scelgo??

Soggetti

I pazienti eleggibili sono stati identificati da una corte di 513 nuovi pazienti consecutivi

afferenti alla U.O.C. di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare dell’Azienda Ospedaliero-

Universitaria di Ferrara fra Giugno 2011 e Giugno 2014.

Criteri di inclusione:

Età ≥ 60 e ≤ 80 anni

ABI a riposo ≤ 0,8;

AOP di grado I e categoria 2-3

Rutherford

Distanza ai sintomi nella prova al

treadmill a carico costante ≤ 100m.

Almeno una stenosi (≥50%) al

distretto aorto-iliaco e/o femoro-

popliteo

Almeno una comorbidità

Criteri di esclusione:

AOP di grado II e categoria 4 o

maggiore Rutherford

Aneurisma aorta addominale

Condizioni che precludano o limitino

l’esercizio

Patologie responsabili di sintomi

dolorosi agli arti inferiori di natura

extravascolare

Lesioni endovascolari isolate al

distretto sottopopliteo

Riabilitazione nei 6 mesi precedenti

Rifiuto a partecipare

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Parte 3. I soggetti


Maaaaa

Risultati

Valutati per eleggibilità (n = 513)

Esclusi (n = 486) Non rispettati i criteri inclusione (n = 404)

Rifiuto a partecipare (n = 82)

Analizzati (n = 6) Esclusi dall’analisi (n = 0)

Persi al follow up (n = 2) riscontro di patologia neoplastica in corso di follow up

(n = 2)

Gruppo Rivascolarizzazione (n = 9) Ricevuto il trattamento previsto (n = 8)

Non ricevuto il trattamento previsto (per controindicazioni

all’intervento) (n = 1)

Gruppo Esercizio (n = 18) Ricevuto il trattamento previsto (n = 18)

Non ricevuto il trattamento previsto (n = 0)

Randomizzati (n = 27)

Arruolamento

Assegnazione

Persi al follow up (n = 6) aggravamento quadro vascolare (n = 2)

comorbidità intercorrenti (n = 3)

problematiche familiari (n = 1)

Follow up

Analizzati (n = 12) Esclusi dall’analisi (n = 0)

Analisi

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Parte 3. I soggetti


Quindi come posso fare per avere un campione comunque

significativo ma non perdere troppi pazienti??

Scegliere con accuratezza i criteri di esclusione o inclusione,

cercando di escludere tutte quelle patologie o condizioni che

possono selettivamente ed in maniera importante alterare l’outcome

del mio studio:

Ad esempio:

Se sto studiando l’incidenza dell’arteriopatia periferica con

claudicatio nei bevitori di caffè (ipotizzo che se bevi caffè è più

facile che ti venga AOP) devo certamente escludere i fumatori.

Ma siamo certi che sia una buona domanda??

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Parte 3. I soggetti


Devo comunque ricordare sempre che:

Meno escludo, più ottengo una popolazione con «Validità

ecologica», ovvero con risultati facilmente trasferibili nella realtà

Meno escludo, più rischio di avere significativi fattori confondenti

che vanno ad inficiare il mio outcome

Meno escludo, più soggetti posso permettermi di «perdere» durante

il mio studio

Meno escludo, più necessità di avere personale che somministra i

miei trattamenti

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Parte 3. Gli interventi

Quando ho correttamente identificato i soggetti che sono parte

integrante del mio studio, devo descrivere con precisione gli

interventi (di qualsiasi tipo essi siano) che vado a proporre.

Perché?

Perché qualcuno possa in seguito replicare efficacemente il mio

studio.

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Per descrivere gli interventi, esiste una checklist, che si chiama

TIDIER (Template for intervention description and replication)

È composta di 10 punti.

Proviamo a dare alcuni esempi per ognuno di questi punti, per

descrivere correttamente l’intervento che propongo

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TIDIER 1:

BRIEF NAME: provide the name or a phrase that describes the

intervention.

(dare un nome o una frase all’intervento che ho in programma)

Ad esempio??

Su un RCT non posso limitarmi solo da dire: gruppo sperimentale,

ma potrei dire: gruppo cammino a bassa intensità.

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TIDIER 2:

WHY: describe any rationale, theory or goal of the elements

essential to the intervention

(descrivere il razionale e lo scopo del mio intervento)

Ad esempio??

In parte lo abbiamo già fatto nel razionale dello studio; però nel

nostro RCT potrei proporre un cammino a bassa intensità perché si

è già dimostrato efficace ma voglio vedere se proponendolo

intervallato si dimostra ancora più efficace.

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TIDIER 3:

WHAT: Materials: describe any physical or informational material

used in the interventions, including those provided to participants.

Provide information on where the material can be accessed

(descrivere i materiali e dove trovarli)

Ad esempio??

Per il nostro cammino a bassa intensità abbiamo usato un

metronomo per musica (Seiko 3000, Seiko LTD, Osaka, Japan)

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TIDIER 4:

WHO PROVIDED: For each category of intervention provider (e.g.

nursing assistant) describe their expertise, background, and any

specific training given

(descrivere chi somministra l’intervento e la sua preparazione)

Ad esempio??

Gli interventi saranno somministrati da LM STAMPA con tesi

inerente alle problematiche del cammino, dopo specifico training di

almeno un mese presso l’ambulatorio di riabilitazione vascolare

dell’ospedale San Giorgio.

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TIDIER 5:

HOW: describe modes of delivery of the intervention and whether it

was provided individually or in a gruop

(descrivere come viene somministrato l’intervento)

Ad esempio??

I soggetti svolgeranno esercizio in supervisione, a gruppi di 2

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TIDIER 6:

WHERE: describe the type(s) of location(s) where the intervention

occurred, including any necessary infrastructure or relevant features

(descrivere dove viene somministrato l’intervento)

Ad esempio??

I soggetti svolgeranno esercizio presso la palestra «nome inventato»

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TIDIER 7:

WHEN AND HOW MUCH: describe the number of times the

intervention was delivered and over what period of time, including

the number of sessions, their schedule, their duration, intensity and

dose

(quando e come viene somministrato)

Ad esempio??

I soggetti svolgeranno esercizio per un totale di 24 sedute, ognuna

della durata di 1 ora, per un totale di 8 settimane, con cadenza di

3/settimana

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TIDIER 8:

TAILORING: if the intervention was planned to be personalized,

titrated or adapted, then describe what, why, when, how

(se l’intervento è personalizzato)

Ad esempio??

I soggetti svolgeranno esercizi di cammino ad intensità diversa a

seconda della loro performance durante il 6MWT secondo quanto

riportato in tabella Y.

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TIDIER 9:

MODIFICATIONS: if the intervention was modified during the

course of the study, describe the changes (what, why, when, how)

(se l’intervento è cambiato dall’inizio dello studio)

Ad esempio??

Da riportare nei risultati: ad esempio dopo i primi 10 pazienti le

tabelle di partenza dell’esercizio sono state aggiornate perché

troppo poco intense.

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TIDIER 10:

HOW WELL: Planned: If intervention adherence or fidelity was

assessed, describe how and by whom, and if any strategies were

used to maintain or improve fidelity, describe them.

Actual: If intervention adherence or fidelity was assessed, describe

the extent to which the intervention was delivered as planned.

(se viene misurata l’adesione all’intervento)

Ad esempio??

Al termine di ogni seduta il terapista compilava un diario attestante

la corretta esecuzione del programma.

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Ma non solo la TIDIER,

Potrebbe essere utile specificare anche altre cose riguardanti gli

interventi:

Criteri per sospendere o modificare gli interventi assegnati a un

determinato partecipante (es. modificare la dose del farmaco in

seguito ad effetti avversi, per richiesta del partecipante, in

conseguenza di un miglioramento/peggioramento della malattia)

Strategie per migliorare l’aderenza agli interventi previsti dal

protocollo e procedure per monitorare l’aderenza (es. restituzione di

compresse, test di laboratorio)

Assistenza e interventi sanitari concomitanti e rilevanti ermessi/non

consentiti durante il trial

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Parte 3. Le misure di outcome

E adesso serve definire con precisione le misure di outcome che io

vado a scegliere. Queste sono le indicazioni delle cose da inserire:

Outcome primario, outcome secondari e altri outcome, con

indicazione della variabile di misurazione specifica (es. pressione

sistolica), di metrica dell’analisi (es., modifica dei dati basali, valore

finale, tempo all’evento), del metodo di aggregazione (es. mediana,

proporzione) e il timing di rilevazione per ciascun outcome.

E’ fortemente raccomandata la spiegazione della rilevanza clinica

degli outcome di efficacia e di sicurezza selezionati.

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Parte 3. Outcome primario

L’outcome primario è la misura principale dello studio

Deve essere consistente ai vostri obiettivi

Deve essere chiaramente esplicitato

E dev’essere il risultato principale del mio studio.

Largo agli esempi… Quali possono considerarsi outcome primari

del mio studio??

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Parte 3. Outcome primario

Ad esempio se propongo il confronto fra due programmi di

cammino, potrò scegliere il 6MWT come outcome primario

Al contrario se confronto un programma di forza e uno di potenza

muscolare, potrò scegliere una misura clinica di forza (5STS)

oppure la 1-RM

Se studio retrospettivamente gli effetti di un programma di esercizio

sulla vascolarizzazione degli arti inferiori, potrò prendere la misura

di ABI come outcome primario

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Parte 3. Outcome secondario

Gli outcome secondari comprendono tutte le altre misure dello

studio, in aggiunta all’outcome primario, che possono risultare

interessanti o spiegare parzialmente i risultati dell’outcome primario

Vanno esplicitate tutte

Non possono costituire il risultato principale dello studio, ma sono

risultati secondari

Largo agli esempi… Quali possono considerarsi outcome secondari

del mio studio??

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Parte 3. Outcome secondario

Ad esempio se propongo il confronto fra due programmi di

cammino, potrò scegliere il 6MWT come outcome primario

(secondari: QoL, 5STS)

Al contrario se confronto un programma di forza e uno di potenza

muscolare, potrò scegliere una misura clinica di forza (5STS)

oppure la 1-RM (ma anche 6MWT e QoL)

Se studio retrospettivamente gli effetti di un programma di esercizio

sulla vascolarizzazione degli arti inferiori, potrò prendere la misura

di ABI come outcome primario (ma anche pressione in mmHg,

Questionari specifici).

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Parte 3. Misure di outcome

Che siano primari o secondari, i nostri outcome meritano due cose:

1) Di essere descritti BENE!!!!

2) Di essere utilizzati ancora meglio

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1) Essere descritti bene.

Quando siamo in fase di descrizione di outcome, è sempre utile

guardare bene la fonte bibliografica che lo ha proposto (oltre

naturalmente a citarla nel testo), ed attenersi alle indicazioni

Ad esempio:

Apolone G, Mosconi P. The Italian SF-36 Health Survey:

translation, validation and norming. J Clin Epidemiol. 1998;51(11):

1025-1036.

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2) essere utilizzati meglio e al meglio

Oltre alla pubblicazione riferita, c’è un sito che riporta tantissime

misure di outcome «riabilitativi» che possono essere utili anche nel

nostro ambito

http://www.rehabmeasures.org/default.aspx

È un database di misure



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Possiamo utilizzare il menù a tendina per scorrere eventuali

condizioni patologiche di mio interesse, oppure filtrare per area di

interesse, durata e costi

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Proviamo a trovare i test migliori e gratuiti per studiare la capacità

aerobica in soggetti cardiopatici

Cosa vi aspettate che esca??

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Oppure posso procedere cercando direttamente il test

Cosa vi aspettate che esca??

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http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/PrintView.aspx?ID=895



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Il concetto di Minimal Clinical Important Difference (MCID)

È la variazione minima ottenuta nel test al quale viene corrisposto

un miglioramento dello stato clinico

Ad esempio: negli stroke

Stroke (Tang, Eng, & Rand, 2012)

(n= 22; Men= 13/22; Mean Age (SD)= 67 (10.3); Time Post Stroke

(SD)= 1.8 (0.9)). [studio da cui è preso]

Suggested MCID= 34.4 meters

Un miglioramento di 6MWD > 34m è considerato clinicamente

significativo

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Parte 3. Timeline

Esprimere una timeline è sinonimo di grande precisione.

Pianificazione delle tempistiche di arruolamento, erogazione degli

interventi (compresi i periodi di run-in e washout), valutazioni e

visite per i partecipanti. E’ fortemente raccomandato l’uso di un

diagramma (figura).

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Parte 3. Timeline

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Parte 3. Randomizzazione

Procedura mediante la quale i soggetti vengono assegnati

casualmente a ricevere uno dei trattamenti previsti dallo studio

(nel momento in cui si sta decidendo l’entrata di un soggetto nello

studio ci deve essere incertezza sul tipo di trattamento che gli verrà

assegnato)

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Perché usare la randomizzazione?

La randomizzazione:

• tende a produrre gruppi di soggetti comparabili rispetto a fattori

prognostici noti ed ignoti

• evita la presenza di fattori sistematici di distorsione nella

valutazione dei soggetti

• assicura la valida applicazione dei test statistici

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SPIRIT 2013 explanation and elaboration: guidance for protocols of clinical trials

An-Wen Chan, Jennifer M Tetzlaff, Peter C Gøtzsche, Douglas G Altman, Howard Mann, Jesse A Berlin, Kay Dickersin, Asbjørn

Hróbjartsson, Kenneth F Schulz, Wendy R Parulekar, Karmela Krleža-Jeric, Andreas Laupacis, David Moher. BMJ.

https://www.sealedenvelope.com/simple-randomiser/v1/lists





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Ma non solo. Serve definire anche…

Meccanismo di implementazione della sequenza di allocazione (es.

telefono centralizzato; sequenza numerica di buste opache e

sigillate), con la descrizione di ogni eventuale step finalizzato a

mantenere occultata la sequenza sino all’assegnazione degli

interventi

Implementazione

Chi genera la sequenza di allocazione, chi arruola i partecipanti e

chi assegna i partecipanti agli interventi

Da cui deriva ovviamente il blinding.

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Parte 3. Metodi di raccolta dei dati

Anche la raccolta dati non è mai banale

Azioni pianificate per la valutazione e la raccolta degli outcome, dei

dati basali e di altri dati del trial, incluso ogni eventuale processo

correlato per promuovere la qualità dei dati (es. misure duplicate,

training dei valutatori) e una descrizione degli strumenti dello

studio (es. questionari, test di laboratorio) con indicazione della loro

affidabilità e validità, se note. Indicazioni su dove reperire i moduli

di raccolta dati, se non inclusi nel protocollo.

È molto specialistico, ma porta ad una grande qualità del lavoro

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Parte 3. Metodi di raccolta dei dati

Figuriamoci la loro gestione…

Azioni pianificate per l’inserimento, la codifica, la sicurezza e

l’archiviazione dei dati, incluso ogni eventuale processo correlato

per promuovere la qualità dei dati (es. doppio inserimento dei dati;

check di range per i valori dei dati).

Ricordiamoci sempre della legge 196/03

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Parte 3. Analisi statistica

Tranquilli, la approfondiremo in una lezione dedicata. Però

ricordiamoci che al termine della sezione dei metodi dobbiamo

riportare anche i metodi statistici effettivamente impiegati per le

nostre analisi.

Metodi statistici utilizzati per analizzare l’outcome primario e quelli

secondari. Metodi statistici utilizzati per ogni eventuale analisi

aggiuntiva (es. analisi per sottogruppi e analisi aggiustate)

Definizione della popolazione analizzata in relazione alla mancata

aderenza al protocollo (es. analisi secondo randomizzazione) e di

ogni eventuale metodo statistico per gestire i dati mancanti (es.

imputazione multipla) [ma lo vedremo più avanti]

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Parte 3. Analisi statistica: cenni introduttivi

La statistica potrebbe risultare molto strana, in quanto serve per

confrontare valore numerici, ma in fondo mi ritrovo ad avere a che

fare con delle lettere. In particolare tre:

p

r (o ρ)

Cerchiamo di capire prima cosa significano, per poi capire al

meglio quello che i test ci indicano.

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Parte 3. Analisi statistica: la p

Con la lettera p si indica di solito un coefficiente di significatività di

una misura. Ma cosa vuol dire??

Si parla di ipotesi nulla per indicare l’ipotesi di base che considera

che non vi siano differenze tra i due gruppi.

Ipotesi sperimentale: quella che si intende mettere alla prova.

Ipotesi nulla: la negazione dell’ipotesi sperimentale.

L’ipotesi nulla (zero) sostiene, quindi, che le relazioni osservate fra

le variabili e le differenze eventualmente riscontrate fra i gruppi

sono accidentali, cioè dovute al caso e non attribuibili ai fattori

ipotizzati (variabili indipendenti). La ricerca sperimentale deve

mirare alla falsificazione, ovvero all’accettazione o alla

falsificazione dell’ipotesi nulla, e non alla conferma dell’ipotesi

sperimentale. La falsificazione dell’ipotesi nulla consente di rendere

più probabile l’ipotesi sperimentale, ma mai sicuramente vera.

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In pratica la lettera p esprime:

la probabilità che un evento sia avvenuto per caso.

E noi dobbiamo confutare questa ipotesi!!!

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Con il termine della P-value si indica la probabilità (compresa tra 0

e 1) che i risultati osservati in uno studio possano essere ricondotti

ad eventi casuali.

I test di significatività forniscono un valore p che misura la

probabilità che una differenza o una associazione osservata possano

essere dovute a fluttuazioni casuali, ossia alla possibile variabilità

tra campioni, e possano quindi non corrispondere a fenomeni reali.

—

Quanto più p è piccolo, tanto più si può avere fiducia nel

concludere che la differenza o associazione è reale. Il livello di

significatività più comune è 0.05; si conclude cioè che una

differenza non è dovuta al caso se p è uguale o inferiore a 0.05

(1/20).

Lamberti Nicola 60


Facciamo un esempio: Immaginiamo 2 trial che confrontino l'

effetto di un farmaco A e di un farmaco B con il placebo sul numero

di articolazioni dolenti in un paziente con una definita malattia X.

Il farmaco A ha ridotto il numero di articolazioni dolenti più del

placebo con una p=0.0001; anche il farmaco B ha ridotto il numero

di articolazioni dolenti più del placebo ma con una p=0.05.

Questi valori ti permettono di essere "più sicuro" nell' affermare che

la differenza osservata con il farmaco A non sia dovuta al caso,

ciononostante questi dati NON devono essere interpretati come una

dimostrazione di una maggiore potenza o maggiore efficacia del

farmaco A rispetto al B.

Lamberti Nicola 61


Infine si ricordi che una p=0.05 significa che vi è una probabilità

del 5% che la differenza osservata sia legata al caso (e che quindi

non si osserverebbe di nuovo qualora l’esperimento venisse ripetuto

nella stessa popolazione e nelle stesse condizioni). Il 5 per cento è

proprio il livello di probabilità che viene convenzionalmente

considerato come il limite della significatività statistica.

Se il valore di P è inferiore al livello prefissato di alfa (per esempio

P<0.05, 1 su 20) si rifiuta l’ipotesi (attribuendo le differenze

osservate al trattamento), altrimenti la si accetta (attribuendo

le differenze osservate al caso).

Lamberti Nicola 62

Parte 3. Analisi statistica: la r o rho

Con la lettera r si indica l'indice di correlazione di Pearson (anche

detto coefficiente di correlazione lineare o coefficiente di

correlazione di Pearson o coefficiente di correlazione di Bravais-

Pearson) tra due variabili statistiche è un indice che esprime

un'eventuale relazione di linearità tra esse.

Il coefficiente assume sempre valori compresi tra -1 e 1

Se r è < 0,3 si ha correlazione debole;

Se r è compreso fra 0,3 e 0,7 si ha correlazione moderata;

Se r è > 0,7 si ha correlazione forte.

Lamberti Nicola 63

Parte 3. Analisi statistica: p e r

La maggiore parte delle analisi statistiche più semplici non possono

prescindere dalla presenza di questi due fattori.

Ma naturalmente non sono gli unici.

Esistono altre funzioni che vengono impiegate (e che scopriremo

col tempo).

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Parte 3. Analisi statistica: p e r

La maggiore parte delle analisi statistiche più semplici non possono

prescindere dalla presenza di questi due fattori.

Ma naturalmente non sono gli unici.

Esistono altre funzioni che vengono impiegate (e che scopriremo

col tempo).

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Parte 3. Soggetti e Metodi

Take Home Message

- I criteri di inclusione ed esclusione sono

fondamentali, non dobbiamo dimenticarli

- Descrivere con precisione l’intervento è indice di

qualità per chi lo legge, ma anche per noi che lo

somministriamo (ce lo abbiamo più chiaro)

- Ad ogni studio le sue misure di outcome

- Randomizzare con criterio (se utile) e non

spaventarsi delle lettere strane che la statistica ci

propone (i numeri sono vostri alleati!)

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