LA GESTIONE DI UNO STUDIO...

LA GESTIONE DI UNO STUDIO NUTRIZIONALE

Dall’accoglienza alla valutazione nutrizionale

Valentina Galiazzo

Biologo Nutrizionista

Accoglienza

“Nella medicina il piano della relazione operatore-persona che chiedeaiuto, svolge un ruolo ineliminabile e l’abilità di comunicazione delsanitario rappresenta un aspetto determinante della sua competenzaclinica”

(Gadamer, 1994)

Accoglienza

E’ importante il luogo fisico in cui si svolge l’incontro, ma anche l’insieme delle impressioni che produce nel paziente e in noi e, per funzionare al meglio, necessita di:

• Privacy

• Comfort

• Assenza di interruzioni

• Tempo adeguato per il colloquio

Accoglienza

• Mettere il paziente a proprio agio

• Ascoltare attivamente

• Parlare il linguaggio del paziente, evitando il linguaggio troppo tecnico

• Fare le giuste domande

• Incoraggiare il paziente a parlare

• Riformulare le affermazioni importanti fatte dal paziente

• Spiegare perché si fa una domanda

• Usare il silenzio

Accoglienza

LE GIUSTE DOMANDE???

� Chiuse se richiedono una risposta specifica, aperte se bisogna sondare più argomenti o bisogna migliorare la comprensione di ciò che il paziente pensa

� Chiare, non eccessivamente tecniche

� Esempio…

Accoglienza

RIASSUMERE

Far capire al paziente che abbiamo ascoltato ciò che è stato detto

Offrire al paziente la possibilità di aggiungere cose che non hanno avuto la necessaria attenzione

Dare risalto ai punti salienti emersi dal dialogo

Rilevare le incoerenze emerse nel discorso

Selezionare i problemi e dare la priorità ad uno di essi

Migliorare il grado di autocoscienza del paziente

Accoglienza

“Il paziente entra, si siede, parla.

Noi lo ascoltiamo, inviamo o contattiamo o chiamiamo il medico di base, elaboriamo e determiniamo un piano alimentare appropriato.

Lo schema è questo. Ma ciò che rende la nostra professione insostituibile è qualcosa che trascende questo schema. Sempre. In tutti i casi.”

Valutazione Nutrizionale

STATO NUTRIZIONALE:

risultante dell’equilibrio tra apporto bilanciato ed adeguato di nutrienti e

fabbisogno dell’organismo

Uno stato nutrizionale ottimale è generalmente accompagnato o direttamente proporzionale ad uno stato di buona salute, ad una normale vita di relazione e ad una regolare crescita

Squilibrio tra apporto di nutrienti ed energia e la richiesta

dall’organismo per assicurare la crescita, il mantenimento e le

specifiche funzioni

Malnutrizioneper eccesso o per difetto

Valutazione NutrizionaleDefinizione tradizionale

• Assunzione: introduzione di nutrienti attraverso gli alimenti• Assorbimento: insieme dei processi responsabili della quantità di nutrienti “estratta”dal canale alimentare e resa disponibile attraverso il sistema circolatorio• Utilizzazione: insieme dei risultati funzionali delle reazioni metaboliche cui sono deputati i nutrientiConsentono di classificare le alterazioni dello stato di nutrizione in relazione al meccanismo fisiopatologico sottostante, ma hanno un contenuto informativo limitato per quanto riguarda gli aspetti pratici della valutazione dello stato di nutrizione.

Valutazione NutrizionaleDefinizione funzionale

basata sulla relazione esistente tra lo stato di salute e lo stato nutrizionale

Fonti. Lineamenti di dietoterapia e nutrizione clinica. Il Pensiero Scientifico Editore. 2009

Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Società Editrice Universo, 2009

Valutazione Nutrizionale� Anamnesi Alimentare e Valutazione Ingesta

Bilancio energetico e qualitativo dei nutrienti

� Antropometria

� Analisi della composizione corporea

� Funzionalità corporea degli organi


Accrescimento, invecchiamento e

composizione corporea

� Le modificazioni qualitative della composizione corporea che hanno luogo nel corso della vita sono simili nei due sessi.

� La donna nel corso dell’accrescimento presenta un maggior sviluppo della massa grassa ed una maturazione più lenta della massa magra.


La massa proteica presenta un incremento rilevante dall’età di due anni sino a raggiungere il valore adulto del 20%.

Nel corso dell’accrescimento l’idratazione della massa magra decresce raggiungendo il valore adulto del 73%.

Accrescimento, invecchiamento e composizione corporea


I dati relativi all’idratazione in età geriatrica sono scarsi.

La massa minerale presenta un decremento progressivo dall’età di 30-40 anni; raggiunto il picco, inizia a contrarsi in maniera più rilevante nella donna.

Accrescimento, invecchiamento e composizione corporea


Malattia e Composizione Corporea

Ogni malattia ha i suoi effetti specifici sulla composizione corporea; in generale si può dire che:

� Una malattia che induca un bilancio energetico negativo, comporta la contrazione di PM (massa proteica) contemporaneamente a quella di FM (massa grassa).

� La contrazione di MM (massa minerale) è tipica dell’osteoporosi ma comune anche ad altre malattie che non interessano direttamente l’osso.


- Intervista

- Diario Alimentare

Anamnesi

1. Quanti pasti consuma al giorno?

2. Quali sono i suoi alimenti preferiti?

3. Quanto vino, birra o superalcolici assume al giorno?

4. Qual è il suo peso massimo / minimo raggiunto?

5. Patologie da segnalare? Usa farmaci o integratori?

6. Ha particolari credenze sul tipo di dieta da seguire?

7. Ha già seguito una dieta? Se sì, da chi è stata prescritta?

Attuale• Diario alimentare dei 3 gg (con o senza pesata)• Recall delle 24h• Abituale• Frequenze alimentari (tempo di esposizione ad un datofattore di rischio)


Anamnesi alimentare e valutazione ingesta

(recall nelle 24 ore, diario alimentare, storia dietetica, frequenza assunzione degli alimenti)

Obiettivi quantitativi : Stima introito energia e macronutrienti

Stima della distribuzione dei macronutrienti

Carboidrati semplici vs complessi

Lipidi saturi vs monoinsaturi vs polinsaturi

Proteine animali vs vegetali

Stima introito micro nutrienti

Vitamine, Minerali

Obiettivi qualitativi : Identificazione del modello e dello stile alimentare

Valutazione del dispendio energetico

(Larn, calorimetria indiretta)

Valutazione Ingesta45 anni, donna, attività leggera

AnoressiaMalnutrizione per difetto

NormalitàBuona nutrizione

Valutazione Ingesta45 anni, donna, attività leggera

…Non vanno trascurati i micronutrienti

AnoressiaMalnutrizione per difetto

NormalitàBuona nutrizione

Diario Alimentare…

Elena, 8 anni, altezza 134 cm, peso 64 kg ,

BMI = 35,75

QUANTITA’ ALIMENTI

COLAZIONE 1 TAZZA8 /10

LATTE P.SBISCOTTI

SPUNTINO 1 Pacchetto di Crackerso Tarallini

PRANZO 1 PIATTO1

PastaPanino

SPUNTINO 1 Merendina o Patatine o 1 gelato

CENA 1 Panino con affettato

BIBITE 23 0 4

Brik di succo di fruttaBicchieri d’acqua

SPORT Danza 3 ore settimanali

Diario Alimentare…

Il punto di vista della mamma ( in evidente sovrappeso ) : Elena mangia poco, non riesce ad arrivare al secondo eppure dicono che sia obesa. Ma è vero?

COME AGIRE ?

Il nostro punto di vista:- insufficiente consumodi frutta e verdura- eccessivo consumo di

bibite zuccherate- distribuzione caloricascorretta nell’arco dellagiornata (apportocalorico elevato a cena)- basso livello di attivitàfisica/motoria

� Fornire spiegazioni� Concordare pochi obiettivi condivisi� Variare spuntini con frutta� Dimezzare per tutta la famiglia il pranzo o la cena, inserendo verdure che piacciano ad Elena� Bibite zuccherate solo nel we , + acqua

Al controllo successivo…

� Elena non beve più succhi di frutta o bibite zuccherate durante la settimana (solo fine settimana)

� cena più equilibrata, porzione primo piatto dimezzata per tutta la famiglia

� hanno iniziato a sostituire l’olio di semi con l’olio extravergine d’oliva

� aumentata attività fisica settimanale (3 h di danza + lunghe passeggiata in compagnia del cagnolino e dei genitori)

� frutta sempre presente negli spuntini

� NON è STATO FACILE INSERIRE VERDURA AI PASTI

ETA’ PESO ALTEZZA

BMI

8 Anni1 mesi

64 kg 134 35.75

8 Anni2 mesi

62 kg 134 34.6

8 Anni 3 mesi

61 kg 135 33.8

8 Anni4 mesi

60 kg 136 32.60

8 Anni5 mesi

58.5 kg 137 31.28

9 Anni 54 kg 145 25.71

Indicazioni…I restrittivi ideativi:

vorrebbero mangiare poco, sono sedentari, periodicamente incorrono in periodi in cui mangiano molto

Emotional eaters: Mangiano per sedare emozioni, gestiscono gli stati emotivi assumendo del cibo

NES : Mangiano molto (si abbuffano) dopo cena o di notte spesso dopo aver ristretto l’introito alimentare durante il girono

IPERFAGICI COMPULSIVI: Mangiano senza riuscire a controllarsi, pur non arrivando ad abbuffarsi

BRAMOSI: Hanno un desiderio “ardente” per certe categorie di cibi

Fonti: - Disturbi del comportamento alimentare. Una breve guida. - D. Gigli, S. Mustacchio, C. Rocca- Rapporti con il cibo e comportamento alimentare. Ricerche psicologiche e socioeducative sul momento dei pasti in età evolutiva – Gianfranco Nuvoli


Diario Alimentare

Difficoltà ed errori da:

• complessità alimentazione umana

• collaborazione non sempre “onesta”

• scarsa omogeneità dei comportamenti umani

• distorsione da ricordo

Valutazione Antropometrica

� Peso

� Statura

� Circonferenze degli arti

�Pliche cutanee

La loro rilevazione non è invasiva ed è di rapida applicazione ed economica. Sono suscettibili di errori causati dallo strumento, dall’operatore e dalla tecnica.

Valutazione AntropometricaPeso, Statura e Indici pondero - staturali

� Rispetto alle altre variabili antropometriche si modifica più precocemente in relazione a squilibri alimentari sia in eccesso che in difetto;

�Per la misura del peso si utilizza la bilancia possibilmente ben tarata. �Il soggetto va pesato dopo evacuazione e minzione, a digiuno, scalzo e svestito.

La misurazione di BW (peso corporeo) e BH (altezza) permette una valutazione dello stato nutrizionale attraverso il confronto con una popolazione di riferimento. Essi vengono utilizzati per il calcolo del BMI (indice di massa corporea).

Valutazione Antropometrica

Indicatori diretti di adiposità e muscolarità sono le

Pliche Cutanee e le Circonferenze Corporee

Vengono utilizzate per stabilire -il grado di adiposità-magrezza -le aree muscolo-adipose degli arti -come indicatori di rischio di malattia -la distribuzione del tessuto adiposo sottocutaneo -nell’equazione predittiva la misura della FM.

Riassumendo…

Valutazione degli indici di rischio

Analisi Composizione CorporeaImpedenziometria

� Metodo in grado di valutare l’idratazione tissutale in condizioni fisiologiche e patologiche.

� Iniezione di una corrente alternata ad una frequenza di 50KHz (ampiezza 800microampere) via transcutanea, tramite elettrodi cutanei, posizionati in due coppie- tecnica tetrapolare mano piede

� Misura della resistenza elettrica del corpo umano

� IMPEDENZA (Z) (forza che si oppone al flusso di corrente alternate)

� Divisa in due componenti

� RESISTENZA (Rz): inversamente proporzionale al volume dei fluidi tissutali

� REATTANZA(Xc): proporzionale alla densità delle cellule integre nei fluidi. Causa un ritardo del segnale.

Attraverso equazioni predittive è possibile stimare:

� ANALISI CONVENZIONALE

� -Acqua totale (extracellulare e intracellulare -43-50%-)

� -Massa cellulare (metabolicamente attiva)

� -Massa grassa

� -Angolo di fase (correlato alla cellularità)

� -BCMI (correlato alla cellularità)

� -Scambio sodio/potassio (edemi)

� -Metabolismo basaleEllissi verde al 50%, idratazione al 73% della FFM

BioimpedenziometriaAngolo di fase: arcotangente reattanza/resistenza

Dipende dalla qualità delle membrane (integre)Dalla quantità di membrane accoppiate

Analisi BicompartimentaleAnalisi Tricompartimentale

La resistenza dipende dai fluidi corporei, la reattanza e invece dipendedalla massa cellulare attiva (ATM) o body cellular mass (BCM)

Bioimpedenziometria

Usa parametri bioelettrici puri di Rs e Xc, normalizzate per l’altezza, inseriti in normogrammi

Analisi Vettoriale

Grafo Rs-Xc, confronta il vettore misurato, con l’intervallo di riferimento della popolazione normale, espresso in percentili

BiavectorStato nutrizionale legato

principalmente al valore dell’angolo di fase. Più grande è l’angolo di fase (più è spostata a sx la direzione del vettore di impedenza) più elevata la quantità di massa cellulare, quindi migliore è lo stato nutrizionale.Viceversa, meno è inclinato il vettore di impedenza e peggiore è lo stato nutrizionale

� Idratazione : legata alla lunghezza

del vettore di impedenza: più è lungo il vettore e più saremo di fronte ad uno stato di disidratazione. Più è corto il vettore e più, viceversa, siamo di fronte ad una iperidratazione (ritenzione idrica)

Biagram

E’ molto utile soprattutto per una valutazione immediata dell’assetto nutrizionale ed in particolare della normalità o anormalità delle proporzioni tra spazi intra ed extracellulari (ECM e BCM).

Angolo di fase

ECM/BCM>1

ECM/BCM=1ECM/BCM<1

reattanza

Più

mas

sa

extr

acel

lula

reEC

M/B

CM

Più

mas

sa

cellu

lare

Valori entro le linee: normale rapporto ECM/BCM = 0.95-1Valori al di sotto: rapporto ECM/BCM > 1 (prevalenza spaziextracellulari per ritenzione idrica e/o bassi valori di massa cellulare)Valori al di sopra: rapporto ECM/BCM <1 (prevalenza spaziintracellulari per disidratazione e/o alti valori di massa cellulare, cioè muscolosi)

Qualche esempio…

Maschio 33 anni, Peso 90 Kg, Altezza 179 cm, BMI 28

BCM 20,3 Kg (31,4%)

ECW 53,3%

grasso 25,5 Kg (28,3%)

angolo di fase 4.6°

BCMI 6

Valori iniziali, prima dell’inizio dell’attività fisica e del piano alimentare

Soggetto con diagnosticata Sindrome Metabolica: glicemia basale 110, PA 145/95,colesterolo LDL 145

Qualche esempio…Dopo 12 settimane di dietoterapia e attività fisica…

Peso 78 Kg (- 12 Kg)BCM 36,5 Kg (+ 16,2 Kg)ECW 39,8%massa grassa 12,4 Kg (- 13,1 Kg, 15,9%)angolo di fase 7.5°° (+2,9)BMI 24 (-4)BCMI 11 (+5)

(glicemia basale 98, valori PA 135/80, colesterolo LDL 105)

Analisi Composizione Corporea

Idratazione del soggetto (problema in caso di esercizio fisico, disidratazione,…)

Geometria del corpo (ci possono essere altezze uguali a cui corrispondono volumi molto diversi)

-Errato posizionamento del soggetto

-Errati tempi di esecuzione (attendere 10-15 minuti da quando il soggetto si è steso prima di fare il test)

-Errato posizionamento degli elettrodi

Impedenziometria…probabili errori

Funzionalità corporea degli organi

Parametri ematochimici

Indici di Malnutrizione

In genere i parametri ematochimici principali- quadro elettrolitico, quadro proteico, ematocrito sono apparentemente normali, grazie anche alla disidratazione e alla riduzione della volemia. In pazienti affetti da anoressia di tipo bulimico il quadro clinico è più temibile. Alla condizione di cronica denutrizione si aggiunge spesso un grave squilibrio elettrolitico (potassiemia inferiore a 2mEq!)

Concludendo

Lo studio della composizione corporea:

� risulta più accurata se effettuata attraverso l’esecuzione di più metodiche

� è fondamentale per un adeguato inquadramento dello stato nutrizionale, dello stato di salute e di accrescimento di un bambino

� sul versante clinico, risulta determinante per l’impostazione di un approccio razionale ai problemi nutrizionali del paziente

Concludendo

Obiettivi da raggiungere

�Comprendere il paziente

� Individuare interventi nutrizionali

�Motivare il paziente

�Condividere l’obiettivo da raggiungere

�Rendere il paziente autonomo e consapevole delle proprie scelte

“Il segreto della cura del paziente è il prendersi cura del paziente”(Francis W. Peabody, 1927)

Grazie per l’attenzione!

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