La gestione del rischio clinico e la farmacovigilanza · La gestione del rischio clinico e la...

V V FerrariFerrari OM SC Brescia 2011OM SC Brescia 2011

LaLa gestione del rischio clinico gestione del rischio clinico e la farmacovigilanzae la farmacovigilanza

Dr Vittorio Dr Vittorio DD FerrariFerrari12022011 BRESCIA12022011 BRESCIA

Efficacia e sicurezzaappropriati equilibriCome definire il rischio

Per molti anni si Per molti anni si egraveegrave tentato di trasferire tentato di trasferire in sanitin sanitagraveagrave le procedure di sicurezza le procedure di sicurezza progettate per gli altri settori ma al progettate per gli altri settori ma al contrario di essi caratterizzati da una contrario di essi caratterizzati da una impronta prevalentemente impronta prevalentemente ldquoldquomeccanicisticameccanicisticardquordquo in quello sanitario in quello sanitario prevale il prevale il ldquoldquofattore umanofattore umanordquordquo nel nel contempo risorsa e criticitcontempo risorsa e criticitagraveagrave


helliphelliplala farmacovigilanzafarmacovigilanza come come pratica e cultura della segnalazione pratica e cultura della segnalazione egraveegravedi fondamentale importanza per di fondamentale importanza per individuare reazioni rare e gravi e per individuare reazioni rare e gravi e per definire completamente il profilo di definire completamente il profilo di sicurezza del sicurezza del farmacofarmacohelliphelliphelliphellip


ldquoldquorischio clinicorischio clinicordquordquo

helliphellipla possibilitla possibilitagraveagrave che un paziente subisca che un paziente subisca unun ldquoldquodanno o disagiodanno o disagio involontarioinvolontario imputabile alle cure sanitarie che causa imputabile alle cure sanitarie che causa un prolungamento del periodo di un prolungamento del periodo di degenza un peggioramento delle degenza un peggioramento delle condizioni di salute o la mortecondizioni di salute o la morterdquordquo((KohnKohn IOM 1999) IOM 1999)



Quante scoperte da un erroreQuante scoperte da un errore

PenicillinaPenicillina

CisplatinoCisplatino

Mostarde azotate BCNUMostarde azotate BCNU

Di per sDi per seacuteeacute llrsquorsquoerrore errore egraveegrave un evento utile per la un evento utile per la progressione della scienza progressione della scienza


llrsquorsquoerrore errore egravehellipegravehellipbullbull una una ldquoldquoazione non sicuraazione non sicurardquordquo o una o una ldquoldquoomissioneomissionerdquordquo con con potenpoten--

zializiali conseguenze negative sullconseguenze negative sullrsquorsquoesito della curaesito della curabullbull un comportamento che puograve essere giudicato inadeguato un comportamento che puograve essere giudicato inadeguato

da da ldquoldquopariparirdquordquo di riconosciuta esperienza e competenza al di riconosciuta esperienza e competenza al momento in cui il fatto si verifica indipendentemente se momento in cui il fatto si verifica indipendentemente se ci siano state o no conseguenze negative per il paziente ci siano state o no conseguenze negative per il paziente

bullbull causa di un causa di un evento avversoevento avverso indesiderabile con un indesiderabile con un danno al paziente non dovuto alle malattia ma correlato danno al paziente non dovuto alle malattia ma correlato al processo assistenziale al processo assistenziale LLrsquorsquoevento avversoevento avverso quando quando egraveegravederivato da errore derivato da errore egraveegrave definito definito ldquoldquoprevenibileprevenibilerdquordquo l lrsquorsquoanalisi analisi degli eventi avversi ma anche quella dei quasi eventi o degli eventi avversi ma anche quella dei quasi eventi o ldquoldquonearnear missmissrdquordquo riveste grande importanza nella riveste grande importanza nella identificazione delle misure di prevenzione da attuareidentificazione delle misure di prevenzione da attuare

llrsquorsquoerrore errore helliphellip

bullbull attivo attivo per lo pi per lo piugraveugrave ben identificabile prossimo in ben identificabile prossimo in senso spaziosenso spazio--temporale al verificarsi delltemporale al verificarsi dellrsquorsquoevento evento avverso spesso avverso spesso egraveegrave riconducibile ad unriconducibile ad unrsquorsquoazione azione sbagliata commessa da un operatore o ad un sbagliata commessa da un operatore o ad un incidente ad esempio il malfunzionamento di una incidente ad esempio il malfunzionamento di una strumentazione ( farmaco sbagliato)strumentazione ( farmaco sbagliato)

bullbull latentelatente egraveegrave invece per lo piinvece per lo piugraveugrave da insufficienze da insufficienze organizzativeorganizzative--gestionaligestionali del sistema che ha creato del sistema che ha creato le condizioni favorevoli al verificarsi di un errore le condizioni favorevoli al verificarsi di un errore attivoattivo


i fattori che definiscono i fattori che definiscono il il ldquoldquogrado di rischiositgrado di rischiositagraverdquoagraverdquo del sistemadel sistemaa) fattori strutturali a) fattori strutturali ndashndash tecnologicitecnologicib) fattori b) fattori organizzativoorganizzativo--gestionaligestionali e condizioni e condizioni di lavorodi lavoroc) fattori umani (individuali e del team)c) fattori umani (individuali e del team)d) caratteristiche delld) caratteristiche dellrsquorsquoutenzautenzae) fattori esternie) fattori esterni



ErroreErroreNon esiste alcuna Non esiste alcuna procedura che sia scevra procedura che sia scevra da errorida erroriTutti possono Tutti possono commettere erroricommettere erroriAlcune condizioni di Alcune condizioni di lavoro favoriscono lavoro favoriscono llrsquorsquoerroreerroreParticolari procedure Particolari procedure possono aumentare i possono aumentare i sistemi di controllosistemi di controlloIl riscontro dellIl riscontro dellrsquorsquoerrore errore


Non esiste alcuna procedura che sia Non esiste alcuna procedura che sia scevra da erroriscevra da errori

Qualsiasi procedura anche la piQualsiasi procedura anche la piugraveugrave accurata ha accurata ha un margine di errore un margine di errore ldquoldquoLLrsquorsquoinfallibilitinfallibilitagraveagrave non non egraveegrave dei mortalidei mortalirdquordquoPossiamo avere errori legati alla procedura Possiamo avere errori legati alla procedura stessa che stiamo applicando ( per es non stessa che stiamo applicando ( per es non egraveegraveadeguata a ciograve che dobbiamo fare) per adeguata a ciograve che dobbiamo fare) per mancanza di controllimancanza di controlliErrori legati allErrori legati allrsquorsquoesecutoreesecutore


Tutti possono commettere erroriTutti possono commettere errori

Non Non egraveegrave solo il solo il ldquoldquoneofitaneofitardquordquo che puograve commettere che puograve commettere errori per errori per inesperienza inesperienza ma anche l ma anche lrsquorsquooperatore operatore esperto talora incorre nellesperto talora incorre nellrsquorsquoerrore soprattutto errore soprattutto quando la routine prende il sopravvento quando la routine prende il sopravvento sullsullrsquorsquo attivitattivitagraveagrave ldquoldquoragionataragionatardquordquoIl primo passo Il primo passo egraveegrave accettare di aver sbagliatoaccettare di aver sbagliatoed intraprendere tutti quei provvedimenti ed intraprendere tutti quei provvedimenti necessari per rimediare allnecessari per rimediare allrsquorsquoerrore e non errore e non ripeterloripeterlo

V V FerrariFerrari OSC Brescia 2011OSC Brescia 2011

Alcune condizioni di lavoro Alcune condizioni di lavoro favoriscono lfavoriscono lrsquorsquoerroreerrore

Eccessivo impegno lavorativo ( es Eccessivo impegno lavorativo ( es egraveegrave pipiugraveugrave facile facile sbagliare se faccio 100 consulenze al mese che sbagliare se faccio 100 consulenze al mese che non se ne faccio 5 )non se ne faccio 5 )Turnazioni ( lTurnazioni ( lrsquorsquoerrore errore egraveegrave pipiugraveugrave frequente dopo frequente dopo lunghi periodi lavorativi senza riposi)lunghi periodi lavorativi senza riposi)LLrsquorsquoerrore errore egraveegrave pipiugraveugrave frequente allfrequente allrsquorsquoinizio del periodo inizio del periodo di turno e alldi turno e allrsquorsquoultimo giorno lavorativoultimo giorno lavorativoAssenza di motivazione per ciograve che faccioAssenza di motivazione per ciograve che faccio

V V FerrariFerrari OM SC Brescia 2011 OM SC Brescia 2011

Particolari procedure possono Particolari procedure possono aumentare i sistemi di controlloaumentare i sistemi di controllo

1)1) Descrivere il pericolo di errori nellDescrivere il pericolo di errori nellrsquorsquouso dei uso dei chemioterapicichemioterapici

2)2) Elenco degli errori piElenco degli errori piugraveugrave comunicomuni3)3) Descrivere le eventuali azioni da Descrivere le eventuali azioni da

intraprendere per prevenire gli errori dannosi intraprendere per prevenire gli errori dannosi per il paziente e gli operatoriper il paziente e gli operatori

4)4) Stilare allStilare allrsquorsquointerno delle UO dei documenti interno delle UO dei documenti ( linee guida ecc) per la prevenzione degli ( linee guida ecc) per la prevenzione degli errorierrori


ERROREERRORE

Sono un costo per il SSNSono un costo per il SSNPossono essere un danno per pazientePossono essere un danno per pazienteGli effetti collaterali non sono necessariamente Gli effetti collaterali non sono necessariamente degli errori terapeutici degli errori terapeutici Nessun farmaco Nessun farmaco egraveegrave completamente privo di completamente privo di effetti collaterali effetti collaterali Ogni paziente presenta reazioni diverse al Ogni paziente presenta reazioni diverse al medesimo trattamentomedesimo trattamento


ERROREERRORENel 2000 da 44000 a Nel 2000 da 44000 a 98000 americani sono 98000 americani sono deceduti per errori di deceduti per errori di questi 7000 erano questi 7000 erano imputabili a farmaci ( imputabili a farmaci ( decessi per decessi per disidratazione dopo disidratazione dopo terapia con terapia con irinotecanirinotecan + + fluorouracilefluorouracile ecc) ecc)Una morte causata da Una morte causata da una una ldquoldquoterapia sbagliataterapia sbagliatardquordquoegraveegrave una una mortemortehelliphellip di di troppotroppo

Non si devono dimenticareNon si devono dimenticarele le tossicittossicitagraveagrave rareraredei singoli farmacidei singoli farmaci


Il riscontro dellIl riscontro dellrsquorsquoerrore errore

Non Non egraveegrave necessaria la necessaria la ldquoldquocaccia alle streghecaccia alle stregherdquordquoValutare attentamente Valutare attentamente serenamente serenamente nellnellrsquorsquoequipe perchequipe percheacuteeacute egraveegrave accadutoaccadutoCercare una soluzione che sia semplice Cercare una soluzione che sia semplice realizzabile da tutti riproducibile in ogni realizzabile da tutti riproducibile in ogni momentomomentoValutare le criticitValutare le criticitagraveagrave della della ldquoldquo procedura procedura ldquoldquoincriminataincriminata

Di chi Di chi egraveegrave la responsabilitla responsabilitagraveagrave del danno del danno

Al Al rdquordquo frontefronterdquordquo vicini al vicini al malatomalatoERRORE UMANOERRORE UMANO

Nelle retrovie Nelle retrovie DIFETTO DI DIFETTO DI SISTEMASISTEMA


Comportamento umanoComportamento umano

CausaCausaComportamento Comportamento aberranteaberrante

bullbull InterventiInterventi11 Riduzione della Riduzione della

variabilitavariabilita inappropriata inappropriata del comportamento del comportamento umanoumano

22 Miglioramento della Miglioramento della conoscenza e della conoscenza e della formazione individualeformazione individuale


Chi sbaglia dove quando Chi sbaglia dove quando perchpercheacuteeacute



Quale farmaco per quale paziente




Come garantire una terapia Come garantire una terapia sicurasicura

Prescrizione computerizzata Prescrizione computerizzata ((FontanFontan etet al 2003)al 2003)

Errori di prescrizioneErrori di prescrizionebullbull Prescrizione a mano 879 Prescrizione a mano 879

bullbull Sistema computerizzato Sistema computerizzato

106106

Errori di somministrazioneErrori di somministrazionebullbull Prescrizione a mano 321 Prescrizione a mano 321


225225

bullbull Partecipazione del Partecipazione del farmacista al giro visitafarmacista al giro visita

bullbull ((WaltonWalton etet al 2002)al 2002)bullbull Riduzione degli eventi Riduzione degli eventi

avversi da 104 a 35 1000avversi da 104 a 35 1000bullbull gggg pazpaz





Qualitagrave di vita

Tossicitagrave

Controllo della

malattia


SICUREZZA

EFFICACIA



Cosa fareCosa fare

Analizzare le cause Analizzare le cause multifattorialimultifattoriali del del possibile errore nel processo di possibile errore nel processo di

PrescrizionePrescrizionePreparazionePreparazioneSomministrazioneSomministrazione

Il margine di errore con i Il margine di errore con i chemioterapicichemioterapici non non esisteesiste


PrescrizionePrescrizione

Evitare lEvitare lrsquorsquouso di abbreviazioni che puograve creare uso di abbreviazioni che puograve creare confusione ( es CCDP o CCCP VLB o VNB confusione ( es CCDP o CCCP VLB o VNB o VND) o VND) Se possibile usare per esteso il nome Se possibile usare per esteso il nome farmacologicofarmacologicoMAI ORDINARE CHEMIOTERAPICI MAI ORDINARE CHEMIOTERAPICI VERBALMENTEVERBALMENTEAttenzione ad arrotondare la dose Attenzione ad arrotondare la dose Posologia giorno Posologia giorno


PreparazionePreparazione

Imballaggi ed etichette chiariImballaggi ed etichette chiariChiedere sempre al Chiedere sempre al prescrittoreprescrittore se vi sono se vi sono dubbidubbiErrore di arrotondamentoErrore di arrotondamentoPreparazioni inadeguata per la via di Preparazioni inadeguata per la via di somministrazione somministrazione


SomministrazioneSomministrazione

Per ogni protocollo sarebbe utile inserire la Per ogni protocollo sarebbe utile inserire la dose massima raggiungibile per giorno e dose massima raggiungibile per giorno e globaleglobaleOgni dose andrebbe verificata dellOgni dose andrebbe verificata dellrsquorsquooncologo oncologo dal farmacista dalldal farmacista dallrsquorsquoinfermiereinfermierePolichemioterapiaPolichemioterapia pi piugraveugrave farmaci a dosi variabili farmaci a dosi variabili molto vicine alla dose tossica molto vicine alla dose tossica helliphellip perchpercheacuteeacutedevono devono ldquoldquouccidere solamenteuccidere solamenterdquordquo le cellule le cellule tumoralitumorali



Procedure JCProcedure JC

Azienda Ospedaliera Azienda Ospedaliera SpedaliSpedali Civili Civili Brescia Brescia

UO Oncologia MedicaUO Oncologia MedicaProcedura Operativa GESTIONE TERAPIAProcedura Operativa GESTIONE TERAPIA


Procedura Operativa GESTIONE TERAPIAProcedura Operativa GESTIONE TERAPIA

11 SCOPO E GENERALITSCOPO E GENERALITAgraveAgraveLa presente procedura operativa La presente procedura operativa egraveegrave finalizzata a definire le modalitfinalizzata a definire le modalitagraveagrave di gestione della di gestione della terapia e della chemioterapia presso Lterapia e della chemioterapia presso LrsquorsquoUnitUnitagraveagrave Operativa di Oncologia MedicaOperativa di Oncologia Medica22 APPLICABILITAPPLICABILITAgraveAgrave E RESPONSABILITE RESPONSABILITAgraveAgrave2121 ApplicabilitApplicabilitagraveagraveLa procedura si applica in tutti i casi in cui viene impostata uLa procedura si applica in tutti i casi in cui viene impostata una nuova terapia o na nuova terapia o proseguita una terapia giproseguita una terapia giagraveagrave in atto inoltre si applica ala gestione dei cicli di in atto inoltre si applica ala gestione dei cicli di chemioterapiachemioterapia

La responsabilitLa responsabilitagraveagrave delldellrsquorsquoapplicazione della procedura applicazione della procedura egraveegrave didiRdFRdFDMDMInfermiereInfermiereMedico specializzandoMedico specializzandoOTAOTATecnico Tecnico UMaCAUMaCA

33 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITDESCRIZIONE DELLE ATTIVITAgraveAgraveGestione della terapiaGestione della terapia

JC1


SCOPO E GENERALITSCOPO E GENERALITAgraveAgraveLa presente istruzione operativa La presente istruzione operativa egraveegrave finalizzata a definire le modalitfinalizzata a definire le modalitagraveagrave di gestione della di gestione della chemioterapia presso Lchemioterapia presso LrsquorsquoUnitUnitagraveagrave Operativa di Oncologia MedicaOperativa di Oncologia Medica22 APPLICABILITAPPLICABILITAgraveAgrave E RESPONSABILITE RESPONSABILITAgraveAgrave2121 ApplicabilitApplicabilitagraveagraveLa IO si applica in tutti i casi in cui viene impostata o proseLa IO si applica in tutti i casi in cui viene impostata o proseguita una chemioterapia giguita una chemioterapia giagraveagrave in in atto inoltre si applica alla gestione dei cicli di chemioterapiatto inoltre si applica alla gestione dei cicli di chemioterapiaa

ResponsabilitResponsabilitagraveagraveLa responsabilitLa responsabilitagraveagrave delldellrsquorsquoapplicazione della procedura applicazione della procedura egraveegrave didi

MdRMdRInfermiereInfermiereMedico specializzandoMedico specializzandoOTAOTA

33 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITDESCRIZIONE DELLE ATTIVITAgraveAgraveControllo prescrizione preparazioneControllo prescrizione preparazione

LLrsquorsquoIPIP prende visione della prescrizione medica sul foglio di chemioteprende visione della prescrizione medica sul foglio di chemioterapia e prepara il rapia e prepara il materiale adeguato alla via di somministrazione alla forma farmmateriale adeguato alla via di somministrazione alla forma farmacologia ed al dosaggio acologia ed al dosaggio prescrittoprescrittohelliphelliphelliphellip

Istruzione OperativaSOMMINISTRAZIONE CHEMIOTERAPIA

JC2


SCOPO E GENERALITSCOPO E GENERALITAgraveAgraveLa presente procedura operativa La presente procedura operativa egraveegrave finalizzata a descrivere le modalitfinalizzata a descrivere le modalitagraveagrave di gestione della terapiadi gestione della terapia22 APPLICABILITAPPLICABILITAgraveAgrave E RESPONSABILITE RESPONSABILITAgraveAgrave

ApplicabilitApplicabilitagraveagraveLa IO si applica in tutti i casi di gestione delle chemioterapieLa IO si applica in tutti i casi di gestione delle chemioterapie per i pazienti ricoverati in reparto e in per i pazienti ricoverati in reparto e in DHDH

ResponsabilitResponsabilitagraveagraveLa responsabilitLa responsabilitagraveagrave delldellrsquorsquoapplicazione della IO applicazione della IO egraveegrave didi

MdRMdRInfermiereInfermiereOTAASAOTAASA33 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITDESCRIZIONE DELLE ATTIVITAgraveAgrave

Controllo prescrizione e preparazioneControllo prescrizione e preparazioneLLrsquorsquoinfermiere prende visione della prescrizione medica dellinfermiere prende visione della prescrizione medica dellrsquorsquoapposito foglio utilizzato per la apposito foglio utilizzato per la prescrizione di chemioterapia e prepara il materiale adeguato alprescrizione di chemioterapia e prepara il materiale adeguato alla via di somministrazionela via di somministrazioneLLrsquorsquoinfermiere dopo aver eseguito il lavaggio delle mani si appresinfermiere dopo aver eseguito il lavaggio delle mani si appresta alla preparazione dei ta alla preparazione dei farmaci complementari (Antiemetici steroidi farmaci complementari (Antiemetici steroidi gastroprotettorigastroprotettori etcetc) nella stanza n 60 ) nella stanza n 60 LLrsquorsquoinfermiere provvede ad identificare ed informare il infermiere provvede ad identificare ed informare il pazientepazientehelliphellip

ISTRUZIONE OPERATIVA SOMMINISTRAZIONE CHEMIOTERAPIA

JC3


SCOPO E GENERALITSCOPO E GENERALITAgraveAgrave

La presente istruzione operativa La presente istruzione operativa egraveegrave finalizzata a descrivere le modalitfinalizzata a descrivere le modalitagraveagrave di gestione del versamento di gestione del versamento accidentale di antiblasticiaccidentale di antiblasticiAPPLICABILITAAPPLICABILITArsquorsquo E RESPONSABILITAE RESPONSABILITArsquorsquo21 Applicabilit21 ApplicabilitagraveagraveLa presente La presente IOIO riguarda tutte le operazioni da effettuarsi ogni qualvolta si iriguarda tutte le operazioni da effettuarsi ogni qualvolta si interviene in caso di nterviene in caso di versamentoversamento22 Responsabilit22 ResponsabilitagraveagraveLa responsabilitLa responsabilitagraveagrave della corretta esecuzione della della corretta esecuzione della IOIO egraveegrave di di CSCSIPIPOTAOTAASSASSDESCRIZIONE DELLE ATTIVITADESCRIZIONE DELLE ATTIVITArsquorsquoIl versamento puograve avvenire durante il trasporto presso il Il versamento puograve avvenire durante il trasporto presso il DHDHAmbulatorio lAmbulatorio lrsquorsquointervento o presso il repartointervento o presso il reparto

31Versamenti durante il trasporto con il carrello31Versamenti durante il trasporto con il carrello-- LLrsquorsquoASS addetto al trasporto isola la zona contaminata con gli apposASS addetto al trasporto isola la zona contaminata con gli appositi segnali ed interdice il passaggio ad iti segnali ed interdice il passaggio ad operatori ed utentioperatori ed utenti

ISTRUZIONE OPERATIVAVERSAMENTO DI FARMACI ANTIBLASTICI JC4


11 SCOPO E GENERALITSCOPO E GENERALITAgraveAgraveLa presente procedura operativa La presente procedura operativa egraveegrave finalizzata a descrivere le modalitfinalizzata a descrivere le modalitagraveagrave di gestione del catetere di gestione del catetere venoso centrale nei pazienti afferenti allvenoso centrale nei pazienti afferenti allrsquorsquoUO di Oncologia Medica UO di Oncologia Medica 22 APPLICABILITAPPLICABILITAgraveAgrave E RESPONSABILITE RESPONSABILITAgraveAgrave

ApplicabilitApplicabilitagraveagraveLa PO si applica in tutti i casi di gestione del catetere venosoLa PO si applica in tutti i casi di gestione del catetere venoso centrale nei pazienti afferenti allcentrale nei pazienti afferenti allrsquorsquoUO di UO di Oncologia MedicaOncologia Medica

ResponsabilitResponsabilitagraveagraveLa responsabilitLa responsabilitagraveagrave della corretta esecuzione della PO della corretta esecuzione della PO egraveegrave didi

MdRMdRRdFRdFMedico ReperibileMedico ReperibileCSCSInfermiereInfermiere33 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITDESCRIZIONE DELLE ATTIVITAgraveAgraveLe modalitLe modalitagraveagrave di gestione del catetere venoso centrale presso ldi gestione del catetere venoso centrale presso lrsquorsquoUO di Oncologia Medica fanno UO di Oncologia Medica fanno riferimento alla procedura riferimento alla procedura ldquoldquoGestione catetere venoso centrale e terapia Gestione catetere venoso centrale e terapia infusivainfusivardquordquo del Servizio del Servizio Infezioni Ospedaliere Per quanto riguarda i controlli prima e dInfezioni Ospedaliere Per quanto riguarda i controlli prima e dopo il posizionamento del opo il posizionamento del catetere venoso centrale si fa riferimento alla POONCO 710 catetere venoso centrale si fa riferimento alla POONCO 710 ldquoldquoGestione del paziente dopo Gestione del paziente dopo manovre chirurgichemanovre chirurgicherdquordquo

PROCEDURA OPERATIVACATETERE VENOSO CENTRALE JC5

Farmacovigilanza

EfficaciaSicurezzaIndice terapeutico

Quale terapiaPer quale pazienteQuando

Cosa fareQuando fareA chi fare


FARMACOVIGILANZA

Insieme delle attivitagrave che vengono intraprese allo scopo di garantire un utilizzo appropriato e sicuro dei farmaci

ldquoSicurezza del Paziente Prevenzione e Monitoraggio delle Reazioni Avverse da Farmaci e Dispositivi Medicildquo



Dose massima Dose massima

Quale dose massima Quale dose massima PerchPercheacuteeacute non sono in grado di gestire gli effetti non sono in grado di gestire gli effetti collaterali (collaterali (neutropenianeutropenia))PerchPercheacuteeacute egraveegrave letale letale Per quale paziente e per che cosa Per quale paziente e per che cosa Quale esperienza clinicaQuale esperienza clinica


PerchPercheacuteeacute non sono in grado di gestire non sono in grado di gestire gli effetti collaterali gli effetti collaterali

NeutropeniaNeutropenialt 500 lt 500 neutrofilineutrofili = fattore di crescita = fattore di crescita granulocitariogranulocitario30 30 neutrofilineutrofili = fattore di crescita = fattore di crescita granulocitariogranulocitarioed isolamentoed isolamento3 3 neutrofilineutrofili


Dose letaleDose letale

Somministrazione errata per dose

Somministrazione adeguata per dose ma con danno per idiosincrasia del paziente al farmaco


Dose massima per quale paziente e Dose massima per quale paziente e per che cosa per che cosa

TossicitTossicitagraveagrave grave dopo prolungati periodi di grave dopo prolungati periodi di terapia con un farmacoterapia con un farmacoChe paziente stiamo trattando chi ha una Che paziente stiamo trattando chi ha una elevata probabilitelevata probabilitagraveagrave di guarire o un paziente di guarire o un paziente terminale o con una prognosi infausta a breveterminale o con una prognosi infausta a brevePer che cosa va trattatoPer che cosa va trattatoQuali le complicanze prevedibiliQuali le complicanze prevedibili


Dose massima (1)Dose massima (1)

MetotressateMetotressate (MTX) (MTX) 40 40 ndashndash 60 mgm60 mgm22 70 70-- 120120

400 400 ndashndash 800 mgm800 mgm22 700 700 ndashndash 14001400

Alte dosi (ematologia) 3Alte dosi (ematologia) 3-- 6 6 grgrmm22

Alte dosi (oncologia) 12 Alte dosi (oncologia) 12 ndashndash 14 14 grgrmm22



CisplatinoCisplatino (CDDP)(CDDP)45 45 ndashndash 120 mg m120 mg m22 76 76 ndashndash 20020025 mg 25 mg ndashndash 50 mg fissi50 mg fissi

Alte dosi 150 mgmAlte dosi 150 mgm22 settimanale x 4 settimanale x 4 1020 mg1020 mg



La gestione in sicurezza della terapia La gestione in sicurezza della terapia antiblasticaantiblastica

Gestione degli Gestione degli antiblasticiantiblastici


Diluizione (1)Diluizione (1)

Metotressate (MTX) Metotressate (MTX) 40 40 ndashndash 60 mgm60 mgm22 70 70-- 120 push120 push

Alte dosi 3Alte dosi 3-- 6 grm6 grm2 2 in 500 ml sol Fisin 500 ml sol Fisinfusi in 2infusi in 2--4 ore4 ore

Alte dosi 12 Alte dosi 12 ndashndash 14 grm14 grm2 2 in 800 ml Sol Fisiolin 800 ml Sol Fisiolinfusi in 4 oreinfusi in 4 ore

V Ferrari OM SC Brescia 2011V Ferrari OM SC Brescia 2011

Diluizione (2)Diluizione (2)Cisplatino (CDDP)Cisplatino (CDDP)

45 45 ndashndash 120 mg m120 mg m22 76 76 ndashndash 200 mg in SF200 mg in SFinfusi in 30 infusi in 30 ndashndash 60 muniti ev 60 muniti ev

25 mg 25 mg ndashndash 50 mg fissi in 500 ml infusi nelle 50 mg fissi in 500 ml infusi nelle cavitcavitagraveagrave in 25 in 25--50 ml SF in ipertermia50 ml SF in ipertermia

150 mgm 150 mgm22 in 300 ml SF in arteria in 300 ml SF in arteria settimanale x 4 (1200 mg)settimanale x 4 (1200 mg)

25 25 -- 100 mg m100 mg m22 in 1000 ml SF in 24 ore icin 1000 ml SF in 24 ore ic


StabilitStabilitagraveagrave (1)(1)Ifosfamide (IFO)Ifosfamide (IFO)

5 gr m 5 gr m22 ic 24 ore + Mesna ic 24 ore + Mesna equidose in 1000 ml soluzione fisiologica equidose in 1000 ml soluzione fisiologica

diluita con il Mesna in pompa 7 diluita con il Mesna in pompa 7 giorni in associazione con metoclopramide e giorni in associazione con metoclopramide e desametasone desametasone

StabilitStabilitagraveagrave foglio illustrativo foglio illustrativopratica clinica documentata pratica clinica documentata

10 10--80 mgml sono stabili anche 8 giorni in 80 mgml sono stabili anche 8 giorni in pompe ad elastomero in PVC pompe ad elastomero in PVC


Range di accettabilitRange di accettabilitagraveagrave (1)(1)Varia in baseVaria in basealla sede di infusione ( es ev intrapericardica alla sede di infusione ( es ev intrapericardica

intraperitoneale ia ecc)intraperitoneale ia ecc)alle modalitalle modalitagraveagrave di diluizione specifiche del di diluizione specifiche del farmacofarmacoalla diluizione (accettabile maggiore diluizione alla diluizione (accettabile maggiore diluizione rispetto una concentrazione elevata)rispetto una concentrazione elevata)alla possibilitalla possibilitagraveagrave di associare altri farmaci di associare altri farmaci


Range di accettabilitRange di accettabilitagraveagrave (2)(2)Drug interaction in the therapy of malignant Drug interaction in the therapy of malignant

tumors tumors autore L Bornmann et al V edizioneautore L Bornmann et al V edizione

The cancer chemotherapy handbook The cancer chemotherapy handbook autore DS Fischer et al IX edizioneautore DS Fischer et al IX edizione

Physicians desk reference (PDR) 60 edizionePhysicians desk reference (PDR) 60 edizione

Numerosi siti per utenti online Numerosi siti per utenti online

Bifosfonati

ClodronatoPamidronatoIbandronatoAcido zoledronico

IpercalcemiaTerapia delle metastasi ossePrevenzione delle metastasi e fratture

m

Necrosi mandibolare


Ipercalcemia

Anni ottantaDiffficile controllo dei sintomiElevata mortalitagraveImpossibilitagrave di altre cure specificheRare le complicanze

OGGIEvento raroSi puograve curare adeguatamenteEccezionale la perita del paziente Rara la persistenza della insuffcienza renale


Terapia delle metastasi osseEvento non raro drammatico spesso associato alla ipercalcemiaGrave compromissione generale Complicanze da alletttamento eo infezione

Evento raro generalmente non associato a ipercalcmia


Prevenzione delle metastasi e fratture

Trattamenti poco efficaci con scarsa evidenza clinica (calcitonine varie complessi vitaminici ecc)

Effetto citotossico antineoplastico direttoRitardo nella comparsa delle metastasiMinore numero di eventi scheletrici

Necrosi mandibolare


anticox2

Attivitagrave antiangiogenicaEffetto citotossico diretto (prostata pancreas colon)

Efficacia nel tumore PancreasProstataColon

ldquoINIBITORI SELETTIVI DELLA CICLOSSIGENASI 2 E ALTRI FANSPROGETTO DI FARMACOVIGILANZA SIFO-FEDERFARMA LAZIO CON LA RILEVAZIONE DEI DATI ATTRAVERSO LE FARMACIE APERTE AL PUBBLICOrdquo


Anti cox2Riduzione del rischio di trasformazione delle displasie in neoplasie del colon nei portatori di poliposi familiariSopravvivenza elevata (anni)Efficacia certa ( nella prevenzione )Sicurezza ridotta ( Elevato rischio di tossicitagravecardiaca )

Incremento della di risposte e della sopravivenza nei pazienti affetti da neoplasia del pancreas avanzatoEfficacia certaSopravivenza elevata (10-12 mesi)Sicurezza reale


Anti cox2Il danno cardiologico insorgeva dopo non meno di 18 mesi di trattamento continuativo con anticox La sopravvivenza mediana di un paziente affetto da neoplasia del pancreas metastatica egravecirca 10 ndash 12 mesi inferiore al tempo necessario per la comparsa della tossicitagrave


SUNITINIB EAP

Ipotiroidismo 35 ndash 70 Tossicitagrave cardiologica

Rischio di necrosi mandibolare ldquoalertrdquo per 29 casi dubbi su 100400 pazienti trattati(molti trattati in associazione con bifosfoati)


Lrsquoimportanza della segnalazione

Molte tossicitagrave legate allrsquoutilizzo degli agenti antineoplastici come ad esempio mielodepressione mucositi nausea vomito e alopecia sono attese (listed) e frequenti a causa del ristretto indice terapeutico di questi farmaci ed interessano anche fino al 100 dei casi Alcuni Medici sostengono che a fronte di effetti avversi giagrave noti la necessitagravedi segnalare ogni evento indesiderato impone un faticoso e inutile lavoro burocratico



helliple nuove terapie hanno mostrato lrsquoinsorgere di effetti avversi e problematiche inaspettate A fronte di ciograve la farmacovigilanza come pratica e cultura della segnalazione egrave di fondamentale importanza per individuare reazioni rare e gravi e per definire completamente il profilo di sicurezza del farmaco




helliphellipe il e il pazientepazientehelliphellip


Paziente e rischioNegli ultimi decenni i rapporti fra pazienti e medici sono cambiati drasticamente Ora entrambi sono consapevoli del fatto che i pazienti hanno il diritto di capire quali siano le loro condizioni di salute e di partecipare attivamente alle decisioni in merito alle cure Fondamentale per questo rapporto egrave una comunicazione aperta e di alta qualitagrave una comunicazione difficile limiterebbe non solo lautonomia e la soddisfazione del paziente ma potrebbe esporre il medico al rischio di essere perseguito legalmente per

errori commessi nellesercizio della sua pratica


Lammissione di errori puograve avere risultati Lammissione di errori puograve avere risultati positivi sulla gestione del rischio (1)positivi sulla gestione del rischio (1)

Friedman et al hanno condotto uno studio prospettico in cui Friedman et al hanno condotto uno studio prospettico in cui hanno esaminato la correlazione tra la sicurezza che un medico hanno esaminato la correlazione tra la sicurezza che un medico ha nella sua diagnosi con leffettiva esattezza della diagnosi ha nella sua diagnosi con leffettiva esattezza della diagnosi stessa E stato constatato che gli errori diagnostici sono stessa E stato constatato che gli errori diagnostici sono comuni e che comuni e che anche il pianche il piugraveugrave esperto dei medici puograve non essere esperto dei medici puograve non essere certo dellesattezzacerto dellesattezza della sua diagnosi nel momento in cui la della sua diagnosi nel momento in cui la pone pone (3)(3) Dato che gli errori sono comuni ed inevitabili Dato che gli errori sono comuni ed inevitabili medici e organizzazioni sanitarie dovrebbero riconoscere la medici e organizzazioni sanitarie dovrebbero riconoscere la possibilitpossibilitagraveagrave che si possa verificare un errore e pianificare il che si possa verificare un errore e pianificare il modo migliore per affrontare questa eventualitmodo migliore per affrontare questa eventualitagraveagrave Uno degli Uno degli approcci piapprocci piugraveugrave impopolari ma forse utile in termini di gestione impopolari ma forse utile in termini di gestione del rischio del rischio egraveegrave quello di quello di discutere apertamente discutere apertamente dellargomento con i pazienti dellargomento con i pazienti



Dalle indagini condotte emerge che i pazienti vogliono essere inDalle indagini condotte emerge che i pazienti vogliono essere informati formati quando si verifica un evento avverso o un errore medico Paradosquando si verifica un evento avverso o un errore medico Paradossalmente salmente mentre molti dottori preferiscono tacere i loro errori mentre molti dottori preferiscono tacere i loro errori egraveegrave molto pimolto piugraveugrave probabile probabile che venga intentata unazione legale da parte dei pazienti non iche venga intentata unazione legale da parte dei pazienti non informati che nformati che non se ne fossero stati messi al corrente Questo tipo di ricercnon se ne fossero stati messi al corrente Questo tipo di ricerca a egraveegrave alquanto alquanto teorica perchteorica percheacuteeacute basato su riflessioni a posteriori o ipotetiche di pazienti o basato su riflessioni a posteriori o ipotetiche di pazienti o membri della famiglia non sulla loro possibile reazione qualoramembri della famiglia non sulla loro possibile reazione qualora fossero fossero stati informati di un errore medicostati informati di un errore medicoGli studi hanno rivelato che le persone citano in giudizio i meGli studi hanno rivelato che le persone citano in giudizio i medici non solo dici non solo

per essere risarciti delle perdite e delle sofferenze o per tuteper essere risarciti delle perdite e delle sofferenze o per tutelare un membro lare un membro della famiglia che abbia subito dei danni ma fra gli altri motdella famiglia che abbia subito dei danni ma fra gli altri motivi perchivi percheacuteeacutevogliono sapere quello che vogliono sapere quello che egraveegrave realmente accaduto e quanto si farrealmente accaduto e quanto si faragraveagrave per per impedire che in futuro altri pazienti siano vittime di errori animpedire che in futuro altri pazienti siano vittime di errori analoghialoghiQuindi il motivo Quindi il motivo egraveegrave che si che si sentono abbandonati o sottovalutati dai medici sentono abbandonati o sottovalutati dai medici oppure perchoppure percheacuteeacute vogliono che i responsabili paghino per la loro vogliono che i responsabili paghino per la loro negligenzanegligenza (1)(1)


Il consenso informato e la gestione del Il consenso informato e la gestione del rischiorischio

Lobbligo etico e legale di ottenere unautorizzazione del pazieLobbligo etico e legale di ottenere unautorizzazione del paziente o del suo nte o del suo tutore prima di procedere con la terapia deriva dal concetto di tutore prima di procedere con la terapia deriva dal concetto di autonomia autonomia del paziente del paziente Il paziente capace di intendere e di volere dopo essere Il paziente capace di intendere e di volere dopo essere stato adeguatamente informato e aver compreso rischi benefici dstato adeguatamente informato e aver compreso rischi benefici della ella terapia ed eventuali approcci alternativi decide volontariamentterapia ed eventuali approcci alternativi decide volontariamente che e che egraveegravenel suo migliore interesse sottoporsi al trattamentonel suo migliore interesse sottoporsi al trattamento Dato che il Dato che il consenso informato necessita di una comunicazione tra medico e pconsenso informato necessita di una comunicazione tra medico e paziente e aziente e dato che gli studi sul risk management indicano la comunicazionedato che gli studi sul risk management indicano la comunicazione come come una pratica che puograve ridurre tale rischio una pratica che puograve ridurre tale rischio il consenso informato diventa un il consenso informato diventa un valido strumento a tal finevalido strumento a tal fine Inoltre informando il paziente dei rischi Inoltre informando il paziente dei rischi intrinseci di un trattamento gli si chiede di accettare il fattointrinseci di un trattamento gli si chiede di accettare il fatto che puograve che puograve comportare un certo grado di rischio Questo serve a trasferire comportare un certo grado di rischio Questo serve a trasferire parte del parte del rischio derivante dalla terapia dal medico al paziente Infattirischio derivante dalla terapia dal medico al paziente Infatti garantendo garantendo un consenso informato su una terapia che puograve comportare dei riscun consenso informato su una terapia che puograve comportare dei rischi il hi il paziente se ne assume una partepaziente se ne assume una parte EgraveEgrave importante sottolineare che questo importante sottolineare che questo trasferimento del rischio non si applica nel caso di prestazionetrasferimento del rischio non si applica nel caso di prestazione di cure al di di cure al di sotto dello standard mentre sussiste per le complicanze che possotto dello standard mentre sussiste per le complicanze che possono sono insorgere malgrado adeguata prestazione tecnica insorgere malgrado adeguata prestazione tecnica (4) (4)


PiPiugraveugrave comunicazione meno citazioni in comunicazione meno citazioni in tribunaletribunale

Il fattore piIl fattore piugraveugrave importante che influisce sulla decisione di importante che influisce sulla decisione di intentare unazione legale non intentare unazione legale non egraveegrave la negligenza del medico bensla negligenza del medico bensigraveigravela scarsa comunicazione tra medico e pazientela scarsa comunicazione tra medico e paziente Spesso Spesso queste vertenze legali sono il risultato di un evento inaspettatqueste vertenze legali sono il risultato di un evento inaspettato o legato ad una mancanza di empatia da parte del medico e la legato ad una mancanza di empatia da parte del medico e la conseguente sensazione o la certezza che siano state conseguente sensazione o la certezza che siano state deliberatamente nascoste deliberatamente nascoste informazioni essenzialiinformazioni essenziali (2)(2) Altri Altri studi anche quelli non necessariamente associati alla qualitstudi anche quelli non necessariamente associati alla qualitagraveagravedelle cure ma che comunque si occupano di come i pazienti e i delle cure ma che comunque si occupano di come i pazienti e i loro familiari si sentono trattati dai medici sostengono che ciloro familiari si sentono trattati dai medici sostengono che cisono minori probabilitsono minori probabilitagraveagrave che i medici che dedicano piche i medici che dedicano piugraveugrave tempo tempo alla comunicazione con i propri pazienti vengano citati in alla comunicazione con i propri pazienti vengano citati in tribunale Pertanto tribunale Pertanto per un medico con maggiore esperienza per un medico con maggiore esperienza nella gestione del rischio vi sono minori probabilitnella gestione del rischio vi sono minori probabilitagraveagrave di di denunce da parte del pazientedenunce da parte del paziente (1) (1)


Si puograve prendere spunto dagli altri ma bisogna creare tutte le condizioni i documenti che ci consentono di operare nel nostro ambiente con quelle persone con quei mezzi adattando i protocolli le istruzioni operative al personale e non viceversa

LE PROCEDURE E LE ISTRUZIONI OPERATIVE PER QUALE COLLABORATORE


autorevolezza


RESPONSABILITARESPONSABILITArsquorsquo

Per lPer lrsquorsquoistruzione operativaistruzione operativaPer la proceduraPer la proceduraPer lPer lrsquorsquoatto atto

Quali funzioni o compiti delego ad altri a chi Quali funzioni o compiti delego ad altri a chi delego delego



Per la proceduraPer la proceduraDescrivere una procedura significa dichiarare Descrivere una procedura significa dichiarare

che generalmente in una circostanza simile si che generalmente in una circostanza simile si svolgono quelle specifiche tappesvolgono quelle specifiche tappe

EErsquorsquo opportuno scrivere ciograve che si fa con chi opportuno scrivere ciograve che si fa con chi realmente lo fa non si deve inventare nullarealmente lo fa non si deve inventare nulla



Per lPer lrsquorsquoistruzione operativaistruzione operativaChi ha scritto lChi ha scritto lrsquorsquoistruzione operativa e chi ha istruzione operativa e chi ha

condiviso questa sceltacondiviso questa sceltaNon si puograve affermare di non aver letto quanto si Non si puograve affermare di non aver letto quanto si

egraveegrave dichiarato dichiarato Le scelte vanno condivise Le scelte vanno condivise



Per lPer lrsquorsquoatto atto Chi compie effettivamente tale atto terapeuticoChi compie effettivamente tale atto terapeuticoEs chi somministra la chemioterapia chi la Es chi somministra la chemioterapia chi la

diluiscediluisce

Quali funzioni o compiti delego ad altri Quali funzioni o compiti delego ad altri a chi delego Ogni incarico va definitoa chi delego Ogni incarico va definito


Quali documenti creare Quali documenti creare

A livello DipartimentaleA livello Dipartimentale

Indicazioni per la ricostruzioneIndicazioni per la ricostruzioneConservazione e stabilitConservazione e stabilitagraveagraveLinee guida per la preparazione la Linee guida per la preparazione la somministrazione le incompatibilitsomministrazione le incompatibilitagraveagrave



A livello di UnitA livello di Unitagraveagrave OperativaOperativa

Principali effetti collateraliPrincipali effetti collateraliConsiderazioni cliniche ( emesi ecc)Considerazioni cliniche ( emesi ecc)Linee guida per variazione di dose se fattibiliLinee guida per variazione di dose se fattibili


helliphellip quale personale quale personale helliphellip

Adeguatamente motivatoAdeguatamente motivatoAggiornato ed istruito specificamenteAggiornato ed istruito specificamenteDisponibile al lavoro dDisponibile al lavoro drsquorsquoequipeequipe

Tempi di assistenza sufficientiTempi di assistenza sufficientiRapporto infermieri pazientiRapporto infermieri pazienti


Oncologia Medica High TecOncologia Medica High Tec

Farmaci

Modalitagrave di infusione ndash sede

Gestione della tossicitagrave

paziente




La gestione del rischio clinico e la farmacovigilanza

ldquorischio clinicordquo

Quante scoperte da un errore

lrsquoerrore egravehellip

lrsquoerrore hellip

i fattori che definiscono il ldquogrado di rischiositagraverdquo del sistema

Errore

Non esiste alcuna procedura che sia scevra da errori

Tutti possono commettere errori

Alcune condizioni di lavoro favoriscono lrsquoerrore

Particolari procedure possono aumentare i sistemi di controllo

ERRORE

ERRORE

Il riscontro dellrsquoerrore

Di chi egrave la responsabilitagrave del danno

Comportamento umano

Chi sbaglia dove quando percheacute

Come garantire una terapia sicura

Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima

Percheacute non sono in grado di gestire gli effetti collaterali

Dose letale

Dose massima per quale paziente e per che cosa

Dose massima (1)

Dose massima (2)

La gestione in sicurezza della terapia antiblastica

Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)

Range di accettabilitagrave (1)


Bifosfonati

Ipercalcemia

Terapia delle metastasi osse


anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP



hellipe il pazientehellip

Paziente e rischio

Lammissione di errori puograve avere risultati positivi sulla gestione del rischio (1)


Il consenso informato e la gestione del rischio

Piugrave comunicazione meno citazioni in tribunale

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

Quali documenti creare


hellip quale personale hellip

Oncologia Medica High Tec

Per molti anni si Per molti anni si egraveegrave tentato di trasferire tentato di trasferire in sanitin sanitagraveagrave le procedure di sicurezza le procedure di sicurezza progettate per gli altri settori ma al progettate per gli altri settori ma al contrario di essi caratterizzati da una contrario di essi caratterizzati da una impronta prevalentemente impronta prevalentemente ldquoldquomeccanicisticameccanicisticardquordquo in quello sanitario in quello sanitario prevale il prevale il ldquoldquofattore umanofattore umanordquordquo nel nel contempo risorsa e criticitcontempo risorsa e criticitagraveagrave










































ERROREERRORE





























106106



225225









Tossicitagrave

Controllo della

malattia


SICUREZZA

EFFICACIA



Cosa fareCosa fare























JC1








JC2








JC3












Farmacovigilanza





FARMACOVIGILANZA

























































Bifosfonati



m

Necrosi mandibolare


Ipercalcemia










Necrosi mandibolare


anticox2










SUNITINIB EAP

































autorevolezza


















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo













































ERROREERRORE





























106106



225225









Tossicitagrave

Controllo della

malattia


SICUREZZA

EFFICACIA



Cosa fareCosa fare























JC1








JC2








JC3












Farmacovigilanza





FARMACOVIGILANZA

























































Bifosfonati



m

Necrosi mandibolare


Ipercalcemia










Necrosi mandibolare


anticox2










SUNITINIB EAP

































autorevolezza


















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo
































106106



225225









Tossicitagrave

Controllo della

malattia


SICUREZZA

EFFICACIA



Cosa fareCosa fare























JC1








JC2








JC3












Farmacovigilanza





FARMACOVIGILANZA

























































Bifosfonati



m

Necrosi mandibolare


Ipercalcemia










Necrosi mandibolare


anticox2










SUNITINIB EAP

































autorevolezza


















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo









Tossicitagrave

Controllo della

malattia


SICUREZZA

EFFICACIA



Cosa fareCosa fare























JC1








JC2








JC3












Farmacovigilanza





FARMACOVIGILANZA

























































Bifosfonati



m

Necrosi mandibolare


Ipercalcemia










Necrosi mandibolare


anticox2










SUNITINIB EAP

































autorevolezza


















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo





SICUREZZA

EFFICACIA



Cosa fareCosa fare























JC1








JC2








JC3












Farmacovigilanza





FARMACOVIGILANZA

























































Bifosfonati



m

Necrosi mandibolare


Ipercalcemia










Necrosi mandibolare


anticox2










SUNITINIB EAP

































autorevolezza


















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo






Cosa fareCosa fare























JC1








JC2








JC3












Farmacovigilanza





FARMACOVIGILANZA

























































Bifosfonati



m

Necrosi mandibolare


Ipercalcemia










Necrosi mandibolare


anticox2










SUNITINIB EAP

































autorevolezza


















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo
























JC1








JC2








JC3












Farmacovigilanza





FARMACOVIGILANZA

























































Bifosfonati



m

Necrosi mandibolare


Ipercalcemia










Necrosi mandibolare


anticox2










SUNITINIB EAP

































autorevolezza


















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo












JC2








JC3












Farmacovigilanza





FARMACOVIGILANZA

























































Bifosfonati



m

Necrosi mandibolare


Ipercalcemia










Necrosi mandibolare


anticox2










SUNITINIB EAP

































autorevolezza


















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo












JC3












Farmacovigilanza





FARMACOVIGILANZA

























































Bifosfonati



m

Necrosi mandibolare


Ipercalcemia










Necrosi mandibolare


anticox2










SUNITINIB EAP

































autorevolezza


















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo
















Farmacovigilanza





FARMACOVIGILANZA

























































Bifosfonati



m

Necrosi mandibolare


Ipercalcemia










Necrosi mandibolare


anticox2










SUNITINIB EAP

































autorevolezza


















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo





FARMACOVIGILANZA

























































Bifosfonati



m

Necrosi mandibolare


Ipercalcemia










Necrosi mandibolare


anticox2










SUNITINIB EAP

































autorevolezza


















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo


























































Bifosfonati



m

Necrosi mandibolare


Ipercalcemia










Necrosi mandibolare


anticox2










SUNITINIB EAP

































autorevolezza


















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo





Ipercalcemia










Necrosi mandibolare


anticox2










SUNITINIB EAP

































autorevolezza


















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo











Necrosi mandibolare


anticox2










SUNITINIB EAP

































autorevolezza


















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo





anticox2










SUNITINIB EAP

































autorevolezza


















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








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Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo










SUNITINIB EAP

































autorevolezza


















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo


































autorevolezza


















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo






















diluiscediluisce
















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo



















Farmaci



paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo





paziente








lrsquoerrore hellip


Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

RESPONSABILITArsquo

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Errore





ERRORE

ERRORE



Comportamento umano



Cosa fare

Prescrizione

Preparazione

Somministrazione

Procedure JC

Farmacovigilanza

FARMACOVIGILANZA

Dose massima


Dose letale


Dose massima (1)

Dose massima (2)


Diluizione (1)

Diluizione (2)

Stabilitagrave (1)



Bifosfonati

Ipercalcemia



anticox2

Anti cox2

Anti cox2

SUNITINIB EAP




Paziente e rischio





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