Conferenza Provinciale sulla Salute

con il Patrocinio dell’Ordine dei Medici della Provincia di Torino

CORSO DI FORMAZIONE

La gestione del problema fumo daparte degli operatori sanitari

Aiutare a smettere di fumare

A cura di:

V. Grivet - G. Giustetto - A. Mozzone - R. Falcetta

Responsabile del Corso:Dottor V. Grivet

Coordinamento progetto strategico della Provincia di Torino - Ufficio Sanità:Chiara Arduino - Marilena Tarò

Grafica:SGI - Società Generale dell’Immagine - Torino

I curatori:Riccardo Falcetta - Medico del LavoroGuido Giustetto - Medico di Famiglia ASL 8 - ChieriVittorio Grivet - Dirigente Medico - Ospedale Martini di TorinoAldo Mozzone - Medico di Famiglia ASL 1 - Torino

Ottobre 2003

La pubblicazione può essere scaricata dal sito:

www.provincia.torino.it/salute

La Salute è un bene primario che va salvaguardato e promosso.Tale affermazione è da tutti condivisa in linea di principio. Dalle dichiarazioni alla realtà, comespesso succede, il percorso è tortuoso e difficile.La "salute" è un concetto vasto, dalle molteplici sfaccettature che vanno dalla salvaguardia dallemalattie allo stato dell'ambiente in generale, in cui ciascun individuo è calato.Gli investimenti, a volte importanti nel campo della sanità, possono incidere al massimo sul dieciper cento dei determinanti della salute, il resto è legato ad interventi che coinvolgono l'individuo,la famiglia, l'ambiente di lavoro e "il mondo" in cui si vive.I fattori negativi che la possono influenzare sono svariati e dipendono da molti interessi spessocontrastanti, che costituiscono il tessuto della società stessa.La Provincia di Torino e l'Assessorato alla Solidarietà Sociale e alla Sanità da tempo hanno deci-so e intrapreso politiche che investono la salute nel suo complesso, consce che le decisioni poli-tiche influenzano concretamente la salute e la vita dei cittadini.Per questo hanno affidato alla Conferenza Provinciale sulla Salute e al suo Comitato Tecnico-Scientifico la realizzazione di progetti strategici pluriennali che svolgano questo tema e nel con-creto indichino strade sperimentali per ottenere dagli indirizzi politici e amministrativi una varia-zione positiva della salute, anche favorendo la cultura dell'intersettorialità delle competenze alproprio interno e tra Enti locali diversi.

Sono stati avviati i seguenti progetti:

Il rapporto sullo stato di salute della Provincia di Torino e sull'offerta deiservizi, per avere e offrire un concreto strumento per comprendere lo stato di salute della popo-lazione della nostra provincia, per ragionare sugli interventi utili e possibili e, infine, scegliere lepriorità di intervento.

I Laboratori della Salute, che vogliono offrire a quattro Comuni campione gli stru-menti e i percorsi di dibattito per arrivare a creare un vero e proprio Piano di Salute comunale,mirato sui reali bisogni delle popolazioni locali.

Montagna Viva, per la sperimentazione in area montana ad alta concentrazione di"disagi di salute" di un percorso che porti alla rivalutazione globale ambientale e al rilancio diattività produttive tradizionali che tentino di invertire la tendenza allo spopolamento e all'abban-dono della montagna, con una ricaduta positiva sulla percezione di salute della popolazione resi-dente e dei suoi ospiti, eventualmente esportabile in altre aree anche transfrontaliere.

Progetto Timoteo, che attraverso iniziative concrete e formative vuole incidere sullapiaga della incidentalità stradale e migliorare lo stato e la fruibilità della rete stradale, ormaiquasi totalmente di competenza provinciale.

Progetto GIANO (Gestione della Ipertensione Ambulatoriale: NuoviOrizzonti), che sperimenta, ormai da due anni, un nuovo modello gestionale della medicina difamiglia, che, attraverso il lavoro in equipe e la strategia del richiamo attivo dei pazienti, allarghie migliori la prevenzione e la gestione delle patologie a rischio cardiovascolare e abbia più pro-babilità di modificare situazioni e atteggiamenti dannosi per la salute, che coinvolgono i singoli ei nuclei famigliari.

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Progetto Ambiente e Malattia: proprio nell'ottica di fornire agli operatori sanitarigli strumenti culturali e di comportamento per potenziare le loro capacità di prevenzione e dicounselling, si è iniziato l'anno scorso un percorso didattico ad essi rivolto. Il primo corso miratoalla riduzione dei rischi domestici, vera piaga sociale, ha visto una folta partecipazioni di opera-tori sanitari interessati e attenti.Il corso è stato anche proposto on line su Internet.Quest'anno si è scelto di approfondire i rischi per la Salute legati al fumo di tabacco, mostrandoi percorsi più utili per aiutare ad interrompere tale abitudine che causa direttamente migliaia dimorti all'anno e fornendo gli strumenti per la disassuefazione.Il corso, inserito nel programma di formazione ECM, permette di potenziare la tecnica del coun-selling breve, che pare avere positivi risultati sulla modificazione degli stili di vita dannosi.

Con questa iniziativa formativa vogliamo gettare le basi per una possibile e notevole ricadutapositiva da affidare nelle mani dei professionisti della salute, che restano il primo punto di riferi-mento per la salute del cittadino.

Maria Pia Brunato Mercedes BressoAssessore alla Solidarietà Sociale e alla Sanità Presidente della Provincia di Torino

della Provincia di Torino

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“Aiutare a smettere di fumare”

PRESENTAZIONE

Il progetto AMBIENTE E MALATTIA, nato nel 2001, fa parte delle iniziative del ComitatoTecnico Scientifico della Conferenza Provinciale sulla Salute.

Esso ha portato nell'anno 2002 alla organizzazione di un corso sulla "Prevenzione degli incidentidomestici" che ha avuto una vasta partecipazione di Medici di Famiglia e di Operatori sanitari.

Quest'anno il CTS dopo un'attenta analisi delle problematiche a maggiore impatto sulla popola-zione si è orientato sulla organizzazione di un corso per medici di medicina generale, pediatri dilibera scelta, infermieri di territorio e ospedalieri e per medici ospedalieri sul problema delladisassuefazione dal fumo sia degli operatori stessi sia dei cittadini.

L’enorme impatto sulla salute e sul rischio cardiovascolare e tumorale di tale abitudine dà unagrande rilevanza a tale argomento e lo colloca nella filosofia della Conferenza Provinciale sullaSalute, che vuole offrire da un lato strumenti di lavoro ai Comuni e, dall'altro, prodotti finiti digrande utilità e di buon impatto per incidere sulla salute globale dei cittadini.

L'argomento dell'iniziativa formativa ha trovato concorde il Responsabile del progetto AMBIEN-TE E MALATTIA dottor Vittorio Grivet e il Coordinatore del CTS dottor Mario Nejrotti.

L'effettuazione di un corso di formazione, che possa dare gli strumenti necessari per lavorareagli operatori sanitari, è una tappa importante per il progetto AMBIENTE E MALATTIA. Esso puòcontribuire fattivamente a diminuire la morbilità e la mortalità per fumo.

Presupposti del corsoI medici di medicina generale, gli specialisti, gli operatori sanitari hanno una straordinaria oppor-tunità di ridurre il tasso di fumatori e la conseguente morbilità, mortalità, nonché i costi econo-mici associati.Questa opportunità risulta da una combinazione di fattori:- consapevolezza nella popolazione dei danni da fumo- alta percentuale di fumatori che vogliono smettere- disponibilità di trattamenti efficaci- esistenza di centri di disassuefazione.

Obiettivo generale del corso è fornire ai partecipanti gli strumenti per scegliere e gestire, neisoggetti che vogliono smettere di fumare, i percorsi possibili per la disassuefazione dal fumo.

Vittorio Grivet Mario Nejrotti

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CORSO DI FORMAZIONE

La gestione del problema fumo da parte degli operatori sanitari

CORSO DI FORMAZIONE

La gestione del problema fumo da parte degli operatori sanitari

Aiutare a smettere di fumare

1 LA GESTIONE DEL PROBLEMA FUMO DA PARTE DEGLI OPERATORI SANITARI1.1 Il problema fumo1.2 Il quadro socio-politico intorno al problema fumo

2 EPIDEMIOLOGIA2.1 Incidenza dei fumatori2.2 Rischi e patologie correlate al fumo2.3 Morti correlate al fumo2.4 Ma perché fumare fa male?

3 VANTAGGI CHE DERIVANO DALLO SMETTERE DI FUMARE3.1 Quali strade per combattere il fumo efficacemente?3.2 Interventi utili e meno utili secondo le evidenze scientifiche3.3 Grado di efficacia degli interventi di disassuefazione dal fumo

4 IL COUNSELLING: ARMA EFFICACE PER COMBATTERE IL FUMO4.1 Premessa4.2 Utilizzo del counselling ai fini anti-fumo

5 LE FASI DEL PROCESSO DI DISASSUEFAZIONE5.1 Diagramma di flusso dell'intervento

6 LA DIPENDENZA DALLA NICOTINA E LA SINDROME DA ASTINENZA6.1 La dipendenza6.2 I “tipi” di fumatore6.3 L'astinenza

7 LA TERAPIA FARMACOLOGICA7.1 Terapia sostitutiva con nicotina7.2 Bupropione

8 LA TUTELA DAL FUMO PASSIVO NEGLI AMBIENTI DI LAVORO

Appendice 1 La salute in Piemonte 2000Appendice 2 La legge n° 3 16.01.03 art. 51 (Tutela della salute dei non fumatori)Appendice 3 Regolamento tipo sul divieto di fumo negli ambienti di lavoro

Bibliografia

Allegato 1 MEDICI DI MEDICINA GENERALE E LOTTA AL TABAGISMO

Allegato 2 IL PROGETTO-OBIETTIVO AIPO "OSPEDALE SENZA FUMO"

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1. LA GESTIONE DEL PROBLEMA FUMODA PARTE DEGLI OPERATORI SANITARI

1.1 Il problema fumo

Il fumo rappresenta probabilmente uno dei problemi sanitari dei paesi indu-strializzati con i risvolti più paradossali. È un problema complesso con implicanzemediche, psicologiche e sociali.È la prima causa di morte nei paesi industrializzati, causa che potrebbe essere com-pletamente neutralizzata con la rinuncia ad una abitudine voluttuaria. Si tratta di unaspetto dello stile di vita socialmente tollerato benché sicuramente responsabile diirreparabili danni per la salute degli individui e di costi per la società (sanitari maanche sociali, ad esempio in perdita di ore di lavoro) difficilmente quantizzabili, masicuramente di enorme portata.

La correlazione tra il fumo e patologie devastanti come tumori, broncopneumopatie,cardiopatie, malattie dei vasi, non è in discussione. I primi studi pubblicati su presti-giose riviste mediche internazionali, che dimostravano una inconfutabile correlazionetra il fumo di tabacco ed i tumori dell'apparato respiratorio, risalgono a più di cin-quant'anni fa. Secondo i dati forniti dal servizio regionale di documentazione delVeneto nel 1996, al fumo è attribuibile il 35% della mortalità globale per tutte le causenella popolazione adulta di mezza età dei paesi industrializzati. Come dire che unapersona su tre, di età compresa tra i 35 e i 69 anni, muore a causa dell'abitudine difumare.

TABACCO

Anche tra gli operatori sanitari non è ancora consolidato un livello di coscienza ade-guato, visto che in questa categoria la prevalenza di fumatori è sovrapponibile, quan-do non addirittura superiore, al resto della popolazione (dati AIPO 1998).Eppure le informazioni non mancano: sui giornali e su altre fonti mediatiche com-paiono periodicamente cifre che parlano da sole. 85.000 persone muoiono ogni anno

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in Italia per cause direttamente collegate al fumo. Più del 50% dei fumatori morirà acausa di questa scelta voluttuaria, assolutamente non necessaria. Eppure la societàcontinua a tollerare questo lento, subdolo e devastante suicidio di massa, con conse-guenze anche più disastrose delle guerre più sanguinose.

Un altro paradosso è costituito dal comportamento di genitori, magari per altroapprensivi ed attenti a tutti i pericoli che circondano i propri figli, che fumano inambiente domestico, in automobile, addirittura in gravidanza, esponendo ciò che dipiù caro possiedono al rischio di danni ormai accertati provocati dal fumo passivo.Senza contare che avere come modello un genitore che fuma induce in modo forte adimitarlo, come dimostra la significativa correlazione tra la presenza o meno dell'abi-tudine al fumo tra genitori e rispettivi figli.

FIGURA 1 - DAL SITO www.fumo.it - "LA VOCE DEI BAMBINI" - CLASSE V C - SCUOLA ELEMENTARE GIULIANI DI PONTE

S. NICOLÒ (PD)

Uno degli aspetti più inquietanti è l'aumento del numero di fumatori tra gli adolescen-ti. Essi probabilmente intravedono nella gestualità legata al fumo un modo per sentir-si già adulti e magari più rispettati. Gli adolescenti sembrano, più degli adulti, noncurarsi dei possibili e molto probabili danni legati al fumo. Ciò appare spiegabile conil fatto che chi è molto giovane vede lontana nel tempo l'eventualità di contrarremalattie, tanto da diventare indifferente al rischio di morire in media dieci o quindicianni prima, per non aver rinunciato alla sigaretta. Si naviga probabilmente tra il fata-lismo e l'incredulità fino a quando non si ha l'occasione di conoscere direttamente lasofferenza di qualche persona, magari un proprio amico o parente, malato di cancroai polmoni o dispnoico a causa di una bronchite cronica enfisematosa.

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1.2 Il quadro socio-politico intorno al problema fumo

Le iniziative legislative per combattere il fumo non mancano. I ministri dellaSanità dell'Unione Europea hanno ad esempio recentemente approvato una direttivache allarga a partire dal 31.07.2005 il divieto di pubblicizzare sigarette, già valido perla televisione, anche a radio, giornali e internet e vieta contemporaneamente la spon-sorizzazione da parte delle multinazionali del tabacco di grandi eventi come laFormula Uno di automobilismo. Ed in giro per il mondo troviamo anche iniziativemolto coraggiose, come quella adottata da uno dei municipi dell'area metropolitana diTokio dove è stato posto divieto di fumare anche per strada.

Ma accanto ad iniziative apertamente indirizzate a combattere il fumo, altre sembra-no incoraggiarlo. Un mezzo così invadente e condizionante come la televisione haspesso un effetto piuttosto di promozione che di lotta al fumo. Una ricerca condottadall'Osservatorio Fumo, Alcol e Droga dell'Istituto Superiore di Sanità ha dimostratocome la presenza di "atti fumo" (situazioni che hanno una alta influenza sul pubblicoper i modelli comportamentali che propongono e che inducono a imitazione) in fic-tion, telefilm e film trasmessi in televisione avvenga con elevata frequenza (in mediaun atto fumo ogni 15 - 56 minuti come riportato in figura 2). Il tutto equamentedistribuito tra televisioni pubbliche e private e senza tenere conto delle caratteristiche(in particolare l'età) di chi assiste ai programmi.

FIGURA 2 - FREQUENZA MEDIA DEGLI ATTI FUMO SUDDIVISA PER EMITTENTE.DATI RICAVATI DA "OSSERVATORIO FUMO, ALCOL E DROGA.” ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ - ROMA. FUMO E TELEVI-SIONE - RICERCA QUANTITATIVA SULLA FREQUENZA DEGLI ATTI FUMO IN TV: PRIMI RISULTATI. 2002

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In particolare nella ricerca si segnala la capacità di promuovere meccanismi di identi-ficazione nel personaggio televisivo di trasmissioni come "Il Grande Fratello", in cui ilconfine tra realtà e spettacolo è volutamente incerto. In questo programma i ricerca-tori hanno rilevato la presenza di un "atto fumo" ogni sette minuti concludendo che inrelazione al problema fumo "ha rappresentato per le fasce di età degli ascoltatori e perla loro consapevolezza di assistere alla vita reale, quindi ai veri comportamenti, dialcuni coetanei di successo, un modello diseducativo senza paragoni".

Persino nei cartoni animati, indirizzati evidentemente ad un pubblico molto giovane,si raggiungono frequenze di "atti fumo" rilevanti. E che nei film il fumare sia sempree solo necessario per una sorta di ricerca di realismo è messo in dubbio dagli stessiricercatori, che riportano sotto il titolo del loro articolo una frase di Albert Banduratratta da "Quando le telenovela diventano educative": …"L'influenza dei serial (televi-sivi) è enorme, e può esserlo in positivo come in negativo, se si pensa che il divoSylvester Stallone riceveva compensi favolosi dalle multinazionali del tabacco perfumare nei suoi film".

Certamente gli interessi economici in gioco fanno supporre che, al di là delle dichia-razioni di intenti e delle prese di posizione nettamente schierate sul versante anti-fumo provenienti da ogni parte, non si faccia ancora abbastanza per combattere que-sta dannosa abitudine. In un articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine nell'ottobre 2002,veniva denunciato come negli Stati Uniti solo una bassa percentuale di proventi che isingoli Stati traggono dalla vendita di tabacco vengano impiegati per campagne dilotta al fumo e che i fondi investiti in queste campagne sono significativamente mino-ri proprio negli Stati maggiori produttori di tabacco ed in cui i fumatori sono piùnumerosi. Gli autori concludono denunciando un sostanziale fallimento dell'opportu-nità di investire adeguatamente risorse per ottenere riduzione di morbilità e mortali-tà fumo-correlate.

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2. EPIDEMIOLOGIA

2.1 Incidenza dei fumatori

Si stima che circa un terzo dell'intera popolazione di paesi industrializzati fumi.In questi paesi, mentre si ha complessivamente una progressiva riduzione del consumodi sigarette (anche grazie alle campagne di educazione sanitaria e alla maggiore consa-pevolezza), si osservano nella popolazione femminile e tra gli adolescenti dati in contro-tendenza.Preoccupa inoltre il costante aumento di fumatori nei paesi in via di sviluppo. Nelmondo ogni giorno 80-100.000 persone iniziano a fumare e nel 2020 vi saranno unmiliardo e seicento milioni di individui assuefatti.Per quanto riguarda l'Italia (indagine ISTAT Multiscopo 2000) circa il 24% della popo-lazione globale fuma (31.5% dei maschi e 17.2% delle femmine) e negli ultimi 6 anni l'a-bitudine di fumare è aumentata tra i giovani tra i 14 e i 16 anni del 33% tra i maschi edel 69.7% tra le femmine.Un recente studio condotto dal Laboratorio di Psicologia dello Sviluppo delDipartimento di Psicologia della Università degli Studi di Torino con il contributo dellaRegione Piemonte ha stabilito che tra gli adolescenti (età compresa tra i 14 e i 19 anni)solo il 45% di loro non aveva mai fumato, mentre il 17% era composto di ex-fumatori eil 38% da fumatori, senza una differenza significativa tra i sessi. Per il 63% di questiragazzi l'abitudine al fumo è iniziata a 13 anni.Per valutare la gravità di quest'ultimo dato si tenga conto che chi inizia a fumare a 15anni ha una probabilità tre volte superiore di ammalarsi di tumore di chi inizia a 20.Per quanto riguarda il fumo passivo si stima che oltre il 50% dei bambini vi sia esposto.Da una recente indagine campionaria (102 interviste telefoniche) condotta tra i Medicidi Famiglia Piemontesi emerge che il 27.7 % di questi fuma e che il 32.7% è un ex-fuma-tore (vedi allegato 1).

2.2 Rischi e patologie correlate al fumo

Nei fumatori il rischio di contrarre il cancro del polmone è di 15 volte superio-re rispetto alla popolazione generale, di 20 volte per la bronchite cronica e l'enfisemae di 2 volte per l'infarto del miocardio. Il fumo rappresenta un rischio particolare nelle donne in gravidanza, dove si associaad un rallentamento della crescita fetale (con conseguenti possibile basso peso allanascita e aumento di parto prematuro, aborto spontaneo e mortalità nelle prime oredopo la nascita). Il rischio di ictus nei fumatori è di 1,5 volte rispetto ai non fumatori(e sotto i 55 anni di 2.9 volte).

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Per quanto riguarda la cardiopatia ischemica è stato stimato che i fumatori abbianoun rischio di 1.7 volte superiore ai non fumatori (tale rapporto sale a 2.5 in chi fumapiù di venti sigarette). (Clinical Evidence, pag. 55 *).

2.3 Morti correlate al fumo

Si calcola che nel mondo ogni 8 secondi una persona muoia per cause corre-late al fumo (circa 4 milioni all’anno). Questo numero sembra destinato a salire nel2020 fino a 10 milioni di morti ed è nei paesi in via di sviluppo che è atteso l'incre-mento maggiore.In Italia sono attribuibili al fumo 80-85.000 morti ogni anno, suddivise in proporzio-ni quasi uguali tra patologie cardiovascolari, respiratorie, oncologiche (vedi figura 3).Di tali decessi il 25% avviene tra persone di età compresa tra i 35 e i 65 anni.Nonostante le campagne di informazione/sensibilizzazione, nel decennio 1985-1995tale situazione non è affatto migliorata. I fumatori hanno una probabilità di morire tra i 45 e i 64 anni circa tripla dei nonfumatori e circa doppia tra i 65 e gli 84 anni.Per avere una valutazione globale degli effetti del fumo è interessante ricordare i datiraccolti da Doll et al. riguardanti la coorte dei medici inglesi (Doll R. Peto R. WheatleyK. Gray R. Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years' observations onmale British doctors. Br Med J 1994; 309:901-11).All'età di 70 anni arriva l’80% dei non-fumatori ma solo il 50% dei forti fumatori;all'età di 85 anni arriva il 33% dei non-fumatori e l’8% dei forti fumatori; l'aspettati-va di vita è diminuita di 7.5 anni per i fumatori e di ben 10 anni per i forti fumatoririspetto ai non-fumatori.Uno studio condotto tra 117.001 infermiere di mezza età seguite per 12 anni ha rileva-to un tasso di mortalità globale nelle fumatrici circa doppio, rispetto alle non fumatri-ci. (Clinical Evidence, pag. 55).

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* Clinical Evidence edizione italiana è un testo prodotto con la collaborazione del Centro Cochrane ita-liano su incarico del Ministero della Salute. Si tratta della traduzione e adattamento dell'opera prodot-ta da un gruppo di autori del British Medical Journal e vari gruppi Cochrane internazionali. Raccoglie evidenze, tratte da revisioni sistematiche di studi scientifici in svariati settori della medicina,che depongono per l'utilità, l'inutilità o addirittura la capacità di provocare danni di un intervento incampo sanitario secondo i criteri di una medicina basata sulle prove di efficacia (EBM).

2.4 Ma perché fumare fa male?

Da ogni sigaretta fumata vengono liberate 4.000 sostanze con effetto cancero-geno, ossidante o vasospastico.Tra tali sostanze inalate quella che dà forse meno danni di tipo diretto sugli organiè la nicotina, che però rappresenta la causa della dipendenza dal tabacco in quantotale molecola è all'origine degli effetti piacevoli del fumo e in quanto la sua carenzainduce i sintomi d'astinenza che portano il fumatore abituale a mantenere la sua abi-tudine.È per questo che tutti gli sforzi che vengono fatti sulla lotta al tabagismo hanno comeloro bersaglio la nicotina.

FIGURA 3 - MORTI ATTRIBUIBILI AL FUMO, TRATTO DA “DATI EPIDEMIOLOGICI SUL CONSUMO DI TABACCO E LE PATOLO-GIE CORRELATE” - PUBBLICAZIONE DEL CENTRO DI EDUCAZIONE ALLA SALUTE. SERVIZIO REGIONALE DI

DOCUMENTAZIONE DEL VENETO - 1996.

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3. VANTAGGI CHE DERIVANO DALLO SMETTERE DI FUMARE

Smettere di fumare rappresenta un vantaggio misurabile e documentabile giàdopo il primo anno: infatti a questa scadenza si dimezza il rischio cardiovascolare edopo 2-3 anni si normalizza quello di eventi coronaropatici.Dopo cinque anni si può osservare una riduzione del 50% del rischio di cancro delcavo orale e dell'esofago e la normalizzazione del rischio di eventi cerebrovascolari(quest'ultimo dato in particolare per chi aveva fumato meno di 20 sigarette al giorno).Il rischio complessivo di mortalità per cause correlate al fumo si normalizza, a secon-da degli studi, dopo 10-15 anni. Dopo dieci anni si può raggiungere una riduzione del rischio di tumore polmonare del50%.È stato inoltre dimostrato come la cessazione del fumo di tabacco sia in grado di ral-lentare il declino della funzione respiratoria e di prolungare la sopravvivenza (vedifigura 4).

FIGURA 4 - TRATTA DA “AIPO - FEDERFARMA - FIMMG. AIUTIAMO IL FUMATORE A SPEZZARE LA CATENA DEL FUMO -2002”

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3.1 Quali strade per combattere il fumo efficacemente?

Non esiste probabilmente nessun intervento preventivo in campo sanitariocon una efficacia paragonabile, nel ridurre la morbilità e mortalità, a quella di unalotta efficace al tabagismo.

Quali strategie occorre adottare per combattere efficacemente il fumo?Tutti sono oggi concordi sulla necessità di un intervento coordinato che coinvolga isti-tuzioni, personale sanitario, insegnanti ed educatori, mass-media.

I livelli di intervento devono essere almeno tre:1. EDUCAZIONE rivolta a promuovere stili di vita sani, considerando priori-tariamente l'astensione dal fumo2. TRATTAMENTI di disassuefazione con apporto farmacologico e non3. LEGISLAZIONI restrittive soprattutto nel settore della pubblicità e dellatutela dei potenziali fumatori passivi.

È sicuramente indispensabile, prima di tutto, sensibilizzare gli operatori sanitari peril ruolo attivo che possono avere nell'incoraggiare i fumatori a lasciare il tabacco e perevitare che, con il loro ascendente, possano al contrario, fumando, legittimare taleabitudine. Agli operatori sanitari è necessario offrire opportunità per una adeguataformazione (smettere di fumare si deve e si può). L'impegno del personale sanitariodeve fondarsi su alcune regole inderogabili: dal non fumare in presenza di chi si assi-ste, all'imporre il rispetto del divieto di fumare nel proprio ambiente di lavoro.

3.2 Interventi utili e meno utili secondo le evidenze scientifiche

Le evidenze riguardanti il problema fumo sono numerose e verranno qui sintetizzate.· La formazione di personale qualificato a dare consigli aumenta l'efficacia degliinterventi contro il fumo.· Il semplice consiglio del medico, espresso anche solo una volta durante unavisita di routine, è in grado di convincere il 2% dei fumatori a smettere di fumare e adastenersi dal fumo per un anno, rispetto a quando il medico non menziona per nullail problema. Un counselling a livello di medicina generale è in grado di aumentare lapercentuale di disassuefazione dal fumo del 3% rispetto ad una popolazione di con-trollo (a cui il counselling, cioè, non viene somministrato).· Se il consiglio a smettere di fumare è espresso da infermieri formati ad hoc iltasso di disassuefazione può attestarsi intorno all'1% rispetto ad una popolazione dicontrollo.· Se il consiglio è fornito da uno psicologo si arriva al 3%.

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Dall'analisi degli studi prodotti risultano essere utili per smettere di fumare:· la terapia sostitutiva nicotinica in chi fuma più di 10 sig./die· il Bupropione· il semplice counselling nella donna in gravidanza.

Dall'analisi degli studi risultano essere invece inutili per smettere di fumare:· AGOPUNTURA (non emergono prove che l'agopuntura aumenti la disassue-fazione al fumo dopo dodici mesi di osservazione)· ESERCIZIO FISICO (non è dimostrato che l'esercizio fisico, peraltro capace diridurre rischi correlati al fumo come quello cardiovascolare, sia utile nel promuoverela disassuefazione dal fumo)· ANSIOLITICI.(Clinical Evidence, pagg. 16-20).

3.3 Grado di Efficacia degli interventi di disassuefazione dal fumo

Come detto nel paragrafo precedente alcuni interventi hanno dimostrato ine-quivocabilmente la loro utilità.Come tutti gli interventi medici anche questi non sono efficaci in tutti i casi, ma occor-re trattare diversi pazienti in un certo periodo di tempo per avere un successo.Questo concetto si esprime con la sigla NNT (number needed to treat), cioè il nume-ro di pazienti che devono ricevere uno specifico trattamento (per esempioun nuovo farmaco) perché uno di loro ne tragga beneficio. Più piccolo è ilsuo valore, maggiore è l’efficacia del trattamento e viceversa.

Il numero di fumatori da sottoporre a counselling per ottenere che almeno 1 smetta difumare per 6 mesi o più è di 25 con il counselling intensivo e di 50 con un counsellingbreve. (Clinical Evidence, pag. 17). Infine occorre trattare 3 fumatori con tecniche di gruppo strutturato per ottenere che1 cessi. Come si vede, vi è una relazione diretta tra tempo del contatto medico-fumatore e suaefficacia.

DURATA DEL CONTATTO STIMA DELL'AUMENTO DELLA PROBABILITÀ DI SMETTERE

NESSUN CONTATTO 1COUNSELLING MINIMO (< 3 MINUTI) 1.3COUNSELLING MEDIO (3-10 MINUTI) 1.6COUNSELLING LUNGO (> 10 MINUTI) 2.3

Per quanto riguarda la terapia sostitutiva con nicotina, per fare smettere 1 personaoccorre trattarne 7 (astinenza a 1 anno) oppure 11 (astinenza a 3 anni e mezzo).(Clinical Evidence, pag. 18).

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Dati molto meno favorevoli sono riportati a distanza di 8 anni. Yudkin et al (BMJ2003 July 327:28-29) hanno ricontrollato quanti di coloro che, nell'ambito di un trialsui cerotti alla nicotina, avevano smesso di fumare per un anno, erano ancora ex-fumatori dopo 8 anni. Hanno così scoperto che circa la metà del 9% che aveva smes-so di fumare per un anno ha ricominciato, per cui solo il 5% circa di tutti i partecipan-ti al trial erano ancora ex-fumatori e in quest'ambito il cerotto alla nicotina ha confe-rito il 39% di probabilità in più di mantenere l'astinenza. NNT = 62 Per quanto riguarda il trattamento con bupropione, una revisione degli studi clinicicondotta nel 2000 (Holms, Spencer Drugs 2000 Apr 59:1007-24) indicava la necessi-tà di trattare tra 7 e 9 persone per ottenere una disassuefazione.Un'altra revisione (Ferry, Johnston Int J Clin Pract 2003 Apr 57 (3): 224-30) stima-va che ogni 10.000 fumatori trattati si evitano 19 morti e 86 malattie fumo correlate(assumendo un tasso di successo del 30%), a fronte di un tasso di effetti collaterali(convulsioni, insonnia, ipersensibilità alla molecola) dello 0.22%.

Per poter confrontare il grado di efficacia degli interventi di disassuefazione dal fumo con altri interventi preventivi largamente attuati, ne riportiamo qualche esempio con il corrispondente NNT.

L'aggiunta di spironolattone alla terapia standard in scompensati cardiaci gravi(NYHA III-IV) diminuisce la mortalità. (NNT 9). (Clinical Evidence, pag. 42).

Trattare l'ipertensione arteriosa in 1000 soggetti di età superiore ai 60 anni per 1 annopreviene 5 ictus, 3 eventi coronarici e 4 morti cardiovascolari. (NNT per evitare 1evento: 83 ipertesi). (Clinical Evidence, pag. 62).

La terapia con statine, per abbassare il colesterolo in soggetti ad alto rischio di eventicoronarici di tipo ischemico, riduce il rischio di eventi coronarici gravi (NNT 28) eriduce la mortalità totale (NNT 61). (Clinical Evidence, pag. 85).

Devono essere trattate per 3 anni con alendronato 14 donne in post-menopausa conprecedenti fratture vertebrali per evitare una nuova frattura vertebrale (Bollettino

d'Informazione sui farmaci 1/2001 pag. 35).

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4. IL COUNSELLING: ARMA EFFICACE PER COMBATTERE IL FUMO

4.1 Premessa

Il Counselling nasce dalla intuizione di C.R. Rogers secondo cui il modo piùadeguato di aiutare una persona in difficoltà è portarla a comprendere pienamente lasua situazione. Si tratta di un processo di interazione tra due persone (il "counsellor"e il "cliente") che ha lo scopo di abilitare il cliente a prendere una decisione riguardoa scelte di carattere personale, o a problemi e difficoltà speciali che lo riguardanodirettamente. Il ruolo del counsellor è quello di aiutare il cliente a fare chiarezza per-ché attraverso la comprensione del problema possa arrivare a definire le possibilisoluzioni.

Nel campo dell'educazione verso stili di vita sani, esso diventa strumento di fonda-mentale importanza nella soluzione di problemi e nella presa consapevole di decisio-ni di cambiamento (smettere di fumare, modificare le abitudini alimentari, ecc…).Per quanto riguarda l'esposizione del metodo e delle generalità del counselling, sirimanda ai testi specifici sull'argomento. In questa sede preme richiamare alcuni con-cetti relativi all'atteggiamento che un operatore sanitario deve tenere, nel caso in cuidecida di utilizzare questa tecnica per il cambiamento, nei confronti di una personaassistita.

A tale proposito è importante che il sanitario abbia: 1) Atteggiamento di interesse aperto (anche sul modo di porsi nei confronti dichi si assiste e di porre i quesiti per stimolare il cambiamento).2) Atteggiamento di non giudizio (molto importante per creare un rapportofiduciario ai fini dello stimolo ad agire).3) Atteggiamento non direttivo (un percorso di cambiamento deve essere con-diviso, non imposto; altrimenti si rischia un atteggiamento rassegnato che ine-vitabilmente porta verso la ricaduta).4) Intenzione autentica di comprendere l'altro (deve trasparire dagli atti delcounsellor; è la motivazione maggiore per spingere chi si assiste a tornare asedute successive).

Occorre infine che l'atto comunicativo sia efficace, cioè ricercare la maggior congruen-za possibile tra ciò che viene detto e come viene detto, facendo estrema attenzione,oltre che ai contenuti del messaggio, anche a come viene espresso ed al contesto in cuila comunicazione ha luogo.

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Capitolo 4

4.2 Utilizzo del counselling ai fini antifumo

Come riportato nella parte relativa alle evidenze scientifiche, il counsellingcondotto da operatori sanitari è in grado di aumentare la percentuale di disassuefa-zione dal fumo.

La tecnica che si privilegia è quella del "counselling breve": si tratta di instaurare uncolloquio di circa 3 minuti e tarato per essere inserito in visite della durata media di12 - 16 minuti, con TUTTI i fumatori in occasione di OGNI accesso nell'ambulatorio.Il trattamento va valutato e modificato in base allo stadio di cambiamento in atto.Tale trattamento non va tralasciato anche quando al counselling si associa una tera-pia farmacologica di disassuefazione. Deve avere un aspetto INFORMATIVO (infor-marsi prima di tutto su quanto e come il soggetto che abbiamo davanti fuma) e unaspetto PERSUASIVO, tale da portare il fumatore ad avere interesse per il cambia-mento.Il percorso del cambiamento non è quasi mai lineare

FUMATORE NON FUMATORE,ma attraversa un anello (l'anello di Prochaska) che può essere percorso numerose volteprima di uscire definitivamente, e talvolta senza riuscire a concludere il percorso.

FIGURA 5 - L'ANELLO DI PROCHASKA (DA AIPO - FEDERFARMA - FIMMG. AIUTIAMO IL FUMATORE A SPEZZARE LA

CATENA DEL FUMO - 2002)

Già il cogliere l'idea di poter smettere da parte del cliente, ed iniziare il percorso per-suasivo, è da considerarsi positivamente da parte dell'operatore (il 2% dei pazienti che

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smette di fumare in un anno viene considerato un risultato incoraggiante e l’1% dirisultati positivi dopo 2 anni è da considerarsi un successo).

Le linee guida statunitensi per il trattamento della dipendenza da tabacco del giugno2000 affermano che: "…il trattamento breve della dipendenza da tabacco è efficace ead ogni assistito fumatore dovrebbe essere offerta l'opportunità di almeno un tratta-mento breve, che può avvalersi di interventi specifici comunicativi-educativi, tra lorocomplementari, e denominati STRATEGIA delle 5 A che si sono dimostrati efficaci inletteratura".

LA STRATEGIA DELLE 5 A:LA STRATEGIA DELLE 5 A:

ASK CHIEDI SE USA TABACCO

ADVISE INVITA A SMETTERE

ASSES STIMA LA VOLONTÀ DI PROVARE A SMETTERE

ASSIST ASSISTI IL TENTATIVO DI SMETTERE

ARRANGE ORGANIZZA IL FOLLOW-UP

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5. LE FASI DEL PROCESSO DI DISASSUEFAZIONE

5.1 Diagramma di flusso dell’intervento

È molto importante per chi si occupa di disassuefazione dal fumo conoscere lafase in cui si trova il fumatore.Il fumatore abituale che non ha intenzione di smettere ("fuma e si sente bene") si defi-nisce in fase precontemplativa o preriflessiva (in questa fase detta "consonante" sitrova mediamente il 45% dei fumatori).Si dice in fase di contemplazione o di riflessione quando prefigura a se stesso la pos-sibilità di smettere (fase “dissonante”, 35% dei fumatori).Il fumatore giunge alla massima dissonanza quando è determinato a passare all'azio-ne (20% dei fumatori mediamente).

Come detto sopra, nell'impostare il lavoro di disassuefazione è necessario seguire ilpercorso delle 5 A che permette di estendere l'intervento minimo a tutti i fumatori epoi di approfondire alcuni aspetti dell'analisi (la motivazione a smettere e la dipenden-za dalla nicotina) per quei fumatori in fase per lo meno riflessiva (vedi figura 6).

FIGURA 6 - DIAGRAMMA DI FLUSSO DELL’INTERVENTO

Capitolo 5

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ASK Chiedere· Chiedere a tutti i soggetti, che per qualsiasi motivo vengono in studio, se sonofumatori;· registrare la condizione nell'elenco dei problemi della cartella clinica;· chiedere a ciascun fumatore quante sigarette fuma e da quanto tempo.

ADVISE Raccomandare· Raccomandare a tutti i fumatori di smettere di fumare in modo chiaro, deciso,personalizzato;· valutare la presenza di malattie legate al o aggravate dal fumo evidenziandonegli effetti;· dare al soggetto materiale scritto di supporto.

ASSESS Valutare· Accertarsi che il soggetto voglia smettere (valutazione della motivazione -figura 7);· se è intenzionato, fornirgli subito consigli comportamentali;· dargli un appuntamento a 15 giorni;· se il soggetto dichiara di non essere intenzionato, cercare di motivarlo (strate-gia delle 5 R - figura 8).

ASSIST Aiutare a smettere· Stabilire una data per smettere di fumare entro 15 giorni;· valutare la dipendenza dal fumo (test di Fagerstrom - figura 9);· proporre la terapia farmacologica ai fumatori di oltre 10 sigarette al giorno econ punteggio dal 5 in su al test di Fagerstrom;· proporre a soggetti particolari di essere seguiti presso gli ambulatori antifumo.

ARRANGE Pianificare il follow-up· Proporre un appuntamento entro la prima settimana di cessazione dal fumo;· mantenere contatti telefonici;· fissare un ulteriore appuntamento entro un mese;· contattare i soggetti che hanno ripreso a fumare.

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FIGURA 7 Questionario per misurare il grado di motivazione(H. Mondor, Paris)Ogni risposta positiva aumenta la possibilità di successo

HO DECISO DI PRESENTARMI SPONTANEAMENTEHO GIÀ SMESSO DI FUMARE DA PIÙ DI UNA SETTIMANAATTUALMENTE NON HO PROBLEMI DI LAVOROATTUALMENTE NON HO PROBLEMI SUL PIANO FAMILIAREMI VOGLIO LIBERARE DA QUESTA SCHIAVITÙPRATICO DELLO SPORT / HO INTENZIONE DI PRATICARLOVOGLIO RAGGIUNGERE UNA FORMA FISICA MIGLIOREVOGLIO CURARE IL MIO ASPETTO FISICOSONO INCINTA / MIA MOGLIE È INCINTAHO DEI BAMBINI PICCOLIATTUALMENTE SONO DI BUONUMOREDI SOLITO PORTO A TERMINE QUELLO CHE INTRAPRENDOSONO DI TEMPERAMENTO CALMO E DISTESOIL MIO PESO È ABITUALMENTE STABILEVOGLIO MIGLIORARE LA QUALITÀ DELLA VITA

FIGURA 8 Strategia delle 5 RStrategia delle 5 R

Relevance Rilevanza Sottolinea l'importanza dello smettere di fumare

Risk RischiInvita il fumatore ad identificare i rischi

Rewards RicompensaInvita il fumatore ad identificare i potenziali benefici derivanti dalla cessazione delfumo

Roadbloks ResistenzeChiedi al fumatore di elencare le difficoltà che potrebbe incontrare a smettere difumare

Repetition RipetereRipeti l'intervento ogni volta che incontri un fumatore non ancora motivato

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FIGURA 9 Test di Fagerstrom per valutare il grado di dipendenza

DOMANDA RISPOSTA PUNTI

QUANTO TEMPO DOPO ESSERSI SVEGLIATO FUMA LA PRIMA SIGARETTA? NEI PRIMI 5 MINUTI 36-30 MINUTI 231-60 MINUTI 1DOPO 60 MINUTI 0

TROVA DIFFICILE TRATTENERSI DAL FUMARE NEI LUOGHI DOVE È SI 1VIETATO (AD ES. IN CHIESA, IN BIBLIOTECA, AL CINEMA)? NO 0

QUAL È LA SIGARETTA ALLA QUALE FA PIÙ FATICA RINUNCIARE? LA PRIMA DEL MATTINO 1QUALSIASI ALTRA 0

QUANTO SIGARETTE FUMA AL GIORNO? FINO A 10 011 - 20 121 - 30 2 OLTRE 30 3

FUMA DI PIÙ DURANTE LE PRIME ORE DELLA GIORNATA SI 1CHE DURANTE IL RESTO DEL GIORNO? NO 0

FUMA ANCHE QUANDO È COSÌ MALATA DA RIMANERE A LETTO LA SI 1MAGGIOR PARTE DEL GIORNO? NO 0

PUNTEGGIO 0-2 LIVELLO DI DIPENDENZA LIEVE PUNTEGGIO 3-4 LIVELLO DI DIPENDENZA MEDIA

PUNTEGGIO 5-6 LIVELLO DI DIPENDENZA FORTE PUNTEGGIO 7-10 LIVELLO DI DIPENDENZA MOLTO FORTE

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6. LA DIPENDENZA DALLA NICOTINAE LA SINDROME DA ASTINENZA

6.1 La dipendenza

La dipendenza da tabacco è considerato, nell'ultima revisione della classifica-zione internazionale delle malattie (ICD 10), una vera e propria malattia di per sé (enon soltanto un fattore di rischio per le patologie bronco-polmonari, cardiovascolarie tumorali). È inclusa nella lista dei disturbi legati all'uso di sostanze farmacologiche"drug related disorders". Al suo interno sono riconosciute tre condizioni distinte chedescrivono la dipendenza da sostanze d'abuso: l'uso pericoloso, la sindrome da dipen-denza, lo stato di privazione/astinenza.

DIPENDENZA DA TABACCO ICD - 10

DISTURBI LEGATI ALL'USO DI SOSTANZE FARMACOLOGICHE - DRUG RELATED DISORDERS

F 17.1 USO PERICOLOSO - HARMFUL USE

F 17.2 SINDROME DA DIPENDENZA - DEPENDENCE SYNDROMEDESIDERIO DI ASSUMERE LA SOSTANZADIFFICOLTÀ A CONTROLLARNE L'UTILIZZOUTILIZZO NONOSTANTE LE CONSEGUENZE PERICOLOSEPRIORITÀ RISPETTO AD ALTRE ATTIVITÀ/OBBLIGHIAUMENTO DELLA TOLLERANZATALVOLTA MANIFESTAZIONI DA ASTINENZA

F 17.3 STATO DI PRIVAZIONE/ASTINENZA - WITHDRAWAL STATE

La nicotina, come peraltro altre sostanze d'abuso, agisce sul sitema dopaminergico alivello limbico (locus accumbens) procurando la gratificazione del piacere. L'uso con-tinuativo della sostanza porta a modificazioni persistenti delle funzioni cerebrali(figura 10).

L'effetto farmacologico principale della nicotina è la sua azione sui recettori acetilco-linergici nicotinici (nAChRs). A questo livello agisce in maniera duplice: prima atti-vando il recettore (funzione agonista) e poi bloccandolo (funzione antagonista). Glieffetti bloccanti sono più significativi per il cervello, che si adatta aumentando ilnumero di recettori (upregulation) e sviluppando nuovi sottotipi di recettori ad affini-

Capitolo 6

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FIGURA 10 - DIPENDENZA E ASTINENZA

tà molto elevata. Quando si interrompe la somministrazione di nicotina vi sarannomolti nAChRs in attesa di essere saturati, il che si traduce in una attività ipercoliner-gica ed in sintomi d'astinenza.Il riadattamento del sistema ad uno stato senza nicotina richiede molto tempo (secon-do alcune stime, anche un anno).Le modificazioni descritte non sono dello stesso tenore in tutti i fumatori e la loro dif-ferenza è modulata dall'espressione genica che agisce in particolare sulla tolleranza(dovuta all'induzione da parte della nicotina di un numero sempre maggiore di nuovirecettori che richiedono di essere saturati) e sul grado di affinità dei singoli recettori(figura 11).

Questo può rendere conto della maggiore o minore difficoltà che i diversi fumatoriincontrano nella disassuefazione e soprattutto delle differenti tipologie di fumatori.Conoscere queste informazioni e sapere quale tipo di fumatore abbiamo davanti èindispensabile per proporre una terapia appropriata a ciascuna persona.

6.2 I "tipi" di fumatore

Pur con inevitabile schematismo si può dire che ogni fumatore può essereclassificato in uno di questi due "tipi": 1. il fumatore che necessita di mantenere costante il suo tasso di nicotina

(maintainer o fumatore a rinforzo negativo)2. il fumatore che ricerca la soddisfazione da ogni sigaretta

(peek seeker o fumatore a rinforzo positivo).Il primo tipo di fumatore ha subito una forte upregulation e ha la necessità di fumaremolto ed a intervalli regolari; fuma non tanto per sentire gli effetti benefici della nico-tina (maggior concentrazione, diminuzione della tensione, miglioramento dell'umo-re…), quanto per sedare l'impellente desiderio (craving) e per assicurarsi che noninsorgano i sintomi d'astinenza, mantenendo un tasso costante di nicotina.Il secondo tipo di fumatore, geneticamente meno sensibile alla nicotina, ha unaminor proporzione di recettori bloccati, subisce una minore upregulation dei recetto-ri, ha una minore tolleranza ed è meno sensibile ai sintomi d'astinenza. Fuma a inter-valli meno regolari e talvolta diverse sigarette una dopo l'altra per raggiungere piùpicchi di effetto positivo.

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FIGURA 11 - DIPENDENZA

6.3 L'astinenza

L'astinenza da nicotina fa parte dei disturbi codificati nel DSM IV (Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders) e in particolare i criteri per la diagnosi292.0 sono quattro.A. Uso quotidiano di nicotina da molte settimane.B. La cessazione improvvisa dell'uso, o la riduzione della quantità di nicotina,sono seguite nelle prime 24 ore da 4 o più dei segni o sintomi seguenti:· umore disforico o depresso· insonnia· irritabilità, senso di frustrazione, collera· ansietà· difficoltà di concentrazione· irrequietezza· diminuzione della frequenza cardiaca· aumento dell'appetito e del peso.

C. I sintomi indicati nel criterio B causano sofferenza o menomazioneclinicamente significative nel funzionamento sociale o occupazionale.

D. I sintomi non sono causati da una condizione medica e non sono spiegabili con un diverso disordine mentale.

Vi sono poi dei sintomi di astinenza acuta che si manifestano nelle prime ore succes-sive alla sospensione della nicotina nei fortissimi fumatori:· sudorazione o polso rapido· tremore alle mani· nausea o vomito· allucinazioni transitorie visive, tattili, uditive· crisi epilettiche.

Della possibilità che l'insieme di questi sintomi possa manifestarsi va informato ilfumatore che si sta impegnando a smettere, e anche del fatto che la terapia farmaco-logica aiuterà a ridurre al massimo la loro acuzie.

Possono essere suggeriti alcuni comportamenti utili per avvertire in misura minore ildesiderio di fumare:· bere un bicchiere d'acqua lentamente e tenerne un po' in bocca per un attimo· distrarsi· lavarsi i denti subito dopo avere mangiato· non bere caffè· aumentare l'attività fisica.

Si dice che durante la fase di disassuefazione l'astinenza segua la regola del 3:· quando compare il desiderio impellente di fumare, questo dura 3 minuti;· senza terapia sostitutiva il momento peggiore da superare è il 3° giorno· il desiderio di fumare correlato ai rituali dura circa 3 settimane.

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7. LA TERAPIA FARMACOLOGICA

Due sono le terapie con evidenza di efficacia che possono aiutare il pazientefumatore a smettere di fumare.L'una, la terapia sostitutiva con nicotina, può essere assunta mediante 4 diversi dispo-sitivi: cerotti, gomme da masticare, inhaler-bocchino inalatore, compresse sublinguali.

L'altra è il Bupropione (nomi commerciali Zyban e Quomen), compresse da 150 mg dadeglutire intere.

Per decidere quale schema terapeutico adottare è necessario conoscere:· Tipo di fumatore: mantainer o peak seeker· Grado di dipendenza· Numero di sigarette fumate· Tipo di dispositivo e di terapia più gradita al paziente· Controindicazioni dei due trattamenti farmacologici.

In questa scelta può essere utile in prima battuta seguire lo schema, tratto dalle "Lineeguida cliniche per promuovere la cessazione dell'abitudine al fumo" del Ministerodella Salute e Istituto Superiore di Sanità, a pagina 31.

7.1 Terapia sostitutiva con nicotina

Qualsiasi dispositivo con cessione di nicotina si decida di usare, è inderogabi-le iniziare la terapia sostitutiva solo il giorno in cui si smette di fumare.Molto approssimativamente, si può stimare il fabbisogno di nicotina calcolando 1sigaretta = 1 mg.La terapia dovrebbe protrarsi per non meno di 3 e non più di 6 mesi, con progressivariduzione del dosaggio.

I dispositivi maggiormente usati sono le gomme da masticare e i cerotti transdermici.Le compresse sublinguali (Nicorette Microtab, 2 mg) non hanno incontrato ungrande successo per il fatto che si sciolgono molto lentamente (oltre 30 minuti), anchese, diversamente dalle gomme, dovrebbero essere più "discrete" e non comportare dif-ficoltà dentali.Anche il bocchino inalatore (Nicorette Inhaler) in Italia ha avuto scarsa diffusione,nonostante il fatto che simuli, più degli altri dispositivi, la gestualità e il rituale delfumo.1 cartuccia corrisponde a 3-4 sigarette e dura circa 1 ora.

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Capitolo 7

I cerotti transdermici sono presenti in diversi dosaggi:Nicorette transdermico 10 cm2, 20 cm2, 30 cm2, con dosi medie di nicotina rila-sciata in vivo in 16 ore rispettivamente di 5, 10, 15 mg;Nicotinell TTS 10 cm2, 20 cm2, 30 cm2, con dosi medie di nicotina rilasciata in vivonelle 24 ore in media rispettivamente di 7, 14, 21 mg. Sono particolarmente indicati per fumatori forti e regolari. Vanno sempre rimossiprima di dormire (quando cioè il fumatore non avrebbe inalato nicotina).Un esempio di terapia della durata di 5 mesi potrebbe essere di 1 cerotto al dì da 15mg per tre mesi, seguito da 1 cerotto da 10 mg e poi da 5 mg negli ultimi 2 mesi.I loro principali vantaggi sono la praticità e la discrezione, mentre l'unico svantaggioè dato dalla possibile irritazione cutanea e la controindicazione dalle malattie dellapelle. Il fatto che il cerotto possa essere percepito come una "vera" terapia, per alcunipazienti rappresenta un rinforzo positivo mentre in altri crea diffidenza.

Le gomme da masticare (Nicorette 2 e 4 mg) vanno utilizzate dal fumatore ogni qual-volta senta il bisogno di fumare. Vanno masticate molto lentamente, per ottenere laliberazione della nicotina, per almeno 30 minuti; quando si avverte un lieve bruciorealla lingua, conviene interrompere la masticazione per qualche minuto. Possono darebruciore di gola e di stomaco e aumento della salivazione.2 mg di Nicorette corrispondono a circa 1,4 mg di nicotina assunta.Non vanno prescritte a chi presenta problemi dentali e per alcuni pazienti il mastica-re una gomma può rappresentare un comportamento sociale negativo.Hanno il vantaggio di permettere un'autoregolazione della dose, di dare un minimo digratificazione manuale/orale. Dovrebbero essere particolarmente adatte ai fumatorinon regolari.

Tutte le terapie a base di nicotina hanno le seguenti controindicazioni: · gravidanza e allattamento;· soggetti in età pediatrica;· soggetti che abbiano avuto infarti o accidenti cerebrali;· soggetti che abbiano sofferto o soffrano di difetti di circolazione di qualsiasi

natura;· soggetti che abbiano di palpitazioni, aritmie cardiache, malattie cardiache,

ipertensione arteriosa, ipertiroidismo, diabete, feocromocitoma; · soggetti che soffrano o abbiano sofferto di ulcera gastroduodenale o di

gastriti acute;· ipersensibilità nota alla nicotina.

Poiché l'uso dei prodotti a base di nicotina è sostitutivo dell'inalazione della nicotinastessa tramite il fumo di sigaretta, non si capisce come sia possibile considerare con-troindicate all'uso della nicotina le condizioni nelle quali la disassuefazione è partico-larmente importante (per esempio, la gravidanza o la presenza di malattie cardiova-

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scolari o un pregresso infarto) e nelle quali si cerca comunque di ridurre la quantità dinicotina precedentemente ottenuta dal fumo di sigaretta.

7.2 Bupropione

La terapia con il Bupropione si basa, per ridurre i sintomi di astinenza e lavoglia di fumare, non su di un effetto sostitutivo, ma sull'inibizione del reuptake dellanoradrenalina e della dopamina; questa molecola necessita di circa 14 giorni per rag-giungere il suo steady state e quindi l'assunzione va iniziata prima di smettere difumare.Con il fumatore va stabilita la data di cessazione e iniziata l'assunzione del Bupropione2 settimane prima. Per i primi 7 giorni viene assunta (deglutita intera) 1 sola compres-sa al mattino, dall'ottavo giorno 2 compresse mattino e pomeriggio, con un intervallodi almeno 8 ore.Non va superata la dose di 300 mg al giorno, anzi negli anziani, nei pazienti con insuf-ficienza epatica e renale e se concomita l'assunzione di altri farmaci (vedi oltre) ildosaggio va limitato ad una sola compressa al mattino.Il trattamento deve proseguire per almeno 2 mesi ed è possibile verso la fine dellaterapia assumere una sola compressa (riduzione progressiva del dosaggio, senzainterruzione brusca).Il principale effetto collaterale del Bupropione è il rischio di convulsioni (1:1000), cor-relato al dosaggio. Il Bupropione è controindicato se sono presenti in anamnesi pre-cedenti eventi convulsivi di qualsiasi natura oppure in presenza di fattori che possanoabbassare la soglia convulsivante:· tumori del SNC· precedente trauma cranico · diabete trattato con ipoglicemizzanti o insulina· alcoolismo o brusca interruzione di alcool· somministrazione di:

· ANTIPSICOTICI

· ANTIDEPRESSIVI

· ANTIMALARICI

· TRAMADOLO

· TEOFILLINA

· CORTICOSTEROIDI SISTEMICI

· CHINOLONICI

· ANTISTAMINICI CON PROPRIETÀ SEDATIVE

Inoltre il Bupropione è sconsigliato in pazienti con diagnosi di bulimia o anoressianervosa ed in presenza di psoriasi.

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Capitolo 7

8. LA TUTELA DAL FUMO PASSIVONEGLI AMBIENTI DI LAVORO

Fino al recente passato non esisteva una norma specifica che vietasse espres-samente il fumo negli ambienti di lavoro, al fine di tutelare la salute dei lavoratori e dipreservare la salubrità degli ambienti.

La sentenza n° 399, 11-20 dicembre 1996 della Corte Costituzionale ha definito alcu-ni principi a tutela della salute dei lavoratori all'interno dei luoghi di lavoro, anche dairischi che ad essi possono derivare dal fumo passivo. La sentenza sancisce:

- l'assoluta esigenza di non ledere, né porre a rischio, la salute altrui e il dirit-to del lavoratore a chiamare il datore di lavoro innanzi al giudice per l'accer-tamento di eventuali responsabilità;- il divieto di fumare nei luoghi di lavoro chiusi ai fini della tutela della salutedei non fumatori contro i danni del fumo passivo.

L'emanazione della legge n° 3 del 16/01/2003, cosiddetta "legge Sirchia", costituiscepoi un passo in avanti nella lotta contro il fumo, anche negli ambienti di lavoro: conquesta legge, che contiene altri provvedimenti per la pubblica amministrazione,all'art. 51 (vedi testo in appendice 2) si vieta espressamente il fumo negli ambientidi lavoro, ma, soprattutto, si indicano quali sono i parametri microclimatici (ventila-zione, ricambio d'aria, cubatura) di riferimento che debbono avere quei locali espres-samente riservati per i fumatori e che dovrebbero essere definiti in un "regolamentoda emanare entro e non oltre centoottantagiorni dall'emanazione della presente nor-mativa ai sensi dell'articolo 17 comma 1 della legge 23 Agosto 1988 n° 400 e s.m.i.". In tale regolamento dovranno essere definiti anche i modelli della cartellonistica cor-relata e connessa all'attuazione della legge medesima.

Questa legge va a colmare un sostanziale vuoto legislativo: prima della sua entrata invigore il datore di lavoro che avesse voluto vietare il fumo di sigaretta negli ambientidi lavoro di sua pertinenza (incombenza che rientra tra i suoi obblighi - art 4, comma5 lettera f del D.Lvo 626/94), si doveva appellare al combinato disposto dell'art. 9 delDPR 303/56, così come modificato dall'art. 33 del D.Lvo 626/94 e s.m.i. (inerente lasalubrità dell'aria negli ambienti di lavoro) e dell'art. 20 del DPR 303/56 (obbligo diaspirare gas, fumi e vapori potenzialmente nocivi dagli ambienti di lavoro).A tale proposito si allega fac-simile (appendice 3) di regolamento interno aziendalefin qui utilizzato.

La politica sanitaria italiana si sta orientando sempre di più verso la lotta al tabagismoe già il DPR 23 luglio 1998 (Piano Sanitario Nazionale per il triennio 1998-2000) siera proposto specificatamente, tra gli altri obiettivi, quelli di:

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Capitolo 8

- promuovere il rispetto del divieto del fumo nei locali pubblici e negli ambien-ti di lavoro;- promuovere l'attuazione di interventi di educazione sanitaria, con particola-re riferimento alla popolazione in età scolare, selezionando rigorosamente gliinterventi di cui è nota l'efficacia;- sostenere azioni volte a favorire la disassuefazione dal fumo, impegnandoanche i medici di medicina generale con programmi strutturati di provata effi-cacia.

Anche il nuovo Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 tratta del pro-blema fumo e specificamente nel Progetto: "Promuovere gli stili di vita salutari, laprevenzione e la comunicazione pubblica sulla salute".In premessa a questo progetto viene ricordato come "le conoscenze scientifiche attua-li dimostrano che l'incidenza di molte patologie è legata agli stili di vita" ed in partico-lare indica il tabagismo, insieme al soprappeso, alla sedentarietà ed all'alcolismo comeprincipali stili da correggere. In particolare circa il problema fumo nel PSN 2003-2005 è scritto:"… …c) Il fenomeno del tabagismo è molto complesso sia per i risvolti economici, psicologi-ci e sociali sia, soprattutto, per la pesante compromissione della salute e della qualità divita dei cittadini, siano essi soggetti attivi (fumatori) o soggetti passivi (non fumatori).Oggi la comunità scientifica è unanime nel considerare il fumo di tabacco la principalecausa di morbosità e mortalità prevenibile. Infatti è scientificamente dimostrato l'aumen-to della mortalità nei fumatori rispetto ai non fumatori per molte neoplasie quali ad esem-pio il tumore del polmone, delle vie aeree superiori (labbra, bocca, faringe e laringe), dellavescica e del pancreas.Il fumo è causa anche di un aumento della mortalità per affezioni cardiovascolari, aneuri-sma dell'aorta e broncopneumopatie croniche ostruttive.Si stima che, ad oggi, i fumatori nel mondo siano circa 1 miliardo e 100 mila, 1/3 dellapopolazione globale sopra i 15 anni e 1/3 di questi siano donne. In Europa sono stati stima-ti 230 milioni di fumatori, cioè circa il 30% dell'intera popolazione europea.In Italia, dalle indagini multiscopo dell'Istat risulta che nel 2000 la percentuale di fumato-ri era pari al 24,1%: il 31,5% della popolazione maschile, il 17,2% della popolazione femmi-nile e ben il 21,3% dei giovani tra i 14 e i 24 anni. I fumatori più accaniti, in termini di nume-ro medio di sigarette fumate al giorno, sono gli uomini con 16 sigarette al giorno contro le12 delle donne.Nel nostro Paese nel 1998 si sono verificati 570.000 decessi: il 15% di questi, pari a 84.000sono stati attribuiti al fumo, 72.000 nella popolazione maschile e 12.000 in quella femmi-nile.Attualmente il tumore al polmone è la decima causa di morte nel mondo.Alcuni studi predicono che, qualora non si adottino più concrete politiche antifumo, il tumo-re al polmone sarà nel 2020 tra le prime 5 cause di morte al mondo.L'analisi della distribuzione percentuale dei fumatori negli ultimi 10 anni (1991-2000), chenon mostra diminuzioni significative, ci induce a pensare che le politiche intraprese finoradai vari Governi e supportate anche da Organizzazioni sopranazionali, quali l'OMS, non

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hanno ottenuto i risultati attesi.La normativa nazionale sul divieto di fumo nei locali pubblici utilizzata finora risulta esse-re limitata ed inefficace nella sua applicazione. Il divieto di fumo, così come regolamenta-to sostanzialmente dalla Legge n. 584 dell'11 novembre 1975 e dalla direttiva 14 dicembre1995, non è sufficiente.Questa normativa, nel tentativo di puntualizzare i luoghi ove è vietato fumare e di affida-re il rispetto delle norme a responsabili sprovvisti dall'autorità necessaria, ha, di fatto,creato incertezze e difficoltà che hanno vanificato lo sforzo del legislatore.Un ulteriore sviluppo normativo approvato in via definitiva dal Parlamento il 21 dicembre2002 prevede l'applicazione del divieto di fumo a tutti gli spazi confinati, ad eccezione diquelli adibiti ad uso privato e a quelli eventualmente riservati ai fumatori che dovrannoessere dotati di appositi dispositivi di ricambio d'aria per tutelare la salute dei lavoratoriaddetti.Gli interventi legislativi, comunque, devono essere coniugati con maggiori e più incisivecampagne di educazione ed informazione sui danni procurati dal fumo attivo e/o passivo,la cui efficacia potrà essere maggiore se verranno rivolte soprattutto ai giovani in età sco-lare e alle donne in età fertile.Una campagna indirizzata ai ragazzi di 14 e 15 anni è stata iniziata nelle scuole dalMinistero della Salute e da quello dell'Istruzione, Università e Ricerca scientifica con l'ini-ziativa denominata "Missione Salute" che si propone di supportare l'educazione alla Salutenelle nostre scuole.In particolare per i giovani va tenuto conto che si è registrato un abbassamento dell'età incui questi iniziano a fumare (15 anni) e che il 90% dei fumatori inizia a consumare sigaret-te prima dei 20 anni. Inoltre, se si considera che l'iniziazione alle sigarette è fortementeinfluenzata, sia nelle ragazze sia nei ragazzi, da pressioni sociali, da bisogni psicologici, dacondizionamenti legati a compagni ed amici e da fattori familiari quali la presenza di geni-tori che fumano, risulta evidente che un appropriato intervento deve essere perseguito conun adeguato comportamento di coloro che rivestono ruoli percepiti dai ragazzi come cari-smatici, inclusi i genitori, gli insegnanti, gli operatori sanitari e i mass media. Sarà damodificare in particolare il modello proposto nei decenni precedenti che presentava ilfumatore come un personaggio emancipato e carismatico; al contrario la nuova politicaadottata negli USA, che attribuisce al fumatore un basso livello socio-culturale, è quella chepiù si avvicina alle realtà e che meglio può contrastare la cultura del secolo scorso.Essendo scientificamente provata la correlazione tra fumo e patologie del feto, risulta diparticolare rilievo l'intervento di sensibilizzazione destinato alle donne in età fertile. Infatti,ad esempio, il deficit congenito di un arto, nel quale una parte o tutto l'arto del feto può nonsvilupparsi, è doppio nelle donne fumatrici rispetto alle non fumatrici. L'aborto spontaneo,si produce in quasi 4.000 donne su 100.000 che fumano e il rischio di gravidanza ectopicaè doppio rispetto alle non fumatrici. I bambini di madri fumatrici pesano alla nascita inmedia 150-200 grammi in meno. Le donne fumatrici sono più soggette a fenomeni quali laplacenta previa, il distacco di placenta, le emorragie gestazionali, la rottura precoce dellamembrana amniotica, le infezioni del liquido amniotico. Inoltre alcuni studi dimostranoche l'esposizione dei neonati al fumo passivo aumenta il rischio di SIDS (Sudden InfantDeath Sindrome) ed in particolare è direttamente proporzionale al consumo di sigarettefumate dalla madre e al numero di sigarette fumate in presenza dei neonati… …"

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Si riportano alcuni dati tratti dalla pubblicazione "La salute in Piemonte 2000",pubblicata nel giugno 2001, a cura del DORS (Centro Regionale di

Documentazione per la Promozione della Salute):

"Nel 1999, circa il 25% dei piemontesi di età uguale o superiore ai 14 anni risulta esse-re fumatore; la proporzione dei fumatori è più rilevante tra gli uomini (33,8%) rispet-to alle donne (17,7%). Questi valori, una volta standardizzati per età risultano lieve-mente superiori rispetto alla media nazionale e dell'Italia nord-occidentale, nel casodegli uomini, e lievemente inferiori rispetto alle donne.L'abitudine al fumo è più frequente nelle aree metropolitane e nei comuni più grandirispetto ai più piccoli.Nel 1999, il 29,7% degli uomini ed il 13,3% delle donne, con oltre 14 anni di età, sidichiarava ex-fumatore. Risulta che, nella seconda metà degli anni ‘90, la tendenza adinterrompere l'abitudine al fumo sembra più accentuata tra gli uomini piemontesirispetto agli uomini del resto d'Italia.Per quanto riguarda il rapporto tra titolo di studio ed abitudine al fumo, questo ha unandamento differente nei due sessi; in particolare emerge che gli uomini con titolo dilicenza media (o inferiore) hanno una probabilità del 30% superiore di fumare rispet-to ad uomini con maturità e laurea; situazione assolutamente rovesciata per le donne,dove le laureate hanno una probabilità, di quasi il 50% superiore, di fumare rispetto adonne con licenza media (o inferiore).Il problema del fumo tra i giovani: è molto legato alla classe sociale di appartenenza.Fumano molto di più i figli maschi provenienti dalla classe operaia (il 36% dei giova-ni tra i 14 ed i 30 anni), meno i figli della piccola borghesia (31%), meno ancora tra ifigli della borghesia (27%), per arrivare al 21% della classe media impiegatizia.Inoltre, va sottolineato che i giovani provenienti dalla classe operaia si distinguonoanche per il maggior numero delle sigarette fumate.Esattamente l'opposto avviene per le figlie, tra le quali fumano di più le ragazze pro-venienti da famiglie borghesi, mentre le meno fumatrici sono le ragazze appartenentialla classe operaia.

Il P.S.N. (Piano Sanitario Nazionale) 1998-2000 ha come primario obiettivo la pro-mozione dell'adozione di comportamenti e di stili di vita in grado di favorire la salutee di sostenere la diffusione di attività di controllo e di riduzione dei fattori di rischio,con particolare riguardo ai gruppi sociali più svantaggiati.In questo ambito la Regione Piemonte sta ponendo in essere un programma di pro-mozione della salute; tale programma ha come obiettivo finale la modificazione, inmaniera apprezzabile, dei fattori di rischio determinanti delle malattie cardiovascola-ri ed oncologiche legate agli stili di vita, tra cui sicuramente, oltre alla gestione dellostress, l'attività fisica e l'alimentazione, si trova anche il fumo di sigaretta.

Appendice 1Appendice 1 La salute in Piemonte 2000

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Legge n° 3 del 16.01.2003 Art. 51. (Tutela della salute dei non fumatori)1. È vietato fumare nei locali chiusi, ad eccezione di:

a) quelli privati non aperti ad utenti o al pubblico;b) quelli riservati ai fumatori e come tali contrassegnati.

2. Gli esercizi e i luoghi di lavoro di cui al comma 1, lettera b), devono essere dotati diimpianti per la ventilazione ed il ricambio di aria regolarmente funzionanti. Al fine digarantire i livelli essenziali del diritto alla salute, le caratteristiche tecniche degliimpianti per la ventilazione ed il ricambio di aria sono definite, entro centottanta gior-ni dalla data di pubblicazione della presente legge nella Gazzetta Ufficiale, con regola-mento, da emanare ai sensi dell'articolo 17, comma 1, della legge 23 agosto 1988, n. 400,e successive modificazioni, su proposta del Ministro della salute. Con lo stesso regola-mento sono definiti i locali riservati ai fumatori nonchè i modelli dei cartelli connessiall'attuazione delle disposizioni di cui al presente articolo.3. Negli esercizi di ristorazione, ai sensi del comma 1, lettera b), devono essere adibitiai non fumatori uno o più locali di superficie prevalente rispetto alla superficie comples-siva di somministrazione dell'esercizio.4. Con regolamento da emanare ai sensi dell'articolo 17, comma 1, della legge 23 agosto1988, n. 400, e successive modificazioni, su proposta del Ministro della salute, possonoessere individuati eventuali ulteriori luoghi chiusi nei quali sia consentito fumare, nelrispetto delle disposizioni di cui ai commi 1, 2 e 3. Tale regolamento deve prevedere chein tutte le strutture in cui le persone sono costrette a soggiornare non volontariamentedevono essere previsti locali adibiti ai fumatori.5. Alle infrazioni al divieto previsto dal presente articolo si applicano le sanzioni di cuiall'articolo 7 della legge 11 novembre 1975, n. 584, come sostituito dall'articolo 52,comma 20, della legge 28 dicembre 2001, n. 448.6. Al fine di consentire una adeguata attività di informazione, da attivare d'intesa con leorganizzazioni di categoria più rappresentative, le disposizioni di cui ai commi 1, 2,primo periodo, 3 e 5 entrano in vigore decorso un anno dalla data di entrata in vigoredel regolamento di cui al comma 2.7. Entro centoventi giorni dalla data di pubblicazione della presente legge nella GazzettaUfficiale, con accordo sancito in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato,le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, su proposta del Ministro dellasalute di concerto con i Ministri della giustizia e dell'interno, sono ridefinite le procedureper l'accertamento delle infrazioni, la relativa modulistica per il rilievo delle sanzioni non-chè l'individuazione dei soggetti legittimati ad elevare i relativi processi verbali, di quellicompetenti a ricevere il rapporto sulle infrazioni accertate ai sensi dell'articolo 17 dellalegge 24 novembre 1981, n. 689, e di quelli deputati a irrogare le relative sanzioni.8. Le disposizioni di cui al presente articolo non comportano maggiori oneri a carico delbilancio dello Stato.9. Rimangono in vigore, in quanto compatibili, le disposizioni di cui agli articoli 3, 5, 6, 8,9, 10 e 11 della legge 11 novembre 1975, n. 584.10. Restano ferme le disposizioni che disciplinano il divieto di fumo nei locali delle pub-bliche amministrazioni.

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Appendice 2La legge n° 3 16.01.03 art. 51 Appendice 2

Regolamento tipo sul divieto di fumo negli ambienti di lavoro

Art. 1.(Divieto di fumo)

1. Al fine di ridurre i rischi connessi al fumo e tutelare la salute dei lavoratori, è fattodivieto di fumare in tutti gli ambienti di lavoro della ditta _______________, sitain _______________;.

Art. 2.(Deroghe)

1. Con successivo provvedimento del datore di lavoro si procede, nell'ambito degliambienti di lavoro, all'individuazione di appositi spazi, dotati di idonei impianti diaerazione, da destinare ai dipendenti fumatori.

Art. 3.(Sanzioni)

1. Fatte salve le disposizioni di cui all'articolo 2, i dipendenti regionali che contravven-gono al divieto di cui all'articolo 1 sono soggetti alle sanzioni di cui all'art. 7 della legge11.11.1975 n° 584 come sostituito dall'art. 52 comma 20 della legge 28.12.2001 n° 448.

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Appendice 3Appendice 3

-- F. Zannoni e altri. Come aiutare i pazienti a smettere di fumare. Guida per i medici diMedicina Generale. Pubblicazione del Centro di educazione alla salute della ASL 21 diPadova - 1994

-- XXXIV Congresso Nazionale AIPO - Vieste 1997

- - AIPO-Federfarma-FIMMG.Aiutiamo il fumatore a spezzare la catena del fumo.Corso di formazione per gli operatori sanitari Milano, 1998

-- Ministero della Salute - Istituto Superiore di Sanità. Linee guida cliniche per promuove-re la cessazione dell'abitudine al fumo. Guida breve per la realizzazione degli interventi.2002

-- Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica. Istituto Scientifico della RegioneToscana. Europe against cancer. Linee guida italiane per il MMG nella lotta al tabagismo.2003

-- Osservatorio Fumo,Alcol e Droga. Istituto Superiore di Sanità - Roma. Fumo e televi-sione - Ricerca quantitativa sulla frequenza degli atti fumo in TV: primi risultati. 2002

-- Cary P. Gross, Benny Soffer, Peter B Bach, Rahul Rajkumar, Howard P. Forman. Stateexpenditures for tobacco-control programs and the tobacco settlement. The NewEngland Journal of Medicine.Volume 347 - October 3, 2002. Number 14.

-- Bonino S. Il rischio in adolescenza. Identità in fumo. Psicologia contemporanea. 149, 16-23. 1998

-- Ministero della Salute. Direzione generale per la valutazione dei medicinali e la farma-covigilanza. Clinical Evidence - Edizione italiana. Una sintesi delle migliori prove di effica-cia. Numero 1. 2001

-- Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung. Preliminary report. BMJ; 11: 739-748.1950

-- Wynder EL, Graham EA.Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchioge-nic carcinoma:A study of six hundred and eighty-four proved cases - JAMA; 143(4) 329-336. 1950

-- Smoking and health, report of the advisory committee to the Surgeon General of thepublic health service - PHS N°1103 Department of Health and Human Servicies, PublicHealth Service. 1964

-- Sito internet: www.fumo.it

-- Piano Sanitario Nazionale 2003 - 2005

Si ringraziano il Dott. Luigi Corbetta e la Dott. Gabriella Elia per il loro contributo nellaparte relativa al counselling.

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Bibliografia

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