La gestione aziendale per la qualità Metodi e strumenti per il miglioramento della qualità e la...

La gestione aziendaleper la qualità

Metodi e strumenti per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente"

10 febbraio 2009 Michela Monterosso

Definizione di qualità

Evoluzione del concetto di qualità

Qualità in ambito sanitario

La qualità:- clienti, fornitori, portatori di interesse- prodotto/servizio, processi, esigente e aspettative

Dimensioni della qualità dell’assistenza

Evoluzione del concetto di qualità in ambito sanitario

Sistema di gestione della qualità e processi assistenziali

Principali approcci alla gestione per la qualità nell’assistenza sanitaria- autorizzazione – accreditamento- certificazione ISO- EFQM

Carta dei servizi

Strumenti per la qualità- Ciclo PDCA- Audit- EBM- HTA- Altri strumenti (istogramma, diagrammi…)

Conclusione

Schema della presentazione

Definizione di qualità

In latinoSolo Cicerone utilizza qualitas nel linguaggio filosofico. Il vocabolo generico qualità in latino non esiste e si esprime, secondo che si voglia indicare una qualità buona o cattiva, con virtus, laus ovvero con vitium (Piccolo antibarbarus, G.B. Bonino)

In italianoNozione alla quale sono riconducibili gli aspetti della realtà suscettibili di classificazione o di giudizio (Dizionario Devoto Oli)

Se

la qualità è caratteristica propria di qualunque oggetto materiale o immateriale sulla quale si possono esprimere giudizi di valore positivi o negativi

la qualità di un prodotto o di un servizio è rappresentata dalle caratteristiche che gli consentono di soddisfare le attese di chi lo utilizza

non esiste un livello “assoluto” di qualità ma esigenze degli utilizzatori che definiscono di volta in volta

le caratteristiche che il prodotto o il servizio deve possedere per soddisfarli.

Evoluzione del concetto di Qualità (1/2)

Origine in ambito manifatturiero con verifica a posteriori del prodotto prima della consegna e scarto di quanto fosse risultato non conforme

codice di Hammurabi (1700 a.C. circa): «Se un muratore ha costruito una casa e questa non è sufficientemente solida e crolla ed uccide i suoi occupanti, allora dovrà essere ucciso».

raffigurazione su tomba di un re a Tebe (1450 a.C. circa): un ispettore verifica, con l’aiuto di una corda, la perpendicolarità di un blocco di pietra, sotto lo sguardo di un tagliatore di pietre.

Medioevo: nascita delle corporazioni per proteggere e tramandare il “sapere operativo”, l’insieme di regole atte a formare gli artigiani ed a garantire al cliente finale il livello di qualità atteso.

Rivoluzione Industriale: l’impresa doveva sapere ricomporre il lavoro dei singoli che avevano ormai perso la visione d’insieme del ciclo produttivo.

Le tecniche di organizzazione e controllo arrivarono ad una formalizzazione teorica con Taylor all’inizio del secolo scorso.

Evoluzione del concetto di Qualità (2/2)anno 1985: “L’insieme delle caratteristiche

di un prodotto o di un servizio che gli conferiscono la capacità di soddisfare bisogni espressi o impliciti di chi ne usufruisce” (ISO 8004).

anno 1995: “L’insieme delle caratteristiche di un’entità*, che ne determinano la capacità di soddisfare esigenze espresse ed implicite” (ISO 8402).

anno 1995: “Qualunque caratteristica appartenente a qualsiasi entità o evento sulla quale è possibile esprimere un giudizio di valore” (Sergio Tonelli).

anno 2000: “Grado in cui un insieme di caratteristiche intrinseche * * soddisfa i requisiti * * * “(ISO 9000).

* ciò che può essere descritto e considerato individualmente, comprende il termine “prodotto”, ma include un concetto più ampio, quale quello di attività, processo, sistema, organismo o persona;

* * caratteristica presente in modo permanente, in contrapposizione ad “assegnato”;

* * * esigenza o aspettativa implicita o cogente.

Qualità in ambito Sanitario (1/3)


Possiamo definire di buona qualità le prestazioni che:

migliorano effettivamente lo stato di salute di persone o collettività o riducono i rischi per la salute o per l'ambiente (efficacia);

si sviluppano nell'ambito delle conoscenze e delle possibilità delle tecnologie attuali e nei limiti delle risorse disponibili nel contesto (efficienza);

rispondono in modo pertinente ed equo, ai bisogni ed alle aspettative dei singoli e della collettività (equità);

rispettano i principi etici (etica); producono soddisfazione di clienti, operatori, amministratori e

politici.


Alcuni degli oggetti della qualità

Efficacia efficacia.ppt

Efficienza efficienza.ppt

Appropriatezza appropriatezza.ppt

Tempestività tempestività.ppt

QUALITÀ

La qualità è la capacità di soddisfare

le legittime esigenze e aspettativedei clienti

e delle altre parti interessate

QUALITÀ


le legittime esigenze e aspettativedei clienti


PASS 2009Programma Aziendale di Sviluppo Strategico 2005-2009

QUALITÀ


le legittime esigenze e aspettative* dei clienti


QUALITÀ


le legittime esigenze e aspettative* dei clienti



* esplicite ed implicite

QUALITÀ


le legittime esigenze e aspettative dei clienti


QUALITÀ





QUALITÀ



e delle altre parti interessateLegittimità non semplicemente limitata al piano legislativo o amministrativo: è soprattutto sul piano tecnico-scientifico che deve essere considerata la legittimità delle esigenze e aspettative delle parti interessate (vedi il tema dell’assistenza sanitaria basata sulle prove di efficacia e il tema della valutazione delle tecnologie sanitarie)

QUALITÀ



e delle altre parti interessateLegittimità non semplicemente limitata al piano legislativo o amministrativo: è soprattutto sul piano tecnico-scientifico che deve essere considerata la legittimità delle esigenze e aspettative delle parti interessate (vedi il tema dell’assistenza sanitaria basata sulle prove di efficacia e il tema della valutazione delle tecnologie sanitarie)


CLIENTE (1/2)

Organizzazione o persona che riceve un prodotto o un servizio

Esempi: consumatore, committente, utilizzatore finale, dettagliante, beneficiario e acquirente.

Nota: un cliente può essere interno o esterno all’organizzazione

UNI EN ISO 9000:2000Sistemi di gestione per la qualità – Fondamenti e terminologia

CLIENTE (2/2)

In strutture sanitarie clienti esterni - i pazienti visti a domicilio, in ambulatorio o in sala operatoria- i genitori dei bambini da vaccinare- i cittadini che si rivolgono agli sportelli per prenotare una prestazione o pagare il

ticket ………………………………………………. clienti interni- i reparti ospedalieri ricevono servizi dal laboratorio, dall’anatomia patologica,dalla

farmacia, dal magazzino- le attività amministrative possono essere viste come sequenze più o meno

lunghe di scambi tra fornitori e clienti che avvengono all’interno della stessa organizzazione.

La distinzione tra cliente interno e cliente esterno non è molto significativa, perché dipende essenzialmente dal punto di osservazione dal quale si intende osservare lo scambio di prodotti/servizi e dalla propria collocazione nella rete delle relazioni sociali.


FORNITORE

Organizzazione o persona che fornisce un prodotto

o un servizio

Esempi: produttore, distributore, venditore di un prodotto, erogatore di un servizio, erogatore di informazioni.

Nota: un fornitore può essere interno o esterno all’organizzazione


PRODOTTO/SERVIZIO

E’ il risultato di una attività che avviene all’interfaccia tra un cliente e un fornitore

IL SERVIZIO E’ UNA CO-PRODUZIONE

Servizio come co-produzione.ppt

E’ Il RISULTATO DI UN PROCESSO



PROCESSO

Insieme di attività correlate o interagenti che trasformano elementi in entrata

in elementi in uscita

Note: gli elementi in entrata di un processo sono generalmente gli elementi in uscita da altri processi;

i processi di un’organizzazione sono di regola pianificati ed eseguiti in condizioni controllate al fine di aggiungere valore;

è generalmente chiamato “processo speciale” un processo in cui la conformità del prodotto risultante non può essere verificata prontamente o economicamente (efficacia definita a priori)

PROCESSO



PROCESSO

È una trasformazione che deve aggiungere valore

Entità in ingresso Entità in uscita

Possibilità di misurazioni

PROCESSO ASSISTENZIALE



PROCESSO

È una trasformazione che deve aggiungere valore

alla salute

Entità in ingressoEntità in uscita:

PRESTAZIONI(output)

ESITI SULLA SALUTE(outcome)

Possibilità di misurazioni

Livelli essenziali di assistenzaLEA.ppt

PROCESSIInputOutputOutcomeMisurazioniResponsabilitàClienti/fornitoriSottoprocessi

PARTI INTERESSATE (stakeholders) (1/4)

Persone o gruppi di persone che hanno un interesse nelle prestazioni

o nel successo di un’organizzazione


Parti interessate (2/4)

Sono tutti i soggetti che in qualche modo investono valore in un’organizzazione dandole un contributo sotto forma di denaro, proprietà, lavoro, immagine, forniture, competenze professionale, supporto in genere e, in cambio, si aspettano una qualche forma di beneficio.

Alla base del rapporto tra un’organizzazione e tutte le sue parti interessate c’è uno scambio di valore e una gestione che vuole avere successo deve saper ridistribuire alla parti interessate il valore prodotto dai processi aziendali in modo equilibrato e secondo le aspettative di ciascuno.

Barda L. Customer satisfaction: il cliente come stakeholder. Qualità. 2000; XXX(7): 8-9

Parti interessate delle aziende sanitarie (3/4)

CLIENTI (i malati, i sani e le loro famiglie)

DIPENDENTI (alta % di professionisti con lungo curriculum formativo, aspettative di carriera ed elevata autonomia operativa)

PROPRIETARI (i cittadini attraverso la rappresentanza politica dei governi regionali)

PARTNER E FORNITORI (medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, strutture accreditate, fornitori di beni e servizi)

COLLETTIVITÁ (comitato dei sindaci di distretto, associazioni di volontariato, società)


Parti interessate (4/4)

Tra la struttura sanitaria e ciascuna di queste parti interessate interviene uno scambio specifico:

i malati pagano le cure con il ticket e secondo le regole della fiscalità generale e, in cambio, si aspettano prestazioni assistenziali efficaci e sicure sul piano professionale, rapide e coordinate dal punto di vista organizzativo, rese in un clima positivo di relazioni umane.

chi lavora mette a disposizione dell’azienda il proprio tempo, le competenze professionali, la capacità di mettersi in relazione con la sofferenza e, in cambio, richiede un trattamento economico, la sicurezza sul luogo di lavoro, prospettive di carriera, un’organizzazione del lavoro rispettosa della vita privata, ecc.

i rappresentanti eletti dei cittadini mettono a disposizione dell’azienda le risorse dei contribuenti e, in cambio, si aspettano che l’assistenza venga erogata nel rispetto dell’equità, dell’universalità dell’accesso, dell’appropriatezza, del buon utilizzo delle risorse.

ESIGENZE E ASPETTATIVEdelle parti interessate (1/6)

espresse / latenti

spontanee / indotte

percepite / non percepite

ESIGENZE E ASPETTATIVEdelle parti interessate (1/6)

espresse / latenti

spontanee / indotte

percepite / non percepite

ESIGENZE E ASPETTATIVE (2/6)

Di solito le esigenze e aspettative delle parti interessate vengono esplicitate, ma spesso rimangono implicite: ciò non significa che queste ultime siano meno importanti. Per esempio, i pazienti hanno spesso l’esigenza di essere informati sul loro stato di salute ma, a volte, questo bisogno non viene esplicitato; gli stessi pazienti si aspettano di essere seguiti con tecniche assistenziali sicure e di dimostrata efficacia, anche se poi la loro attenzione sembra concentrarsi solo su aspetti relazionali e organizzativi.

Le esigenze e aspettative possono essere spontanee, cioè espresse dalle parti interessate sulla base di un proprio bisogno reale, oppure indotte da altri: nel campo dell’assistenza sanitaria è ormai consolidato in letteratura il fatto che l’offerta di prestazioni ne determina in larga misura la domanda e che i professionisti sanitari hanno una grande responsabilità nella induzione o meno di queste esigenze.


Una organizzazione che vuole migliorare la sua qualità (cioè la sua “capacità di soddisfare esigenze e aspettative”) deve provare a dare una risposta positiva e completa alle richieste delle sue parti interessate. Tuttavia l’esperienza insegna che non è possibile soddisfare contemporaneamente tutte le esigenze e le aspettative di tutte le parti interessate, né in sanità e né in altri settori: prima o dopo, tutte le organizzazioni che si sono illuse di farlo non hanno retto e sono “scoppiate”. Un sano realismo porta quindi a concludere che l’attuale sfida posta dalle parti interessate è di rispondere nel modo più bilanciato possibile alle loro legittime esigenze e aspettative (prove di efficacia e valutazione delle tecnologie sanitarie).


Una singola parte interessata può avere esigenze e aspettative distribuite su più dimensioni: per esempio, chi ha bisogno di una prestazione sanitaria ha contemporaneamente esigenze e aspettative

di tipo professionale (che i professionisti siano competenti e le attrezzature adeguate), di tipo organizzativo (ridurre al minimo l’impatto della prestazione sulla propria vita) di tipo relazionale (essere riconosciuto come persona).

Le stesse esigenze e aspettative possono appartenere a più parti interessate: l’esigenza di avere prestazioni efficaci, appropriate e sicure è senza dubbio comune ai pazienti, ai professionisti e ai finanziatori dell’APSS.

In alcuni casi le parti interessate hanno invece esigenze e aspettative divergenti tra di loro la richiesta di rispettare il tetto delle risorse assegnate va in senso opposto rispetto alla richiesta

dell’attivazione di nuovi servizi; la possibilità di avere servizi decentrati, vicini ai luoghi di vita e di lavoro, è in contrasto non solo

con la nota questione dell’efficienza organizzativa e del rispetto delle risorse assegnate, ma anche con quella meno nota della competenza professionale e della necessità dei professionisti di poter contare su una casistica sufficiente per mantenere un adeguato livello di aggiornamento;

l’apertura di uno sportello durante tutto l’arco della giornata in modo da favorire l’accesso dei cittadini fa il paio con la flessibilità di orario richiesta ai dipendenti.

• efficacia pratica (effectiveness)• efficienza organizzativa• equità nell’erogazione del servizio• appropriatezza clinica• puntualità e accessibilità• sicurezza• gratuità del servizio• riservatezza• rispetto della dignità personale• contenimento dei costi• prospettive di carriera e di guadagno• ……….

Esigenze e aspettative delle parti interessate (5/6)

?Indicatori per misurare la soddisfazione

degli stakeholders (6/6)

•il numero delle prestazioni effettuate•la loro efficacia e appropriatezza•il gradimento degli utenti•i risultati del bilancio aziendale•la mortalità e la morbosità•il livello di salute della popolazione•il tasso dei non fumatori•la puntualità nei pagamenti•……………………….

LE DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA EROGATA


dimensione

professionaledimensione


relazionaledimensione

relazionale

dimensione

organizzativadimensione

organizzativa



dimensione




relazionale

dimensione


organizzativa

Capacità di un’organizzazione sanitaria e di tutti i suoi membri di dare una risposta scientificamentecorretta ai propri clienti e alle altre parti interessate (per esempio, aumentando l’efficacia e l’appropriatezza delle prestazioni erogate). Riguarda non il solo ambito assistenziale (medico, infermieri, tecnici, ecc.) ma tutti coloro che a vario titolo concorrono al funzionamento della struttura (per esempio, ingegneria clinica, relazioni con il pubblico,approvvigionamenti, ecc.).



dimensione




relazionale

dimensione


organizzativa

Capacità di una organizzazione sanitaria e di tutti i suoi membri di funzionare in maniera giudicata efficiente dai clienti e dalle altre parti interessate.Sono coinvolti tutti gli operatori della struttura, in quanto ogni attività eprocesso aziendale (assistenziale, tecnico e amministrativo) ha uno specifico contenutoorganizzativo che deve essere continuamente presidiato e migliorato.



dimensione




relazionale

dimensione


organizzativa

Capacità di una organizzazione sanitaria e di tutti i suoimembri di stabilire e mantenere una relazione soddisfacente con i propri clienti e con le altreparti interessate: umanizzazione del rapporto, chiarezza nelle indicazioni, capacità diempatia, continuità del rapporto assistenziale, comunicazione e informazione, trasparenza.Coinvolge tutti i membri di un’azienda sanitaria e non riguarda solo il Servizio per i rapporti con il pubblico ole persone addette agli sportelli.

QUALITÀ PERCEPITAè l’insieme degli elementi

professionali, organizzativi e relazionali

che le parti interessate sono in grado di percepire,

anche se con sensibilità e consapevolezza diverse

QUALITÀ PERCEPITAè l’insieme degli elementi

professionali, organizzativi e relazionali

che le parti interessate sono in grado di percepire,

anche se con sensibilità e consapevolezza diverse

DIMENSIONE RELAZIONALE

DELLA QUALITÀ EROGATAè la capacità di una organizzazione e dei suoi membri

di stabilire e mantenere una relazione soddisfacente

con i propri clienti e con le altre parti interessate

DIMENSIONE RELAZIONALE

DELLA QUALITÀ EROGATAè la capacità di una organizzazione e dei suoi membri

di stabilire e mantenere una relazione soddisfacente

con i propri clienti e con le altre parti interessate

dimensione




relazionale

dimensione


organizzativa

LE DIMENSIONI DELLA QUALITÀdell’ASSISTENZA SANITARIA EROGATA

LE PERCEZIONI DELLE PARTI INTERESSATE

LE PERCEZIONI DELLE PARTI INTERESSATE

dimensione




relazionale

dimensione


organizzativa

DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA

LA PERCEZIONE DEGLI UTILIZZATORI


LA PERCEZIONE DEGLI UTILIZZATORI

dimensione




relazionale

dimensione


organizzativa


LA PERCEZIONE DEI PROFESSIONISTI


LA PERCEZIONE DEI PROFESSIONISTI

dimensione




relazionale

dimensione


organizzativa


LA PERCEZIONE DEGLI ORGANIZZATORI


LA PERCEZIONE DEGLI ORGANIZZATORI

Come soddisfare al meglio

le esigenze e le aspettative ?

Come soddisfare al meglio

le esigenze e le aspettative ?

parti interessateparti interessate• pazienti• personale• finanziatori• partner/fornitori• comunità

dimensionidella qualitàdimensionidella qualità• professionale• organizzativa• relazionale

Evoluzione del concetto di Qualità in ambito sanitario (1/6)

Anni ‘10 – ’60

Singolo medico Vs Singolo pazienteObiettivo: curare la malattia

Qualità professionale: sicurezza e affidabilità clinica

Strumenti: peer review-accreditamento ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE.ppt, clinical audit, spirale della Quality Assurance QUALTY ASSURANCE,

VRQ.ppt, formazione clinica, criteri, indicatori, standard indicatori e standard.ppt

Contesto organizzativo artigianale/meccanicistada struttura-processo-prodotto-profitto (Taylor)

a struttura-processo-risultato (Donabedian)

(Gardini)


Anni ’70 – ’90Obiettivo: curare la malattia e la salute

tener conto dei costi

Miglioramento continuo MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA’.ppt

Controllo dei costiOrganizzazione genericaAppropriatezza generica

Strumenti: controllo di gestione, budgeting , epidemiologia clinica, linee guida cliniche

Da contesto organizzativo meccanicista a contesto organizzativo a sistema chiuso

struttura-processo-risultato

(Gardini)


Anni ’90 – 2000

Obiettivo: la salute?Gestione/organizzazione vs professione

Total Quality Management TQM - EFQM.ppt

Centralità del paziente/diritti del cittadinoAppropriatezza specifica

Strumenti: certificazione ISO/Accreditamento, carte dei servizi,linee guida specifiche orientate dall’EBM, indicatori, formazione continua

Da un contesto organizzativo meccanicista e a sistema chiuso ad un contesto organizzativo a sistema aperto

da struttura-processo-risultato a problema-obiettivo-(progetto)-processo- risultato (Tonelli)

(Gardini)


Anni 2000 -2010

Obiettivo: salute come investimento per la comunitàTecnologia, specializzazione, complessità

Politiche per la qualità: sistemi complessi a rete, consumerismo e partnership con i cittadini, sicurezza di sistema, sopravvivenza economica vs investimenti

Strumenti: progetti di salute, logica di processo, partecipazione, risk management, EFQM

Logica di sistemi aperti in progetti di percorsi assistenziali con al centro il paziente integrazione e inclusione

problema-obiettivo-(progetto)-processo-risultatoe

accesso-processo-successo (Shaw)

(Gardini)


A livello europeo e internazionale

impegno volontario di singoli o organizzazioni di buona volontà

priorità, obiettivi strategici, politica di governo delle istituzioni sanitarie

(Gardini)


In Italia

D. Lgs 502/92 - articoli 8, 10 e 14, e successive L.724/94, D.P.R. 37/97 (definizione di requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi) e D.L.229/99: verifica e revisione della qualità delle prestazioni come metodo adottato in via ordinaria, necessità di definire per i soggetti pubblici e privati, interessati ad erogare prestazioni per il SSN, uno strumento obbligatorio di regolazione.

L’orientamento di fondo del processo di riordino del Sistema Sanitario Nazionale persegue il contenimento dei costi, senza abbassare la qualità delle prestazioni (il che implica la necessità di misurarla), sviluppando una migliore efficacia/efficienza. Ciò postula l’implementazione di un modello gestionale ed organizzativo tale da offrire precise garanzie di qualità e da soddisfare le esigenze degli utenti, costituendo la variabile strategica del successo. (Di Stanislao F., Liva C., 1998).

Un secolo di qualitàUn secolo di qualità1900 2000

Dal prodotto inteso come “pezzo unico” nella PRODUZIONE ARTIGIANALE …

alla” complessità” delle organizzazioni nella GESTIONE TOTALE PER LA QUALITÁ.

‘20 ‘40 ‘60 ‘80

Controllo della qualità (collaudo di tutti i prodotti o su base statistica)

Sistema qualità (coinvolgimento progressivo di parti dell’organizzazione)

Assicurazione/garanzia della qualità (Quality Assurance) con specifiche norme di settore

Norme ISO 9000

Miglioramento continuo

Metodi di approccio alla qualità

Certificazione ISO 9000Accreditamento di “eccellenza” statunitense (JCAHO), inglese (CPA) o olandese (CCKL) Verifica e revisione della qualità (VRQ) e miglioramento continuo di qualità MCQ), analisi partecipata della qualità” (APQ)Total quality Management (TQM)Modello europeo di Qualità totale, sostenuto dall’European Foundation for Quality Management (EFQM)

Tipologia di approcci alla qualità.ppt

(Scrivens E., 1997; Loiudice M., 1998)

GESTIONE PER LA QUALITA’

Attività coordinate per guidare e controllare un’organizzazione in materia di qualità

Nota: guidare e controllare in materia di qualità implicano tipicamente la definizione della politica per la qualità, degli obiettivi per la qualità, della pianificazione della qualità, del controllo della qualità, dell’assicurazione della qualità e del miglioramento della qualità


IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ


è un raggruppamentocoordinato, coerente e diffuso

di comportamenti clinici, assetti organizzativi, responsabilità, procedure, incentivazioni,

attrezzature, processi e risorse che consente di soddisfare nel miglior modo possibile

le esigenze e le aspettative delle principali parti interessate.

il sistema di gestione per la qualitàil sistema di gestione per la qualità SI AGGIUNGESI AGGIUNGE

al lavoro quotidianoal lavoro quotidiano

il lavoro quotidianoil lavoro quotidianoDIVENTADIVENTA

il sistema di gestione per la qualitàil sistema di gestione per la qualità

GRUPPI PER LA QUALITÁ

RETEPER LA QUALITÁ

LA GESTIONE PER LA QUALITÀ NELLE AZIENDE SANITARIE

La sanità pubblica è la scienza e l’arte di prolungare la vita, di prevenire le malattie e di promuovere la salute

mediante interventi organizzati della società, utilizzando le risorse pubbliche e private che la società stessa mette a disposizione .

esigenze e aspettative

delle parti interessate

soddisfazione delle parti interessate

PROCESSIAZIENDALI

La gestione per la qualità nelle aziende sanitarie

ANALISI DI UN PROCESSO• Gli attori del processo e le loro esigenze e aspettative:

i clienti i fornitori le altre parti interessate (stakeholder) il “proprietario” (process owner)

• Gli elementi in ingresso del processo (input)• Le attività correlate e interagenti che trasformano l’input in output• Gli elementi in uscita del processo:

• le prestazioni (output)• l’esito sulla salute (outcome)

• Le misurazioni dell’input, dell’output e dell’outcome: gli indicatori le modalità e gli strumenti di misura gli standard (i valori soglia di accettabilità)

PROCESSIAZIENDALI

Attività del SGQ aziendale

Miglioramentodella qualità

Assicurazionedella qualità


Opportunità e vincoli dati dal SGQ del contesto nel quale l’organizzazione è inserita

Pianificazionedella qualità

Controllo della qualità


esigenzee aspettative






PROCESSIAZIENDALI



esigenze e aspettative delle parti interessate


PROCESSIAZIENDALI

Esempi di opportunità

e vincoli esterni

Esempi di attività aziendali

IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀIL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ

- definizione programmi di attività (budget)- scelta delle “tecnologie sanitarie”- acquisizione delle attrezzature- selezione delle persone- progettazione dei servizi- definizione degli standard di servizio- formazione del personale

- programmazione nazionale e regionale- risultati della ricerca scientifica- rapporti di technology assessment - linee guida e documenti di indirizzo clinico - indagini sulla percezione dei servizi

stabilire gli obiettivi per la qualità e specificare processi operativi e risorse



e vincoli esterni



- dosaggi ematici di alcuni farmaci- monitoraggio dei tempi di attesa- visite di controllo- revisione dell’appropriatezza dei ricoveri- analisi dei consumi farmaceutici- monitoraggio delle infezioni ospedaliere- controllo di gestione

- sistema di riferibilità per tarature strumenti- standard clinici e organizzativi condivisi- sistema epidemiologico nazionale - programmi di benchmarking

tenere sotto controllo,governare, regolare i processi

Controllodella qualità



PROCESSIAZIENDALI


e vincoli esterni



- adeguamento ai requisiti minimi- adeguamento ai requisiti ulteriori- partecipazione a programmi di

accreditamento professionale (es. JCI)- certificazione ISO 9001, OHSAS 18000- audit tra pari e revisioni della casistica clinica- visite ispettive interne- controllo gestione attività ordinarie e progetti

- programmi di autorizzazione- programmi di accreditamento istituzionale- programmi di accreditamento professionale- esperienza specifica dei certificatori- modelli di sistemi di gestione per la qualità

dare fiducia che le esigenze e le aspettative saranno soddisfatte




PROCESSIAZIENDALI


e vincoli esterni



- autovalutazioni aziendali - miglioramento quotidiano per piccoli passi- progetti aziendali di miglioramento- riprogettazione di interi processi- realizzazione di nuove attività- sicurezza dei pazienti e del personale

- progetti nazionali/regionali di miglioramento- evoluzione tecnologica- evoluzione delle esigenze e delle aspettative


accrescere la capacitàdi soddisfare esigenze e aspettative




PROCESSIAZIENDALI

Programmi di autorizzazionee di accreditamento

Certificazione secondo le norme ISO 9000 per la gestione e l’assicurazione della qualità

Sviluppo dei modelli di gestione totale per la qualità (TQM) come il “Modello EFQM”

Principali approcci

alla gestione per la qualità

nell’assistenza sanitaria:

Principali approcci



AUTORIZZAZIONEALLA REALIZZAZIONE

ALL’ESERCIZIO

ACCREDITAMENTO

ACCORDI CONTRATTUALI

Le tre A nel Sistema Sanitario Nazionale

ACCREDITAMENTO

In termini generali è il processo per mezzo del quale un organismo autorevole

valuta e riconosce formalmente che una organizzazione o una persona è capace di svolgere determinati compiti

(ISO/IEC. Guide 2. Standardization and related activities: general vocabulary. 1996)

ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE: concesso dalle istituzioni (in Italia, le regioni e le province autonome)

ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE: concesso da società scientifiche e da organizzazioni professionali (es. King’s Fund, JCI, ecc.)

ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE D. lgs. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni

Agenzia per I Servizi Sanitari Regionali. L’accreditamento. Roma 2000

È il processo attraverso il quale le strutture sanitarie già autorizzate, pubbliche o private, acquisiscono lo status di soggetto idoneo ad erogare prestazioni sanitarie per conto del Servizio Sanitario Nazionale.

L’accreditamento costituisce un processo che cambia lo status del richiedente da soggetto autorizzato ad esercitare attività sanitarie a quello di idoneo a prestare tali attività per conto del SSN e pertanto potenziale erogatore.

Solo dopo la stipula degli accordi contrattuali il soggetto è abilitato a fornire prestazioni sanitarie a carico del SSN.

ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Art. 8-quaterAccreditamento istituzionale

L’accreditamento istituzionale è rilasciato dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private ed ai professionisti che ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenza:

DECRETO LEGISLATIVO 30 DICEMBRE 1992, N. 502 “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421”

• ai requisiti ulteriori di qualificazione, • alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di

programmazione regionale • alla verifica positiva dell’attività svolta e dei risultati

raggiunti.

D.P.R. 14.1.1997 “ Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l’esercizio della attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”

GENERALI: organizzativi (lista 1)

strutturali e tecnologici (lista 2)

SPECIFICI: strutturaliimpiantisticitecnologiciorganizzativi

REQUISITI MINIMIREQUISITI MINIMI

Lista 1 - REQUISITI MINIMI organizzativi GENERALI

Tutte le organizzazioni devono aver definito i seguenti aspetti: 1. politica, obiettivi, attività:2. struttura organizzativa;3. gestione delle risorse umane;4. gestione delle risorse tecnologiche;5. gestione, valutazione e miglioramento della qualità,

linee guida e regolamenti interni;6. sistema informativo.

D.P.R. 14.1.1997: Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l’esercizio della attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private

Lista 2 - REQUISITI MINIMI strutturali e tecnologici GENERALI

Tutti i presidi devono essere in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di:

• protezione antisismica• protezione antincendio• protezione acustica• sicurezza elettrica e continuità elettrica• sicurezza anti-infortunistica• igiene dei luoghi di lavoro• protezione delle radiazioni ionizzanti• eliminazione delle barriere architettoniche• smaltimento dei rifiuti• condizioni microclimatiche• impianti di distribuzione dei gas• materiali esplodenti

D.P.R. 14.1.1997: Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l’esercizio della attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private

GENERALI: organizzativi (lista 1)

strutturali e tecnologici (lista 2)

SPECIFICI: strutturaliimpiantisticitecnologiciorganizzativi

REQUISITI MINIMI perAssistenza specialistica ambulatoriale

REQUISITI MINIMI perAssistenza specialistica ambulatoriale

(lista 3.1)

D.P.R. 14.1.1997 “ Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l’esercizio della attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”

Accordi contrattuali

Accordi di fornitura di prestazioni stipulati tra le regioni, le province autonome e le aziende sanitarie da una parte e i soggetti accreditati pubblici e privati dall’altra.

Accordi contrattuali

Accordi di fornitura di prestazioni stipulati tra le regioni, le province autonome e le aziende sanitarie da una parte e i soggetti accreditati pubblici e privati dall’altra.

Negli accordi devono essere indicati: a) obiettivi di salute e programmi di integrazione dei servizi; b) volume massimo di prestazioni erogabili; c) requisiti del servizio da rendere, con particolare riguardo ad

accessibilità, appropriatezza clinica ed organizzativa, tempi di attesa e continuità assistenziale;

d) corrispettivo preventivato; e) idebito informativo delle strutture erogatrici per il monitoraggio degli

accordi pattuiti;f) procedure che dovranno essere seguite per il controllo esterno della

appropriatezza e della qualità della assistenza prestata e delle prestazioni rese

ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE

Questa espressione viene spesso usata quando si vuole enfatizzare l’importanza che alcuni programmi di accreditamento dei servizi sanitari danno alla componente clinico-professionale piuttosto che agli aspetti organizzativi e strutturali.

A volte l’espressione viene utilizzata per indicare i programmi di miglioramento professionale promossi dalle Società scientifiche o dagli Ordini professionali o da altri Organismi (per esempio JCI), di natura volontaria e autogestiti, che utilizzano come strumento principale la revisione tra pari (sono definiti anche di accreditamento tra pari).

Per differenziarlo ulteriormente dall’accreditamento istituzionale, a volte l’accreditamento professionale viene definito, impropriamente, come accreditamento di eccellenza.

Decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229 “Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale a norma dell’articolo 1, della legge 30 novembre 1998, n. 419”

AUTORIZZAZIONE

ALLA REALIZZAZIONE

DELLE STRUTTURE

AUTORIZZAZIONE

ALL’ESERCIZIO

DELLE ATTIVITÁ

ACCREDITAMENTO

ISTITUZIONALE

Verifica di compatibilità da parte delle Regioni o delle Province Autonome

Possesso dei requisiti minimi (nazionali – integrati dalle Regioni o dalle Province Autonome)

Possesso dei requisiti ulteriori (stabiliti dalle Regioni o dalle Province Autonome)

Programmi diACCREDITAMENTO

MIGLIORAMENTOdella qualità

ASSICURAZIONE della qualità

1. attivare un programma di miglioramento dell’ospedale S. Chiara basato su standard assistenziali internazionali

2. acquisire elementi utili allo sviluppo del “Programma di accreditamento istituzionale” della PAT

OBIETTIVO SPECIFICO 16assegnato dalla PAT all’APSS nel 2003:

ACCREDITAMENTO dell’Ospedale Santa Chiara di Trento

secondo i criteri della Joint Commission International

OBIETTIVO SPECIFICO 11assegnato dalla PAT all’APSS nel 2006:

Estendere progressivamente a tutti gli altri presidi ospedalieri a gestione diretta le esperienze acquisite nell’ambito del “Programma di accreditamento professionale secondo gli standard JCI” sviluppato presso il presidio ospedaliero S. Chiara di Trento, con particolare riferimento ai seguenti temi:

- accesso dei pazienti e continuità delle cure- educazione dei pazienti e delle famiglie - diritti dei pazienti e delle famiglie.




Principali approcci



Principali approcci



ISO (International Organization for Standardization)

È una federazione non governativa che raccoglie gli organismi di standardizzazione di 130 paesi, nata nel 1947. La mission dell’ISO è di promuovere lo sviluppo della standardizzazione, con l’obiettivo di facilitare lo scambio internazionale di beni e servizi e di sviluppare la cooperazione intellettuale, scientifica, tecnologica ed economica. Le norme pubblicate dall’ISO sono frutto di consultazioni internazionali e successivamente, vengono recepite nei singoli paesi. Tra le migliaia di norme pubblicate dall’ISO, vi è anche la famiglia delle norme ISO 9000.

ISO (International Organization for Standardization)

È una federazione non governativa che raccoglie gli organismi di standardizzazione di 130 paesi, nata nel 1947. La mission dell’ISO è di promuovere lo sviluppo della standardizzazione, con l’obiettivo di facilitare lo scambio internazionale di beni e servizi e di sviluppare la cooperazione intellettuale, scientifica, tecnologica ed economica. Le norme pubblicate dall’ISO sono frutto di consultazioni internazionali e successivamente, vengono recepite nei singoli paesi. Tra le migliaia di norme pubblicate dall’ISO, vi è anche la famiglia delle norme ISO 9000.

le norme ISO 9000 (International Organization for Standardization)

La famiglia ISO 9000 è composta da tre norme specifiche (9000, 9001 e 9004) ed è stata predisposta dall’ISO per aiutare le organizzazioni, di qualunque tipo e dimensioni, a mettere in atto e far funzionare i sistemi di gestione per la qualità.

Le norme ISO 9000 non stabiliscono requisiti per i prodotti delle singole organizzazioni, ma solo per il loro sistema di gestione per la qualità. Periodicamente vengono sottoposte a revisione e quella del 2000 è nota come “VISION 2000”.

Le norme ISO 9000 rappresentano la base di riferimento per la certificazione ISO dei sistemi di gestione per la qualità.

le norme ISO 9000 (International Organization for Standardization)

La famiglia ISO 9000 è composta da tre norme specifiche (9000, 9001 e 9004) ed è stata predisposta dall’ISO per aiutare le organizzazioni, di qualunque tipo e dimensioni, a mettere in atto e far funzionare i sistemi di gestione per la qualità.

Le norme ISO 9000 non stabiliscono requisiti per i prodotti delle singole organizzazioni, ma solo per il loro sistema di gestione per la qualità. Periodicamente vengono sottoposte a revisione e quella del 2000 è nota come “VISION 2000”.

Le norme ISO 9000 rappresentano la base di riferimento per la certificazione ISO dei sistemi di gestione per la qualità.

ISO 9000 (Vision 2000)(International Organization for Standardization)

Le principali norme della versione 2000 della famigliA ISO 9000 sono le seguenti:

la norma ISO 9000, che descrive i fondamenti dei sistemi di gestione per la qualità e ne specifica la terminologia;

la norma ISO 9001, che specifica i requisiti dei sistemi di gestione per la qualità da utilizzarsi quando occorre dimostrare la capacità di un’organizzazione di fornire prodotti che ottemperino ai requisiti dei clienti e ai requisiti degli ambiti regolamentati applicabili;

la norma ISO 9004, che fornisce una guida sui sistemi di gestione per la qualità, ivi compresi i processi per il miglioramento continuo che contribuiscono alla soddisfazione dei clienti dell’organizzazione e delle altre parti interessate.

ISO 9000 (Vision 2000)(International Organization for Standardization)

Le principali norme della versione 2000 della famigliA ISO 9000 sono le seguenti:

la norma ISO 9000, che descrive i fondamenti dei sistemi di gestione per la qualità e ne specifica la terminologia;

la norma ISO 9001, che specifica i requisiti dei sistemi di gestione per la qualità da utilizzarsi quando occorre dimostrare la capacità di un’organizzazione di fornire prodotti che ottemperino ai requisiti dei clienti e ai requisiti degli ambiti regolamentati applicabili;

la norma ISO 9004, che fornisce una guida sui sistemi di gestione per la qualità, ivi compresi i processi per il miglioramento continuo che contribuiscono alla soddisfazione dei clienti dell’organizzazione e delle altre parti interessate.

Gli otto principi della Qualità

La norma ISO 9000: 2000 indica gli otto principi fondamentali della “Gestione Totale per la Qualità” (TQM – Total Quality Management), base di azione per la pianificazione delle attività che porteranno l’organizzazione alla soddisfazione del cliente.

Gli otto principi si fondano sulla definizione di Qualità Totale intesa come: “Filosofia, tessuto connettivo di tutto l’agire organizzativo in funzione del miglioramento continuo, orientato al cliente/fruitore e incentrato sulla risorsa professionale. I suoi valori di base si riferiscono alla centralità di tre elementi dell’organizzazione: i clienti, gli operatori, i fornitori d’azienda”.

Gli otto principi della Qualità

Orientamento al cliente: individuare i bisogni e le aspettative di tutte le parti interessate, confrontare gli impegni (Carta dei Servizi)

creando momenti di contatto con i clienti e obiettivi condivisi.

Leadership: la Direzione deve stabilire e sostenere la strategia politica e gli obiettivi della qualità per la struttura, coinvolgendo tutto il personale. Sebbene esista una gerarchia aziendale, la norma richiede leadership da parte dei “capi” libera dall’autoritarismo, ovvero una capacità di guida e motivazione in un clima che faciliti la comprensione ed il raggiungimento degli obiettivi.

Coinvolgimento del personale: le persone costituiscono l’essenza dell’organizzazione e l’attivazione delle risorse individuali favorisce il senso di responsabilità e di collaborazione interna.

Approccio per processi: si abbandona una visione dell’azienda per “funzioni e gerarchie” per privilegiare una visione integrata sui processi ed i risultati attesi. Ciascuno riveste un ruolo nelle attività a cui partecipa, ha una responsabilità su risultati e beneficia di una visione integrata e trasparente dei flussi operativi.

Approccio sistemico alla gestione: il Sistema Gestione Qualità (SGQ) dev’essere considerato nella sua integrazione con altri strumenti gestionali dell’azienda, definendone i metodi per misurare efficacia e efficienza di ciascun processo.

Miglioramento continuo: il principio dell’evoluzione tramite miglioramento è la strada per accrescere la capacità dell’organizzazione di generare processi a prestazioni superiori e di erogare servizi sempre più soddisfacenti.

Decisioni basate su dati di fatto: la raccolta e l’analisi dei dati reali sono necessari per determinare i mezzi atti a prevenire le non conformità ed eliminare le cause che le hanno generate. Le decisioni sono supportate da dati oggettivi, raccolti con metodologie conosciute (principio di trasparenza) e sostituiscono l’arbitrarietà delle decisioni basata su approcci individualistici spesso dipendenti da visibilità parziali e soggettive.

Relazioni con i fornitori con benefici reciproci: il risultato finale del processo dipende dai prodotti, dalle prestazioni e dai servizi di provenienza esterna. Controlli specifici anche nelle attività dei fornitori contribuiscono al miglioramento continuo delle prestazioni finali.

LA GESTIONE PER LA QUALITÀ NELLE AZIENDE SANITARIE

Norme ISO 9000 – Vision 2000

gestione per processi

centralità del cliente

miglioramento continuo

Certificazione ISO

Nel contesto dell’ISO, è un atto formale mediante il quale un organismo indipendente e accreditato (in Italia dal Sincert) dichiara che un determinato prodotto, sistema o professionista è conforme a una specifica norma o a uno standard predefinito. La certificazione ISO è richiesta volontariamente da chi vuole essere certificato anche se, in alcuni casi, la certificazione ISO è obbligatoria per stabilire rapporti contrattuali con altre organizzazioni o con la pubblica amministrazione. Tra le altre cose, è possibile certificare anche il sistema di gestione per la qualità di una organizzazione: in questo caso il modello di riferimento per la certificazione ISO è rappresentato dalle norme della serie ISO 9000.

Certificazione ISO

Nel contesto dell’ISO, è un atto formale mediante il quale un organismo indipendente e accreditato (in Italia dal Sincert) dichiara che un determinato prodotto, sistema o professionista è conforme a una specifica norma o a uno standard predefinito. La certificazione ISO è richiesta volontariamente da chi vuole essere certificato anche se, in alcuni casi, la certificazione ISO è obbligatoria per stabilire rapporti contrattuali con altre organizzazioni o con la pubblica amministrazione. Tra le altre cose, è possibile certificare anche il sistema di gestione per la qualità di una organizzazione: in questo caso il modello di riferimento per la certificazione ISO è rappresentato dalle norme della serie ISO 9000.




Principali approcci



Principali approcci



Il Modello EFQM per l’Eccellenza

È uno strumento di gestione totale per la qualità proposto dall’European Foundation for Quality Management (EFQM) alle organizzazioni pubbliche e private, grandi e piccole, che producono beni materiali o erogano servizi

1. orientamento ai risultati;

2. attenzione rivolta al cliente;

3. leadership e coerenza negli obiettivi;

4. gestione in termini di processi e fatti;

5. coinvolgimento e sviluppo delle persone;

6. apprendimento, innovazione e miglioramento continui;

7. sviluppo della partnership;

8. responsabilità pubblica.


l’eccellenza è l’eccezionale capacità di gestire un’organizzazione e di conseguire dei risultati

basata su otto concetti fondamentali:


Leadership ProcessiRisultati relativi

ai clienti

Risultati chiave di

performance

Risultati relativi al personale

Risultati relativi

alla società

Partnership e risorse

Politiche e strategie

Gestione del personale

INNOVAZIONE E APPRENDIMENTO

FATTORI RISULTATI


FATTORI RISULTATI

… anche il reticolo sottostante ha un valore … !

Leadership

Gestione del personale

Politiche e strategie

Partnership & risorse

Processi

Risultati relativi al personale

Risultati relativi

ai clienti

Risultati relativi

alla società

Risultati chiave di

performance

Il Modello EFQM per l’eccellenza



FATTORI RISULTATI


FATTORI


RISULTATI

Committed to excellenceCommitted to excellenceImpegno all’eccellenzaImpegno all’eccellenza

Recognized to excellenceRecognized to excellenceRiconoscimento di eccellenzaRiconoscimento di eccellenza

Tempo

Sviluppo Organizzazione

Livello 1Livello 1

Livello 2Livello 2

Livello 3-4-5

Vincitore Premio Qualità

PrizewinnerMenzione nell’ambito del Premio Qualità

FinalistFinalista del Premio Qualità

Winner

Il Modello EFQM:I LIVELLI DI RICONOSCIMENTO

Il Modello EFQM:I LIVELLI DI RICONOSCIMENTO


dell’APSS


dell’APSS

• adeguamento ai requisiti minimi (autorizzazione)• adeguamento ai requisiti ulteriori (accreditamento istituzionale)• accreditamento professionale JCI del S. Chiara• certificazioni ISO (formazione, protezione aziendale, laboratori,

assistenza veterinaria)• Modello EFQM (strumento di riferimento per il funzionamento

complessivo dell’azienda)

GLI STRUMENTI PER LA QUALITÁ

Quelli che s'innamora di pratica senza scienza, son come il nocchiere ch'entra in porto senza timone o senza bussola, che mai ha certezza dove si vada.

Sempre la pratica deve essere edificata sopra la bona teoria.

Leonardo da Vinci

GLI STRUMENTI PER LA QUALITÁ

Il ciclo PDCA Il ciclo PDCA

PDCA = è l’acronimo di ”Plan / Do / Check / Act" (pianificare, attuare, verificare, funzionare).

Ideato da Shewhart negli USA prima della seconda guerra mondiale, fu diffuso in Giappone dopo il conflitto da Deming (è conosciuto anche come “Ruota di Deming”)

Migliorare continuamente la propria attività.

OBIETTIVO:OBIETTIVO:

Il ciclo PDCA Il ciclo PDCA

PPlanlanAActct

DDooCCheckheck

pianificarepianificare

attuareattuareverificareverificare

funzionare,funzionare,stabilizzarestabilizzare

CONTROLLO DI UN PROCESSO(es: tempo di attesa per una prestazione)

5 SETTIMANE

4 SETTIMANE

3 SETTIMANE

2 SETTIMANE

1 SETTIMANA

azioni correttive

miglioramento

miglioramento

azione preventiva

Gen

96

Lug

96

Gen

97

Gen

99

Lug

98

Gen

98

Lug

97

Lug

99

azione correttiva

GLI AUDIT

MEDICAL E CLINICAL AUDIT

approccio sistematico, formalizzato e volontario di valutazione e miglioramento della qualità dell’assistenza, sviluppato soprattutto nei paesi anglosassoni a partire dagli anni settanta.

si basa sulla revisione retrospettiva della pratica professionale con l’obiettivo di individuare possibili cambiamenti.

si può distinguere fra medical audit, limitato solo agli aspetti medici e clinical audit, quando si prendono in considerazione anche aspetti strutturali, di processo e di esito, relativi alle diverse componenti della pratica professionale, compresa quella infermieristica.

La valutazione si struttura come un processo ciclico, l’audit cycle, che può essere riassunto nei seguenti quattro punti:- definizione dei criteri di buona qualità delle cure,- raccolta dei dati di attività,- confronto della performance con i criteri predefiniti ed individuazione degli scostamenti,- introduzione dei cambiamenti clinici ed organizzativi necessari per migliorare la qualità.

“Iniziativa condotta da professionisti che cerca di migliorare

la qualità e gli esiti dell’assistenza attraverso una revisione tra pari, strutturata,

per mezzo della quale i professionisti esaminano la propria attività e i propri risultati

a confronto con standard concordati e la modificano se necessario.“

Brit. Governm. 1996

Clinical Audit

1. Identificare ambito e scopo

2. Definire criteri indicatori standard

3.Osservare la pratica e raccogliere dati

4.Confrontare i risultati con criteri e standard

5.Realizzare il cambiamento

Ciclo dell’audit

Ulrich Wienand

PRINCIPI DELL’AUDIT 1/2

UNI EN ISO 19011:2003Linee guida per gli audit dei sistemi di gestione per la qualità e/o di gestione ambientale

COMPORTAMENTO ETICOFiducia, integrità, riservatezza e discrezione sono essenziali per l’attività di audit.

PRESENTAZIONE IMPARZIALELe risultanze, le conclusioni e i rapporti di audit riflettono fedelmente e accuratamente le attività di audit svolte.

PRINCIPI DELL’AUDIT 2/2

UNI EN ISO 19011:2003Linee guida per gli audit dei sistemi di gestione per la qualità e/o di gestione ambientale

INDIPENDENZAI valutatori sono indipendenti dall’attività oggetto di audit e sono liberi da pregiudizi e confitto di interessi. I valutatori assicurano che le risultanze e le conclusioni dell’audit sono basate solo sulle evidenze dell’audit.

APPROCCIO BASATO SULL’EVIDENZALe verifiche dell’audit sono verificabili. Si basano su campioni di informazioni disponibili, poiché un audit è effettuato in un periodo di tempo limitato e con risorse limitate. L’uso del campionamento è strettamente connesso con il livello diconfidenza che può essere riposto sulle conclusioni

dell’audit.

L’ASSISTENZA SANITARIA BASATA

SULLE PROVE DI EFFICACIA

(Evidence Based Health Care - EBHC)



è nuovo approccio all'assistenza sanitaria nel quale

le decisioni assistenziali risultano dall'integrazione

tra le esperienze dei professionisti e l'utilizzo

delle migliori evidenze scientifiche disponibili



è nuovo approccio all'assistenza sanitaria nel quale

le decisioni assistenziali risultano dall'integrazione

tra le esperienze dei professionisti e l'utilizzo

delle migliori evidenze scientifiche disponibili

Evidence-Based Health Care in Italia (esempi)--------------------------------------------------------------------------------

AREAS-CCI - Associazione per la Ricerca sull'Efficacia dell'Assistenza Sanitaria - Centro Cochrane Italiano

Centro Studi EBN CeVEAS - Centro per la Valutazione dell'Efficacia dell'Assistenza

Sanitaria CIRB - Coordinamento per l'Integrità della Ricerca Biomedica EBP - Evidence-based Prevention GIMBE – Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle EvidenzeGLEBM - Gruppo di lavoro sull'Evidence-based Medicine

dell'Associazione Microbiologi Clinici Italiani GLOBE - Gruppo di Lavoro Ortopedia Basata sulle prove di Efficacia PNLG - Programma Nazionale Linee Guida Pubblicazioni: libri e articoli SaPeRiDoc - Centro di Documentazione sulla Salute Perinatale e

Riproduttiva

LA VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE

SANITARIE(Health Technology Assessment)

Sicurezza di utilizzoEfficacia clinica teorica e nella praticaEfficienza organizzativaCosti da sostenere (finanziari, effetti collaterali, tempo, …)

Assetto organizzativo dei serviziPriorità delle scelteProblemi eticiPolitiche assistenziali complessiveAccettabilità sociale delle parti interessate

Elementi considerati nella VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE

Elementi considerati nella VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE

“… è necessario che anche in Italia si riconosca che l’HTA è una priorità, ed è necessario sviluppare la promozione dell’uso degli strumenti di HTA, mettendo in comune le conoscenze sul tema già in parte presenti in alcune realtà regionali e aziendali.”

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 (28 marzo 2006)

“… è necessario che anche in Italia si riconosca che l’HTA è una priorità, ed è necessario sviluppare la promozione dell’uso degli strumenti di HTA, mettendo in comune le conoscenze sul tema già in parte presenti in alcune realtà regionali e aziendali.”

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 (28 marzo 2006)

CARTA DI TRENTOsulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia

28 marzo 2006


28 marzo 2006

è la complessiva e sistematica valutazione multidisciplinare delle conseguenze assistenziali, economiche, sociali ed etiche provocate in modo diretto e indiretto, nel breve e nel lungo periodo, dalle tecnologie sanitarie esistenti

e da quelle di nuova introduzione

LA VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIELA VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE


L'obiettivo della valutazione è quello di fornire elementi per il processo decisionale ad almeno tre livelli:- quello macro dei ministeri e assessorati alle politiche sanitarie; - quello medio del management delle organizzazioni sanitarie; - quello micro dei comportamenti clinici quotidiani.

LA VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIELA VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE


le attrezzature sanitarie, i dispositivi medici, i farmaci, i sistemi diagnostici, le procedure mediche e chirurgiche,i percorsi assistenziali e gli assetti strutturali e organizzativi nei quali viene erogata l’assistenza sanitaria

LE TECNOLOGIE SANITARIELE TECNOLOGIE SANITARIE



La valutazione delle tecnologie sanitarie deve coinvolgere tutte le parti interessate all’assistenza sanitaria.

CHI ?CHI ? COSA ?COSA ? DOVE ?DOVE ? QUANDO ?QUANDO ? PERCHPERCHÉÉ ? ? COME ?COME ?



La valutazione delle tecnologie sanitarie deve riguardare tutti gli elementi che concorrono all’assistenza sanitaria.



La valutazione delle tecnologie sanitarie deve riguardare tutti i livelli gestionali dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte.



La valutazione delle tecnologie sanitarie deve essere un’attività continua che deve essere condotta prima della loro introduzione e durante l’intero ciclo di vita.



La valutazione delle tecnologie sanitarie è una necessità e una opportunità per la governance integrata dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte.



La valutazione delle tecnologie sanitarie è un processo multidisciplinare che deve svolgersi in modo coerente con gli altri processi assistenziali e tecnico-amministrativi dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte.

processo aziendale di gestione delle attrezzature processo aziendale di gestione dei dispositivi medici soluzioni software e hardware di supporto alla attività clinica modalità clinico-organizzative (per esempio, percorsi assistenziali e implementazione di linee-guida); documenti di indirizzo clinico gestione dei nomenclatori (per esempio, prestazioni, farmaci, protesica, igiene pubblica)

Attività APSS di VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE

Attività APSS di VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE

LA CARTA DEI SERVIZI

Carta dei servizi sanitari pubblici

La Carta dei servizi sanitari pubblici è il patto tra ciascuna delle strutture del Servizio Sanitario Nazionale e i cittadini che deve garantire:

• i principi fondamentali nell'erogazione del servizio pubblico;

• la piena informazione dei cittadini utenti sui servizi offerti e sulle modalità di erogazione degli stessi;

• la definizione di standard e l’assunzione di impegni da parte delle Aziende sanitarie per la promozione della qualità del servizio e per la sua costante valutazione;

• l’organizzazione di modalità strutturate per la tutela dei diritti dei cittadini;

• l’ascolto delle opinioni e dei giudizi espressi sulla qualità del servizio, dai cittadini direttamente o tramite le associazioni che li rappresentano, attraverso modalità e strumenti di partecipazione e coinvolgimento

DIRETTIVA DEL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI 27 gennaio 1994.Principi sull'erogazione dei servizi pubblici(in Gazzetta Ufficiale 22 febbraio 1994, n. 43).

GLI STANDARD

I soggetti erogatori individuano i fattori da cui dipende la qualità del servizio e, sulla base di essi, adottano e pubblicano standard di qualità e quantità di cui assicurano il rispetto.

I soggetti erogatori definiscono standard generali e standard specifici di qualità e quantità dei servizi. I primi rappresentano obiettivi di qualità che si riferiscono al complesso delle prestazioni rese. I secondi si riferiscono a ciascuna delle singole prestazioni rese all'utente, che può direttamente verificarne il rispetto.

Gli standard sono sottoposti a verifica con gli utenti in adunanze pubbliche.

I soggetti erogatori adottano ogni anno piani diretti a migliorare progressivamente gli standard dei servizi.

Schema generale di riferimento della “Carta dei servizi pubblici sanitari”DPCM 19 maggio 1995 (GU n. 125 del 31 maggio 1995)

esempio:

Il CUP risponde almeno 8 ore durante tutti i giorni feriali

esempio:

Esistenza di un CUP telefonico

esempio:

Possibilità di prenotare una visita specialistica da casa

Valore atteso per un certo indicatore o valore soglia di accettabilità

Variabile quantitativa o qualitativa che registra un fenomeno “indicativo” di un fattore di qualità

Aspetto rilevante per un utente che sperimenta concretamente un servizio

STANDARD

DI QUALITÁ

INDICATORE

DI QUALITÁ

FATTORE

DI QUALITÁ

Il 100% degli ambulatori di cardiologia e oculistica

Tutti i distretti hanno almeno uno sportello di prenotazione attivo

L’operatore allo sportello “vede” in linea le stesse liste del CUP telefonico

Il periodico audit congiunto tra azienda e associazioni di cittadini dà esito positivo

Il 100%

Il 75 %

Almeno 8 ore durante tutti i giorni feriali

L’80% degli utenti aspetta meno di 45 secondi

Standard di qualità

Numero di ambulatori prenotabili Prenotazioni dal sito internet

Numero di distretti con sportelli di prenotazione attivi

Integrazione dei sistemi di prenotazione

Rispetto della privacy

Sportelli di prenotazione nelle sedi dei distretti

numero degli ambulatori di cardiologia e oculistica dell’azienda sanitaria collegati

numero dei rimanenti ambulatori dell’azienda sanitaria collegati

ore di apertura

secondi di attesa al telefono prima di essere collegati con un operatore

Centro Unificato di Prenotazione (CUP) telefonico

Accessibilità alla prenotazione

Indicatori di qualitàFattore di qualità


PRODOTTO: prenotazione di una visita specialisticaPRODOTTO: prenotazione di una visita specialistica

Il 90% degli utenti del servizio di lavanderia (o di un loro familiare) si dichiara soddisfatto dell’accuratezza della stiratura dei capi consegnati nei 6 mesi precedenti

Soddisfazione da parte degli utenti del servizio

Accuratezza nella stiratura

Devono essere assenti tutte le macchie che le appropriate tecniche di lavaggio sono in grado di togliere, nel rispetto delle caratteristiche degli indumenti

Numero di macchie presenti dopo il lavaggio

Efficacia del lavaggio

Entro 7 giorni nel corso del 2002 Entro 4 giorni nel corso del 2003, a

seguito della già prevista riorganizzazione del servizio

Giorni intercorsi tra la data di consegna e quella di restituzione dell’indumento

Rapidità del servizio

STANDARD

DI QUALITÁ

INDICATORI

DI QUALITÁ

FATTORI

DI QUALITÁ

Linee guida per l’attuazione dellaCarta dei servizi nelle Residenze Sanitarie Assistenziali

Provincia Autonoma di Trento (2001)

PRODOTTO: servizio di lavanderia per gli indumenti degli utentiPRODOTTO: servizio di lavanderia per gli indumenti degli utenti


Metodologia suggerita

• ANALIZZARE L’ESPERIENZA DELL’UTENTE

• INDIVIDUARE I FATTORI DI QUALITÁ

• STRUTTURARE I FATTORI DI QUALITÁ (albero della qualità)

• SCEGLIERE GLI INDICATORI DI QUALITÁ

• FISSARE GLI STANDARD DI QUALITÁ

• VERIFICARE I RISULTATI OTTENUTI

• AGGIORNARE GLI STANDARD DI QUALITÁ

È una tecnica di “Quality Function Deployment"che traduce esigenze e aspettative degli utenti in elementi progettuali quantificabili.

altri STRUMENTI

I “SETTE STRUMENTI” PER LA QUALITÁ

• foglio raccolta dati• istogramma• diagrammi di correlazione• carte di controllo• analisi di Pareto• diagramma causa-effetto• stratificazione

L’idea dei “sette strumenti” è nata nel contesto industriale giapponese post bellico, con l’obiettivo di addestrare tutto il personale a utilizzare strumenti elementari per la soluzione dei problemi relativi alla qualità.

L’istogrammaL’istogramma

0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%

10%

2005 2006 2007 2008

CODICE RAO ACODICE RAO B

CODICE RAO C

Esempio: Prenotazioni RAO (% sul totale)

35,5

22,8 19,2

30,9 28,538,9

62,5 66

11,2 9,1 11,5 14,5 14,8

57,9

43,2

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2004 2005 2006 2007 2008

Codici rossi e gialli

Codici verdi

Codici bianchi

2004 2005 2006 2007 2008

ACCESSI 239.616 249.117 224.610 214.277 217.964

% ATTRIBUZIONE TRIAGE 67,5 81,9 85,9 99,8 99,9

Esempio: ATTIVITÀ DEL PRONTO SOCCORSOEsempio: ATTIVITÀ DEL PRONTO SOCCORSO

0

5,9

4,85,3 5,3

0

1,4

3,54 3,9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2004 2005 2006 2007 2008

% ricoverati% pz.accolti in osserv. breve Pronto Soccorso% pz. accolti in osserv. breve reparto

L’analisi di ParetoL’analisi di Pareto

OSSERVAZIONE EMPIRICA (Vilfredo Pareto, economista e sociologo)

poche voci sono in grado di rappresentare la maggior parte di un fenomeno (cosiddetta “regola” 20-80); ad esempio:

Individuare le priorità, senza perdersi inutilmente sui fattori meno significativi e di scarsa rilevanza.


• cause di un problema;• DRG importanti in una UO;• motivi di insoddisfazione;• fattori favorenti o di ostacolo a un progetto;• ………...

70

44 4026

8 6 4 20

40

80

120

160

200

causa5

causa2

causa7

causa3

causa6

causa4

causa1

causa8

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

Numero di problemi

Percentuale cumulata

Grafico di ParetoGrafico di Pareto

35 %

57 %

77 %

90 %94 % 97 % 99 %

Il diagramma causa-effetto(a lista di pesce o di Ishikawa)Il diagramma causa-effetto(a lista di pesce o di Ishikawa)

Fornire una visione sintetica e completa della cause di un fenomeno (positivo o negativo).


effetto

CauseTipo 1

CauseTipo 2

CauseTipo 3

CauseTipo 4


POSSIBILI RAGGRUPPAMENTI:• MMMM = Men, Materials, Methods and Machines

(persone, materiali, metodi e macchine)• Fasi di un processo• Tipologie di stakeholders• …………………………

1. Stabilire l’effetto su cui si vuole operare

2. Identificare le cause che lo determinano e

raggrupparle


effetto

attrezzature persone

metodi strutture

Causa 1

Causa 3

Causa 5

Causa n

Causa 2

Causa 4

Causa 6

Causa 1

Causa 3

Causa 5

Causa n

Causa 2

Causa 4

Causa 6

Causa 1

Causa 3

Causa 5

Causa n

Causa 2

Causa 4

Causa 6

Causa 1

Causa 3

Causa 5

Causa n

Causa 2

Causa 4

Causa 6

Il diagramma di flusso Il diagramma di flusso

I simboli più comunemente usati nella descrizione di un diagramma di flusso sono i seguenti:

Rappresentare graficamente la sequenza di eventi che caratterizza un processo.


Inizio e fine dell’attività

descrizione dell’attività

punti decisionali

direzione del flusso

Il diagramma di flusso Il diagramma di flusso Esempio: processo di riproduzione di un documento

RICEVIMENTO DOCUMENTO

INIZIO

RIPETIZIONE COPIATURA

Funzionamento corretto?

INIZIO COPIATURA

ELIMINAZIONE PROBLEMA

Copie rilegate? RITIRO COPIE

RILEGATURA COPIE

FINE

NO

SI NO

SI

Il diagramma di flusso a matrice Il diagramma di flusso a matrice

È un diagramma di flusso classico, nel quale lo schema delle attività viene abbinato a una matrice che specifica le posizioni aziendali o funzioni particolari.

In questo modo si evidenziano le suddivisioni di attività/responsabilità, le interfacce organizzative e la “fluidità” del processo.

Il diagramma di GANTT(Henry Gantt, inizi del 1900)Il diagramma di GANTT(Henry Gantt, inizi del 1900)

Rappresentare la sequenza temporale delle attività di un progetto.


Attività 1: percorsi provvisori

Attività 2: traslochi

Attività 3: reparto A

Attività 4: reparto B

Attività 6: sicurezza

Attività 5: ascensore

SET OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR

Il benchmarking(confronto con i migliori)Il benchmarking(confronto con i migliori)

Confrontare i propri processi con quelli dei migliori, per identificare opportunità di miglioramento.

Il confronto può essere fatto con strutture simili alla propria o con organizzazioni che operano in campi diversi ma che sono riconosciute come leader in settori specifici.


Non Non lasciatevi lasciatevi confondere confondere dallo dallo scenario...scenario...

Conclusione

No supposteNo fleboclisi

di qualitàma

Ricercare la qualità che naturalmente c’è già,Documentare e, se c’è bisogno,MigliorareGettando, con l’organizzazione, ponti fra le culture che

presidiano i processi assistenziali ed organizzativi

(Paris, XIX IsQua conference 5 -8.11.2002: Richard Grol)

La gestione aziendale per la qualità Metodi e strumenti per il miglioramento della qualità e la...

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