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Scuola di Specializzazione in Psichiatria Struttura Complessa di Psichiatria direttore: Prof. Massimo Clerici

SS Psichiatria di Consultazione responsabile: Dott.ssa Fabrizia Colmegna

Unità di Cura DCA coordinatore: Dott. Luigi Enrico Zappa

La funzione integrante dello psicoterapeuta nel trattamento multidisciplinare dell’anoressia nervosa

in ambito clinico-istituzionale

Luigi E. Zappa, Valentina Miot, Massimo Clerici

IV° FORUM NAZIONALE QUANDO SMETTI DI VOLARE..

8 – 9 maggio 2015 Teatro Russolo, Portogruaro

Introduzione

Nell’attualità l’anoressia viene presentata come una manifestazione complessa che viene interrogata nelle sue diverse forme al fine di reperire la struttura clinica e/o un fenomeno sociale che la intende come un comportamento. Abbiamo imparato, nel corso di questi anni di cure istituzionali (ospedale-clinica psichiatrica) che le manifestazioni dell’anoressia fanno vivere il corpo della paziente come svuotato da ogni relazione con l’altro, escludendo la cura come possibilità di vivere la dinamica relazionale degli affetti.

Ipotesi di/per un modello psicopatologico

Tempo Spazio Morte

Corpo

Mancanza-incapacità di perdita dell’oggetto

Identificazione ideale

Sintomo Forme

?

Rito alimentare Ripetizione

Compulsione a ripetere Necessità della privazione del piacere

Elementi che nella cura producono una paziente sospesa tra:

Dinamica transferale Cura

Dinamica di relazione

L’esperienza comune di questi anni, ci dice della difficoltà dell’anoressica in una relazione di scambio emotivo-affettivo e la sua propensione alla paura-panico. Tutti fenomeni di rifiuto dell’Altro tipici della dinamica di relazione nel setting psicoterapico.

Costituzione del soggetto

Idealizzazione Giudizio feroce Annichilimento

Perversione

Il sintomo anoressico emerge come radicalmente separato dall’Altro, senza che tuttavia il soggetto stesso abbia potuto operare una vera separazione. Se l’angoscia è integralmente fuori dall’orizzonte soggettivo del malato e posta là di fuori, Se il soggetto è nella posizione di poter perdere tutto, la questione di un possibile intervento (già di per sé delicata e complessa) si complica ulteriormente se pensata in rapporto ad uno strumento fondamentale: la diagnosi.

Diagnosi descrittiva

David N. Elkins, PhD

President, Society for Humanistic Psychology,

American Psychological Association

Classificazione-Brusset (1998)

LIVELLO “RILEVANZA CLINICA” Forme minori subcliniche

Forme con evidenza clinica

LIVELLO “ETA’ D’ESORDIO” Anoressie infantili

Anoressie adolescenziali Anoressie tardive

LIVELLO DI COMPLESSITA’ Sintomo (funzionamento mentale)

Comportamento alimentare Malattia/Sindrome

CHE COSA E’ L’ANORESSIA?

SINTOMO

permette di studiare il funzionamento mentale

siamo nell’area della PSI - cologia - coterapia - chiatria sintomo come precursore simbolico,

che può essere decodificato da una metapsicologia con un’ipotesi psicopatologica teorica e un modello di trattamento efficace

cfr. diagnosi di funzionamento e di

personalità

SINDROME

malattia del corpo, in senso biologico genetico somatico

sindrome come dimensione

comportamentale da curare, usando i modelli della psicopatologia per classificarla

cfr. DSM-5

La ricerca: 1 o MOLTE ANORESSIE?

PROTOTIPI / FENOTIPI stili di funzionamento mentale 1 “Hight Functioning/Perfectionist” 2 “Overcontrolled/Constricted” 3 “Emotional

Disregulated/Undercontrolled” variabili che incidono

1 Vicinanza all’esordio/Legame con la crisi adolescenziale vs Lunga storia di malattia/Processo psicopatologico molto strutturato

2 Tendenza a un controllo rigido vs Incapacità a mantenere difese controllanti

3 Struttura nevrotica vs psicotica

EVIDENZE DELLA CLINICA esistenza di funzionamenti differenti in relazione alle diverse

modalità di regolazione emotiva: presentazione emozionale

‘distaccato-alessitimica’ ‘caotico-dissociativa’

Block, 1971; Strober, 1986; Goldner, 1999; Westen, Harnden-Fischer, 2001; Thompson Brenner, 2008; Hopwood, 2010; Wildes, 2011; Claes, 2006;

Espelage, 2002; Wagner, 2006; Krug, 2011; Thompson Brenner, Eddy, 2008; Holliday, 2005; Steiger, 2009; Gazzillo, 2013

Krystal, 1977; Gillboa Schechtman Awnon, 2006; Waller Costorphine,

2007

Diagnosi – Indicazioni al Trattamento

Alla luce di tutte le considerazioni fatte, il tema della diagnosi risulta nel campo di questa area psicopatologica un argomento cruciale, almeno per tre motivi: 1) Il primo riguarda la possibilità di distinguere i diversi piani causali e quindi la loro natura.

2) Il secondo riguarda la necessità, da parte del curante, di non corrispondere ad un’identificazione diagnostica stabilita dal sintomo che cela il vuoto d’identità che potrebbe mascherarsi dietro il disordine alimentare. 3) Il terzo riguarda propiamente la risposta da approntare per e dopo una corretta diagnosi: la necessità quindi di stabilire se l’anoressia è il frutto di una “crisi adolescenziale” o piuttosto un “crollo” in mancanza della possibilità di integrare parti della personalità.

Diagnosi – Indicazioni al Trattamento

Lancet, 2014

Lo studio ANTOP (Zipfel et al., 2014), che ha seguito 242 donne adulte per un periodo di 22 mesi (10 mesi di terapia, 12 mesi di osservazione) consente ora di trarre conclusioni scientifiche circa l’efficacia dei diversi tipi di psicoterapia. Tre gruppi di 80 pazienti ciascuno sono stati sottoposti a un diverso metodo di psicoterapia ambulatoriale. La terapia ha coinvolto due nuovi metodi che sono stati appositamente sviluppati per il trattamento ambulatoriale dell’anoressia e una forma ottimizzata della psicoterapia attualmente praticata. Per le terapie specifiche, manuali di trattamento sono stati sviluppati in collaborazione con esperti internazionali che si occupano dei disturbi legati all’alimentazione. La terapia comprende 40 sedute singole ambulatoriali per un periodo di 10 mesi.

Lancet, 2014

I medici di famiglia sono stati informati circa la terapia e sono stati coinvolti nei trattamenti. Circa un terzo delle pazienti è stato ricoverato temporaneamente a causa del cattivo stato di salute. Circa un quarto invece ha interrotto la terapia prima che la prova fosse finita.

Sono stati tre i metodi confrontati. La terapia psicodinamica focale, che affronta il modo in cui le associazioni negative nelle relazioni influenzano le emozioni dei pazienti. Il rapporto di lavoro tra il terapeuta e il paziente svolge un ruolo chiave in questo metodo. La terapia cognitivo-comportamentale che invece ha due punti fondamentali: la normalizzazione del comportamento alimentare e l’aumento di peso, oltre ad affrontare le problematiche connesse ai disturbi alimentari, come ad esempio il deficit di competenza sociale o la capacità di risolvere problemi. E infine la psicoterapia standard, condotta come un trattamento ottimizzato da psicoterapeuti esperti scelti dai pazienti stessi.

“Nel complesso, i due nuovi tipi di terapia

hanno dimostrato vantaggi rispetto alla terapia standard “, commenta il Prof. Zipfel . “Alla fine del nostro studio , la terapia psicodinamica focale ha dimostrato di essere il metodo più efficace, mentre la specifica terapia cognitivo-comportamentale ha provocato un più rapido aumento di peso.” Un anno dopo la fine della terapia, circa un quarto dei pazienti ha continuato a soffrire ancora pesantemente di anoressia

In tutti e tre i gruppi si sono verificati significativi aumenti di peso dopo la fine della terapia e nei 12 mesi di osservazione. Il loro indice di massa corporea era aumentato di 1,4 punti BMI in media (l’equivalente di una media di 3,8 kg ) .

Risultati (Lancet, 2014)

L’ANTOP study (Anorexia Nervosa Treatment of Outpatients) di Zipfel S., Dinkel A. et al. , pubblicato sulla rivista “The Lancet” nel 2014 , sostiene che la psicoterapia è il trattamento di elezione per pazienti con anoressia nervosa. Viene ribadita l’importanza dell’alleanza terapeutica come fattore più significativo di cambiamento nel trattamento di pazienti con anoressia nervosa. Nel loro studio multicentrico, randomizzato e controllato sostengono che la psicoterapia psicodinamica focale fornisca maggiore efficacia in termini di guarigione a 12 mesi di follow up, mentre la CBT-E offre maggiori vantaggi per la velocità nel recupero del peso e per il miglioramento delle scale psicopatologiche specifiche sui DCA. Risultati a lungo termine saranno sempre più utili e devono essere maggiormente studiati.

Il caso clinico che presentiamo oggi non intende entrare nel merito dell’eziopatogenesi del disturbo alimentare. L’obiettivo vuole essere quello di svolgere e proporre alcune riflessioni sulla clinica e sul trattamento psicoterapico di una paziente anoressica con una equipe interdisciplinare nel contesto ospedaliero.

Lavorare con una paziente anoressica

Per quanto siano molteplici i fattori che facilitano la comparsa di un DCA, la dimensione psicologica resta sempre fondamentale. Ogni delusione, ogni cambiamento eccessivamente brusco della distanza relazionale da coloro nei quali le pazienti ripongono le loro aspettative affettive, può provocare un’intensa reazione emotiva che avvia il comportamento anoressico-bulimico. É indispensabile tenere conto di questa vulterabilità affettiva ed aiutare le pazienti a superarla rendendole meno dipendenti dalle loro aspettative e dalle reazioni dei loro familairi. Questo è l’obiettivo della psicoterapia (B. Brusset, psycholopathologie de

l’anorexie mentale, 2008).

IL CASO DI ELISA

PREMESSA

Lo psicoterapeuta che lavora all’interno di un’équipe multidisciplinare specialistica per la cura dei disturbi del comportamento alimentare deve avere in mente diversi livelli di integrazione nel lavoro con una paziente che porta il proprio corpo e la propria mente nel trattamento terapeutico.

La funzione integrante prende in considerazione quattro livelli:

1) Il livello di confluenza, nella comprensione dell’anoressia nervosa, delle riflessioni di diverse discipline.

2) Il livello multidisciplinare della cura nell’istituzione, che permette valutazione diagnostica e terapia integrate, coinvolgendo le diverse figure professionali specialistiche dell’équipe in un lavoro interdisciplinare

(Linee guida A.P.A. - 2006; Criteri di appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella gestione dei disturbi dell’alimentazione , Ministero della Salute - 2013).

PREMESSA

3) Il livello delle tecniche psicoterapeutiche, che si fonda sempre sulla

clinica e sulla comprensione del comportamento alimentare sulla base del funzionamento mentale specifico di ogni paziente, anche in relazione al periodo evolutivo e alle caratteristiche socio-culturali dell’ambiente in cui vive.

Le tecniche possono essere integrate e utilizzate, dopo essere state pensate, all’interno della psicoterapia a seconda delle fasi del trattamento e del livello di comprensione che ciascun paziente può raggiungere, quindi tollerare e in seguito internalizzare (“timing”).

Lo psicoterapeuta integra inoltre le informazioni fornite dalle altre figure professionali dell’équipe all’interno dei colloqui. Lo strumento di lavoro è il linguaggio.

4) Il livello somato-psichico del paziente, che esprime la sintomatologia attraverso il linguaggio del corpo, concreto e sensoriale. Nel lavoro psicoterapeutico di riconnessione tra l’attivazione emotiva e l’elaborazione verbale, anche lo psicoterapeuta è coinvolto all’interno della relazione con il paziente, che è insieme affettiva e cognitiva.

L’EQUIPE NEL CONTESTO CLINICO ISTITUZIONALE

L’intervento ambulatoriale in Ospedale offre la possibilità di:

- facilitare la comunicazione tra i Servizi e i diversi livelli assistenziali, in vista dell’avvio o della ridefinizione di un progetto individuale.

- integrare le competenze specialistiche psichiatriche, psicoterapeutiche, internistiche e dietologiche, sia nell’assessment che nella presa in carico di una sindrome complessa come quella dell’anoressia nervosa.

Il modello del gruppo è efficace se opera un continuo scambio interattivo tra i componenti, che trasformi i singoli punti di vista sul paziente in una rappresentazione complessiva, lavorando simultaneamente su vari livelli” (A. Correale, «Il lavoro d’équipe», 1999).

IL CASO DI ELISA

IL PRIMO COLLOQUIO

“…lo svolgersi del primo incontro è costituito da una serie di fotogrammi,

ciascuno dei quali è foriero di affetti e significati e di solito condensa in sé

quelle che saranno le problematiche centrali di un’eventuale terapia.

Possiamo raffigurarci come obiettivo di un primo colloquio

la costruzione di un’immagine soggettiva del paziente,

che non può essere statica come una fotografia, ma dinamica come un film;

un film sicuramente incompleto, frammentario, non ancora montato,

che abbiamo visto con la nostra mente, rispetto al quale

dobbiamo chiederci se può andare avanti e come”

(A. Semi, 1985)

La consultazione psicologica di Elisa, 19 anni, prende avvio con il primo appuntamento mancato (“totalmente dimenticata”).

Viene fissato un nuovo appuntamento, al quale si presenterà.

IL CASO DI ELISA

IL PRIMO COLLOQUIO

PRECEDENTI TRATTAMENTI:

- Primo percorso psicologico a 16 anni:

“fallimentare, ma aiutata per certi aspetti nel rapporto con i miei genitori in quel periodo”.

- Trattamento psico-nutrizionale, a 18 anni, presso un Ambulatorio di Nutrizione Clinica ospedaliero, da cui proviene:

“all’inizio è stato positivo, soprattutto per il vomito [diminuzione frequenza], poi mi sono stufata del diario alimentare e delle lezioni della psicologa sulle conseguenze dell’anoressia e tutti i suoi circoli viziosi… penso di aver bisogno d’altro”.

IL CASO DI ELISA

IL PRIMO COLLOQUIO

PESO E SINTOMI ALIMENTARI:

Peso attuale: 45 Kg Altezza: 1,70m BMI (Body Max Index): 15,6

Considerato “oggettivamente basso, soggettivamente alto”

Controllo e restrizione alimentare quotidiani alternati ad abbuffate e vomito circa 2 volte la settimana.

Peso desiderato: 42 Kg

Età d’esordio: 15 anni; Peso all’esordio: 48 kg

Peso minimo: 40 Kg ; età: 16 e 19 anni (restrizione poi associata a vomito)

Peso massimo: 52 Kg; età: 17 anni (abbuffate oggettive e soggettive)

Menarca a 12 anni (atteso e vissuto con soddisfazione)

Attualmente mestruazioni presenti anche se irregolari (amenorrea a 43kg).

IL CASO DI ELISA

IL PRIMO COLLOQUIO

ATTUALE DOMANDA DI CURA:

Preoccupata per la sorellina acquisita che sta emulando i suoi comportamenti anoressici.

D’altro canto l’anoressia la fa sentire “speciale”, molto bella solo così, e non ha idea di come poter lasciare certi comportamenti come la restrizione con il controllo sul cibo se questo può voler dire diventare per lei un’altra persona: “Io sono così e mi piaccio solo così…non riesco neanche a immaginare di diventare più grassa… cioè di aumentare di peso, non sarei io”.

IL CASO DI ELISA

L’ALLEANZA TERAPEUTICA

«L’alleanza terapeutica è l’ingrediente fondamentale per qualsiasi intervento…I primi incontri con il paziente sono decisivi per stabilire il rapporto di fiducia e collaborazione necessario al progetto terapeutico» (Ministero della Salute).

Come diceva allora T. Senise (1982), nell’ambito dell’adolescenza, uno degli obiettivi centrali dei primi colloqui è aiutare la paziente ad assumere una posizione introspettiva rispetto alla sintomatologia, suscitando la curiosità verso il suo mondo interno, così da favorire una corretta alleanza di lavoro, rendendola consapevole dello scopo che vogliamo perseguire e motivarla a desiderare di farlo suo, assumendo una posizione attiva, soggettiva, e utilizzandoci come strumento narcisistico nella misura in cui si serve del terapeuta per riconoscersi e riflettere su se stessa.

IL CASO DI ELISA

LA CONSULTAZIONE PSICODIAGNOSTICA

RACCOLTA ANAMNESTICA:

La sua storia negli eventi e nelle relazioni con le persone significative

Elisa nasce dopo sette anni dal matrimonio dei genitori, con parto naturale, senza complicanze mediche. I genitori si sono conosciuti in età adolescenziale: “Molto uniti. E’ stato un bellissimo matrimonio… Poi mio papà si è ritirato”.

Quando Elisa ha 2 mesi muore il nonno materno, evento che ha provocato l’interruzione dell’allattamento.

All’età di 2 anni la madre, dopo il ritiro dalla relazione del marito, si innamora di un altro uomo, che ha avuto il lutto del proprio padre nello stesso periodo. Deceduto poi anche lui a causa di un tumore .

IL CASO DI ELISA



Quando Elisa ha 5 anni la madre viene ricoverata per improvviso aneurisma cerebrale. In quel momento era a casa del padre: “non mi è venuta a prendere… Sono comunque poi rimasta a vivere con lui e la nuova compagna anche se la mamma si è ripresa; a lei è pesato parecchio ed io mi sentivo in colpa per questo”.

Bambina “timidissima, chiusa, tenevo tutto per me, solitaria. Poi a scuola socializzavo” .

Il padre apre un ristorante, con il nome della paziente: “La Locanda di Elisa” : “E’ la sua passione cucinare, ogni cosa la fa bene... Non dicevo a nessuno che i miei genitori erano separati.. mi sentivo forse più normale”… Quando Elisa ha dieci anni nasce Michela, la sorellina acquisita (“bel periodo quello”).

IL CASO DI ELISA



A 14 anni, durante il primo anno delle scuole superiori, muore il nonno paterno e il padre entra in depressione. Non riesce più a lavorare e l’attività viene chiusa.

L’ESORDIO DELL’ANORESSIA coincide con il ricovero del padre in Clinica per complicanze internistiche dovute all’abuso di alcol. Arrivato a pesare 49 kg. «Ho capito troppo presto che prima di essere un padre è un uomo".

“Per il disturbo alimentare mi aveva detto che se mi fossi fatta aiutare l’avrebbe fatto anche lui… La peggior cosa da dire a una figlia, ma mi aveva dato la motivazione.

Elisa riesce a terminare la scuola, unendosi anche a una compagna che soffriva di bulimia e a un amico gay con l’ossessione del corpo perfetto .

Dopo il diploma si iscrive all’Università. Timore di non farcela, di non avere le capacità.

Abbandono del ragazzo.

IL CASO DI ELISA


OBIETTIVI DELLA CONSULTAZIONE PSICODIAGNOSTICA

nell’integrazione dei colloqui clinici e degli strumenti testali:

• Leggere la psicopatologia all’interno della personalità globale e del funzionamento mentale;

• Differenziare sottotipizzazioni (componenti) all’interno della stessa categoria diagnostica (pazienti diversi necessitano di trattamenti diversi);

• Collocare la diagnosi nella fase specifica del ciclo di vita (con le conseguenti differenze);

• Individuare le risorse (interne ed esterne) del paziente;

• Mantenere una tensione tra idiografico e nosografico;

• Considerare la soggettività della valutazione (controtransfert e formazione del terapeuta);

• Considerare il rapporto con il trattamento e la presa in carico (personalizzazione dei trattamenti).

IL CASO DI ELISA


IPOTESI DIAGNOSTICA:

Diagnosi DSM 5: Anoressia nervosa con crisi bulimiche e condotte di eliminazione.

Anoressia nervosa come forma clinica, ad esordio adolescenziale, con valorizzazione della magrezza, insoddisfazione per il corpo, inadeguatezza, fobia del peso [EDI 3 e BUT], controllo e restrizione alimentare alternati ad abbuffate e vomito, con significativa impulsività che si manifesta inoltre episodicamente in comportamenti agiti di attacco al corpo con abuso di alcol e cannabinoidi, in personalità dai tratti istrionici [SWAP-200] e dai forti tratti dipendenti su base transgenerazionale, con cadute depressive [SCL90, BDI-II], bisognosa dell’altro per regolare i propri stati emotivi.

IL CASO DI ELISA


La percezione della cura genitoriale è idealizzata, mentre si rende conto della mancanza di protezione [PBI] che sfocia oggi nel bisogno eccessivo di questa all’interno della relazione e nell’angoscia dell’abbandono, che si esprime soprattutto con il ragazzo:

“una delle cose più belle della mia vita… Faceva tutto per me, mi ha fatta sentire speciale. Ero molto dipendente da lui. Arrivava a imboccarmi per farmi mangiare un pochino…Mi dava delle cose che nessuno mi aveva mai dato. Eravamo sempre insieme. Mi ha fatto sentire protetta”… “Ora l’ho perso, ho perso tutto”.

IL CASO DI ELISA


Avendo 19 anni, ed essendo quindi ancora nella fase post-adolescenziale di ricerca e costruzione del sè in trasformazione, si può solo parlare di funzionamento mentale più che di strutturazione in un disturbo conclamato. In questo caso però il rischio di un esito di questo tipo è alto, viste le basi narcisistiche fragili e le problematiche infantili di tipo traumatico che si ripresentano.

Livelli di funzionamento più primitivi coesistono però con livelli di funzionamento più evoluto, con capacità di riflessione su di sé e risorse: una coesistenza di modalità di funzionamento differenti, con movimenti progressivi e regressivi in oscillazione, accompagnati dalla sensazione che sia ancora tutto in gioco.

IL CASO DI ELISA


L’anoressia per Elisa è una questione d’identità.

C’è, nel sintomo, qualche cosa che ha a che fare con una tecnica di sopravvivenza mirata a preservare l’identità.

R.Cahn (2000)ha descritto come “l’attacco contro se stesso, caratterizzato dalla dimensione distruttrice sciolta dal fallimento iniziale del legame con l’altro, riveli l’estrema difficoltà ad organizzare le tensioni in conflitti sopportabili e a mantenere la coesione del sé… Il passato non è integrato, i vissuti stanno lì allo stato grezzo senza aver potuto assumere significato...espulsi fuori dalla psiche”.

Questi comportamenti agiti possono però anche essere visti come preservatori di vita, come “risorsa narcisistica contro un sentimento di impotenza”, come mezzo per ritrovare un ruolo attivo, per riappropriarsi di sé e controllare la dipendenza

dagli oggetti di attaccamento (P. Jeammet, 2006)

IL CASO DI ELISA


Il controllo messo in atto nei comportamenti di restrizione alimentare si

rivela in questo caso come una reazione ad una situazione di minaccia

dell’Io, alla paura di essere sopraffatto, di non riuscire più a far fronte

in altro modo alle emozioni di origine traumatica che si sono state

riattivate: la migliore soluzione-protezione finora trovata per gestire

tensioni intollerabili.

La paura sottostante il più delle volte all’anoressia è infatti quella di perdere il controllo

→ continuum anoressia – bulimia

→ continuum coartazione – disregolazione emotiva.

IL CASO DI ELISA


Krystal (1988, 2007), che si è a lungo occupato della relazione tra traumi e affetti, descrive l’alessitimia come conseguenza di un trauma psichico preverbale, prima che gli affetti siano stati pienamente desomatizzati, differenziati e rappresentati verbalmente.

Per W. Bucci (1997) l’alessitimia implica una disconnessione referenziale fra l’attivazione subsimbolica e l’elaborazione verbale: in questo modo le emozioni

restano solo debolmente collegate alla modalità simbolica e vissute principalmente come sensazioni somatiche e acting indifferenziati.

IL CASO DI ELISA


DISCUSSIONE DEL CASO IN RIUNIONE D’ÉQUIPE:

integrazione della valutazione multidisciplinare (psichiatra, psicologa, endocrinologa, dietista) e definizione del programma di trattamento.

Concordi nella proposta di proseguire in regime ambulatoriale, con un trattamento integrato: psicoterapia psicodinamica a frequenza settimanale

con visite mediche e nutrizionali periodiche e programmate.

Nel caso di peggioramento della sintomatologia alimentare e del peso si sarebbe attivato il passaggio ad un livello di assistenza superiore (centro diurno / ricovero).

IL CASO DI ELISA

LE QUESTIONI DELLA CURA IN PSICOTERAPIA

• Come creare le condizioni dello scambio?

• Come poter permettere di ritrovare una fiducia sufficiente nell’altro e in se stesso?

• Come aiutare il paziente a iscrivere le emozioni in una rappresentazione mentale rendendole accessibili a un gioco psichico di modulazione?

• Come ripristinare nell’apparato psichico la funzione protettiva di contenitore per pensare, elaborare i conflitti, gestire e mediare le spinte e le costrizioni interne ed esterne?

• Come poter gradualmente passare da un corpo che agisce una sofferenza ad una mente che se ne prende cura?

• Come poter rendere tollerabile per il paziente ciò di cui ha bisogno?

IL CASO DI ELISA

LA PSICOTERAPIA

PASSAGGI SIGNIFICATIVI

L’INIZIO DELLA PSICOTERAPIA coincide con il ricovero del padre in Ospedale a causa della compromissione di alcuni organi derivata dall’abuso di alcol. La situazione in casa è tesa.

Essendo venuta a mancare la funzione calmante e contenitrice del ragazzo, Elisa sente l’abbandono e ha bisogno di stordirsi con le sostanze. Episodi di abbuffate a casa anche a seguito dei tentativi della paziente di trattenere la fame, portano disorganizzazione e angoscia.

IL CASO DI ELISA

LA PSICOTERAPIA


“La sofferenza, l’acting out, possono costituire le sole entità disponibili per

essere sperimentate e analizzate insieme, nelle fasi precoci del

trattamento di pazienti con gravi patologie. Sono le manifestazioni

sintomatiche a diventare “entità simboliche discrete”, un primo passo

verso una forma più adeguata di simbolizzazione, piuttosto che una

espressione di resistenza o di regressione”. (W. Bucci, 1997).

IL CASO DI ELISA

LA PSICOTERAPIA


Elisa riesce, sostenuta insieme nelle sue risorse, ad iniziare uno stage,

contenta e soddisfatta anche per il ruolo sociale attivo di essere vista e riconosciuta dagli altri come “competente” e di non sentirsi incastrata in un’immagine solo dipendente. Lo stage le permette inoltre di occupare giornate vuote sentendosi utile, di avere un’organizzazione di orari, di diminuire sensibilmente l’uso di cannabinoidi sentendo la responsabilità sul lavoro, e di pensare meno a cibo e corpo.

Controlli visite internistiche e dietologiche:

Dal punto di vista internistico non vengono rilevati rischi clinici al momento attuale. Situazione comunque a rischio vista l’instabilità. La pianificazione alimentare viene svalutata dalla paziente perché “inutile”, ma viene tenuta come riferimento e sostenuta nella psicoterapia.

IL CASO DI ELISA

LA PSICOTERAPIA


PSICOTERAPIA A TRE MESI

Il peso aumenta gradualmente fino ad arrivare a 49,5 Kg . I comportamenti bulimici si riducono a circa 3 volte al mese. Il ciclo mestruale riprende la sua regolarità.

Elisa esprime tristezza nel non essere riuscita a trattenere la fame, nel timore di perdere la propria immagine. Ne parla e ne parliamo.

Lo stage si conclude. Iniziano maggiori contatti con la madre e l’espressione del desiderio che il padre venga dimesso dall’Ospedale, nell’ipotesi che torni a casa.

Riemerge la problematica identitaria sulla base della scelta abitativa: “Dove vado? Chi sono i miei genitori?”.

IL CASO DI ELISA

LA PSICOTERAPIA


Inizia ad agire rapporti sessuali promiscui con diversi ragazzi dopo aver

bevuto, per ricercare il puro contatto fisico, senza nessun desiderio di legame . L’unico e perduto legame è quello con Luca, disperata per la fine del rapporto, piena di sensi di colpa e nello stesso tempo di vergogna per il bisogno di dipendenza da lui.

Viene rinforzata la parte di Elisa che lo aveva lasciato per un desiderio di indipendenza, di crescere slegata dal ruolo infantile (“imboccata”) con cui finiva per identificarsi in quel rapporto, in cui l’autonomizzazione e il desiderio di vivere nuove esperienze in quel momento non poteva essere vissuta.

IL CASO DI ELISA

LA PSICOTERAPIA


Viene valorizzata l’esperienza dello stage, in cui si è dimostrata di essere in

grado e di avere delle capacità, e il rinforzo identitario dei confini.

La psicoterapia ha cercato di contenere, come “apparato mentale”, i vissuti angoscianti, dando loro un nome, cercando insieme un collegamento a partire dalla sintonizzazione e dalla comprensione esperienziale delle emozioni, in una relazione a due protettiva ma non invischiante o infantilizzante, nell’attenzione costante a trovare la “giusta distanza”.

Nello stesso tempo sono stati anche monitorati i comportamenti a rischio (rapporti sessuali non protetti, guida sotto l’effetto di sostanze, restrizione alimentare ) e affrontato il tema del limite e delle conseguenze delle proprie azioni, del rischio che a volte non percepisce come se fosse invulnerabile . Chiede di essere aiutata a trovare un pensiero che possa far da filtro quando sente “l’impulso che sale dalle viscere”.

IL CASO DI ELISA

LA PSICOTERAPIA


PSICOTERAPIA A SEI MESI

Il peso è a 48 kg. Remissione dei comportamenti bulimici , mentre il controllo e la restrizione permangono.

Ritorna insieme al ragazzo dopo mesi di telefonate e di attesa. Ma in una posizione differente, non di completa dipendenza. I comportamenti a rischio, nell’attacco impulsivo al corpo, rientrano.

Rivalutazione testale T1: monitoraggio dell’andamento della terapia. Dai risultati e dal confronto con la valutazione T0, cioè all’accesso, i punteggi risultano invariati.

Viene problematizzata l’invariabilità emersa dalle risposte ed Elisa ammette di non volere far vedere di stare meglio, di uscirne, vorrebbe dire che nessuno debba più occuparsi di lei, e che quindi potrebbe essere lasciata sola, riportando la problematica della dipendenza anche nella relazione psicoterapeutica.

IL CASO DI ELISA

LA PSICOTERAPIA


Dal ritorno con il ragazzo perde 3 Kg, e questa volta si spaventa dalla facilità con cui riesce a “tornare indietro” senza accorgersene. Recupera nel frattempo però con lui anche il gusto del cibo nelle uscite a cena.

Si ingegna a cercare un lavoro più stabile per sentire una propria possibilità concreta di autonomia. Recupera 1 Kg. Riesce a mantenere una maggiore regolarità di orari e pasti, anche grazie all’utilizzo dello strumento del “diario alimentare”, introdotto anche in psicoterapia per poter rendersi conto dei bisogni e del loro soddisfacimento o meno a seconda dei momenti e delle situazioni anche relazionali.

IL CASO DI ELISA

LA PSICOTERAPIA


Diventa molto più critica nella relazione con il ragazzo, visto maggiormente

nella sua realtà piuttosto che idealizzato, e diminuisce la necessità di ricorrere a sostanze per regolare le emozioni. L’idea di prendere ulteriormente peso è però ancora minacciosa.

Il padre decide finalmente di rivolgersi al N.O.A. per farsi aiutare, spinto da Elisa (“avrà l’appuntamento il giorno del mio compleanno”).

Parla della madre e del suo rapporto con lei. Le emozioni vengono, anche se a fatica e rispettando i suoi tempi (alcune sedute verranno saltate), espresse e connesse alla situazione originaria.

A causa di una gastroenterite il peso diminuisce a 43 kg, problematizzato nella psicoterapia ma ricondotto dalla paziente a sola situazione fisica.

IL CASO DI ELISA

LA PSICOTERAPIA


UN ANNO DI PSICOTERAPIA

Recupera peso arrivando a 47 kg; assenza di abbuffate e mezzi di compenso mantenuti; automonitoraggio alimentare non solo riportato nelle visite dietologiche ma anche integrato nella psicoterapia.

Elisa gradualmente, e con oscillazioni emotive affrontate settimanalmente in psicoterapia, matura e mette a fuoco il desiderio di riprendere l’Università, per poter completare gli studi, con i soldi del suo lavoro e con le proprie risorse, appoggiata inoltre dai familiari nella scelta.

Non sente più il bisogno di un’identità anoressica per poter andare avanti. Il cibo non è più un pensiero né la magrezza una necessità. Ha piacere nel mangiare e si sente libera.

IL CASO DI ELISA

LA PSICOTERAPIA


PSICOTERAPIA A DUE ANNI:

Il peso si stabilizza a 48 kg. La paziente, dal punto di vista internistico e nutrizionale, è dimissibile.

Frequenta l’Università e mantiene il lavoro.

Rivalutazione a T2: remissione sintomatologica piena (DSM 5), tutte le sottoscale relative al disturbo del comportamento alimentare e alla sintomatologia generale sono rientrate in un range non clinico.

IL CASO DI ELISA

LA PSICOTERAPIA


LA FASE FINALE DELLA PSICOTERAPIA

La fase finale della psicoterapia è stata dedicata all’elaborazione della dipendenza e della separazione dalla psicoterapia.

Si sente ormai libera dai sintomi – comportamenti alimentari, anzi recuperato il piacere nel gustare il cibo e nelle relazioni in cui si sente spontanea.

Più tranquilla comunque nel sapere di “avere il numero di telefono”, nel caso avesse nuovamente bisogno in futuro.

FOLLOW UP :

il primo a distanza di 2 mesi , il secondo dopo 6 mesi dal termine della psicoterapia. Si confermano le dimissioni.

IL CASO DI ELISA

LA PSICOTERAPIA E LA SINTOMATOLOGIA

IL CASO DI ELISA


SCALE SINTOMATOLOGICHE – EDI3 (Eating Disorder Inventory- 3)

IL CASO DI ELISA


SCALE SINTOMATOLOGICHE – – BUT (Body Uneasiness Test)

IL CASO DI ELISA


SCALE SINTOMATOLOGICHE – BDI-II (Beck Depression Inventory-II)

IL CASO DI ELISA

LA PSICOTERAPIA

CONCLUSIONI

Nel caso clinico sopra presentato si riflette sul fatto che per permettere nella psicoterapia al processo di risimbolizzazione di avere inizio, come ben esplicitato da W. Bucci (1999), il trattamento richiede una focalizzazione su quelle entità disponibili a funzionare come simboli organizzanti all’interno degli schemi dell’emozione, prima che possano costituirsi connessioni ad altri oggetti simbolici, temuti o rifiutati perché di origine traumatica. Sintomi e azioni possono operare in modo progressivo per implementare il processo di simbolizzazione, piuttosto che essere considerati regressivi: costituiscono cioè un veicolo di significato e non un suo allontanamento, con potenziali effetti adattativi.

Si può diventare adulti con un DCA?

F. Ladame (2003, 2007): “un aspetto centrale della vita inconscia di questi soggetti ruota attorno ai sentimenti di intrusione e di persecutorietà nel rapporto con il cibo, così come nel rapporto con al sessualità, entrambe fonti di intense angosce paranoidee.”

“il compito della costruzione identitaria, condizione di un passaggio dall’adolescenza all’età adulta, resta per loro un obiettivo molto lontano, se non irraggiugibile. Per rispondere alla domanda (se si tiene conto delle notizioni dell’identità e della sessualità) la conclusione è che i pazienti affetti da un DCA non posso riuscire ad entrare nell’età adulta.

Grazie a tutta l’équipe Grazie alla Fondazione Maria Bianca Corno per la lotta contro l’anoressia nervosa Grazie al D.S.M. dell’A.O. S.Gerardo di Monza Buon lavoro a tutti

La funzione integrante dello psicoterapeuta nel … zappa.pdfL [ANTOP study (Anorexia Nervosa...

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