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LA FISSAZIONE DELLE FRATTURE NEGLI EQUINI:RECENTI SVILUPPI NEGLI IMPIANTI,

NEL TRATTAMENTO E NEL RISVEGLIODALL’ANESTESIA - UNA RASSEGNA

FRACTURE FIXATION IN HORSES: RECENT DEVELOPMENTS IN IMPLANTS, MANAGEMENT AND RECOVERY - A REWIEW

JÖRG A. AUER, MS, Dipl ACVS, ECVSEquine Hospital Vetsuisse Faculty University of Zurich

University of Zurich, Winterthurerstrasse 260, CH-8057, Zurich, Switzerland

Riassunto

La rassegna è suddivisa in tre parti: impianti recentemente sviluppati dalla Synthes, principi di trattamento delle fratture erisveglio dall’anestesia in vasca.

Nella prima parte vengono descritti diversi tipi di viti e di placche per impianti. In certi casi vengono anche riferiti i risultatidi alcuni progetti di ricerca che portano ad affermazioni di carattere generale utili per stabilire in che misura l’uso di questistrumenti sia adatto alla fissazione delle fratture negli equini. L’applicazione dei mezzi di fissazione più importanti è illustratacon immagini degli impianti o del loro uso in ambito clinico.

Nella seconda parte vengono passate in rassegna alcune linee guida generali per i chirurghi ippiatri interessati alla ripara-zione delle fratture. È estremamente importante avere familiarità con gli impianti e con la loro applicazione ad una frattura,nonché conoscerne le indicazioni, cioè sapere quando è necessario impiegare uno specifico impianto. Vengono spiegati conparole ed illustrazioni i concetti di base della chirurgia computer-assistita (CAS, computer assisted surgery). Si tratta di unaforma di chirurgia di precisione indicata nelle fratture articolari per garantire l’assoluta riduzione anatomica prima dell’inseri-mento degli impianti. Inoltre, questa tecnica consente al chirurgo di stabilire in anticipo la localizzazione degli impianti e fun-ge da guida per la pianificazione preoperatoria, facendo sì che le viti siano allineate perpendicolarmente al piano di frattura evicine all’articolazione, ma non al suo interno.

L’installazione di una vasca per il risveglio dall’anestesia ha drasticamente migliorato l’esito delle fissazioni delle fratturenei cavalli presso l’ospedale per equini dell’Università di Zurigo. L’uso della vasca deve essere associato ad un’anestesia di ti-po moderno. Lo scopo della presente rassegna esclude di poter trattare approfonditamente quest’ultimo aspetto. Inoltre,questo è compito di un anestesista e non di un chirurgo.

Summary

This review is separated into three parts: recently developed Synthes implants, principles of fracture management, and re-covery from the pool.

In the first part several screw types and plate implants are described. In some instances research projects leading to com-mon statements on the suitability of the implants for the use of fracture fixation in horses are also reported. The applicationof the most important implants is illustrated with pictures of the implants or a clinical application.

In the second part some general guidelines for equine surgeon interested in fracture repair are reviewed. It is of great im-portance to be familiar with the implants and their application to a fracture as well as to know the indications, when a specificimplant should be used. The basic concept of Computer assisted Surgery (CAS) are explained in word and illustrations. Thisform of precision surgery is indicated in articular fractures to assure absolute anatomic reduction prior to insertion of the im-plants. Also this technique allows the surgeon to plan the location of the implant ahead of time and to be guided along thepreoperative planning, resulting the screws to be aligned perpendicular to the fracture plane and close to, but not in the joint.

The installation of a recovery pool has drastically improved the outcome of fracture fixations in horses at the Equine Ho-spital of the University of Zurich. The use of the pool has to be combined with a modern type of anesthesia. The scope of thisreview did not allow discussing the latter. Also, an anesthetist and not a surgeon should do this.

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INTRODUZIONE

Negli ultimi anni, il trattamento delle fratture negliequini ha fatto degli enormi passi avanti. Non solo sonostati sviluppati impianti nuovi e migliori, ma l’introduzio-ne della chirurgia computer-assistita (CAS, computer assi-sted surgery) e della vasca di risveglio dei pazienti fratturatiha migliorato significativamente i risultati della fissazionedi queste lesioni. Lo scopo di questa rassegna è quello diiniziare a descrivere i più recenti impianti sviluppati dallaSynthes, per poi illustrare le pratiche attualmente utilizza-te per il trattamento delle fratture nel cavallo ed infine in-trodurre l’uso della vasca come tecnica di successo per ilrisveglio dall’anestesia dei pazienti fratturati.

IMPIANTI RECENTEMENTE SVILUPPATIDALLA SYNTHESa

Nella presente rassegna sui nuovi impianti, verranno di-scussi i seguenti: viti autofilettanti, viti parzialmente filettate,DCS/DHS, Pinless Fix Ex, LC-DCP, PC FIX, LISS ed LCP.

VITI AUTOFILETTANTI

Definizione

Col termine “vite autofilettante” si indica un impiantoche può venire inserito nell’osso dopo aver preventiva-mente praticato con un trapano un foro guida. Questa viteè studiata in modo da realizzare nell’osso la propria filetta-tura mentre viene impiantata. La maschiatura del foro siottiene sia attraverso la deformazione plastica dell’osso cir-costante, come nel caso delle viti maxillofacciali autofor-manti, che mediante taglio attivo di un profilo filettato, co-me nella Synthes Self Tapping Screw (STS) (Baumgart etal., 1995).

Test di laboratorio

Sono stati esaminati i seguenti prodotti AO/ASIF: ilmaschio per filettare, la vite originale da 4,5 mm e tre pro-dotti concorrenti (Auer 1996). I test sono stati condotti suMTIII interi di equino provenienti da cadavere. L’inseri-mento della vite è stato effettuato con strumenti a motore.Allo scopo, è stato confrontato il piccolo trapano ad ariacompressa AO/ASIF Air Drill con l’AO/ASIF Air Drive,tenendo conto che quest’ultimo è circa 1/3 più potente.

Risultati

Sono state rilevate sostanziali differenze fra le varie viti,anche se per la realizzazione è stato utilizzato uno stampoidentico. Le viti di un particolare produttore AO/ASIFhanno dimostrato valori molto più elevati. Una volta indivi-duato il problema la vite è stata modificata, dopodiché il

valore del momento torcente dell’inserimento si è rapida-mente avvicinato a quello delle altre viti. In confronto al-l’inserimento della vite dopo preventiva filettatura del foro,il momento torcente (1,0-1,5 Nm), la resistenza all’estrazio-ne o forza di pull-out (400 e 550 N/mm cortex) e la genera-zione di calore a livello della punta della vite aumentavano.La generazione del calore non è risultata dipendere dallavelocità di inserimento della STS. L’esame istologico del fo-ro della vite nei test condotti sugli equini dimostrava che ifiletti a livello del punto di ingresso erano distrutti per untratto di diversi millimetri. Nessuna delle viti si è spezzata.Non è stato possibile inserire sino in fondo la vite con ilpiccolo AO/ASIF Air Drill; dopo 5-10 mm si arrestava. Inseguito è stato necessario svitare leggermente le viti e poifarle avanzare con un movimento avanti e indietro, simile aquello che viene comunemente insegnato per eseguire cor-rettamente la filettatura. Con l’aiuto del Compact Air Dri-ve, che è circa 1/3 più potente, invece, è stato possibile ef-fettuare l’inserimento continuo delle STS.

Conclusioni

Differenze anche minime nella geometria della vite pos-sono indurre significative modificazioni del suo comporta-mento, come il momento torcente dell’inserimento, ecc.Di conseguenza, è necessario stare attenti ai prodotti dellaconcorrenza, che vantano di comportarsi “proprio come leviti AO/ASIF”. I test sull’MTIII equino hanno dimostratoche con il piccolo AO/ASIF Air Drill le viti potevano esse-re inserite con la tecnica della maschiatura mediante trapa-no. Con il nuovo Compact Air Drive, più robusto, è possi-bile inserire in modo continuo le viti autofilettanti da cor-ticale da 4,5 mm senza arrestarsi.

VITI PARZIALMENTE FILETTATE

Obiettivo

Le viti parzialmente filettate sono state introdotte insie-me alla LC-DCP (vedi oltre) per assicurare l’applicazionedell’intero carico di compressione (Perren 1991). È statocondotto uno studio per valutare la rigidità dei differentitipi di vite e delle tecniche di inserimento nell’osso equino(Rahm et al., 2001).

Progettazione dello studio in vitro

Sono stati esaminati (n = 6) sei tipi di vite, che differiva-no per il diametro della sezione trasversale (4,5 o 5,5 mm)e per il tipo di filettatura parziale (assente, oppure contratto non filettato della lunghezza di 20 o 25 mm) (Fig. 1).Sono stati utilizzati campioni di osso di cadavere equinoottenuti dai condili distali del MCIII/MTIII. Dopo l’inse-rimento della vite con un apposito strumento, sono staticondotti test sulle forze di taglio in un apparecchio perprove meccaniche. Sono stati confrontati i risultati ottenu-ti riguardo alle variabili relative al picco del momento tor-cente, all’energia di inserzione, alla rigidità, alla resistenzaal cedimento ed alla dislocazione a 3 kN di carico.a Synthes Inc. Oberdorf, Switzerland.

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Risultati

Gli effetti del disegno della vite sono risultati sostanzia-li. Le viti con filettatura parziale erano più rigide del 30-40% e più robuste del 60-70% di quelle corticali. Inoltre,le prime potevano tollerare 80-95 kg di carico in più ri-spetto alle seconde prima di cedere. Al carico di 3 kN, ladislocazione con le viti parzialmente filettate era pari al55-60% di quella ottenuta con le viti corticali. Le viti contratto non filettato lungo tendevano ad avere un rendi-mento migliore di quelle con un tratto corto. Non c’era al-cuna differenza nella rigidità, nella resistenza al cedimentoo nella dislocazione critica manifestate dalle viti dei duediametri in risposta alle forze di taglio. Anche se lo sforzodi inserimento era superiore per le viti di diametro mag-giore e massimo per quelle con tratto non filettato corto, sitrattava di differenze statisticamente non significative.

Conclusioni

I risultati di questo studio suggeriscono che le viti da4,5 mm o 5,5 mm con tratto non filettato lungo sono piùfacili da inserire, assicurano una migliore stabilità postope-ratoria acuta e vanno usate per la fissazione compressivadelle fratture condilari dell’McIII/MtIII degli equini e del-le fratture sagittali della prima falange. Nonostante il fattoche la loro applicazione sembri logica ed indicata, le viti diquesto tipo non sono però più utilizzate nella fissazione in-terna negli equini, a causa dei problemi incontrati in ambi-to clinico.

Complicazioni cliniche

Gli impianti sono stati utilizzati in un ridotto numero dicasi clinici. La tecnica di applicazione non presentava pro-

blemi e la forza di inserzione applicata era entro i limitinormali. Tuttavia, in una recente casistica di artrodesi pa-storale, dove sono state impiantate una DCP stretta a 5 fo-ri applicata abassialmente e due viti transarticolari obliqueaggiuntive (una di tipo corticale ed una di tipo con filetta-tura parziale), poco dopo la rimozione dell’ingessatura ap-plicata dopo l’intervento si è osservata la comparsa di unframmento della faccia palmare della seconda falange. Ilframmento interessava la vite parzialmente filettata. In unaltro caso, una vite dello stesso tipo impiantata in modocompressivo attraverso una frattura perisagittale della ter-za falange ha determinato la formazione di un frammentoa livello del processo estensorio, esitando in una zoppiapersistente.

VITI A CANNULA

In situazioni speciali, prima di inserire l’impianto selezio-nato per il trattamento delle fratture si applicano dei chiodiguida, come avviene nel caso delle fratture fisarie della testadel femore. Il chiodo mantiene la riduzione fino a che non èpossibile inserire le viti selezionate. Tuttavia, spesso si trovaesattamente nella sede in cui si devono inserire le viti. Perconsentire ancora l’inserimento di queste ultime nella posi-zione ideale, è nata l’idea della vite a cannula.

Disegno

Le viti a cannula presentano un canale centrale per unfilo metallico con funzioni di guida (Auer 1999). Il dise-gno è simile a quello delle viti da spongiosa, perché si haun tratto non filettato più sottile ed una porzione filettatapiù larga. Le viti a cannula da 7,3 mm sono dotate di unapunta autotrapanante ed autofilettante, nonché di un siste-ma di taglio inverso all’estremità posteriore del filetto;quest’ultimo facilita la rimozione della vite.

PLACCHE DYNAMIC CONDYLAR SCREW (DCS) E DYNAMIC HIP SCREW (DHS)

Disegno

I sistemi di impianto DCS e DHS rappresentano gli ul-teriori sviluppi della placca a lama angolata (Rüedi et al.,1987). Queste placche consistono di una lunga vite com-pressiva con un filetto ampio 12,5 mm e lungo 25 mm e untratto non filettato del diametro di 8 mm. La parte non fi-lettata è appiattita ai due lati opposti per prevenire la rota-zione quando viene introdotta nella parte cilindrica dellaplacca. Nella placca DCS il cilindro ha una lunghezza di25 mm, mentre nella DHS standard questo valore è di 38mm. Inoltre, esiste anche una versione speciale della plac-ca DHS con una parte cilindrica lunga 25 mm.

Impianto

La vite DCS/DHS viene inserita con un’angolazionepredeterminata (95° per la placca DCS e 135° [standard]

FIGURA 1 - Sono illustrate 3 serie di viti: a sinistra, vite da corticale da4,5 e 5,5 mm; in mezzo, vite parzialmente filettata da 4,5 e 5,5 mm conun tratto non filettato di 20 mm; a destra, vite parzialmente filettata da4,5 e 5,5 mm con un tratto non filettato di 25 mm. Si noti che nelle 4viti sulla destra la parte non filettata ha lo stesso diametro del limiteesterno dei filetti.

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per quella DHS). Il passo più importante nell’applicazio-ne dei sistemi di placca DCS e DHS è il corretto inseri-mento del chiodo guida da 2,5 mm. Per la sua applicazio-ne risultano utili i centrapunte, e l’intera operazione vapreferibilmente verificata in sede intraoperatoria con unintensificatore di brillanza. Praticare preventivamente nel-la corticale un foro con il trapano con una punta da 2,5mm facilita l’inserimento del chiodo guida. Una volta chequest’ultimo sia stato applicato in modo corretto i passisuccessivi possono essere attuati facilmente, perché tuttigli strumenti contengono un foro assiale centrale destina-to ad accoglierlo. Applicando un misuratore sul chiodoguida, se ne determina la profondità nell’osso. Applican-do sul chiodo guida un triplo alesatore è possibile realiz-zare simultaneamente con un trapano il foro centrale, laporzione destinata ad accogliere la parte cilindrica dellaplacca e l’interfaccia placca-cilindro. L’alesatore vienemontato e regolato ad una lunghezza che risulti inferioredi 5 cm a quella della porzione di chiodo localizzata al-l’interno dell’osso. Ciò assicura la persistenza del chiodonella sua posizione per tutta la procedura di inserimentodella vite. Dopo aver preparato il foro per la vite, si effet-tua la filettatura utilizzando la tecnica di routine e si in-troduce una vite della lunghezza appropriata, seguita dal-l’applicazione della placca. Una volta che la parte non fi-lettata della vite ed il cilindro sono allineati, il secondoscivola facilmente sulla prima ed è possibile regolare laposizione della placca prima di comprimerla sull’osso. Ilcilindro ha lo stesso diametro interno della sezione tra-sversale della parte non filettata della vite (8 mm, appiat-tito alle due estremità opposte). Dopo il loro impianto, lavite compressiva e la placca vengono unite con una vite diconnessione, che fa sì che le due componenti lavorino co-me un’unità. Serrando la serie di viti si ottiene una com-pressione interframmentaria, a condizione che la vitecompressiva abbia attraversato la linea di frattura.

Applicazione

Attualmente, la DHS è la placca più robusta disponibilenel sistema AO. Le placche DCS e DHS sono versatili, siimpiantano rapidamente e rappresentano una vera ric-chezza per il trattamento delle fratture delle ossa lunghenel cavallo adulto e per la chirurgia dei grossi animali(Auer et al., 1988). Le fratture della faccia metafisaria del-le ossa lunghe traggono vantaggio specialmente dalla ro-bustezza aggiuntiva e dal disegno dell’impianto (Figg. 2 e3). Di solito si ricorre ad una associazione fra una placca acompressione dinamica (DCP) o a compressione dinamicalimitata (LC-DCP) ed un DCS, disposte in modo da for-mare un angolo di 90° rispetto all’asse della DCS. Gli im-pianti DHS sono stati applicati con successo alle fratturefisarie della testa del femore in puledri non giovanissimi(Hunt et al., 1990).

FISSATORE ESTERNO SENZA CHIODI

I fissatori esterni, che utilizzano chiodi di Steinmann emorsetti, nonché barre di connessione dei chiodi, sonoampiamente utilizzati in chirurgia dei piccoli animali e nel-

l’uomo. Nei grandi animali, invece, la fissazione esternaviene applicata raramente, principalmente a causa dell’ele-vato tasso di complicazioni, come le infezioni dei tragittidei chiodi (Nixon ed Auer, 1996; Auer, 1999).

Disegno

Durante la fase di sviluppo, sono state utilizzate comelinee guida le seguenti esigenze: il sistema doveva esserecostruito logicamente, a tutta prova e di rapida applica-zione e doveva ridurre al minimo sia il danno causato aitessuti molli ed all’osso sia il numero di strumenti e di im-pianti necessari. Ciò ha portato alla costruzione finale delfissatore esterno senza chiodi, costituito da una parte amorsetto con due ganasce appuntite, al quale può esserefissato un montante (Frigg, 1992). Il morsetto può essere

FIGURA 2 - Radiografia preoperatoria (a sinistra) e postoperatoria diuna frattura metafisaria di un McIII in un pony islandese adulto. La frat-tura è stata riparata con una DCS applicata lateralmente e una DCP dor-sale più corta.

FIGURA 3 - Nel periodo postoperatorio, il pony viene tenuto in una im-bracatura per una settimana per evitare che si corichi. Durante questoperiodo di tempo, l’arto fratturato è stato ulteriormente sostenuto dauna steccatura estesa lungo l’intero arto.

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bloccato in modo da mantenere l’effetto di pinza intornoall’osso per un periodo di tempo prolungato. Il montanteconsente allora la connessione del morsetto a pinza ainormali morsetti tubulari da fissatore esterno che a lorovolta sono raccordati ad una barra tubulare di connessio-ne (Fig. 4). È possibile regolare l’angolazione del montan-te che, una volta in posizione, può essere serrato col mor-setto standard. Il danno osseo che si verifica è minimo (1-2 mm al massimo).

Risultati

Il fissatore senza chiodi rappresenta un sistema robustoe universalmente applicabile. È stato studiato per l’impie-go nell’uomo, ma non è generalmente accettato. Sono sta-ti sviluppati morsetti da fissatori senza chiodi di parecchiedimensioni. Nei grandi animali, e specialmente in quelligiovani, lo strumento trova le sue applicazioni con tre di-mensioni differenti. Il fissatore è stato quindi ampiamenteapplicato con notevole successo alle fratture della mandi-bola del bovino e del cavallo e rappresenta il trattamentostandard delle fratture della parte orizzontale della man-dibola presso l’ospedale per equini di Zurigo in Svizzera(Lischer et al., 1997). Ulteriori applicazioni sono rappre-sentate dalle fratture delle ossa lunghe in animali con ossagiovani, dove la fissazione interna non è possibile a causadella morbidezza dell’osso. Questa indicazione è stata re-centemente eliminata grazie all’introduzione della LCP(vedi oltre).

Conclusioni

Il fissatore esterno senza chiodi è un sistema universaleche può essere utilizzato come mezzo di fissazione dellefratture della mandibola.

PLACCA A COMPRESSIONE DINAMICA A CONTATTO LIMITATO (LC-DCP)

Disegno

Il primo impianto ad essere adattato alle esigenze biolo-giche invece che anatomiche è stata la LC-DCP. Oltre aisuoi vantaggi meccanici, consente di ottenere una riduzio-ne del danno subito dalla vascolarizzazione ematica al disotto della placca (Perren, 1991). Questo risultato è statoottenuto praticando delle scanalature sulla superficie infe-riore della placca (Fig. 5). Il disegno dei fori della placcaconsente la compressione su entrambi i lati del foro; la co-siddetta DCU = Unità di Compressione Dinamica. Diconseguenza, non esiste una linea mediana della placca e ifori sono disposti uniformemente per tutta la sua lunghez-za. A causa dell’architettura del foro, è possibile applicareuna vite con un’inclinazione di 45° in entrambe le direzio-ni lungo la placca. La vite parzialmente filettata è stata in-trodotta insieme alla nuova placca. È stato rilevato che unavite da corticale, inserita con la tecnica compressiva in mo-do da attraversare i piani di frattura e la placca, determina-va un’interdigitazione con l’osso ed impediva di ottenereuna piena compressione. Se invece si introduceva una vitecon un tratto non filettato dello stesso diametro esternodel filetto, si riusciva ad ottenere una compressione com-pleta. Grazie al suo disegno, la quantità di metallo presen-te in sezione trasversale in ogni punto della placca è esatta-mente la stessa. Ciò determina una curvatura uniforme,perché non ci sono punti deboli intorno ai fori (come nelleplacche DCP). Inoltre, si osserva molto meno frequente-mente anche il cedimento ciclico (Perren, 1991).

Applicazione

Questi impianti possono essere applicati negli animalinelle stesse sedi delle DCP normali (Auer, 1996). Il costoè lo stesso ed esiste una placca da artrodesi che è più ro-

FIGURA 4 - Rappresentazione schematica del modo in cui il fissatoreesterno senza chiodi lavora su una mandibola. A: morsetto asimmetricoche prende contatto sul lato esterno ed interno del ramo a livelli diffe-renti, B: montante di connessione fissato al morsetto, C: morsetto diconnessione per unire il morsetto asimmetrico e il montante alla barratubulare (D).

FIGURA 5 - Una DCP normale da 3,5 mm (a sinistra) ed una LC-DCPrinforzata da 3,5 mm (a destra) viste dal lato inferiore. Si notino lamaggiore ampiezza e le scanalature della LC-DCP, che riducono drasti-camente l’area di contatto con l’osso e facilitano la realizzazione di unaplacca che a livello di ogni sezione trasversale risulta costituita dallastessa quantità di metallo.

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busta di quella normale larga da 4,5 mm. Su questa placcasi applicano viti da corticale da 5,5 mm. Questo tipo diplacca viene venduto negli USA come placca standard peruso veterinario nella versione in acciaio inossidabile. Inol-tre, ha un effetto aggiuntivo, dal momento che la neofor-mazione ossea e la potenziale copertura della placca daparte dell’osso durante la fase di guarigione viene drasti-camente ridotta grazie alla sezione trasversale trapezoida-le dell’impianto.

IL FISSATORE A PUNTO DI CONTATTO (PC FIX)

L’introduzione della LC-DCP ha dato inizio alla tenden-za a ridurre la compromissione della vascolarizzazione sot-to la placca nella fissazione interna in medicina umana(Perren e Buchanan, 1995; Tepic e Perren, 1995). Con ilPC-FIX questa tendenza ha fatto un ulteriore passo avan-ti. Dopo i test iniziali sugli ovini, che dimostravano i supe-riori risultati di questa tecnica, l’applicazione clinica diquesti impianti venne liberalizzata in particolari fratturedelle ossa lunghe dei grandi animali (Auer et al., 1995).

Disegno

La placca PC-FIX viene realizzata in titanio puro, con-tiene dei fori rotondi e conici per le viti, uniformemente di-stribuiti per tutta la sua lunghezza, e presenta una faccia in-feriore con un disegno speciale. Su ciascuno dei suoi lati èdisposta una fila di punte, localizzate nello spazio fra duefori. Nei tratti compresi fra due punte la placca è scanalatasecondo un disegno arcuato, simile a quello della LC-DCP,ma più accentuato. Le corte viti monocorticali presentanouna testa conica, che si blocca nel foro della placca mentrevengono serrate, formando una solida unità fra placca e vi-ti, senza applicare alcun carico sui filetti della vite (Fig. 6).

Questo tipo di fissazione viene comunemente detto “FIS-SATORE INTERNO”. Il PC-FIX 2, sviluppato successiva-mente, è stato realizzato soltanto come sistema di impiantoda 3,5 mm, presenta un disegno di placca leggermente mo-dificato e viene applicato con viti autofilettanti (Savoldelliet al., 1995). Per curvare le placche evitando di alterarne ifori è stato studiato uno strumento apposito.

Applicazione dell’impianto

La placca viene applicata a livello sopraperiostale, il cherende la riduzione della frattura un po’ più difficile, ma nemigliora la guarigione.

Nei grandi animali, l’applicazione di due placche dispo-ste a 90° l’una rispetto all’altra è la regola, dopo aver ese-guito una prima fissazione della frattura con pinze da ridu-zione appuntite e/o due viti da corticale interframmentarieapplicate in modo compressivo. La grande maggioranzadei fori della placca viene colmata con viti. La compressio-ne della frattura si può ottenere con l’aiuto di un sistemadi tensione.

Risultati

Nei grandi animali è stato ottenuto un tasso di successocomplessivo dell’82%, trattando fratture dell’omero, delradio, del MCIII, del MCIII/VI, della tibia, dell’MTIII edell’MTIII/VI con impianti da 4,5 mm e, in casi seleziona-ti, con impianti da 3,5 mm. Sono state trattate in totale 24fratture, 9 delle quali negli equini e 15 nei bovini. Il tassodi successo nel cavallo è stato del 50%, mentre nel bovinoè risultato del 90%. In alcuni casi iniziali, è stata tentata lariparazione in fratture con configurazioni tali che avrebbe-ro escluso ogni tentativo con gli impianti convenzionali.La guarigione della frattura è avvenuta più rapidamenteche con gli impianti convenzionali.

Conclusione

Il PC-FIX può essere utilizzato con successo nei gran-di e piccoli animali. L’applicazione di questi impianti altitanio può essere effettuata più rapidamente, perché nonè più necessario determinare la lunghezza della vite e ma-schiare il foro destinato ad accoglierla. La stabilità del-l’interfaccia fra placca e vite è superiore, il che rende lafissazione più robusta. Con questo sistema di impianto sidovranno sviluppare nuovi principi di fissazione dellefratture.

Addendum

Attualmente, l’unica misura di PC-FIX disponibile è ilsistema da 3,5 mm con viti autotaglianti ed autofilettanti,che portano sulla testa dei filetti che si bloccano nellaplacca. Questo sistema è molto costoso e, per la maggiorparte delle applicazioni nei grandi animali, troppo debole.Il suo sviluppo ha portato alla generazione successiva diimpianti al titanio: i LISS.

FIGURA 6 - Due placche Pc-Fix applicate ad una frattura comminuta ecomposta del MCIII in un cavallo. Si noti la differente configurazione ele viti unicorticali. Col tempo, gli spazi vuoti sotto la placca sono staticolmati dall’osso.

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SISTEMA MENO INVASIVO (LISS)

Disegno

Il LISS (Less Invasive System) è costituito da una placcaal titanio forgiata, che non può essere curvata, e viti al tita-nio autotaglianti ed autofilettanti di lunghezza predetermi-nata. La forma della placca viene stabilita preventivamentee forgiata di conseguenza (Frigg et al., 1991).

Impianto

Sulla testa della placca viene montato un sistema di gui-da per l’inserimento transcutaneo della vite. Questa barrafacilita anche l’inserimento della placca attraverso una pic-cola breccia chirurgica praticata ad un’estremità dell’ossoed il suo successivo avanzamento lungo il periostio, for-mando quindi un ponte sulla frattura approssimativamen-te ridotta. Una volta in posizione, si accede all’ultimo forodella placca attraverso un’incisione praticata con la puntadi un bisturi e si connette attraverso l’ultimo foro di un si-stema di puntamento con un centrapunte che viene filetta-to sulla placca. Ciò consente di realizzare una solida confi-gurazione, che mantiene i suoi angoli durante l’applicazio-ne delle viti e garantisce che queste siano inserite ortogo-nalmente rispetto all’asse maggiore della placca e possanoessere filettate nei fori della placca. Le viti restanti vengo-no inserite per via transcutanea attraverso incisioni prati-cate con la punta di un bisturi. Non è importante ottenereun’interfaccia anatomica placca-osso, perché le teste delleviti si bloccano nella parte filettata della placca, realizzan-do un solido fissatore interno. Se si sceglie l’impianto cor-retto, l’applicazione del sistema è efficiente. Questa solu-zione è adatta specialmente per i puledri. È stata ottenutacon successo la fissazione di una frattura della tibia in unvitello (Fig. 7) (Auer, 2004).

PLACCA LCP (LOCKING COMPRESSION PLATE)

Sulla base di molti anni di esperienza con le placche acompressione e dei promettenti risultati ottenuti con i fis-satori interni, è stato sviluppato un sistema di impianto checombina i due metodi di trattamento in una sola soluzione(Frigg, 2001). I singoli elementi costitutivi di questo nuovo

metodo si sono individualmente dimostrati estremamenteutili nella pratica clinica sia nelle applicazioni in medicinaumana che in medicina veterinaria. La loro combinazionenel nuovo sistema di impianto ha permesso di mantenere lacompatibilità con la maggior parte degli strumenti esistentie delle viti convenzionali. Il chirurgo è libero di scegliere lafunzione più adatta per la frattura da trattare.

Disegno

Il Combi-Hole è una combinazione fra una DCU ed unforo PC-FIX (Fig. 8). Il chirurgo può scegliere il tipo di vi-te da inserire in ogni data posizione – sia una vite da corti-cale da 4,5 mm o 5,5 mm (o anche una vite da spongiosa)con un’angolazione assiale fino a 45° o una vite di tipoLISS con un nucleo spesso e filetti sottili e con filetti ag-giuntivi a livello della testa. La vite, tuttavia, deve essereinserita ortogonalmente rispetto al lato largo della placca.Quest’ultima è realizzata con le due estremità a profilo ta-gliente, in modo da consentire l’inserimento attraversouna piccola incisione e lo scivolamento lungo il periostiodell’osso fratturato. La sottile estremità tagliente separa itessuti molli dal periostio. Le viti possono essere successi-vamente impiantate attraverso delle incisioni praticate conla punta di un bisturi, riducendo al minimo l’invasività.

Applicazione clinica

Attualmente, solo la LCP è clinicamente disponibile erappresenta un importante passo avanti nella fissazione in-terna (Figg. 9, 10 e 11). Gli impianti sono disponibili in ac-ciaio inossidabile in tutte le dimensioni. La fissazione dellafrattura deve essere pianificata in anticipo, perché le vitiche bloccano la placca stabilizzandone l’angolazione devo-no essere inserite in una zona di osso completamente sanalungo l’intero diametro. Tuttavia, dal momento che sonocaratterizzate da un nucleo più spesso e da filetti sottili leviti sono parecchie volte più robuste di quelle convenzio-nali da corticale. Uno studio presentato recentemente ha ri-velato che la LCP è significativamente più rigida di tutte lealtre placche applicate oggi in chirurgia equina, il che ne fal’impianto d’elezione se i costi non costituiscono un fattorevincolante (Florin et al., 2004). In alternativa, ci si augurache gli attuali tentativi di realizzare il PC-FIX come “im-pianto per esclusivo uso veterinario” portino alla realizza-zione di soluzioni con costi accettabili (Auer, 2004).

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE

Principi chirurgici

Esistono dei principi generali ai quali è necessario atte-nersi durante l’impianto delle viti e delle placche. Quandole viti vengono impiantate da sole, il loro asse deve essereorientato, ogni volta che sia possibile, perpendicolarmenteal piano di frattura. Una volta che la vite è impiantata, in-torno alla sua testa deve rimanere in tutte le direzioni unaporzione di osso ampia almeno quanto la testa stessa dellavite. Se la quantità di osso presente è inferiore, esiste il ri-

FIGURA 7 - A sinistra: un LISS inserito attraverso una piccola incisioneprossimale ad una frattura della tibia. Le radiografie riprese dopo l’in-tervento mostrano la placca fissata all’osso, ma solo le viti prendonocontatto con esso. L’animale è guarito dalla frattura senza problemi.

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FIGURA 8 - A) Combi Hole montato in una placca da dimostrazionesperimentale. Il lato sinistro della placca è disegnato per consentire l’in-serimento di viti da corticale da 4,5 o 5,5 mm. B) Il lato destro è dise-gnato per l’inserimento di una vite di blocco con un’angolazione di 90°rispetto alla placca (C). L’estremità della placca è sagomata per facilita-re l’inserimento riducendo al minimo l’invasività.

Figura 8B

Figura 8C

Figura 8A

FIGURA 9 - A sinistra: radiografia DV che mostra una frattura in 3 puntidella mandibola (frecce). Il puledro era stato calciato da un’altra fattrice3 settimane prima. A destra, su entrambi i lati della mandibola è stataeseguita un’osteotomia e la deformazione è stata corretta. Una LCP a 5fori da 3,5 mm (sul lato destro) ed una LCP a 7 fori da 3,5 mm (sul latosinistro) hanno assicurato la correzione assiale. Due mesi dopo gli im-pianti sono stati rimossi.

FIGURA 10 - Il follow-up a due anni dello stesso puledro mostra un lie-ve prognatismo, con cui l’animale è in grado di convivere molto bene.

FIGURA 11 - Radiografie preoperatoria (a sinistra) e postoperatoria diuna frattura spirale obliqua del radio. La lesione è stata riparata con unaLCP a 17 fori lateralmente ed una placca da artrodesi a 14 fori cranial-mente. Sotto la placca laterale si riconoscono facilmente le scanalaturedella LCP.

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schio di frattura dell’osso stesso. Svasare la parte più ester-na del foro, destinata ad accogliere la testa della vite, èmolto importante per ridurre il rischio di frattura dell’ossosottostante, specialmente se è sottile. Questa svasatura ri-duce il carico per unità di superficie quadrata dell’osso acontatto con la testa della vite. Se una vite viene inseritacon un’angolazione obliqua rispetto alla superficie dell’os-so, la svasatura è estremamente importante. Altrimenti, latesta della vite prende contatto con l’osso soltanto in un’a-rea molto ridotta. Serrando la vite, su questa sede si eserci-tano dei carichi molto elevati, che possono esitare in unafrattura. In alternativa, se l’osso sottostante è spesso, la vi-te si incurverà vicino alla testa. Il movimento proprio del-l’avvitamento fa sì che questa regione della vite venga in-curvata in tutte le direzioni, esercitando un indebolimentoe potenzialmente una rottura della vite stessa.

Anche l’applicazione della placca ha le sue regole da se-guire. Le viti vanno inserite perpendicolarmente alla su-perficie dell’osso. Si applica una seconda placca per con-sentire la localizzazione dei fori fra le viti di un’altra. Ciòriduce la probabilità che si verifichi inavvertitamente uncontatto fra le viti delle due placche. Ogni foro di unaplacca deve essere occupato da una vite. Nel caso che unforo attraversasse una linea di frattura, si deve applicare latecnica a compressione trapanando la cis-corticale e diri-gendo la vite in modo tale da ingaggiare la corticale oppo-sta vicino alla linea di frattura. Nei casi in cui non è possi-bile ottenere alcun supporto in una corticale, si può ricor-rere all’applicazione di cemento osseo ed all’impianto del-la vite. Una volta che il cemento si sia indurito, la vite ri-sulterà solidamente fissata.

L’applicazione delle viti da 4,5 mm attraverso una plac-ca da 4,5 mm consente delle angolazioni in direzione lon-gitudinale di circa 25° e 7° lateralmente. L’applicazione diuna vite da 5,5 mm attraverso lo stesso foro consente soloangolazioni di circa 10° su ciascun lato in direzione longi-tudinale. Le placche applicate per la fissazione di una frat-tura di un osso lungo si devono idealmente estendere perl’intera lunghezza dell’osso. Placche più corte devono es-sere sfalsate per garantire la copertura mediante placcadella lunghezza totale dell’osso. L’estremità più distale delframmento prossimale in una frattura obliqua di un ossolungo deve essere incuneata fra una placca ed il frammen-to distale contrapposto. Quindi, la configurazione di unafrattura impone entro certi limiti la localizzazione dellaplacca da applicare. Come regola, tuttavia, una placca vaapplicata sul lato in tensione dell’osso, perché è in questasede che le placche sono più robuste. Gli impianti devonoessere applicati ad una certa distanza dalle aree caratteriz-zate da gravi ecchimosi cutanee o dalle zone con difettifranchi della cute.

Prima di una fissazione interna, specialmente un inter-vento, in cui si applicano delle placche, è importante assi-curarsi di avere a disposizione un numero adeguato di vitidi tutte le dimensioni e sterilizzate. Bisogna anche disporredi almeno due placche per ogni dimensione. Ciò richiedeche il chirurgo abbia un numero elevato di impianti steri-lizzati, il che determina un aumento notevole dei costi. Senon si dispone di impianti nel numero e nelle dimensioninecessarie, non si deve tentare una fissazione interna. Èmolto meglio inviare un paziente di questo tipo ad unospecialista, che disponga delle infrastrutture, degli impianti

e dell’esperienza necessari. Prima di dedicarsi al trattamen-to delle fratture, si raccomanda caldamente la partecipazio-ne a specifici corsi sulla fissazione interna delle fratture.

CHIRURGIA ASSISTITA AL COMPUTER (CAS)

Introduzione

La fissazione interna delle fratture viene di solito piani-ficata sulla base di uno studio radiografico. Occasional-mente, si utilizza la tomografia computerizzata per deter-minare il decorso esatto della linea di frattura lungo l’osso.Tale studio facilita notevolmente il successivo impiantodelle viti. Ciò nonostante si possono ancora commetteredegli errori. La CAS è una tecnica molto utile per impian-tare accuratamente le viti nella sede desiderata e secondol’angolazione corretta rispetto al piano di frattura.

Materiali e metodi

L’apparecchiatura utilizzata presso l’ospedale per equinidella Università di Zurigo in Svizzera è composta dal siste-ma di navigazione Medivision SurgiGATE®b, che localizzal’osso fratturato, dagli strumenti e dal braccio a C e con-sente un’osservazione “in tempo reale” dell’effettivo im-pianto delle viti su tre piani simultaneamente e dal Sie-mens SIREMOBILE ISO 3D®c C-arm (Auer-2003).

Inizialmente, si fissa saldamente ad una vite di Schanzun elettrodo di referenza (DRB), precedentemente unitoall’osso fratturato.

Successivamente, l’osso fratturato viene collocato in po-sizione isocentrica fra le due componenti del braccio a C.Il posizionamento viene assistito da due fasci laser dispostia 90° l’uno rispetto all’altro. Si presta particolare attenzio-ne a consentire il movimento del braccio a C lungo un ar-co di 190° evitando qualsiasi interferenza con altri oggetti,come il tavolo operatorio, ecc. Il braccio a C ed il DRB de-vono essere localizzati in un’immagine identificabile dellacamera di navigazione. Entro due minuti, il braccio a C ri-prende 100 radiografie su un arco di 190° (Fig. 12), chevengono elaborate ed inviate al computer SURGIGATE.

FIGURA 12 - Immaginedel SIREMOBILE ISO 3DSiemens con l’unitàcomputerizzata sullosfondo.

b Praxim Inc, Grenoble, France.c Siemens AG, Munich, Germany.

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Le immagini radiografiche possono essere visualizzate sutre piani orientati ad angolo retto l’uno rispetto all’altro(piano orizzontale, parasagittale e frontale). Si pianificasullo schermo e si contrassegna la futura localizzazione diciascuna vite.

Il sistema SURGIGATE consiste di una camera di navi-gazione, un’unità computerizzata con un sofisticatosoftware tridimensionale ed i differenti strumenti, come iltrapano a motore, un punteruolo, la tastiera virtuale, checonsente al chirurgo di navigare nel sistema e calibrare gli

strumenti in condizioni asettiche durante l’intervento(Figg. 13, 14 e 15). La pianificazione preoperatoria può es-sere condotta per tutte le viti occorrenti lungo l’osso frat-turato. Il sistema SURGIGATE viene quindi modificato in“tempo reale” per guidare il chirurgo durante l’effettivoimpianto. Questo viene effettuato mediante osservazionedello schermo del computer (Fig. 16) e facendo corrispon-dere il trapano e successivamente i vari strumenti necessaricon l’immagine pianificata sui tre piani, in modo simile aquanto avviene con la tecnica artroscopica. Una volta tro-vata la localizzazione corrispondente, si inizia a trapanare.Non appena la punta del trapano attraversa il piano difrattura, il che si può vedere sullo schermo, si cambia pun-ta per la preparazione del foro filettato (Fig. 17). L’inseri-mento avviene quindi con la procedura di routine.

Risultati

Il sistema di navigazione tridimensionaleSURGIGATE® di Medivision in associazione con il SIRE-MOBILE ISO 3d ha una notevole potenzialità di rappre-

FIGURA 13 - Rappresentazione schematica del sistema di navigazioneSurgiGATE con la camera di navigazione (a sinistra), i differenti stru-menti connessi allo Strober box (al centro) e l’unità computerizzata (adestra).

FIGURA 14 - La camera di navigazione SurgiGATE con i 3 “occhi” (a si-nistra) e l’unità computerizzata (a destra).

FIGURA 15 - Gli strumenti equipaggiati con i sensori di navigazione:f.l.t.r. (sensore di riferimento gravitazionale, tastiera virtuale, DRB conmorsetto [al centro in alto]), DRB con vite di Schanz (al centro), trapanoelettrico Colibrì.

FIGURA 16 - La trapanazione si effettua mediante osservazione indirettasullo schermo del computer.

d Iobanä 2, 3M Health Care, St. Paul Mn. USA.

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sentare un reale vantaggio per l’impianto preciso e accura-to di viti compressive nelle fratture del cavallo. Sino adora, con questo sistema sono stati trattati 4 casi clinici, conbuoni risultati. Inizialmente, era disponibile solo un siste-ma bidimensionale, che mancava di tutte le importanti ve-dute in sezione trasversale. Recentemente, è stata aggiuntala terza dimensione. Attualmente, è stato pianificato unostudio controllato su arti di cadavere per la valutazione delvalore del sistema.

Le indicazioni per l’applicazione della CAS sono rap-presentate dalle fratture della prima, seconda e terza falan-ge, dalle fratture condilari e superficiali del McIII/MtIII,nonché dalle lesioni cistiche delle varie ossa. È attualmen-te in corso uno studio sull’uso della CAS nel trattamentodelle fratture dell’osso navicolare.

Conclusioni

Le aspettative dei proprietari sono molto elevate ed il ri-torno del paziente alla funzione atletica dopo la guarigioneda una frattura è spesso considerato un prerequisito per iltrattamento della frattura stessa. La CAS può evolvere inun utile mezzo per assicurare al proprietario di un pazien-te fratturato che gli impianti sono stati collocati esattamen-te dove erano necessari, il che comporta una prognosi mi-gliore per l’animale.

RISVEGLIO IN VASCA DEI PAZIENTI FRATTURATI

Il 30% circa degli esiti fatali correlati all’anestesia si ve-rifica durante la fase di risveglio (Johnston et al., 2002). Icavalli adulti colpiti da fratture delle ossa lunghe, dell’ancao del collo devono essere sottoposti ad interventi chirurgi-

ci in tempi relativamente rapidi dopo l’evento traumatico,il che li rende vulnerabili a risvegli complicati. Gli equinisono animali propensi alla fuga, che tendono a cercare dialzarsi non appena si rendono conto che sono coricati sulpavimento di un ambiente non familiare. È chiaro che inquesto momento il loro organismo non si è completamen-te liberato dell’anestetico inalatorio, il che fa sì che questipazienti si muovano nell’ambiente in modo più o menoscoordinato. È durante questo periodo che si verifica lamaggior parte degli incidenti, quando i cavalli cadono sul-la frattura riparata, causando una catastrofica distruzionedella fissazione nonché la comparsa di una ferita aperta. Aquesto punto, l’unica opzione rimane l’eutanasia.

L’idea di disporre il cavallo in una vasca piena d’acquaper il risveglio dall’anestesia ha rapidamente suscitato inte-resse (Hertehel, 1996, Tidwell et al., 2002). Il vantaggio diquesta vasca è la presenza di un tavolo ad altezza regolabi-le, immerso nell’acqua, che può essere utilizzato per faremergere il cavallo una volta che si sia svegliato. Fra i pro-blemi incontrati con questo sistema, rientrano l’edemapolmonare, la neuromiopatia, le abrasioni cutanee, l’infe-zione della ferita, l’artrite settica, l’edema facciale e la lieveepistassi (Tidwell et al., 2002). Inoltre, uno studio speri-mentale ha dimostrato che il lavoro respiratorio è moltopiù elevato durante la fase in vasca e che le pressioni pol-monari erano aumentate rispetto al risveglio in box (Rich-ter et al., 2001).

Se si vuole tentare il risveglio in vasca, è indispensabilel’uso di un tipo di anestesia moderno. Si raccomanda an-che una certa sedazione aggiuntiva, per consentire al pa-ziente di esalare la maggior quantità possibile di anesteticoinalatorio. La respirazione è resa abbastanza difficoltosadalla pressione dell’acqua sul torace e dall’azione di conte-nimento dell’acqua sulla cinghia. Si consiglia anche calda-mente la cateterizzazione della vescica, per prevenire losviluppo di un edema polmonare. Il catetere viene accura-tamente legato a livello del pene e la sua estremità vienedisposta fuori dalla vasca in un secchio o canale di drenag-gio. La trattazione approfondita del protocollo di anestesiaesula dagli scopi della presente rassegna.

La vasca di Zurigo misura 3,5 m di lunghezza, 1,2 m dilarghezza e 2,5 metri di profondità. L’acqua viene sempremantenuta alla temperatura di 38° C. Ogni 5 minuti 1/4

della totalità dell’acqua viene filtrata e nello stesso tempofatta passare attraverso un filtro ad ultravioletti per ridur-ne il contenuto batterico. La vasca è collocata vicino all’a-rea di induzione. Alla fine dell’intervento, la ferita vienecoperta con un bendaggio Ioband e rinforzata con superglue intorno all’intera incisione. Lo Ioban è protetto daun nastro adesivo elastico. Poi si fissa l’imbracatura al ca-vallo e lo si trasporta nella vasca con un argano. La codaviene legata con una corda alla parete per evitare che ven-ga inavvertitamente scagliata in avanti durante lo stato disemiveglia. La testa viene sostenuta da un materassopneumatico appositamente disegnato (Fig. 18) e fissatacon quattro corde collegate alla capezza per orientarla indirezione ortogonale rispetto al pavimento. Ciò garantisceche l’animale nuoti verticalmente nell’acqua ed evita chetocchi la parete della vasca con i piedi. Le pareti della va-sca contengono 4 finestre rotonde, attraverso le quali èpossibile osservare il movimento e la localizzazione del ta-volo (Fig. 18). Vicino alle finestre sono montate delle luci

FIGURA 17 - Lo schermo del computer con le tre immagini utilizzatedurante l’inserimento assistito al computer di una vite compressiva at-traverso una frattura della terza falange. In alto a sinistra i 3 cerchi sonoproiettati uno sull’altro, indicando il perfetto posizionamento; blu: forodi passaggio; verde: foro filettato con la punta del trapano ancora in po-sizione. La lieve discrepanza fra il foro di passaggio e quello filettato ècausata dal leveraggio sulla punta del trapano.

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aggiuntive, che illuminano i piedi ed il tavolo, il che risul-ta utile per dirigere il processo di avvicinamento dellostesso ai piedi dell’animale fino a che non vi si appoggia-no sopra, che risulta di notevole importanza per un risve-glio dolce. Una volta che l’animale è in grado di rimanerein piedi sul tavolo, viene mantenuto in questa posizioneper diversi minuti prima di sollevare completamente il ta-volo sino al livello del pavimento (Fig. 19). Dopo un pe-riodo medio di 55 minuti, gli animali sono in piedi edescono fuori dalla vasca entro altri 15 minuti. Il bendag-gio Ioban viene rimosso e dopo una meticolosa prepara-zione asettica della sede operata, si applica un bendaggio

standard. Il cavallo viene poi condotto nel box di risve-glio, dove viene lasciato asciugare sotto lampade ad infra-rossi. L’unico problema incontrato con il sistema pressol’ospedale per equini dell’Università di Zurigo in più di20 casi è stato il tying up di 3-4 soggetti durante un perio-do di circa 90 minuti. Nessun animale ha avuto reali pro-blemi di risveglio dall’anestesia.

Il vantaggio del sistema è il fatto che gli impianti nonvengono stressati durante il periodo di risveglio e quindisono più adatti a sopportare le forze applicate dal pa-ziente durante una deambulazione attenta. Il sistema invasca è un autentico passo avanti per una clinica chirur-gica come quella di Zurigo. Fino ad ora potevamo dire aiproprietari che nella maggior parte dei casi noi eravamoin grado di fissare la frattura, ma che il vero test sarebbestato il risveglio dall’anestesia e che eventualmente l’ani-male avrebbe potuto distruggere l’intera fissazione impo-nendone la soppressione per ragioni umanitarie. Oggi,possiamo dire loro che abbiamo maggiori probabilità difissare la frattura e consentire il risveglio del cavallo inbuone condizioni. Ciò aumenta di molte volte le proba-bilità che un cavallo guarisca correttamente dopo la ripa-razione della frattura.

Parole chiave

Synthes, impianti, fratture, ORIF, trattamento, equini,CAS, risveglio.

Key words

Synthes, implants, fractures, ORIF, treatment, horses,CAS, pool-recovery.

FIGURA 18 - A sinistra: il cavallo viene collocato nell’imbracatura all’internodella vasca. La testa è sostenuta da un materasso ad aria appositamente dise-gnato. Si presta speciale attenzione al corretto posizionamento ed all’imbottitu-ra della capezza. Durante l’intero periodo di risveglio è presente un anestesista(davanti). A destra: una finestra speciale consente l’osservazione degli arti daun punto di vista laterale.

FIGURA 19 - Il tavolo è stato alzato sotto l’acqua ed il cavallo a questopunto è in stazione, ancora immobilizzato dall’imbracatura e dall’acquacircostante. Presto il tavolo verrà alzato fino al livello del pavimento.Sull’arto anteriore destro è stato applicato un bendaggio per proteggereparzialmente l’incisione applicata per la riparazione di una frattura mul-tiframmentaria dell’olecrano.

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