LA FEBBRE

Paola MORASPediatria, OC Treviso

19 Novembre 2007

Sintomo più frequente!!!

Definizione

TC ascellare, anche se solo riferita ≥ 37.5°C

TC rettale, anche se solo riferita ≥ 38°C

Espressione della produzione di pirogeni endogeni, che modificano transitoriamente il set-point ipotalamico, con produzione di calore

Come si misura la febbre

Tipo di termometro

MercurioInfrarossiElettronicoStriscia reattiva

Sede di misurazione

Rettale AscellareInguinaleAuricolareFrontale

Mercurio: rettale 1 minutoAscellare –inguinale 5 minuti

Classificazione In base alla LOCALIZZAZIONE In base alla DURATA

Continua: le fluttuazioni della temperatura sono < al grado e la febbre persiste nel tempo.

Remittente: le fluttuazioni quotidiane della temperatura (almeno 2) sono maggiori di un grado e non tornano mai ai valori basali (tipico della maggior parte delle malattie infettive)

Intermittente: la febbre sale e scende durante il giorno per tornare normale verso il mattino.

Ricorrente: episodi febbrili ricorrenti intervallati da intervalli temporali più o meno lunghi di apiressia (malaria, brucellosi, M. di Lyme)

CAUSE Infezioni Vaccini Agenti biologici Danno tissutale Neoplasie (es. linfomi, leucemie, metastasi) Farmaci Disordini immunologici Malattie infiammatorie croniche Malattie granulomotose Malattie metaboliche Altre patologie non inquadrabili nelle

precedenti

Conseguenze sull’ospite

I PRO: Favorisce risposte

immunologiche Ostacola

proliferazione patogeni virali e batterici

Proporzione inversa tra infezioni nei primi anni e rischio di allergie

I CONTRO:

Aumento metabolismo basale

Aumento consumo O2 e produzione CO2

Aumento out put cardiaco e metabolismo muscolare

Possibile aggravamento patologie cardio-

polmonari, metaboliche di base

Convulsioni febbrili

Le preoccupazioni della famiglia…….

Interpretazione della febbre come “malattia” e non come sintomo

Complicanze temute:

Convulsioni (80.9%)Disidratazione (40%)Delirio (3.7%)Danni permanenti (6.3%)Morte (2.8%)

30% “Molto preoccupato”10% “Moltissimo preoccupato”

FOBIA

Le preoccupazioni del clinico…

• Sintomo comune • Valutazione clinica ostacolata nei

primi mesi dalle limitate performance

• Possibile espressione di malattia grave

Età e severità dell’infezione Tanto più piccolo è il bambino,

tanto più probabile che la febbre sia espressione di IBS

(Meningite, Sepsi/Batteriemia, IVU, Infezione ossea ed articolare, BPN)

Prevalenza di IBS nei primi 3 mesi di vitaBaker (1993) 8.7%

Jaskiewics (1995) 8.5% Chiu CH. (1997) 16.4%

Baker (1999) 25%Padova (1999) 25%

Agenti batterici più frequenti

Età < 28 giorni Età 1 -3 mesi

Streptococco B Str.Pneumoniae

Escherichia Coli Haemophilis I.

Stafilococco Aureus Stafilococco Aureus

Listeria M. Escherichia Coli

Salmonella Nesseria Meningitidis

Le preoccupazioni del clinico…continua

CRITERI CLINICI Screening Infettivologici

Individuare i pz a rischioIBS

I criteri clinici

Anamnesi

● Età● Grado della febbre● Rapporto da parte del

sorvegliante sul buon aspetto del b/o

● Fattori epidemiologici● Malattie sottostanti

Esame obiettivo

● Torace, cuore, addome● Stazioni linfonodali● Apparato ORL● Tessuti molli, ossa e

articolazioni● Esame neurologico e

segni meningei● Stato generale ● FC, FR, PAO, Sat.O2,

tempo di refill

Le condizioni generali….

Colpo d’occhio!!! Scala di osservazione di Yale (1982)

Tipo di pianto Reazioni a stimoli dei genitori Ritmo sonno veglia Colorito Idratazione Risposta a stimoli sociali

SCORE < 10 = 3% Malattia severaSCORE 11 -15 = 26% Malattia severaSCORE > 16 = 92 % Malattia severa

La scala di osservazione di YaleNormale

SCORE 1

Alterazione MEDIA

SCORE 3

Alterazione GRAVE

SCORE 5

Tipo pianto Forte, tono normale o tranquillo

Piagnucolio o singhiozzo

Debole o pianto acuto

Stimoli genitori Piange poco o non piange

Piange a tratti Piange di continuo o reagisce poco

Sonno-veglia Se sveglio, sta sveglio o si sveglia subito

Si sveglia se stimolato a lungo

Si addormenta o non si sveglia

Colorito Roseo Estremità pallide o acrocianosi

Pallido o cianotico o marezzato

Idratazione Normale Mucose liev. Asciutte, occhi normali

Cute pastosa, mucose asciutte, occhi infossati

Stimoli sociali(> 2 mesi)

Sorride o è attento

Sorride brevemente o è poco attento

Aspetto ansioso, spento o non attento

Gli esami di laboratorio e strumentali

DI SCREENING

● Indici di flogosi:Emocromo + F

PCR

● Esame urine

SPECIFICI

● Urocoltura● Coprocoltura● Emocoltura● Liquorcoltura ed

esame liquor● Radiografia del

torace

IBS:GB < 5.000

o > 15.000PCR> 2 mg%

LeucocitiNitriti

Gli esami di laboratorio di screening

Indici di flogosi (Emocromo +F, PCR) se: ● Conpromissione condizioni generali ● Età < 3 mesi ● Temperatura corporea > 39°C

Esame urine se : ● Età < 6 mesi (rischio IVU 5-8%)

Gli esami specifici:

Se indicato dalla clinica e dall’esame obiettivo!

Liquorcoltura ed esame del liquor se: ● Sospetto clinico di meningite o sepsi● Nel b/o di età < 30 giorni se indici di flogosi

alti, non altrimenti spiegati

SCHEMI DI COMPORTAMENTO

CRETERI CLINICI

Paziente COMPROMESSOPaziente

NON COMPROMESSO

Esami

Individuare i pz a rischio IBS

FUO

Il paziente compromesso

RICOVERO Esecuzione:

- Emocromo + formula- PCR- Emocoltura- Esame urine e urinocoltura- Liquor coltura (decisione da individualizzare)- Esame feci e coprocoltura se diarrea- Radiografia del torace se segni o sintomi

TERAPIA ANTIBIOTICA PARENTERALE● Età < 28 gg: betalattamico + aminoglioside ● Età > 28 gg: cefalosporina di III generazione

Indipendentemente dall’età!!!!

Il paziente NON compromesso

Età < 28 gg

Età 1-3 mesi

Età 3 -36 mesi

Il paziente non compromesso < 28 giorni

RICOVERO

•Esami di screening•Esame urine / urinocoltura•Emocoltura

Basso rischio IBS Alto rischio IBS

Monitoraggio clinico Ev. ripetizione esami

Esame urine negativo

Esame urine

positivoLiquor

AB parenterali

Protocollo IVU

Il paziente non compromesso 1 – 3 mesi

Emocromo + FPCR

Esame urine(ev emocoltura, urinicoltura)

Alto rischio IBSBasso rischio IBS

AntipireticiFollow up a 12-24 0re

Esame urine negativo

Esame urine positivo

Protocollo IVU

RicoverareCompletare esami

AB parenterali

Il paziente non compromesso 3-36 mesi

Temperatura

< 39°C 39.5°C odurata > 3-5 gg

•Antipiretici•Follow-up (a 24-48 ore)

Esame urine

Neg. ProtocolloIVU

Emocromo + FPCR

Esame urine

Esami negativi

GB > 15.000PCR > 2

Esame urine neg.

Esame urine pos.

AntipireticiFollow-up

EmocolturaEv. RX torace

ProtocolloIVU

La terapia sintomatica della febbre

QUANDO E PERCHE’: Se TC > 38.5°C Per migliorare malessere e sintomi di accompagnamento

COSA: Paracetamolo Ibuprofene

COME:Preferire la somministrazione orale

(Paracetamolo/Ibuprofene); via rettale (Paracetamolo) da riservare a condizioni in cui la via orale è controindicata o sconveniente

La terapia antipiretica nel dettaglio…1

PARACETAMOLO

Dosaggio Os: 10-15 mg/Kg/dose Rettale: 15-20 mg/Kg/dose Intervallo: ogni 4-6 ore

Effetti indesiderati:reazioni cutanee su base

allergica, disturbi gastrointestinali

Intossicazione e danno epatico se dose > 90 mg/Kg/die

IBUPROFENE

Dosaggio:Os: 5 - 10 mg/Kg/dose (=1/2 cc/Kg/dose)

Intervallo: ogni 8 ore Non formulazioni per via

rettale Somministrare a stomaco

pieno Azione anti-infiammatoria Effetti indesiderati:oltre a quelli comuni agli altri

FANS, visione offuscata e diplopia

La terapia antipiretica nel dettaglio…2

Non indicazione nell’alternare o associare Paracetamolo e Ibufrofene

Gli antipiretici non sembrano prevenire le recidive di convulsioni febbrili

La antipiresi fisica non sembra particolarmente utile nella febbre, mentre è necessaria nell’ipertermia

Consigli sulla febbre nel corso di visite di controllo

La febbre: VERO o FALSO

VERO Più frequente b/o

inserito in comunità Con la febbre si

cresce La febbre non è un

motivo per andare in PS

La TP non sempre annulla la febbre

FALSO La febbre fa venire la

meningite La febbre alta fa

venire le convulsioni Dopo 3 giorni di

terapia bisogna dare AB

La febbre dipende dall’eruzione dei denti

Take home massage Non sostenere la fobia della febbre Ascoltare i genitori!!! Informarsi

sull’età e le condizioni generali del piccolo

Conoscere le fasce di età e/o le modificazioni delle condizioni generali “a rischio”

Prescrivere la adeguata terapia antipiretica in attesa della valutazione del M.C. se soggetto non a rischio

FINE

Grazie dell’attenzione!!!!

Treviso, 19.XI.2007