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La gravidanza e il puerperio sono duemomenti di vita delle donne in cui sonoparticolarmente frequenti disturbi dell’u-more. Questi sono stati suddivisi in tre

quadri clinici: il cosiddetto maternityblues (o baby blues), la depressione post-partum (DPP) e la psicosi puerperale.Accanto a questi è da considerare anche

il disturbo post-traumatico da stress suc-cessivo al parto, di recente descritto suquesta rivista [1]. Il maternity blues colpisce fino al 70%del le donne nei 10 giorni successivi alparto. È un lieve disturbo emozionale[2-3] che tende a diminuire spontanea-mente e a scomparire dopo poche setti-mane, senza particolari conseguenze perla madre e il bambino [4].La psicosi post-partum si presenta all’e-stremità opposta dello spettro di gravità.È un disturbo psichiatrico, relativamenteraro (0,2%-0,3%), caratterizzato da deli-ri, allucinazioni e notevole compromis-sione delle capacità psichiche delladonna [5]. Si tratta di una grave patolo-gia in termini di rischi potenziali per lasalute della madre e del bambino con unelevato rischio di suicidio e/o di infanti-cidio [6]. La DPP è un episodio depressivo, nonpsicotico, che inizia o si estende nelperiodo post-partum [4-7-8], la prevalen-za è di circa l’8-15% delle puerpere. Ladurata media degli episodi di DPP sem-bra essere di almeno alcuni mesi [4]. Ladepressione materna può avere effettosullo sviluppo cognitivo e comportamen-tale del bambino [9-10-11-12]. Studineurobiologici hanno dimostrato che ladisregolazione affettiva derivante dallarelazione con la madre depressa è ingrado di provocare alterazioni nello svi-luppo dei bambini, predisponendoli auna maggiore vulnerabilità verso rischipsicopatologici successivi [13-14]. LaDPP è frequentemente subclinica, spessonon riconosciuta né sospettata ed è diffi-cile da riconoscere nel corso di una visi-ta non mirata. Una delle difficoltà dia-gnostiche è legata alla reticenza dellepazienti a parlare del proprio disagio e alrichiedere aiuto poiché i segnali depres-sivi suscitano un senso di profonda ver-gogna. La madre cerca di dissimulare ilsuo stato di malessere poiché si sentelontana dallo stereotipo dell’immagina-rio collettivo della “mamma felice” che

Per corrispondenza:Carlotta Farnetie-mail: carlotta.farneti@student.unife.it

AbstractPostnatal depression: the pediatricians as actors. An experience in AUSL of CesenaBackground Postnatal depression is a frequent but often underestimated pathology (8-15%). It can have serious consequences on the health of both the mother and thechild.Objectives To assess if a standardized test (EPDS), given by family paediatricians dur-ing well child visits, is able to detect mood disorders in post partum women.Furthermore to estimate if family paediatricians can become network coordinators insupport of mothers with positive EPDS.Materials and methods EPDS test during well-child visits between 2007-2008. Eva lua -tion of the interventions for post partum women with an EPDS score ≥10.Results The feasibility of an approach based on the use of EPDS test has been confirmed.While family paediatricians’ interventions were satisfactory, the involvement of otherprofessionals (general practitioner, midwife, nurse, psychologist) appeared weak.Conclusions The family paediatrician may be the central figure in a series of interven-tions supporting post partum women with depression. Nevertheless a coordinator, asa community paediatrician seems necessary. Interventions for early diagnosis andsupport of post-partum depression remain difficult to assess, and this activity must becarefully planned during the design phase. Quaderni acp 2010; 17(2): 58-63Key words Postnatal depression. EPDS test. Assistance network. Family pediatrician

Background La depressione post-partum rappresenta una patologia piuttosto frequen-te (8-15%), ma spesso misconosciuta. Essa può avere gravi ripercussioni sulla salutesia della madre che del bambino.Obiettivi Valutare se sia possibile intercettare i disturbi dell’umore nelle puerpere uti-lizzando un test standardizzato (EPDS) somministrato dai pediatri di famiglia (PdF)nel corso dei bilanci di salute e valutare se possa divenire il coordinatore di una reteassistenziale a sostegno delle puerpere con EPDS positivo.Materiali e metodi Utilizzo del test EPDS nel corso dei bilanci di salute nel periodo2007-2008 e valutazione degli interventi effettuati nei confronti delle puerpere conpunteggio EPDS ≥10.Risultati Il Progetto ha confermato la fattibilità di un approccio basato sull’utilizzo deltest EPDS nel corso dei bilanci di salute. Sono risultati soddisfacenti gli interventidirettamente effettuati dal PdF, mentre sono apparsi carenti gli interventi basati sulcoinvolgimento di altre figure professionali (medico di medicina generale, ostetrica,infermiera, psicologo).Conclusioni Il PdF può rappresentare la figura centrale di una serie di interventi disostegno per le puerpere depresse, ma appare necessaria una “regia” che, ove esiste,può essere affidata alla Pediatria di Comunità. Interventi di diagnosi precoce e soste-gno della depressione post-partum rimangono di difficile valutazione e tale attività vaattentamente programmata nella fase di progettazione degli interventi.Parole chiave Depressione post-partum. EPDS test. Rete assistenziale. Pediatra diFamiglia

Quaderni acp 2010; 17(2): 58-63

La depressione post-partum: i pediatri come protagonistiUn’esperienza nell’AUSL di CesenaCarlotta Farneti*, Massimo Farneti**, Fosca Marrone***Medico frequentatore, Pediatria di Comunità, AUSL di Cesena; **Pediatra di Comunità, Pediatria di Comunità, AUSL di Cesena

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research letters Quaderni acp 2010; 17(2)

dei BdS del primo anno di vita (nascita,2-3 mesi, 4-5 mesi, 10-11 mesi) da partedi un ristretto gruppo di pediatri. La scelta di adottare uno strumento stan-dardizzato è derivata dalla convinzioneche un approccio basato sulla osserva-zione della madre e degli stili relaziona-li mamma-bambino con le domande diWhooley avrebbe richiesto una lungafor mazione specifica e un periodo ditraining e supervisione che poteva essereeffettuato solo da un gruppo ristretto emotivato di professionisti. Questo liavrebbe resi sicuramente competenti, mail modello difficilmente avrebbe potutoessere riproposto a tutti i PdF mentre l’o-biettivo rimaneva quello di affrontare ilproblema con un orientamento di popo-lazione e di sanità pubblica.La prima fase sperimentale ha coinvolto 5 pediatri con la supervisione di uno psi-cologo dei CF. Si è conclusa con un in -con tro con tutti i PdF in cui è emerso che:– l’approccio con il test EPDS è risulta-

to facile e ha dimostrato di essereaccettato dalle puerpere italiane o checomunque parlavano italiano;

– una parte degli “sperimentatori” haab binato al test EPDS anche le do -man de di Whooley, rilevando “unapia cevole sorpresa delle madri all’at-tenzione del pediatra verso il loro vis-suto”, come riferiva una pediatra nelcorso dell’incontro;

– vi era stata una buona risposta e atten-zione sia dei partner che dei Medici diMedicina Generale (MMG) che aveva-no in carico le madri, alla segnalazio-ne da parte del pediatra del sospetto dipatologia depressiva della puerpera.

Il progetto esecutivo: il testI risultati positivi della fase sperimentalehanno reso possibile l’avvio di un “Pro -get to aziendale di diagnosi precoce esostegno dei disturbi emozionali in puer-perio”, inserito nel contratto integrativoaziendale per la pediatria di famiglia acosti invariati. Nel progetto erano coin-volti la PdC con funzioni di coordina-mento e sostegno tramite il personaleinfermieristico deputato alle visite domi-ciliari, tutti i PdF e i CF nelle figure del -le ostetriche e degli psicologi. La UOMaterno-infantile della AUSL ha ancheattuato alcune iniziative di riorganizza-zione interna e di rafforzamento dei ser-

invece si aspettava di essere e che tuttiattorno a lei sembrano attribuirle ed esi-gere. La DPP, poi, non è una patologiaomogenea e regolare nel tempo; purmantenendo una prevalenza tutto som-mato costante, presenta grandi differenzed’incidenza. Diventa allora importanteriuscire a offrire alla donna una finestrarelazionale continua attraverso cui ren-dere esprimibile ciò che le è inesprimibi-le altrimenti. Due approcci sono possibi-li per questo obiettivo.Il primo si basa sull’osservazione dellamadre e degli stili relazionali mamma-bambino e sull’utilizzo di una serie didomande mirate, le domande di Whooleyche possono indirizzare all’evidenziazio-ne del problema [15-16]. Questo approc-cio può essere gestito solo da personalespecificamente addestrato.Il secondo può essere effettuato anchesenza la necessità di uno specifico adde-stramento e si basa sull’utilizzo di test chepossono essere somministrati alle ma drianche durante le visite routinarie al neo-nato. Fra questi test ricordiamo: E dinburgPostnatal Depression Scale (EPDS),Bromley Postnatal De pres sion Scale(BPDS) e Postpartum De pression Check -list (PDC). Sono tutti va lidi strumenti perevidenziare l’e ven tuale di sturbo emozio-nale nella puerpera, an che se non sonoritenuti strumenti diagnostici e necessita-no perciò di una conferma diagnosticasuccessiva. Il più validato è l’EPDS.Il personale utilizzabile per intercettarele puerpere depresse può essere vario:ostetriche, infermiere o assistenti sanita-rie, psicologi, medici. Nel SSN la figuraprofessionale più adatta sembra essere ilPdF che ha l’occasione di incontrare tuttele puerpere dei suoi assistiti più volte nelprimo anno durante i bilanci di salute.

ObiettiviGli obiettivi della indagine che descrive-remo sono stati due. Il primo: valutare la fattibilità di un inter-vento per intercettare i disturbi dell’umo-re nelle puerpere, basato sull’uso di untest standardizzato (EPDS), sommini-strato dai PdF nel corso dei bilanci di sa -lute (BdS). Il secondo: valutare la possibilità che ilPdF somministrasse il test e divenissecoordinatore di una rete assistenziale asostegno delle puerpere con EPDS posi-tivo.

Materiali e metodiPremessa L’assistenza materno-infantile nellaAUSL di Cesena è caratterizzata da unabuona integrazione delle varie strutture edei professionisti che operano sul ver-sante ospedaliero e territoriale. In parti-colare a livello distrettuale operano, incoordinamento funzionale, Pediatria diComunità (PdC), Pediatria di Famiglia,Neuropsichiatria Infantile e ConsultoriFamiliari (CF) che si interessano princi-palmente dell’assistenza alla gravidanzae al puerperio. Questa relazione interprofessionale hacontribuito a dare ai PdF un interesseanche verso l’area psico-relazionale.L’interesse è stato coltivato attraverso uncostante lavoro di formazione e confron-to con formazione comune e corsi dicounselling sistemico e di pediatria dellosviluppo. Nel 2005, alla presentazionedei dati di una ricerca sulla DPP effettua-ta in Romagna [17] e che riportava unaprevalenza del 15-18%, vi fu una genera-le reazione di sorpresa. Nei gruppi di stu-dio svolti successivamente per commen-tare i risultati della ricerca, i PdF aveva-no sottolineato la loro scarsissima sensi-bilità nella intercettazione delle puerperedepresse tanto che, rianalizzando i datidelle loro cartelle, era emerso che le uni-che segnalazioni di disturbi emozionalinelle madri erano stati i rari casi di psi-cosi post-partum. Si decise allora di in -traprendere un percorso che comportas-se, da una parte, il miglioramento dellacapacità di intercettare precocemente eprendere in carico le puerpere depresse e,dall’altra, la necessaria costruzione diuna rete di sostegno che coinvolgesse levarie figure operanti nell’assistenza ma -terno-infantile.Il lavoro, per giungere ad affrontare laDPP, è partito con due momenti formati-vi che hanno approfondito:– gli aspetti clinici nella madre e le pos-

sibili ripercussioni sul bambino;– i fattori di rischio e le possibili strate-

gie di approccio e presa in carico con un taglio epidemiologico-organiz-zativo.

La fase sperimentaleDa questa fase formativa è nata una ipo-tesi operativa sperimentale basata sull’u-so del test EPDS da eseguire nel corso

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vizi dedicati alla gravidanza e al puerpe-rio e rendere più efficaci le offerte disostegno. In particolare:– il potenziamento dei corsi di prepara-

zione alla nascita dei CF in modo diintercettare un maggior numero digravide;

– l’apertura di “ambulatori per il puer-perio” gestiti dalle ostetriche;

– il superamento della suddivisione perterritorio (aree subdistrettuali) del per-sonale di area infermieristica dellaPdC per “assegnare” a ogni PdF unaAS/IP di riferimento per costituire una sorta di micro équipe stabili(PdF/per sonale infermieristico) peruna collaborazione più stretta sullesituazioni complesse.

Si è confermato, come nella fase speri-mentale, la somministrazione dell’EPDScome metodo per porre il sospetto dia-gnostico (tabella 1) a tutte le puerpereitaliane o che parlavano l’italiano: iltempo scelto è stato il BdS del 2°-3°mese. Il cut off prescelto è stato di 10punti. La scelta del 2°-3° mese dopo ilparto è legata al fatto che in più ricercheè risultato questo il momento a più altaprevalenza [7-8-18].Il pediatra era libero di utilizzare il testEPDS o le domande di Whooley anchenelle altre occasioni di contatto nel corsodel primo anno di vita del bambino. Irisultati del test, nel corso del BdS del2°-3° mese, dovevano essere riportatinel la scheda clinica del bilancio di saluteche viene inviata alla PdC e quindi inse-rita nel già esistente database aziendaledei bilanci di salute.

La presa in carico della puerpera Al PdF era affidato il compito di creare ecoordinare attorno alla puerpera con testpositivo una rete di sostegno collaboran-

do con il MMG per completare e raffor-zare gli interventi necessari. Non sonostati decisi livelli di intervento diversi aseconda del punteggio al test EPDS,rimanendo implicita una maggior atten-zione per le puerpere con punteggio piùelevato (≥12). Il primo passo del soste-gno era la ricerca dell’alleanza terapeuti-ca con la puerpera alla quale dovevanoessere spiegati il significato e i limiti deltest effettuato per poi giungere alla con-divisone delle scelte assistenziali seaccettate. Immediatamente dopo, con il consensodella puerpera, il PdF doveva informare ecoinvolgere il partner ed eventualmenteal tre figure significative per attivare un so -stegno “intrafamiliare” che può avere unimportante effetto protettivo sul bambino. L’intervento seguente, sempre in accordocon la puerpera, era la segnalazione alMMG con un contatto personale telefo-nico, per informarlo del sospetto avanza-to e per cercare una collaborazione per lapresa in carico. Il PdF poteva poi utilizzare alcuni “servi-zi di supporto” attivabili a sua discre-zione:– le visite domiciliari delle assistenti

sanitarie e infermiere (AS/IP) dellaPdC;

– i corsi di massaggio per i neonati deiCF, gratuiti per le madri con test posi-tivo;

– in caso di richiesta di aiuto ad altriprofessionisti (psicologo del CF e/opsichiatra del Dipartimento di salutementale) doveva essere evitato uninvio senza “accompagnamento”;

– gli eventuali passaggi in cura doveva-no essere effettuati con attenzionepoiché sono segnalati in letteraturacome momenti particolarmente deli-cati e ad alto rischio di fallimento.

TABELLA 1: EDINBURG POSTNATALDE PRES SION SCALE

L’Edinburg Postnatal Depression Sca -le (EPDS) è un questionario di auto-valutazione costituito da 10 domandeche esplorano i sintomi depressivicaratteristici del periodo del post-par-tum (senso di colpa, sentimenti diincomprensione e di fallimento, tri-stezza e pianti improvvisi senza cau -sa apparente, ansia e intense preoc-cupazioni per se stessa e per gli altri,disturbi del sonno). Ogni domandacomprende quattro possibili risposte,la puerpera deve scegliere quella chemeglio corrisponde allo stato d’a ni -mo provato negli ultimi sette giorni. Aogni risposta corrisponde un punteg-gio da 0 a 3, il punteggio globalevaria da 0 a 30. La somma dei punteggi offre uno sco -re di probabilità: <10 normale,>10<12 dubbio, >12 patologico.

TABELLA 2: EPDS AL BdS DEL 2º-3º MESE.DISTRIBUZIONE DEI PUNTEGGI

Punteggi Puerpere %

<10 944 88,7≥10 <12 77 7,3≥12 43 4,0

TABELLA 3: INTERVENTI EFFETTUATI PER LE PUERPERE CON EPDS ≤10

Dis tr ibuzionedei punteggi

Presa in caricodel PdF e riva-lutazione perio-dica N e (%)

Colloquio con ilpartner N e (%)

Segnalazioneal MMG N e (%)

SSosstteeggnnoo rrii cchhiiee --ssttoo aallll’’oosstteettrriiccaaddeell CCFF N e (%)

IInntteerrvveennttoo rrii cchhiiee --ssttoo aall ll’’AASS//IIPP ddeell --llaa PPddCCN. e (%)

Invio allo psico-logoN. e (%)

≥10 e <12:77

≥12: 43

Totale ≥10: 120

70 (90,9)

41 (95,3)

111 (92,5)

26 (33,7)

24 (55,8)

50 (41,6)

5 (6,5)

10 (23,3)

15 (12,5)

0

3 (6,9)

3 (2,5)

1 (1,3)

5 (11,6)

6 (5)

8 (10,4)

10 (23,2)

18 (15)

Il pediatra in ogni caso rimaneva a dispo-sizione della famiglia non solo per i con-trolli del bambino ma anche per rivaluta-re periodicamente la situazione dellapuerpera e sostenerla offrendole spaziidonei di consultazione.

La elaborazione dei datiI risultati dei primi due anni del Progettoriguardano le madri dei nati negli anni

research letters Quaderni acp 2010; 17(2)

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2007 e 2008 e sono stati elaborati utiliz-zando i dati immessi nel database azien-dale dei bilanci di salute e attraverso unaricerca ad hoc su tutte le puerpere conEPDS ≥10 eseguita da una delle autricidi questo lavoro in collaborazione con iPdF che avevano segnalato le puerpere“positive” al test.

Risultati Anno 2007Il questionario è stato compilato da 1064puerpere pari al 57,8% delle madri i cuibambini hanno eseguito il bilancio disalute del 2°-3° mese. I risultati sonoriportati nella tabella 2. I test “positivi” sono risultati pari al -l’11,3%. Il dato può essere ritenuto ac -cettabile perché rientra nel range di quel-li segnalati dalle più importanti ricercheinternazionali (8-15%).L’analisi del tipo di approccio e di soste-gno attivati è riassunto nella tabella 3dove sono riportati gli interventi svolti.Le azioni di supporto sono state natural-mente più intense e strutturate nei casi apiù alto punteggio. Si deve segnalare chesia il coinvolgimento del partner chequello del MMG appaiono molto piùlimitati rispetto a quanto si era ipotizzatonella fase di costruzione del Progetto.Anche il coinvolgimento del personale diarea ostetrica e infermieristica è risultatolimitato evidenziando una difficoltà deiPdF a integrarsi con il personale sanitarionon medico.La valutazione degli interventi svolti si èpoi concentrata sulle 18 puerpere (tabel-la 3 colonna 7) alle quali è stato consi-gliato da parte del PdF un colloquio e/ouna presa in carico da parte dello psico-logo. Le 18 puerpere sono state seguitenel loro “iter specialistico” e i risultatinon sono apparsi soddisfacenti: 9 hanno

rifiutato questo tipo di intervento, solouna è stata presa in carico dallo psicolo-go del CF, 5 hanno scelto uno psicologoprivato, una è stata ricoverata per unacon fermata DPP, mentre 2, già seguitedai servizi di igiene mentale, hanno con-tinuato il loro iter assistenziale. Di quel-le che non hanno ritenuto di seguire icon sigli del pediatra non si hanno infor-mazioni. Non è stato possibile estrapolare i singo-li percorsi attuati dalle puerpere (es.quante sono state prese in carico dal PdFe sono state “segnalate” al MMG ecc.).

Anno 2008Il questionario è stato compilato da 1438puerpere pari al 79,2% (+21,4% rispettoal 2007) delle madri i cui bambini hannoeseguito il BdiS del 2°/3° mese. I risultati dei punteggi dei questionarieseguiti sono riportati nella tabella 4. I test “positivi” sono risultati pari al -l’8,6%, leggermente inferiori ai risultatidell’anno precedente ma ancora all’inter-no del range segnalato dalle più impor-tanti ricerche internazionali (8-15%).Significativo il fatto che i questionari conpunteggio ≥12 sono rimasti praticamentecostanti rispetto all’anno precedente(3,7% vs 4,0%) mentre sono diminuiticonsiderevolmente quelli con punteggio>10 e <12. Si tratta, molto probabilmen-te di fluttuazioni casuali. L’analisi deltipo di approccio e di sostegno attivati èriportata nella tabella 5.I risultati del secondo anno confermanoun maggior impegno assistenziale per icasi più a rischio. Vi è una migliore presain carico da parte del pediatra (99,2% vs92,5%). Si registra un aumento dei casiin cui è stato coinvolto il partner (58,8%vs 50%), anche il coinvolgimento delpersonale ostetrico e infermieristico è inleggero aumento ma ancora lontano dal

livello desiderabile. Delle 13 puerpere(colonna 7) cui è stata suggerita la con-sulenza psicologica 6 hanno rifiutato taleintervento, una è stata presa in caricodallo psicologo del CF, una ha scelto unopsicologo privato, mentre 5, già seguitedai servizi di igiene mentale hanno con-tinuato il loro iter.

DiscussioneL’indagine conferma che il problemadella DPP nel nostro territorio è presenteanche se con dati leggermente inferiori aquelli della ricerca eseguita nel 2006[17]. Difficile avanzare ipotesi sullecause di tale difformità. La differenzametodologica più significativa è che l’in-dagine pubblicata nel 2006 era stataeffettuata da psicologi in un setting nonambulatoriale.La nostra indagine solleva alcuni puntiche meritano una discussione.� Il Progetto è scaturito dalla esigenza

di tutti gli operatori dell’area materno-infantile di valutare la presenza di unproblema rilevante secondo la lettera-tura e di verificare la fattibilità di unintervento del PdF. L’attenzione si èconcentrata nella fase di preparazio-ne, sulla organizzazione dell’interven-to: formazione all’uso dell’EPDS, ri -levazione ed elaborazione dei dati consistema informativo/informatico, co -

TABELLA 4: EPDS AL BdiS DEL 2º-3º MESE.DISTRIBUZIONE DEI PUNTEGGI

Punteggi Puerpere %

<10 1314 91,4≥10 <12 71 4,9≥12 53 3,7

TABELLA 5: INTERVENTI EFFETTUATI PER LE PUERPERE CON EPDS ≥10

Dis tr ibuzionedei punteggi

Presa in caricodel PdF e riva-lutazione perio-dica N e (%)

Colloquio con ilpartner N e (%)

Segnalazioneal MMG N e (%)

SSosstteeggnnoo rrii cchhiiee --ssttoo aallll’’oosstteettrriiccaaddeell CCFF N e (%)

IInntteerrvveennttoo rrii cchhiiee --ssttoo aall ll’’AASS//IIPP ddeell --llaa PPddCCN. e (%)

Invio allo psico-logoN. e (%)

≥10 e <12:71

≥12: 53

Totale ≥10: 124

70 (98,6)

53 (100)

123 (99,2)

38 (53,5)

35 (66)

73 (58,8)

3 (4,2)

7 (13,2)

10 (8,1)

6 (8,4)

3 (5,6)

9 (7,2)

1 (1,4)

6 (11,3)

7 (5,6)

2 (2,8)

11 (20,7)

13 (10,5)

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stru zione di una rete territoriale disostegno per le madri con punteggiEPDS elevati.Questa parte del progetto ha datorisultati soddisfacenti.È stata carente invece l’attenzione allavalutazione di efficacia degli inter-venti che venivano programmati neisingoli casi (presa in carico del pedia-tra, coinvolgimento del partner ecc.) esui loro risultati di salute. La mancan-za, nella progettazione iniziale, dellafase di valutazione rende difficile eper alcuni versi non pienamente attua-bile una valutazione a posteriori suirisultati di salute. Non è però etico,ora, una volta avviato un progetto diintervento, sospenderlo per svolgereuna indagine “controllata” in cui unaparte della popolazione, selezionatacome “positiva” all’EPDS, non è sot-toposta ad alcun trattamento per uti-lizzarla come confronto.Va anche detto che la valutazione deirisultati di interventi nel campo dellaDPP è particolarmente complessa perla presenza di non pochi ostacolimetodologici: la variabilità della DPP,la guarigione spontanea di una parteconsistente di casi. I dati di prevalen-za della DPP nei vari studi coincidonodiscretamente, mentre quelli sullaincidenza nei vari mesi dopo il partosono pochi e riportano tassi variabilidal 3,6% al 63,7% [19]. Alla luce di queste considerazioni ilProgetto del 2010 sarà indirizzato allaverifica dei risultati, almeno a breve-medio termine. A causa dei problemimetodologici sovrariportati, in parteinsormontabili, la valutazione potràessere effettuata solo con indicatoriproxi. Così al 10° mese si sommini-strerà nuovamente il test EPDS a tuttele madri che lo hanno già ricevuto al2°-3° mese e si valuterà longitudinal-mente il punteggio che sarà confronta-to andando a valutare la prevalenza diDPP e la si rapporterà con la preva-lenza di DPP in un campione di puer-pere allo stesso mese postpartum diuna AUSL limitrofa che non ha unprogramma strutturato di identifica-zione e sostegno alle puerpere depres-se. Se il programma è efficace do -vrem mo trovare una minor frequenzadi depressione nelle puerpere che par-tecipano al Progetto.

� Scendendo nel dettaglio si deve osser-vare che in relazione al numero di natinelle due annate (1894 nel 2007 e1899 nel 2008) la copertura “grezza”del test nel primo anno è stata del56,2% e del 75,2% nel secondo. Lanon altissima copertura è dovuta,almeno in parte, alla scelta di non pro-porre il test alle donne straniere chenon parlano italiano. Queste, in uncampione di straniere, sono risultateessere il 35% del totale. Da tale stimarisulta dunque che le puerpere eleggi-bili al test erano stimabili quindi in1734 nel primo anno e 1739 nel se -condo: la copertura può quindi esserestimata del 61,4% nel 2007 e del82,7% nel 2008. Non sono stati valu-tati invece gli ulteriori momenti in cuii PdF hanno utilizzato il test o ledomande di Whooley. Si può quindivalutare come buona la compliancedei PdF al sistema adottato. La“copertura” del test nella popolazionenon ha differenze significative fra ivari PdF. Tali buoni risultati sonolegati anche al fatto che il test vieneutilizzato sfruttando una tappa (iBdiS) già presente nell’offerta di ser-vizi di tutta la popolazione pediatricanel territorio sede della indagine.

� Un dato significativo riguarda ladimostrazione della fattibilità di que-sto intervento quando venga affidatoal PdF: la somministrazione del test ela presa in carico delle situazioni pro-blematiche da parte del pediatra, sisono dimostrate possibili. È significa-tivo che già nel secondo anno gli indi-catori siano migliorati, segno evidenteche con l’esperienza è cresciuta lacapacità di gestire le prime due fasidel Progetto. Lo stesso non si può direper la capacità di attivare gli altri ope-ratori della rete. Insoddisfacenti sonole percentuali di attivazioni del MMG,della ostetrica del CF e dell’assistentesanitaria/infermiera della PdC. Si hal’impressione di un gruppo di profes-sionisti preparati che si sono impegna-ti personalmente nel Progetto ma cheancora hanno difficoltà a “fare rete”con gli altri operatori sanitari. Alla lu -ce di queste considerazioni il Progettodel 2010 prevede di attivare un auditche dovrà analizzare questi dati, spie-garne le motivazioni ed eventualmen-te suggerire azioni correttive. Per

coin volgere maggiormente i MMG(al tro punto di sofferenza) sarannoattivati incontri con i Nuclei di CurePrimarie (le strutture funzionali che alivello distrettuale organizzano l’assi-stenza primaria).

� Un limite importante del Progetto stanella scarsa accoglienza da parte dellepuerpere delle proposte di consulen-za/presa in carico da parte dei servizidi 2° livello (solo 16 su 31 tabelle 3 e 5). È nota la “resistenza” ad accetta-re servizi di secondo livello che sonovissuti come una stigmate negativa[15]. Un risultato così deludente nonera però nelle previsioni. Si era ipotiz-zato che l’utilizzo, in prima istanza, dipsicologi del CF invece che del dipar-timento di salute mentale e l’invio“accompagnato” potessero compensa-re la naturale diffidenza delle puerpe-re nei confronti dei servizi di salutementale. Ciò porta a rafforzare l’i -potesi, di cui si terrà conto nel 2010,che il metodo più efficace per aiutarele puerpere depresse sia quello dellacostruzione di una rete di sostegno acui partecipino i familiari in strettorapporto con gli operatori professio-nali dell’area delle cure primarie apartire dal PdF e dal MMG che sonopiù noti e di solito considerati piùvicini alle famiglie.

ConclusioniL’esperienza maturata presenta, accantoagli evidenti limiti, alcuni aspetti positiviche po trebbero utilmente essere presicome spunto per programmi di interven-to analoghi o anche più estesi. � Il PdF è in grado di utilizzare l’EPDS

con una buona affidabilità. Risultaquindi possibile inserire nella assi-stenza primaria alla famiglia aspettiche vanno oltre la semplice assistenzaal bambino per abbracciare interventipiù ampi di sostegno alla salute dellafamiglia.

� La PdC, ove esiste, è in grado di fun-zionare da regista di progetti azienda-li che si esplicano nel territorio e chenecessitano del coinvolgimento di piùprofessionisti e servizi e che richieda-no costanti attività di “manutenzione”e valutazione. Ove non esiste è neces-sario individuare altri strumenti orga-nizzativi che si occupino della regia.

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Grazie a questa regia e alla utilizzazionedei professionisti già presenti, un inter-vento come quello descritto non richiedeulteriori risorse ma solo un maggiorcoordinamento degli operatori e la lorocrescita professionale. u

RingraziamentiQuesta ricerca è stata resa possibile gra-zie alla partecipazione e all’impegno deiPdF della AUSL di Cesena a cui va unsincero ringraziamento. Altrettanto valeper tutto il personale della UO Ma ter no-infantile che ha dimostrato quanto possaessere importante “il lavoro di squadra”in un’area così delicata come il sostegnoalle puerpere con disturbi emozionali.

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research letters Quaderni acp 2010; 17(2)

GGLLII AARRGGOONNAAUUTTII 22001100((vveeddii ppaagg.. 9911))

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Le foto dovranno avere come tema i bambini in riferimento ai temi del Convegno.

Dovranno essere accompagnate da didascalia, nome, cognome, recapito postale, telefono, e-mail e qualifica dell’autore, e dalla liberatoria firmata dal soggetto eventualmente fotografato.

Le foto potranno essere fornite o in formato a stampa (in 2 copie) o in formato digitale.

Le foto in formato a stampa dovranno essere inviate al seguente indirizzo postale:

CONCORSO FOTOGRAFICOPASQUALE CAUSAc/o Defla organizzazione eventiVia del Parco Margherita 49/pal. 380121 Napoli.

Le foto in formato digitale dovranno essere inviate al seguente indirizzo e-mail: congressi@defla.itspecificando in oggetto: CONCORSO FOTOGRAFICO“PASQUALE CAUSA”.

Il giudizio di qualità sulle foto sarà compito di una giuria scelta dagli organizzatori del Convegno. Questi individueranno un vincitore e segnaleranno 5 foto meritevoli.Le foto partecipanti al concorsodovranno pervenire entro e non oltre il 9 aprile 2010.

NO COMMENTLLaa mmuuttuuaa aaggllii aanniimmaallii – Un disegno di legge, come si suol dire bipartisan, delle sena-tirici Sivana Amati del PD e Laura Bianconi del PDL, prevede cure gratuite per gli ani-mali domestici. Sotto gli auspici del sottosegretario al Welfare, Francesca Martini, cisarà anche un disegno di legge del governo; la Martini afferma che il problema è quel-lo di trovare i fondi. Un tempo, prima si trovavano i fondi e poi si facevano le leggi.Mamma al Martini – Questa è veramente una buona notizia! Una nuova bevanda“naturale” americana: il “MaMatini”, crasi tra Mamma e Martini. L’idea è venuta aErica Duignan Minnihan, 3 figli, che stufa di preparare litri e litri di the caldo in pienoagosto per sostenere la sua produzione di latte (sic!) ha chiesto aiuto alla madre,pediatra (sic al quadrato!): possibile non ci sia un modo più divertente, gustoso edefficiente per farlo? Due bottiglie di “MaMatini” al giorno leniscono anche il doloreper le coliche nei piccoli! I prezzi? Una scatola con 12 bottigliette costa 40 dollari.Per informazioni: fo@drinkmamatini.com.La linea Dentini – Plasmon lancia la linea Dentini, omogeneizzati con pezzetti mor-bidi di carne studiati per favorire la masticazione dei bambini cui sono spuntati iprimi denti da latte e poi Happy milk (modificatore di latte al cacao).