LA CONTINUITÀ DI CURA DALLA PREVENZIONE ALLA ... · Percorso integrato Ospedale-Territorio TIA -...

Percorso integrato Ospedale-Territorio

ASL 12 di Viareggio

“ LA CONTINUITÀ DI CURA DALLA PREVENZIONE ALLA RIABILITAZIONE

NEL PAZIENTE CON TIA - ICTUS “

Rev. 02 12/02/2013

Azienda USL n.12 di Viareggio

Percorso integrato Ospedale-Territorio TIA - ICTUS

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Componenti del Gruppo di lavoro ASL 12 e Comuni della Versilia: Antonio Latella Direttore Sanitario Responsabile del progetto Donatella Catelli Coordinatore del progetto Medico Coordinatore Punto Unico di Accesso e Unità Valutazione Multidimensionale , Fabio Michelotti Direttore Dipartimento Servizi territoriali Paola Lambelet Direttore U.O.C. Area Medica Ospedale Versilia , Giovanna Daole Geriatra Territoriale, Genny Sbrana Coordinatore infermieristico Punto Unico di Accesso Rina Giusti Responsabile servizio sociale Comune di Viareggio , Comune gestore del Fondo per la non autosufficienza Sara Gaddini Assistente sociale Comune Viareggio Roberto Coppolecchia Responsabile Infermieristica territoriale, Stefano Fascetti Dirigente Medico UOC Medicina Generale AUSL 12, Alessandro Del Carlo Medico Medicina Generale, Massimo Pardini Medico Medicina Generale, Giorgio Longa Medico Medicina Generale, Claudio Lucetti Dirigente Medico UOS Neurologia, Sergio Milletti Direttore Pronto soccorso e Medicina di Urgenza, Federico Posteraro Responsabile Area Riabilitazione Ferruccio Puccinelli U.O.C Riabilitazione,


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Stefania Belloli U.O.C. Riabilitazione, Genny Sbrana Coordinatore Infermieristico Punto Unico di accesso, Vanna Pezzatini UORF Area Riabilitazione Barbara Innocenti Farmacista Ospedale Versilia, Mansueto Pardini U.O.C. Cardiologia, ClaudioVignali Direttore U.O.C. Radiologia


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Indice

• Premessa e scopo del percorso • Glossario • Epidemiologia dell’Ictus • Obiettivi del percorso • Destinatari • Risultati attesi • Percorso organizzativo : - Prevenzione primaria - Fase dell’evento :

� Ingresso in ospedale in PS � Ingresso nel reparto di degenza � degenza � riabilitazione � predimissione � dimissione � continuità assistenziale - Fase degli esiti � assistenza nella fase degli esiti � riabilitazione post-ospedaliera � follow – up programmati e prevenzione secondaria � percorso organizzativo distribuzione farmaci

• Indicatori di struttura , processo e di esito per ciascuna fase


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Premessa e scopo del percorso Il percorso elaborato da un gruppo di lavoro composto sia da professionisti sanitari dell’ospedale e sanitari e sociali del territorio ed è rivolto al paziente con rischio di ictus o con TIA/ICTUS conclamati dalla fase acuta alla fase degli esiti . Negli ultimi venti anni vi è stato un crescente interesse ed investimento nella ricerca di interventi efficaci per migliorare la prognosi dei pazienti colpiti da ictus. Questa ricerca si è concentrata sia sull’efficacia di specifiche terapie (farmacologiche, chirurgiche, endovascolari) mirate a limitare il danno neurologico acuto e le sue conseguenze a distanza di tempo, sia al management complessivo del paziente, inteso come percorso di cura che va dal riconoscimento precoce dell’evento, alla gestione clinica in fase acuta, alla prevenzione delle complicanze più frequenti, alla riabilitazione in fase precoce e a medio-lungo termine. GLOSSARIO Il Gruppo di lavoro ha condiviso i concetti di :

• Dimissione Assistita Programmata : dimissione di un paziente a rischio sociale o sanitario, per il quale si definisce e si

formula prima della dimissione un piano di interventi socio - sanitari che gli garantiscano tempestività della dimissione e la continuità dell’assistenza nel suo contesto di vita, attraverso il lavoro di integrazione con i Servizi territoriali.

• Pazienti a rischio Socio -Sanitario :

• persone che presentano problematiche sanitarie e sociali che impediscono una dimissione appropriata e tempestiva:

• persone con parziale o totale non autosufficienza prive di supporto familiare adeguato

• persone affette da patologia altamente invalidante ma curabile in sede extraospedaliera

• persone con disagi comportamentali • persone senza fissa dimora


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• pazienti stranieri irregolari che alla dimissione non sono in condizione di autosufficienza

• anziani soli (di 65 anni o oltre)

• P.U.A. . (Punto Unico di accesso alle cure domiciliari) ufficio del territorio preposto all’accoglienza delle richieste di intervento socio – sanitario

provenienti dai Presidi Ospedalieri dai Servizi Socio – Sanitari del Territorio. E’ il punto di integrazione tra Sanitario e Sociale

Si avvale di operatori sanitari e sociali (Infermieri e Assistenti Sociali) in grado di effettuare una valutazione multidimensionale del paziente in stretto accordo con il Medico di Medicina Generale.

• RSA (Residenza Sanitaria

Assistenziale ) è una struttura extraospedaliera socio- sanitaria integrata , destinata a soggetti non autosufficienti non assistibili a domicilio e che necessitano di uno specifico piano assistenziale, affetti da patologie cronico - degenerative a tendenza invalidante che non necessitano di specifiche prestazioni ospedaliere

• Servizio assistenziale Domiciliare il servizio è finalizzato al soddisfacimento di bisogni fondamentali quali: igiene personale,

attività domestiche, relazionali ed educative di cittadini in condizioni di non autosufficienza .

temporanea o permanente. Le prestazioni domiciliari sociali devono integrarsi con quelle sanitarie e la rete dei servizi.


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• Servizio infermieristico

Domiciliare il servizio interviene quando il paziente, ai fini della continuità delle cure a domicilio, necessita di prestazioni infermieristiche. Viene attivato in stretta collaborazione con il Medico di Medicina Generale.

• “fragilità” : definita dalla comunità europea come “ un insieme di effetti negativi dell’invecchiamento “ non necessariamente legati ad uno stato di malattia. Instabilità della salute che rende più suscettibili alla cronicizzazione, all’ aggravamento delle patologie concomitanti con oscillazioni cliniche e ritardo nella stabilizzazione , difficoltà a mantenere l’omeostasi biologica


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Il Gruppo di lavoro ha condiviso inoltre il concetto di :

• Stabilità e instabilità clinica : la definizione rimane inalterata per il paziente sia che sia ricoverato in ospedale che

a domicilio Stabilità clinica

Parametri vitali nella norma o costanti , non presenta febbre, non ha importanti

cambiamenti delle condizioni generali

Non ha richiesto cambiamenti della terapia o variazioni del numero di farmaci assunti

Deficit di organo (neurologici, cardiologici, ecc.) stazionario o in miglioramento; vigilanza,

collaborazione stazionaria o in miglioramento

Alimentazione ed idratazione per via orale o enterale adeguata

Necessità mediche e infermieristiche di routine o programmate


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Instabilità clinica

Cambiamenti della temperatura corporea da causa nota, variazioni dei parametri vitali

rispetto alla situazione abituale (p.es frequenza cardiaca 100-140; frequenza respiratoria > 18-28/min; pressione arteriosa sistolica (<90 mmHg)

Uno o più problemi clinici che hanno richiesto un cambiamento della tp ma con esame

obiettivo invariato

Deficit di organo in peggioramento; alterazione dello stato di coscienza; episodi di stato

confusionale acuto (“delirium”)

Vie e modalità di alimentazione ed idratazione non ancora definite in modo adeguato (suscettibili di modifica)

Necessità mediche e infermieristiche d’urgenza (valutate dal diario clinico)

il parametro instabilità è importante nel distinguere tra l’ospedale, che ha mezzi e personale in grado di fare fronte a repentini cambiamenti nello stato di salute del paziente, ed il territorio (domicilio o strutture) che ha il compito di mantenere o migliorare le funzioni residue della persona. Il concetto di instabilità delle condizioni di salute nel tempo ha diverse implicazioni a seconda che ci si trovi in ambito clinico–ospedaliero o territoriale–sociale : in clinica l’instabilità è data dall’insieme di eventi avversi con la comparsa di segni e sintomi di malattia che evidenziano la necessità di interventi medici, infermieristici strumentali nell’arco delle 24h. Dal punto di vista assistenziale socio-sanitario si fa riferimento a livelli di autonomia raggiunti e raggiungibili.


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Epidemiologia del TIA/ictus Sulla base della definizione dell'OMS, il TIA (transient ischemic attack) è caratterizzato dalla “improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo, attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore”. L'ambito temporale delle 24 ore non deve essere interpretato in modo troppo rigido perché recenti studi hanno dimostrato un'elevata frequenza di TIA nei primi 60 minuti. Si pensa che una stratificazione corretta del rischio dovrebbe tenere conto di questi limiti temporali (N Engl J Med. 2002 Nov 21;347(21):1713-6). L'incidenza del TIA varia da 0.6 a 1 caso ogni 1000 abitanti all'anno; mentre la prevalenza va da una percentuale di 1,2 a 2,3%. Il TIA è fortemente predittivo di un ictus successivo (23% di paz. con stroke avevano avuto TIA, di questi il 43% nei 7 gg precedenti - Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is very short. Neurology. 2005 Mar 8;64(5):817-20). Il TIA indica un rischio di ictus 10 volte più alto rispetto alla popolazione normale (LG SPREAD - 4.2.1 TIA). L’ictus cerebrale si caratterizza per una rapida insorgenza di sintomi e segni di alterazione delle funzioni cerebrali, a carattere focale o generalizzato, di durata superiore alle 24 ore, o con esito rapidamente infausto, apparentemente di origine vascolare. Nell’80% dei casi l’ictus è causato da un infarto cerebrale, a patogenesi trombotica o embolica (ictus ischemico), mentre le emorragie rappresentano circa il 20% di tutti gli ictus, e comprendono l’emorragia intraparenchimale primaria, o ipertensiva (circa il 15% degli ictus), e l’emorragia subaracnoidea, generalmente secondaria a rottura di un aneurisma o di una malformazione artero-venosa. Per le dimensioni epidemiologiche e per l’impatto socio-economico, nei paesi industrializzati l’ictus rappresenta una delle più importanti problematiche sanitarie, costituendo la prima causa di invalidità permanente e la seconda causa di demenza. La prevalenza dell'ictus varia da studio a studio; in Italia i dati ricavati dal censimento del 2001 rilevano tassi percentuali dello 0.4% tra 45 e 54 anni fino a picchi del 16% per gli over 85. Lo studio ILSA attesta una prevalenza che varia dal 4.1% della fascia 65-69 fino al 6.5% della fascia compresa tra 65 e 84 anni (http://www.spread.it/node/818). L’incidenza dell’ictus in Italia, in base ai principali studi epidemiologici disponibili, è di 2,15 - 2,54 nuovi casi di primo ictus per mille abitanti all’anno . Negli anziani di 85 anni ed oltre l’incidenza è tra 20‰ e 35‰ circa, con alta preponderanza di ictus ischemici e prognosi peggiore in termini di mortalità rispetto ai soggetti più giovani ( http://www.spread.it/node/92).


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Il rischio di ictus aumenta con l’età: in pratica raddoppia ogni 10 anni a partire dai 45 anni, raggiungendo il valore massimo negli ultra-80enni. Il rischio di recidiva varia dal 10% al 15% nel primo anno e dal 4 al 9 % per ogni anno nei primi 5 anni dall’episodio iniziale. Il 75% degli ictus, quindi, colpisce i soggetti di oltre 65 anni, mentre la frequenza nella popolazione europea di età inferiore ai 45 anni è meno dello 0.5% . Il progressivo invecchiamento della popolazione e la considerazione che l’incidenza dell’ictus è strettamente collegata all’età, fanno ritenere che in Italia l’incidenza di eventi ictati aumenterà nei prossimi anni OBIETTIVI DEL PERCORSO Il Gruppo di lavoro si pone i seguenti obiettivi per facilitare e snellire i percorsi integrati per la continuità di cura nei confronti di pazienti colpiti da TIA - ictus :

• coordinare la gestione del governo clinico • verificare l’appropriatezza dell’uso delle risorse • affrontare l’organizzazione del percorso diagnostico-terapeutico nell’ottica di migliorare la continuità dell’assistenza verso i pazienti colpiti da TIA - ictus e l’integrazione dei professionisti sia dell’ospedale che del territorio che operano durante le varie fasi del percorso : - elaborazione di schede integrate - nella formulazione di indicatori di struttura, di processo e di esito per la verifica periodica programmata sia dei percorsi che della cura dei pazienti

- elaborazione statistica dei dati

• snellire i percorsi per agevolare il paziente e la famiglia nella pianificazione di azioni sul territorio di azioni preventive con il coinvolgimento di volontariato e sindacati pensionati

• organizzare un programma di formazione (giornata di studio oppure audit fra professionisti ) per la verifica dell’efficacia degli interventi compiuti.


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DESTINATARI Il progetto ha lo scopo di individuare i pazienti ultra 55 che presentano almeno uno dei fattori di rischio quali ipertensione arteriosa, diabete mellito, pregresso infarto miocardico, ipertrofia ventricolare sinistra, iperomocisteinemia, stenosi carotidea, arteriopatia periferica, fumo, FA, pregresso TIA. RISULTATI ATTESI : L'applicazione di questo modello organizzativo dovrebbe portare alla realizzazione degli obiettivi specifici in condizioni di isorisorse, con un miglioramento delle cure al paziente e uno sviluppo di competenze professionali più specifiche. Il più stretto collegamento col Distretto e con i MMG dovrà consentire una dimissione più sicura, l'aumento della fisioterapia domiciliare, mantenendo i tempi di degenza entro i limiti attesi.

PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA La prevenzione è un elemento di fondamentale importanza per individuare i soggetti a rischio TIA –ictus e può essere realizzata solamente attraverso una sintonia di percorsi tra ospedale e attività territoriali, con particolare riferimento a quelle della Medicina Generale. I punti-cardine del nostro percorso prevedono : - l’educazione della popolazione all’adozione di adeguati stili di vita (abitudini alimentari, attività fisica, ect.) - l’individuazione e la quantificazione del rischio di ictus attraverso programmi di informazione sanitaria alla popolazione, utilizzo di carte del rischio cardiovascolare e appropriati percorsi diagnostici su soggetti selezionati al fine di rendere il cittadino/assistito vero responsabile della gestione della propria salute - la correzione dei fattori di rischio eventualmente individuati (modifica delle abitudini di vita, abolizione del fumo, monitoraggio della pressione arteriosa, terapia e monitoraggio di malattie quali l’ipertensione arteriosa, il diabete, la fibrillazione atriale, l’obesità, le iperlipidemie, ecc.). Stime effettuate sulla popolazione mostrano che una corretta prevenzione può avere un impatto rilevante sull’incidenza dell’ictus


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Per il 2010 si prevede : Obiettivo : concordare con i MMG modalità e azioni per un programma di educazione sanitaria

Promuovere, coinvolgendo anche associazioni di volontariato e sindacati pensionati , incontri sugli stili di vita e comportamenti sulla prevenzione del rischio

Indicatori : Numero di incontri

Numero di utenti coinvolti Finalità : migliorare lo stile di vita e i comportamenti del paziente Favorire l’integrazione e la collaborazione dei soggetti ed enti sul territorio

FASE PRIMA PREVENZIONE PRIMARIA DELL’ ICTUS : Azione sull’ alto rischio in pazienti senza pregressi TIA/ ictus, non noti per fibrillazione atriale e/o stenosi carotidee Obiettivo : individuare i pazienti a maggior rischio di presentare ictus in quanto maggiore e’ il rischio piu’ alto e’ il vantaggio ottenibile a breve e medio termine Azioni e attori : Tramite una ricerca sugli archivi dei MMG tramite apposite query si individueranno i pazienti che presentano fattori di rischio multipli I principali da ricercare sono : Pazienti con eta’ superiore a 65 aa ipertesi e fumatori e diabetici. Occorre ricordare che i Medici di Medicina Generale hanno gia’ individuato dai loro archivi i pazienti ipertesi e fumatori .Questi dati, inviati al distretto, sono stati elaborati dalla Epidemiologa della ASL 12. Inserendo in un registro i pazienti ipertesi fumatori e ricercando fra questi gli ultra 65enni diabetici si possono immediatamente evidenziare i pazienti a rischio piu’ alto.


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I pazienti così selezionati saranno attivamente richiamati ( OSS ) per un controllo dei parametri : pressione, glicemia, hb glicata, microalbuminuria, assetto lipidico ( mmg ) Nel corso della visita e’ prevista una fase educazionale su dieta e stili di vita ( mmg, infermiere ) Eventualmente verranno programmate e prenotate consulenze specialistiche ( mmg , oss ) Verranno programmate visite di controllo a cadenza prefissata per la valutazione dei risultati ottenuti. ( mmg e infermiere ) previste verifiche a sei e dodici mesi Fase seconda : Azione sui pazienti con pregresso ictus e/o tia Azione sui pazienti fibrillanti Azione sui pazienti con stenosi carotidea Obiettivo : Nei pazienti gia’ noti per questi fattori di rischio una sorveglianza attenta diminuisce il rischio di primo evento / recidiva Azioni e attori : Ricerca sugli archivi dei MMG dei pazienti con problema codificato : ictus, TIA,stenosi carotidea, fibrillaziona atriale. (OSS) Ottimizzazione del controllo di pressione e INR ( infermiere ) Ottimizzazione della diagnostica : verifica dei tempi di esecuzione di ecg ,ecocolor doppler cardiaca, holter cardiaco, ecocolordoppler carotidea ( mmg e infermiere ) Eventuale richiamo attivo ( oss ) per visite programmate Nel corso della visita e’ prevista una fase di rinforzo educazionale ( mmg e infermiere ) sugli stili di vita e gestione dei fattori di rischio associati. Indicatori : Prevalenza dei pazienti con diagnosi di ictus cerebrale nel data base dei mmg all’ inizio e dopo un anno Prevalenza dei pazienti ipertesi Prevalenza dei pazienti diabetici


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Percentuale di pazienti con dato fumo inserito in cartella Percentuale di pazienti con dato bmi in cartella Percentuale di pazienti con pressione sistolica > 150 mmhg Percentuale di pazienti diabetici con hb glicata > 7 Data l’importanza della prevenzione nella gestione dell’ictus, la pianificazione di adeguati programmi di prevenzione sarà effettuata nell’ambito degli obiettivi e delle linee stabilite dal Piano Regionale della Prevenzione.


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PERCORSO ORGANIZZATIVO OSPEDALE-TERRITORIO

Si intende innanzitutto differenziare e caratterizzare la Medicina Ospedaliera e Territoriale : - l’Ospedale, per quantificare gli interventi terapeutici, utilizza criteri prevalentemente clinici e si avvale della misura dei parametri vitali, bioumorali, diagnostico-prognostici, e di performance al fine di definire l’impegno sanitario nei confronti del paziente. - il Territorio valuta i bisogni dell’individuo per quantificare il carico e la forma dell’intervento assistenziale da attivare per il recupero delle capacità perse e perché raggiunga il massimo benessere.

Medicina ospedaliera Medicina territoriale Diagnosi: identificazione del danno, delle sue cause e quantificazione delle sue perdite

Valutazione multidimensionale: quantificazione del danno e delle capacità

residue

Intervento: cura della malattia Intervento: sulla persona e sul suo ambiente Obiettivo: guarigione e stabilizzazione clinica e recupero delle disabilità e delle capacità

funzionali residue

Obiettivo: continuità dell’assistenza con ricerca dei maggiori livelli di autosufficienza possibili

Approcci diversi: il paziente da una parte e l’ospite (paziente inserito in RSA) dall’altra, presentano fasi intermedie e di intervento che si intrecciano nella loro evoluzione ma che, in sinergia, realizzano obiettivi integrati ed efficaci.


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FASE DELL’ EVENTO L’ictus è un’urgenza medica, che necessita di ricovero immediato in un ospedale attrezzato, con assistenza medica nella fase acuta, riabilitazione precoce e la continuazione della stessa nel tempo. Il Gruppo di lavoro riconosce le linee guida prodotte dalle società scientifiche di riferimento. Linee guida SPREAD 2007 e successivi aggiornamenti. Ritiene fondamentale la fase pre-ospedaliera includente il riconoscimento dell’ictus come emergenza medica e la necessità di ricovero immediato e considera coinvolti pazienti, familiari, medici di medicina generale, medici di continuità assistenziale (guardia medica), medici del 118. Ritiene secondo raccomandazioni pubblicate dall’EUSI che dovrebbero esistere tre tipi di aree specifiche per l’assistenza all’ammalato con ictus: A) la sezione solo per acuti in cui la degenza è molto breve con rapidi trasferimenti; B) la sezione che combina l’assistenza in acuto con la riabilitazione e dove la dimissione avviene con un programma di riabilitazione e di prevenzione secondaria; C) la sezione solo riabilitativa, che riceve pazienti esclusivamente con esiti di ictus e stabilizzati. Nella fase A riteniamo , dove indicato, debba essere eseguita la terapia trombolitica , che attualmente secondo linee guida internazionali è possibile eseguire fino 4,30 ore dall’insorgenza dei sintomi rilevatori. Attualmente il nostro ospedale non esegue trombolisi ma riteniamo possibile iniziare tale attività quanto prima con impegno a revisione della LG entro 6 mesi. e venga una sviluppata una rete di emergenza che permetta di selezionare, nei tempi previsti, i pazienti eleggibili al trattamento fibrinolitico da eseguirsi nel nostro DEA o presso altra struttura di area vasta. Ciò in considerazione del fatto che nel nostro Ospedale sono gia in atto le varie componenti che costituiscono di fatto il trattamento della fase iperacuta dell’ictus di cui : 1) la UO di Radiodiagnostica assicura la TC disponibile 24 ore su 24. 2) il Laboratorio è sempre funzionante per esami ematici, compresi quelli dell’emostasi. 3) sono disponibili consulenze cardiologiche e neurologiche immediate.


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4) sarà possibile a breve inviare Immagini TC in via telematica a centri di riferimento regionali . (Neurochirurgia/Neuroradiologia ) per eventuali consulenze 5) e presente una UOC di Pronto Soccorso e Medicina d’urgenza 6) è presente una UOC di Rianimazione 7) è presente una UOC di Cardiologia con UTIC che ha una Esperienza di altre 30 anni nella

gestione dei farmaci trombolitici nell’IMA con una dotazione strumentale è completata per studiare con gli ultrasuoni la pervietà dei vasi del collo e lo studio delle cavità cardiache.

8) è possibile la valutazione da parte di personale medico /paramedico (Fisiatra /Terapisti ) della riabilitazione) entro 24-48 ore tempo in cui il paziente dovrà essere trasferito nei reparti di Medicina Generale o Medicina Riabilitativa per il proseguimento del percorso.

Ingresso nel reparto di degenza :

• Il paziente viene ricoverato

• All’ingresso nel reparto verrà consegnato un opuscolo di accoglienza al paziente e ai suoi familiari • Verranno rivolte brevi domande al paziente per capire se esiste rischio sociale . Qualora si individui rischio sociale la caposala del reparto attiva con la scheda di segnalazione al PUA l’assistente sociale del PUA dedicata al percorso di continuità ospedale territorio che si recherà tempestivamente in reparto per iniziare l’iter della precoce valutazione sociale e successivamente come componente dell’UVM valuterà il caso insieme ai componenti la commissione e agli operatori del reparto ed elaborerà il Piano assistenziale di continuità con il territorio

• Il Medico di Reparto comunica su modulo anagrafico concordato (scheda 1 ) l’avvenuto ricovero tramite fax n° 0584/6059346 al Punto Unico di accesso : l’Infermiera del Punto Unico di Accesso (P.U.A.) avvisa il MMG e il Presidio Distrettuale di competenza, qualora sia coinvolto direttamente nell’organizzazione o nell’erogazione di prestazioni socio-sanitarie


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Degenza

• Entro 48 ore dal ricovero viene effettuata la consulenza fisiatrica

Il Fisiatra redige il Piano Riabilitativo con obiettivi e previsione di recupero a medio, lungo termine ( sei mesi, un anno) con visita di controllo individuazione dei bisogni assistenziali specifici del paziente al fine della programmazione delle attività di nursing generale e riabilitativo e di un percorso riabilitativo specifico quando le condizioni cliniche del paziente lo permetteranno. Anche in fase acuta, e comunque entro le 48 ore dall’ingresso del paziente nell’area di degenza dedicata, deve essere definito uno o più programmi riabilitativi condivisi dal team multiprofessionale (ad es. in riferimento alla movimentazione del paziente allettato). Appare appropriato l’utilizzo della scala di Rankin (24-25) per la valutazione del grado di disabilità complessiva. Strumenti aggiuntivi possono essere il Motricity Index per la valutazione della menomazione motoria, l’indice di Barthel o in alternativa la FIM per una valutazione più dettagliata del grado di non autonomia. Il percorso riabilitativo individuale per ogni paziente deve comprendere tutto il periodo di degenza ospedaliero fino alla fase post-dimissione laddove risulti necessario. E’ fondamentale che fin dai primi momenti del ricovero in ambiente ospedaliero il personale infermieristico assicuri al paziente e ai suoi familiari (care givers) adeguate informazioni ed istruzioni circa le precauzioni da tenere presenti al fine di evitare problemi che si potrebbero ripercuotere negativamente sull’outcome del paziente stesso (inalazione silente nei disfagici, errata mobilizzazione, trazioni sull’arto superiore plegico e posture sbagliate al letto ecc..).

• Il Medico di Medicina Generale entro 72 ore contatta telefonicamente il Medico di reparto referente del caso per discutere il quadro clinico di esordio e la complessità dell’assistenza e fornisce tramite fax al n° 0584/ 6058739

( Medicina Ospedale Versilia) indicazioni socio-sanitarie sul paziente. (scheda 2)

I pazienti affetti da ictus in fase acuta rappresentano la 2° causa di ricovero in ordine di importanza; in attesa della costituzione della Stroke Ictus essi vengono ricoverati in area medica, principalmente nel reparto di Medicina-media intensità; per i pazienti che si presentano maggiormente impegnati ed instabili il ricovero avviene nella alta intensità dell'area medica. Negli ultimi due anni il numero medio di pazienti affetti da ictus (definito come persistenza di deficit neurologici attribuibile ad insulto vascolare


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ischemico e/o emorragico di durata superiore a 24 ore) ricoverati nel reparto di Medicina Interna dell'Ospedale Versilia, è stato di circa 350 pazienti/anno. Questi ricoveri corrispondono al 9% circa dei ricoveri ordinari, con un numero medio di poco inferiore a 30 al mese. Le figure professionali coinvolte nell'assistenza dei pazienti affetti da ictus (a livello diagnostico, terapeutico e riabilitativo) sono molteplici e comprendono : - nell'Area Medica : Medici di Medicina d'Urgenza, Internisti, Neurologi, Geriatri,Fisiatri, Radiologi, Cardiologi, Neurochirurghi - nell'Area Infermieristica: infermieri professionali, OSS, OTA - nell'Area Riabilitativa: Fisioterapisti, Logopedisti E’ da auspicare anche la presenza di una Assistente Sociale Progetto Ictus Ospedale - Territorio All’ interno della Divisione di Medicina si cerca (dato l’alto tasso di occupazione) di mantenere riuniti i pazienti in un’unica “area ictus” allo scopo di perseguire i seguenti obiettivi: 1. migliorare l'assistenza medica e infermieristica fornendo un supporto sanitario che sia il più omogeneo e standardizzato possibile 2. migliorare la qualità della vita dei pazienti affetti da ictus, la loro soddisfazione e quella dei loro familiari per le cure ricevute 3. migliorare il collegamento fra ospedale e territorio nella cura dei pazienti affetti da ictus 4. ridurre possibilmente la durata della degenza ospedaliera.


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Strutture coinvolte U.O. di Medicina Interna U.O. di Neurologia U.O. di Riabilitazione Reparti Specialistici: Radiologia, Cardiologia, Neurochirurgia Distretto coi Medici di Medicina Generale Servizi specialistici del Presidio Ospedaliero o di altro Presidio per consulenze, prestazioni,esami strumentali e per eventuali trasferimenti di pazienti gravi o con particolari condizioni. Caratteristiche strutturali e organizzative dell'Area Ictus Medicina Il progetto è realizzabile utilizzando risorse già a disposizione del Reparto con alcune messe a punto. In particolare : 1. sul piano logistico i pazienti affetti da ictus verranno riuniti insieme per avere una assistenza medica più serrata ed una assistenza infermieristica di tipo modulare. 2. Sul piano del personale e della sua competenza gli infermieri professionale ed OSS operanti all'interno della Medicina sono già stati formati lo scorso anno con un corso dedicato all'ictus. Sono inoltre già presenti e operanti due fisioterapisti della Riabilitazione e sarà richiesta la presenza dell'assistente sociale 3. Sul piano delle attrezzature tutti i letti della Medicina sono già dotati di un erogatore di ossigeno,e ogni braccio del reparto dispone già di aspiratori,di pulsossimetri per la valutazione della saturazione di O2,di un monitoraggio elettrocardiografico. Il reparto ha infine il suo carrello per le urgenze 4. Il responsabile della U.O. di Medicina Interna curerà gli aspetti formativi e motivazionali del personale medico, infermieristico ed ausiliario per garantire al paziente ricoverato una assistenza qualificata ed un monitoraggio continuo dei parametri clinici. Saranno definiti protocolli per: 1. la rilevazione dei parametri diagnostici clinici in fase acuta (CHEK LlST che si allega)


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2. la rilevazione dei parametri mediante l'utilizzo di strumentazione e scale di valutazione condivise 3. effettuare il trattamento delle complicanze 4. effettuare la riabilitazione precoce durante la fase acuta 5. progettare la dimissibilità del paziente in accordo col Territorio garantendo la continuità assistenziale con l'awio della fase extraospedaliera All'atto del ricovero sarà intrapresa la profilassi secondaria su base fisiopatologica che sarà continuata con l'aiuto dei MMG sul Territorio. Il MMG insieme ai medici ospedalieri dovranno eseguire un follow up serrato a 3, 6 e 12 mesi e valutare poi l'outcome dei pazienti. Durante il ricovero venono effettuati : il monitoraggio dello stato nutrizionale, la valutazione delle turbe cognitive, la valutazione prevenzione delle cadute, la valutazione e prevenzione del rischio di lesioni da decubito e di lesioni secondarie da immobilizzazione, la valutazione e prevenzione del rischio di trombosi venose profonde Inoltre la valutazione dello stato psicologico ed emotivo del paziente e dei familiari e del contesto di vita, la valutazione del caregiver Quindi si possono verificare le seguenti condizioni : 1. paziente stabilizzato dal punto di vista clinico senza necessità di controlli medici e di assistenza infermieristica (con riferimento agli ultimi due giorni) autonomo senza limitazioni funzionali residue:

• può rientrare al proprio domicilio

• se vive solo o è a rischio socio-sanitario usufruirà, previa valutazione UVM, di uno dei servizi della rete territoriale ( servizi in urgenza , R.S.A.)


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2. paziente stabilizzato dal punto di vista clinico senza necessità di controlli medici e di assistenza infermieristica con deficit neurologici( cognitivi, motori,disfagici,ecc) che necessitano di trattamento riabilitativo intensivo :

• può rientrare al proprio domicilio con trattamento riabilitativo domiciliare se tale trattamento può trarre vantaggio dall'ambiente familiare o non possa effetuarlo in regime di DH o ambulatoriale per motivi di distanza o di barriere architettoniche .

• Può effettuare il trattamento riabilitativo in regime ambulatoriale: 1)Riabilitazione Intensiva Ospedaliera

2)(ex art26) Casa di Cura Barbantini e Casa di Cura S. Camillo o in day – hospital : 1) Riabilitazione Intensiva Ospedaliera 2)Casa di Cura S. Camillo

� nel caso di necessità di una riabilitazione a bassa intensività temporanea suscettibile di recupero e che non vi sia un supporto socio-familiare puo' essere trattato in codice 60 presso Casa di Cura S.Camillo

• se vive solo o è a rischio socio-sanitario usufruirà, previa valutazione UVM, di uno dei servizi della rete

territoriale (modulo per disabilità motoria presso una RSA). 3. paziente stabilizzato ma con necessità di controlli medici, di ulteriori indagini strumentali e di assistenza infermieristica con deficit neurologici( cognitivi, motori,disfagici,ecc) che necessitano di trattamento riabilitativo ad alta intensività :

• ricovero Codice 56 presso Riabilitazione Intensiva Ospedale Versilia • ricovero Codice 56 presso Casa di Cura Barbantini • ricovero Codice 56 presso Casa di Cura S. Camillo


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4. paziente con “ fragilità clinica “ con esiti ictali gravi da non avere indicazione al momento al trattamento riabilitativo:

• verrà inviato presso Casa di Cura Reparto di Medicina della Casa di Cura Barbantini

5. paziente in stato di coma o che lo ha avuto di recente ,stabilizzato dal punto di vista clinico ma con necessità di controlli medici, di ulteriori indagini strumentali e di assistenza infermieristica con deficit neurologici( cognitivi, motori,disfagici,ecc) che necessitano di trattamento riabilitativo ad alta intensività

• necessita di ricovero ospedaliero presso codice 75[Centro Regionale di Alta Specialità per la Riabilitazione dei Traumi Cranici e delle Gravi Cerebrolesioni Acquisite]

Pre-dimissione e Dimissione La presa in carico del paziente che necessita di assistenza post dimissione deve avvenire, come già sottolineato, durante il ricovero ospedaliero attraverso la valutazione congiunta del fabbisogno assistenziale del paziente, effettuata dal reparto ospedaliero in raccordo con il territorio, attraverso l’utilizzo della apposita scheda di segnalazione del caso ai servizi territoriali al Punto Unico di accesso che attiva l’UVM, permettendo quindi, la formulazione e pianificazione congiunta del piano di dimissione. Il reparto ospedaliero invia la richiesta di dimissione al Punto unico di accesso che sulla base degli elementi forniti attiva l’UVM per organizzare in modo integrato gli interventi. L’equipe territoriale insieme ai professionisti del reparto ospedaliero elaborano il Programma personalizzato di assistenza domiciliare (con eventuale sviluppo del Progetto riabilitativo domiciliare), che deve specificare obiettivi e tempi di verifica: il programma assistenziale domiciliare viene rivalutato dalla UVM nei tempi stabiliti dagli obiettivi del piano assistenziale elaborato prima della dimissione.

Viene inoltre valutata la necessità di prescrizione dei dispositivi protesici che prevede il seguente programma terapeutico:


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- modalità, limiti e prevedibile durata di impiego del dispositivo; - possibili controindicazioni; - modalità di verifica del dispositivo in relazione all’andamento del programma terapeutico. La prescrizione è inoltre essere integrata dall’ informazione al paziente ed eventualmente a chi lo assiste, sulle caratteristiche funzionali e terapeutiche del dispositivo stesso. In tale contesto, il medico specialista prescrive il presidio più idoneo al paziente, sulla base delle condizioni clinico- psico-fisiche, nonché della qualità della vita di relazione dello stesso.

• 48 ore prima della dimissione : verrà elaborato il PAP (piano assistenziale personalizzato ) : dalla UVM attivata dal reparto Medico referente di reparto,Fisiatra, Caposala di reparto e, tramite il PUA, MMG, Geriatra Territoriale, Caposala del territorio e Assistente sociale del PUA; quest’ultima effettuerà una prima valutazione della situazione socio-familiare e garantirà l’eventuale raccordo con l’ Assistente sociale comunale del territorio. A seguito del Piano Assistenziale la persona potrà essere dimessa e inviata ai seguenti servizi della rete territoriale Il Piano Assistenziale personalizzato ( PAP ) a medio-lungo termine elaborato è di fondamentale importanza non solo per la continuità dell’assistenza, ma soprattutto per la verifica degli obiettivi a medio e lungo termine che l’equipe sia ospedaliera che territoriale si danno per il recupero delle capacità residue del paziente. Sarà l’UVM che verificherà nei tempi concordati nel piano gli obiettivi proposti

• il caposala del Reparto invia la scheda di dimissione (scheda 3) al Punto Unico di Accesso per l’attivazione dei servizi individuati nel Piano assistenziale.

• sarà cura dell’Infermiera del P.U.A . il raccordo con il presidio distrettuale di pertinenza:

• il raccordo con il Presidio Distrettuale di competenza tramite il P.U.A. è dovuto al fatto che quest’ultimo è punto di comunicazione e di riferimento sia per l’Ospedale e per il Territorio , porta di accesso ai servizi, osservatorio per il governo e la gestione dei servizi socio-sanitari anche tramite l’elaborazione degli indicatori concordati.

I professionisti del territorio e dell’Ospedale si integrano per :


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· fungere da punto di riferimento prioritario per il paziente, la sua famiglia e gli altri professionisti del team multidisciplinare e multiprofessionale (intra ed extra ospedaliero); · porre in essere tutte le azioni necessarie ad ottenere l’adesione del paziente e della sua famiglia al progetto di cura fino alla pianificazione della dimissione; · conoscere i punti di riferimento sul territorio ai quali rivolgere le richieste di prosecuzione dell’assistenza, dopo il ricovero ospedaliero, · concordare le modalità di uscita partecipando all’elaborazione del piano di dimissione, garantendo la partecipazione, nei casi di maggior complessità, degli altri operatori del team multidisciplinare e multiprofessionale. · fornire le informazioni sulle procedure da seguire per l’ottenimento di ausili e presidi fondamentali per la qualità di vita dei pazienti, quali ad esempio letti articolati, materassi antidecubito, presidi per l’incontinenza (pannoloni, cateteri, sacche, ecc.), presidi per la nutrizione e la ventilazione. Considerata la necessità di garantire la continuità assistenziale in tutte le fasi del processo assistenziale è necessario individuare e collaborare nell’elaborazione del Piano assistenziale , così come in ospedale anche sul territorio, un responsabile del caso . La componente dell’equipe più idonea ad assumere la responsabilità del caso sarà identificata sulla base delle prevalenti necessità assistenziali del paziente. Nel caso in cui i pazienti siano seguiti attraverso progetti assistenziali ad elevata valenza sanitaria, sarà l’infermiere che assumerà il ruolo di responsabile del caso.

1 - se la persona ritorna al proprio domicilio : Il Reparto riaffida il paziente al suo Medico curante per la presa in carico sanitaria, facendogli pervenire la documentazione sanitaria, necessaria per migliorare la comunicazione fra medico dell’ ospedale e del territorio, con l’obiettivo di favorire l’integrazione fra professionisti e fornire documentazione utile al paziente che usufruisce dei servizi della rete sanitaria e socio-sanitaria –secondo la Del G.R.T.. 402/2004. Quando necessario, il MMG attiva l’Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.).

Successivamente, l’equipe ospedaliera, in accordo con il MMG, organizza un incontro con la famiglia o i care – givers del paziente per chiarezza d’informazione sullo stato di salute del paziente e sui percorsi scelti rispetto a quelli possibili per la soluzione del problema e mirati a garantire la continuità assistenziale. Verrà inoltre consegnato un opuscolo sui servizi offerti dalla Fisiatria in ospedale e sul territorio

2- se si riconosce un bisognocomposto e complesso, l’anziano dovrà essere inviato ad un servizio socio-sanitario, con la seguente procedura:


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• Il caposala del reparto invia tempestivamente, tramite fax (n°0584/6059225) al PUA del Distretto la scheda 3, contenente il PAP per l’attivazione dell’ UVM (costituita da Medico di Distretto,Geriatra, Caposala del Distretto, Assistente Sociale Comunale del territorio, MMG), al fine di una più appropriata valutazione del caso per la formulazione del PAI a lungo termine.

• Per favorire l’avvio del percorso ai servizi in rete, si concorda con i professionisti dell’UVM il momento valutativo Attraverso i criteri precedentemente descritti il paziente verrà inviato “a regime” al modulo di RSA proposto, tenendo in considerazione, per la eventuale lista di attesa, i criteri di gravità e complessità clinica. Qualora le condizioni cliniche del paziente si modifichino dopo la valutazione UVM, prima dell’ingresso effettivo nel servizio territoriale, sarà cura del reparto responsabile notificare all’UVM le variazioni intervenute; Nel caso l’UVM ritenga che il paziente non sia idoneo per i servizi territoriali, motiverà le proprie conclusioni al reparto interessato.

PERCORSO ORGANIZZATIVO DISTRIBUZIONE FARMACI

• Il medico di reparto, al momento della dimissione ospedaliera del paziente affetto da ictus, prescrive le terapie farmacologiche

• Per poter garantire la continuità di cura ospedale /territorio, i farmaci prescritti al momento della dimissione, se presenti in Prontuario Ospedaliero, verranno distribuiti dal servizio di erogazione diretta dei farmaci, sito presso l’Ospedale Versilia con i seguenti orari :

dal Lunedi’ al Venerdi’ ore 9.00 - 16.00 con orario continuato Sabato ore 9.00 – 13.00 Tel. 0584/6059410 – 9792 - 9793

• Il medico di medicina generale (MMG), può inserire i pazienti colpiti da ictus, a seconda del livello di gravità (legge 405 art.8) in Assistenza Domiciliare Programmata o Integrata (ADP o ADI)

• Il medico di medicina generale prescrive di volta in volta i farmaci necessari per il proseguiménto della terapia


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• Il paziente a domicilio potrà approvvigionarsi del farmaco con le seguenti modalità: a) paziente seguito dal servizio infermieristico domiciliare:

- la richiesta del MMG dovrà essere consegnata alla Caposala della sede distrettuale di appartenenza del paziente - la richiesta verrà spedita, al servizio farmaceutico che provvederà alla fornitura personalizzata dei farmaci (fax 0584/6059868), in alternativa potrà essere consegnata direttamente al farmacista presente nei giorni di erogazione diretta dei farmaci presso le sedi distrettuali

b) paziente non seguito dal servizio infermieristico domiciliare sono possibili due modalità di erogazione:

1) i farmaci potranno essere ritirati con la ricetta del MMG, redatta su apposito modulo della distribuzione diretta dei farmaci, al servizio di erogazione diretta dei farmaci presso l’Ospedale Unico (con gli orari sopradescritti) o presso i punti di erogazione farmaci presenti presso le sedi distrettuali Distretto di Viareggio Martedi’ e Venerdi’ dalle 9.00 alle 13.00 tel.0584/6059256 Distretto di Torre del Lago Martedi’ dalle 8.30 alle 10.30 tel 0584/340463 Distretto di Camaiore Lunedi’ dalle 11.15 alle 13.00 tel 0584/6056418 Distretto di Massarosa Martedi’ dalle 11.00 alle 13.00 tel 0584/9776509 Distretto si Seravezza Lunedi’ e Mercoledi’ dalle 8.30 alle 10.30 tel 0584/6056719 Distretto di Querceta Mercoledi’ dalle 11.15 alle 13.00 tel 0584/742194 – 768395

2) i farmaci possono essere ritirati con ricetta del MMG redatta su modello ministeriale SSN presso le farmacie convenzionate presenti sul territorio


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IL GRUPPO DI LAVORO STABILISCE INDICATORI DI PROCESSO E DI QUALITÀ PER LA VERIFICA PERIODICA PROGRAMMATA SIA DEI PERCORSI CHE DELLA CURA DEI PAZIENTI :

tasso di accesso alla struttura ospedaliera

N° pazienti assistiti N°pz con DRG 14 dimessi dal P.O.

numero pazienti con diagnosi di ammissione di ictus

% pz presi in carico entro 48 ore dal fisioterapista

N° pazienti presi in carico dal fisioterapista entro 48 ore / N°totale pz assistiti in area stroke x100

mortalità intraospedaliera N° deceduti in area stroke / N° pz totali assistiti in area stroke

casi differenziati per sesso degenza media primo ricovero Totale giornate di degenza dei pz assistiti in

area stroke/ totale pz assistiti in area stroke x 100

% di pazienti valutati in base alla scala

di Barthel e con MMSE

n° di pz dimessi inseriti in RSA in un

anno /N°totale dei dimessi

n° di pz dimessi rientrati a domicilio

numero di decessi

% di decessi

Outcome dei pazienti a sei, 12 mesi

Follow up e verifica dell’appropriatezza della terapia


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FASE DEGLI ESITI Assistenza nella fase degli esiti Nell’organizzare l’assistenza al paziente con ictus nella fase post-ospedaliera si è prestata attenzione all’eterogeneità dei bisogni e alla conseguente necessità di offrire percorsi di assistenza diversificati e personalizzati. L’allungamento della vita attiva e l’incidenza rilevante della patologia, anche su persone in piena età lavorativa,fa si che l’ictus non sia un problema della popolazione in età avanzata ed in grave situazione di non autosufficienza. Un numero di persone colpite da ictus dovrà infatti vivere una lunga parte della propria esistenza, interrompendo in modo traumatico una vita sociale in precedenza attiva e dovendo in futuro convivere con deficit che limitano anche fortemente la possibilità di svolgere le normali attività quotidiane. Gli esiti dell’ictus, infatti, non vanno visti semplicemente come una somma di disabilità associate ad un deficit neurologico, ma comprendono anche le complesse conseguenze di queste disabilità sulla vita di relazione del paziente. La gravità del deficit è condizionata da numerosi fattori socio-culturali specifici di ogni singolo paziente e questo aspetto rende necessaria una accurata valutazione individuale durante la progettazione del percorso riabilitativo e di re-inserimento familiare, sociale e professionale post-ictus.

FOLLOW UP Il controllo del paziente spetta al Medico di Medicina generale che redigerà la scheda di follow up a sei e dodici mesi dall’evento. Inoltre i pazienti in collaborazione con il proprio medico di famiglia saranno anche seguiti ad un anno dall’evento a sei e dodici mesi dal Fisiatra e dall’ internista. Per queste persone è necessario garantire la continuità terapeutica tra il medico ospedaliero e il medico di famiglia, il quale dovrà ricevere informazioni precise sullo stato clinico del paziente e sulle idonee procedure di follow up. Pertanto la lettera di dimissione, primo anello di congiunzione tra ospedale e territorio, rappresenta uno strumento essenziale per attivare sia la continuità terapeutica e sia le idonee misure di prevenzione secondaria. Il medico specialista ospedaliero deve inoltre garantire un adeguato programma di follow up (entro i sei mesi dalla dimissione a seconda del quadro clinico), inserendo nella lettera di dimissione la data del primo controllo ambulatoriale.


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Verifica obiettivi a lungo termine ( a dodici mesi dall’evento) che necessitano di un Progetto personalizzato di assistenza sanitaria e sociale a lungo termine al fine di garantire il ritorno alla massima partecipazione sociale compatibile con la gravità della patologia. . Modalità operative post-dimissione Medico di Medicina Generale – Fisiatra – Internista Il progetto ictus prevede, come già descritto ,il percorso riabilitativo dall’ingresso in Ospedale alla dimissione del paziente con la previsione di recupero e obiettivi a medio-lungo termine . - I Fisiatri redigono durante la degenza la “ scheda protocollo di valutazione dell’ictus “ adottata nell’Area Vasta Pisana che prevede la compilazione della prima parte relativa ai dati anagrafici , dati di comorbilità e Indice di Barthel a cura dell’equipe dell’U.O.C. Medicina, mentre la seconda parte della scheda relativa alla valutazione delle scale verrà redatta dal Fisiatra. L’indice di Barthel sarà valutato sia all’ingresso che alla dimissione del paziente dal Reparto La prima visita fisiatrica viene effettuata entro 48 ore dall’evento come previsto dal progetto. Al momento della dimissione viene concordato nella scheda 3 il Piano Assistenziale Individuale che segue il paziente, per la continuità assistenziale, nei servizi della rete territoriale. La scheda 4 successiva, di follow up, riporta i parametri vitali e la scheda Barthel concordati fra MMG e Ospedale e sarà redatta nella prima colonna al momento della dimissione da parte del Reparto di Medicina e a tre , sei dodici mesi il medico di famiglia riporterà gli stessi parametri di controllo . Organizzare e pianificare il controllo riabilitativo significa : - rendere appropriata la prescrizione - garantire la continuità assistenziale - adeguare il trattamento quando viene raggiunta la fase di mantenimento con l’istruzione del care-givere ad un anno dall’evento Dopo l’evento ictus il paziente è “protetto” per la riabilitazione dalla collaborazione del MMG con il Fisiatra nei 12 mesi successivi all’evento. Il primo controllo fisiatrico post-dimissione (primo follow-up) , sarà effettuato dopo due mesi dall’evento : il MMG (che, presso il distretto di appartenenza, avrà aperto l’ADI) e il fisioterapista valuteranno, quando il paziente è in trattamento riabilitativo domiciliare , se la visita di controllo verrà effettuata a domicilio o in Ospedale .


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Al fine di migliorare la qualità di vita dei pazienti colpiti da ictus e verificare l’efficacia del percorso , in accordo con l’U.O.C. Medicina e l’U.O.C. Medicina Riabilitativa si stabilisce in accordo con i MMG che a sei e a dodici mesi dall’evento verrà effettuato un controllo fisiatrico e geriatrico con un ambulatorio settimanale dedicato a sei pazienti per volta ( per un totale di circa 300 controlli /anno) Dovrà essere organizzato il percorso per i pazienti ricoverati con cod. 56 e dimessi dalla Casa di Cura S.Camillo . Il MMG richiederà inoltre ,visita di controllo per paziente con pregresso ictus scrivendo sulla richiesta “percorso ictus – follow-up a sei mesi” oppure percorso ictus – follow-up a 12 mesi ( da concordare con il CUP). Il Medico di Medicina Generale collaborerà con i Colleghi ospedalieri nella gestione del paziente e nella già prevista redazione della scheda di follow up (scheda 4) e gestirà la prevenzione secondaria. N.B. Le schede di follow-up fisiatrico e la scheda di dimissione dovranno essere inviate al Punto unico (PUA) (fax 05846059346 o e-mail : [email protected] ) per la gestione dei dati. :

- gli Internisti prevedono il follow-up a 6 e 12 mesi � controllo clinico del paziente e rivalutazione dei fattori di rischio � Somministrazione di test volti a valutare l'autonomia funzionale residua ( riservata ai pazienti con esiti del precedente evento vascolare)

Per quanto riguarda la dimissione dal Reparto di Medicina Riabilitativa Cod 56 e /o 75 dell'Ospedale Versilia si prevede: 1. il paziente ha completamento recuperato ,è autonomo e viene inviato al proprio domicilio con relazione di degenza che comprenda la valutazione funzionale all'ingresso e all'uscita, la terapia consigliata con ricetta per la farmacia interna.

2. Il paziente autonomo ha problemi socio -abitativa e tramite comunicazione al PUA viene attivato un percorso assistenziale specifico.

3. Il paziente necessita di completare il percorso riabilitativo che può essere effettuato: � a domicilio � in ambulatorio � in Day Hospital


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per tutte queste specifiche attività riabilitative vengono attivate alla dimissione dal Reparto con relative attivazioni e impegnative Regionali comprensive dei trasporti.

4 Il paziente presenta gravi limitazioni funzionali e se vi è il supporto socio abitativo viene inviato al domicilio con ADI; in mancaza di supporto socio familiare viene tramite UVM attivato un percorso per inserimento in RSA Il percorso come già detto prevede valutazione fisiatrica “ percorso ictus” a sei e dodici mesi. Per le dimissioni dalle Case di Cura Convenzionate è previsto una prosecuzione eventuale del percorso riabilitativo tramite visita fisiatrica attivata dal CUP con impegnativa del Medico Curante


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LA CONTINUITÀ DI CURA DALLA PREVENZIONE ALLA ... · Percorso integrato Ospedale-Territorio TIA -...

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