La Chiva non esiste

Considerazioni di uno “chivaista” sulla Scleroterapia

AFI Day Sicilia

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AFI Day Nazionale

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Rivista tecnico-scientifica on-line a diffusione mirata • Organo ufficiale della AFI - Associazione Flebologica Italiana

Numero SEI

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Organigramma AFI

PresidenteDr. Alessandro Frulliniinfo@associazioneflebologicaitaliana.it

SegretarioDr.ssa Patrizia Paveipatrizia.pavei@sanita.padova.it

Membri eletti al Consiglio DirettivoDr. Maurizio Ronconironconi@med.unibs.it

Dr. Alessandro Pieriaogpieri@tin.it

Dr.ssa Patrizia Paveipatrizia.pavei@sanita.padova.it

Responsabile VEINSDr. Maurizio Ronconironconi@med.unibs.it

SegreteriaElisa Bertocchisegreteria@associazioneflebologicaitaliana.it

Rappresentanti regionaliDr. Loparco Oronzo Walter - AbruzzoDr. Rendace Michele - Calabria Dr. Amitrano Sergio - CampaniaDr. Guarnaccia Demetrio - CampaniaDr. Casoni Paolo - Emilia-RomagnaDr. Nero Gianfranco - LazioDr. Forfori Pietrino - LiguriaDr. Ronconi Maurizio - Lombardia Dr. Fonti Massimo – MarcheDr. Cristiani Alfonso - PiemonteDr. Paradiso Sabino - PugliaDr. Angelino Gaetano - SiciliaDr. Pinzetta Claudio - Trentino Alto AdigeDr. Rosi Gianluigi - UmbriaDr. Gerardi Andrea – Umbria Dr.ssa Pavei Patrizia - VenetoDr. Visintin Albino - Friuli Venezia Giulia

Coordinatore ricerca medicaDr. Alessandro Pieriaogpieri@tin.it

Autorizzazione Tribunale di Bologna n. 7071 del 05/12/2000

Direttore responsabile de L’Ambulatorio MedicoMarco Montanari

RedazioneDr. Maurizio Ronconironconi@med.unibs.itDr. Mario Forzaninimario. forzanini@tin.itDr. Michele Ugliolaphlebology@gmail.com

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Diffusione nazionaleMedici specialisti in: anestesia e rianimazione, Angiologia e Flebologia, Chirurgia generale, Chirurgia plastica, dermatologia, dietologia, en-docrinologia, fisiatria, malattie reumatiche, Medicina sportiva e patolo-gia vascolare, centri di Medicina e Chirurgia Estetica, estetica medica, medici di base, studi privati di agopuntura e mesoterapia, infermieri professionali, ambulatori di chiroterapia, fisioterapia, fisiokinesiterapia e massaggi, poliambulatori, case di cura e cliniche private, direttori sanitari: A.S.L., ospedali, stabilimenti termali, associazioni e istituzioni sanitarie, istituti scientifici e di ricerca, docenti e corsisti Divisione Didattica VALET: C.P. M.A. e C.E.D.A.

L’AMBULATORIOMEDICOÈ un supplemento de

La Chiva non esiste

M’immagino la faccia dei miei amici chivaisti: Ales-sandro è impazzito! Ammetto che il titolo è un pò

forte ma seguitemi nel ragionamento.La settimana scorsa ho partecipato a un congresso nel quale si è parlato delle varie tecniche a confronto per il trattamento delle varici. Lo chivaista ha illustrato il suo ap-proccio, lo studio della Cochrane e ha concluso che la creazione di un sistema drenante con un buon rientro è l’esito ottimale per un paziente con varici.Subito dopo ha parlato lo scleroterapista che ha sottoli-neato i buoni risultati della schiuma (per favore non chia-matela mousse, noi italiani abbiamo dato un contributo decisivo allo sviluppo della metodica e non vedo perchè dobbiamo chiamarla con un nome francese) malgrado che in alcuni casi un tratto della safena presenti una mo-desta ricanalizzazione (senza reflusso) creando un siste-ma drenante a bassa energia con una buona perforante di rientro. Quindi sia lo chivaista che lo scleroterapista hanno parlato della stessa situazione emodinamica, ma per uno era un successo, per l’altro una possibile causa d’insuccesso.L’equivoco è proprio nel confondere una te-rapia (la Chiva) con l’esito della stessa che però può esse-

re conseguito da altre metodiche (la sclerosi, la Chirurgia “non emodinamica” ecc).Personalmente credo che la cre-azione di un sistema drenante sia la strada giusta per ot-tenere risultati buoni e duraturi, ma questo non è appan-naggio esclusivo della Chiva, anzi a mio giudizio questo è l’esito più comune di una sclerosi safenica ben condotta dove i tratti vicini alla crosse rimangono chiusi, mentre un tratto della safena dimostra una modesta ricanalizzazione con diametro di un paio di millimetri senza reflusso.Quindi se vogliamo incominciare a parlare la stessa lin-gua iniziamo ma confrontare le metodiche sulla base del sistema emodinamico che si viene a creare. Potremmo vedere, per esempio, che alcune tecniche producono un sistema drenante meglio di altre, magari meglio della stes-sa Chiva. Ma usciamo da questo equivoco che la Chiva produce automaticamente modelli emodinamici corretti e le altre tecniche no.Avete visto, avevo ragione: la Chiva non esiste!

Buon lavoro a tuttiDr Alessandro Frullini

Presidente AFI - Associazione Flebologica Italiana

EDITORIALE DIDr. Alessandro FrulliniPresidente AFI

Simposio Internazionale di FlebologiaInternational Symposium of PhlebologySimposio Internacional de Flebología

Firenze (ITALY) 28 - 29Marzo • March • Marzo

2014SclerotherapyAssociazione Flebologica Italiana

Congresso Nazionale Lingue ufficiali

(Italiano - English - Español)Official languages - Idiomas oficiales

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Considerazioni di uno “chivaista” sulla Scleroterapia

La Scleroterapia è una disciplina fondamentale nel bagaglio pratico e culturale del flebologo.

Nella mia pratica clinica non eseguo mai con alcun mezzo la demolizione della safena.Utilizzo la Scleroterapia nelle recidive post stripping dove il punto di fuga non è chirurgicamente aggredi-bile, e nel finissage estetico dopo Chirurgia emodina-mica, cioè sulle collaterali deconnesse, nei casi in cui è necessaria.Il mio primo (e unico) lavoro sulla Scleroterapia eco-guidata fu presentato al congresso UIP di Montreal nel 1992.La Scleroterapia è una tecnica demolitiva che consi-ste nel provocare una flebite chimica a cui fa seguito l’attivazione di meccanismi di fibrosi e di trombolisi. La prevalenza dell’uno o dell’altro determinerà l’esito fina-le della reazione.Il punto critico della Scleroterapia è il trattamento dei punti di fuga (diastolici), dove l’entità del gradiente de-termina frequentemente la ricanalizzazione.Il gradiente che condiziona un flusso retrogrado è con-dizionato dal tipo di shunt (chiuso o aperto) e dalla atti-vità della pompa valvolo-muscolare e dalla portata dei rientri, che a loro volta determinano la portata del siste-ma e quindi il calibro safenico, elemento discriminante per i risultati.La “tenuta“ della Scleroterapia è condizionata dalla presenza di lunghi segmenti trattati e dall’assenza di aree comprimibili.Ciò vuol dire che le sclerosi segmentarie non sono di facile realizzazione e nel caso ci si riesca non hanno durata nel tempo.Limitare il segmento su cui agisce la sclerosi non è cosa realizzabile con certezza, perché se posso limi-tare la diffusione del mezzo sclerosante, non posso determinare esattamente l’estensione del processo in-fiammatorio e quindi della trombosi.Quindi a mio avviso la Scleroterapia rimane una meto-dica demolitiva in grado di controllare la malattia vari-cosa a patto che il paziente faccia frequenti controlli e reiterati trattamenti.Questa è comunque una condizione in parte comune a tutte le metodiche.Negli shunt chiusi ( esempio varici safeniche con val-vola terminale incontinente) bisogna trattare tutta la safena ed il problema è la ricanalizzazione più o meno precoce, negli shunt aperti ( valvola terminale continen-te ) non è possibile limitare l’azione alla sola collaterale, perché la sclerosi non farà mai una saldatura a raso.

Una questione aperta è come definire il concetto di “re-cidiva” nella Scleroterapia.La ricanalizzazione è parte integrante della metodica. Non necessariamente la ricanalizzazione del punto di fuga e dell’asse safenico necessita di essere ritrattata. La ricanalizzazione dell’asse safenico avviene a cali-bro ridotto e con una fibrosi parietale che impedisce l’adattamento del volume di riempimento alla portata dello shunt.Ciò fa si che il volume di riempimento sia minore della condizione di partenza.L’energia del sistema è quindi in parte ridotta, anche se la colonna di pressione non è frammentata e lo shunt è di nuovo aperto.L’attività della pompa tende a incrementare la velocità del flusso retrogrado diastolico e quindi con il tempo ad aumentare i volumi di riempimento e di conseguen-za il calibro safenico, il che andrà di pari passo con la riduzione della fibrosi parietale.La disposizione dei rientri sarà determinante per quan-to riguarda la clinica e la sintomatologia.Un rientro su una collaterale vuol dire che alla ricanaliz-zazione della safena ricompare la varice.Un rientro sulla safena invece vuol dire che la ricanaliz-zazione della safena , in relazione alla portata del vaso, all’altezza della colonna idrostatica ed agli eventi si-stolici, condizionerà con il tempo lo sviluppo di turbe trofiche.Per la valutazione dei risultati bisogna fare dei trials prospettici randomizzati in cui si parte da un inquadra-mento unico dei pazienti , che può essere fatto solo affiancando alla CEAP la classificazione degli shunt proposta nel 1998 dalla Società Europea Operatori Chiva , ed in cui i controlli vengano fatti da operatori indipendenti.Per finire due parole sulla TRAP. La TRAP , vista dal mio punto di vista e non da quel-lo di Capurro, è una Scleroterapia effettuata iniettando sclerosanti a bassa concentrazione in un alto volume nelle vene visibili.Ciò porta ad una riduzione della compliance del sistema varicoso, ad una riduzione dei volumi di riempimento e di conseguenza ad una riduzione del calibro safenico … un po’ la Scleroterapia della vecchia scuola Fran-cese insomma … i pazienti stanno bene, ma è come dare l’antiruggine a pennello alla torre Eiffel… quando si arriva in cima la ruggine in basso si è già riformata….

COMMENTO DIDr. Stefano Erminiermini.stefano@tiscalinet.it

Phlebology cannot exist without sclerotherapy.In my clinical practice, I never use any procedures to demolish the saphenous axe. I use sclerotherapy in post-stripping recurrence where the reflux point is not surgically accessible, as well as in aesthetic finissage following haemodynamic surgery on the disconnected tributaries My first (and only) work on ultrasound-guided sclero-therapy was presented at the UIP Conference in Mon-treal in 1992.Sclerotherapy is a radical technique which consists in triggering a chemical phlebitis followed by the ac-tivation of fibrosis and thrombolysis mechanisms. The prevalence of one or the other will determine the final outcome of the reaction. The critical point of sclerotherapy is the treatment of reflux points (diastolic), where the magnitude of the gradient frequently determines recanalization.The gradient which affects a retrograde flow is influen-ced by the type of shunt (closed or open) and by the return capacity of the re-entry points, which in turn de-termine the filling volume and therefore the saphenous calibre, a discriminating factor for the results. The “staying power” of sclerotherapy is conditioned by the presence of extensive treated segments and the absence of compressible areas.This means that segmentary sclerosis is not easy to perform and, should the procedure be successful, it will not have a lasting result. Limiting the segment that the sclerosis affects does not ensure achievable certainty, because if the diffusion of the sclerosing can be limited, the extent of the inflam-matory process and subsequent thrombosis cannot be determined with certainty. Therefore I believe that sclerotherapy continues to be a demolishing technique capable of controlling the va-ricose disorder provided that the patient is frequently monitored and treatments are repeated.This is however a condition that is partly common to all methods.In the case of closed shunts (i.e. saphenous veins with incontinent terminal valves) the entire saphenous vein must be treated and the problem becomes a more or less precocious recanalization. In the open shunt (con-tinent terminal valve) the action cannot be solely limited to the collateral vein because the sclerosis will never heal smoothly. An open question is therefore, how does one define the concept of “recurrence” in sclerotherapy.Recanalization is an integral part of the method. The recanalization of the reflux point and saphenous axe does not necessarily need to be retreated.The recanalization of the saphenous axe occurs at a reduced calibre and with a parietal fibrosis which pre-vents the adjustment of the filling volume in the shunt flow.In comparison to the initial condition, the filling volume is reduced. The energy of the system is therefore partially reduced, even if the pressure column is not fragmented.The pump’s activity tends to increase the velocity of the retrograde diastolic flow so, over time the filling volume

will increase and as a result, so will the saphenous ca-libre which will go hand in hand with the reduction of the parietal fibrosis.The arrangement of the re-entry point will be decisive in regards to the clinic and the symptomatology.The re-entry point in a collateral vein means that when the saphenous axe is re-canalized, the varicose veins will reappear. If the re-entry point is placed on the saphenous axe, the recanalization of the vein with respect to the vessel flow at the height of the hydrostatic column and systo-lic events, the development of trophic disorders will be influenced.In order to evaluate the results, prospective randomi-zed trials must be organized starting with a uniform patient classification which can only be carried out by combining the CEAP with the shunt classification proposed in 1998 by the European Society of Chiva Operators, and where check-ups are carried out by in-dependent operators.Finally a word on T.R.A.P.My professional opinion is in complete contrast with Dr. Capurro’s opinion. T.R.A.P. is a sclerotherapic tre-atment performed by injecting a high volume of low concentration sclerosing agent into visible veins.This leads to a reduction of the varicose system com-pliance, a reduction of filling volumes and consequently a reduction of the saphenous axe calibre. In short, it’s a little like the old French school of sclerotherapy: the patients improve but the result is the equivalent of rust-proofing the Eiffel Tower with a paintbrush... when you reach the top, the bottom has already begun rusting over....

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AFI DAY SiciliaCatania, 22 ottobre 2011

Tutte le volte, che in passato, mi è capitato di parte-cipare ad uno Sclerotherapy, mi è venuto subito in

mente, quanti fossero i siciliani presenti. Così è capita-to a Bologna in un AFI day. Comincia in quell’occasio-ne il mio compito di coordinatore per la Sicilia. Nell’e-state 2011,dopo un bel giro di telefonate,comincio a capire che era possibile organizzare il I AFI day sicilia, che poi si è materializzato nell’ottobre 2011 a Catania, con una inaspettata partecipazione di colleghi flebo-logi. Un altro mio chiodo fisso è quello di permettere a quanti più colleghi di conoscere i principi della nostra associazione flebologica italiana divenendo soci di AFI. Anche questo è accaduto in quell’AFI day sicilia. Con l’aiuto di più sponsor, abbiamo iscritto più di 60 medici, cosa che credo tutti i coordinatori AFI non do-vrebbero trascurare quando organizzano una giornata del genere.I frutti del nostro lavoro li abbiamo avuti subito, lo scorso sclerotherapy 2012, abbiamo avuto la parteci-pazione di ben dieci colleghi, Adesso siamo giunti alla seconda generazione degli AFI day che non mancherà di essere momento di aggregazione, curiosità e con-fronto professionale per tutti noi.

RESOCONTO DIDr. Gaetano Angelinoangelinogaetano1@virgilio.it

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C A L A B R I ACosenza - 16 Giugno 2012

DAY

Sede:Holiday Inn

Cosenza

AFI DAY CalabriaCosenza, 16 giugno 2012

RESOCONTO DIDr. Michele Rendacemichelerendace@libero.it

Continua la rubrica dedicata ai commenti dei nostri lettori inerenti a tutti gli aspetti che gravitano attorno alla nostra professione: dal rapporto medico-paziente al racconto di esperienze lavorative personali, dalle questioni medico-legali alle esigenze pratiche del flebologo ai nostri giorni. Ogni riflessione verrà valutata dal comitato redattore e, compatibilmente con gli spazi della rivista, pubblicata. Sono ben gradite anche le critiche costruttive e i suggerimenti per far crescere la nostra Associazione. I commenti andranno inviati al seguente indirizzo: ronconi@med.unibs.it

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AFI DAY Lombardia,Brescia, 22 settembre 2012t

Il primo AFI Day Lombardia si è tenuto a Brescia, cuo-re pulsante longobardo, nel mese di settembre; inte-

ramente gestito dall’Associazione Flebologica Italiana il convegno ha visto la presenza di Colleghi che dedicano molte risorse alla divulgazione della nostra attività. In par-ticolare l’asse Brescia-Firenze si è dimostrato particolar-mente generoso di studi in materia. Non è mancata la collaborazione di Roma Capitale e un tocco di charme francese.La partecipazione non ha raggiunto numeri-camente gli Afi Day organizzati in altre Regioni, ma ha più assunto il ruolo di un confronto fra Specialisti che a vario titolo si occupano di Flebologia. Oltre alla qualità delle presentazioni in tema di terapia, con particolare at-tenzione alla schiuma sclerosante e alle sue più recenti innovazioni (mi riferisco alla LAFOS, presentata dall’ami-co e Presidente A. Frullini di Firenze), l’incontro ha molto

sviluppato la relazione fra la Flebologia e postura. I lavori hanno infatti visto la partecipazione di figure professionali che si occupano della progettazione e realizzazione di ortesi plantari per la correzione posturale: il Dr. G. Zito, Tecnico Ortopedico di Roma e il Dr. G.F. Cascini, Podo-logo di Firenze hanno portato importanti contributi in tal senso, prefigurando quella che dovrebbe essere una fat-tiva collaborazione multidisciplinare. Lo studio posturale con esame baropodometrico mirato alla correzione con ortesi plantari flebolinfodinamiche è stato il fulcro delle loro relazioni. La relazione del Dr. A. Pieri, altro Fioren-tino a tutti noto per il suo interesse ‘posturalè, ha dato rilievo ad aspetti anatomo-funzionali che dovrebbero ap-partenere al bagaglio culturale di ogni Flebologo; la de-scrizione della insufficienza venosa funzionale posturale, perfettamente definita come S.V.S.V. (Sindrome Varicosa Senza Varici) è stata corredata da ampia iconografia clini-ca e strumentale. Il Dr. Clerissi, Angioradiologo Francese di fama internazionale, noto tra l’altro per l’embolizzazio-ne dei fibromi uterini, ha relazionato sulla scleroemboliz-zazione del varicocele pelvico, altro vasto capitolo che ci riguarda come Flebologi, anche e soprattutto per le importanti implicazioni nell’insufficienza venosa degli arti inferiori, soprattutto in merito alla peculiare e difficile ana-tomia funzionale del distretto pelvico.La sclerosi emorroi-daria ha rappresentato un ulteriore tema di discussione e il Dr. M. Ronconi, bresciano doc, ha presentato gli ag-giornamenti in tema.Da parte mia, bresciano di nascita ma calabresciano di origini, in qualità di organizzatore dell’evento, ho presentato i risultati di un sondaggio ese-guito sul nostro Forum nei mesi precedenti che hanno sostanzialmente messo in evidenza l’importanza delle tecniche miste (Chirurgia , Scleroterapia, laser endova-scolari) nella terapia delle varici. L’utilizzo di tecniche mi-ste nello stesso paziente, in uno o più tempi, comporta una personalizzazione terapeutica della patologia, una minor invasività e un migliore impatto economico nella cura. Oggi più che mai un buon Flebologo deve esse-re padrone di tutte le metodiche per poter attuare una terapia mirata e razionale. Roma (Dr. M. Danese) e Vi-cenza (Dr. A. Cavallini) hanno infine moderato una ses-sione di presentazioni libere sulle metodiche laser, che hanno chiuso il congresso. È con piacere che ho cercato di presentare un breve riassunto di quello che mi ha dato più l’impressione di essere un confronto amichevole che un Convegno, ma non per questo meno ricco di qualità scientifica, di cui hanno usufruito i Colleghi non Flebologi che vi hanno partecipato. E non mancherà l’occasione di poter ripetere questa esperienza, sempre in terra longo-barda, magari ampliando il target della nostra divulgazio-ne scientifica anche alla popolazione.

RESOCONTO DIDr. Mario Forzaninimario.forzanini@tin.it

LOMBARDIABrescia - 22 Settembre 2012

DAY

Sede:Istituto Clinico

Sant’Anna

7 crediti

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AFI DAY PugliaTrani, 27 ottobre 2012

UN DOVEROSO GRAZIE AL NOSTRO PRESIDENTE !Ha portato con gli “AFIDAY” la Flebologia vera,

quella fatta tutti i giorni nei nostri ambulatori, alla cono-scenza di tutti.Non solo, così facendo riesce a mettere a confronto sul proprio terrenoi i vari specialisti che operano sul territorio.Non più lezioni auliche presentate da chi è più interes-sato a scrivere che a praticare la Flebologia.Dall’esperienza di tutti noi e dal nostro confronto può nascere la Flebologia di domani, una vera scienza con rigorose linee guida condivise da tutti.Così sorta questa nuova realtà, si è arrivati in Puglia all’AFIDAY del 27/10/2012, tenutosi a Trani e non sono ancora spenti i suoi echi che già si sta lavorando per il prossimo AFIDAY del 2013, che sarà congiunto fra Puglia e Basilicata e che si terrà a Potenza in data 16/11/2013.L’AFIDAY PUGLIA di Trani del 27/10/2012 è stato un evento molto apprezzato per i suoi alti contenuti pro-fessionali, rivolto in particolare agli specialisti e cultori della materia.Hanno partecipato in massa, senza esclusione alcuna, tutti i massimi esponenti della Chirurgia Vascolare Uni-versitaria ed Ospedaliera di Puglia, oltre ad importanti esponenti della Chirurgia Vascolare di altre regioni ita-liane persino d’oltralpe.Vi è stato una vivace discussione sui nuovi trattamenti flebologici meno invasivi, tipo trattamento endovasco-lare della vena safena interna con schiuma sclerosan-te, sostenuto proprio da quei massimi esponenti della Chirurgia Vascolare Pugliese ancora legati a schemi terapeutici prevalentemente chirurgici, un pò datati nel tempo.La cosa che più mi ha inorgoglito è stato il fatto che alla fine della discussione la maggior parte di loro si è mostrata aperta a queste innovazioni diagnostico-terapeutiche, riconoscendo il fatto che la Chirurgia Va-scolare “pura” in realtà è rimasta un pò indietro.È stata una grossa vittoria dell’AFI.Si è dimostrato così che la Flebologia in realtà è una Disciplina Medica ben distinta e che, quindi, non va confusa con la Chirurgia Vascolare, né con la Chirur-gia Generale o con l’Angiologia, pur traendo da loro le proprie origini. Nell’evento scientifico in questione si è voluto parlare di tutti i trattamenti medici e chirurgici in campo flebo-logico, mettendo a confronto le varie metodiche per portare i partecipanti, coinvolgendoli, alla consapevo-lezza che i trattamenti in Flebologia devono essere il meno invasivi possibile, mirati, selettivi e facilmente ri-petibili.

Insomma, la tematica terapeutica è stata il fulcro dell’e-vento ed il messaggio saliente ,che si voleva dare era proprio che oggigiorno si deve preferire in Flebologia il trattamento endovasale con schiuma al trattamento chirurgico.QUESTO MESSAGGIO DATO DA CHIRURGHI È VE-RAMENTE IL MASSIMO!

RESOCONTO DIDr. Sabino Paradisoparadisosabino@libero.it

P U G L I ATrani - 27 Ottobre 2012

DAY

Sede:Hotel San Paolo

al Convento

AFI DAY AbruzzoFrancavilla al Mare, 24 novembre 2012

L’AFI Day Abruzzo si è svolto il 24-11-2012 nella splen-dida cornice del RomantiK Hotel di Villa Maria di Fran-

cavilla al Mare, con Presidente il Dr. Alessandro Frullini e come responsabile scientifico il Dr. Walter Loparco.È stato un evento con notevole partecipazione ed apprez-zamento dei convenuti, che rappresentavano varie bran-che specialistiche, provenienti da tutto l’Abruzzo ed anche da fuori Regione.Si è voluto rappresentare fortemente l’identità e la figura del flebologo delineandone il suo profilo completo, dalla diagnosi alle terapie ad oggi conosciute.Nella prima sessione la presenza del Presidente e della Dr.ssa Pavei hanno reso molto vivaci ed interessanti le di-scussioni, riguardanti soprattutto la diagnostica ECO-color doppler in Flebologia e i trattamenti delle safene con schiu-ma, con laser ad olmio (LAFOS – Dr. Frullini) o laser a diodi 1470 (Dr. Loparco).Sono state molto apprezzate anche le relazioni sulle mal-formazioni vascolari congenite e sui trattamenti nella C.C.S.V.I. del Dr. D’Ascanio.Nella sessione pomeridiana si è parlato e discusso sullo stato dell’arte delle ulcere degli arti inferiori col Dr. Mattalia-no e col Dr. Trulli.La serata si è conclusa con una relazione del Dr. Crippa sugli aspetti estetici della Flebologia, con i trattamenti con fibra laser delle telengectasie.L’AFI ha così riscosso successo anche in Abruzzo, mo-strandosi disponibile verso tutti coloro che operano nel settore e che hanno desiderio di apprendere e crescere insieme nell’interesse del paziente.

RESOCONTO DIDr. Walter Loparcoowloparco@tiscali.it

A B R U Z Z OFrancavilla al Mare - 24 Novembre 2012

DAY

Sede:Romantik Hotel

Villa Maria

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AFI DAY NazionalePadova, 13 gennaio 2013

I l 26 Gennaio si è tenuto a Padova il primo AFI Day Veneto e Nazionale. Lo spirito dell’AFI (Associazio-

ne Flebologica Italiana), nata da circa 3 anni, è quello di promuovere la conoscenza flebologica nel territorio nazionale e di tutelare il lavoro del flebologo ed il diritto del paziente a ricevere cure adeguate. Vuole favorire lo sviluppo della ricerca e della qualità in ambito fle-bologico.Gli AFI Day, che ormai si stanno tenendo da più di 1 anno nelle regioni italiane, sono nati proprio con que-sto scopo e stanno ottenendo un grande successo.L’AFI Day di Padova ha visto la partecipazione di rela-tori autorevoli, che hanno cercato di fare il punto sulle metodiche attualmente più utilizzate per la cura delle varici. È stato dato ampio spazio ai relatori, che han-no avuto l’opportunità di sviluppare l’argomento a loro assegnato in modo esaustivo. Nella mattinata si è parlato di scleroterapia con schiu-ma e dei suoi nuovi sviluppi, di trattamento endova-scolare LASER, delle varie tecniche anestesiologiche utilizzabili in ambulatorio e della nuova filosofia minin-vasiva che si è estesa anche agli interventi chirurgici. La parte sulla scleroterapia è stata affidata al nostro Presidente Alessandro Frullini, che ha fatto una una disamina completa di questa tecnica e delle sue possibilità, con un occhio verso sviluppi futuri. In par-ticolare la possibilità di associare un trattamento con LASER ad Olmio alla scleroterapia potrebbe consen-tire di migliorare i risultati ottenibili anche nelle vene di grosso calibro, che, come sappiamo, sono quelle con il maggior tasso di ricanalizzazione.Il trattamento endovascolare LASER è stato sviscerato da Giorgio Spreafico, che ha una vasta esperienza in questo campo. Ci ha presentato in maniera magistrale l’evoluzione di questa tecnica, in particolare portando i diversi risultati ottenuti con le fibre piatte prima e con le fibre radiali ora. Anche in questo campo l’evoluzio-ne tecnologica è stata significativa, consentendo non solo di migliorare i risultati, ma anche di modificare radicalmente il decorso post-operatorio, ora pratica-mente indolore. Le tecniche anestesiologiche utilizzabili in ambulatorio sono state trattate da Stefano Rizzi, anestesista pres-so il Centro Multidisciplinare di Day Surgery dell’ospe-dale di Padova, che ha evidenziato come la tecnica anestesiologica ambulatoriale più sicura sia l’aneste-sia locale tumescente, ed ha messo in evidenza i vari punti critici legati all’uso degli anestetici locali.Paolo Casoni ci ha portato invece la sua vasta espe-rienza e la relativa casistica , degli interventi di strip-ping in anestesia locale tumescente senza crossec-tomia, sostanzialmente riproponendo chirurgicamente

quello che si ottiene con i trattamenti endovascola-ri. Lo stesso argomento, e cioè la possibilità di poter effettuare degli stripping senza crossectomia o con una crossectomia che preveda solo la legatura delle collaterali distali e la preservazione di quelle addomi-nali, è stato trattato anche da Patrizia Pavei. Il tutto non è legato ad una mera semplificazione della tec-nica chirurgica, ma è stato sviluppato in seguito ad una maggiore comprensione della patologia varicosa della vena grande safena, ad un sempre più accura-to studio ecocolordoppler con particolare attenzione alla continenza o incontinenza della valvola terminale e preterminale.Al termine della prima sessione vi è stato un intervento dedicato alla particolarità anatomica della safena an-teriore ed al suo studio ecografico, sviluppato in ma-niera esaustiva da Sandro Pieri.

RESOCONTO DIDr.ssa Patrizia Paveipatrizia.pavei@sanita.padova.it

Nel pomeriggio Enzo Giraldi ci ha parlato delle ulcere venose, e guidato verso un uso ponderato e appro-priato delle medicazioni avanzate.Grazie ad Andrea Piccioli abbiamo invece potuto fare il punto sulla profilassi della trombosi venosa profonda nei trattamenti ambulatoriali, argomento ancora molto dibattuto e per il quale non esistono ancora delle linee guida specifiche.Giovanna Biasi ci ha invece parlato delle possibilità di cura delle teleangectasie, fornendoci prima un ottimo inquadramento fisiopatologico delle stesse.Sempre Sandro Pieri ci ha parlato dell’anatomia eco-grafia del varicocele maschile e femminile. Un argo-mento ,questo del varicocele femminile ,molto im-portante, perché molto spesso causa di insufficienza safenica e di varici molto sintomatiche.Abbiamo avuto inoltre l’opportunità di sentire come la schiuma sclerosante possa essere utilizzata anche in altri ambiti. Maurizio Ronconi ci ha presentato come utilizza la schiuma nel trattamento delle emorroidi, portandoci la sua casistica.Infine Mario Forzanini ci ha presentato i risultati di un sondaggio eseguito tra i soci AFI , mettendo a fuoco come le varie tecniche vengano utilizzate nel territorio nazionale.C’è stato inoltre uno spazio per le comunicazioni libe-re, dal quale è emerso che ormai la cultura flebologica si sta diffondendo nel nostro paese, con realtà quali-ficate e competenti presenti in tutto il territorio nazio-nale. Vi è stata un’ampia ed interessante discussione che ha messo a fuoco i punti critici della Flebologia:come decidere l’indicazione ad una tecnicaQuali sono i limiti delle varie tecnicheCome rendere sostenibile il trattamento delle varici, che forse uscirà dai prossimi LEA.Sarà sufficiente l’ambulatorietà?Quale spazio ha ancora la Chirurgia ?Quale profilassi antitrombotica?Quando usare le medicazioni avanzate nel trattamento delle ulcere venose e quando limitarsi all’elastocom-pressione?È stato un evento importante per chiunque si interessi di Flebologia ed un sicuro arricchimento per tutti.Ringrazio tutti, relatori e partecipanti che hanno reso questo evento vivo e stimolante.

NAZ IONAL EPadova - 26 Gennaio 2013

DAY

Sede:Centro CongressiPapa A. Luciani

16 17

AFI DAY SardegnaCagliari, 16 marzo 2013Flebologia oggi tra ospedale e territorio

Si è svolto a Cagliari, il 16 marzo 2013, il primo AFI DAY SARDEGNA, organizzato da Cesare Moretti, respon-

sabile regionale dell’Associazione Flebologica Italiana.La presenza in sala degli studenti del Corso di Forma-zione in Medicina Generale, dei Medici di Famiglia e di numerosi pazienti, ha caratterizzato il convegno, che non voleva affrontare solo i consueti aspetti clinici e terapeu-tici della malattia varicosa, ma anche “il punto di vista del paziente” e le problematiche riguardanti l’assistenza ter-ritoriale al flebopatico. Il saluto di Emilio Montaldo (CA), Medico Generale e Segretario dell’Ordine dei Medici della Provincia di Cagliari; e la relazione introduttiva del Presi-dente dell’Associazione Alessandro Frullini (FI), hanno sot-tolineato quanto sia importante, oggi, unire le forze per promuovere la Flebologia in tutti i suoi aspetti, non solo da un punto di vista clinico ma anche per quanto attiene una nuova interpretazione del ruolo del medico specialista nei suoi rapporti con le strutture assistenziali e con i me-dici di famiglia, anche essi sempre più spesso specialisti in discipline settoriali. In tal senso, ha assunto un signifi-cato particolare, la partecipazione al convegno di Anto-nello Desogus (CA), Responsabile Regionale della Società Italiana di Flebologia. Varici degli arti inferiori: Angiologo, Chirurgo, “Flebologo”. Chi deve fare che cosa - Risultato estetico o funzionale? Aspetti medico-legali - Flebologia e territorio - Le istanze sociali; sono stati gli argomenti al centro della tavola rotonda, alla quale ha partecipato Maria Laura Maxia, Coordinatrice Territoriale del TDM – Tribunale per i Diritti del Malato, che ha rappresentato le problematiche sul territorio ed auspicato una maggiore e fattiva collaborazione con i medici, l’università, le associa-zioni scientifiche e le istituzioni sanitarie. Nella prima ses-sione, presieduta da Ettore Manconi (CA) e moderata da Emilio Montaldo (CA) e Mauro Mantega (CA), sono stati affrontati alcuni aspetti generali riguardanti l’emodinamica venosa (Anna Desogus, CA), la diagnosi ECD (Enrico Lu-ridiana, CA), le problematiche riguardanti la postura (An-tonello Desogus, CA) e quelle attinenti la profilassi ed il trattamento dell’ulcera flebostatica (Angelina Floris, CA), lo stato dell’arte nella Chirurgia delle varici degli arti inferiori (Roberto Montisci, CA), la “Lafos – scleroterapia laser ol-mio assistita” (Alessandro Frullini, FI) e l’endosclerosi delle emorroidi con schiuma (Maurizio Ronconi, BS). Francesco Marongiu (CA), nella sua lettura magistrale “Profilassi del tromboembolismo venoso in ambito ospedaliero e domi-ciliare”, ha riportato le recenti acquisizioni scientifiche e sottolineato l’importanza di un continuità terapeutica ed una stretta collaborazione tra ospedale e territorio. La lettura magistrale di Alessandro Frullini “Scleromousse: indicazioni, tecniche e nuove prospettive” e la seconda sessione del convegno dedicata alla cura delle varici degli

arti inferiori, presieduta da Roberto Montisci (CA), mode-rata da Renzo Boatto (SS) e Gianfranco Porcu (OR), con le relazioni di Alberta Orrù (CA), tecniche anestesiologiche in Chirurgia flebologica; Franco Piredda (SS), Chirurgia ter-moablativa endovascolare della grande safena: la radio-frequenza alternativa alla safenectomia?; Luca Martinasco (OR), il laser nel trattamento delle varici della vena grande e piccola safena; Costantino Di Angelo (NU), scleromous-se: la mia esperienza; Enrico Luridiana (CA), Flebectomie sec. Muller; sono state al centro di un interessante dibatti-to circa la scelta delle diverse opzioni terapeutiche. La di-scussione e le conclusioni finali, da tutti condivise, posso essere riassunte in due punti fondamentali. Il primo: la ra-dicalità nella cura delle varici degli arti inferiori non sempre è un obiettivo facilmente raggiungibile e solo l’integrazione ragionata tra Chirurgia , sclerosi, terapia compressiva e farmacologica consente di ottenere i migliori risultati nel tempo. Secondo punto: alcuni grandi temi come l’integra-zione tra ospedale, specialista flebologo ambulatoriale e Medico di Famiglia; le problematiche medico-legali riguar-do al risultato “estetico” del trattamento, per molti pazienti largamente preponderante rispetto a quello funzionale; la comunicazione efficace nei rapporti con i pazienti e le as-sociazioni di patologia; meritano un approfondimento cri-tico sul tavolo della Flebologia italiana, cosa possibile solo con un’azione unitaria e condivisa da parte di tutti gli attori del sistema. Un ringraziamento particolare a Tommaso Frullini e Lea Rozzarin, instancabili e preziosi collaboratori ed a tutte le aziende che hanno partecipato.

RESOCONTO DIDr. Cesare Moretticesaremoretti@tiscali.it

La Formazione del medico dovrebbe tener conto delle patologie che hanno il maggior impatto sulla vita e sulla salute dei cittadini.I dati sulle principali cause di morbilità e di morte nel no-stro paese dovrebbero guidare i processi formativi del medico, nel preLaurea come nel post Laurea,Analizzato il Grafico 1 e, nello specifico i dati attinenti la Flebologia, si riscontrano palesi incongruenze col princi-pio sopra enunciato.Nel nostro paese, circa 19.000.000 di individui soffrono di IVC e questo ne fa la 3ª patologia più diffusa (dopo allergie ed ipertensione). solo 1 paziente su 3 sa di essere malato e viene curato. Le vene varicose rappresentano una condizione patolo-gica molto comune, che arriva a colpire fino ad una per-sona su due oltre i cinquant’anni di età e, più in generale, circa il 15% degli uomini ed il 25% delle donne. Ogni anno il tromboembolismo venoso colpisce e uccide un numero più che doppio di persone di quante ne uccidano AIDS, carcinoma mammario, tumore della prostata e incidenti stradali messi assieme in Europa. Si tratta della terza ma-lattia cardiovascolare più diffusa al mondo (dopo la malat-tia coronarica e l’ictus) e comprende la trombosi venosa profonda (TVP) e la sua complicanza acuta dal potenziale esito fatale, l’embolia polmonare (EP).

LA PATOLOgIA è SOTTOVALuTATA E NON SE NE PERCEPISCONO LA PERICOLOSITà E LE CONSEguENzEDei pazienti che afferiscono all’ambulatorio del medico di famiglia in una normale giornata lavorativa, circa il 40% è risultato affetto da IVC, indipendentemente dal motivo per cui i pazienti si erano recati dal medico. In particolare il 44,7% presentava teleangectasie e il 49% varici, ossia stadi già avanzati di patologia, tanto che 1 paziente su 5 (20%)di quelli che erano andati dal medico per motivi diversi dall’IVC è stato inviato allo specialista.

4 PAzIENTI Su 5 (80%) NON VIENE INVIATO AD APPROFONDIMENTO DIAgNOSTICO TERAPEuTICOPerché avviene tutto questo? La maggior parte dei medici di famiglia in attività, ha rice-vuto, riguardo la Flebologia, una formazione deficitaria.Come ovviare ?Prevedendo una formazione flebologica per il medico di famiglia.

Per la Flebologia Solo 1 CFU. Come ADE ATTIVITÀ DI-DATTICA ELETTIVA.(Facoltativa per studenti) in genere all’interno dell’inse-gnamento della Chirurgia Vascolare, con un orientamen-to quasi esclusivamente chirurgico.

TRIENNIO FORMAzIONE SPECIFICA Mg (PRE RIFORMA) Nel programma ministeriale non è previsto l’insegnamen-to della Flebologia, è facoltà del Collegio Didattico e dei Coordinatori delle Attività Teoriche prevedere Seminari sull’argomento. Di fatto dipende molto dalla disponibilità, della preparazione e sensibilità presenti nel corpo docen-te nei vari centri Formativi regionali.

PERCORSO FORMATIVO DEL MEDICO DI FAMIgLIA

CORSO TRIENNALE DI FORMAzIONE SPECIFICA IN Mg. RIFORMA OSSERVATORIO NAzIONALE FORMA-zIONE MEDICINA gENERALE Su proposta del sottoscritto, accolta unanimemente, nel core curriculum del medico in formazione specifica in Medicina generale, viene inserito :Insufficienza Venosa e Rischio TEV.La Flebologia viene inserita ufficialmente in un percorso formativo del Medico di Medicina Generale.

ChI DEVE INSEgNARE LA FLEBOLOgIA? CREARE LA FIGURA DEL DOCENTE IN Flebologia per il CORSO TRIENNALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MG REGIONALE Affinché non accada che, nonostante nel nostro paese, circa 19.000.000 di individui soffrano di IVC e questo ne faccia la 3° patologia più diffusa (dopo allergie ed ipertensione).

Solo 1 paziente su 3 sa di essere malato e viene curato. la patologia è sottovalutata e non se ne percepiscono la pericolosità e le conseguenze.

OBIETTIVO DEL CORSO

Con questo corso è possibile conseguire un significativo bagaglio di nozioni teoriche e pratiche sulla terapia con schiuma sclerosante delle emorroidi.Accanto a una base sulla fisiopatologia delle emorroidi e il loro studio morfologico mediante strumenti dedicati, si forniscono le conoscenze fondamentali sui materiali più idonei e le tecniche classiche e più innovative di trattamento delle emorroidi. La parte principale del corso è dedicata all’utilizzo della schiuma sclerosante, vera e propria rivoluzione nella terapia delle emorroidi, utilizzabile attraverso due approcci distinti: un approccio cosiddetto “esterno” ed un approccio invece “interno”, con l’ausilio di materiale endoscopico. In entrambe i casi la metodica è eseguibile ambulatorialmente e senza necessità di alcuna anestesia.

Il corso è strutturato in due sessioni separate al fine di poter fornire, con il primo livello, indicazioni basilari per poter mettere in pratica la tecnica mentre, con il secondo livello, poter affinare la metodologia di lavoro e confrontarsi con i docenti durante le sessioni pratiche in diretta.

CORSO BASE (I livello)La prima sessione più generale è dedicata allo studio dell’anatomia e della fisiopatologia delle emorroidi, alla storia della nascita e dello sviluppo della schiuma sclerosante. Verrà dettagliatamente spiegata la tecnica di iniezione delle emorroidi con approccio dall’esterno. Nel corso di questa sessione verranno inoltre affrontate le tematiche medico-legali riguardanti gli aspetti organizzativi per la strutturazione di un ambulatorio medico idoneo all’esecuzione della metodica e alla normativa vigente riguardo all’utilizzo di farmaci “off label”.

Durata del corso: 1 stage di 8 ore Docenti: Equipe didattica coordinata dal Dr. M. RonconiData del corso: 4 ottobre 2013

CORSO AVANZATO (II livello) La seconda sessione prevede più specificatamente l’insegnamento della tecnica di iniezioni delle emorroidi per via endoscopica, con sessioni live con la sala operatoria della Scuola e possibilità di interazione diretta con gli operatori durante l’esecuzione della metodica. Verranno inoltre fornite le nozioni endoscopiche di base per rendere la tecnica eseguibile in qualsiasi ambulatorio attrezzato.

Durata del corso: 1 stage di 8 oreDocenti: Equipe didattica coordinata dal Dr. M. RonconiData del corso: 15 novembre 2013

Richiedi i programmi dettagliatiSegreteria e sede del corso: CPMA – VALET – Divisione DidatticaVia dei fornaciai 29/b – 40129 Bologna Tel: 051 63.88.334www.valet.it - info@valet.it

Corso teorico-pratico

Sclerosi delle emorroidi

con schiuma

18 19

18

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