L’ ORGANIZZAZIONE DELLA SANITA’ IN CARCERE

L’ ORGANIZZAZIONE DELLA SANITA’ IN CARCERE

ANDREA FRANCESCHINIPRESIDENTE ON. DELLA SOCIETA’ ITALIANA DI MEDICINA E SANITA’ PENITENZIARIA (SIMSPE Onlus)

MASTER IN DIRITTO PENITENZIARIO E COSTITUZIONEAnno Accademico 2013/2014

PERCORSO NORMATIVO

Legge 354/75Art.11 LP Art. 17 RE

Indirizzo organizzativo

D.L. 231/99D.L. 230/2000, Art. 17

Riferimento alla Legislazione vigente

D.L. 230/99Riconduzione

del SSP nel SSN

Legge 740/70Disciplina

del Personale

Titolo V° della CostituzioneRuolo delle

Regioni

Legge 833/78 Istituzione del SSN

Decreto Legislativo 230/99

Articolo n. 244 della legge 24 dicembre 2007, recante “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2007)

Decreto del Presidente del Consiglio dei MinistriConcernente le modalità e i criteri peril trasferimento di tutte le funzioni sanitarie svolte finora dal dipartimento dell'amministrazione penitenziaria e da quello della giustizia minorile, del personale delle risorse, delle attrezzature mediche, degli arredi e dei beni strumentali sanitari alle Regioni (1/4/2008)

Linee di indirizzo per gli interventi del Servizio Sanitario Nazionalea tutela della salute dei detenuti ed internati negli istituti penitenziari (10/4/2008)

Dal 1 ottobre 2008

l’ assistenza sanitaria in

carcere è una

Competenza

Del Servizio Sanitario

Nazionale

ASSICURARE L’ OFFERTA SANITARIA

ALLE PERSONE DETENUTE,

AL PARI DEI CITTADINI LIBERI

OBIETTIVO

OFFERTA DI PERCORSI DI:

PREVENZIONE, DIAGNOSI, CURA E RIABILITAZIONE

NUOVA LINEA DI ATTIVITA’ PER IL S.S.N.

ACQUISIZIONE DI CONOSCENZA

SERVIZIO INNOVATIVO

PERCORSI SPECIFICI IN RAPPORTO ALLE PECULIARITA’

ASSISTENZA SANITARIA IN CARCERE

L’ assistenza sanitaria in carcere può essere definita

quale:

insieme complesso di funzioni sanitarie

 svolte all'interno degli istituti detentivi

 e del circuito penale minorile italiano.

Tutto ciò rappresenta un “unicum” nella

realtà delle competenze del SSN

DEFINIZIONE

LA PERSONA DETENUTA PRESENTA UN MODIFICATO STATUS SOGGETTO

AI VINCOLI ORDINAMENTALI VIGENTI NEL SISTEMA PENITENZIARIO E NEL

SISTEMA GIUDIZIARIO, NELLE LORO COMPLESSE ARTICOLAZIONI .

Il sistema penitenziario

l'Autorità Giudiziaria

Il contesto dell’ esecuzione penale

Fattori che influiscono sulle modalità dell’ assistenza

sanitaria in carcere

Le principali connotazioni della persona

detenuta sono relative alla:

•privazione della libertà

•assenza di autodeterminazione,

spesso anche per quanto riguarda gli aspetti di

salute

•La detenzione è un periodo nel contesto della vita di una persona

L’ UTENTE

libero detenuto libero

ORGANIZZAZIONE

PENITENZIARIA /GIUDIZIARIA AMBIENTALE E STRUTTURALE

SANITARIA ASSISTENZIALE INTERNA, ESTERNA E TERRITORIALE, ASL

SANITARIA REGIONALE

INDICAZIONI NAZIONALI

Art. 7Rapporti di collaborazione1. Entro trenta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, in sede di Conferenzapermanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome, sono definite le forme dicollaborazione relative alle funzioni della sicurezza e sono regolati i rapporti di collaborazione tral’ordinamento sanitario e l’ordinamento penitenziario, anche in materia di patologie da dipendenza.

Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 1/4/2008

ORGANIZZAZIONE AMBIENTALE – STRUTTURALE GIUDIZIARIA

AMMINISTRAZIONE PENITENZIARIA

GESTIONE DELLA PERSONA DETENUTA

GESTIONE DELLA SALUTE

GESTIONE DEI DATI SANITARI

D . LG.VO 230/99 D.P.C.M. 1/4/2008

AMMINISTRAZIONE PENITENZIARIA GESTIONE DELLA PERSONA DETENUTA

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALEGESTIONE DELLA SALUTE

GESTIONE DEI DATI SANITARI

COMPETENZE

IN SANITA’ IL TITOLARE DEI DATI SANITARI E’ IL PAZIENTE

ART. 13 - COMMA 4, LEGGE 354/75 ( Trattamento )Le indicazioni generali e particolari del trattamento sono inserite, unitamente ai dati giudiziari, biografici e sanitari, nella cartella personale…..

ART. 26 D.P.R 230/20 ( Cartella personale )Per ogni detenuto o internato è istituita una cartella personale…..…..sono inseriti i dati e le indicazioni previsti dal quarto comma dell’ Art 13 della Legge….

ART. 27 D.P.R 230/2000 ( Osservazione della personalità )Ai fini dell’ osservazione si provvede all’ acquisizione di dati giudiziari e Penitenziari, clinici, psicologici e sociali……

ART 11, LEGGE 354/75 ART 17, D.P.R 230/2000 Disciplina delle attività Mediche

ED ALTRI

DIPARTIMENTO DELL’ AMMINISTRAZIONE PENITENZIARIA

1.DIREZIONE GENERALE DEI DETENUTI E DEL TRATTAMENTO2.PROVVEDITORATO REGIONALE DEL LAZIO

GESTIONE DEI FLUSSI DETENTIVI

ASSEGNAZIONI PER MOTIVI SANITARI TRASFERIMENTI PER MOTIVI GIUDIZIARITRASFERIMENTI PER ALTRI MOTIVI

DATI ORGANIZZATIVI SANITARIDATI STATISTICI

Relazioni sanitarie

Report

ISTITUTI PENITENZIARI DIREZIONE

GESTIONE DELLE PERSONE DETENUTE - ORGANIZZAZIONE

INSERIMENTO E LOGISTICA

ISOLAMENTO

SISTEMA GESTIONERISCHIO / SORVEGLIANZA

TRADUZIONI

TRASFERIMENTI IN INFERMERIACDT, OSPEDALI ESTERNI

OSSERVAZIONE E TRATTAMENTO

RAPPORTI CON AUTORITA’ GIUDIZIARIA

Nuovi giuntiTDDisagio psichico

Sanitario / Giudiziario

TribunaleAltri istituti

Dati socio sanitari

certificazioni

certificazioni

certificazioni

certificazioni

report

relazionireferticartella clinica

relazioni

AUTORITA’ GIUDIZIARIAPROCURA, TRIBUNALE ORDINARIO

E DI SORVEGLIANZADECISIONALITA’

NOTE INFORMATIVESULLE CONDIZIONI DI SALUTEVALUTAZIONE SULLA INCOMPATIBILITA’CON IL REGIME DETENTIVO

ACQUISIZIONE ATTI SANITARI

SEGNALAZIONI

RICHIESTE DI PRESTAZIONI SANITARIE IN ESTERNO

VALUTAZIONE CONDIZIONIPSICHICHE

Valutazione De libertate

referticartella clinica

relazioni

relazioni

certificazioniAutorizzazione

Imputabilita’ Relazioni O.P.

In associazione a perizia

POLIZIA PENITENZIARIA

FUNZIONE DI GESTIONE DIRETTA DELLE PERSONE DETENUTE

FUNZIONE DI GESTIONE DELLA SICUREZZA

SOTTOUFFICIALE Protocollo e Trasmissione ADDETTO ALL’ AREA SANITARIA atti Sanitari, atti Giudiziari MATRICOLA SANITARIA Ricezione e trasmissione dati sanitari

NON È RICONOSCIBILE UNO SPECIFICO INSIEME DI

PATOLOGIE CHE NELLA DETENZIONE OD A CAUSA DELLA

DETENZIONE TROVINO UNA ETIOPATOGENESI

L’ ORGANIZZAZIONE DEVE ESSERE VALUTATA IN

FUNZIONE DELLE PROBLEMATCHE PRESENTATE

ORGANIZZAZIONE SANITARIA ASSISTENZIALE INTERNA

VALUTAZIONE

LA POPOLAZIONE DETENUTA RAPPRESENTA UN MODELLO DI

COMUNITÀ CHIUSA SOGGETTA AD UNA PARTICOLARE

SITUAZIONE RESTRITTIVA, CHE HA COMPOSIZIONE

MULTIETNICA E PRESENTA UN’INCIDENZA DI PATOLOGIE

PARTICOLARMENTE ELEVATA.

È UNA COMUNITÀ CHE HA MODIFICATO PROGRESSIVAMENTE LE

PROPRIE CARATTERISTICHE RISENTENDO DI FENOMENI PIÙ

GENERALI MANIFESTATISI NELLA SOCIETÀ, CHE

PRECOCEMENTE SI SONO CONCENTRATI NEL CARCERE

EVIDENZE

TOSSICODIPENDENZA DA EROINA ANNI ’70

HIV ( HTLVIII ) ANNI ’80

MIGRAZIONE ANNI ‘ 90

FEBBRAIO 2014

47.711 “POSTI LETTO”

61.453 PRESENZE

21.167 STRANIERI (34%)

Fonte:Ufficio per lo Sviluppo e la Gestione del Sistema Informativo Automatizzato - Sezione Statistica, DAP

PROBLEMATICHE DI APPROCCIO MULTIETNICO

LINGUA

CULTURA

RELIGIONE

ALIMENTAZIONE

INTERPRETAZIONE DELLA MALATTIA

COMPRENSIONE DEI PERCORSI DIAGNOSTICI

E TERAPEUTICI

CONDIVISIONE DELLE REGOLE

COMPLIANCE

MINISTERO DELLA SALUTECentro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie

PROGETTO ESECUTIVO PROGRAMMA CCM 2012

“lo stato di salute dei detenuti degli istituti penitenziari di 6 regioni italiane: un modello sperimentale di monitoraggio della stato di salute e di prevenzione dei suicidi “

ToscanaLazioUmbriaVenetoLiguriaAz. USL Salerno

Direzione Generale Detenuti e TrattamentoUfficio III Servizio Sanitario

Indice di Stato di Salute , Aggregati per apparati e funzioni

Aprile 2004 - Settembre 2005 - Schede n°105.752

popolazione detenuta

20% buone condizioni di salute 38% condizioni mediocri 37% condizioni scadute 4% condizioni gravi

( Da: Dr. Vincenzo De Donatis, Ing. Orlando Sagulo )

ortopedia8%

oncologia0%

orl, oculistica4%

odontoiatria9%

dermatologia3%

malattie infettive15%

psichiatria14%

neurologia3%

gastroenterologia6%

pneumologia4%

diabete endocrinologia

2%

tossico dipendenti22%

cardiologa7%

urologia3%

Incidenza % di patologie nella “comunità detenuta”

L’ AREA CRITICA IN MEDICINA PENITENZIARIA

•Ingresso

•Primo soccorso, urgenze

•Tossicodipendenza

•Patologie psichiatriche

•Malattie infettive

INGRESSO - ACCETTAZIONE.

Momento organizzativo di raccordo

multidisciplinare con valutazioni sanitarie di

ampio spettro ,

finalizzate all’ acquisizione, la più precoce

possibile,

di notizie di fondamentale interesse sia per la

comunità che per la salute dell’ individuo. •Intercettazione delle patologie•Valutazione igienica•Proposta di screening per le malattie infettive•Informazione•Raccordo con strutture territoriali•Inizio programma terapeutico

PRIMO SOCCORSO, URGENZE

Circa il 20% di tutti gli interventi sanitari effettuati in

carcere è relativo a situazioni di primo soccorso.

autolesionismo

tentativi di suicidio

traumatismi ( provocati od accidentali )

emergenze cardio-respiratorie

intossicazione acuta da alcool o sostanze stupefacenti,

gli “acting out” relativi alle esasperazioni correlate al

disagio.

Mancano però nelle strutture penitenziarie servizi

diagnostici disponibili nelle 24 ore. Il primo soccorso,

quindi, termina spesso con un ricovero esterno di

urgenza basato su di un sospetto diagnostico, nell’

impossibilità di pervenire ad una diagnosi definita.

TOSSICODIPENDENZA

Circa il 25% della popolazione detenuta ha relazione con un vissuto di tossicodipendenza.

Le difficoltà di gestione della persona tossicodipendente sono prevalentemente legate •ad una dipendenza psichica e fisica agli effetti della sostanza che caratterizza

la sindrome di astinenza, •ad una diminuzione delle capacità di autocontrollo, fino a configurare spesso

un vero e proprio disturbo del controllo degli impulsi,•ad una ideazione che ruota costantemente intorno alle sostanze di abuso.Alla risoluzione della dipendenza fisica non corrisponde, solitamente, una

pari risoluzione di quella psichica, e la persona detenuta, non ancora definitivamente “ex tossicodipendente”, rimane disponibile all’ assunzione di qualsiasi cosa possa

creare sensazioni simili a quelle generate dagli stupefacenti. Comunemente la tossicodipendenza si associa ad una sorta di farmacodipendenza, prevalentemente da benzodiazepine e neurolettici, con la tendenza ad un “creving” dei dosaggi, che spinge il paziente a pretendere continui aggiustamenti posologici.

La quasi totalità della sieropositività per HIV, in carcere, è appannaggio dei tossicodipendenti, come pure la gran parte dei casi di epatite virale HCV e HBV.

Sul 58% delle persone detenute tossicodipendenti è possibile evidenziare una “ doppia diagnosi” di patologia psichiatrica e tossicodipendenza.

TOSSICODIPENDENZA E VIOLAZIONI ART. 73 TU 309/90

DETENUTI PRESENTI DETENUTI DETENUTI RISTRETTI TOSSICODIPENDENTI PER REATI DI CUI PRESENTI ALL'ART. 73 TU 309/90

Anno Totale Stranieri Totale Stranieri % tossico Totale Stranieri % art. 73 dipendenti rispetto rispetto ai presenti ai presenti 31/12/1992 47.316 7.237 14.818 1.681 31,32 15.680 3.749 33,1431/12/1993 51.937 7.557 15.531 1.927 29,90 17.414 3.499 33,53

31/12/2003 54.237 17.007 14.332 3.190 26,42 21.107 9.247 38,9231/12/2004 56.068 17.819 15.558 3.346 27,75 21.730 9.557 38,7631/12/2005 59.523 19.836 16.135 3.564 27,11 23.156 10.028 38,9031/12/2006 39.005 13.152 8.363 1.901 21,44 14.640 6.214 37,5331/12/2007 48.693 18.252 13.424 3.756 27,57 18.222 8.693 37,4231/12/2008 58.127 21.562 15.772 4.881 27,13 22.727 10.993 39,1031/12/2009 64.791 24.067 15.887 3.788 24,52 26.052 12.523 40,2131/12/2010 67.961 24.954 16.245 5.083 23,90 27.294 12.523 40,1631/12/2011 66.897 24.174 16.364 4.888 24,46 26.559 11.966 39,7030/06/2012 66.528 23.865 15.654 4.876 23,53 26.061 11.591 39,17

Fonte: D.A.P - Ufficio per lo Sviluppo e la Gestione del Sistema Informativo Automatizzato - SEZIONE STATISTICA

PATOLOGIE PSICHIATRICHE La presenza di patologie di interesse psichiatrico negli Istituti Penitenziari propone aspetti critici relativi alla loro gestione e trattamento terapeutico perchè il carcere

è divenuto il principale contenitore del dilagante disagio mentale.

Le patologie relative all’ Asse I sono numericamente contenute, ma sono anche quelle che richiedono con più frequenza l’ intervento di strutture ospedaliere esterne

di diagnosi e cura. Rimane, infatti, l’ impossibilità di intraprendere in ambito detentivo il Trattamento Sanitario Obbligatorio, perché demandato per legge a procedure che lo

conducono di competenza ai reparti ospedalieri di diagnosi e cura. La schizofrenia ed i disturbi psicotici, per quanto è possibile rilevare dai dati anamnestici, sono prevalentemente relativi a situazioni stabilizzate, e quindi precedenti alla detenzione, ma sono stati osservati episodi di esordio acuto in

concomitanza della detenzione ed episodi di riacutizzazione in corso di detenzione.I disturbi dell’ umore sono rappresentati da depressione maggiore, disturbo

bipolare e, considerando che la depressione reattiva alla detenzione anche se in misura diversa è comune ad ogni persona detenuta, da alcuni rilevanti casi di

depressione reattiva quando in corso di questa si manifesta un tentativo auto soppressivo.

I disturbi di personalità compresi nell’ Asse II, troviamo la incidenza di tali disturbi in ambito penitenziario, elevatissima per l’ estremo polimorfismo delle

manifestazioni cliniche. I pazienti con gravi disturbi di personalità presentano problemi di trattamento e

di gestione, spesso molto più complessi rispetto ai pazienti di Asse I. Si tratta di una categoria di forme psicopatologiche di tipo comportamentale

che comprendono anche quei malati non riconosciuti come tali fuori dal carcere, dove i disturbi gravi della personalità raramente pervengono alla osservazione e

assistenza psichiatrica, tanto che spesso è proprio in carcere che si verifica il primo

contatto con un servizio psichiatrico . il disturbo del controllo degli impulsi, l’ eccitamento maniacale, la difficoltà nel

funzionamento interpersonale rispetto ai quadri del disturbo borderline e del disturbo antisociale di personalità.

La presenza di pazienti psichiatrici negli Istituti Penitenziari è fortemente correlata alla possibilità che tale situazione di patologia personale faciliti la realizzazione

di reati, intesi come violazione, pur se non consapevole, delle regole imposte dalla società, ma, mentre la posizione di “reo” può essere consona al carcere,

quella di “folle” non trova nello stesso ambiente adeguate possibilità di trattamentoe di riabilitazione

La distribuzione delle manifestazioni di interesse psichiatrico non è omogenea tra detenuti italiani e stranieri:

gli italiani presentano una maggiore incidenza nell’ ambito della depressione maggiore, disturbo borderline, DAP, schizofrenia cronica,

mentre gli stranieri presentano una maggior incidenza nel disturbo del controllo degli impulsi, eccitamento maniacale, disturbo paranoide di personalità, esordio schizofrenico, schizofrenia paranoidea.

Una delle manifestazioni frequentemente espresse

in carcere è rappresentata dall’ autolesionismo.

Questo aspetto, in pratica sconosciuto

in ambiente esterno, assume in carcere

connotazioni di condivisione culturale da parte

della popolazione detenuta ed assume il significato

di richiamo dell’ attenzione per la situazione di disagio

vissuta, per protesta, o per indirizzare l’ aggressività

su sé stesso in alternativa ad una azione eteroaggressiva.

viene effettuata dagli Agenti di Polizia Penitenziaria su certificazione Medica e riguarda la necessità di controllo della persona chepresenti rischio di auto nocumento od auto soppressione: a seconda del livello di tale rischio, vengono valutate ed attuate su indicazione di équipe ,• la grande sorveglianza ( controllo ogni 20 minuti),• la grandissima sorveglianza ( controllo ogni 10 minuti) e • la sorveglianza a vista (controllo 24 ore su 24 ).Questa metodica può apparire come una esasperazione del controllo totalizzante esercitato da parte dell’ Istituzione, ma in realtà esprime il tentativo da parte dell’ Istituzione stessa di tutelare la persona detenuta da quelle estreme conseguenze che la detenzione stessa può indurre.

Nel 2012 è stato utilizzato lo strumento della sorveglianza a vista su 258 persone detenute presso la CC Regina Coeli

La misura della sorveglianza

AUTOLESIONISMO E DECESSIAnni Atti di autolesionismo Tentati suicidi Suicidi Tot. Decessi

2003 v.a. 5.804 676 57 100% 10,4% 1,2% 0,1% 0,2%

2004 v.a. 5.939 713 52 104% 10,6% 1,3% 0,1% 0,2%

2005 v.a. 5.481 750 57 115% 9,3% 1,3% 0,1% 0,2%

2006 v.a. 4.276 640 50 81% 8,3% 1,2% 0,1% 0,2%

2007 v.a. 3.687 610 45 76% 7,6% 1,3% 0,1% 0,2%

2008 v.a. 4.928 683 46 96% 9,1% 1,3% 0,1% 0,2%

2009 v.a. 5.941 944 58 100% 9,4% 1,5% 0,1% 0,2%

2010 v.a. 5.703 1.137 55 108% 8,4% 1,7% 0,1% 0,2%

2011 v.a. 5.639 1.003 63 102% 8,4% 1,5% 0,1% 0,2%

Fonte: D.A.P - Ufficio per lo Sviluppo e la Gestione del S. I. A. - SEZIONE STATISTICA

La maggior frequenza di suicidio in carcere si realizza in rapportoa due categorie di persone detenute :

1 ) detenuti in custodia cautelare, in attesa di rinvio a giudizio,

specie nel primo mese di detenzione 2) condannati con sentenza definitiva passata in giudicato

la frequenza di tali eventi è inversamente proporzionale all’ età dei soggetti.Tutto ciò riporta l’ attenzione sui due maggiori momenti di

fragilità in relazione alla detenzione: nel primo, quando si è in custodia cautelare, a causa dell’

incognita di un futuro che può essere percepito come rovinoso, nel secondo quando si realizza coscientemente che le possibilità di risoluzione positiva del proprio iter giudiziario sono esaurite

In ogni caso il soggetto, trattandosi di un’ azione che deve essere agita in solitudine per il suo successo, tende progressivamente ad isolarsi dal resto della comunità, evita il passeggio e la socialità, evita il contatto anche con i servizi sanitari, tende a “ scomparire “.

Questi elementi, tra gli altri, devono indurre il sospetto e spingere ad un contatto obbligato da parte degli operatori.

LEGGE 9 DEL 17/2/2012, ART. 3: DISPOSIZIONI PER IL DEFINITIVO SUPERAMENTO DEGLIOSPEDALI PSICHIATRICI GIUDIZIARI (OPG)

1/2/2013 TERMINE DI REALIZZAZIONE

31/3/2012 DEFINIZIONE DEI REQUISITI STRUTTURALI , TECNOLOGICI ED

ORGANIZZATIVI DELLE NUOVE STRUTTURE. CRITERI:

a) ESCLUSIVA GESTIONE SANITARIA INTERNA

b) ATTIVITA’ PERIMETRALE DI SICUREZZA E VIGILANZA

c) DESTINAZIONE DELLE STRUTTURE AGLI UTENTI REGIONALI

31/3/3013 TERMINE PER L’ INIZIO DI UTILIZZO DELLE STRUTTURE PER L’

APPLICAZIONE DELLE MISURE DI SICUREZZA.

LE PERSONE NON SOCIALMENTE PERICOLOSE, DIMESSE E

PRESE IN CARICO DAL DSM

ENTRO FEBBRAIO 2013, PER LA REALIZZAZIONE DEL PROCESSO,

DEROGA AL CONTENIMENTO DELLA SPESA PER IL PERSONALE

•soggetti autori di reato riconosciuti non imputabili per vizio totale

di mente ma considerati socialmente pericolosi e pertanto internati

negli ospedali psichiatrici giudiziari.

•soggetti che nonostante siano affetti da una malattia mentale

essendo riconosciuti imputabili espiano una condanna definitiva a

pena detentiva

•soggetti che presentano disturbo mentale nei cui confronti non si è

ancora concluso l’iter processuale e che sono sottoposti alla misura

della custodia cautelare in carcere anziché di quella di cui all’art. 286

c.p.p – (custodia cautelare in luogo di cura).

Art 111 RE Imputabilità

Art 112 RE

Accertamento delle infermità psichiche

Autorità Giudiziaria procedente Magistrato di Sorveglianza

Segnalazione della Direzione dell’ Istituto

IstitutoOPGCasa di Cura e CustodiaSezione per infermi o minorati psichiciSPDC

Periodo di 30 giorni Misura di sicurezzao Rientro in Istituto

MALATTIE INFETTIVE

•il sovraffollamento in comunità chiusa, che facilita la possibilità di diffusione delle malattie infettive.

•la elevata presenza di tossicodipendenti, prostitute, soggetti provenienti da zone ad elevata endemia per patologie trasmissibili, in situazione di forzata

promiscuità•la persistenza di comportamenti a rischio, quali rapporti omosessuali non protetti (nel carcere non è consentito l’ uso di profilattici), e/o eterosessuali nei periodi di permessi premio, la pratica di tatuaggi, l’ uso di aghi per siringa e taglienti

•i fattori strutturali ed ambientali, come la vetustà degli Istituti di Pena e la conflittualità tra detenuti e tra questi ed il personale,

•la non obbligatorietà dell’offerta dei test di screening per le patologie diffusive e l’elevato turn-over della popolazione,

La patologia infettiva prevalente in carcere è rappresentata dall’epatite virale cronica HCV e/o HBV correlata.

Numerosi studi internazionali pubblicati negli ultimi anni indicano elevatissime prevalenze di anti-HCV positività nella popolazione detenuta, con valori medi che

superano il 30% e punte massime di oltre il 50%.

La malattia HIV ,in ambito penitenziario è strettamente correlata alla tossicodipendenza: sono rarissimi, infatti, i pazienti detenuti che hanno contratto tale malattia per motivi diversi dall’ uso di siringhe infette.Il problema della terapia antiretrovirale in carcere è acuito da problematiche organizzative ed economiche presenti nel Servizio Sanitario Penitenziario (non immediata disponibilità dei farmaci in caso di detenuti provenienti dalla

libertà o da altri istituti penitenziari e già in trattamento, limitata presenza di personale infermieristico, scarso rispetto degli orari di distribuzione della terapia).La possibilità di esecuzione di una corretta terapia risente della manipolazione che il recluso pone spesso in essere per poter usufruire dei benefici di legge che prevedono misure alternative alla detenzione in carcere, in caso di grave immunodeficit CD4<200AIDS conclamato. Classificazione di Atalanta od indice di KarnowskiSotto l’aspetto medico legale la normativa ( art.li 146 del c.p. e 275 del c.p.p.), subordina la concessione del differimento della pena o delle misure alternative alla detenzione, non solo alla presenza di AIDS o di grave immunodeficienza,ma anche alla gravità delle condizioni che devono essere tali da poter escludere la pericolosità sociale della persona. La decisione in tal senso è rimessa alla magistratura competente che, tra gli elementi di giudizio valuta anche la certificazione rilasciata da Unità Operative di Malattie Infettive o dal Servizio Sanitario Penitenziario corredata comunque da una diagnosi convalidata da un’Unità Operativa di Malattie Infettive Ospedaliere o Universitaria. ( D.M. 21 ottobre 1999 , art. 3).

TBC La Tubercolosi non rappresenta una malattia nuova per il carcere, avendo mietuto migliaia di vittime in era pre-antibiotica nei sanatori penitenziari italiani come

quellodi Pianosa o di Paliano, quest’ultimo ancora in parte dedicato ad accogliere detenuti affetti da TBC. Pur non essendosi verificati episodi epidemici nelle carceri italiane, alla base della recrudescenza dei casi negli ultimi anni, oltre le condizioni strutturali proprie del carcere che possono favorire la diffusione di malattie trasmissibili per via

aerea, vi sono fattori quali l’ alta incidenza di HIV , la crescita esponenziale di detenuti provenienti da paesi ad alta endemia per la

TBC,elementi favorenti l'insorgenza o la risacerbazione della malattia quali un cattivo stato fisico, l’ ambiente affollato ed insalubre con ridotto ricambio di aria, la malnutrizione condizioni sfavorevoli che possono diminuire le difese corporee. Sebbene in alcune realtà carcerarie vi siano reparti attrezzati per ospitare pazienti affetti da tubercolosi, nella maggior parte degli Istituti Penitenziari è pressochè impossibile procedere ad un efficace isolamento sanitario per una malattia così pericolosamente diffusiva ed è quindi obbligato il ricovero in Ospedale.

ORGANIZZAZIONE SANITARIA

INVESTIMENTO DELLE RISORSE

IN RAPPORTO ALLE NECESSITA’

ED AGLI OBIETTIVI

Piano sanitario nazionale e regionale

ORGANIZZAZIONE ASSISTENZIALE INTERNA, ASL

AspettiIgienico

ambientali

Aspetti di assistenza Degenza

Stanze didetenzione

Locali di socialità

Sicurezzasul lavoro

Alimentazione

Assistenzadi base

Farmaceutica

L’ ingresso

MedicinaSpecialistica

Assistenzapsichiatrica

Assistenzaagli stranieri

CDT

Repartini

RepartiDi

MedicinaProtetta

Tossicodipendenti

Medicinad’urgenza

Malattieinfettive

Assistenza Sociale

Revisione dei servizi di Assistenza di Base e di Guardia Medica Valutazione dell’ organico degli operatori sanitari Presa in carico ed assistenza psichiatrica, in correlazione con il DSM,

e con il SERT nel caso di doppia diagnosi, per gli eventuali ricoveri in ambito psichiatrico

Osservazione Psichiatrica per imputabilità ( OPG ) SERT, percorsi terapeutici, progetti di recupero,percorso di comunità

e di continuità assistenziale con SERT territoriali per i ristretti tossicodipendenti,

Assistenza ai pazienti sieropositivi per HIV e malattie infettive, Diagnostica correlata ai centri individuati da Decreto ( D.M. 21 ottobre 1999 , art. 3).

.Servizio di Councelling per la malattia HIV e per le epatiti virali B e C Servizio dedicato all’ accettazione ed ingresso nuovi giunti in istituto

penitenziario all’ interno del quale inserire le attività di prevenzione e l’offerta di percorsi di salute,valutazione ed accoglienza dei soggetti fragili in primo ingresso

Protocolli d’ intesa con l’ Amministrazione Penitenziaria

SERVIZI ASL RETE ESTERNA

ATTIVAZIONE DEI CIRCUITI TERRITORIALI

Laboratorio analisiAcquisizione farmaciAcquisizione materiale sanitarioAcquisizione servizi di manutenzione tecnologieAssistenza protesicaInvaliditàStranieri STP / ENIDSMSERTCorrelazione con Uffici gestione del personaleCorrelazione con strutture territoriali di ricoveroCorrelazione con RSA e Comunità

ORGANIZZAZIONE REGIONALE

VALUTAZIONE E PREDISPOSIZIONE DELLE RISORSE

NORMATIVA REGIONALE

INDIVIDUAZIONE DELLA SEDE OPG

INDIVIDUAZIONE REPARTI DI MEDICINA PROTETTA

OSSERVATORIO E RACCOLTA / ELABORAZIONE DATI

CONFERENZA STATO - REGIONI

LINEE GUIDA IN MATERIA DI MODALITA’

DI EROGAZIONE DELL’ASSISTENZA SANITARIA

NEGLI ISTITUTI PENITENZIARI;

IMPLEMENTAZIONE DELLE RETI SANITARIE

REGIONALI E NAZIONALI.

Valutazione :Realtà esistente in termini di strutture e servizi, capienza degli istitutinumero annuo di ingressi,presenza media di detenuti territori a più alto tasso di criminalità. sedi penitenziarie con particolari tipologie di detenutiistituti penitenziari attrezzati con specifiche strutture sanitarie interne, per i quali sia predisposto un servizio di continuità assistenziale medica ed infermieristica presente h.24.

PIANIFICAZIONE DELLA RETE REGIONALE

INDICAZIONI NAZIONALI

PRESIDI SANITARI DISTRETTUALIZZATI IN AMBITO PENITENZIARIO

Presidio Medico di Base

Presidio Medico Multi-professionale

Presidio Medico Multi-professionale Integrato ( h 24 )

Presidio Medico Multi-professionale Integrato con sezione Dedicata

Presidio Medico Multi-professionale Integrato con sezione Specializzata (Sezioni per soggetti affetti da disturbi mentali - Sezioni per detenuti con AIDS - Sezioni per detenuti tossicodipendenti )

Presidio medico Multi-professionale Integrato con sezioni dedicate e specializzate di assistenza intensiva (P.A.I. Ex CDT)

Ospedale hub/spoke con stanze dedicateo Reparto Ospedaliero per detenuti

(Part time)

MEDICO INDIVIDUATO DALLA REGIONE CON FUNZIONI DI COORDINAMENTO DELLA RETE REGIONALE (RETE SANITARIA INTERPENITENZIARIA REGIONALE INTERAZIENDALE)

OGNI REGIONE DOVRÀ ASSICURARE SUL PROPRIO TERRITORIO LA PRESENZA DI ALCUNE O TUTTE LE TIPOLOGIE DI PRESIDI SANITARI DESCRITTE

‘TRASFERIMENTO E PERMANENZA’ “sezioni sanitarie specializzate”

‘RICOVERO’ O ‘DEGENZA’ ‘reparti ospedalieri di medicina penitenziaria’ (ex ‘medicina protetta’)

ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE PENITENZIARIECOMPETENZE

Requisiti organizzativi, dotazioni organiche e strumentali

Requisiti strutturali ( adeguamento AMMINISTRAZIONEdelle strutture sanitarie penitenziarie ) PENITENZIARIA

SANITA’