L. MARZOLINI

SALA OPERATORIA:STRATEGIE DI GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO E

RESPONSABILITA’ MEDICO-LEGALE DI E’QUIPE

Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini

L. MARZOLINI

DALLA CONSAPEVOLEZZA

DELL’ IMPOSSIBILITA’ DI ELIMINARE DEL TUTTO GLI

ERRORI EMERGE LA NECESSITA’ DI

INDIVIDUARE STRATEGIE PER RIDURLI

L. MARZOLINI

La qualità dell’assistenza:non nasce spontaneamente non dipende esclusivamente dagli operatori

La qualità dell’assistenza è il risultato di specifiche scelte di politica sanitaria che:- intervengono sull’ organizzazione dei servizi creando le condizioni per un’effettiva multidisciplinarietà ed integrazione- intervengono sui meccanismi di trasferimento delle conoscenze scientifiche nella pratica- intervengono sulla capacità del sistema nel suo insieme e dei singoli servizi di documentare i risultati ottenuti

L. MARZOLINI

la qualità dell’assistenza è il risultato finale di un insieme di fattori:le capacità di gestione di un sistema sanitarioil grado di razionalità nell’uso delle risorse disponibiliil governo delle innovazioni biomediche la gestione del rischiola capacità di indirizzare i comportamenti dei professionisti verso scelte diagnostico-terapeutiche appropriate ed efficaci

L. MARZOLINI

Quindi un’elevata quantità di risorse

disponibili non garantisce di per sé un buon uso né delle tecnologie né degli interventi sanitari e di conseguenza

non garantisce dei buoni risultati

Utilizzando ad esempio come indicatore la mortalità per cause prevenibili ed

evitabili grazie agli interventi teoricamente disponibili si nota che le

performance sono molto diverse ed indipendenti dalla quantità di risorse

investite

L. MARZOLINI

E’ necessario tenere conto della COMPLESSITÀ

dei sistemi sanitari che debbono affrontare:-un elevato e continuamente crescente livello di sofisticazione tecnologica- molteplici problemi di salute-posti da pazienti diversi che per le loro caratteristiche richiedono: a) forme di assistenza diversificate e di pertinenza di più professionalità b) risposte multispecialistiche e multiprofessionali c) integrazione tra servizi e professionalità diverse che debbono intervenire in momenti diversi di uno stesso percorso o contemporaneamente sullo stesso paziente

L. MARZOLINI

DALLA NECESSITÀ DI GESTIRE LA COMPLESSITA’ PER MIGLIORARE GLI ESITI

E’ NATO IL CONCETTO DI

CLINICAL GOVERNANCE

«il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e mantengono elevati livelli di prestazioni

creando un ambiente che favorisca l’espressione dell’eccellenza

clinica»

(A First Class Service,1998. Dipartimento della salute britannico)

L. MARZOLINI

Per attuare azioni di governo è necessario:

• raccogliere in modo sistematico informazioni

sui processi assistenziali ed i loro esiti

• che queste informazioni vengano effettivamente utilizzate in modo conseguente ai fini del governo e della conduzione dei servizi sanitari

Ciò significa attuare cambiamenti sia sul piano organizzativo che su quello

culturale.

L. MARZOLINI

GOVERNO CLINICOStruttura di gestione, attraverso cui le organizzazioni del SSN si rendono

responsabili del miglioramento continuo della qualità del loro servizio, salvaguardando alti standard di cura, mediante la

creazione di un contesto ambientale nel quale le cure mediche possano

progredire

(Swage)

L. MARZOLINI

La gestione del rischio è quindi una tecnologia appartenente alla famiglia degli

strumenti, metodi etecniche per progettare, organizzare,

valutare e migliorare la qualità del sistema sanitario e

faparte delle azioni indicate dal Servizio

Sanitario Inglese sotto il nome di “ClinicalGovernance” o “Governo della Clinica”, volte

a garantire l’affidabilità pubblica dei sistemi

sanitari

(SIQuaS-VRQ)

L. MARZOLINI

A First Class Service: Quality in the New NHS, Department of Health, 1998

L. Marzolini

L. MARZOLINI

IL CONTESTO

PATIENTSAFETY

Clinical Governan

ce

Risk Management

Quality Improvement

W. B. Runciman Qual. Saf. Health Care 2002;11;246-251

L. MARZOLINI

Gli ambiti del rischio nelle organizzazioni sanitarie

Sicurezza Sicurezza ambienti e

ambienti e attrezzaturattrezzatur

ee

Sicurezza del

Sicurezza del personale

personale

EmergenzeEmergenze

esterneesterne

Rischi finanziari

Rischi finanziari per per danni danni alle persone

alle personeR. Cinotti in La Gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie 2004 Il Pensiero

Scientifico Ed.

Sicurezza dei Sicurezza dei

pazienti =pazienti =

Rischio Rischio

clinicoclinico

L. MARZOLINI

Rischio clinico

probabilità che un paziente subisca un danno

durante la prestazione delle cure o a

causa delle cure sanitarie prestate

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

strategia manageriale basata sulla raccolta,

elaborazione, studio e diffusione di dati relativi al rischio corso dai pazienti

che ricevono cureL. Marzolini

L. MARZOLINI

OBIETTIVI :1. ridurre il verificarsi degli eventi

avversi prevenibili2. minimizzare il danno causato

dall’evento avverso3. diminuire la probabilità che siano

intraprese azioni legali da parte dei pazienti

4. contenere le conseguenze economiche delle azioni legali

(Vincent e Clements)

L. MARZOLINI

La Gestione del Rischio Clinico è

quindi

“una risposta organizzativa al bisogno di ridurre gli errori ed i loro costi……”

Nel suo senso più ampio il RM include le procedure necessarie a ridurre i rischi

da tutti i fattori di rischio, non semplicemente fattori clinici

(Vincent 1995)

L. MARZOLINI

“Il problema reale non è quello di impedire ai

medici incompetenti di danneggiare e talvolta uccidere i loro pazienti, ma di ridurre al minimo

gli errori dei medici bravi”

Atul Gawande 1999

L. MARZOLINI

Le normative europee, nazionali e

locali definiscono la MISSION dei Servizi Sanitari:

Individuare i bisogni di salute della popolazione di riferimento ed ordinarli secondo le priorità, tradurli nei servizi necessari ed

appropriati per la loro soddisfazione identificando

quelli che, a parità di efficacia, presentano i minori costi di

produzione

L. MARZOLINI

I programmi di gestione del rischio clinico si muovono esattamente in quest’ottica:

prevenire gli incidenti per non peggiorare lo stato di salute delle persone diminuendo

così anche i costi addizionali dell’assistenza sanitaria.

Tuttavia , anche se non ci fosse un risparmio economico diretto, questi programmi andrebbero comunque

attuati per il dovere di non nuocere ai pazienti e per garantire maggiore

tranquillità ai

professionisti

L. MARZOLINI

ColpaColpa

IllecitoIllecito

SinistroSinistro

ResponsabiliResponsabilitàtà

L. MARZOLINI

Incidenti, eventi avversi, errori sono

EVENTI SENTINELLA

Cioè indicatori a soglia zero: anche un solo evento

costituisce un problema che va affrontato immediatamente

L. MARZOLINI

1) qualsiasi esito sfavorevole che non sia la

conseguenza naturale della malattia (J.W. Craddick) 2)lesione o menomazione o altri

accadimenti negativi avvenuti a causa di interventi in eccesso, in difetto o in ritardo.

Devono essere considerati eventi avversi anche le complicanze di interventi rischiosi appropriati ed eseguiti

correttamente, dunque non è necessario che ci sia una responsabilità legale, nè

tantomeno intenzionalità (Brennan, Morosini )

L. MARZOLINI

qualsiasi variazione nel processo di cura che porta a conseguenze

indesiderabili per il paziente e per l’organizzazione...

… evento avverso

qualsiasi variazione nel processo di cura che avrebbe potuto portare,se non si fosse intervenuti in tempo, a conseguenze indesiderabili...

… near miss

……..quindi l’errore è solo una tra le tante possibili cause di un evento avverso…..

L. MARZOLINI

L. MARZOLINI

TIPIDI

ERRORE Reason 1990

AZIONI INVOLONTARIE

AZIONI VOLONTARI

E

SLIPS LAPSES VIOLAZIONIMISTAKES

azioni eseguite

in modo

diverso da come pianificat

o

tattiche e mezzi

utilizzati inappropri

ati

fallimenti della

memoria

Deliberateinosservanz

e delle procedure

L. MARZOLINI

RIASSUMENDO♦ Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità,

azioni eseguite in modo diverso da come pianificato

(slips)

♦ Errori di esecuzione provocati da un fallimento della memoria (lapses)

♦ Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (mistakes) (l’obiettivo non viene raggiunto perché le tattiche e i mezzi utilizzati non lo permettono):– scelta di una regola o procedura che non permette

di raggiungere l’obiettivo (Ruled-based)– conoscenza scarsa (Knowledge-based)

♦ Errori per Violazioni

L. MARZOLINI

QUANTO E’ QUANTO E’ DIFFUSO IL DIFFUSO IL PROBLEMA?PROBLEMA?

L.Marzolini

Gli studi italiani sono molto pochi

I concetti fondamentali della ricerca scientifica di riproducibilità e validità esterna sono difficilmente applicabili all’incidente ed all’errore in sanità I fattori sistemici e organizzativi sono preponderanti su quelli individuali (70% Vs 30%)

Non esiste un modo perfetto per valutare l’incidenza degli errori e degli eventi avversi

Dati dalla Giurisprudenza

• Otto errori su dieci sono dovuti a inadeguata o omessa prestazione, nel 34% i danni provocati sono di tipo neurologico.

• E' quanto emerge dall'esame di 1286 sentenze della Corte di Cassazione (dal 1995 al 2006) condotto dall'Universita' di Bari.

• Le specialità più frequentemente interessate sono ostetricia (32%), ortopedia (9.5%), chirurgia generale (8,5%), anestesia (7,5%) e terapia d'urgenza (6,5%).

che esitano in condanna

Fonte: AGI Sanità - 07/12/2007

La rilevanza

WHO 2002WHO 2002

C. Consolante

The Harvard Medical Practice Study

Su un campione casuale di 30.195 dimissioni di 51 ospedali dello stato di New York scelti casualmente (1984).

15.000 casi, scelti con lo stesso sistema in altri 2 stati: Utah e Colorado (1992)

• Eventi avversi nel 3-4% dei ricoverati– 7% con disabilità permanente– 14% ha contribuito alla morte

(1)Leape, L.L., T.A. Brennan et al., "The Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients: Results from the Harvard Medical Practice Study II," N Engl J Med. 1991

C. Consolante

U.S.A.Colorado-Utah-New York

Stimando gli effetti sui 34 milioni ca. di ricoveri annuali in U.S.A.

Si avrebbero per un solo anno tra:44.000 morti per errore medico (Utah-

Colorado),98.000 (New York)

7000 morti per errori legati a farmaci

Errors results from faulty systems not from faulty people (Laepe)

Kohn et al. To herr is human: building a safer health system.National Academy Press,Washington (DC) 1999

Gli errori sono causati soprattutto da vulnerabilità del sistema

non da carenze del personale

C. Consolante

Se questa stima fosse reale gli incidenti nel corso di cure sanitarie rappresenterebbero la prima causa di morte accidentale, ben superiore a quella conseguente agli incidenti stradali.

I costi (diretti ed indiretti) sarebbero compresi tra

37.6 e 50 miliardi di $ – (tra 17 e 29 miliardi di $

per Eventi Avversi prevenibili)

Gran Bretagna

1014 cartelle in 2 ospedali dell’Area londinese

• 119 Eventi Avversi in 110 Pz. (10.8%)• 4 specialità mediche

– Chirurgia generale 16,2% (43% evitabili)– Ortopedia 14,4% (33% evitabili)– Medicina generale 9,2% (76% evitabili)– Ostetricia 4% (71% evitabili)

Vincent e al. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record reviewBMJ;2001 322:517-519.

C. Consolante

 

Estimated cost of adverse events (1999 values)

Specialty

No of patients with adverse

events

Mean (SD) extra bed days for all adverse events

Daily cost of bed (£)

Total cost of additional bed days for study

sample (£1000s)

General medicine

25 4.87 (5.67) 171 20.8

General surgery 47  6.07 (12.52) 282 80.4

Obstetrics 7 3.57 (2.88) 305 7.6

Orthopaedics 40 14.58 (17.87) 311 181.4

Total 119  8.54 (13.55) - 290.2

Vincent e al. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record reviewBMJ;2001 322:517-519.

Stima dei costi (1999)

290.000

L. Marzolini

AustraliaReview di cartelle cliniche di 14.000

ammissioni in 28 ospedali • Nel 16,6% dei pazienti ospedalizzati

si sono verificati Eventi Avversi• Più del 50% è stato stimato

prevenibile• Il 13,7% degli EA ha provocato

disabilità permanente• Il 4,9% ha provocato la morte

Wilson RM, Runciman WB, Gibbert RW. Et Al.The quality in Australian health care study. M J Aust. 1995; 163:458-471

L. Marzolini

Sulla base di questi dati si è stimata una prevalenza dell’8% di EA in

Australia

Con un costo economico di 4,7 miliardi di dollari per anno

C. Consolante

Il 26% dei 27.000 incidenti che avvengono in ospedali australiani sono correlati ai farmaci;

• il 36% di questi avvengono in anestesia.

• La allergia a farmaci non è segnalata in cartella fino al 75% dei casi in alcuni ospedali.

• L’aumento degli incidenti è direttamente proporzionale all’aumento dell’utilizzo di medicamenti.

The Australian Incident Monitoring System

Adverse drug events and medication errors in Australia .Runciman WB, International Journal for Quality in Health Care (2003)

L. Marzolini

Errori di prescrizione

Prescribing errors in hospital. Inpatiens: their incidence and clinical significance Schachter DM, Vincent C e Al. Qual. Saf. Health Care, 2002;

In 1 mese sono sono state controllate 36.200 prescrizioni • Errori sono stati rilevati nell’1,5% dei casi ((150 ca.150 ca. per settimana di cui per settimana di cui 3535 gravi) gravi)• Nello 0,4 % dei casi l’errore è stato potenzialmente grave• Il 54% degli errori riguardava il dosaggio dei farmaci• Il numero degli errori durante la degenza è stato di molto maggiore rispetto al ricovero ed alla dimissione• Il numero maggiore di errori (61%) è stato di scrittura, ma quelli relativi alla scelta della terapia hanno avuto conseguenze più gravi

L. Marzolini

113

103

83

298

413

430

475510

751

1323

1699

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

errore di omissione

quantità/dose impropria

farmaco non autorizzato

tempo sbagliato

errore di prescrizione

dose eccessiva

paziente sbagliato

preparazione del farmaco sbagliata

forma farmaceutica sbagliata

tecnica di somministrazione sbagliata

via di somministrazione sbagliata

Tipi di erroreUSP – Medication Errors Reporting Program (MERP) 2000

Jcaho, Prevenire gli errori di terapia – Pensiero Scientifico, 2005

27401196

732

586

573

525

458

286

271

260

0 1000 2000 3000

deficit di rendimento

procedura/protocollo non …

deficit di conoscenze

documentazione inesatta/ …

comunicazione …

trascrizione imprecisa/omessa

registrazione su computer

sistema di distribuzione del …

sistema di sicurezza inadeguato/ …

grafia illegibile/ non chiara

Cause di erroreUSP – Medication Errors Reporting Program (MERP)

2000

L. Marzolini

C. Consolante

Problemi del prodotto USP – Medication Errors Reporting Program (MERP),

1995-99

dispositivo di misurazione 6informazioni inadatte all'etichettatura 14grafica poco curata della confezione 38prodotti simili 112etichettatura confusa/incompleta 129grafica poco curata dell'etichetta 186etichette/confezioni simili 590

6

14

38

112

129

186

590

0 100 200 300 400 500 600 700

dispositivo di misurazione

informazioni inadatte all'etichettatura

grafica poco curata della confezione

prodotti simili

etichettatura confusa/incompleta

grafica poco curata dell'etichetta

etichette/confezioni simili

C. Consolante

L. Marzolini

Chirurgia in sede sbagliata

• Esame di 2.826.367 operazioni tra il 1985 ed il 2004

• 25 interventi in sede sbagliata• Incidenza di 1 su 112.994 operazioni • Su 13 casi è stato possibile effettuare una

revisione delle cartelle cliniche• I protocolli degli ospedali coinvolti erano molto

diversi ma 11 di essi prevedevano la marcatura di lato

• Il protocollo della JCHAO avrebbe impedito 8 (62%) dei 13 casi.

Gawande A. ed Al. Incidence, patterns, and prevention of wrong-site surgeryArch Surg. 2006 Apr;141(4):353-7.

L. Marzolini

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

Inadeguata posturaContaminazione presidi

Problema struttura/impiantiGestione sangue

Inadeguato uso apparecchiature Caduta

Reazione farmacoProcedura diagnostica

Procedura anestesiologica Complicanza clinicaGestione vie aeree

Procedura chirurgica Identificazione farmaco

Gestione lista operatoriaValutazione anestesiologica

Altro eventoGestione farmaco

Identificazione paziente/sede/lato Malfunzionamento apparechiature

Prestazione assistenziale

n. eventi

Tipologia di Rischio in Sala Operatoria(Incident Reporting)

R. Cinotti, La gestione del Rischio in sanità - 2005

L. Marzolini

0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 1 4 0 1 6 0 1 8 0 2 0 0 2 2 0

I n fe z i o n e

G e sti o n e sa n g u e

I n a d e g u a ta p o stu r a

I n a d e g u a to u so a p p a r e c c h i a tu r e

R e a z i o n e fa r m a c o

P r o c e d u r a c h i r u r g i c a

M a l fu n z i o n a m e n to a p p a r e c h i a tu r e

P r o c e d u r a te r a p e u ti c a

I d e n ti f i c a z i o n e p a z i e n te / se d e / l a to

P r o c e d u r a d i a g n o st i c a

P r e sta z i o n e a ssi ste n z i a l e

G e st i o n e fa r m a c o

A l tr o e v e n to

C a d u ta

n . e v e n t i

Tipologia di Rischio in Ospedali Privati(Incident Reporting)

R. Cinotti, 2005

“la sanità inefficiente provoca 79.000 morti in Italia” 19 gennaio 2002

Prometeo – Atlante della sanità italiana 2001

• Mortalità evitabile per:– Assenza di prevenzione primaria– Ritardo nella diagnosi e nella

terapia– Assistenza sanitaria inadeguata– Assenza di igiene

L. MARZOLINI

COME AFFRONTARE I PROBLEMI?

L. MARZOLINI

Lo sa qualcun altro ?

Lo sa qualcun altro ?

Risolto ?Risolto ?

Hai provato a risolvere il problema ?

Hai provato a risolvere il problema ?

La Cosa Funziona ?

La Cosa Funziona ?

Lo puoi fregare tu di

piu’ ?

Lo puoi fregare tu di

piu’ ?

Si puo’ incolpare

qualcun altro ?

Si puo’ incolpare

qualcun altro ?

Ti possono fregare ?

Ti possono fregare ?

SEI FOTTUTO

SEI FOTTUTONon rompere

piu’ i coglioni

Non rompere piu’ i coglioni

Fai il tontoFai il tonto

PROBLEMA RISOLTO PROBLEMA RISOLTO

SI NO

SI NO

NOSI

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SIDiagramma delle

Conseguenze

DFS 2000’ ®

L. MARZOLINI

Come affrontare correttamente il rischio di incidenti?

Occorre considerare l’ERRORE come

un’opportunità per migliorare

un aspetto parziale del problema

un fallimento delle difese del sistema

L. MARZOLINI

E’ INDISPENSABILE SUPERARE…

UN APPROCCIO INDIVIDUALE ALL’ERRORE

FOCUS: SINGOLO PROFESSIONISTA CHE HA COMMESSO L’ERRORE

PRODOTTO: INDIVIDUAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ E ATTRIBUZIONE DELLA COLPA

L. MARZOLINI

...PER ARRIVAREAD UN APPROCCIO ALL’ ERRORE DOVE IL FOCUS È IL SISTEMA NEL

QUALE I PROFESSIONISTI OPERANO

ED IL PRODOTTO È L’INDIVIDUAZIONE DELLE DEBOLEZZE DI SISTEMA

CHE HANNO CONSENTITO IL VERIFICARSI DELL’ERRORE

IL PRIMO VERO PROBLEMA E’ UN CAMBIAMENTO DI OTTICA:

dall’errore come evento da nascondere e di cui soffrire in

silenzio all’errore come occasione di miglioramento

dall’errore come colpa individuale all’errore come

fallimento di sistema

Individuo SistemaL. Marzolini

L. MARZOLINI

Che rapporto c’è tra errore umano e debolezza di

sistema?

nel 72.4 % gli incidenti sono la conseguenza di problemi

organizzativi nel 27.6 % sono legati a

negligenza, imperizia, imprudenza.

Harward Medical Practice Study (1991)

L. MARZOLINI

PATOGENESI DELL’ERRORE IN MEDICINA

Carenza o cattivo

uso di risorse

Cattiva organizzazione

dei servizi

Sovraccaricodi lavoro

Deficit di:supervisione

comunicazionetecnologiaconoscenza

abilità tecnica

Omissioni

*Errori

*Difetti cognitivi

*Violazioni

EVENTI AVVERSI

INCIDENTI

Causeremote

Condizioni di

lavoro

Causeimmedia

te

Meccanismi Di

controllo

C. Vincent 1995

EVENTI AVVERSI E NEAR MISSES: ANALISI DELLE

CAUSE

L. MARZOLINI

L. MARZOLINI

Eventi sentinella più segnalati gennaio 1995 -

giugno 2005Suicidio del Paziente 430 13.5%

Complicanza operatoria o post-operatoria

404 12.6%

Intervento in sede sbagliata 394 12.3%

Errore di somministrazione di farmaci

345 10.8%

Trattamento in ritardo 243 7.6%

Morte o danno al paziente in contenzione

129 4.6%

Caduta (in ospedale) 161 5.0%

Errore di trasfusione 90 2.8%

Totale 3197

L. MARZOLINI

Complicanza operatoria o post-operatoria

397 17.6%

Intervento in sede sbagliata

363 16.0%

Errore di somministrazione di farmaci

277 12.2%

Trattamento in ritardo 136 6.0%

Caduta (in ospedale) 108 4.8%

CHIRURGIA

L. MARZOLINI

Secondo D. M. Berwick non tutti i cambiamenti si identificano con un

miglioramento, ma ogni miglioramento è conseguenza di

un cambiamento Ogni sistema è perfettamente

disegnato per raggiungere i risultati che raggiunge nella realtà, quindi chi vuole provocare variazioni nei risultati prodotti deve cambiare il sistema e non cambiare all’interno

dello stesso sistema

Gli studi sull’errore umano hanno dimostrato che tutte le

organizzazioni, per quanto “ben disegnate”, presentano sempre

delle lacune o debolezze che possono favorire il verificarsi di

errori

L. Marzolini

nel sistema sono presenti degli “errori latenti” che solo in particolari

condizioni possono dar vita a un vero e proprio errore

Soltanto quando si sommano una serie di circostanze

sfavorevoli gli “errori latenti” danno vita ad un incidente

effettivoL. Marzolini

Il modello di James Reason BMJ 2000

Eventoavverso

L. Marzolini

Debolezze di sistema – Errori latenti

Difese di sistema

L. MARZOLINI

Ridisegnare il sistemal’esempio del bancomat

Holan, BMJ 2000. Modificato da B. Cinque

Inserire tessera

Ritirare il Denaro

RichiestaAutorizzazione

DigitareCodice

Ritirare La Tessera

Inserire tessera

RichiestaAutorizzazione

Ritirare La Tessera

Ritirare il Denaro

DigitareCodice

Errore UmanoPrima…

Dopo…

L. MARZOLINI

Bisogna centrare l’attenzione Bisogna centrare l’attenzione sui sui correttivi da apportare al correttivi da apportare al

sistemasistema e non sulla e non sulla colpevolizzazione di un soggettocolpevolizzazione di un soggetto

altrimenti….altrimenti….

… avremmo … avremmo solo un solo un colpevolecolpevole ma le ma le condizioni di condizioni di

pericolopericolo non verrebbero non verrebbero eliminate!eliminate!

L. MARZOLINI

TUTTAVIANON BASTA RACCOGLIERE DATI DI BUONA

QUALITA’ O STRUTTURARE PERCORSI METODOLOGICI CORRETTI SE NON SI

INTERVIENE CERCANDO DI MODIFICARE I MODELLI CULTURALI

PERCHE’

IL FATTORE CENTRALE NELLA PREVENZIONE DEL RISCHIO CLINICO

E’ RAPPRESENTATO DAI

PROFESSIONISTI

L. MARZOLINI

QUINDI NELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE È NECESSARIO PRESTARE LA MASSIMA ATTENZIONE ALLE MODALITÀ DI GESTIONE DEI

GRUPPI DI LAVORO, AGLI ASPETTI “PSICOLOGICI” E

“SOCIALI” E…

L. MARZOLINI

FAVORIRE IL CAMBIAMENTO CULTURALE

CONDIVIDERE E NON IMPORRE

TUTELARE I PROFESSIONISTI IMPEGNATI

FORNIRE STRUMENTI METODOLOGICI ADEGUATI

PREMIARE I SUCCESSI

L. MARZOLINI

PILASTRI FONDAMENTALI LA FORMAZIONE per proporre una lettura sistemica della situazione e

per acquisire gli strumenti metodologici necessari al

cambiamento LA CONDIVISIONE di ogni momento

del percorso perché siano i professionisti a gestirlo in prima

persona LA CONSULENZA METODOLOGICA perché nessuno venga mai lasciato

solo a gestire situazioni difficili

L. MARZOLINI

Metodi e StrumentiDevoto-OliMetodo

• Procedimento atto a garantire, sul piano teorico o pratico, il soddisfacente risultato di un lavoro o di un comportamento

• La particolare struttura mentale con cui un problema viene impostato e risolto

Strumento• Arnese

indispensabile per lo svolgimento di una attività, di un’arte, di un mestiere

• Mezzo di cui si ci può attivamente ed abitualmente servire per il conseguimento di uno scopo

L. MARZOLINI

OTTICA SISTEMICA• Le persone in quanto esseri umani

sbagliano a dispetto del loro migliore impegno, capacità e motivazione

• Gli errori sono proprietà del sistema• Le cause sono multiple• I livelli di analisi sono multipli• Il contesto (organizzativo e

culturale) in cui avviene l’errore è più importante di chi l’ha commesso

• Garantire la sicurezza è una funzione manageriale

L. MARZOLINI

M.C.Q.

GOVERNO CLINICO

EFFICACIA CLINICA

GESTIONE DEL RISCHIO

GESTIONE REATTIVA GESTIONE PROATTIVA

REPORTING SEGNALAZIONE ANALISI ANALISI

SYSTEM NEAR MISS LETTERATURA PROCESSI

L. MARZOLINI

Gestione del Rischio Clinico

REATTIVAValutazioneAccettazioneEliminazione

Trasferimento Riduzione

PROATTIVA

Errori/Guasti accaduti

Identificazione Errori ipotetici

Incident ReportingDatabase Reclami/denunceEventi sentinella

Analisi procedure/processiHFMEA

Master list secondogravità

probabilitàrilevabilità

•Root Cause Analysis•Inchiesta

Modifica dell’organizzazione

Valutazione

L. MARZOLINI

COME INDIVIDUARE GLI INCIDENTI?

♦ Analisi dei dati epidemiologici

♦ Analisi dei dati amministrativi

♦ Analisi dei reclami e denunce

♦ Indicatori di esito/sicurezza

♦ Segnalazioni degli operatori

L. MARZOLINI

Gestione reattiva: Reporting System

- Definizione di un elenco di probabili eventi avversi

- Individuazione delle fonti per la raccolta dati (registri,segnalazioni utenti, sistemi informativi,segnalazioni operatori ecc.)

- Individuazione dei responsabili e delle procedure per la raccolta ed elaborazione dati

- Definizione delle modalità di segnalazione degli eventi indesiderati da parte degli operatori

- Definizione delle modalità di raccolta, elaborazione ed utilizzo delle segnalazioni ai fini del miglioramento

L. MARZOLINI

L’INCIDENT REPORTING avrà sempre importanza, ma gli è stata data troppa enfasi come strumento per ottenere

maggior sicurezza

L’IR può allertare, focalizzare problemi rilevanti ed aiutare a comprendere le cause. Esso conserva una importante funzione nel creare consapevolezza e diffondere la cultura della sicurezza

Tuttavia, un pur attivo ed efficiente sistema di IR, non è adeguato a rappresentare l’attività per la sicurezza dei pazienti in tempi lunghi

Le organizzazioni debbono avviare la misurazione attiva e programmi di

miglioramento su una scala commisurata ai costi umani ed economici di

un’assistenza priva di sicurezza e povera di qualità

(C. Vincent BMJ  2007)

L. MARZOLINI

Indicatori per la ricerca di eventi

avversi (HMPS; UTCOS; QAHCS; Vincent) Secondo ricovero non pianificato dopo la dimissione

• Incidente o lesione occorsa al paziente nel corso del ricovero

• Reazione avversa a farmaco/errore di farmaco• Trasferimento da un reparto di cure generali ad uno di cure

intensive• Rimozione, lesione o riparazione non pianificata di organi o

strutture durante l’atto chirurgico, procedura invasiva o parto per via vaginale

• Ritorno non pianificato in sala operatoria• Altra complicanze (IMA, embolia polmonare, TVA, ecc)• Deficit neurologico non presente all’ammissione• Morte inattesa• Dimissione inappropriata• Arresto cardiaco o respiratorio, o basso indice di Apgar• Lesione collegata ad aborto o parto• Infezione ospedaliera/sepsi• Insoddisfazione per le cure registrata su cartella clinica• Documenti o corrispondenza che indichino apertura di

contenzioso o sua possibilità• Altri esiti indesiderati, non descritti in altro modo

L. MARZOLINI

Cosa fare dopo un incidente?

Fare finta di niente

Denunciare l’accaduto all’assicurazione

Ricercare le colpe

Ricercare le cause ed eventualmente modificare l’organizzazione

L. MARZOLINI

Ricercare le cause ed eventualmente modificare

l’organizzazione obiettivo: individuare i fattori che hanno

causato o contribuito al determinarsi dell´incidente o del near miss, cercando di risalire fino alle cause più lontane

le cause-radice

La ricerca può essere condotta su un singolo evento o su più eventi aggregati per natura, luogo o tempo di accadimento

L. MARZOLINI

TECNICHE e STRUMENTIL’analisi delle cause profonde

(root cause analysis) indagine strutturata che ha lo scopo di

identificare la causa vera di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla (Anderson,Fagerhaug, 2001)

quindi la causa “basilare” che può essere ragionevolmente identificata ed è in potere del management controllare (Paradies, Busch, 1988)

causa basilare: le ragioni all’origine della concatenazione di circostanze per cui un evento è accaduto e sulle quali sia possibile intervenire per prevenirne il ripresentarsi

L. MARZOLINI

QUALI STRUMENTI?

Diagramma a spina di pesce di Ishikawa

Diagramma di Pareto

I 5 perché di Ammerman

Il protocollo d’inchiesta di Vincent

L. MARZOLINI

Problema

Causa 2 Causa 1

Causa 4 Causa 3

sottocause

Diagramma di Ishikawa

L. MARZOLINI

Obiettivi specifici e standard

EVENTOAVVERS

O

StrutturaProcessi procedure tecniche

Processi procedure gestionali

PazientiProcessi sociali

Fattori individuali

Risorse finanziarie

Attrezzature e locali

Organigramma funzionigramma

Disponibilità e uso di

protocolli

Disponibilità e accuratezza dei risultati delle analisi

Normative

Contesto geografico

Contesto socio- economico

Cultura della

sicurezza e priorità

Conoscenze e capacità

Competenza

Salute fisica e psichica

Comunicazione verbale

Comunicazione scritta

Supervisione e ricerca di aiuto

Condizioni (complessità e gravità)

Linguaggio e comunicazione

Personalità

Condizioni sociali

Leadership G.d.L.

Compatibilità e coesione

G.d.L.

Analisi delle cause del problema di gestione della cura. ISHIKAWA, VINCENT Adat. B. Cinque, L. Marzolini 2002.

Fattori di contesto

L. MARZOLINI

DIAGRAMMA DI PARETO 40% 20% C1 C2 C3 C4 C5

L. MARZOLINI

Diagramma di Pareto è un istogramma della

distribuzione percentuale di un fenomeno, ordinato in senso decrescente, affiancato al grafico delle frequenze cumulate (curva di Lorenz)

Il grafico può aiutare a stabilire quali sono i maggiori fattori che hanno influenza su un dato fenomeno, ed è quindi un utile strumento nelle analisi, nei processi decisionali, nella gestione della qualità ed in numerosi altri settori

Mancata diagnosi di ST Mitr

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

4 3 2 1

valore individuale

valore cumulativo

1. Mancata diagnosi all’arrivo2. Incompleto eco esame all’arrivo3. Incompleto esame eco al trasferimento4. Mancato esame eco alla dimissione.

a) Mancata comunicazione dell’incompletezza dei precedenti esami

L. MARZOLINI

Perché il paz Massimo Della Jella è morto? Perché ha avuto un fibrillazione ventricolarePerché non è stato defibrillato? Perché l’IP Doerminimo non si è accorto della FVPerché l’IP Doerminimo non se ne è accorto?

Perché il paz Massimo Della Jella è morto? Perché ha avuto un fibrillazione ventricolarePerché non è stato defibrillato? Perché l’IP Doerminimo non si è accorto della FVPerché l’IP Doerminimo non se ne è accorto?

Perché stava defibrillando il paz. Gastone Fortunato

Perché non c’era un altro IP al monitor?

Perché stava cambiando la padella alla paz Nella Pisciarella

Perché c’erano solo due IP?

………….

Perché stava defibrillando il paz. Gastone Fortunato

Perché non c’era un altro IP al monitor?

Perché stava cambiando la padella alla paz Nella Pisciarella

Perché c’erano solo due IP?

………….

Perché ha sospeso gli allarmi

Perché ha sospeso gli allarmi?

Perché suonavano sempre a sproposito e davano fastidio

Perché suonavano sempre? Perché l’IP Doerminimo

non sa settare gli allarmi.

Perché non sa settare gli allarmi?

………….

Perché ha sospeso gli allarmi

Perché ha sospeso gli allarmi?

Perché suonavano sempre a sproposito e davano fastidio

Perché suonavano sempre? Perché l’IP Doerminimo

non sa settare gli allarmi.

Perché non sa settare gli allarmi?

………….

I 5 PERCHE’

(M. Mennuni)

L. MARZOLINI

INCHIESTA

Proposta di raccomandazioni e stesura piano di azioni

Identificazione dei fattori contributivi

Ricostruzione della cronologia dell'incidente

Raccolta ed organizzazione dei dati

Selezione delle persone che costituiscono il team

identificazione dell'oggetto dell'investigazione

L. MARZOLINI

INTERVISTA (C. Vincent)• Setting– Ambiente rilassato e discreto– Consentire agli interessati la presenza di

persone di fiducia

• Spiegare lo scopo dell’intervista• Stabilire la cronologia dell’incidente• Identificare i Problemi di erogazione

delle cure• Indentificare i fattori contributivi• Chiudere l’intervista

L. MARZOLINI

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

cultura organizzativa

pianificazione delle cure

leadership (carente)

continuità delle cure

sicurezza ambentale

osservanza di procedure

disponibilità di informazioni critiche

competenza/credibilità

staff (assente, insufficiente)

valutazione del paziente

training (insufficiente)

comunicazione tra operatori

JCHAO: RCA di eventi sentinella (1995-2004)

Percentuale su 2966 eventi

L. MARZOLINI

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

cultura organizzativa

pianificazione delle cure

leadership (carente)

continuità delle cure

sicurezza ambentale

osservanza di procedure

disponibilità di informazioni critiche

competenza/credibilità

staff (assente, insufficiente)

valutazione del paziente

training (insufficiente)

comunicazione tra operatori

Jchao: RCA di chirurgia in sede errata (1995-2004)

Percentuale su 370 eventi

ANALISI DEI PROCESSI PER

LA PREVENZIONE DEL RISCHIO

CLINICOL. MARZOLINI

L. MARZOLINI

Individuare il Contesto

Identificare i Rischi

Analizzare i Rischi

Valutare i Rischi

Intervenire sui Rischi

Com

un

icazi

on

e e

Con

sule

nza

Monit

ora

ggio

e R

evis

ion

e

Da: Standards AS/NZ 4360, Modificato.

GESTIONE PROATTIVA

L. MARZOLINI

COME ATTIVARE DIFESE PREVENTIVE?

DALLA LETTERATURA SI POSSONO TRARRE PER OGNI SPECIALITA’ ELENCHI DI EVENTI AVVERSI PIU’ FREQUENTI E, PER OGNUNO, METTERE IN ATTO

STRATEGIE DI PREVENZIONE

SI PUO’ AVVIARE LA RACCOLTA DEI NEAR MISS, FONTE PREZIOSA DI INFORMAZIONI SIA PER VALUTARE LA

PROBABILITA’ CHE UN INCIDENTE AVVENGA CHE PER INDIVIDUARE LE CAUSE E LE RELATIVE CONTROMISURE

SI PUO’ EFFETTUARE UN’ANALISI DEI PROCESSI PER INDIVIDUARE I PUNTI DEBOLI DI OGNI ATTIVITA’ ED

ADOTTARE LE SPECIFICHE CONTROMISURE

L. MARZOLINI

FFailure ailure MMode and ode and EEffect ffect AAnalysisnalysis

(Analisi dei modi di guasto/errore e dei loro effetti)

metodo sistematico metodo sistematico perper

identificare e identificare e prevenire prevenire

i “problemi” di un i “problemi” di un prodotto o di un prodotto o di un

processo processo

FFailure ailure MMode and ode and EEffect ffect AAnalysisnalysis

(Analisi dei modi di guasto/errore e dei loro effetti)

metodo sistematico metodo sistematico perper

identificare e identificare e prevenire prevenire

i “problemi” di un i “problemi” di un prodotto o di un prodotto o di un

processo processo

HFMEAHealth care Failure

Mode and Effects Analysis

Valutazione prospettica che identifica e migliora le tappe di processo in

modo tale da assicurare ragionevolmente un

outcome sicuro e clinicamente desiderabile

(Department of Veteran Affairs e National Center for Patient Safety)

E’ un percorso di analisi interdisciplinare per•valutare i processi considerati più rischiosi •identificare potenziali vulnerabilità •creare una mappa dei rischi dell’organizzazione•apportare modifiche per diminuire i rischi

L. MARZOLINI

è un’analisi di tipo qualitativo utile a individuare quello che potrebbe succedere se si verificasse un difetto, una omissione, un errore

è un percorso di tipo quantitativo utile all’assunzione di decisioni operative coerenti

è una tecnica di tipo previsionale utilizzabile durante la progettazione, ma che può essere utilizzata anche a posteriori su un prodotto od un processo di lavoro per evidenziarne punti critici, classificarli per priorità, adottare delle difese

L. MARZOLINI

FASI METODOLOGICHE

IDENTIFICARE L’OGGETTO DI ANALISI

IDENTIFICARE LE ATTIVITA’ AD ESSO CONNESSE

IDENTIFICARE LE MODALITA’ DI GUASTO/ERRORE

ANALIZZARE E DETERMINARE L’INDICE DI PRIORITA’ DEL RISCHIO

IDENTIFICARE LE AZIONI E LE MISURE DA ADOTTARE

L. MARZOLINI

ANALISI QUALITATIVASi descrive il corretto svolgimento delle ATTIVITÀ necessarie a realizzare il servizio o lo svolgimento delle attività effettuate nel processo Vengono elencati• TUTTI I POSSIBILI MODI DI ERRORE/GUASTOIn sanità esistono vari “modi di guasto”: le azioni cliniche errate,ritardate od omesse, i difetti di funzionamento delle attrezzature, le non idoneità degli ambienti o dei materiali… Quanto più è competente o in grado di procurarsi informazioni chi è chiamato a sviluppare l’analisi, tanto più saranno i possibili modi di guasto che verranno individuati.• I LORO EFFETTIGli effetti dell’errore/guasto nelle organizzazioni sanitarie possono essere minimi o catastrofici come la morte o gravi danni funzionali e sono descritti,a partire dal punto di vista del paziente, sulla base dell’esperienza e delle conoscenze disponibili in letteratura.In questa fase dell’analisi vengono presi in considerazione anche gli effetti di minima gravità• LE CAUSE POTENZIALILe possibili cause del modo di errore/guasto vengono definite dal gruppo ed è fondamentale la competenza dei partecipanti e l’accesso alle informazioni, perché la definizione ha forti componenti soggettive.

L. MARZOLINI

ANALISI QUANTITATIVAAgli elementi individuati viene associato un giudizio di valore, costruito su una scala che va da 1 a 10, su criteri predefinitiVengono considerate:• la PROBABILITÀ che si verifichi la causa del modo di errore/guasto e quindi il guasto• la GRAVITÀ degli effetti dell’errore/guasto;• la RILEVABILITÀ dell’errore/guasto.

Mentre nel caso della gravità degli effetti e della probabilità di accadimento dell’errore, la scala viene utilizzata in modo proporzionale da 1 a 10, nel caso della rilevabilità essa viene utilizzata in modo inverso, attribuendo valori tanto più alti quanto più è difficile l’individuazione (e quindi la possibilità di controllo) dell’errore/guasto

IPR: assegnato a ciascun elemento il punteggio, si calcola l’IPR come prodotto dei tre parametri PXGXR, il valore massimo è 1.000, il valore minimo è 1

L. MARZOLINI

La descrizione dei gradini delle scale utilizzate per l’analisi quantitativa deve essere costruita casoper caso, come azione preparatoria all’analisi

A seconda dei casii gradini possono anche essere raggruppati

L. MARZOLINI

RIASSUMENDO ♣ Definire l’oggetto dell’analisi (il progetto o il

processo che deve essere studiato) ♣ Individuare un gruppo ristretto multidisciplinare ♣ Descrivere il modo di realizzazione o di funzionamento corretto o le attività del processo ♣ Effettuare l’analisi qualitativa descrivendo i modi di errore/guasto, i loro effetti, le possibili cause ♣ Costruire le tre scale di valutazione necessarie: gravità dell’effetto,probabilità della causa, rilevabilità del guasto/errore ♣ Effettuare le valutazioni quantitative in riferimento ai tre elementi ♣ Calcolare l’indice di priorità del rischio (IPR) ♣ Ordinare per IPR decrescente ♣ Prendere decisioni per abbassare il livello di rischio (controllo, riduzione,eliminazione)

L. MARZOLINI

Definire l’oggetto dell’analisi

Ottenere l’appoggio della dirigenzaValutare i dati della stuttura (segnalazioni spontanee, SDO,reclami, denunce,letteratura, esperienza operatori)Selezionare i processi ad alto rischioElaborare una master listScegliere un processo da analizzare(non tutto e subito!)Mettere in attesa processi da analizzare in seguitoCondividere la scelta con tutti gli operatori interessati

L. MARZOLINI

Definire l’oggetto dell’analisi

HFMEA su:

AMMISSIONE DEL PAZIENTE IN CAMERA OPERATORIA

Inizio processo: ingresso del paziente nel blocco operatorioFine processo: nulla osta all’inizio dell’intervento

L. MARZOLINI

Individuare un gruppo ristretto multidisciplinare

Formare il gruppo

Inserire tanti esperti quante sono le competenze che entrano in gioco significativamente nell’effettiva attuazione del processo

Designare un team leader e un segretario

Includere rappresentanti di tutte le categorie professionali interessate al processo

Reclutare membri di diversi livelli e tipologia di conoscenze

L. MARZOLINI

Descrivere il modo di realizzazione o di funzionamento

corretto o le attività del processoINDIVIDUARE LE ATTIVITA’

INDIVIDUARE LE ATTIVITA’

ACCOGLIENZA IDENTIFICAZIONE CONTROLLOVERIFICA

11 22 3344

ELENCARE I COMPITI PROFESSIONALI

ELENCARE I COMPITI PROFESSIONALI

2A. Chiedere al paziente nome e 2A. Chiedere al paziente nome e cognomecognome

2B. Verificare corrispondenza dati 2B. Verificare corrispondenza dati lista operatorialista operatoria

2C. Verificare corrispondenza 2C. Verificare corrispondenza cartella clinicacartella clinica

2D. Verificare corrispondenza 2D. Verificare corrispondenza cartellino anestesiacartellino anestesia

2A. Chiedere al paziente nome e 2A. Chiedere al paziente nome e cognomecognome

2B. Verificare corrispondenza dati 2B. Verificare corrispondenza dati lista operatorialista operatoria

2C. Verificare corrispondenza 2C. Verificare corrispondenza cartella clinicacartella clinica

2D. Verificare corrispondenza 2D. Verificare corrispondenza cartellino anestesiacartellino anestesia

L. MARZOLINI

 

         

Attività

N°

Operatore

Compito Professionale Tipo di Errore / Guasto Effetti

 

         

IDEN

TIF

ICA

ZIO

NE

2

2A1

IP 

          

Chiedere nome e cognome 

  

  

 Chiede ma non ascolta la risposta

    

           SCAMBIO DI PAZIENTE

 non chiede

Chiede ma  paziente non risponde

 Chiede solo conferma dei dati

2A2

 Chiede solo cognome

 Verificare corrispondenza con dati

lista operatoria

   

     

     

     

     

     

     

Effettuare l’analisi qualitativa descrivendo i modi di errore/guasto,

i loro effetti, le possibili cause

L. MARZOLINI

Misure di controllo presenti

Gravità 

Rilevabilità

Probabilità

IPR Cause Probabili Soluzioni Possibili 

             

NESSUNA 10  10   4 400  1) MANCANZA DI PROCEDURE SCRITTE

2) MANCANZA DI DOPPIO CONTROLLO

3) UN SOLO INFERMIERE PER DUE SALE

  CHECK LIST INTEGRATA CON CONTROLLO INFERMIERE, ANESTESISTA E CHIRURGO

        0    

        0    

        0    

        0    

        0    

        0    

        0    

        0    

        0    

        0    

        0    

Effettuare l’analisi quantitativa in riferimento alla Gravità-Probabilità-Rilevabilità (GxPxR=IPR)

L. MARZOLINI

Compilatore: gruppo di lavoro Versione 0.0 Del _____________ 200_

STATO ATTUALE

Attività

N°

Operatore

Compito Professionale Tipo di Errore / Guasto

Effetti Misure di controllo presenti

Gravità 

Rilevabilità

Probabilità

IPR Cause Probabili

Soluzioni Possibili 

A1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

Progetto:

Matrice per HFMEA Consolante-Marzolini 2005

L. MARZOLINI

Classificazione della probabilità (NCPS-USA)

ASR Emilia Romagna – UO Accreditamento

FREQUENTEE’ PROBABILE CHE CAPITI ANCHE SUBITO O ENTRO BREVE TEMPO (PUO’ CAPITARE ALCUNE VOLTE IN UN ANNO)

OCCASIONALE

PUO’ CAPITARE (ALCUNE VOLTE NEL GIRO DI DUE ANNI)

INFREQUENTE

E’ POSSIBILE CHE CAPITI (PUO’ CAPITARE OGNI 2-5 ANNI)

RAROE’ IMPROBABILE CHE CAPITI (PUO’ CAPITARE OGNI 5-30 ANNI)

L. MARZOLINI

CLASSIFICAZIONE DELLA GRAVITA’ (NCPSUSA)

Evento catastrofico FMEA 10

Morte o permanente perdita maggiore di funzioni, suicidio, stupro, reazione emolitica da trasfusione, procedure chirurgiche nella parte sbagliata o sul paziente sbagliato,rapimento di bambino o bambino consegnato alla famiglia sbagliata

Evento maggioreFMEA 7

Diminuzione permanente della funzionalità corporea, sfiguramento, necessità di intervento chirurgico, aumento della durata di degenza di tre o più pazienti, aumento del livello di cura per tre o più pazienti

Evento di moderata gravitàFMEA 4

Aumentata durata della degenza o aumentato livello delle cure per 1 o 2 pazienti

Evento minoreFMEA 1

Nessuna lesione, né aumento della durata della degenza o del livello di assistenza

L. MARZOLINI

Scala di valutazione della rilevabilità

Rilevabilità Punteggio

Altissima 1-2

Alta 3-4

Media 5-6

Bassa 7-8

Bassissima 9

Nulla 10

L. MARZOLINI

Gravità ValoreEstrema Morte del soccorritore o di un

testimone e del paziente

10

Molto alta Morte del soccorritore o di un

testimone

9

Alta Morte del paziente 8

Medio Alta Gravi lesioni cerebrali, Traumi ossei

o viscerali

7

Moderata Intervento inappropriato di RCP 6

Programma di Gestione del Rischio Clinico

Gestione territoriale del paziente con arresto cardiaco

SCALA DI VALUTAZI ONE DELLA GRAVI TÀ

L. MARZOLINI

SCALA DI VALUTAZIONE DELLA PROBABILITÀ A.C.

RemotaMinore di 1/10.000

Non è mai accaduto/estremamente improbabile

1

Molto Bassa Tra 1/10.000 e 1/1000

Può accadere ma molto raramente

2

Bassa Tra 1/1000 e 5/1000

Può accadere pochissime volte 4

ModerataTra 5/1000 e 1/100

Può accadere occasionalmente 6

Alta Tra 1/100 e 5/100 Può accadere ripetutamente 8

Molto Alta Maggiore di 5/100

Può accadere molto spesso 10

L. MARZOLINI

SCALA DI VALUTAZIONE DELLA RILEVABILITÀ A.C.

Certa Certamente può essere individuato e

corretto 1

Altissima Quasi certamente può essere

individuato e corretto2

Alta Alta possibilità di essere individuato e

corretto4

Media Moderata possibilità di essere

individuato e corretto6

Bassa Scarsa possibilità di essere individuato

e corretto8

Bassissima

Remota possibilità di essere individuato e corretto

9

NullaNessuna possibilità di essere

individuato e corretto10

L. MARZOLINI

Scala di valutazione della Gravità screening mammografico

 Gravità dell’errore

Criteri di gravità / Conseguenze Valore

Estrema  Diagnosi errata (falso negativo), mancata comunicazione di patologia tumorale.  10

Molto alta Diagnosi di patologia tumorale con ritardo superiore a sei mesi. Errata diagnosi con conseguente terapia medica o chirurgica inappropriata. 9

Alta Diagnosi di patologia tumorale con ritardo  inferiore a sei mesi. Popolazione target non invitata o non aderisce per più del 70% nell’anno solare. 8

Medio Alta Biopsia chirurgica inappropriata o ripetizione esame. 7

Moderata Procedura agobioptica inappropriata o ripetizione esame. 6

Bassa Procedura mininvasiva (agoaspirato) inappropriata o ripetizione esame. 5

Molto bassa Ripetizione mammografia;     Ritardo invito popolazione oltre 6 mesi ma meno di  2 anni; Popolazione target non invitata o non aderisce per più del 30% nell’anno solare. 4

Minore Ulteriori proiezioni mammografiche inappropriate. Ritardato invito popolazione target inferiore a 6 mesi. 3

Minima Richiamo che non richiede nessun approfondimento diagnostico. Ritardo nella comunicazione dei negativi (ansia). 2

Nessuna Nessuna conseguenza. 1

L. MARZOLINI

Calcolo dell’indice di priorità di rischio nel posizionamento del c.v.c.

Errore Effetto Gravità

Probabilit

à

Rilevabilit

à

IPR

Non esclusione del paziente settico

Sepsi fino a shock settico

8 1 3 24

Non esclusione del pz. affetto da coagulopatia

emorragia 10 1 1 10

Dispositivo sbagliato Prolungamento tempi

1 2 1 2

Omesso controllo tipologia e quantità

dispositivi

Difficoltà e prolung.

tempi esecuzione

1 4 1 4

Contaminazione materiali e/o campo

Possibile infez.iatrog.

5 5 5 125

Omesso controllo sterilità e integrità

materiali

Possibile infez. iatrog.

5 2 5 50

L. MARZOLINI

IN CONCLUSIONE…… é necessario cambiare il

sistema per ridurre gli errori

la riduzione è possibile solo se le organizzazioni

e i loro leaders intendono farlo

D. Berwick

L. MARZOLINI

SIQuAS-VRQ: Raccomandazione 11per la sicurezza dei pazienti

La politica di gestione del rischio clinico deve essere coerente e

coordinata dalla strategia aziendale per la qualità e deve essere

coordinata con le strategie per la comunicazione, la gestione delle

risorse economiche, il mantenimento e la gestione delle risorse umane e delle loro conoscenze, la garanzia dei diritti dei cittadini e della loro

partecipazione all’interno delle organizzazioni sanitariehttp://www.siquas.it