L Ecografia Muscolo-Scheletrica nella diagnosi e nel monitoraggio dell ARTRITE REUMATOIDE

Imaging in Reumatologia

Le diverse tecniche di imaging (radiologia convenzionale, ecografia, tomografia computerizzata, risonanza magnetica, scintigrafia) possono svolgere un ruolo determinante nella

a) diagnosi

b) valutazione del danno anatomico

c) monitoraggio della evoluzione della malattia

d) valutazione della risposta al trattamento

Ecografia muscolo-scheletrica

Vantaggi

Non invasività

Buona compliance paziente

Basso costo

Rapida esecuzione

Facile ripetibilità

Valutazione multiplanare

Rapida interpretazione

MACCHINE E SONDE

Piezoelectricity Focalization Resolution

Image elaboration Pre/post-processing

Artifacts

Grey scale US Color – power Doppler

PRINCIPI FONDAMENTALI DI MECCANICA DEGLI ULTRASUONI

Cosa è importante…..

- CONOSCENZA DELL ANATOMIA e della SONOANATOMIA muscoli, tendini, borse, legamenti, nervi, cartilagine articolare, spazio articolare, capsula articolare e profilo osseo

- AVERE NOZIONI DI BASE SULLA MECCANICA DEGLI US

-TRAINING

- PRATICA - UPDATE

STRUTTURE ARTICOLARI

STRUTTURE PERIARTICOLARI

Corretta posizione del paziente e dell’operatore

Esecuzione dell esame

Standardizzazione delle scansioni per ciascuna sede

Scansioni longitudinali e trasversali

Scansioni multiplannari

Tecnica di scansione

Esame dinamico

ARTICOLAZIONE

Superficie ossea Sottile linea iperecogena con ombra acustica posteriore

Liquido sinoviale Materiale anecogeno intra-articolare, che può subire compressione

Membrana sinoviale: Tessuto ipoecogeno; non visualizzabile nel soggetto sano

STRUTTURE PERI-ARTICOLARI Tendine: In scansione longitudinale pattern fibrillare generato dalla disposizione parallela delle fibre collagene In scansione trasversale struttura rotonda o ovalare, con evidenza di dots distribuiti in modo omogeneo e corrispondenti a tessuto connettivo intra-tendineo

Nervo: Nella scansione longitudinale e trasversale presenta tipico pattern fascicolare

STRUTTURE PERI-ARTICOLARI

Borse Struttura anecogene o ipoecogene, secondo il contenuto. Non visibili nel soggetto sano

Angiogenesi & Power Doppler

Alta sensibilità nell’identificazione dei piccoli vasi e del flusso a bassa velocità → segni indiretti di incremento della perfusione vascolare a carico della membrana sinoviale e di altre strutture periarticolari.

ARTRITE REUMATOIDE

Versamento articolare

Proliferazione sinoviale

Incremento del flusso ematico (segnale power Doppler positivo)

ARTICOLAZIONE

Articolazione metacarpofalangea

Sinovite: - versamento articolare - proliferazione sinoviale - positività segnale PD

Articolazione radio-ulno-carpica

Sinovite: - versamento articolare - proliferazione sinoviale - positività segnale PD

Ginocchio

Sinovite: - versamento articolare - proliferazione sinoviale - positività segnale PD

STRUTTURE PERI-ARTICOLARI

Tenosinovite: distensione guaina tendinea

- fluida (tenosinovite essudativa) - tessuto sinoviale (tenosinovite proliferativa)

STRUTTURE PERI-ARTICOLARI

Tenosinovite: distensione guaina tendinea

- fluida (tenosinovite essudativa) - tessuto sinoviale (tenosinovite proliferativa)

Borse sierose

Normale

Cisti di Baker

STRUTTURE PERI-ARTICOLARI

Borse sierose

STRUTTURE PERI-ARTICOLARI

Cisti di Baker

Olecranic Bursa Subdeltoid Bursa

Borse sierose

STRUTTURE PERI-ARTICOLARI

Profilo osseo

Normale

Erosioni

Profilo osseo

Lesioni Tendinee

Cuffia dei Rotatori

Nervi

Normale

Sindrome del tunnel carpale

Osteofiti

IFP IFD

* * *

*

Cartilagine articolare Normale

CPPD

Gotta

Artrosi

US guided procedures

Monitoraggio del trattamento

Risonanza Magnetica

Nucleare

Metodica multiplanare valutazione tridimensionale di strutture articolari e peri-articolari In grado di identificare le alterazioni più precoci in corso di artropatie infiammatorie

OMERACT MRI group (1999) Definizioni standard delle alterazioni identificabili mediante RMN in pazienti affetti da AR (sinovite, edema osseo, erosioni ossee). RAMRIS score: valutazione delle alterazioni infiammatorie e strutturali Raccomandazioni sulle sequenze da utilizzare

Sequenza di RMN dipende dalla struttura da esaminare e dal contenuto di

acqua e tessuto adiposo

Spin echo (SE): T1-pesate (t. adiposo: bianco; liquido: nero) T2-pesate (t. adiposo: scuro, liquido:bianco Liquido sinoviale

Soppressione del grasso : usata per differenziare il tessuto adiposo dal liquido

Sequenze STIR (recovery pulse sequence) identificazione dell’edema osseo Uso di mezzi di contrasto (Gd-DTPA) Aumento di sensibilità/specificità di identificazione dello stato infiammatorio articolare (distinzione fra liquido sinoviale ed ipertrofia sinoviale)

PARAMETRI RM DI VALUTAZIONE

PARAMETRI RM DI VALUTAZIONE

•sinovite

•vascolarizzazione e stato di attività

•edema osseo intraspongioso

•presenza di erosioni

Sinovite

Immagine T1-pesata , MCF mano destra di paziente affetto da AR, scansione

trasversale: Sinovite II e III MCF, tenosinovite flessore del III dito

ed estensore IV dito.

Sinovite RM con MdC

Immagine T1-pesata post-MdC , MCF mano destra di paziente affetto da AR,

scansione trasversale: Sinovite II e III MCF, tenosinovite flessore

del III dito ed estensore IV dito.

Sinovite

Immagine T1-pesata , articolazione RUC destra di paziente affetto da AR,

scansione trasversale: Sinovite RUC, II IFP.

Versamento articolare

Immagine T1-pesata:

RUC paziente affetto da AR,

scansione longitudinale:

Erosioni ossee Identificazione di piccoli difetti della corticale ossea in fasi precoci della malattia Maggiore sensibilità della radiografia standard.

RM, sequenza T1-pesata, presenza di erosione a livello della IV e V MCF

Fenomeni erosivi

RM, sequenza T1-pesata, presenza di erosione a livello della II e III IFP

Sinovite e fenomeni

erosivi

Sequenza T1 e T1 post MdC:

Polso sinistro, scansione

longitudinale, paziente con AR

L edema osseo si evidenzia alla RM con una iperintensità del segnale nelle immagini T2 pesate, particolarmente ben visualizzabile nelle sequenze STIR. Appare invece ipointenso nelle immagini T1-pesate, con incremento dopo somministrazione di mezzo di contrasto.

Alterazioni infiammatorie a livello del midollo osseo Sostituzione del fisiologico

tessuto adiposo da parte di infiltrati infiammatori costituiti da macrofagi, cellule B e T, plasmacellule ed osteoclasti Migrazione verso la membrana sinoviale .

Edema osseo

Immagini T2 pesate

RMN versus ECOGRAFIA