Kangaroo Mother Care - Piccoli Passi Prematuri · Kangaroo Mother Care Una guida pratica Edizione...

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Kangaroo Mother Care

Una guida praticaEdizione Italiana del testo WHO a cura del Gruppo di Studio della S.I.N. sulla Care in Neonatologia

1. Introduzione

1.1 Il problema - Migliorare assistenza ed esitidei neonati di basso peso

Ogni anno nascono circa 20 milioni di bam-bini LBW, a causa di prematurità o di ritardodi crescita intrauterina, la maggior parte deiquali nei paesi a più basso sviluppo economico.Essi contribuiscono in modo rilevante all’altotasso di mortalità neonatale la cui frequenza edistribuzione corrispondono a quelle della po-vertà (1, 2). Il basso peso alla nascita e la pre-maturità sono così associate ad alta mortalità emorbidità neonatale e infantile (3, 4). Si stimache la prematurità e il basso peso alla nascitasiano responsabili di oltre un quinto dei quat-tro milioni di morti neonatali. Perciò le cure diquesti neonati costituiscono un impegno note-vole per il sistema sanitario e sociale di qualun-que paese.

Nelle società a più alto tenore di vita la cau-sa più frequente di nascite di basso peso è laprematurità. La sua frequenza è andata dimi-nuendo grazie al miglioramento delle condizio-

ni socio-economiche, dello stile di vita e di nu-trizione, con conseguente miglioramento dellasalute delle donne in gravidanza, alla disponi-bilità delle moderne tecniche di assistenza neo-natale e alla presenza di operatori sanitari alta-mente specializzati ed esperti (6, 8).

Nei paesi a più basso sviluppo l’elevata fre-quenza di LBW è dovuta alla prematurità e alritardo di crescita intrauterina, e la loro preva-lenza va diminuendo lentamente. Poiché causee determinanti rimangono per lo più sconosciu-ti, gli interventi efficaci sono limitati. Inoltre lemoderne tecnologie non sono disponibili o nonpossono essere usate in modo appropriato,spesso per carenza di esperti nello staff di assi-stenza. Le incubatrici, ad esempio, ove disponi-bili, sono spesso insufficienti per le necessitàlocali oppure non vengono pulite in modo ade-guato. L’acquisto di attrezzature e di pezzi diricambio, la loro manutenzione e le riparazionisono difficili da attuare e costose; l’erogazionedella energia elettrica è intermittente, così chele attrezzature non possono funzionare in mo-

Acta Neonantologica & Pediatrica, 1, 2006, 5-39

ARTICOLO DI AGGIORNAMENTO

do appropriato. In tali circostanze è difficileprestare un’assistenza adeguata ai neonati pre-termine e di basso peso: l’ipotermia e le infe-zioni nosocomiali sono frequenti, aggravandocosì gli esiti legati alla prematurità. Frequente-mente e spesso anche quando non è necessario,le incubatrici separano i bambini dalla propriamadre, privandoli del contatto necessario.

Sfortunatamente non esistono soluzionisemplici a tali problemi dal momento che la sa-lute del bambino è strettamente legata a quelladella madre e alle cure che questa ha ricevutoin gravidanza e al momento del parto.

Per molti piccoli prematuri è importante ri-cevere assistenza medica per lungo tempo. Tut-tavia la KMC rappresenta un modo efficace perrispondere ai bisogni del bambino in termini diriscaldamento, allattamento al seno, prevenzio-ne delle infezioni, stimolazioni, sicurezza eamore.

1.2 Kangaroo Mother Care:cosa è e perché è importante

La KMC è la cura del neonato pretermineposto a contatto pelle a pelle con la madre. Èun metodo molto efficace e di facile uso perpromuovere la salute e il benessere sia dei neo-nati pretermine che di quelli a termine. Le suecaratteristiche principali sono:• contatto pelle a pelle tra madre e bambino

precoce, continuo e prolungato;• allattamento al seno esclusivo (idealmente);• inizia in ospedale e può continuare a casa;• i bambini piccoli possono essere dimessi

precocemente;• le madri a casa hanno bisogno di supporto

adeguato e follow-up;• è un metodo non invasivo ed efficace che

consente di evitare l’agitazione che abitual-mente si sperimenta in un reparto affollatodi bambini pretermine.

Tale metodo è stato originariamente propo-sto da Rey e Martinez (9) a Bogotà (Colom-bia), dove era stato sviluppato come un’alter-nativa alla inadeguatezza della assistenza in in-cubatrice per quei neonati pretermine che ave-vano superato i problemi iniziali e che avevanobisogno solo di alimentarsi e di crescere. Quasi6

due decadi di applicazione e ricerca hanno di-mostrato che la KMC è più che un’alternativaalle cure in incubatrice. È stata dimostrata lasua efficacia per quanto concerne il controllotermico, l’allattamento al seno, lo sviluppo delprocesso di attaccamento in tutti i neonati, in-dipendentemente dalle caratteristiche del re-parto, dal peso, dall’età gestazionale e dallecondizioni cliniche (10, 11).

La maggior parte delle ricerche e delle espe-rienze pubblicate riguardanti la KMC, derivada strutture sanitarie, dove tale modalità erainiziata con l’aiuto di operatori sanitari esperti.Una volta che la madre aveva acquisito sicurez-za nelle cure al suo piccolo, le continuava a ca-sa sotto la guida di personale specializzato econ frequenti visite di follow up.

Le prove dell’efficacia e della sicurezza dellaKMC sono disponibili solo per neonati prema-turi senza problemi medici, i cosiddetti “neona-ti stabilizzati”. Ricerche ed esperienze dimo-strano che:• KMC è almeno equivalente alle cure conven-

zionali (incubatrici), in termini di sicurezzae protezione termica, se si valuta la morta-lità.

• KMC facilitando l’allattamento al seno, offrerilevanti vantaggi in caso di grave morbilità.

• KMC contribuisce all’umanizzazione dellecure neonatali e al miglioramento della rela-zione madre-bambino sia nei paesi ad altoche in quelli a basso reddito (12, 13).

• KMC è, in questa ottica, un moderno meto-do di cura in ogni realtà sanitaria, anche do-ve sono disponibili tecnologie costose e cureappropriate.

• KMC non è mai stata valutata in ambito do-miciliare.

Ricerche in corso e studi osservazionalistanno accertando l’efficacia di questo metodoin situazioni in cui non siano disponibili cureintensive neonatali, e dove gli operatori sanitarisiano adeguatamente preparati (14, 15). Inqueste situazioni la KMC prima della stabiliz-zazione può rappresentare la migliore opportu-nità per una buona sopravvivenza.

Questa guida si riferirà perciò alla KMC ini-ziata in una struttura sanitaria e continuata acasa sotto la supervisione della struttura stessa

ACTA NEONATOLOGICA & PEDIATRICA

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Il trattamento dei problemi medici dei neo-nati di basso peso non è parte di questa guida.Ulteriori linee-guida si possono trovare neldocumento WHO Managing newborn pro-blems. A guide for doctors, nurses and midwi-ves (56).

1.4 A chi è rivolto questo documento?

Questo documento è stato preparato per ilpersonale sanitario che assiste i neonati di bas-so peso e pretermine in ospedali di primo livel-lo con risorse limitate.

Non è stato scritto per tutti i potenziali ope-ratori sanitari. Dovrebbero essere preparate inloco istruzioni pratiche (o protocolli) adattatealle categorie degli operatori disponibili nei di-versi contesti.

È anche rivolto ai dirigenti e ai responsabilidella pianificazione sanitaria a livello locale enazionale. È necessario che essi conoscano sela KMC soddisfa i bisogni dei loro sistemi sani-tari, se è pratica e realizzabile, e cosa occorreper attuarla con successo.

1.5 Come dovrebbe essere usato questo documento?

Le linee-guida sulla KMC devono essereadattate alle situazioni specifiche e alle risorsedisponibili a livello nazionale o locale. Questodocumento può essere usato per definire politi-che nazionali e locali, linee-guida e protocollidai quali si può sviluppare materiale formativo.Questo documento non può, così come è, esse-re usato per scopi di formazione. Per acquisirele competenze necessarie occorrono altri mate-riali e attività formative, in particolare sul so-stegno dell’allattamento al seno e il counsellingsull’HIV e l’alimentazione del neonato. Speria-mo che le istituzioni includano queste compe-tenze nei loro curricula.

2. Prove di efficacia

Questo capitolo offre una revisione delleprove di efficacia della KMC, sia nei paesi invia di sviluppo che in quelli sviluppati, rispettoai seguenti esiti: mortalità e morbilità; allatta-


(KMC domiciliare). La KMC come descritto inquesto documento raccomanda un contattopelle a pelle continuo, pur sapendo che potreb-be non essere possibile in tutti i contesti e intutte le situazioni. I principi e la pratica dellaKMC illustrati in questo documento sono vali-di anche per un contatto pelle-pelle intermit-tente, purché siano assicurate cure adeguate aineonati di basso peso e pretermine quando sia-no separati dalle loro madri. Questo contattopelle-pelle intermittente è risultato molto utile(16), se integrato da una assistenza appropria-ta in incubatrice.

Informazioni per la cura pelle-pelle possonoessere utilizzate per riscaldare i neonati ipoter-mici o per mantenerli caldi durante il trasporto(17) verso gli ospedali di riferimento.

1.3 Cosa riguarda questo documento?

Questo documento descrive il metodo KMCrelativo alle cure dei pretermine/LBW stabili(cioè dei neonati che respirano aria ambiente eche non presentano patologie severe) che ri-chiedano protezione termica, alimentazioneadeguata, osservazione frequente e protezionedalle infezioni.

Questo documento fornisce indicazioni utiliper organizzare servizi negli ospedali di riferi-mento e per introdurre e condurre la KMC, fo-calizzando l’attenzione sulle situazioni in cui lerisorse risultino limitate.

Prove di efficacia relative alle raccomanda-zioni (18) sono fornite tutte le volte che sianodisponibili. Tuttavia, come in molti altri campidella medicina, per molte affermazioni, special-mente per procedure minori, non sono disponi-bili prove di efficacia forti. In questi casi, il te-sto riporta l’esperienza di sanitari che hannoattuato la KMC per molti anni, molti dei qualihanno rivisto con attenzione versioni preceden-ti di questo documento.

Per il counselling e il sostegno relativo all’al-lattamento al seno, i lettori dovrebbero consul-tare Breastfeeding Counselling: A TrainingCourse - Trainer’s Guide (19). Per l’allattamen-to al seno nei nati da madre con infezione daHIV dovrebbero consultare HIV and InfantFeeding Counselling : A Training Course - Trai-ner’s Guide (20).

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mento al seno e crescita; controllo termico emetabolismo, e altri aspetti clinici. Le esperien-ze con KMC sono state riviste da diversi autori(12, 13, 16, 21, 22) e anche in una revisionesistematica (23). Presentiamo anche prove sul-la accettabilità dell’intervento da parte dellemadri e degli operatori sanitari.

Durante la revisione, indipendentementedall’esito, è emersa l’importanza di sottolinearedue variabili essenziali: l’epoca di inizio dellaKMC e la durata quotidiana e complessiva delcontatto pelle-pelle.

L’epoca di inizio della KMC, negli studiconsiderati, varia da subito dopo la nascita aparecchi giorni dopo. Un inizio tardivo indicache i bambini pretermine/LBW hanno già su-perato il periodo di massimo rischio per la lo-ro salute.

La durata giornaliera del contatto pelle-pellee quella complessiva variavano da minuti (peres. 30 minuti in media al giorno) a virtualmen-te 24 ore al giorno; da pochi giorni a diversesettimane. Maggiore la durata, più forte la pos-sibile associazione diretta e causale tra KMCed esito. Inoltre, quando la KMC era praticataper un periodo lungo, le cure venivano prestateprevalentemente dalla madre, piuttosto che dalpersonale infermieristico o in modo convenzio-nale in incubatrice.

Alcune altre variabili che potrebbero averinfluito sull’esito della KMC:• la posizione nella quale veniva tenuto il

bambino;• il cambiamento del tipo e della modalità di

alimentazione;• l’epoca della dimissione dall’ospedale e il

passaggio alle cure domiciliari; • le condizioni cliniche al momento della di-

missione;• l’intensità del sostegno e il follow-up offerto

alla madre e ai familiari dopo la dimissionedall’ospedale.

Molti altri fattori (per es. condizioni sociali,ambientali, servizi specialistici offerti perKMC) possono essere associati con gli effettipositivi osservati negli studi sulla KMC. È mol-to importante separare gli effetti di questi fat-tori da quelli derivanti dalla sola KMC. Sotto,nel revisionare le prove di efficacia, cerchiamo


di porre l’attenzione su quei fattori addizionali.Non sono state trovate pubblicazioni sulla

applicazione della KMC nel contesto di gruppidi madri con alta prevalenza di HIV.

2.1 Mortalità e morbidità

Studi cliniciTre studi clinici randomizzati e controllati

(RCT), e pubblicati, che hanno paragonato laKMC con l’assistenza convenzionale erano sta-ti condotti in paesi a basso reddito (24, 26).Non sono state evidenziate differenze nella so-pravvivenza tra i due gruppi. Quasi tutte lemorti nei tre studi si erano verificate prima del-l’arruolamento per la ricerca, prima cioè che ineonati di basso peso fossero stabilizzati. Ineonati con peso inferiore a 2000 g erano statiarruolati dopo un periodo medio di 3-14 giornidi assistenza convenzionale, in ospedali di ter-zo livello situati in aree urbane. In due studi(24, 26) i neonati KMC, così come quelli delgruppo di controllo, erano rimasti in ospedalefinché non avessero soddisfatto gli usuali crite-ri di dimissione, mentre nel terzo studio eranostati dimessi più precocemente e sottoposti aun rigoroso follow-up in ambulatorio (25). Ilperiodo di follow-up era durato rispettivamen-te uno (26), sei (24) e dodici mesi (25).

Il RCT condotto in Ecuador da Sloan e coll.ha evidenziato una incidenza minore di malat-tie severe nei neonati KMC (5%) rispetto algruppo di controllo (18%) (24). La dimensio-ne del campione richiesta per questo studio eradi 350 soggetti per gruppo per un totale di 700neonati, ma sono stati reclutati solo 603 bam-bini. Il reclutamento, infatti, è stato interrottoquando la differenza nel tasso di morbilità è ri-sultata evidente. Gli altri studi controllati con-dotti nei paesi a basso reddito non hanno evi-denziato differenze significative per quanto ri-guardava la morbilità severa, ma si trovaronomeno infezioni ospedaliere e nuove ospedaliz-zazioni successive alla dimissione nel gruppoKMC. Anche Kambarami e collaboratori dalloZimbabwe hanno riportato una riduzione dellaincidenza di infezioni ospedaliere (27). Neipaesi ad alto reddito non si riportano differen-ze nella morbidità. Comunque è importantesottolineare che al contatto pelle-pelle non

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sembra essere associato alcun rischio aggiunti-vo di infezioni (24-27).

Studi osservazionali hanno dimostrato chela KMC può aiutare a ridurre la mortalità e lamorbidità nei neonati pretermine e di basso pe-so. Rey e Martinez (9), nel loro primo resocon-to, hanno riferito un incremento di sopravvi-venza in ospedale dal 30% al 70% in bambinidi 1000 e 1500 g. Tuttavia l’interpretazione deiloro risultati è difficile perché i numeratori, idenominatori e il follow-up nel gruppo KMCerano diversi da quelli del gruppo di controllostorico (28). Bergaman e Jurisoo, in un altrostudio con un gruppo di controllo storico, con-dotto in un ospedale senza incubatrici di unaremota missione dello Zimbabwe, hanno ripor-tato un incremento della sopravvivenza inospedale dal 10% al 50% in neonati con pesoinferiore a 1500 g e dal 70% al 90% in quellicon peso compreso tra 1500 e 1999 g (14). Ri-sultati simili sono stati riportati da un ospedaledi secondo livello nel vicino Mozambico (15).La differenza nella sopravvivenza, tuttavia, puòessere dovuta ad alcune variabili non controlla-te. Gli studi condotti in Mozambico e nelloZimbabwe, in ospedali con limitatissime risor-se, hanno applicato la KMC molto precoce-mente, ben prima che i neonati LBW e preter-mine fossero stabilizzati. Nel primo studio diRey e Martinez la KMC veniva applicata piùtardi, dopo la stabilizzazione. In entrambi i ca-si il contatto pelle-pelle veniva mantenuto vir-tualmente 24 ore al giorno.

Charpak e collaboratori, in uno studio di duecoorti, condotto a Bogotà, Colombia (29), han-no riportato un tasso grezzo di mortalità più al-to nel gruppo KMC (rischio relativo = 1,9; in-tervallo di confidenza al 95%: 0,6-5,8), ma i lo-ro risultati tornavano in favore di KMC (rischiorelativo = 0,5; intervallo di confidenza al 95%:0,2-1,2) dopo aggiustamento per peso alla na-scita ed età gestazionale. Le differenze non so-no, tuttavia, statisticamente significative. Ledue coorti reclutate in due ospedali di terzo li-vello, hanno mostrato molte differenze socialied economiche. La KMC è stata applicata dopola stabilizzazione e per 24 ore al giorno. In unostudio controllato ma non randomizzato esegui-to in un ospedale di terzo livello dello Zim-babwe, è stata evidenziata una piccola differen-

za nella sopravvivenza in favore dei bambiniKMC, ma ciò potrebbe essere stato dovuto adifferenze nell’alimentazione (27).

ConclusioniTutto sommato la prova di efficacia dimo-

stra che anche se la KMC non migliora neces-sariamente la sopravvivenza, tuttavia non la ri-duce. A stabilizzazione avvenuta non c’è diffe-renza di sopravvivenza tra KMC e una buonaassistenza convenzionale. L’ipotesi che la KMCpossa migliorare la sopravvivenza quando ap-plicata prima della stabilizzazione deve esserevalutata in futuro mediante studi ben condotti.Se un tale effetto sulla sopravvivenza esiste,sarà più evidente e più facile da dimostrare neipaesi più poveri, dove la mortalità è molto alta.

Anche per la morbidità, come non ci sonoprove forti di un effetto benefico della KMC,così non c’è prova che sia dannosa. In aggiuntaalle scarse prove già pubblicate, (14, 15) alcunirisultati preliminari su un piccolo numero dineonati con distress respiratorio medio sem-brano confermare che un contatto pelle-pellemolto precoce potrebbe avere effetti positivi.Una parola di attenzione relativa alla dimissio-ne: i bambini KMC dimessi durante la stagionefredda possono essere più suscettibili nei con-fronti di malattie gravi, specialmente infezionidel tratto respiratorio inferiore, rispetto a quel-li dimessi durante la stagione calda (31). È ne-cessario in tali casi un follow-up più stretto.

Si dovrebbe notare che tutti gli studi fino adora sono stati condotti in ospedali ben attrez-zati, tuttavia indiscutibilmente l’impatto più si-gnificativo si avvertirà in realtà con risorse li-mitate. C’è urgente necessità di ulteriori ricer-che in tali situazioni. Nel frattempo, sembrache dove le risorse disponibili per l’assistenzasono limitate, la KMC offra una alternativa si-cura, con un rischio basso di aumentare morta-lità e morbidità.

2.2 Alimentazione al seno e crescita

Allattamento al senoDue studi randomizzati e controllati e uno

studio di coorte condotti in paesi a basso reddi-to hanno valutato gli effetti della KMC sull’al-lattamento al seno. Tutti e tre gli studi hanno

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evidenziato che il metodo aumenta la prevalen-za e la durata dell’allattamento al seno (25, 26,29). Anche altri sei studi condotti in paesi adalto reddito, dove il contatto pelle-pelle è statoapplicato tardi e solo per un limitato lasso ditempo al giorno, hanno mostrato un effetto po-sitivo sull’allattamento al seno (32, 37).. I ri-sultati di tutti questi studi sono riassunti nellatabella 1.

È evidente che la KMC e il contatto pelle-pelle hanno un effetto positivo nel promuoverel’allattamento al seno, in contesti in cui è menocomunemente utilizzato per bambini pretermi-ne/LBW, specie se questi sono assistiti in incu-batrice e la modalità prevalente di alimentazio-ne prevede l’uso del biberon. Altri studi hannodimostrato un effetto positivo del contatto pel-le-pelle sull’allattamento al seno. Ci si potrebbeaspettare, perciò, che più precocemente inizia-no la KMC e il contatto pelle-pelle, maggioresarà l’effetto sull’allattamento al seno.

CrescitaI due studi di coorte condotti in Colombia

(29) hanno mostrato un incremento ponderalepiù lento nei neonati KMC, quando paragonaticon il gruppo controllo, ma le due coorti pre-sentavano anche molte differenze sociali edeconomiche. Nel successivo RCT (25) non so-no state osservate differenze nella crescita al-l’età di un anno. In un altro RCT (26), i bam-

bini KMC hanno mostrato un aumento di pesogiornaliero leggermente maggiore durante ladegenza in ospedale, ma nel periodo complessi-vo dello studio la loro crescita non è risultatadiversa da quella del gruppo controllo. Risulta-ti simili in termini di incremento ponderalegiornaliero sono stati osservati nello Zimbabwe(27).

2.3 Controllo termico e metabolismo

Studi condotti in paesi a basso reddito (26),mostrano che un contatto prolungato pelle-pel-le tra la madre e il suo neonato pretermine/LBW, come avviene in corso di KMC, assicuraun controllo termico efficace e si associa a unbasso rischio di ipotermia. Anche i padri pos-sono mantenere caldi i neonati (38) nonostanteun rapporto iniziale di una minore capacità daparte dei maschi di ottenere un buon controllotermico (39).

La frequenza cardiaca e respiratoria, la respi-razione, l’ossigenazione, il consumo di ossige-no, la glicemia, i patterns del sonno e del com-portamento osservati nei bambini pretermine/LBW in KMC tendono a essere simili o miglioridi quelli osservati nei neonati separati dalle loromadri (40-42). Il contatto tra madre e bambinoha anche altri effetti. Per esempio, il cortisolosalivare, un indicatore di possibile stress, risultapiù basso nei neonati tenuti in contatto pelle-


Studio Autore Anno Rif. Risultato KMC Controllo

RTC Charpak et al. 1994 29 Allattamento al seno parziale o esclusivo a:1 mese 93% 78%6 mese 70% 37%1 anno 41% 23%

RTC Charpak et al. 1997 25 Allattamento al seno parziale o esclusivo a 3 mesi 82% 75%

RTC Cattaneo et al. 1998 26 Allattamento al seno esclusivo alla dimissione 88% 70%

Schmidt et al. 1986 32 Volume giornaliero 640 ml 400 mlNumero giornaliero pasti 12 9

Whitelaw et al. 1988 33 Al seno a 6 settimane 55% 28%

Wahlberg et al. 1992 34 Al seno alla dimissione 77% 42%

Syfrett et al. 1993 35 Pasti/die (34 settimane EG) 12 12

Blaymore-Bier et al. 1996 Al seno: dimissione 90% 61%1 mese 50% 11%

Hurst et al. 1997 Volume giornaliero a 4 sett. 647 ml 530 mlAl seno esclusivo alla dimissione 37% 6%

Tabella 1 - Effetti della KMC sull’allattamento al seno

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pelle (43). Questa osservazione è coerente con irisultati di uno studio che ha mostrato unaquantità significativamente maggiore di piantoin neonati a termine sani 90 minuti dopo la na-scita (44,45), e in pretermine/LBW a 6 mesi(33) di età quando separati dalle loro madri.

2.4 Altri effetti

La Kangaroo Mother Care aiuta sia i genito-ri che il bambino. Le madri raccontano di esse-re meno stressate durante la KMC rispetto aquando i bambini ricevono le cure convenzio-nali. Le madri preferiscono il contatto pelle-pelle rispetto alle cure convenzionali (26) e ri-feriscono un aumento di fiducia, autostima esenso di realizzazione, anche nei paesi ad altoreddito. Esse riferiscono di provare senso dipadronanza e di sicurezza e la sensazione dipoter fare qualcosa di positivo per i loro bam-bini prematuri in situazioni e culture diverse(46-49). Anche i padri affermano di essere aproprio agio, rilassati e contenti mentre prati-cano la KMC. La KMC così potenzia le madri eaumenta la loro sicurezza nell’accudire e nutri-re i loro bambini pretermine/LBW. Tessier ecollaboratori utilizzando dati tratti da un RCTcondotto in Colombia hanno concluso che laKMC dovrebbe essere raccomandata non appe-na possibile dopo la nascita, perché migliora ilbonding e fa sentire le madri più competenti(50).

La KMC risulta accettabile per il personaledi assistenza e la presenza delle madri nei re-parti non sembra essere un problema. La mag-gior parte degli operatori sanitari consideravantaggiosa la KMC. Essi possono pensare chele cure convenzionali in incubatrice consenta-no un monitoraggio migliore dei neonati criticie dei prematuri, ma riconoscono che aumenta-no il rischio di infezioni ospedaliere e separanoi neonati dalle loro madri. Gli operatori sanita-ri preferirebbero la KMC per i propri bambiniprematuri/LBW (26).

Ancora, un altro vantaggio della KMC è rap-presentato dal minore investimento di capitalee dai minori costi periodici, il che potrebbeportare a ulteriore risparmio per gli ospedali e isistemi sanitari dei paesi a basso reddito.

Il risparmio può derivare dalla riduzione


della spesa per il carburante, per l’elettricità,per la manutenzione e la riparazione delle at-trezzature (26) così come dalla riduzione deicosti per il personale, poiché le madri provve-dono alla maggior parte delle cure. L’Ecuador(24), paragonando la KMC alle cure conven-zionali in incubatrice, ha registrato costi piùbassi per neonato, in parte correlati alla dimi-nuzione di nuovi ricoveri dopo la dimissione.Questo può in parte essere dovuto a una de-genza più breve dei neonati KMC, registratasia nei paesi a basso che in quelli ad alto reddi-to (33, 35, 36). Nei paesi a basso reddito i ri-sparmi di capitale e dei costi ricorrenti possonoessere più rilevanti in strutture di terzo livellopiuttosto che in strutture di primo livello e dipiccole dimensioni.

2.5 Ricerche necessarie

Sono necessarie maggiori prove di efficaciarelative ai vantaggi della KMC rispetto a tutti glialtri metodi di assistenza, particolarmente su:• efficacia e sicurezza della KMC prima della

stabilizzazione, in contesti con risorse moltolimitate (cioè senza incubatrici né altre ap-parecchiature sofisticate);

• allattamento al seno e supplementazioni ali-mentari nei bambini LBW con EG inferiorea 32 settimane;

• metodi più semplici e affidabili per il moni-toraggio del benessere dei bambini KMC,specialmente per la respirazione e l’alimen-tazione;

• KMC in bambini che pesano meno di 1000g, e in neonati critici;

• KMC in situazioni molto particolari, peresempio in zone molto fredde o in campiprofughi;

• barriere culturali e organizzative che posso-no impedire la applicazione della KMC e in-terventi che possono favorirla, in particolarein contesti con risorse molto limitate;

• applicazione della KMC per bambini LBW epretermine nati a casa senza l’aiuto di per-sonale esperto e senza la possibilità di ac-cesso al livello di cura appropriato.

Questa ultima situazione può essere davveroil più importante intervento per agire sulla

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mortalità e sulla morbidità neonatale e perina-tale. Le prove di efficacia circa i benefici dellaKMC per i bambini LBW e pretermine riguar-dano quelli nati e assistiti in strutture sanitarieo che possono usufruire di un accurato follow-up a casa, non quelli nati a casa. Sono necessa-rie prove di efficacia chiare e scientifiche perstabilire la sicurezza e l’adeguatezza dellaKMC domiciliare per bambini nati a casa. Tut-tavia non è dimostrato che tale modalità siadannosa o meno sicura della pratica corrente.A meno che ricerche future non dimostrino chealtri metodi di cure a domicilio sono più effica-ci, potrebbe essere ragionevole raccomandarela KMC per la cura a domicilio dei bambiniLBW e prematuri nati a casa, qualora non pos-sano essere trasportati in ospedale. Se venisseemessa tale raccomandazione, dovrebbero es-sere prese in considerazione la cultura e le atti-vità locali per migliorare l’assistenza della na-scita a domicilio.

3. Requisiti

Le più importanti risorse per la KMC sonola madre, il personale con particolari compe-tenze e un ambiente in grado di offrire soste-gno. I requisiti descritti in questo capitolo ri-guardano la formulazione di una politica, l’or-ganizzazione dei servizi e del follow-up, le at-trezzature e i presidi per le madri e i bambini,e il personale esperto. Alcune difficoltà comuniche si incontrano quando si introduce la KMC,e le loro possibili soluzioni, sono discusse inAppendice III.

I neonati molto piccoli e quelli con compli-canze cliniche sono assistiti meglio nelle incu-batrici, dove possono ricevere l’attenzione el’assistenza necessarie. Non appena le condi-zioni generali migliorano e il bambino non hapiù bisogno di terapia intensiva, ma richiedesemplicemente di essere mantenuto caldo, pro-tetto dalle infezioni e alimentato in modo ade-guato per garantirne la crescita, la KMC puòessere il metodo di scelta.

3.1 Contesti

La KMC può essere applicata in strutture di-verse e a differenti livelli di assistenza. Di se-

guito sono descritte le più comuni situazioni incui può essere attuata:

Reparti di maternitàPiccole unità di maternità con diversi parti

al giorno hanno usualmente nel loro organicoostetriche esperte, ma spesso non hanno medi-ci e mancano di attrezzature particolari (incu-batrici, pannelli radianti) e presidi (ossigeno,farmaci, formule per pretermine) necessari perl’assistenza dei bambini LBW e pretermine. Sepossibile, questi neonati vengono trasferiti inospedali con livello di assistenza più elevato;altrimenti essi sono tenuti con le loro madri edimessi precocemente per essere curati a domi-cilio. L’ipotermia, le infezioni, i problemi respi-ratori e alimentari contribuiscono alla loro altamortalità.

Ospedali di riferimentoQuesta categoria comprende un’ampia gam-

ma di unità di assistenza specialistica in ospe-dali distrettuali e provinciali. Una caratteristicacomune è la disponibilità di personale qualifi-cato (infermiere specializzate, ostetriche, pe-diatri, ostetrici o almeno medici con esperien-za) e di attrezzature di base e di presidi per as-sistenza neonatale specializzata. Tuttavia, inrealtà, il personale e le attrezzature sono spes-so insufficienti: medici competenti possono es-sere presenti solo poche ore al giorno, neonatidi basso peso sono tenuti in grandi nurseries ocorsie, a volte a contatto con bambini più gran-di. Le madri non possono stare con i loro bam-bini e hanno difficoltà a iniziare ed a prosegui-re l’allattamento al seno. Anche la mortalitàpuò essere alta per questi stessi motivi. L’ab-bandono può essere un problema comune.

Esiste una gamma di istituzioni tra i due tipidi strutture descritte sopra, dove operatori sa-nitari esperti possono proporre la KMC.

3.2 Politica

La diffusione della KMC e il suo protocollodi attuazione dovranno essere facilitati e soste-nuti a tutti i livelli dalle autorità sanitarie. Que-ste comprendono il direttore dell’ospedale e idirigenti del sistema sanitario a livello di di-stretto, provincia e regione.


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Una politica nazionale assicura l’integrazio-ne coerente ed efficace della pratica KMC nellestrutture esistenti del sistema sanitario e la for-mazione e l’addestramento.

È meglio che i bambini pretermine nascanopresso istituzioni in grado di fornire le curemediche speciali necessarie a trattare le lorofrequenti complicazioni. Così, quando è attesauna nascita prematura, la madre prima delparto dovrebbe essere trasferita in tali ospe-dali. Se ciò non fosse possibile, i bambinimolto piccoli o quelli piccoli con problemi do-vrebbero essere trasferiti là non appena possi-bile. Gli ospedali di riferimento dovrebberoessere organizzati in modo tale da garantire lasicurezza del neonato.

È necessario definire standards nazionali eprotocolli per le cure dei bambini piccoli, com-presi quelli citati sopra, una volta che abbianosuperato i problemi iniziali. Gli standards devo-no includere criteri chiari per il monitoraggio ela valutazione. Questi possono essere sviluppatimeglio da gruppi appropriati di professionisticon la partecipazione dei genitori. Inoltre, i pro-tocolli locali possono essere applicati più facil-mente se le politiche nazionali e le linee guidanazionali sono esposte in modo chiaro.

Il monitoraggio continuo e la valutazioneregolare secondo i criteri stabiliti aiuteranno amigliorare pratica e progetto, e porteranno aricerche che possano aiutare ad affinare il me-todo.

Ogni servizio sanitario che applichi la KMCdovrebbe, a sua volta, redigere una politicascritta e linee guida adattate alla situazione ealla cultura locali. Tali politiche e linee guidasaranno più efficaci se fondate sul consenso,coinvolgendo tutto il personale, quando possi-bile, a sviluppare protocolli locali basati su li-nee guida nazionali o internazionali. Il proto-collo dovrebbe includere la KMC, così come èpresentata in questo documento e dovrebbe,naturalmente, comprendere il follow-up. Po-trebbe anche essere completato da istruzionidettagliate su problemi di ordine generale (peresempio igiene del personale e delle madri) osu problemi che riguardano comunemente ibambini prematuri (per esempio prevenzione etrattamento delle infezioni). Dopo l’introduzio-ne del protocollo KMC, saranno utili incontri

mensili con il personale per discutere e analiz-zare dati e problemi, e, se necessario, per mi-gliorare il protocollo.

3.3 Personale

La KMC non richiede personale in più ri-spetto a quello per l’assistenza convenzionale.Il personale esistente (medici ed infermieri) do-vrebbe aver ricevuto un addestramento di baseper quanto riguarda l’allattamento al seno e unaddestramento adeguato su tutti gli aspetti del-la KMC, come descritto di seguito:• quando e come iniziare la KMC;• come posizionare il bambino tra e durante

le poppate;• alimentazione dei bambini LBW e dei pre-

termine;• allattamento al seno;• metodi alternativi di alimentazione fino a

che non divenga possibile l’allattamento alseno;

• coinvolgimento della madre in tutti gliaspetti dell’assistenza al proprio bambino;compreso il monitoraggio dei segni vitali e ilriconoscimento dei segni di pericolo;

• prendere decisioni tempestive e appropriatequando si rileva un problema o la madre èpreoccupata;

• decisioni circa la dimissione;• abilità nell’incoraggiare e sostenere la ma-

dre e i familiari.

Ogni istituzione dovrebbe avere un pro-gramma di formazione continua nell’ambitodella KMC e dell’allattamento al seno. Le scuo-le per medici e per infermieri dovrebbero in-cludere la KMC nei loro curricula il più prestopossibile.

3.4 Madre

Ricerca ed esperienze dimostrano che allemadri piace la KMC non appena ne abbianoacquisito familiarità. Perciò occorre discuteredi KMC con la madre subito dopo la nascitadel bambino pretermine e proporgliela comeun’alternativa ai metodi convenzionali quandoil bambino sarà pronto. Poiché la KMC richie-de la presenza continua della madre, sarebbe


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utile spiegarle i vantaggi di ogni metodo e di-scutere con lei le possibili opzioni relative allacura del bambino. Le si deve concedere il tem-po e la possibilità di discutere le implicazionidella KMC con la sua famiglia, dal momentoche le potrebbe essere richiesto di rimanere piùa lungo in ospedale, di continuare il metodo acasa e partecipare alle visite di follow up.

Se sorgono problemi, parlarne e cercare ditrovare soluzioni con i familiari prima di ab-bandonare la KMC. La madre deve essere an-che sostenuta molto bene dagli operatori sani-tari e portata gradualmente ad assumersi la re-sponsabilità delle cure del suo piccolo.

In teoria è possibile praticare la KMC conuna madre surrogata, per es. la nonna, ma inpratica ciò risulta difficile.

3.5 Servizi, attrezzature, sussidi

La KMC non richiede particolari attrezzatu-re, ma semplici accorgimenti possono renderela degenza della madre più confortevole.

Bisogni della madreCamere di ragionevoli dimensioni a due o

quattro letti, dove le madri possano stare con illoro bambino giorno e notte, condividere espe-rienze, sostegno e amicizia; allo stesso tempopossano ricevere visite private senza disturbarele altre. Le camere dovrebbero essere dotate diletti e sedie confortevoli per le madri, se possi-bile regolabili e con cuscini adeguati per man-tenere una posizione verticale o semiseduta perriposare o dormire. Delle tende possono aiuta-re a garantire riservatezza in una stanza a piùletti. Le camere dovrebbero essere tenute a unatemperatura adatta a bambini piccoli (22°-24°C). Le madri inoltre hanno bisogno di servizicon acqua corrente, sapone e asciugamani. Do-vrebbero avere pasti nutrienti e un posto permangiare mantenendo il bambino in posizioneKMC. Sarebbe utile un’altra stanza riscaldata epiù piccola per il lavoro individuale con le ma-dri, la discussione di problemi privati e confi-denziali e per rivalutare i bambini. Il repartodovrebbe adottare una politica porta-apertaper padri e fratelli.

Per l’igiene della madre è sufficiente unadoccia o un bagno; dovrebbe essere raccoman-

data un’accurata pulizia delle mani dopo l’usodel gabinetto e il cambio del bambino. Le ma-dri dovrebbero potersi cambiare o lavarsi i ve-stiti durante la loro permanenza in reparto.

Durante la KMC possono essere organizzateper le madri attività ricreative, educative e per-fino remunerative, per prevenire o ridurre leinevitabili frustrazioni dovute al fatto di esserelontano da casa e in un istituto. Durante tali at-tività i rumori dovrebbero essere mantenuti alivelli bassi per non disturbare i piccoli. Do-vrebbe essere consentito alle madri di muoversiliberamente durante il giorno all’interno dell’i-stituto e, se possibile, in giardino, purché ri-spettino le regole dell’ospedale e alimentino re-golarmente i loro bambini. Il personale dovreb-be utilizzare il lungo periodo di permanenza inospedale (e i frequenti incontri dopo la dimis-sione) per svolgere altre attività di educazionesanitaria riguardanti il bambino e la mamma.

Si dovrebbe raccomandare alle madri di nonfumare in corso di KMC e si dovrebbe aiutarlequando cercano di smettere. Non dovrebbe es-sere permesso ai visitatori di fumare nei luoghidove stanno i bambini, e questo dovrebbe esse-re ben sottolineato se necessario.

Nel corso della lunga degenza in ospedalepadri e altri membri della famiglia dovrebberopoter effettuare delle visite ed essere incorag-giati a farle. A volte possono aiutare la madre,sostituendola nel contatto pelle-pelle così chepossa riposarsi un poco.

Le madri, tuttavia, gradiscono riservatezzaquando allattano, quando provvedono alla pro-pria igiene personale e durante le visite.

Abbigliamento per la madreLa madre può indossare qualunque cosa ri-

sulti confortevole e calda a temperatura am-biente, purché l’abito permetta di contenervi ilbambino, cioè di mantenerlo saldamente a con-tatto con la sua pelle e a proprio agio. Non so-no necessari abiti speciali a meno che quelliabituali non siano troppo stretti.

La fascia di sostegnoQuesto è l’unico capo necessario per la

KMC. Aiuta le madri a tenere saldamente vici-no al petto i propri piccoli (Fig. 1). Per comin-ciare, usare un pezzo di stoffa morbida, di cir-


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Abbigliamento per il bambinoQuando la temperatura dell’ambiente è

compresa tra 22°-24° C, il bambino è tenutonella posizione canguro nudo, a parte il panno-lino, un cappellino caldo e dei calzini (Fig. 3).Quando la temperatura scende sotto i 22° C, ilbambino dovrebbe indossare una maglietta dicotone, senza maniche, aperta sul davanti perconsentire al viso, al torace, all’addome, allebraccia e alle gambe di rimanere in contattopelle a pelle con il torace e l’addome dellamamma. La mamma poi copre se stessa e ilbambino con i propri abiti.

Altre attrezzature e sussidiSono gli stessi utilizzati per l’assistenza con-

venzionale e sono elencati sotto per comodità:• un termometro adatto a misurare la tempe-

ratura corporea sotto i 35° C;• bilance: dovrebbero essere usate preferibil-

mente quelle neonatali con intervalli di 10 g;• dove sono ricoverati bambini pretermine do-

vrebbero essere disponibili attrezzature perla rianimazione, e ossigeno se possibile;

• farmaci per la prevenzione e il trattamentodi problemi comuni dei neonati preterminepossono essere aggiunti secondo protocollilocali. A volte sono necessari farmaci parti-colari, ma in questa guida non sono racco-mandati, in quanto il trattamento di proble-mi di natura medica non fa parte di questaguida.

Registrazione dei datiAd ogni coppia madre-bambino occorre un

foglio di registrazione dove annotare ogni gior-


Fig. 1 - Tenere il bambino stretto al petto.

Fig. 2 - Marsupi da trasporto per bambini KMC. Fig. 3 - Abbigliamento per il bambino in corso di KMC.

ca un metro quadrato, piegato in due secondola diagonale e fermato con un bel nodo o rim-boccato sotto l’ascella della madre. In seguitoun marsupio da trasporto a scelta della madrepuò sostituire questa stoffa. Tutte queste op-zioni lasciano libere le mani della madre e leconsentono di muoversi in giro con facilitàmentre tiene il bambino a contatto pelle a pel-le. Alcune strutture preferiscono utilizzaremarsupi, magliette o fasce di loro scelta.

Bisogni del bambinoQuando un bambino riceve la KMC in modo

continuo, non ha bisogno di essere vestito inmodo diverso rispetto a un neonato assistito inmodo convenzionale.

Se la KMC non è continua, negli intervalli ilbambino può essere posto in un lettino caldo edotato di una copertina.

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no osservazioni, informazioni relative ad ali-mentazione e peso, istruzioni per il monitorag-gio del bambino e istruzioni particolari per lamadre. Registrazioni accurate e standardizzatesono la chiave per garantire una buona assi-stenza individuale; indicatori accurati e stan-dardizzati sono la chiave per una buona valuta-zione del programma.

Un registro contiene informazioni fonda-mentali su tutti i neonati e sul tipo di assisten-za ricevuta e fornisce informazioni per il moni-toraggio e la valutazione del programma perio-dico.

L’Appendice I contiene un esempio del tipodi registro utilizzabile e adattabile a contesti di-versi. I dati così raccolti permetterebbero valu-tazioni regolari (per esempio trimestrali e an-nuali) di indicatori importanti, elencati anchein Appendice I.

3.6 Alimentazione dei bambini

Il latte materno soddisfa i bisogni del bambi-no, anche se la nascita si verifica prima del ter-mine o se il bambino è piccolo. Il latte maternoè così il migliore alimento per i bambini preter-mine/LBW e l’allattamento al seno è il miglioremetodo di alimentazione (51-52). Il latte dellamamma dovrebbe essere sempre consideratouna priorità nutrizionale perché il latte preter-mine presenta caratteristiche biologiche uni-che, e si adatta all’età gestazionale e ai bisognidel bambino.

In questa guida, per l’alimentazione dei pre-termine, è raccomandato solo il latte della pro-pria madre. Anche se si può usare latte pasto-rizzato ottenuto da un’altra mamma o latte dibanca, in questa guida non sono incluse le rac-comandazioni sulla pastorizzazione e sulle ban-che del latte.

Allattare al seno i bambini pretermine/LBWè difficile, ed è quasi impossibile se l’ambienteospedaliero e familiare non sostengono l’allat-tamento al seno in generale. Il personale deveavere appropriate conoscenze sull’allattamentoal seno e sui metodi di alimentazione alternati-vi, e deve essere capace di aiutare ad allattarele madri di bambini nati a termine e di pesonormale, prima di poter aiutare in modo effica-ce quelle di bambini di basso peso.

L’obiettivo finale è l’allattamento al senoesclusivo. La KMC facilita l’inizio e il buonproseguimento dell’allattamento al seno neibambini piccoli. Tuttavia molti bambini inprincipio possono non succhiare bene al seno,o non succhiare del tutto, e hanno bisogno diutilizzare modalità alternative. Perciò il perso-nale dovrebbe insegnare e aiutare la madre aspremere il latte per darlo al bambino e mante-nerne la produzione, somministrarlo al bambi-no con una tazzina e valutare come il bambinomangia, e monitorare il ritmo alimentare delbambino. Dovrebbe inoltre essere in grado dicapire quando i bambini piccoli sono prontiper succhiare direttamente al seno.

La spremitura manuale è il modo più sem-plice per spremere il latte dal seno. Non richie-de strumenti particolari, così che una donnapuò farlo in qualsiasi luogo e in qualunque mo-mento.

La spremitura manuale del seno è racco-mandata e descritta in questo documento.

Le madri hanno bisogno di contenitori per illatte spremuto: una tazza, un bicchiere, unabrocca o una bottiglia a bocca larga.

Per spremere il latte si possono anche usarediversi tipi di pompe:• pompe a siringa o con bulbo di gomma;• pompe meccaniche o elettriche, azionate a

mano o con un piede.

Queste sono particolarmente utili a quelledonne che spremono il latte diverse volte algiorno per un lungo periodo. Questo è spesso ilcaso dei bambini nati molto prima del termineo di quelli che richiedono un lungo periodo diterapia intensiva (per ulteriori informazionisulle pompe da latte vedi il corso WHO dicounselling per l’allattamento al seno) (19).

Per somministrare latte materno spremuto oformula occorrono tazzine, sondini per alimen-tazione No. da 5 a 8 French e siringhe. Al po-sto di una tazzina sono stati usati altri stru-menti quali contagocce, siringhe e cucchiaini.Si è visto che sono efficaci dispositivi tradizio-nali per alimentazione, come il “paladai” in In-dia, (53). Per conservare il latte è anche neces-sario un frigorifero. Il latte in eccesso può esse-re congelato.

Deve essere disponibile una formula per


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pretermine quando l’allattamento al seno non èadeguato o quando deve essere sostituito.

Gli operatori sanitari dovrebbero conoscereeventuali pratiche culturali locali pericolose,quali il rifiuto di somministrare il colostro o at-teggiamenti negativi nei riguardi dei bambini dibasso peso e pretermine (“sono brutti” “nonsopravvivono” ). Dovrebbero essere abituati adiscutere di tali consuetudini e convinzioni conla madre e i suoi familiari e cercare un modoper superarle.

3.7 Dimissione e assistenza a casa

Una volta che il bambino si alimenta bene,mantiene una temperatura corporea stabile inKMC e cresce di peso, madre e bambino posso-no andare a casa. Poiché la maggior parte deibambini sarà ancora prematura al momentodella dimissione, deve essere garantito un fol-low up regolare da parte di personale compe-tente vicino alla casa della madre. La frequenzadelle visite può variare da quotidiana all’inizio,a settimanale e mensile in seguito. Migliore ilfollow-up, più precoce può essere la dimissionedi mamma e bambino dall’ospedale. Indicativa-mente, i servizi possono programmare almenouna visita per ogni settimana di prematurità.Queste visite possono essere eseguite a casa.

Le madri, inoltre, devono avere libero acces-so presso i professionisti sanitari per qualsiasitipo di consiglio e sostegno relativo alla curadei loro piccoli. Dovrebbe essere effettuata al-meno un visita a casa da parte di una infermie-ra del servizio pubblico per valutare le condi-zioni della casa, il sostegno familiare e la capa-cità di spostarsi per le visite di follow-up.

Se possibile, dovrebbero essere coinvolti incasa gruppi di aiuto nell’ambito della comunità(per fornire sostegno sociale, psicologico, e neilavori domestici). Madri con precedenti espe-rienze di KMC possono essere collaboratrici ef-ficaci per questo tipo di assistenza comunitaria.

4. Guida pratica

Questo capitolo illustra come attuare laKMC negli ospedali dove sono ricoverati ibambini piccoli e quando iniziarla. Viene trat-tato ogni aspetto: la protezione termica me-

diante una posizione corretta, l’alimentazione,l’osservazione del bambino, la decisione delmomento in cui mamma e bambino possonoandare a casa per continuare la KMC, e il fol-low-up necessario per assicurare sia una cresci-ta adeguata che il sostegno alla madre.

4.1 Quando iniziare la KMC

Quando nasce un bambino pretermine, ci sipossono aspettare delle complicazioni - tantopiù pretermine e piccolo per età gestazionale ilbambino, tanto più numerosi sono i problemi.Le prime cure per bambini con problemi sonoerogate in accordo a linee guida nazionali o direparto. La KMC dovrà essere rinviata fino ache le condizioni cliniche non migliorino. Oc-corre decidere in modo personalizzato quandoiniziare, e si dovrebbero valutare bene le condi-zioni e lo stato di ogni singolo bambino e disua madre. Tuttavia si può raccomandare allamamma di un bambino piccolo di iniziare laKMC molto presto. Le classi di peso riportateoltre rappresentano una guida.

Bambini di 1800 g o più (età gestazionalepari a 30-34 settimane o superiore) possonopresentare alcuni problemi correlati alla pre-maturità, come per esempio la sindrome da di-stress respiratorio (RDS). Il che può comporta-re serie preoccupazioni per una minoranza diquei bambini, che richiederanno assistenzapresso unità speciali. Nella maggior parte deicasi, tuttavia, si può iniziare la KMC subito do-po la nascita.

In bambini con un peso alla nascita compre-so tra 1200-1799 g (età gestazionale 28-32 set-timane), sono frequenti i problemi correlati al-la prematurità quali RDS e altre complicazioni,e perciò all’inizio sono necessarie terapie parti-colari. In tali casi il parto dovrebbe avvenirepresso centri specializzati, che possano erogarele cure richieste. Se il parto avvenisse altrove,il bambino dovrebbe essere trasferito subitodopo la nascita, preferibilmente con la madre.Uno dei modi migliori per trasferire i bambinipiccoli è quello di tenerli in contatto continuopelle-pelle con la madre. Potrebbe trascorrereuna settimana o più prima di poter iniziare laKMC. Nonostante la mortalità precoce in que-sto gruppo sia elevata, prevalentemente per


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complicazioni, la maggior parte dei bambinisopravvive e si dovrebbe raccomandare allemadri di spremere il latte.

I bambini con peso inferiore a 1200 g (etàgestazionale inferiore a 30 settimane) vannoincontro a numerosi e gravi problemi: la mor-talità è molto alta e solo una piccola percentua-le sopravvive ai problemi legati alla prematu-rità. Questi bambini traggono il massimo van-taggio dal trasferimento prima della nascitapresso un ospedale dotato di Terapia IntensivaNeonatale. Possono trascorrere settimane pri-ma che le loro condizioni consentano di inizia-re la KMC.

Né il peso alla nascita né l’età gestazionaleconsentono di predire in modo attendibile il ri-schio di complicazioni.

La tabella 4 dell’Appendice II mostra quan-to varino in base all’EG la media, e il 10° C e il90° percentile del peso, in una popolazione chepresenta un peso medio alla nascita di 3.350 g.Quando esattamente iniziare la KMC dipendein realtà dalle condizioni della madre e delbambino. Ogni madre dovrebbe essere infor-mata circa i benefici dell’allattamento al seno,le si dovrebbe raccomandare di spremere il lat-te fin dal primo giorno e si dovrebbe aiutarla afarlo, per procurare nutrimento al bambino eassicurare la produzione di latte.

I seguenti criteri possono aiutare a deciderequando suggerire alla madre di iniziare il KMC.

MadreTutte le madri possono praticare la KMC,

indipendentemente da età, parità, livello diistruzione, cultura e religione. La KMC può es-sere particolarmente vantaggiosa per le madriadolescenti e per quelle a rischio sociale.

Illustrare con cura alla madre i vari aspettidel metodo: la posizione, le varie possibilità dialimentazione, le cure in ospedale e a casa, co-sa lei può fare con il bambino stretto al seno ecosa dovrebbe evitare. Spiegarle i vantaggi e glieffetti che tale modalità comporta per lei e peril bambino, e ripeterle spesso il perché di taliraccomandazioni. L’adozione della KMC do-vrebbe essere il risultato di una scelta consape-vole e non dovrebbe essere sentita come un ob-bligo.

Quando si fa counselling sulla KMC devono

essere tenuti in considerazione i seguenti punti: • orientamento: la madre deve voler mettere

in pratica la KMC;• disponibilità a tempo pieno ad attuarla: altri

membri della famiglia possono di tanto intanto offrire il contatto pelle-pelle ma nonpossono allattare al seno;

• condizioni generali di salute: se la madre haavuto complicazioni in gravidanza o al par-to o è comunque ammalata, dovrebbe rista-bilirsi prima di iniziare la KMC;

• stare vicino al bambino: la madre dovrebbepoter rimanere in ospedale fino alla dimis-sione oppure rientrare quando il bambinopuò iniziare la KMC;

• sostegno da parte della famiglia: potrà averbisogno di sostegno per occuparsi di altricompiti a casa;

• sostegno da parte della comunità: questo èmolto importante qualora vi siano problemisociali, economici o familiari.

Se la madre è una fumatrice, raccomandarledi smettere di fumare o di astenersi dal farlo inpresenza del bambino. Spiegare i danni del fu-mo passivo per lei stessa, per gli altri familiarie per i bambini piccoli.

Bambino Quasi tutti i bambini piccoli possono essere

assistiti con la KMC. Quelli con malattie gravi oche richiedano terapie particolari possonoaspettare la stabilizzazione prima di incomin-ciare la KMC a tempo pieno. Durante tale pe-riodo i bambini sono trattati secondo le lineeguida nazionali. Nella fase di miglioramento,quando il bambino richiede ancora terapie me-diche (infusioni venose, ossigenoterapia a bassaconcentrazione) si può incominciare per breviperiodi la KMC. Tuttavia per attuare una KMCcontinua le condizioni del bambino devono es-sere stabili; il bambino deve essere in respirospontaneo senza supplementazione di ossigeno.Non è un requisito essenziale che il bambinocoordini in modo perfetto suzione e deglutizio-ne. La KMC può iniziare durante l’alimentazio-ne con sondino. Non appena il bambino miglio-ra, parlare di KMC con la madre.

Queste raccomandazioni generali relative al-l’inizio della KMC dovrebbero essere adattate


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alle varie situazioni della regione, del sistemasanitario, dell’ospedale e a quelle individuali.In contesti a limitate risorse e ove non sia pos-sibile avere un riferimento, si dovrebbe valuta-re la decisione su quando iniziare KMC duran-te la fase di miglioramento rispetto alle alterna-tive disponibili per il controllo termico, l’ali-mentazione e il supporto respiratorio.

4.2 Inizio

Quando il bambino è pronto per la KMC,concordare con la madre un momento adattoper lei e per il bambino. La prima volta è im-portante e richiede tempo e concentrazione.Chiederle di indossare un abito leggero e co-modo. Utilizzare una stanza singola, sufficien-temente calda per un bambino piccolo. Racco-mandarle di far venire il partner o una compa-gnia di sua scelta se lo desidera. Questo l’aiutae la rassicura.

Mentre la madre tiene il bambino, illustrarleogni passo della KMC, poi farglieli vedere e la-sciarla andare avanti da sola. È importantespiegare sempre la motivazione e la finalità diogni gesto. Sottolineare che il contatto pelle-pelle è essenziale per mantenere caldo il bam-bino e per proteggerlo da malattie.

4.3 Posizione canguro

Porre il bambino tra i seni della madre inposizione verticale, petto contro petto (come il-lustrato in Fig. 4a).


Fig. 4a - Posizione del bambino per KMC.

Fig. 4b - Bambino in posizione per KMC

Come spostare il bambino dentro e fuoridalla fascia:• tenere il bambino con una mano dietro

il collo e sulla schiena;• sostenere leggermente la parte inferiore

della mascella con il pollice e le altredita per evitare che la testa del bambi-no scivoli in basso e ostruisca le vie ae-ree quando il bambino è in posizioneverticale;

• porre l’altra mano sotto le natiche delbambino.

Fissare il bambino con la fascia. Il capo, gi-rato da una parte, è leggermente esteso.

L’estremità superiore della fascia si trovaappena sotto l’orecchio del bambino. La legge-ra estensione del capo mantiene pervie le vieaeree e consente il contatto occhi-occhi tramadre e bambino. Evitare sia la flessione inavanti che l’iperestensione del capo. Le anchedovrebbero essere flesse ed estese, in posizio-ne “a rana”; anche le braccia dovrebbero esse-re flesse (Fig. 4a).

Legare saldamente la fascia in modo chequando la madre si alza il bambino non scivolifuori. Assicurarsi che la parte stretta della fa-scia sia sul torace del bambino. L’addome delbambino non dovrebbe essere compresso e do-vrebbe trovarsi all’altezza dell’epigastrio dellamadre. In questo modo il bambino ha abba-stanza spazio per la respirazione addominale. Ilrespiro della madre stimola il bambino (Fig.4b).

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Mostrare alla madre come spostare il bambi-no dentro e fuori dal marsupio. Non appena lamadre avrà acquisito familiarità con questatecnica, scomparirà la paura di fargli male.

Spiegare alla madre che può allattare al senonella posizione canguro e che la KMC rendedavvero più facile allattare. Inoltre, tenere ilbambino vicino al seno stimola la produzionedi latte.

La madre può accudire con facilità anchedue gemelli: ciascun bambino è posto a un latodel petto. Se lo desidera può alternare la posi-zione. All’inizio può voler allattare un bambinoper volta, in seguito in questa posizione posso-no essere allattati entrambi i bambini.

Dopo aver sistemato il bambino lasciare chela madre riposi con lui. Stare vicino a loro econtrollare la posizione del bambino. Spiegarealla madre come osservare il bambino, che co-sa cercare. Incoraggiarla a muoversi.

Quando si incomincia a parlare alla madredella KMC, illustrarle anche le possibili diffi-coltà. Per qualche tempo la sua vita sarà dedi-cata al bambino e questo può sconvolgere lasua routine quotidiana. Inoltre, all’inizio unbambino piccolo potrebbe non succhiare beneal seno. Durante tale periodo la mamma puòspremere il latte e darlo al bambino con unatazzina o altri mezzi, ma questo richiederà piùtempo che allattare direttamente al seno.

Incoraggiarla a chiedere aiuto se è preoccu-pata ed essere preparati a rispondere alle suedomande e alle sue ansie. Rispondere alle do-

mande in modo diretto e onesto - la madre de-ve essere consapevole dei limiti che la KMCpuò imporre alle sue attività quotidiane cosìcome dei benefici che indubbiamente reca albambino.

L’esperienza dimostra che la maggior partedelle madri sono motivate ad applicare la KMCspecie se hanno potuto vedere altri bambinitrarne profitto. Condividere la stessa stanzaper un lungo periodo, permette alle madri discambiarsi informazioni, opinioni ed emozionie sviluppa un senso di mutuo sostegno e solida-rietà. Dopo un periodo di impotenza e frustra-zione durante la stabilizzazione, esse si sentonodavvero le principali responsabili delle cure aibambini e reclamano presso il personale il lororuolo materno.

4.4 Assistenza al bambino in posizione canguro

Ai bambini posti in posizione canguro pos-sono essere praticate la maggior parte delleprocedure di assistenza, compresa l’alimenta-zione. Il contatto pelle-pelle deve essere inter-rotto solo per: • cambio del pannolino, igiene e cure del cor-

done ombelicale;• valutazione clinica, secondo i protocolli del-

l’ospedale o quando è necessario.

Non è necessario né raccomandato il bagnet-to quotidiano. Se le abitudini locali lo richiedo-no e se non è possibile evitarlo, dovrebbe esse-re breve e con acqua riscaldata a 37° C. Subitodopo il bambino dovrebbe essere asciugato concura, avvolto in panni caldi e riportato in posi-zione KMC il più presto possibile.

Durante il giorno la madre che tiene unbambino in posizione KMC può fare tutto ciòche desidera: camminare, stare in piedi, seder-si, o svolgere attività ricreative, culturali o re-munerative. Tali attività possono rendere menonoiosa e più accettabile la sua lunga permanen-za in ospedale. Essa deve tuttavia soddisfare al-cuni bisogni fondamentali, quali la pulizia e l’i-giene personale (sottolineare la necessità di la-varsi spesso le mani). Dovrebbe inoltre garanti-re al suo bambino un ambiente tranquillo e al-lattarlo con regolarità.


Fig. 4c - Come spostare il bambino dentro e fuori dallafascia.

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Sonno e riposoLa madre dormirà meglio con il bambino in

posizione canguro in posizione reclinata o se-miseduta, a circa 15 gradi rispetto all’orizzon-tale. Si può fare questo con un letto regolabile,se disponibile, oppure con alcuni cuscini su unletto normale (Fig. 5). È stato osservato chequesta posizione può ridurre il rischio di apneaper il bambino (57). Se la madre trova scomo-da la posizione semiseduta, lasciarla dormirecome preferisce, perché i vantaggi della KMCsono maggiori del rischio di apnea. Alcune ma-dri preferiscono dormire di fianco in un lettosemi-inclinato (l’angolo rende impossibile dor-mire sull’addome) e se il bambino è fissato co-me descritto sopra, non vi è rischio di soffoca-mento.

Per il riposo durante il giorno può essereutile una poltrona comoda con schienale rego-labile.

4.5 Lunghezza e durata della KMC

LunghezzaIl contatto pelle-pelle dovrebbe iniziare gra-

dualmente, con un passaggio dolce dall’assi-stenza convenzionale alla KMC continua. Sidovrebbero evitare, tuttavia, sessioni di duratainferiore ai 60 minuti, perché i cambiamentifrequenti risultano troppo stressanti per ilbambino. La lunghezza dei contatti pelle-pelleva aumentata gradualmente per diventare il piùpossibilmente continua, giorno e notte, inter-rotta solo per cambiare il pannolino, special-

mente nei casi in cui non sono disponibili altrimezzi per il controllo termico.

Quando la madre si deve allontanare dalbambino, può avvolgerlo con cura in un pannoe sistemarlo in una culla calda, lontano dallecorrenti d’aria, coperto con una copertina cal-da, o sotto un pannello radiante, se disponibile.Durante questi intervalli membri della famiglia(padre o partner, nonna ecc.) o una personaamica, possono anche sostituirla tenendo ilbambino in posizione canguro (Fig. 6).

Durata Una volta che madre e bambino siano a loro

agio, il contatto pelle-pelle continua il più alungo possibile, prima in ospedale e poi a casa.

Si tende a utilizzarlo fino a che il bambinonon raggiunga il termine (età gestazionale in-torno a 40 settimane) o i 2500 g. Intorno aquesta epoca il bambino non ha più bisognodella KMC. Incomincia ad agitarsi per far capi-re che non è a proprio agio, spinge fuori legambe, piange e si agita tutte le volte che lamamma cerca di ristabilire il contatto pelle-pel-le. È questo il momento di suggerire alla madredi iniziare gradualmente a svezzare il bambinodalla KMC. L’allattamento al seno, natural-mente, continua. La madre può riprendere ditanto in tanto il contatto pelle-pelle, dopo il ba-gnetto, durante notti fredde o quando il bambi-no ha bisogno di essere consolato.

La KMC è molto importante nei climi freddio durante la stagione fredda e può andareavanti a lungo.


Fig. 5 - Sonno e riposo durante KMC. Fig. 6 - Turno del padre per KMC.

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4.6 Monitoraggio delle condizioni del bambino

Temperatura Un bambino ben nutrito, in contatto pelle-

pelle continuo, può mantenere con facilità unatemperatura corporea normale (tra 36,5° C e37° C), quando tenuto in posizione canguro, sela temperatura ambientale non è inferiore aivalori raccomandati. L’ipotermia è rara neibambini in KMC, ma può verificarsi. È ancoranecessario misurare la temperatura corporea,ma meno spesso rispetto a un bambino chenon sia in posizione canguro.

All’inizio della KMC si misura la temperatu-ra ascellare ogni 6 ore fino a che non sia stabileper tre giorni consecutivi. In seguito misurarlasolo due volte al giorno.

Se la temperatura corporea è inferiore a36,5° C, riscaldare il bambino immediatamen-te: coprirlo con una copertina e accertarsi chela madre stia in un posto caldo. Misurare latemperatura un’ora dopo e continuare a riscal-darlo fino a che rientri nel normale range. Cer-care anche possibili cause di ipotermia (stanzafredda, bambino non in posizione KMC primadella misura, bagnetto o alimentazione nonadeguata). Nel caso in cui non si individui unacausa plausibile e il bambino continui ad avere

difficoltà a mantenere una temperatura corpo-rea normale o la temperatura non ritorni allanorma entro 3 ore, valutare la possibilità che sitratti di una infezione batterica.

Se un termometro per adulti non registra latemperatura, presumere che si tratti di ipoter-mia moderata o grave e comportarsi di conse-guenza. Le modalità di identificazione e di trat-tamento dell’ipotermia sono descritte in detta-glio in altro documento WHO (10). Il riscalda-mento può avvenire mediante contatto pelle-pelle (17).

Osservazione del respiro e del benessere La frequenza respiratoria normale di un

bambino LBW e pretermine è compresa tra 30-60 atti al minuto, e la respirazione si al-

terna a periodi di non respirazione (apnea).Tuttavia, se gli intervalli diventano troppo lun-ghi (di 20 secondi o più) e le labbra e la facciadel bambino diventano bluastre (cianosi), lasua frequenza cardiaca è anormalmente bassa(bradicardia) e non riprende a respirare spon-taneamente, agire velocemente: esiste rischio dilesioni cerebrali. Più piccolo e più prematuro ilbambino, più lunghi e più frequenti sono le cri-si di apnea. Quando il bambino si avvicina altermine, il respiro diventa più regolare e l’a-pnea meno frequente. La ricerca dimostra cheil contatto pelle-pelle rende più regolare la re-spirazione nei pretermine (41, 58) e può ridur-re l’incidenza di apnea. Le apnee che compaio-no più tardi possono indicare l’esordio di unamalattia.

La madre deve essere informata del rischiodi apnee, in grado di riconoscerle, intervenireimmediatamente e cercare aiuto se è preoccu-pata.

Una volta che il bambino abbia superato leiniziali problematiche connesse alla prematu-rità, sia stabile e riceva la KMC, il rischio dimalattia grave è minimo ma significativo. L’ini-zio di una malattia grave nei bambini piccoli èusualmente subdolo e sottovalutato fino a chela malattia non sia a uno stadio avanzato e dif-ficile da trattare. Perciò è importante ricono-scere quei segni sfumati e iniziare subito la te-rapia. Insegnare alla madre a riconoscere i se-gni di allarme e a chiedere aiuto quando èpreoccupata.


Come si misura la temperatura ascellare.

• Tenere il bambino caldo durante laprocedura, o in contatto pelle-pelle conla madre e ben coperto, o ben copertosu una superficie riscaldata;

• usare un termometro pulito e farloscendere sotto 35°C;

• porre il bulbo del termometro in mezzoall’ascella a stretto contatto con la pel-le, senza che rimangano sacche d’aria;

• tenere il braccio del bambino dallaparte del petto con garbo; mantenere iltermometro per almeno tre minuti;

• togliere il termometro e leggere la tem-peratura;

• evitare di misurare la temperatura ret-tale perché è associata a un piccolo,ma significativo rischio di perforazionerettale.

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Trattare il problema secondo le linee guidaistituzionali.

Rassicurare la mamma che il bambino noncorre alcun pericolo se:• starnutisce o singhiozza;• elimina feci morbide dopo ogni pasto;• non si scarica per 2-3 giorni.

4.7 Alimentazione

Allattare al seno i bambini pretermine costi-tuisce una sfida speciale.

Nei primissimi giorni di vita, un bambinopiccolo può non essere in grado di assumere al-cun alimento per via orale e può aver bisognodi essere nutrito per via venosa. Durante que-sto periodo il bambino viene assistito in modoconvenzionale.

L’alimentazione orale dovrebbe iniziare nonappena le condizioni del bambino lo permetta-no e il bambino la tolleri. Questo è di solito ilmomento nel quale il bambino può essere po-sto in posizione canguro. Questo aiuta la ma-dre a produrre latte, così migliora l’allattamen-to al seno.

I neonati di età gestazionale inferiore a 30-32 settimane di solito hanno bisogno di esserealimentati con un sondino naso-gastrico, chepuò essere usato per somministrare latte ma-terno spremuto. Quando il bimbo ha il sondi-no, la madre può lasciargli succhiare il propriodito. Quando il bambino è in posizione cangu-ro può essere alimentato con il sondino.

I bambini di età gestazionale compresa tra30 e 32 settimane possono prendere il latte dauna tazzina. Il latte può essere somministratodalla tazzina una o due volte al giorno, quandol’alimentazione avviene per lo più mediantesonda. Se il bambino lo prende bene dalla taz-za, si può ridurre la quota somministrata consonda. Per essere alimentato con la tazzina ilbambino è tolto dalla posizione canguro, avvol-to in una coperta calda e rimesso in posizionecanguro dopo il pasto. Un’altra modalità peralimentare un bambino in questa fase consistenello spremergli il latte direttamente in bocca.Così non è necessario spostarlo dalla posizionecanguro.

I bambini di circa 32 settimane o più di etàgestazionale sono in grado di incominciare a


Cosa fare in caso di apnea

• Insegnare alla madre ad osservare il ti-po di respirazione del bambino e illu-strarle le normali variazioni;

• spiegarle cosa è l’apnea e cosa provocanel bambino;

• dimostrarle gli effetti dell’apnea chie-dendole di trattenere il respiro per unperiodo breve (inferiore a 20 secondi) eper un periodo lungo (20 secondi opiù);

• spiegarle che se il respiro si interrompeper 20 secondi o più, o il bambino di-venta blu (labbra e faccia) può essereun segno di malattia seria;

• insegnarle a stimolare il bambino mas-saggiandogli leggermente la schiena ola testina, e dondolandolo fino a chenon inizi a respirare di nuovo. Se ilbambino ancora non respira, dovrebbechiamare il personale;

• rispondere immediatamente alla ri-chiesta di aiuto di una madre;

• in caso di apnea prolungata, quandola respirazione non si ripristina con lemanovre di stimolazione, rianimare se-condo le linee guida dell’ospedale;

• se gli episodi di apnea diventano piùfrequenti, esaminare il bambino: puòessere un segno precoce di infezione.Trattare secondo i protocolli istituzio-nali.

Segnali di pericolo

• Difficoltà respiratoria, rientramenti to-racici, gemito.

• Frequenza respiratoria molto alta omolto bassa.

• Crisi di apnea frequenti e prolungate.• Bambino freddo al tatto: temperatura

corporea al di sotto della norma mal-grado venga riscaldato.

• Difficoltà nell’alimentazione: il bambi-no non si sveglia più per le poppate,smette di mangiare o vomita.

• Convulsioni• Diarrea• Ittero

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succhiare al seno. All’inizio il bambino potreb-be solo girarsi verso il capezzolo e leccarlo, op-pure succhiare un po’di latte. Continuare asomministrargli latte spremuto mediante tazzi-na o sondino, per essere certi che assuma laquantità necessaria.

Quando un bambino piccolo inizia a suc-chiare in modo efficace, può interrompersi an-che spesso durante le poppate e per periodidavvero lunghi. È importante non staccarlo dalseno troppo in fretta. Lasciarlo al seno in mo-do tale che possa ricominciare a succhiarequando si sentirà pronto. Il bambino può anda-re avanti anche per un’ora. Dopo la poppata alseno proporgli latte materno con una tazzina, oalternare pasti al seno e pasti con la tazzina.

Verificare che il bambino succhi in posizio-ne corretta. Un buon attaccamento al senoconsente di ottenere più presto una suzione ef-ficace.

I bambini di 34-36 settimane o più di età ge-stazionale possono assumere spesso tutto il lat-te del quale hanno bisogno direttamente dal se-

no. Tuttavia occasionalmente sono ancora ne-cessarie supplementazioni con la tazzina.

Durante questo primo periodo, la madre habisogno di supporto e incoraggiamento per ini-ziare e mantenere la produzione di latte fino ache il bambino non sia pronto per succhiare di-rettamente al seno. Le primipare, le madri ado-lescenti e quelle di bambini molto piccoli pos-sono spesso avere bisogno di incoraggiamento,aiuto e sostegno maggiore durante la perma-nenza in ospedale e più tardi a casa.

Allattamento al senoLa posizione canguro è ideale per allattare al

seno. Non appena il bambino fa capire di esse-re pronto per l’allattamento al seno, muovendola lingua e la bocca, e appare interessato a suc-chiare (es. le dita o la pelle della madre), aiuta-re la madre a mettersi in una posizione checonsenta un buon attaccamento.

Scegliere un momento adatto per iniziarel’allattamento – quando il bimbo si sta sve-gliando o è in stato di allerta e sveglio. Aiutarela madre ad accomodarsi in una sedia senzabraccioli con il bambino in contatto pelle-pelle.Per le prime poppate togliere il bambino dalmarsupio e coprirlo o vestirlo per illustrarlemeglio la tecnica. Poi mettere il bambino in po-sizione canguro e chiedere alla mamma dimantenere una buona posizione e un buon at-taccamento (19).

Lasciar succhiare il bambino al seno quantoa lungo desidera. Il bambino può alimentarsicon lunghe pause tra le suzioni. Non interrom-perlo se sta ancora provando.

I bambini piccoli hanno bisogno di essere al-lattati spesso, ogni 2-3 ore. All’inizio possononon svegliarsi da soli per le poppate e devonoessere svegliati. Cambiare il bambino prima delpasto può renderlo più sveglio.

Talvolta può essere di aiuto spremere picco-le quantità di latte a ogni suzione. Se il seno èingorgato, raccomandare alla mamma di spre-mere una piccola quantità di latte prima di al-lattare; ciò ammorbidirà l’areola e sarà più fa-cile per il bambino attaccarsi.

Anche se il bambino non succhia ancora be-ne e non abbastanza a lungo (molto pretermi-ne), offrire prima il seno, e dopo utilizzare unamodalità di alimentazione alternativa. Fare ciò


Parlare con la madre di allattamentoal seno

• rassicurarla sul fatto che può allattareil suo bambino anche se piccolo e cheha latte a sufficienza;

• spiegare che il suo latte è il migliorealimento per un bambino così piccolo.L’alimentazione è più importante perlui che per un bambino più grande.

• all’inizio un bambino piccolo nonmangia come un bambino grande; eglipuò:

- stancarsi con facilità e succhiare de-bolmente all’inizio;

- succhiare per brevi periodi prima diriposarsi;

- addormentarsi durante la poppata;- fare lunghi intervalli dopo aver suc-

chiato, e impiegare più tempo;- non svegliarsi sempre per mangiare;

• spiegare che allattare al seno sarà piùfacile quando il bambino diventerà piùgrande;

• aiutarla a porre e attaccare al seno ilbambino in posizione canguro.

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Metodi alternativi di alimentazioneIl bambino può essere alimentato spremendo-

gli direttamente il latte materno in bocca o dan-dogli latte materno spremuto, o una formula ap-propriata, mediante una tazzina o un sondino.

Spremitura del latte maternoLa spremitura manuale è il metodo migliore

per spremere il latte materno. Questo metodo,probabilmente, provoca meno infezioni rispet-to all’uso di una pompa, e può essere utilizzatoda qualsiasi donna in qualunque momento. Latecnica per spremere il latte in modo efficace èdescritta nel corso WHO di counselling perl’allattamento al seno (19).


Fig. 7 - Allattamento al seno durante KMC.

Aiutare la madre a posizionare il bambino

• Mostrare alla madre la posizione e l’at-taccamento corretti per allattare;

• mostrare alla madre come tenere ilbambino:

- tenere la testa e il corpo del bambinoin posizione verticale;

- porre il viso del bambino di fronte alseno e il naso contro il capezzolo;

- mantenere il corpo del bambino vici-no al proprio corpo;

- sostenere tutto il corpo del bambino,non solo il collo e le spalle;

• mostrare alla madre come aiutare ilbambino ad attaccarsi:

- toccare le labbra del bambino con ilcapezzolo;

- attendere fino a che la bocca delbambino non sia ben aperta;

- spostare rapidamente il bambino ver-so il seno, facendo in modo che illabbro inferiore sia proprio sotto ilcapezzolo;

• mostrare alla madre i segni di un buonattaccamento:

- il mento del bambino tocca il seno;- la bocca del bambino è ben aperta;- il suo labbro inferiore è rovesciato;- è visibile una maggior parte dell’areo-

la sopra piuttosto che sotto la boccadel bambino;

- la suzione è lenta e profonda conqualche pausa.

che funziona meglio nel vostro contesto: lascia-re che la madre sprema il latte nella bocca delbambino o lasciarle spremere il latte e darlo albambino con una tazzina o con un sondino.

Dare un sostegno particolare alle madriche allattano gemelli.

• Rassicurare la madre sul fatto di averlatte a sufficienza per due bambini;

• spiegarle che i gemelli possono richie-dere più tempo per avviare l’alimenta-zione al seno, poiché spesso sono pre-termine e con basso peso alla nascita.

Aiutare la madre ad allattare i gemelli

• Allattare un bambino alla volta fino ache l’allattamento non sia ben avviato;

• trovare il miglior metodo per quei ge-melli: se uno è più debole, raccoman-darle di assicurarsi che il gemello piùdebole prenda latte a sufficienza. Senecessario, può spremere il latte perquest’ultimo e darglielo con una tazzi-na dopo averlo allattato direttamenteal seno;

• alternare il seno offerto ogni giorno aciascun bambino

• alternare il lato offerto giornalmentead ogni bambino.

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seni galattofori di riempirsi di nuovo di latte.Ogni madre troverà il proprio ritmo, in generelento e regolare. Raccomandare alle madri dispremere il latte come vogliono, purché il siste-ma funzioni.

Se una madre spreme più latte rispetto aquello che serve al proprio bambino, lasciarlespremere la seconda metà del latte provenienteda ogni seno in un contenitore diverso. La-sciarle dare al bambino per prima la secondametà del latte spremuto. In questo modo ilbambino assume una maggior quantità di lattefinale, che gli fornisce la quota extra di caloriedelle quali ha bisogno e lo aiuta a crescere me-glio. Se la madre all’inizio può spremere solopiccole quantità, somministrare al bambinotutto quello che essa produce e se necessariointegrare con latte formulato.

Spremere il latte richiede tempo, pazienza epianificazione. Chiedere alla madre di iniziarealmeno mezz’ora prima del pasto del bambino,indipendentemente dal metodo usato. Se possi-bile usare latte spremuto fresco per la poppatasuccessiva. Se è disponibile più latte di quellonecessario al bambino, lo si può conservare infrigorifero per 48 ore a 4° C.

Spremitura del latte materno direttamentenella bocca del bambino

Il latte materno può essere spremuto diretta-mente nella bocca del bambino, ma la madredovrebbe prima esercitarsi con la spremituramanuale.

L’esperienza dimostra che le madri appren-dono questo metodo in fretta. Inoltre, rispettoagli altri metodi, presenta il vantaggio di nonrichiedere strumenti, garantendo così una buo-na igiene. Non è possibile, tuttavia, soprattuttoall’inizio, valutare la quantità somministrata,quando potrebbe essere insufficiente per i biso-gni del bambino. In seguito, si può pensare chesia adeguata non appena il bambino aumentadi peso (vedi sotto). Tuttavia questo metodonon è stato valutato in modo sistematico né pa-ragonato con altri metodi.

Alimentazione con tazzinaTazzina e altri strumenti tradizionali come il

“paladai” in India (53) possono essere usati peralimentare anche bambini molto piccoli, pur-

Mostrare alla madre come spremere il latte elasciarglielo fare. Non spremerle il latte al po-sto suo. Per avviare la produzione di latte e nu-trire un bambino piccolo la mamma dovrebbeiniziare a spremere il latte in prima giornata, sepossibile entro sei ore dal parto. Dovrebbespremere il latte quanto può e così spesso co-me se allattasse direttamente il bambino. Il chesignifica almeno ogni 3 ore, notte compresa.Per aumentare la produzione di latte, nel casoapparisse in diminuzione dopo alcune settima-ne, dovrebbe spremere il latte molto spesso peralcuni giorni (ogni ora) e almeno ogni 3 oredurante la notte.

Spesso le madri, una volta appresi i principifondamentali, adottano uno stile personale dispremitura manuale. Alcune spremeranno en-trambi i seni contemporaneamente, piegandosiin avanti con un contenitore tra le ginocchia einterrompendosi ogni tanto per permettere ai


Il bambino può essere allattato in posi-zione canguro

• Tenere il bambino a contatto pelle-pel-le, con la bocca vicina al capezzolo;

• aspettare che il bimbo sia sveglio eapra la bocca e gli occhi (i bambinimolto piccoli possono avere bisogno diessere leggermente stimolati per rima-nere svegli e attenti);

• spremere qualche goccia di latte mater-no;

• lasciare che il bimbo annusi e lecchi ilcapezzolo e apra la bocca;

• spremere il latte nella bocca aperta delbambino;

• aspettare che il bambino deglutisca illatte;

• ripetere la procedura fino a che il bam-bino non chiuda la bocca e non pren-derà più latte neppure se stimolato;

• chiedere alla madre di ripetere taleoperazione ogni ora se il neonato pesameno di 1200 g e ogni due ore se pesapiù di 1200 g;

• essere flessibili a ogni poppata, ma ve-rificare che l’assunzione di latte siaadeguata misurando giornalmente l’in-cremento ponderale.

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ché in grado di deglutire il latte (59-60). Per idettagli sulle tecniche di alimentazione con taz-zina vedi corso WHO di counselling per l’ali-mentazione al seno (pp 340-344) (119).

Le madri possono facilmente apprenderequesta tecnica e nutrire i loro bambini conquantità adeguate di latte. L’alimentazione contazzina presenta alcuni vantaggi rispetto all’ali-mentazione con il biberon dal momento chenon interferisce con la suzione al seno; una taz-zina si pulisce facilmente con acqua e sapone,se non si può bollirla, e consente di valutare laquantità assunta dal bambino. All’inizio la ma-dre può preferire togliere il bambino dalla po-sizione canguro.

Alimentazione con siringa o contagocceLa tecnica è simile a quella della spremitura

in bocca: misurare la quantità necessaria di lat-te materno in una tazzina e versarlo diretta-mente in bocca al bambino con un cucchiaionormale o speciale, una siringa o un contagoc-ce. Si somministra altro latte quando il bambi-no avrà inghiottito la quantità già somministra-ta. Usare il cucchiaino richiede più tempo cheusare la tazzina e la perdita di latte può essereimportante. Alimentarlo con siringa o conta-gocce non è più veloce che alimentarlo con taz-zina. Inoltre, siringhe e contagocce sono piùdifficili da pulire e più costosi.

Alimentazione con biberonQuesto è il metodo di alimentazione meno

preferito e non è raccomandato. Può ostacolarela respirazione e l’ossigenazione (61-62) e in-terferisce con la suzione. Poppatoi e tettarelledevono essere sterilizzati in ospedale, e bolliti acasa.

Alimentazione con sondinoL’alimentazione con il sondino è usata quan-

do il bambino non sa ancora deglutire, o coor-dinare deglutizione e respirazione, o si stanca


Peso nascita Pasti ogni 1° giorno 2° giorno 3° giorno 4° giorno 5° giorno 6°/13° giorno 14° giorno

1000-1499 g 2 ore 60 ml/kg 80 ml/kg 90 ml/kg 100 ml/kg 110 ml/kg 120-180 180-200

> 1500 g 3 ore ml/kg ml/kg

Tabella 2 - Quantità di latte (o fluidi) necessarie al giorno in base a peso nascita ed età

Come inserire il sondino

• Togliere il bambino dalla posizionecanguro, avvolgerlo in un panno caldoe porlo su una superficie riscaldata;

• introdurre il sondino attraverso la boc-ca del bambino piuttosto che dal naso:i bambini piccoli respirano attraversoil naso e il tubo posto nelle narici puòostacolare la respirazione;

• usare sondini da alimentazione dalNo. 5 all’8 French, in relazione alle di-mensioni del bambino;

• misurare e segnare sul sondino con unpennarello la distanza dalla bocca al-l’orecchio e all’estremità inferiore dellosterno;

• introdurre il sondino attraverso la boc-ca nello stomaco fino a che il segnonon raggiunga le labbra; con il sondinoin sede il bambino dovrebbe respirarenormalmente;

• fissare il sondino alla faccia del bambi-no con un cerotto;

• sostituire il sondino ogni 24-72 ore.Tenerlo chiuso o pinzato durante la ri-mozione per evitare il gocciolamentodel fluido in gola.

troppo facilmente e non assume latte a suffi-cienza. Mentre il personale inserisce il sondinoe prepara la siringa o il contagocce, la madrepuò lasciare che il bambino le succhi il seno.

Il bambino in posizione canguro può esserealimentato con un sondino.

Non appena il bambino mostra segni di esse-re pronto per l’alimentazione orale (alimenta-zione con bicchierino, cucchiaio, siringa o con-tagocce) alimentarlo per bocca almeno una odue volte

Quando il bambino è pronto per l’alimenta-zione orale (al seno o con tazzina, cucchiaino,siringa o contagocce), all’inizio somministrargli

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il latte una o due volte al giorno, mentre vieneancora alimentato prevalentemente con il son-dino. Ridurre con gradualità i pasti con il sondi-no ed eliminarlo quando assume almeno tre pa-sti consecutivi di latte materno con la tazzina.

Quantità e frequenzaLa frequenza dei pasti dipenderà dalla quan-

tità di latte che il bambino tollera per singolopasto e dalla quantità giornaliera richiesta. Co-me guida, la quantità di latte per pasto per pic-coli neonati pretermine dovrebbe essere rego-larmente aumentata come segue:• fino a 5 giorni aumentare lentamente la

quantità totale e la quantità per pasto, perabituare il bambino all’alimentazione ente-rale;

• dopo 5 giorni aumentare regolarmente laquantità per raggiungere quella richiesta perl’età del bambino come indicato nelle tabel-le 2 e 3;

• entro 14 giorni il bambino dovrebbe assu-mere 200 ml/kg/die, quota richiesta per unacrescita regolare.

La tabella 3 mostra la quantità approssima-tiva e il numero dei pasti richiesti, perché ilneonato cresca. Evitare di superalimentare o diprocedere troppo in fretta per ridurre il rischiodi aspirazione di latte o di distensione addomi-nale.

I bambini molto piccoli dovrebbero mangia-re ogni due ore, i più grandi ogni tre. Se neces-sario svegliare mamma e bambino durante ilgiorno e durante la notte per assicurare una ali-mentazione regolare.

Il passaggio da un metodo alternativo di ali-mentazione a un allattamento al seno esclusivopuò verificarsi prima nei bambini più grandi emolto più tardi nei bambini molto piccoli e puòrichiedere una settimana. Raccomandare alla


Peso nascita N° pasti 1° giorno 2° giorno 3° giorno 4° giorno 5° giorno 6°/13° giorno 14° giorno

1000g 12 5 ml/kg 7 ml/Kg 8 ml/Kg 9ml/Kg 10 ml/Kg 11-16 ml/Kg 17 ml/Kg

1250g 12 6 ml/kg 8 ml/kg 9 ml/kg 11 ml/kg 12 ml/kg 14-19 ml/kg 21 ml/kg




Tabella 3 - Quantità indicativa di latte materno necessario per pasto in base a peso nascita ed età

Fig. 8 - Alimentazione con sondino durante la KMC.

Come preparare e usare la siringa

• Determinare la quantità di latte per ilpasto (Tab. 3);

• scegliere una siringa di dimensioniadatte al volume da somministrare;

• togliere lo stantuffo dalla siringa e met-terlo da parte;

• collegare la siringa al sondino;• versare la quantità richiesta di latte

materno nella siringa;• tenere la siringa più in alto rispetto allo

stomaco del bambino e lasciare cadereil latte per gravità, senza iniettarlo;

• durante il pasto osservare il bambinoper rilevare cambiamenti nella respira-zione e gocciolamenti;

• quando il pasto è finito chiudere ilsondino con un tappo;

• durante l’alimentazione con sondino ilbambino può succhiare il seno o il ditodella mamma (Fig. 8).

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madre di incominciare ad allattare non appenail bambino dimostri di essere pronto. All’inizioil bambino può non succhiare abbastanza alungo ma anche suzioni brevi stimolano la pro-duzione di latte e aiutano il bambino a “farepratica”.

Continuare a rassicurare la madre e aiutarlaad allattare il bambino. Non appena il bambinocresce, sostituire gradualmente l’allattamentoad orario con quello a richiesta.

Quando il bambino passa all’allattamento alseno esclusivo e non è possibile misurare laquantità di latte assunto, l’aumento di peso ri-mane il solo parametro per valutare l’adegua-tezza dell’alimentazione.

Se la madre è HIV positiva e sceglie di sosti-tuire l’alimentazione, suggerirle di utilizzarel’alimentazione con tazzina. Per ulteriori infor-mazioni sull’argomento, riferirsi al corso dicounselling su HIV e l’alimentazione del bam-bino (20).

4.8 Monitoraggio della crescita

Peso Pesare i bambini piccoli ogni giorno e con-

trollarne l’aumento di peso per verificare l’ade-guatezza dell’assunzione di liquidi e quindi del-la crescita. I bambini piccoli all’inizio, subitodopo la nascita, perdono peso: viene considera-to accettabile un calo ponderale fino al 10%nei primissimi giorni di vita. Dopo il calo ini-ziale, i neonati recupereranno lentamente il pe-

so alla nascita, di solito tra 7 e 14 giorni dopola nascita. In seguito i bambini dovrebbero au-mentare di peso, poco all’inizio, di più dopo.Dopo questo primo periodo, non è accettabilealcuna perdita di peso. Un buon incrementoponderale è considerato indice di buona salute,un incremento scarso è un problema serio. Nonesistono limiti superiori relativi all’aumento dipeso nei bambini allattati al seno, ma il minimonon dovrebbe essere inferiore a 15 g/Kg/die.

Non esistono raccomandazioni universal-mente accettate riguardanti la frequenza delmonitoraggio della crescita per i bambini LBWe pretermine. Non esistono curve universali diriferimento per registrare la crescita post nataledi questi bambini, per i quali vengono inveceusate le curve di crescita intrauterina secondoetà gestazionale, con percentili e deviazionistandard.

Non si sa se una crescita extrauterina similea quella che il bambino avrebbe avuto in uterosia un criterio appropriato per monitorare l’au-mento di peso postnatale. È ragionevole, tutta-via, darsi come obiettivo un peso di almeno2500 g o più entro la 40° settimana di età post-mestruale.


Un aumento adeguato di peso giornalie-ro dalla 2° settimana di vita è di 15g/kg/die. Incrementi ponderali indicativiper diverse età post- mestruali sono ri-portati sotto:

• 20 g/die fino a 32 settimane di età po-st-mestruale, pari a circa 150-200g/settimana;

• 25 g/die tra 33-36 settimane di età po-st-mestruale, pari a circa 200-250g/settimana;

• 30 g/die tra 37-40 settimane di età po-st-mestruale, pari a circa 250-300g/settimana.

Le seguenti raccomandazioni sono basa-te sull’esperienza

• Pesare il bambino una volta al giorno;pesarlo più spesso potrebbe disturbarloe procurare ansia e preoccupazione al-la mamma. Una volta che il bambinoabbia incominciato a crescere, pesarloa giorni alterni per una settimana, poiuna volta alla settimana fino al termi-ne (40 settimane o 2500 g);

• pesare il bambino sempre allo stessomodo, per esempio nudo, con la stessabilancia (tarata con intervalli di 10 gse possibile), ponendo sul piatto unasciugamano pulito e caldo per evitaredi raffreddare il bambino;

• pesare il bambino in un ambiente cal-do;

• se sono disponibili curve locali di pesorelative alla crescita intrauterina atte-sa, riportare il peso sul grafico per mo-nitorare la crescita.

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Poi considerare altre situazioni quali possibilicause di incremento ponderale insufficiente:• il mughetto orale (chiazze bianche in bocca)

può interferire con l’alimentazione. Trattareil bambino somministrandogli una sospen-sione orale di Nystatina (100 IU/ml); usareun contagocce per applicare 1 ml sulla mu-cosa orale e spazzolare i capezzoli dellamamma dopo ogni poppata fino a guarigio-ne delle lesioni. Trattare per 7 giorni;

• la rinite è molto fastidiosa per il bambinopoiché interferisce con l’alimentazione. Goc-ce nasali di soluzione fisiologica nelle nariciprima di ogni pasto possono aiutare a ridur-re l’ostruzione nasale;

• l’infezione delle vie urinarie è una causapossibile e insidiosa. Cercarla se il bambinocresce poco senza motivi evidenti. Trattaresecondo le linee guida nazionali/locali;

• una infezione batterica grave può manife-starsi all’inizio con una crescita scadente econ una scadente suzione.

Se un bambino che in precedenza stava benediventa sofferente e smette di mangiare, consi-derare questo un importante segnale di perico-lo. Cercare eventuali infezioni e trattarle secon-do le linee guida nazionali/locali.

Altre cause di crescita ponderale inadeguataincludono la pervietà del dotto arterioso e altremalattie difficili da diagnosticare in realtà conrisorse limitate. Dopo aver escluso o trattato lecause comuni sopra elencate, trasferire il bam-bino che non cresce a un centro di più alto li-vello, per ulteriori indagini e cure.

Se la produzione di latte della mamma do-vesse ridursi o non soddisfare i bisogni delbambino, si dovrebbe cercare di aumentarla.Questo capita spesso quando ci sono difficoltàcon l’allattamento al seno: il bambino non suc-chia bene, la mamma è stata lontana o amma-lata e ha smesso di allattare il bambino (sullemodalità per aumentare la produzione di lattee per riprenderla vedi il corso WHO di coun-selling sull’allattamento al seno, pp 348-358(19), e il documento WHO Riprendere l’allat-tamento al seno: una revisione di esperienze eraccomandazioni pratiche (65).

Questo dovrebbe essere il primo passo pri-ma di ricorrere ad altri metodi.


Per monitorare la crescita, e in particolarel’aumento giornaliero di peso, è necessario usa-re bilance accurate e precise e una modalità dimisurazione standardizzata. Le bilance a mollanon sono abbastanza precise per un monitorag-gio frequente dell’aumento ponderale, quandoil peso è basso, e possono portare a decisionisbagliate. Bilance simili a quelle dei reparti dimaternità (con intervalli di 10 g) sono le mi-gliori alternative. Se tali bilance accurate e pre-cise non sono disponibili, non pesare ogni gior-no i bambini in KMC, ma riferirsi al peso setti-manale per monitorare la crescita. Il peso è ri-portato su una curva di crescita ed è valutatouna volta al giorno o una volta alla settimana.

Circonferenza cranicaMisurare la circonferenza cranica una volta

alla settimana. Una volta che il bambino abbiaincominciato a crescere, la circonferenza crani-ca aumenterà tra 0,5 e 1 cm alla settimana. Pervalutare l’adeguatezza della crescita della testariferirsi ai dati antropometrici nazionali.

Metodi alternativi per misurare la crescitaMetodi alternativi, quali misurare la lun-

ghezza del bambino, e la circonferenza toracicae del braccio, sono meno utili per monitorarela crescita e non sono raccomandati per le se-guenti ragioni:• la lunghezza è meno attendibile del peso. Au-

menta più lentamente e non aiuta a prenderedecisioni relative ad alimentazione e malattie;

• surrogati, quali la circonferenza toracica edel braccio, sono stati proposti per valutarele dimensioni alla nascita e come mezzo pervalutare la necessità di cure speciali (63-64).La loro utilità per il monitoraggio della cre-scita nei bambini LBW e pretermine non èstata ancora valutata.

4.9 Inadeguato accrescimento ponderale

Se l’incremento ponderale è inadeguato peralcuni giorni, valutare prima modalità, frequen-za, durata e programma di alimentazione, e veri-ficare che vengano somministrati i pasti nottur-ni. Consigliare alla madre di aumentare la fre-quenza delle poppate o di allattare a richiesta.Raccomandarle di bere quando ha sete.

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LattogoghiNon è stato dimostrato che le tisane di sesa-

mo, finocchio, cumino, basilico e anice sianoefficaci nell’aumentare la produzione di latte.Si dovrebbe raccomandare di non utilizzarebirra e altre bevande alcoliche in uso in alcuneculture, perché l’alcool nel latte materno è dan-noso per il bambino (66, 67). Il Domperidonepuò aumentare la produzione di latte. Si po-trebbe usarlo come procedura di supporto e so-lo dopo avere provato tutti gli altri metodi effi-caci per aumentare la produzione di latte. Se-guire sempre le linee guida nazionali.

Se malgrado tutti questi sforzi il bambinonon aumenta di peso, prendere in considera-zione la possibilità di integrare l’allattamentoal seno con una formula per pretermine, dasomministrare con una tazzina dopo ogni pop-pata al seno. Preparare il latte formulato se-guendo le istruzioni sulla confezione.

Non prendere decisioni importanti circa lasupplementazione con formula basandosi sullavalutazione del peso del giorno, poiché soggettoad ampie variazioni. Solo variazioni di peso nel-l’arco di alcuni giorni, o l’incremento settimana-le, costituiscono una buona base per decidere.

Discutere con la madre se questa opzione,che potrebbe essere utilizzata per diversi mesi,è fattibile e sicura. Farle vedere come prepara-re la formula e come somministrarla con sicu-rezza. Seguire le istruzioni descritte sulla con-fezione. Riprendere l’allattamento al senoesclusivo il più presto possibile non appena ilbambino abbia incominciato a crescere per unpo’. Monitorare più attentamente la salute e lacrescita dei bambini piccoli alimentati o sup-plementati con latte formulato poiché essi sonopiù esposti a infezioni e malnutrizione dei bam-bini allattati al seno. Cercare, se è possibile, dinon dimettere un bambino piccolo con integra-zione di latte formulato.

Assicurarsi che l’ospedale segua le indicazio-ni prescritte nel Codice Internazionale sullaCommercializzazione dei Sostituti del LatteMaterno, pubblicato dalla WHO (68).

4.10 Misure preventive

I bambini piccoli nascono senza sufficientiriserve di micronutrienti. I bambini pretermi-

ne, indipendentemente dal peso, dovrebbero ri-cevere ferro e acido folico dal secondo mese divita fino a un anno di età cronologica. La dosegiornaliera di ferro raccomandata è di 2mg/kg/die.• Spiegare alla madre che:

- il ferro è essenziale per la salute e la cresci-ta del bambino;

- il bambino deve assumere il ferro regolar-mente ogni giorno: alla stessa ora, dopo lapoppata al seno;

- le feci del bambino possono diventare piùscure, ma questo è normale.

• Valutare le sue preoccupazioni.

4.11 Stimolazione

Tutti i bambini hanno bisogno di amore e dicure per crescere, ma i grandi pretermine ri-chiedono una attenzione perfino maggiore perpotersi sviluppare in modo normale, perché so-no stati privati di un ambiente intrauterinoideale per settimane o anche per mesi. Per dipiù, durante la fase iniziale della loro degenzavengono esposti a un eccesso di stimoli lumi-nosi, uditivi e dolorosi. La KMC è un metodoideale, perché il bambino viene cullato e cocco-lato, e ascolta la voce della mamma mentre simuove per le sue attività quotidiane. Anche ipapà possono offrire questo tipo di ambiente.Il personale ha un ruolo importante nell’inco-raggiare mamme e papà a esprimere le loroemozioni e ad amare i loro bambini.

Tuttavia se il bambino presenta altri proble-mi dovuti alla nascita pretermine o alle suecomplicazioni, può essere necessario un tratta-mento specifico. Una guida per questo tratta-mento si può trovare in testi classici o nel ma-nuale WHO Gestione dei problemi del neona-to. Una guida per medici, infermieri ed ostetri-che (56).

4.12 Dimissione

Dimettere vuol dire lasciar andare a casamamma e bambino. La loro situazione ambien-tale, tuttavia, potrebbe essere molto diversa daquella ospedaliera dove sono circondati da per-sonale che li aiuta. Continueranno ad aver bi-sogno di sostegno, anche se non intensivo e


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frequente. L’epoca di dimissione perciò varia inbase alle dimensioni del bambino, alla disponi-bilità di un letto, alle condizioni dell’ambientedomestico e alla possibilità di accedere al fol-low up. In genere un bambino in KMC può es-sere dimesso dall’ospedale quando sono soddi-sfatti i seguenti criteri:• Le condizioni generali del bambino sono

buone e non coesistono malattie quali apneao infezioni;

• sta mangiando bene, ed è alimentato al se-no in modo esclusivo o prevalente;

• cresce (almeno 15 g/kg/die per almeno tregiorni consecutivi);

• la temperatura corporea è stabile in KMC(entro il normale range per almeno tre giorniconsecutivi);

• la madre si sente sicura nell’accudire il bam-bino e può andare regolarmente alle visite difollow-up.

Questi criteri sono in genere soddisfattiquando il bambino pesa più di 1500 g.

Anche l’ambiente di casa è molto importan-te perché la KMC abbia un esito positivo. Lamadre dovrebbe rientrare in una casa ben ri-scaldata, senza fumo e dovrebbe essere aiutataper i suoi impegni familiari.

Qualora non ci fossero servizi di follow-up el’ospedale fosse molto lontano, mamma e bam-bino dovrebbero essere dimessi più tardi.

Vaccinare il bambino secondo la politica na-zionale e dotarlo di ferro/folati in quantità suf-ficiente fino al successivo controllo. Compilarele istruzioni per casa. Assicurarsi che la madresappia:• come stabilire il contatto pelle-pelle fino a

che il bambino non mostri segni di fastidio;• come vestire il bambino, quando non sia in

posizione canguro, per tenerlo caldo a casa;• come lavarlo e come mantenerlo caldo dopo

il bagno;• come rispondere ai bisogni del bambino

quali aumentare la durata del contatto pel-le-pelle se - il bambino avesse mani e piedifreddi o se la temperatura di notte fosse bas-sa;

• come allattare il bambino di giorno e di not-te secondo le istruzioni;

• quando e dove ritornare per le visite di fol-low-up (segnare l’appuntamento per la pri-ma visita e darle indicazioni scritte o illu-strate relative ai punti sopra esposti);

• come riconoscere i segni di pericolo;• dove cercare aiuto urgente se compaiono se-

gni di pericolo;• quando svezzare il bambino dalla KMC.

Dire alla madre che è sempre meglio cercareaiuto, in caso di dubbio: quando ci si prendecura di bambini piccoli è meglio cercare aiutotroppo spesso piuttosto che trascurare sintomiimportanti.

La dimissione precoce diventa un obbiettivoper la madre non appena acquisisca sicurezzanelle sue capacità di occuparsi del bambino.Un bambino può essere dimesso più precoce-mente se sono soddisfatti i seguenti criteri:• alla dimissione vengono date alla madre e al-

la famiglia adeguate informazioni sull’assi-stenza domiciliare, preferibilmente conistruzioni scritte e illustrate;

• la madre ha ricevuto istruzioni sui segni di pe-ricolo e sa quando e dove trovare assistenza.

4.13 KMC a casa e follow-up

Assicurare il follow-up per mamma e bambi-no, presso la vostra struttura o con personaleesperto vicino all’abitazione del bambino. Piùpiccolo il bambino alla dimissione, più precoci


La madre dovrebbe tornare immediata-mente in ospedale, o rivolgersi ad altrastruttura appropriata, se il bambino:

• smette di mangiare, non mangia beneo vomita;

• diventa irrequieto e irritabile, letargicoo incosciente;

• ha febbre (temperatura corporea supe-riore a 37,5° C);

• è freddo (ipotermia - temperatura cor-porea inferiore a 36,5° C) nonostantesia riscaldato;

• ha convulsioni;• ha difficoltà respiratorie;• ha diarrea;• mostra altri segni preoccupanti.

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e ravvicinate dovranno essere le visite al fol-low-up. Se il bambino è dimesso secondo i cri-teri citati, nella maggior parte dei casi sarannovalide le seguenti raccomandazioni:• due visite alla settimana fino a 37 settimane

di età post-mestruale;• una visita alla settimana dopo 37 settimane.

I contenuti della visita possono variare infunzione dei bisogni della madre e del bambi-no; ad ogni visita, comunque verificare, i se-guenti punti:

KMCDurata del contatto pelle-pelle, posizione,

abbigliamento, temperatura corporea, sostegnoper la mamma e per il bambino. Il bambinomostra segni di insofferenza? È il momento disvezzare il bambino dalla KMC (in genere acirca 40 settimane di età post- mestruale o po-co prima)? In caso contrario, incoraggiare lamadre e la famiglia a continuare la KMC il piùa lungo possibile.

Allattamento al senoÈ esclusivo? Se si, lodare la madre e racco-

mandarle di continuare. In caso contrario, con-sigliarla su come aumentare l’allattamento alseno e ridurre le integrazioni di latte formulatoo di altri liquidi. Chiederle se ha altri problemie offrirle sostegno. Se il bambino assume latteformulato o altri alimenti, verificarne la sicu-rezza e adeguatezza; assicurarsi che la famigliaabbia il rifornimento necessario.

CrescitaPesare il bambino e verificare l’incremento

ponderale nell’ultimo periodo. Se la crescita èadeguata, cioè almeno 15 g/Kg/die in media,lodare la madre. Se inadeguata, fare domandee cercare eventuali problemi, le loro cause e so-luzioni; questi sono generalmente correlati al-l’alimentazione o a malattie. Per valutare lacrescita giornaliera corretta rifarsi alla tabelladi pagina 29.

MalattieChiedere e cercare qualsiasi segno di malat-

tia riferito dalla madre o da altri. Trattare ognimalattia secondo i protocolli e le linee guida lo-

cali. In caso di allattamento al seno non esclu-sivo, chiedere e cercare in particolare segni diproblemi nutrizionali o digestivi.

FarmaciFornire, se necessario, una scorta di farmaci

sufficiente fino al successivo controllo.

VaccinazioniVerificare che sia seguito il programma di

vaccinazioni locale.

Preoccupazioni della madre Chiedere alla madre se ha altri problemi,

compresi quelli personali, familiari e sociali.Cercare di aiutarla a trovare la soluzione mi-gliore.

Visite successiveProgrammare e confermare sempre la visita

successiva. Non tralasciare, se il tempo lo per-mette, di dare informazioni sull’igiene e rinforza-re la consapevolezza della madre sui segni di pe-ricolo che richiedano un’assistenza immediata.

Visite specialisticheSe necessarie per altri problemi medici, rac-

comandare alla madre di sottoporvisi e aiutarlase necessario.

Assistenza routinaria per il bambinoRaccomandare alla madre di occuparsi del-

l’assistenza di routine al bamino una volta cheabbia raggiunto 2500 g o 40 settimane di etàpost-mestruale.

Ringraziamenti

L’Organizzazione Mondiale della Sanita’(WHO) de-sidera riconoscere i contributi di Adriano Cattaneo,Unità per la Ricerca sui Servizi Sanitari e la Coopera-zione Internazionale, e di Riccardo Davanzo, Dipar-timento di Neonatologia, presso l’Istituto per l’Infan-zia, Trieste, Italia, che hanno preparato le prime boz-ze di questo testo. Nathalie Charpak, Zita Figueroede Calume e Rosario Martinez, Fondazione Canguro,Bogotà, Colombia, hanno offerto commenti alla boz-za iniziale e materiale utile per completare molti ca-pitoli, in particolare quello che riguarda l’’ambulato-rio KMC. Molti altri esperti e ricercatori hanno par-tecipato alla stesura di questa guida; i loro commentie i loro suggerimenti sono stati inestimabili. Tra loro,


34

l’Organizzazione Mondiale della Sanità vorrebbe ri-cordare Gene Anderson, USA; Nils Bergman, SouthAfrica; Kyllike Christensson, Sweden; Cristiane Hu-riaux, France; Geisy Lima, Brazil; Ornella Lincetto,Italia; e Achmad Surjono, Indonesia.Il seguente personale dell’Organizzazione Mondialedella Sanità ha offerto contributi e commenti tecni-ci: Jerker Liljestrand, Felicity Savane, BarbaraStilwell, e Martin Weber della direzione di Ginevra;e Viviana Mangiaterra dell’Ufficio Europeo di Co-penhagen.La stesura di questo documento è stata attentamen-

te supervisionata da Jelka Zupan, Dipartimento del-la Salute e della Ricerca della Riproduzione, WHO,Ginevra.

Illustrazioni: Mry Jane OrleyTraduzione italiana a cura di: Adele Porsio, AziendaOspedaliera S. Antonio Abate di Trapani, U.O.C. diNeonatologia, T.I.N. Ettore Piro, Università degli Studi di Palermo Dipar-timento Materno-Infantile, U.O.C. di Pediatria e Te-rapia Intensiva Neonatale

Ndt: si desidera informare i lettori di questo docu-mento che la traduzione del titolo “KangarooMother Care” è stata oggetto di discussione per ladifficoltà obiettiva di trovare un termine italianoche esprima al meglio il concetto di “care”. Consa-pevoli che i termini “marsupioterapia” o similari,che contengano le parole “terapia o cura”, possanoessere discutibili, si è deciso di lasciare il titolo ininglese.

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Abbreviazioni

LBW = Neonati di basso pesoKMC = Kangaroo Mother Care RCT = Studi clinici randomizzati e controllatiRDS = Sindrome da distress respiratorio

GLOSSARIO

I termini contenuti in questo glossario sonoelencati in ordine alfabetico.

Età Età cronologica: età calcolata dalla data di na-scita.Età gestazionale: età o durata della gravidanza,dal primo giorno dell’ultima mestruazione allanascita. Età postmestruale: età gestazionale più età cro-nologica.

NascitaNascita a termine: il parto avviene tra 37 e 42settimane di età gestazionale.Nascita pretermine: il parto avviene prima di37 settimane di età gestazionale.Nascita oltre termine: il parto avviene dopo 42settimane di età gestazionale.

Peso alla nascitaNeonato di basso peso: bambino con peso allanascita inferiore a 2500 g (fino a e compreso2499 g), indipendentemente dall’età gesta-zionale.Neonato di peso molto basso: bambino con pe-so alla nascita inferiore a 1500 g (fino a e com-preso 1499 g) indipendentemente dall’età ge-stazionale.Neonato di peso estremamente basso: bambinocon peso alla nascita inferiore a 1000 g (fino ae compreso 999 g) indipendentemente dall’etàgestazionale. In questa guida si usano valori limite diversiperché più funzionali agli scopi clinici.

Temperatura corporeaIpotermia: temperatura cutanea inferiore a36,5 °C.

CrescitaRitardo di crescita intrauterina: compro-missione della crescita fetale dovuta a patolo-gia fetale, a condizioni materne (per esempiomalnutrizione materna) o a insufficienza pla-centare.

Latte /alimentazioneLatte iniziale: latte secreto all’inizio della pop-pata.Latte finale: latte che rimane nella mammelladopo la rimozione del precedente (ha una con-


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centrazione di grassi e quindi un valore calori-co più elevato).Metodi alternativi di alimentazione: alimen-tazione del bambino non direttamente al senoma con latte materno spremuto e somministra-to mediante tazzina o sondino; alimentazionecon latte materno spremuto direttamente nellabocca del bambino.

Neonato pretermine/a-termineNeonato prematuro o pretermine: neonato natoprima di 37 settimane di età gestazionale.Neonato pretermine appropriato per l’età ge-stazionale (AGA): nato pretermine con peso al-la nascita tra il 10° e il 90° percentile per gene-re ed età gestazionale. Neonato pretermine piccolo per l’età gestazio-nale (SGA): nato pretermine con peso alla na-scita inferiore al 10° percentile per genere edetà gestazionale.Neonato a termine piccolo per l’età gestaziona-le: nato a termine con peso alla nascita inferio-re al 10° percentile per genere ed età gestazio-nale.Bambino piccolo: in questa guida, neonato pre-termine di basso peso.Neonato pretermine o di basso peso stabile:neonato le cui funzioni vitali (respirazione ecircolazione) non richiedano assistenza medicacontinua o monitoraggio, e non vadano incon-tro ad aggravamenti rapidi e improvvisi, a pre-scindere dalla malattia intercorrente.

APPENDICI1. Registrazioni e indicatori

Le registrazioni dei dati clinici per le cure inospedale e il follow-up dei bambini piccoli var-iano da luogo a luogo secondo il livello di curaerogato ai bambini LBW e pretermine. Devonoanche essere registrate informazioni essenzialisulla KMC, qualora sia parte del programma dicura. Dovrebbero essere registrate ogni giornole seguenti informazioni supplementari:

Per la cartella di degenza del bambino:• quando ha iniziato la KMC (data, peso, età);• condizioni del bambino;• dettagli su durata e frequenza del contatto

pelle-pelle;• se la madre è ricoverata o se viene da casa;• metodo prevalente di alimentazione;• osservazioni relative alla produzione di latte

e all’alimentazione;• incremento ponderale giornaliero;• episodi di malattia, altre condizioni o com-

plicazioni;• farmaci che il bambino assume;• dettagli sulla dimissione: condizioni del

bambino, disponibilità materna, condizionia casa che - rendono possibile la dimissione;data, età, peso ed età post-mestruale alla di-missione;metodo di alimentazione e istruzio-ni per il follow-up (dove, quando e con qua-le frequenza).Dovrebbe essere consegnata alla madre una

lettera di dimissione che riassuma il decorsodella degenza e le istruzioni per l’assistenza acasa, la somministrazione di farmaci e il fol-low-up. È anche necessario segnalare se il bam-bino era stato trasferito in altra struttura o seera deceduto.

La cartella del follow-up dovrebbe compren-dere, oltre alla data della visita, le seguenti in-formazioni:• quando il bambino è stato visto per la prima

volta (data, età, peso, età post-mestruale);metodo di alimentazione;

• durata giornaliera del contatto pelle-pelle;• qualsiasi preoccupazione della mamma;• se il bambino deve essere o è stato di nuovo

ricoverato in ospedale;• se la madre ha interrotto il contatto pelle-

pelle (data, età del bambino, peso, età post-mestruale, motivi della interruzione e moda-lità di alimentazione allo svezzamento);

• altre importanti osservazioni.


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Data di visita ../../.. ../../.. ../../.. ../../.. ../../.. ../../.. ../../.. ../../..EtàPeso

Aumento di pesoModalità di alimentazioneDurata giornaliera media del contatto pelle-pelle

Motivi di scontentoNuovi ricoveriSvezzamento Motivi dello svezzamento e altri commenti

DataEtà (in giorni)

Età post-mestrualePeso

Se il follow up ha luogo presso la stessastruttura dove il bambino è stato ricoverato, idati relativi alla degenza e quelli relativi al fol-low up dovrebbero essere su un unico docu-mento. Se ciò non fosse possibile, le duecartelle devono essere collegate con un numerodi identificazione. Naturalmente i dati possonoessere utilizzati per sviluppare un databaseelettronico. Le registrazioni relative al followup presentate in questa appendice derivano daquelle in uso per la KMC in alcuni paesi.

Un esempio di come l’informazione sullaKMC può essere inserita utilizzando il tipo dicartella follow-up come sopra riportato.

Questi dati forniranno informazioni di baseper la cura quotidiana e indicatori di processoe di esito per programmare il monitoraggio.

Quando la KMC è parte di un programma dicura per bambini piccoli è importanteconoscere quanto segue:• il numero di bambini piccoli trattati (<2000

g e/o <34 settimane) e la percentuale diquelli che ricevono la KMC;

• l’età media di inizio di KMC (stratificata perpeso ed età gestazionale alla nascita, e pesoed età - post-mestruale al momento in cuiinizia KMC);

• tipo di KMC (prevalente o parziale);• durata media in giorni di KMC;• incremento ponderale medio durante KMC

in ospedale e a casa;• età media di svezzamento da KMC (strati-

ficata per peso ed età gestazionale alla na-scita, e peso ed età post-mestruale al mo-mento in cui inizia KMC);

• modalità di alimentazione dei bambini allo

svezzamento da KMC (allattamento al senoesclusivo/parziale o non allattamento al se-no);

• percentuale di bambini che devono esseredi nuovo ricoverati in corso di KMC domi-ciliare;

• tasso di mortalità durante KMC, in ospedalee a casa.

2. Peso alla nascita ed età gestazionale

A diverse età gestazionali il peso alla nascitapuò variare di circa un Kilogrammo; a un datopeso corrispondono età gestazionali diverse.

Età Peso medio 10° 90°gestazionale alla nascita percentile percentile

28 1200 900 1500

29 1350 1000 1650

30 1500 1100 1750

31 1650 1200 2000

32 1800 1300 2350

33 2000 1500 2500

34 2250 1750 2750

35 2500 2000 3000

36 2750 2250 3250

37 3000 2450 3500

38 3200 2650 3700

39 3350 2800 3900

40 3500 3000 4100

Pesi medi alla nascita (g) con 10° e 90° percentile peretà gestazionale

Cartella follow-up

39

3. Problemi

La KMC è stata inclusa in linee guida nazio-nali per la cura dei bambini LBW e pretermine,e diffusa con successo in molti paesi. L’espe-

rienza dimostra che i principali problemi, osta-coli e limitazioni rientrano in quattro categorie:politica, implementazione, comunicazione, ali-mentazione. Alcune possibili soluzioni sono in-dicate nella tabella.


• Mancanza di piani, politiche, linee-guida, protocolli,manuali.

• Mancanza di supporto istituzionale accademico e pro-fessionale.

• Mancanza di addestramento e formazione continuaadeguati.

• Rischio di programma verticale e isolato.• Ridotto accesso a prove di efficacia, letteratura e do-

cumenti.• Problemi legali (per es. KMC non inclusa tra gli inter-

venti finanziati dal sistema sanitario).

• Resistenze da parte di manager, amministratori, per-sonale sanitario.

• Scarsità di risorse, attrezzature, forniture, organizza-zione, mancanza di tempo.

• Problemi culturali: credenze, attitudini, pratiche errate.

• Apparente aumento iniziale del carico di lavoro.• Nuova distribuzione di compiti, approccio multidisci-

plinari.• Resistenze da parte delle madri e dei familiari.• Mancanza di monitoraggio e valutazione.

• Madri e familiari non informati sulla KMC. • Comunicazione e sostegno in ospedale e durante il

follow-up inadeguati.• Sostegno inadeguato da parte della famiglia e della

comunità. • Ostilità di politici e di altri professionisti sanitari.

• Bassa percentuale di allattamento al seno esclusivodopo lunga separazione tra madre e bambino.

• Difficoltà nel monitoraggio della crescita, mancanzadi adeguati standard di riferimento.

• Crescita inadeguata nonostante buona applicazionedelle linee guida sull’allattamento al seno.

• Sviluppo di piani, politiche, linee-guida, protocolli,manuali.

• Stabilire collegamenti con ministeri, scuole di medici-na, agenzie e organizzazioni; attività di avvocatura.

• Organizzare corsi di base, avanzati e durante il servi-zio.

• Integrazione con programmi in corso.• Creare biblioteche locali e regionali; collegamenti con

i principali centri di documentazione.• Proporre cambiamenti alle leggi, regole e regolamenti

esistenti; coinvolgere le madri e le famiglie.

• Informazione adeguata su efficacia, sicurezza, fattibi-lità e costo.

• Migliorare struttura e organizzazione, ottenere attrez-zature di base; assicurare approvvigionamento.

• Appropriate strategie di addestramento e informazio-ne, partecipazione della comunità.

• Introdurre i cambiamenti passo per passo.• Scrivere la descrizione delle nuove attività, raccoman-

dare lavoro di gruppo e rivedere spesso insieme i pro-blemi.

• Gruppi di sostegno in ospedale e nella comunità.• Raccogliere, analizzare e discutere i dati fondamentali.

• Informazione adeguata presso la struttura di riferi-mento nel periodo prenatale.

• Migliorare le competenze comunicative e di offerta disostegno da parte del personale.

• Incontri in comunità, mass media, linee dedicate. • Articoli, bollettini, gruppi di interesse, testimonianze.

• Ridurre il più possibile la separazione.• Bilance accurate, grafici di crescita adeguati, istruzio-

ni chiare.• Buona competenza nel valutare l’allattamento al seno

e i metodi alternativi di alimentazione.• Counselling volontario e valutazione dei genitori;• counselling sull’alimentazione del bambino, introdu-

zione appropriata di alimenti per pretermine; alterna-tive sicure all’allattamento al seno; pastorizzazione.

Implementazione di KMC

Problemi, ostacoli, limitazioni Possibili soluzioni

Politica

Implementazione

Comunicazione

Alimentazione

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