Consensus definition for placental fetal growth restriction: a Delphi procedure

S.J. Gordijn, I.M. Beune, B. Thilaganathan, A. Papageorghiou, A.A. Baschat, P.N. Baker, R.M. Silver, K. Wynia, W. Ganzevoort

Diapositive preparate da Giorgio Pagani(SIEOGiovani)

Journal Club Agosto 2016

Introduzione• La restrizione della crescita fetale (FGR) si verifica quando un feto non

raggiunge il proprio potenziale di crescita a causa di una disfunzione placentare.

• È difficile definire il potenziale di crescita di un feto, pertanto anche la definizione clinica di FGR diventa difficile.

• I feti FGR hanno un aumentato rischio di morbilità e mortalità perinatale e di conseguente a lungo termine sullo sviluppo neurospicologico, sul sistema cardiovascolare ed endocrino.

• La definizione di FGR si basa sulla deviazione di crescita (<10°, 5° o 3°centile) rispetto a una popolazione di riferimento.

• Questa definizione è più adatta allo small for gestational age (SGA)

Gordijn et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2016

• La maggioranza degli SGA sono feti costituzionalmente piccoli.

• Questi sono feti sani senza un aumentato rischio di complicanze perinatali o a lungo termine.

• D’altro canto, non è necessario essere piccoli per essere FGR, feti con biometria >10° centile possono comunque non raggiungere il proprio potenziale di crescita ed essere pertanto FGR.

• Necessario distinguere i feti FGR (con aumentato rischio perinatale e a lungo termine) dai feti SGA (sani, senza aumentato rischio di complicanze)

• A tal fine si possono usare: biometrie seriate, analisi Doppler-velocimetriche (arteria ombelicale, arteria cerebrale media e dotto venoso fetali) e markers sierici (PAPP-A, ADAM12, PLGF)

• Ad oggi non esiste un gold standard per la definizione di FGR

FGR ≠ SGA

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Scopo dello studio

Raggiungere un consenso fra esperti riguardo alla definizione di FGR placentare attraverso il metodo di Delphi.

Otternere un consenso sia per la definizione di FGR precoce sia per FRG tardivo.

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• Metodo di Delphi: usato per ottenere risposte da un gruppo di esperti indipendenti ad un problema non risolvibile dalla logica empirica in modo cero indipendenti.

Metodo iterativo basato sul punteggio ad una serie di affermazioni, in più turni, con dettaglio crescente, fino a al raggiungimento del consenso.

• Esperti: scelti per esperienza riconosciuta in FGR, pubblicazioni importanti, su suggerimento degli altri membri del pannello. Ogni embro ha lo stesso peso. Solo gli inclusi in un round possono passare ai round successivi.

• La scelta degli esperti ha voluto garantire una copertura mondiale

Metodi

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Delphi online, 4 roundRisultati di un round presentati al round successivo.

Primo round• Scelta l’epoca gestazionale per distinguere FGR precoce e tardivo• Dalla letteratura, scelta dei parametri idonei per definire FGR precoce e

tardivo.• Possibilità di suggerrire parametri non presenti nella lista iniziale.

Scala Likert per la valutazione dei parametri proposti: da 1 (per niente importante) a 5 (estremamente importante).

• Punteggio (mediana) 5: Inclusione nella definizione di FGR• Punteggio (mediana) 4: candidati all’inclusione, chiesto se da

includere o escludere al II round• Punteggio (mediana) 3: candidati all’esclusione, richiesto consenso

all’esclusione nel II roundGordijn et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2016

Secondo e terzo roundPunteggio 5:•Presentati per capire se dovessero essere presenti da soli (solitari) o in associazione (contributivi) per diagnosi di FGR•Richiesti cut-off per i singoli parametri, sia quando solitari sia quando contiutivi (i cut off possono cambiare a seconda dell’apporto diagnostico)

Punteggio 4:•Richiesto se inlcuderli o escluderli, accordo del 70% (valore predefinito) per l’inclusione del parametro.•Per I parametri inclusi, richiesta definizione dei cut-off come per I valori con punteggio di 5•Per valori con accordo fra 60-70% riproposti al III round

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Secondo e terzo round• Scelta dei Cut off: al round successivo, proposto l’utilizzo di quelli con

il più alto livello di accordo (>70%)

• Richiesto accordo all’esclusione dei parametri con punteggio ≤3 al primo round o accordo <60% al secondo round

Round finaleAlgoritmi per la diagnosi di FGR precoce e tardivo presentati al panel per approvazione.

Scelto per la definizione del consenso l’algoritmo con il maggiore supporto da parte del pannello.

Gordijn et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2016

Risultati

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106 esperti invitati

Round I : 56 partecipantiRound II: 86%(48/51)Round III: 94% (45/48)Round Finale: 100% (45/45)

32 settimane: cut off per definire precoce vs tardivo (al II round, accordo 89% )

Gordijn et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2016

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Parametri da rivalutare al I round

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Risultati Round II e IIIEsclusione di anomalie congenite associate

Per FGR precoce (<32w)

Risultati Round II e III

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*accordo raggiunto al round finale con cut off del 50% per inclusione

Per FGR tardivo (≥32w)Necessità di un parametro biometrico (≠precoce)

Definizione di FGR precoce

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1. Epoca gestazionale <32 settimane 2. Assenza di anomalie congenite associate

3a) CA< 3°centile o PS <3° centile o AEDF in arteria ombelicale

Oppure

3b) CA o PS <10° centile associato a uno dei seguenti• PI medio A.uterine >95° centile• PI arteria ombelicale >95° centile

Definizione di FGR tardivo

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1. Epoca gestazionale ≥32 settimane 2. Assenza di anomalie congenite associate

3a) CA< 3°centile o PS <3° centile

Oppure

3b) almeno 2 su 3 fra:1. CA o PS <10° centile 2. Decelerazione ≥due quartili sui centili* di CA o PS3. CPR <5° centile

*Centili NON su curve customizzate

1. Scelte le 32 settimane come confine fra FGR precoci e tardivi

2. Necessaria assenza di anomalie congenite3. Cut-off biometrico abbassato al 3° centile4. Introdotti parametri funzionali per la definizione,

sia come marker solitari (AEDF in ombelicale) che contributivi (PI ombelicale o uterine >95° centile, CPR<5° centile)

Discussione

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Discussione

• Raggiunta per la prima volta una definizione consesuale che include sia parametri biometrici che funzionali.

• Il cut-off biometrico inferiore (3° centile invece che 10° centile) riflette come, anche in assenza di alterazioni funzionali, l’outcome per gli SGA severi sia peggiore.

• Il fatto che parametri come le curve biometriche customizzate e i marker biochimici (es. sFLT-1/PlGF) non siano stati ritenuti necessari per la diagnosi, non esclude la loro utilità nel predire l’ouctome.

• La definizione corrente non è un modello predittivo dell’outcome clinico

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É probabile che la presente definizione identifichi meglio I feti a rischio.

Tuttavia, dev’esser testata la sua validità nella riduzione degli outcome avversi, e dovrrebbe essere usata in trial clinici d’intervento.

LimitiLa scelta di un gruppo di individui omogenei per interessi, opinioni e formazione.

Il possibile logoramento dei partecipanti rpogredendo nei vari round

L’esclusione di epidemiologi, neonatologi e specialisti dello sviluppo

Discussione

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• La diagnosi di restrizione di crescita neonatale (NGR) presenta le stessesfide della diagnosi di FGR

• Dev’esser valutata la relazione fra FGR e NGR utilizzando le nuove definizioni

• Come per FGR, la definizione di NGR solo su parametri biometrici è probabilmente non ottimale per identificare I casi a rischio di outcome avverso

• La diagnosi di FGR ed NGR dev’esser connessa ad outcome rilevanti

• Importante definire quali siano gli outcome rilevanti

Domande aperte

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