IVG

Regolamentata dalla legge 194 /78Importanza di una corretta informazione e

accertarsi che la donna abbia compreso a fondo sia la legge che le procedure relative alla ivg

Situazione molto influenzata anche dalla situazione socio economica e dallo stile di vita e relazionale (situazione familiare stabile/instabile)

Assistenza alla donna con ivg

Prevenire le infezioni e le possibili complicanze

Facilitare l’adattamento alla decisione presa

Comprendere e accettare l’ansia della donna e della coppia

Monitorare i segni vitali

Patologia ginecologica

Notevoli diversità etniche, ambientali e socio economiche condizionano la prevalenza di vari agenti patogeni e quindi delle patol. ginecologiche

Costume sessuale influisce sulla natura e sull’incidenza delle flogosi genitali e sui metodi di controllo della fertilità

Anatomia e biologia concorrono a difendere l’apparato genitale dall’invasione microbica (rima vulvare, imene, muco cervicale, istmo uterino) e spessore e struttura dell’epitelio squamoso stratificato,(dipend. dalla stimolazione estrogenica) acidità molto elevata (pH 3-4,7) da trasformazione del glicogeno nell’epitelio che si trasforma in acido lattico, e presenza del bacillo di Döderlein o lattobacillo e di numerosi saprofiti.

Patologia ginecologica

Esistono in vagina come ospiti abituali altri germi acido-tolleranti tra i quali: difteroidi, streptococco e molti anaerobi e microaerofili.

Flora vaginale:entità dinamica influenzata da fattori ormonali ma anche traumatici, interventi chirurgici, nonché le infezioni.

Le flogosi vaginali possono insorgere per:

a Trasmissione sessuale :

MALATTIE TRASMESSE SESSUALMENTE (Trichomonas vaginalis, Candida albicans,Gardnerella vaginalis, Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorrhoeae –gonococco- Virus Herpes di tipo 2 -più raramente tipo 1-Papilloma Virus , Streptococco di gruppo B beta emolitico)Altri germi piogeni, gram negativi e positivi, Mycoplasmi,ecc.Treponema pallidum

Nelle MST vengono considerate sia le infezioni a localizzazione genitale sia le infezioni sistemiche (HIV,epatiti,ecc) che trovano una via di trasmissione nel rapporto sessuale

b Presenza di IUD

c Per trasmissione attraverso oggetti ambientali o indumenti

d Per interventi praticati a seguito di parto,aborti o a fini diagnostici

e Condizioni biologiche od ormonali che rendono facile l’instaurarsi di germi patogeni e il loro prevalere sull’abituale flora vaginale saprofita

RUOLO IMPORTANTE DEGLI OPERATORI SANITARI: PREVENZIONE PRIMARIA. EDUCAZIONE

SANITARIA/INSEGNAMENTO

1 – Informazione su fattori di rischio, condizioni predisponenti e criteri generali di comportamento per la prevenzione primaria e secondaria riferiti a precoce attività sessuale, presenza di partner multipli, diffusione di MST, abitudini di vita.

Per il carcinoma dell’endometrio p.e età, fattori di rischio in ambito ostetrico-ginecologico, familiare e presenza di obesità.

2 – sensibilizzazione sulla necessità dei controlli periodici e sui vantaggi della diagnosi precoce

3 – insegnamento delle tecniche più corrette per l’autoesame del seno, p.e.

4 – sensibilizzazione all’esecuzione del pap-test per la diagnosi precoce del carcinoma della cervice

5 – indirizzo circa le campagne di screening effettuale dal ssn , gratuite, con chiamata nominale a scadenze fisse

Flogosi vulvari e vaginali

Frequentemente associate a infiammazioni di altri organi genitali interni e/o esterni

Alcuni microorganismi prediligono alcune sedi, o si sviluppano a partire da alcuni tratti (pe gonococco predilige uretra, ghiandole periuretrali e endocervice, gardnerella localizzazione prevalentemente vaginale, Clamydia endocervicale, Candida e Trichomonas perlopiù vulvo-vagino-cervicali.Virus Herpetici e Papilloma danno manif. Vulvari e perineali

Bisogna ricordare le forme allergiche, irritative (assorbenti esterni ed interni)traumatiche. Su queste forme si possono secondariamente instaurare infiammazione da germi patogeni talora favoriti da lesioni da grattamento, azione macerante od irritante di inadeguati trattamenti terapeutici

PID o malattia infiammatoria pelvica

Tutte le forme infiammatorie che coinvolgono gli organi della pelvi (endometrio, tube,ovaie,peritoneo) che possono determinare alterazioni anatomiche e funzionali a carico degli organi interessati

Nella PID non trattata possono essere presenti infertilità, aderenze e dolore pelvico (PID cronica)

Eziopatogenesi

Fattori di rischio: inizio precoce attività sessuale,partners multipli,contraccezione con IUD

Gli agenti patogeni possono dare vaginite,vulvite,cervicite e successivamente risalgono le vie genitali fino alla cavità pelvica

Ci vuole un fattore scatenante o predisponenteAgenti eziologici: Nisseria gonorrhoeae,

Clamydia, alcuni microorganismi saprofiti vaginali (Proteus, streptococco e altri) e micoplasma.

Clinica

Sintomi non sempre corrispondenti alla gravità dell’infiammazione

Devono fare sospettare:

Dolore pelvico o al basso addome Sensibilità o dolore cervicale all’esplorazione iperpiressia,leucocitosi,sintomi infiammatori

leucoxantorrea,disuria ,dispareunia Esami colturali positivi per Clamydia o gonococco

COMPLICANZE DELLA PID

Ascessi tubarici o ovariciOstruzione tubarica con conseguente

infertilitàAderenze pelviche e addominaliDolore cronicoDisturbi invalidanti che possono

compromettere la buona qualità della vita della donna e la capacità lavorativa

Trattamento

Specifico, dipendendo da tipo, entità e sede del problema

Spesso richiede diagnosi con interventi piuttosto invasivi (laparoscopia,isteroscopia)

Non di rado richiede trattamento chirurgico

Endometriosi Patologia provocata dalla disseminazione o dalla crescita di tessuto

endometriale in sedi anomale (eterotopia) Si distingue una patologia infiammatoria ed una neoplastica L’endometrio ectopico subisce,come la mucosa uterina, gli stimoli da

parte degli ormoni ovarici, soprattutto estrogeni, ed assume atteggiamenti proliferativi e funzionali (compreso lo sfaldamento ed il sanguinamento in epoca mestruale) simili a quelli che si verificano nell’endometrio normale

Quasi sempre malattia dell’età feconda, nella quale è presente l’attività ovarica, si verifica eccezionalmente prima della pubertà e tende a regredire nella post-menopausa o dopo la castrazione

È più frequente nelle nullipare A seconda della localizzazione del nodo endometriosico si avra’

adenomiosi o endometriosi interna quando la sede è nel tessuto uterino, nello spessore del miometrio,o endometriosi esterna quando l’endometrio ectopico si trova negli organi pelvici o sul peritoneo pelvico

L’endometriosi si può reperire anche al di fuori della cavità pelvica (su cicatrici di interventi laparotomci,appendice,vulva,ombelico,polmoni) e viene definita edometriosi di quel determinato organo. Questa forma è molto rara.

Patogenesi

Reflusso tubarico di sangue mestruale ed impianto di frustoli endometriali nei vari tessuti

Disseminazione per via ematica, linfaticaDisseminazione chirurgicaPredisposizione geneticaAlterazioni del sistema immunitario

Sintomatologia

Una percentuale ,circa 20-25% è asintomatica e diagnosticata casualmente durante una laparoscopia eseguita per altri motivi (sterilità inspiegata, rimozione di fibromi uterini)

Dolore inizialmente in epoca mestruale,spesso in paziente che non aveva mai avuto in precedenza mestruazioni dolorose (dismenorrea secondaria)

Col passare del tempo i sintomi si accentuano, iniziando prima e terminando anche dopo la fine delle mestruazioni. Il dolore diventa ciclico nella sua comparsa,di tipo gravativo, come un permanente malessere,nel quale si inseriscono le crisi dolorose mestruali,sempre più intense

Molto frequente la dispareunia profonda Sterilità nel 30-35% dei casi (spesso aderenze) Segnalata una % maggiore di gravidanze extrauterine

Diagnosi

Visita ginecologica ripetuta, per apprezzare le differenti caratteristiche dei noduli in diversi momenti del ciclo

Diagnosi istologica dopo laparoscopia, con prelievo bioptico

EcografiaEsami rx dell’addomeEsami specifici con relazione agli organi

interessati dai noduliImportante fare diagnosi differenziale dalle

forme infettive o tumorali

Esiste una suddivisione in 4 classi dipendendo dagli stadi della malattia

Il trattamento può essere farmacologico o chirurgico

La gravidanza ha effetti favorevoli sulla malattia e la menopausa o la castrazione, medica o chirurgica, induce una progressiva riduzione delle lesioni nella maggioranza delle pazienti.

Trattamento

Conservativo, con eventuale uso di ep o ormoni di altro tipo che riducono la sintomatologia (dolore,metrorragia)

Chirurgico quando il trattam farmacologico risulta inefficace con rimozione della parte interessata o di tutto l’utero .

Sintomi

Leucorrea o fluor, da distinguerne vari tipi (Delle adolescenti,postmestruale,ovulatoria gravidica,senile,iatrogena…)

Perdite vaginali di diverso aspetto,colore,odore..

BruciorePruritoDispareuniaSegni di infezione urinaria

Patologie ginecologiche chirurgiche

Classificate a seconda del tipo istologico: fibromi,miomi,polipi, che sono rimossi chirurgicamente per via laparoscopica o laparotomica.

Si possono refertare forme benigne o maligne di misure diverse, che interessano anche tutto l’utero .

Nursing ginecologicoEducazione sanitaria

Informazione sull’individuazione dei sintomi, non sottovalutare perdite soprattutto quando durature,pruriti,bruciore

Evitare trattamenti fai da te Evitare uso improprio di assorbenti usa e getta Ricordare che alcune forme possono cronicizzare, recidivare,essere blande

o asintomatiche Enfatizzare il pericolo del contagio del partner e del suo trattamento

concomitante (pericolo che sia la fonte della reinfezione) Portare a termine i cicli di trattamento farmacologico sia locale che per via

generale Educare all’uso di biancheria ed asciugamani personali, uso corretto del

bagno Alcuni soggetti sono maggiormente a rischio, predisposti per condizioni

immunitarie, HIV) dismetaboliche,(diabete)presenza di altre infezioni Stati particolari che influenzano l’ambiente vaginale e lo rendono più

recettivo (in particolare alle micosi) Pe fase premestruale,assunzione di contraccettivi ep e gravidanza (1/3 delle gravide positivo e asintomatico) presenza di DIU, uso di antibiotici, chemioterapici, corticosteroidi

NURSING INFERMIERISTICO

Educazione sanitaria (stili di vita,partners multipli,contraccezione)

Accompagnamento all’esecuzione delle indagini diagnostiche

Spesso cronicizzazione: pazienti molto sofferenti, provate.

Corretta assunzione della terapia (tempi,modi, partner)

OSTETRICA

Professionista che in possesso del diploma universitario abilitante e l’iscrizione all’albo professionale, assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con propria responsabilità e presta assistenza al neonato

OSTETRICA

DECRETO MINISTERIALE 740/94 "Regolamento concernente l'individuazione della

figura e del relativo profilo professionale dell'ostetrica/"

Articolo 1comma 1

1. E' individuata la figura dell'ostetrica/o con il seguente profilo: l'ostetrica/o è l'operatore sanitario che, in possesso del

diploma universitario abilitante e dell'iscrizione all'albo professionale, assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con propria responsabilità e presta assistenza al neonato.

Testo Unico Leggi SanitarieTesto Unico Leggi SanitarieR. D. 27 luglio 1934 n° 1265 art. 39R. D. 27 luglio 1934 n° 1265 art. 39

““La levatrice deve richiedereLa levatrice deve richiedere

l’intervento del medicol’intervento del medico

chirurgo non appenachirurgo non appena,, nell’andamento nell’andamento

della gestazione o del parto o del puerperiodella gestazione o del parto o del puerperio

di persona alla quale presti la sua assistenza,di persona alla quale presti la sua assistenza,

riscontri qualsiasi fatto irregolare.riscontri qualsiasi fatto irregolare.

A tale scopo deve rilevare con diligenzaA tale scopo deve rilevare con diligenza

tutti i fenomeni che si svolgono nellatutti i fenomeni che si svolgono nella

gestante o partoriente o puerpera”gestante o partoriente o puerpera”

IERIIERI

Codice Deontologico

-L’Ostetrica-o si pone, come obiettivo, ogni intervento volto alla

promozione, tutela e mantenimento della salute globale della persona

rispetto agli eventi e fenomeni della sfera sessuale/riproduttiva relativi al

ciclo vitale

•Nascita•Infanzia

•Adolescenza•Periodo fertile

•Gravidanza•Parto

•Climaterio•Menopausa

DOVERI GENERALIDOVERI GENERALI

Nell’esercizio dell’attività professionale ‘Ostetrica-o opera Nell’esercizio dell’attività professionale ‘Ostetrica-o opera

secondo scienza e coscienza, ispirandosi in ogni momento ai secondo scienza e coscienza, ispirandosi in ogni momento ai

valori etici fondamentali della professione e attenendosi alle valori etici fondamentali della professione e attenendosi alle

conoscenze scientifiche validate e aggiornate, nonché ad conoscenze scientifiche validate e aggiornate, nonché ad

eventuali indicazioni suggerite dalla FNCOeventuali indicazioni suggerite dalla FNCO

Cura, con assiduità Cura, con assiduità il proprio il proprio

aggiornamento aggiornamento scientifico e tecnicoscientifico e tecnico

Promuove il Promuove il miglioramento miglioramento

continuo della qualità continuo della qualità delle prestazionidelle prestazioni

S’impegna nell’attività S’impegna nell’attività di ricercadi ricerca

ECMECMGarantisce, sempre, un’adeguata Garantisce, sempre, un’adeguata

assistenzaassistenzaIIn autonomia ed in collaborazionen autonomia ed in collaborazione

CODICE DEONTOLOGICO

Codice Deontologico

•Segreto professionale “Codice Penale Articolo 622”

•Riservatezza dei dati personali “PRIVACY”

•Rispetto del diritto della madre a conservare l’anonimato CEDAP

Rapporti con la Persona Assistita

Assistenza alla gravidanza in Italia

Erogata da:Consultori familiariAmbulatori territoriali (10% ostetriche terr)Ospedali (circa 15% ginecologo osped.)Strutture e centri privati →garantisce la

maggior parte dell’assistenza ( circa 75%al Sud)

Fonte:ISS 1999

PARTO EXTRAOSPEDALIERO PROGRAMMATO (PEP)

Parto a domicilio (PPD)Parto in Casa Maternità

Caratteristiche del PEP in Italia:

i criteri generali rispondono ad esperienze

internazionali

scelto e programmato dalla coppia

Costo a carico della coppia (rimborso parziale in

alcune regioni)

PEP

IN VENETO: Non esistono case

maternità Il PEP non è servizio

offerto dal SSR (anche quando la coppia fa specifica richiesta)

Rappresenta lo 0.12% sul totale dei parti (dati CEDAP Padova 2005)

IN EUROPA: 0.4 – 1% Italia

1 – 2% Europa (e Nord America)

14% un distretto di Londra (offerto dal SSN)

38% Olanda (offerto dal SSN)

Due ostetriche per l’assistenza al travaglio e parto Travaglio e parto spontanei, feto unico in presentazione di vertice,

gravidanza a termine, perso fetale previsto fra 2500 gr e 4000 gr Rottura intempestiva delle membrane inferiore a 24 ore, con LA chiaro,

BCF regolare, MAF vivaci, Tc materna nella norma Abitazione munita di telefono, automobile pronta, 30-40 min, il tempo

massimo per raggiungere il punto nascita attrezzato più vicino Solo casi a basso rischio Corretta, continua, dinamica selezione per tutto il periodo d’assistenza +

Continuità d’assistenza (modello one-to-one o team di 5-6- ostetriche) Ostetriche teoricamente e praticamente formate, più qualche anno di

esperienza in questo settore Collegamento rapido e pronta collaborazione con i punti nascita

ospedalieri

CONDIZIONI PERMITTENTI IL PEP IN ITALIA

Affezioni che potrebbero influenzare negativamente gravidanza/parto, o che potrebbero essere influenzate negativamente da questi

Precedenti patologie ostetriche (esclusi aborti, incluso taglio cesareo, pregressa emorragia del pp o secondamento manuale) o puerperali o neonatali

Patologie ostetriche durante la gravidanza in corso (incluso grav. Gemellare o malformazioni fetali)

Patologie ostetriche durante il travaglio/parto (incluso LA tinto e mancato inizio travaglio a 24h dalla rottura intempestiva delle membrane)

Più di 6 parti precedenti Tasso di emoglobina inferiore a 9.5 g/100ml a termine di

grav.

CONDIZIONI CHE ESCLUDONO IL PEP IN ITALIA

La domanda di assistenza al PPD è sempre sorta dalla coppia fortemente motivata

MOTIVAZIONI

Maggiore privacy e libertà

Possibilità di scegliere l’ostetrica che l’assiste

Continuità d’assistenza

Assistenza maggiormente flessibile e personalizzabile che in struttura ospedaliera

La possibilità per la coppia di essere liberi da obblighi e ritmi che l’assistenza ospedaliera comporta

Maggior coinvolgimento del compagno/padre

In Veneto il PEP coinvolge coppie in percentuale minore rispetto ad altre zone d’Italia

In Veneto il PEP è possibile solo in forma di PPD, e solo rivolgendosi ad assistenza privata

E’ una realtà ridotta e poco documentata Viene scelto da coppie fortemente motivate, cosa

che le porta a fare una scelta controcorrente

SITUAZIONE IN VENETO

Proposta di legge nazionale: Norme per la tutela dei diritti della partoriente, la promozione del parto fisiologico e la salvaguardia della salute del neonato (giugno 2006)

Regione Emilia Romagna: legge regionale che vincola le Az. Sanitarie a garantire il PEP a tutte le donne con gravidanza a basso rischio che ne fanno richiesta (dal 1998)

Azienda Ospedaliera di Torino: offre il servizio di PPD (dal 1997)

Regione Toscana: asl 12 Versilia offre il servizio aziendale di assistenza al PPD (dal 1999)

Regione Veneto: già presentati progetti simili all’asl 7 Pieve di Soligo e all’asl 8 Asolo (2001)

SITUAZIONE NAZIONALE

CONCLUSIONI

Poter avere fonti istituzionali dalle quali raccogliere ed analizzare i dati, per creare una casistica e valutare i risultati, anche se è una realtà che interessa una minoranza della popolazione, ma è comunque presente

Approvazione di leggi nazionali o regionali in tal senso, per garantire una maggior tutela alle coppie che richiedono il PEP, ed agli operatori che le assistono

Progetto Sperimentale: Assistenza alla nascita a basso rischio programmata a domicilio, in regime di assistenza sanitaria pubblica

STRUTTURE per l’assistenza alla gravidanza

Primo livello standard assistenziali minimi e capacità di gestire l’emergenza ostetrica

Assiste gravidanze e parti fisiologici di epoca superiore a 32 sg – organicamente collegata con Unità di II e III livello

Secondo livello: strutture ad alta specializzazione,gestiscono la nascita fisiologica e gravidanze e parti a rischio in epoca superiore a 32 sg,i nati con patologia che non richiedono ricovero presso il III livello di cura, le complicanze, prevedono il trasporto del neonato al III livello

Terzo livello con uti neonatale e alta specializzazione affronta qualunque complicanza materna e neonatale

Terzo livello:garantisce oltre all’attività di I e II livello, cure intensive per un bacino di utenza di circa 6000 parti l’anno.

Si tratta di strutture accreditate sulla base di disponibilità di alta tecnologia,elevata specificità organizzativa e professionale dove esistono:

Unità di terapia intensiva ostetrica (TIO) e subintensiva ostetrico-ginicologica (sub-TIOG)

Unità di terapia intensiva neonatale (TIN)

Gravidanza fisiologica

Definizione

Un evento si definisce fisiologico quando è proprio dell’organismo nelle sue normali funzioni (Sandron,1987), mentre un evento è considerato patologico quando rivela uno stato morboso, un insieme di anomalie che denotano disfunzioni o crisi dei processi vitali.

Il rischio

Definizione

Un evento è considerato a rischio quando esiste la possibilità di effetti nocivi o

negativi conseguenti a situazioni non sempre presumibili.

Il rischio in ostetricia

Il rischio in ostetricia assume una connotazione dinamica in quanto:

Sono coinvolti la madre e il feto-neonato durante il percorso nascita (gravidanza, parto e puerperio)

Lo stesso rischio, in relazione all’epoca di gravidanza, non necessariamente condiziona il buon esito della gestazione o del parto o interferisce sullo stato di salute materna e/o fetale o neonatale

Valutazione del rischio ostetrico

Durante la gravidanza monitoraggio costante al fine di individuare precocemente anomalie e devianze che possono complicarsi in patologia

Da questa stima classificheremo le gravidanze in basso ed alto rischio, quindi sorveglianza clinca diversa che, a seconda dell’organizzazione dell’assistenza materno/fetale prevista dal POMI del 2000 , si differenzia in

Il rischio ostetrico

Primo livello → basso rischio Secondo e terzo livello → rischio medio

o elevato

Sulla base di ciò: si imposterà un adeguato piano di

assistenza, si richiederà o meno la collaborazione di

specialisti, si individuerà un luogo idoneo per

l’espletamento del parto

Gravidanza a basso rischio

Il rischio può evolvere o ridursi durante la gravidanza

L’85% sono gravidanze a basso rischioIl 15% ad alto rischioIl 15-45% delle gravidanze normali

sviluppa fattori di rischio materni e fetali durante la gestazione o durante il travaglio di parto

TERMINOLOGIA

GRAVIDA

PARTORIENTE

PUERPERA

Calcolo delle settimane di gravidanza

Epoca gestazionale: a partire dall’ultima mestruazione espressa in settimane e giorni a partire dall’inizio (teorico) del normale periodo mestruale (data del concepimento +15 gg)

Epoca concezionale :a partire dalla data del concepimento (pma)

Ecocorrezione :ecograficamente misurando alcuni parametri del feto si può prevedere l’età mestruale con un errore di tre giorni (limite di attendibilità del 90%) fra la 7 e la 10 settimana. L’errore aumenta fino a 5 gg fra le 10 e le 14 settimane di gestazione

Assistenza alla gravidanza

Nella gravidanza a basso rischio la donna può essere assistita in autonomia dall’ostetrica

In ambiente ospedaliero il personale ostetrico è coadiuvato dal personale infermieristico ed OSS nelle procedure assistenziali durante il travaglio, il parto ed il puerperio.

Il travaglio di partoConsiste in una serie di fasi pressochè

identiche in tutte le donne, ad eccezione del vissuto emotivo-comportamentale delle partorienti e della singolarità dei “tempi”, che possono variare in coseguenza del vissuto emotivo

Non servono “solo” a fare nascere un bambino, sono momenti di passaggio dalla gravidanza alla vita normale, attraverso la separazione dal corpo del neonato

Il parto

E’ il passaggio di un corpo mobile, quello fetale, attraverso un canale, il bacino osseo rivestito di parti molli, sotto l’azione di una forza la contrazione uterina e i muscoli ausiliari del parto

I fattori del parto sono quindi:La forzaIl canale Il corpo mobile

Il parto podalico

Definizioni di partoIn rapporto all’epoca di sviluppo del feto

P abortivo: che avviene prima del 180º giorno di amenorrea o ≤ 25 sett e 5 gg di amenorrea. Oggi per l’evoluzione delle tecnologie di rianimazione si è abbassato di due settimane

P prematuro : che avviene dopo il 181º giorno e prima del 260ºgiorno di gestazione: si definisce precoce se si riverifica dal 261º al 276ºgiorno o tra la 25+6 gg sett e la 36+6gg sett.

In rapporto all’epoca di sviluppo del feto

P. a termine dalla 37º alla 42º sg oppure dal 276º giorno al 294º

P post termine, o tardivo o serotino

: da 42 sett e 1 giorno, ossia dal 295ºgiorno in poi

In rapporto alle modalità del parto

P. eutocico:che si verifica con le sole forze naturali e con l’assenza di anomalie o rischi per la partoriente e per il feto

P.distocico,(anormale, patologico): quando si hanno ostacoli al suo andamento o complicanze che mettono in pericolo la vita della madre e del feto

P. spontaneo o naturale:il travaglio inizia e si espleta spontaneamente

In rapporto alle modalità del parto

P. precipitoso: parto talmente rapido da impedire che la madre possa essere assistita al momento dell’espulsione del feto, pertanto può avvenire in circostanze e luoghi del tutto inconsueti

P. provocato, indotto: il travaglio viene provocato artificialmente nell’interesse della madre e del feto, con farmaci o mediante amnioressi

In rapporto alle modalità del partoP.Strumentale operativo: il p viene espletato per

via vaginale mediante l’ausilio di strumenti quali ventosa, forcipe o mediante taglio cesareo

P.di prova: consiste nel far procedere il travaglio fino a quando risultano elementi sufficienti per giudicare se il parto per le vie naturali sarà possibile senza rischio

P in analgesia: tecnica che tende ad abolire il dolore del parto mantenendo inalterate tutte le altre facoltà, compresa la funzione motoria

In rapporto al numero dei feti

P. semplice: viene partorito un unico feto

P.multiplo (bigemino,trigemino,quadrigemino): vengono partoriti più feti ( 2, 3, 4, ecc)

Da: Moracci, 1980,Bombelli F., Castiglioni N..T.;2001; Pescetto G. et al., 2001

Le fasi del travaglio e del parto

Travaglio

1.Fase latente. o di adattamento al travaglio

2.Fase dilatante o del travaglio attivo

3.Fase espulsiva o di separazione

Parto

1.Fase di disimpegno.restituzione,rotazione esterna-interna,espulsione del corpo fetale

2.Fase di secondamento

3.Fase di post partum

Rottura delle membrane

Ispezione vaginale

Partogramma

Partogramma

La posizione litotomica

Restituzione

Disimpegno delle spalle

Espulsione totale del feto

Posizione accovacciata/inginocchiata

Posizione semicarponi

Posizione seduta-sorretta

IL PARTO

IN ACQUA

Assistenza infermieristica alla donna durante il travaglio e il parto fisiologici

Gravidanza a basso rischio

Donna in buone condizioni di salute fisica, psicoemotiva e sociale, non presenta fatt di rischio durante i nove mesi di gravidanza

Parto fisiologico Iniziato spontaneamente Eg fra 37 e 42 settimane compiute Feto singolo presentazione cefalica Assenza di patologia fetale o materna nota Assenza di perdite ematiche importanti

Assistenza infermieristica al travaglio

Collaborare con l’equipe ostetrica al fine diAssicurare il soddisfacimento dei bisogni di

base della partorienteSostegno affettivo psichico fisico emozionaleVescica ampolla rettale vuoteParametri vitaliTerapiaCatetere per analgesia peridurale

Assistenza a parto spontaneo

Collaborare con gli altri operatori per:

Favorire la migliore posizione per la donna durante il periodo espulsivo

Preparare il materiale di medicazione, teleria,ferri chirurgici e assistere gli operatori (farmaci,anestesia locale)

Procedere al prelievo di sangue cordonale e rispettare i protocolli previsti

Controllare il materiale per la rianimazione neonatale Supportare gli altri operatori o agire autonomamente per

l’assistenza al neonato : asciugatura, riscaldamento e pulizia del neonato

Praticare le manovre rianimatorie minori

In sala parto: bilancia pesa neonato

In sala parto: l’isola neonatale

Il pannello radiante

Secondamento e post partum

Espulsione della placenta: Se previsto esame istologico raccogliere il

materiale , identificarlo riporlo per l’invio al laboratorio di riferimento.

Controllare le condizioni generali della puerpera Nel post partum sorvegliare i parametri vitali:

PAO, polso, perdite ematiche finchè la paziente non è trasferibile nel reparto di puerperio.

PER LEGGE DUE ORE DOPO IL PARTO

Analgesia in travaglio di parto

Varie tecniche, modificate nel tempo

Approci diversi rispetto all’utilizzo di queste tecniche

Obbiettivo:ridurre o togliere il dolore mantenendo lo stato di coscienza e non recando danno al feto

Analgesia in travaglio di parto

Tecniche diverse:farmacologiche :

analgesia epiduralefarmaci per via inalatoriameperidina per via im

non farmacologiche:tecniche di respirazionemassaggioimmersione in acquamovimento e posizione maternasupporto continuo durante il travaglioblocco con acqua intradermica

Molto diffuso in altri paesi (regno unito 25% USA 35% italia 10%)

Tecniche non farmacologiche per la riduzione del dolore in travaglio di

partoGli studi clinici non provano la loro reale efficacia

Il loro utilizzo può condizionare fortemente il decorso del travaglio di parto

Ruolo di ansia, paura,aspettative della donna, ignoranza rispetto alle procedure. alle tecniche di controllo del dolore, presenza o meno di persona di fiducia o partner

Superamento della paura →aumento dell’autostima e della certezza di farcela

Analgesia epidurale

Metodo efficaceRiduce l’intensità del dolore a un livello accettabile e

consente una partecipazione attiva della partoriente al trav e parto

Non è fornita da tutte le strutture, non rientra nei LEALa lotta al dolore rientra nei compiti primari della

medicina e della società (comitato bioetica 2001) quindi anche la donna in travaglio deve poter scegliere un’analgesia efficace…

Ostacoli alla diffusione più ampia di questa tecnica: assenza di personale dedicato nelle sale parto, mancanza di rimborso o finanziamento per le az che offrono gratuitamente questa tecnica

Controindicazioni assolute

- Paziente affetta da coagulopatia pe preeclampsia, sdr HELLP

- Sepsi locale nel punto di introduzione dell’ago

- Ipovolemia grave non corretta

- Piastrinopenia non corretta

Controindicazioni relative

• Malattie neuromuscolari (sclerosi multipla)

• Pregressi interventi alla colonna

• Infezioni sistemiche

• Gravidanza trattata con aspirina

Tecnica di posizionamento del catetere per ap e assistenza alla donna con ap

Assicurarsi che la paziente abbia un accesso venoso e una perfusione in atto

Predisporre il materiale sterile sul server Assistere sterilmente l’operatore (cuffia-guanti) Fissare adeguatamente il catetere a posizionamento terminato Invitare la paziente a stendersi dopo la somministrazione di farmaci per via

epid. Controllare parametri vitali materni e bcf e attività contrattile uterina Assicurarsi che il cerotto sia fissato adeguatamente e che non ci siano

perdite ematiche attorno alla zona di introduzione del catetere Riferire le anomalie (sintomi da ipotensione, perdite dal catetere-filtro o

attorno alla zona di introduzione del cat., parestesie, analgesie monolaterali) Verificare con gli altri operatori l’intensità del dolore con VAS Sollecitare eventuale ulteriore dose quando il livello di VAS raggiunga 6-7.

Assistenza al puerperioDefinizione: arco di tempo della durata di 6-8

settimane che intercorre fra il post partum e il ritorno dell’organismo della donna, particolarmente dell’apparato genitale, alle condizioni preesistenti alla gestazione

Fase di adattamento psico fisico ed emotivo della donna e della coppia

Si crea il legame genitori-figlio

Assistenza alla puerperaControllare le condizioni generali e locali della

puerpera, compresi i parametri vitali: tc x 3 volte al dì, PAO,polso.

eseguire i prelievi per il controllo dell’ht e hb alla donna con gruppo sanguigno D- non

immunizzata e con neonato D+ somministrare entro 72 ore dal parto le immunoglobuline anti D. SU PRESCRIZIONE MEDICA

Informarsi circa l’evoluzione del parto:tipo,tempi,parità,e sullo stato di salute del neonato

Assistenza alla puerpera

Controllo delle funzioni vitaliRecupero delle condizioni fisicheIgiene intimaIgiene dei genitaliCura della suturaControllo dei lochiIl seno L’allattamento

Nursing del puerperio

Mobilizzazione precoceFunzioni intestinaliVarici emorroidarieAlimentazioneRitmo sonno-vegliaDepressione post partum

Rooming in

Permanenza del neonato con la madre in ambito ospedaliero nelle 24 ore

Modello di assistenza post partum basato su interventi volti a favorire il legame precoce e continuo fra madre e bambino

Fondamentale per incoraggiare l’allattamento al seno: l’OMS lo include fra i 10 passi per il successo dell’allattamento al seno, contenuti nelle principali raccomandazioni della Dichiarazione congiunta OMS ed UNICEF.

Facilita il bonding, consente una migliore conoscenza madre bambino, promuove l’allattamento al seno, previene infezioni crociate ospedaliere per riduzione delle manipolazioni da parte del personale sanitario e riduce il rischio che si instauri depressione transitoria post partum

Assistenza al parto distocico

Ventosa ostetrica o vacuum extractor

Forcipe

Forcipe

Applicazione di forcipe

Applicazione di forcipe

Vacuum extractor

Assistenza al taglio cesareo

Incisione sovrapubica che permette di estrarre il feto quando non ci sono le condizioni per il parto vaginale

Programmato o di elezione – urgente - emergente a seconda dell’urgenzaGli infermieri si attivano sia come strumentisti che nella

preparazione della gravida

Per la preparazione pre operatoria

-tricotomia della zona sovrapubica -posizionamento di catetere vescicale -adeguato accesso venoso 14 o 16 gauge, una o due vie

venose (indicazione ostetrica o anestesiologica) o arterioso al bisogno

Posizionamento di piastra e elettrodi

Taglio cesareo In sala assistere l’anestesista per le manovre

anestesiologiche (anestesia spinale o generale)Posizionare la donna sul lettino con cuneo sotto alla

coscia dx per prevenire la sindrome della cavaRaccogliere e identificare eventuale materiale da inviare

per esame istologicoEffettuare la raccolta di sangue cordonale e all’invio al

centro raccolta secondo protocolli interni provvedere all’UO

Al termine dell’intervento controllare i parametri vitali, monitorizzarli in forma intensiva durante le prime due ore post partum collaborando con l’ostetrica, che per legge deve sorvegliare il periodo del post partum (due ore)

Redigere cartella infermieristica da consegnare alle infermiere del reparto di puerperio

Somministrare terapie nell’immediato post operatorio

Assistenza alla coppia madre neonato

Favorire e sostenere il rooming inSostenere l’allattamento maternoDare consulenza alla mamma in relazione

alle cure del neonato: cura del moncone ombelicale,toilette-bagno, cure igieniche, abbigliamento

Garantire il nutrimento del neonato (allattamento al seno-artificiale)

Assistenza alla gravidanza a rischio

Le grav a basso rischio sono circa 85% e il 15% sono a rischio

Definizione: a basso rischio è la gravidanza in cui si può ottenere un tasso di mortalità perinatale e materna più basso rispetto alla popolazione generale senza un eccesso di intervento ostetrico o pediatrico

La gravidanza ad alto rischio indica una probabilità di

situazioni potenzialmente patologiche per la mamma e per il feto e in particolare che non sempre si manifestano ma comunque richiedono una stretta sorveglianza della gravidanza, del parto e del puerperio

Individuazione della gravidanza a rischio

Si basa sull’anamnesi

-Familiare-personale e

psicosociodemografica-patologica personale-ostetrica-ginecologica

Minaccia di parto prematuro MPP

E’ la situazione in cui si corre il rischio di espletamento del parto prima del termine

I sintomi sono: -inizio dell’attività contrattile prima del termine

di gravidanza (37-42 settimane) -modificazioni della cervice uterina che fanno

presumere la prossima dilatazione (rammollamento,raccorciamento,anteriorizza-zione)

-rottura prematura delle membrane (prom)

Assistenza infermieristica alla gravida con MPP

Sostegno emotivo,informazioni sull’evoluzione della situazione clinica

Esecuzione di esami di laboratorio e indagini diagnostiche

Riposo assoluto o relativoControllo dei parametri vitali e della vitalità

del feto →PAO,polso,TC,BCFSomministrazione di terapia

Gravidanza multipla

Quando i feti sono due o più di dueSi parla di gemellarità, gravidanza

trigemellare, quadrigemellare o piùSono a rischio di parto pretermine Particolarmente “impegnative” per le

gravideAttualmente il trend è in aumento →PMA

Diabete in gravidanza

Gravidanza in una donna già diabetica

Diabete gestazionale cioè insorto con la gravidanza, da essa causato, che col parto cessa

Trattato con la dieta o con insulina

Intolleranza glucidica

Trattamento del diabete in gravidanza

Controllo almeno mensile dal diabetologo

Controllo giornaliero delle glicemie o a

seconda dell’indicazione medica e somministrazione di insulina al bisogno

Controllo della crescita e del benessere fetale

Gestosi o preeclampsia Patologia della gravidanza caratterizzata da ipertensione,edemi (considerati

non essenziali) e proteinuria

Insorge nella maggior parte dei casi nel terzo trimestre ma alcuni tipi possono essere più precoci (raramente prima di 20 settimane)

Si distingue in preeclampsia lievelieve,, con ipertensione arteriosa superiore a 140/90 mmHg dopo 20 sg con due misurazioni ad almeno 4 ore di distanza anche se la pao precedente risulta sconosciuta e proteinuria 0,1 g/l in due prelievi di campioni presi a distanza di almeno 4 ore oppure 0,3 g/24 ore

Preeclampsia severa con ipertensione arteriosa > 160/110 mmHg registrata in due occasioni distanziate di almeno 4 ore con paziente a riposo sul fianco destro e proteinuria > 5 g/24 h accompagnata da almeno uno dei seguenti segni:

Oliguria (diuresi < 500 ml/24h) Irritabilità cerebrale (cefalea, disturbi visivi) Dolore epigastrico (al quadrante addominale superiore destro) Severa ipofunzionalità epatica Trombocitopenia Embolia polmonare o cianosi

Trattamento della preeclampsia

Controllo pressorio da 4 a 6 volte al giornoRicovero ospedalieroPaziente a stretto controlloControllo della diuresi delle 24 ore per quantità

(non meno di 100ml /24 ore)e per bilancio idroelettrolitico e presenza di proteine

Controllo del peso corporeoRilevazione di presenza di edemiControllo di valori ematochimici

Evoluzione della preeclampsia

Se ben controllata arrivare ad almeno 34 sett di gravid con condizioni materne e fetali stabili e poi espletare il parto a tutt’oggi l’unico trattamento causale universalmente riconosciuto

Se non controllata può evolvere nella crisi eclamptica, che è una grave sindrome caratterizzata da accessi convulsivi della mimica e della parte superiore del corpo non attribuibili ad altre cause. Nel 38% dei casi la crisi convulsiva rappresenta il sintomo di esordio con prognosi particolarmente severa, nel 44% dei casi le convulsioni avvengono dopo il pato.

Trattamento della paziente con crisi eclamptica

Aspirare le secrezioni nel cavo oro faringeo Erogare O2 con canula nasale Allontanare dalla stanza eventuali altre pazienti che deambulano

per garantire la privacy durante l’emergenza Allontanare fonti luminose che possono riacutizzare la crisi

eclamptica (oltre ai rumori) Somministrare terapia prescritta dal medico-allertare l’anestestista

rianimatore Monitorare SpO2 Predisporre carrello x l’emergenza Allertare la sala parto per eventuale espletamento del parto con TC Predisporre il trasferimento presso una unità operativa ostetrica di

area critica Eseguire prelievi ematici emergenti

Trattamento della paziente con crisi eclamptica

Se ci sono sintomi premonitori assicurarsi che la donna abbia la bocca libera da corpi estranei, preparare una canula di Mayo, non forzare la mandibola per aprire la bocca ma girarla sul fianco e sollevare il mento, eventualmente sostenendo la mandibola nel caso in cui sia necessario, per garantire la pervietà delle vie aeree

Garantire l’incolumità della paziente (sponde del letto, cuscini, materiale per il contenimento della paziente) ma senza usare cinghie contenitive per le gambe o le braccia che potrebbero fratturarsi durante la contrattura. Le scosse tonico cloniche possono causare lesioni, se non vengono adottate misure protettive

Distacco intempestivo di placenta normalmente inserta

La placenta si stacca dalla sua sede abituale prima che inizi il travaglio o durante il travaglio di parto

Sintomo più frequente è una cospicua perdita ematica accompagnata da dolore importate e contrattura dell’utero non intervallata da pause

Si tratta di una situazione di grave emergenza ostetrica nella quale i minuti possono fare la differenza

Assistenza alla gravida con distacco di placenta normalmente inserta

Allertare gli specialisti ginecologo anestesista ostetricaPosizionare accesso venoso minimo 16 o 14 Gauge e

predisporre per eventuale posizionamento di catetere arterioso

Rilevare e registrare i parametri vitali e continuare con monitoraggio intensivo

Eseguire prelievo se non presente per richiesta di sacche di sangue per emotrasfusione con emocromo e coagulazione completa emergenti

Posizionare la paziente in posizione di Trendelemburg con cuneo sotto il fianco dx per favorire il ritorno venoso agli arti inferiori

Assistenza al distacco di placenta

Somministrare O2 con maschera faccialeInfondere terapia del caso (plasma expander,

liquidi)Assicurarsi che in emoteca sia presente sangue

0 neg e prepararlo a disposizione degli operatori se il sangue crociato non fosse reperibile entro poco tempo

Posizionare al bisogno un catetere vescicale e monitorizzare la diuresi

Controllare il livello di coscienza e orientamento della paziente, che devono essere normali

Assicurarsi che la cute sia tiepida ed asciutta

Donazione di sangue funicolare

Su base solidaristica è la donazione gratuita del sangue che si trova nel cordone

ombelicale ancora inserito nella placenta dopo che esso è stato clampato e reciso

ed è stato staccato il neonato

Donazione di sangue funicolare

Con la placenta ancora in sede si pungono i vasi del cordone dopo adeguata disinfezione e sterilmente si permette che il sangue cordonale per caduta riempia l’apposita sacca

Assolutamente indolore per la madreDurata dell’operazione al massimo 5

minuti

Donazione di sangue funicolare

Impegni che la madre deve assumere:

Incontro preliminare con un medico del centro raccolta (Banca del Cordone)che, oltre a dare le informazioni riguardanti la procedura, raccoglie l’anamnesi familiare e personale per rilasciare l’idoneità a donare;

Firmare il modulo per il consenso informato alla donazione Sottoporsi al momento del parto ad un prelievo di sangue

venoso (utilizzato per le analisi infettivologiche di legge)

Essere ricontattata a sei mesi dal parto per dare notizie sulle condizioni del bambino ed essere sottoposta ad un ultimo prelievo di sangue per escludere eventuali infezioni virali contratte negli ultimi mesi di gravidanza

Rinunciare ad ogni diritto sul sangue placentare donato

Donazione di sangue funicolare

CHI NON PUO’ DONAREIl sangue placentare può trasmettere malattie virali e/o

genetiche ai riceventi.Pertanto non possono essere accettati come donatori le

persone affette o portatrici sane di malattie virali (epatiti B o C, malattie veneree, AIDS),affette da malattie genetiche, o da malattie del sistema immunitario.

Sono escluse dalla anche le donne che rientrano in categorie a rischio per la trasmissione di infezioni virali per una delle seguenti situazioni:trasfusioni,comportamenti sessuali a rischio propri o del partner, tatuaggi, piercing, uso di droghe, partner affetto o portatore di patologie virali o genetiche

LA DONAZIONE E’ LIBERA E ANONIMA

Unità di sangue cordonale

Il centro nazionale trapianti ha rilasciato al 31-12-2005 522 unità per trapianto

200.000 unità disponibili nel mondo

5000 trapianti di cellule staminali da sangue di cordone nel mondo

In Italia 37.298 unità bancate

Donazione di sangue funicolare

FinalitàFinalitàDonazione a possibile uso trapiantoDonazione ad uso ricercaSu 100 mamme disposte a donare:90% idonee50% raccolte eseguite30% sacche bancate2% utilizzate per trapiantoper trapianto

La donazione dedicata

La donazione cosiddetta dedicata è una donazione eseguita per conservare il sangue funicolare esclusivamente per quel bambino o per quella famiglia, nella quale già esista una patologia o un alto rischio di avere ulteriori figli affetti da malattie geneticamente determinate, riconosciuti essere suscettibili di un utilizzo scientificamente fondato e clinicamente appropriato di cellule staminali da sangue cordonale.

Tale possibilità risulta solo su specifica indicazione medica e viene comunicata all’equipe che assisterà al parto prima dello stesso con apposita documentazione

La donazione di sangue funicolare

Le cellule staminali sono cellule che tutti possiedono e che diversamente da quelle che costituiscono i capelli, le ossa, i muscoli (definite differenziate), non sono specializzate per compiere nessuna funzione, ma sono in grado di trasformarsi,specializzarsi, in cellule di organi e tessuti come, per esempio, le cellule del sangue.

La donazione di sangue funicolare

Esistono tre categorie principali di cellule staminali:

totipotenti possono dare origine a qualsiasi tipo di cellule specializzata

pluripotenti possono dare origine a quasi tutti i tipi di cellule specializzata

monopotenti possono dare origine ad un solo tipo di cellula specializzata

La donazione di sangue funicolare

Le cell staminali possono inoltre essere di origine

Fetali: derivano da prodotti abortivi e sono gestite allo stesso modo di un trapianto di organo

Embrionali:derivano da embrioni sovranumerari generati da fecondazione assistita e possono essere trapiantate senza rischi di rigetto

Cordonali: vengono estratte dal sangue presente nel cordone ombelicale

La donazione di sangue funicolare

Che cosa si può fare con le cellule staminali?Si pensa che riuscendo a capire i

meccanismi con cui si trasformano in cellule specializzate sarà possibile generare cellule sane che vadano a sostituirsi a quelle malfunzionanti in determinati organi o tessuti (pe pancreas→insulina→cura del diabete o cellule nervose per patologie come Parkinson o Alzaimer), o in biotecnologia per dare origine a farmaci che possano combattere malattie genetiche attualmente incurabili.

La donazione di sangue funicolare

Riguardo alle cellule staminali da cordone ombelicale ad oggi esistono poche prove che esse possano dare origine a tutti i tipi di cellule. E’ invece scientificamente provato che esser possono originare cellule del sangue.

Esse sono quindi estremamente utili per la cura della leucemia e di particolari malattie e tumori del sangue. Pe talassiemia

ConcludendoIn Italia la raccolta, donazione, conservazione e utilizzo del

sangue cordonale sono regolamentate dall’ordinanza del ministro della salute del maggio 2007, che definisce che la conservazione di sangue cordonale in Italia è gratuita :

Per uso allogenico (trapianto da donatore) a fini solidaristici Per uso dedicato al neonato o a consanguineo con

patologia in atto al momento della raccolta per la quale risulti scientificamente fondato e clinicamente appropriato l’utilizzo di cellule staminali da sangue cordonale

Per uso dedicato in caso di famiglie ad alto rischio di avere ulteriori figli affetti da malattie geneticamente determinate per le quali risulti scientificamente fondato e clinicamente appropriato l’utilizzo di cellule staminali da sangue cordonale

Concludendo

Le banche per la conservazione del sangue cordonale

devono essere individuate e autorizzate dalla regione

Le banche per la conservazione del sangue cordonale

possono essere solo di carattere pubblico ed è vietata l’istituzione di banche per la conservazione di sangue cordonale ombelicale

presso strutture private anche accreditate ed ogni forma di pubblicità alla stessa connessa

E’ crescente il numero delle coppie in Italia che decide di conservare il sangue cordonale del proprio figlio per uso autologo presso banche private all’estero, visto che in Italia ciò non è consentito salvo i casi descritti.

La speranza è che questo possa servire in futuro per trovare terapie personalizzate ad eventuali patologie che il bambino potrebbe sviluppare negli anni a venire

Sembra che per ora questa prassi però sia priva di fondamento scientifico e con buona probabilità potrebbe non apportare alcun vantaggio, e ciò per svariati motivi, fra i quali il fatto che ad oggi non ci sono prove scientifiche che indicano che le staminali cordonali possano servire per curare patologie diverse da leucemie, talassiemie o altre malattie del sangue, che non si sa ancora se dopo 15 (media degli anni proposti per la conservazione presso le banche private estere) o più anni di congelamento le cellule staminali cordonali mantengono la stessa attività di quelle “fresche”, che se una malattia genetica è dovuta ad un’alterazione del patrimonio genetico dell’individuo anche le sue staminali sarebbero soggette alla stessa alterazione genetica causa di malattia, e quindi non potrebbero essere impiegate nella sua cura,

In ultimo, almeno in Italia nessuno effettuerebbe un trapianto di cellule staminali cordonali conservato in strutture private estere non facenti parte del circuito di centri autorizzati che rispettino un disciplinare di prelievo, trasporto e conservazione mutuamente riconosciuto dai diversi Paesi