9Anno V n . 12 - Dicembre 2009Italian Edition

Medicina interdisciplinare

Lifting al viso? No, alla voce!relazioni tra disfoniee alterazioni occlusaliLia Pappagallo*, Franco Fussi**

*Direttore sanitario del Renova Palace, Ravenna **Responsabile del Centro Audiologico Foniatrico dell’Azienda USL di Ravenna

In un mondo in continua evo-luzione non c’è da stupirsi se dopo aver modifi cato qualunque parte del corpo, le persone si sot-topongano anche al “voice lif-ting” con l’intento di ringiova-nire e rimodellare a piacimento la voce, restituendole la “tridi-mensionalità” dei vent’anni.

Una tendenza made in Usa che si sta diffondendo nel nostro Paese. La voce è uno dei mezzi più importanti della comunica-zione non verbale, riesce a tra-smettere gioia, tristezza, paura, collera, disprezzo e tenerezza, così come la bocca è in grado di originare le espressioni, indi-pendentemente dal signifi cato delle parole.

Le sfumature sono infi nite e spesso le emozioni possono ge-nerare molta confusione e ri-sultare poco riconoscibili, ma la voce è uno strumento potente, in grado di esprimere una notevole varietà di situazioni emotive.

La tipologia comunicativa di ogni genere vocale, non solo canoro, è infl uenzata e carat-terizzata da codici espressivi del tutto particolari, in gran parte condizionati da variabili temporali, geografi che, sociali, fi siologiche e funzionali; per-tanto, la chiave per valutare un disturbo della voce da parte di un odontoiatra è l’individua-zione dei sintomi di specifi ca alterazione della funzione oc-clusale, sia da un punto di vista funzionale sia da un punto di vista percettivo e propriocet-tivo, in quanto la relazione tra disturbi occlusali e funzione vocale è ormai accertata.

Ci sono voluti molti anni per dimostrare che la masticazione è solo una delle funzioni dell’ap-parato dentale, in quanto tale apparato è coinvolto diretta-mente e indirettamente nella respirazione, nell’orientamento, nell’equilibrio, nella postura,

nel parlato, nel cantato.Nel panorama odontoiatrico

è la mandibola la struttura cru-ciale per l’emissione vocale.

Ad essa, infatti, fanno capo i muscoli costituenti il pavi-mento della bocca, ai quali è appeso in parte l’osso ioide (e di conseguenza l’intera scatola laringea). Essa è a sua volta ar-ticolata alla base cranica me-diante il condilo ed è stabiliz-zata e mobilizzata dal sistema dei muscoli masticatori, veri e

propri muscoli posturali par-tecipanti all’omeostasi statico-dinamico-somatica.

Una corretta mobilizzazione mandibolare garantisce, oltre a una buona fonoarticolazio-ne, un’apertura adeguata della bocca e, quel che più conta, la messa in atto di una corretta postura linguale, ottimizzan-do di conseguenza l’assetto del tratto vocale medio.

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È ormai ampiamente ricono-sciuto il ruolo che le alterazioni mandibolari rivestono nel pro-vocare alterazioni della funzio-ne fonatoria, esercitando il loro effetto sulla muscolatura cervi-cale e sui movimenti.

In particolare, la rigidità man-dibolare, con ridotta escursione della mandibola durante l’ar-ticolazione del linguaggio, può provocare innalzamento della laringe, con deficit di occlusione glottica e perdita di efficienza fonatoria, nonché un incremen-to della lordosi cervicale.

Nel seguente lavoro si è voluto approfondire la relazione funzio-nale esistente tra le articolazioni temporo-mandibolari e la larin-ge, ipotizzando che una maloc-clusione possa creare un’asim-metria nel corretto equilibrio posturale della laringe e nei suoi rapporti con i distretti vici-ni (muscoli faringei, osso ioide, base della lingua) conducendo quindi a una asimmetrica ten-sione muscolare in questi peri-metri durante l’attività fonatoria.

Questo studio si è reso necessa-rio per l’esigenza di rispondere a tre domande: la voce può essere un segno di disturbo dell’ATM?

Può avere buon esito un trat-tamento sintomatico della voce che non tenga conto delle pro-blematiche odontoiatriche?

Come possono cambiare i parametri psicofisici della voce (altezza, timbro, intensità, rit-mo) qualitativamente o quan-titativamente in relazione a un disturbo dell’articolazione tem-poro-mandibolare?

Partendo da questi presuppo-sti abbiamo cercato di mettere in luce le possibili relazioni tra voce e occlusione, cioè tra la voce e il funzionamento del distretto osteo-muscolare dell’articolazio-ne temporo-mandibolare.

Chi nel campo dell’odontoia-tria si interessa di problemi della voce, sa che i disturbi dell’ATM sono ad ampissimo spettro, ma in accordo con la recente lette-ratura li possiamo riunire in tre gruppi causali:

- cause di origine muscolare; - cause psicologiche; - cause dipendenti da alterata

meccanica articolare.Il dentista, nell’ambito dello

studio dei disturbi della voce ar-tistica e non, potrà quindi inte-grare la propria cartella clinica ricercando la presenza di:

• Sindrome Algico Disfunzio-nale dell’ATM: i pazienti ri-feriscono bruxismo, rumori articolari; dolore ai muscoli masticatori (particolarmen-te sollecitati sono in gene-re gli ptegoridei laterali e mediali); dolore dell’ATM con diramazione sintoma-tologica unilaterale a livel-lo dell’orecchio o della zona adiacente; limitata apertura della mandibola o segni di deviazione in apertura; al-terazioni occlusali con au-mento di attività degli pte-goridei laterali.

• Dolore: se il dolore è l’affe-zione primaria sarà sem-plice individuare la sede d’origine del problema e, alla palpazione della zona in questione, sarà facile rile-vare una accentuazione del dolore alla palpazione o alla mobilizzazione attiva della

zona; se il dolore è seconda-rio, se non c’è acutizzazione né alla palpazione o mobi-lizzazione, la sede d’origi-ne del disturbo è altrove. Per la diagnosi differenziale tra dolore primario e secon-dario nella pratica medica si può anche ricorrere al blocco anestetico locale dei tessuti.

• Limitazione del movimento

della mandibola: è rilevabi-le sia nei disturbi muscolari sia articolari.

Per cause articolari la limi-tazione di apertura non su-pera i 2,5-3 cm e c’è grande rigidità muscolare, la man-dibola non si mobilizza ulte-riormente.

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Per cause muscolari la li-mitazione può invece pre-sentarsi a qualsiasi grado, anche per meno di 1 cm, ma con sollecitazione pas-siva si può ottenere un’ul-teriore apertura.

• Interferenza mandibolare: nel caso in cui si rilevi una condizione di deviazione o allontanamento graduale dalla linea mediana du-rante l’apertura. Entrambe le condizioni sono ricondu-cibili a cause muscolari e articolari.

• Malocclusione, alterata strut-tura scheletrica e funziona-lità muscolare: in genere il paziente riferisce di sentire che “i denti non si adattano bene” o “sente spazio tra i denti”, oppure un’alterazione muscolare degli engrammi muscolari, come la spinta anteriore della lingua.

In sintesi, possiamo riassu-mere che ogni volta che disfo-nie disfunzionali dipendono da problematiche odontoiatri-che siamo in grado di riscon-trare la presenza di bruxismo; click articolatori; dolenzia dei muscoli masticatori; dolen-zia dell’ATM a riposo e/o in movimento; dolenzia in zona preauricolare; acufeni; limi-tazione mandibolare; interfe-renza mandibolare; condizio-ne di malocclusione; cefalee; respirazione nasale disturba-ta; risonanza vocale distur-bata (particolarmente nella autoregolazione di frequenza e intensità); articolazione ve-loce nel parlato disturbata; movimenti della lingua alte-rati; alterazioni posturali del complesso cranio-sacrale.

Suddetti segni saranno og-getto di valutazione e indagi-ne eziologica in sede di equipe, pertanto andranno annota-ti come segni di alterazione non direttamente riconduci-bili alla sola disfunzionalità ATM. Da qui, la necessità di controlli odontoiatrici in ogni condizione disfonica e l’utilità di una costante “manutenzio-ne” delle capacità vocali.

Oltre ai normali trattamen-ti odontoiatrici necessari per il ripristino dei principi oc-clusali (riabilitazioni tempo-ro-mandibolari con positioner occlusali), è utile sottoporre il paziente a riprogrammazione posturale globale, ginnastica propriocettiva computerizza-ta, controllare i movimenti del diaframma e, di conse-guenza, il flusso di aria e le vibrazioni delle corde vocali, mantenendo tonica la musco-latura addominale.

Obiettivo: rendere più re-golare la periodicità delle vibrazioni, che in una donna variano dalle 180 alle 250 al secondo e in un uomo dalle 80 alle 150. Per lo stesso mo-tivo, va aggiunta la massima espansione del torace inferio-re, in prossimità della cosid-detta “zona del salvagente”, imparando a utilizzare con sicurezza le cavità di risonan-za (bocca e faringe) e le corde vocali come amplificatori di suoni; in questo modo ritocchi odontoiatrici mirati correggo-no timbri sgradevoli e ringio-vaniscono voci invecchiate.

LIA PAPPAGALLO si è laureata in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Bologna nel 1984, ha poi proseguito gli studi all’estero (Australia, Stati Uniti e Londra) acquisendo esperienze in diversi contesti specialistici. Socio Fondatore della Sezione Italiana dell’International Charter of the Tufts Uni-versity di Boston nel 1998. Membro Internazionale dell’Harold Gelb and Cranio Mandibular and Orofacial Pain Center della Tufts dal 1997. Dal 1994 si occupa di problematiche occluso-posturali, prima secondo la scuola gnatologica, poi come membro della Tufts University di Boston (reparto Harld Gelb Craniomandibular and Orofacial Pain). Docente di Tecnologie avanzate per la risoluzione degli inestetismi del volto all’Università la Sapienza di Roma. Svolge attualmente attività di libero professionista a Ravenna. È direttore sanitario del Renova Palace (Istituto Internazionale di Odontoiatria Cosmetica ed Estetica - Posturologia - Laboratorio della Voce e del Linguaggio).

FrANCO FUSSI è medico chirurgo, specialista in Foniatria e Otorinolaringoiatria; responsabile del Centro Audiologico Foniatrico dell’Azienda USL di Ravenna. Direttore del corso di Alta Formazione in Vocologia Artistica dell’Università di Bologna (sede a Ravenna). Docente al Corso di Laurea di Logo-pedia dell’Università degli Studi di Bologna (sede di Ravenna) e al Corso di Specializzazione in Audiologia e Foniatria dell’Università di Ferrara. È inoltre consulente foniatra del Teatro Comunale di Bologna, delle Accademie d’Arte Lirica di Osimo, Cagli, Martina Franca e dell’Accademia del Teatro Comunale di Firenze. Ha svolto seminari di Foniatria sulla voce artistica presso numerose scuole di musica, conservatori e corsi di perfezionamento in Canto lirico.

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