ISSN:1888-4008 Laboratorio Revista del Clínico

Volumen 4 Número 1 Enero-Marzo 2011

Volum

en 4 Núm

ero 1 Enero-M

arzo 2011 • Págs: 1–62

Revista del Laboratorio C

línico

Asociación Española de Biopatología MédicaAsociación Española de Farmacéuticos Analistas

Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular

www.elsevier.es/LabClin

ISSN:1888-4008

LaboratorioClínico

Revista del

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Comité editorial

Clara Martínez Gaite (Madrid, España) María Dolores Ortega de Heredia (Madrid, España) Roser Ferrer Costa (Barcelona, España)

J.A. Aguilar Doreste (Las Palmas de Gran Canaria, España)

I. Alarcón Torres (Las Palmas de Gran Canaria, España)

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G. Beastall (Glasgow, Reino Unido)

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R. Galimany Solé (Valls, España)

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B. Gouget (París, Francia)

E. Guallar (Baltimore, EEUU)

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P. Martínez Hernández (Murcia, España)

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R. Molina Porto (Barcelona, España)

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J.M. Queraltó Compañó (Barcelona, España)

V. Palicka (Hradec Králové, República Checa)

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M. Plebani (Padua, Italia)

C. Ricós Aguilá (Barcelona, España)

A. San Miguel Hernández (Valladolid, España)

F. Sánchez Madrid (Madrid, España)

J. Villar Hernández (Las Palmas de Gran Canaria, España)

J.M. González-Buitrago (Salamanca, España)

M. González Estecha (Madrid, España)

J.M. Guardiola Vicente (Majadahonda, España)

B. Prieto García (Oviedo, España)

V. Peg Rodríguez (Zaragoza, España)

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Consejo editorial

Comité asesor

Asociación Española de Biopatología Médica (AEBM)

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Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC)

PresidenteFrancisco Vicente Álvarez Menéndez

Travessera de Gràcia, 17-21 José Abascal, 45 Tel.: 932 000 711 Tel.: 914 021 212 08021 Barcelona 28003 Madrid

Publicación trimestral (4 números al año).

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de la Asociación Española de Farmacéuticos Analistas y de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular

Revista del

Director Felip Antoja Ribó (Badalona, España)

Editoras

Vol. 4 Núm. 1 Enero-Marzo 2011

Editorial

Investigación entre pacientes y análisis 1J. Ignacio Monreal

Originales

Estudio comparativo de la morfología de sangre periférica analizada mediante el microscopio y el CellaVision DM96 en enfermedades hematológicas y no hematológicas 3A. Merino, R. Brugués, R. García, M. Kinder, F. Torres y G. Escolar

Utilidad del recuento e inmunofenotipaje de los linfocitos intraepiteliales de la mucosa intestinal en el diagnóstico de la enfermedad celiaca 15J. Melero Ruiz, M. García Cerrada, M.L. Vargas Pérez, J.J. Fernández de Mera, M.I. Muñoz Sanjuán, C. González Roíz y E. Doblaré Castellano

Proteína C reactiva, procalcitonina y proadrenomedulina en la evolución de neumonías hospitalizadas 23E. Bereciartua Urbieta, C. Mar Medina, A. Capelastegui Sáiz, P.P. España Yandiola, I. Ajuria Morentín y K. Vrotsou

Concentraciones séricas de vitaminas liposolubles y de zinc en pacientes sometidos a cirugía bariátrica 30M. Ortiz Espejo, M.D. Fernández González, R. Batanero Maguregui, J.M. Morán López, M.T. García Unzueta y J.A. Gómez Gerique

Notas técnicas

Análisis mutacional de GNPTAB para el diagnóstico molecular de mucolipidosis tipo II (I-cell disease). Descripción de dos nuevas mutaciones sin sentido asociadas con la enfermedad 37V. Latorre y T. Levade

Prevalencia de parasitosis intestinales en niños de acogida saharauis 42G. Seseña Del Olmo, M.J. Rodríguez Escudero, M.C. Martínez Medina y J.A. Pérez Molina

Mujer de 18 años con metahemoglobinemia tras utilización de crema anestésica tópica 45L. Román, A. Buño Soto, M.J. Alcaide Martín, P. Fernández Calle y P. Oliver Sáez

Revisión

Cistatina C en la evaluación de la función renal 50M. Fernández García, E. Coll, S. Ventura Pedret, C. Bermudo Guitarte, M.C. Cárdenas Fernández, M. Cortés Rius, M. García Montes, C. Martínez-Brú, D. Pérez Surribas, T. Rodríguez González, C. Valldecabres Ortiz, J.A. Viedma Contreras y E. Zapico Muñiz

Vol. 4 Num. 1 January-March 2011

Editorial

Research between patients and analysis 1J. Ignacio Monreal

Original articles

Comparative study of peripheral blood morphology in manual microscopy and the CellaVision DM96® in hematological and non-hematological diseases 3A. Merino, R. Brugués, R. García, M. Kinder, F. Torres and G. Escolar

Usefulness of intraepithelial lymphocytes immunophenotyping in intestinal mucosa for the diagnosis of coeliac disease 15J. Melero Ruiz, M. García Cerrada, M.L. Vargas Pérez, J.J. Fernández de Mera, M.I. Muñoz Sanjuán, C. González Roíz and E. Doblaré Castellano

C reactive protein, procalcitonin and proadrenomedullin in the outcome of hospitalized pneumonia patients 23E. Bereciartua Urbieta, C. Mar Medina, A. Capelastegui Sáiz, P.P. España Yandiola, I. Ajuria Morentín and K. Vrotsou

Serum concentrations of fat-soluble vitamins, zinc and other biochemical markers in patients after gastric or biliopancreatic bypass 30M. Ortiz Espejo, M.D. Fernández González, R. Batanero Maguregui, J.M. Morán López, M.T. García Unzueta and J.A. Gómez Gerique

Technical notes

GNPTAB mutational analysis for the molecular diagnosis of mucolipidosis type II (I-cell disease). Description of two novel nonsense disease-associated mutations 37V. Latorre and T. Levade

Prevalence of intestinal parasite infestation in foster children from the Sahara 42G. Seseña Del Olmo, M.J. Rodríguez Escudero, M.C. Martínez Medina and J.A. Pérez Molina

An 18 year old female with methaemoglinaemia after using EMLA® topical anaesthetic cream 45L. Román, A. Buño Soto, M.J. Alcaide Martín, P. Fernández Calle and P. Oliver Sáez

Review article

Assessment of renal function using cystatin C 50M. Fernández García, E. Coll, S. Ventura Pedret, C. Bermudo Guitarte, M.C. Cárdenas Fernández, M. Cortés Rius, M. García Montes, C. Martínez-Brú, D. Pérez Surribas, T. Rodríguez González, C. Valldecabres Ortiz, J.A. Viedma Contreras and E. Zapico Muñiz

Documento d

Rev Lab Clin. 2011;4(1):1—2

Revista del Laboratorio Clínico


EDITORIAL

Investigación entre pacientes y análisis

escargado de http://www.elsevier.es el 13/07/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

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Research between patients and analy

La producción científica espanola del ámbito de la salud seacerca al 3% del total mundial, a partes iguales en biome-dicina y en medicina clínica. Los hospitales universitariosparticipan en el 26%, la Universidad en el 60%, y los centrosdel CSIC en el 19%. Sin embargo, las empresas intervienensolo en el 4%1. Según las bases de datos de ISI Web of Know-ledge, en los últimos diez anos, podemos estimar que loslaboratorios clínicos espanoles han aportado el 2% de la pro-ducción científica mundial en materias del laboratorio y el6% en microbiología clínica.

El ambiente del laboratorio clínico ofrece una oportu-nidad singular para nuevos investigadores. El microclima,marcado por el deseo de saber, la interacción con los clí-nicos, el planteamiento de hipótesis, etc., es la matriz enla que aplicar el método científico, y permite integrar lascapacidades particulares en la dinámica de los laboratorios.Acercar los servicios básicos a la Universidad, promover eltercer ciclo entre los residentes y completar su formacióncon una estancia posdoctoral en un centro de referenciapueden dar impulso a la actividad investigadora. La laborsacrificada y vocacional de una mente inquieta, creativay reflexiva debidamente formada pasará a ser el principalagente de una asistencia mejorada, gracias a su espírituinvestigador.

Esta orientación es un reto del sistema docente depregrado, así como de las especialidades clínicas. Pocosestudiantes del área de Ciencias se orientan a hacer carrerainvestigadora (el 6% en nuestro medio), debido a su durezay al riesgo de fracaso. Pocos residentes continúan su carreraen esta línea.

El laboratorio presenta grandes oportunidades que sedeben aprovechar: 1. La dotación técnica es alta, particu-larmente en los centros hospitalarios. El parque de recursostecnológicos es similar al de la mayor parte de los labo-ratorios de centros de I + D y, desde luego, muy superioral de las facultades. 2. El laboratorio clínico es un espa-cio con elevado presupuesto, que maneja gran cantidad
de muestras biológicas correspondientes a momentos clíni-cos definidos, lo que da gran valor a sus serotecas. 3. Lacercanía al enfermo y al clínico es fuente de informaciónpara el planteamiento experimental dirigido a la asistencia.4. El laboratorio dispone de varios niveles de implicación
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on la investigación, como la definición de paneles de prue-as en proyectos, trabajo analítico y nuevos procedimientos,sesoramiento estadístico o recogida y almacenamiento despecímenes anonimizados en condiciones acordes con laegalidad y la seguridad. 5. El carácter central del labo-atorio le confiere la capacidad para establecer alianzason departamentos clínicos. 6. Existen, además, profesio-ales líderes con visión asistencial, docente, investigadorade gestión capaces de pilotar la inversión económica. Soníbridos escasos y muy valiosos que pueden formar equipoualificado y acometer programas pactados con los res-onsables del centro. Con este respaldo, ¿cómo no hacernvestigación?

Los recursos económicos son necesarios para cualquierniciativa de este tipo. Si se cree en el valor de la investiga-ión y en sus beneficios, no debería ser tan difícil redirigirlgunos de los recursos técnicos, económicos y humanos deuestros laboratorios en esa dirección.

l espacio de la investigación

a investigación sanitaria básica de Universidades y centrosspecíficos se orienta a ampliar el conocimiento cientí-co, se mide por su impacto en publicaciones y patentes ystá respaldada por fondos públicos. La investigación clínicastá constituida principalmente por los ensayos clínicos,e centros hospitalarios de tercer nivel. Su traducción andicaciones aprobadas determina su éxito y se financiarincipalmente con fondos privados de la industria farma-éutica, que dedica a I + D el 9,4% del total de ventas,rincipalmente en biotecnología.

Entre ambas líneas, la investigación traslacional haceropia la inspiración de D. Carlos Jiménez Díaz, se oriental paso del descubrimiento a la aplicación clínica y nouede llevarla a cabo un centro de investigación básica porí solo, de manera que se han constituido consorcios conniversidades y Hospitales que integran equipos de clíni-
os, epidemiólogos, estadísticos e investigadores básicos.l sistema parece más eficaz al vencer las dificultades deransferencia de conocimiento entre estamentos básicos ylínicos. Diversas entidades se han preguntado cómo mejo-ar la investigación para que sea transformante de la salud
r Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

dx.doi.org/10.1016/j.labcli.2010.11.009

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Documento des ansmis

umana: en EE. UU., lo hicieron los Institutos Nacionales dea Salud (NIH)2,3 o la American Society for Clinical Labora-ory Science4; en Espana, fue paradigmático el cambio delospital Clínic de Barcelona5 y, desde estamentos públicos,e promueven Redes y Consorcios de apoyo a la investiga-ión biomédica que aglutinan 40 Hospitales y Fundaciones,onstituyendo la urdimbre para la investigación sanitaria.

Al igual que la normativa de ensayos clínicos ha dadoauce a la investigación clínica, la ley de Investigación Bio-édica 14/2007 puede ser el marco para la puesta en valore los laboratorios clínicos, a través de los análisis genéticos,el uso investigador de muestras biológicas y de la constitu-ión de los biobancos. También la Industria del diagnósticon vitro y los laboratorios clínicos deben engranar colaborati-amente su cadena de cualificación, verificación, validaciónoptimización de marcadores para hacerla eficiente6,7. La

ndustria tiene necesidades genéricas como el conocimientoel sustrato biológico y mecanismos de acción, acceso auestras humanas y cohortes de pacientes, así como aodelos de enfermedad. Los centros académicos necesitan

plicar a gran escala su conocimiento y dotarse de infraes-ructura y recursos. Mejor juntos.

Según el «Objetivo de Lisboa» (Consejo Europeo de Lis-oa, 2000) la Unión Europea se debía convertir en «laconomía basada en el conocimiento más competitiva yinámica del mundo» para el ano 2010, dedicando el 3% delIB europeo a I + D + I. Esto no es así, seguimos por debajoel 2%, pero expresa el ánimo comunitario. El VII Programaarco ha triplicado su dotación económica respecto al ante-

ior y en el programa de Cooperación dedica a Salud casi el0% del presupuesto total.

l retorno

oda inversión debe evaluar el retorno que produce8,9

n forma de conocimiento, medido bibliométricamente,eneficios económicos, mejores prestaciones, explotaciónomercial o patentes, así como atracción de titulados, pro-ramas de doctorado y beneficios para la salud. La propiaeputación asistencial hospitalaria está en consonancia cona dinámica investigadora de cada Centro y Servicio10, alotarles de visibilidad externa.

El camino entre la inversión en investigación y el retornoomo mejora de la práctica clínica es realmente com-lejo y a veces ineficaz11,12 por la cantidad de actores quentervienen13. En la industria farmacéutica supone entre 12 y5 anos. En las ciencias básicas, sucede así con la biotecnolo-ía, han surgido numerosas microempresas suministradorase productos innovadores. Su colaboración con centros aca-émicos se considera coste efectiva para su expansión a lanvestigación de grandes companías.

Los laboratorios recuerdan en cierta manera a la Aten-ión Primaria, segmento con destacadas oportunidades paraa investigación, que representa un tercio del personal, el0% del gasto sanitario, el 60% del gasto farmacéutico yesuelve el 80-90% de los problemas de salud14. Sin embargo,u producción científica es el 0,4% de la base bibliométrica

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cargado de http://www.elsevier.es el 13/07/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la tr

el FIS . En los laboratorios clínicos, el retorno no se eva-úa porque se sabe que es información y asistencia clínica.i no medimos el valor de nuestros resultados, difícilmenteodremos orientar la inversión para acometer programas denvestigación.

EDITORIAL

La formación de equipos de investigación y su sostenibi-idad económica son arriesgadas. En el laboratorio clínicoiempre se ha contemplado la oportunidad de desarrollarroyectos de investigación, si bien la asistencia, la docen-ia y la gestión económica han actuado como distractores,unto al estado estacionario de la ambición profesional. Haido necesaria la formación de una nueva generación despecialistas para que la investigación entre en el portafo-io de algunos laboratorios, otra etapa de una metamorfosisvolutiva de la profesión que dura ya más de dos décadas.n número significativo de laboratorios clínicos espanolesrincipalmente universitarios han demostrado su vitalidadando este paso, por lo que el camino de la investigaciónntre pacientes y análisis en algunos Centros está abierto.

ibliografía

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ión de este documento por cualquier medio o formato.

José Ignacio MonrealServicio de Bioquímica Clínica, Clínica Universidad de

Navarra, Pamplona, Espana

Correo electrónico: [email protected]

mailto:[email protected]

Documento d

Rev Lab Clin. 2011;4(1):3—14



ORIGINAL

Estudio comparativo de la morfología de sangre periféricaanalizada mediante el microscopio y el CellaVision DM96en enfermedades hematológicas y no hematológicas

Anna Merinoa,∗, Rosa Bruguésa, Rosario Garcíab, Marta Kinderb,Ferrán Torresc y Ginés Escolard

a Laboratori Core, Servei d’Hemoteràpia-Hemostàsia, CDB, Hospital Clínic de Barcelona, IDIBAPS, Barcelona, Espanab Laboratori Core, CDB, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, Espanac UASP, Hospital Clínic de Barcelona, IDIBAPS, Barcelona, Espanad Servei d’Hemoteràpia-Hemostàsia, Hospital Clínic de Barcelona, IDIBAPS, Barcelona, Espana

Recibido el 12 de julio de 2010; aceptado el 23 de octubre de 2010Disponible en Internet el 20 de febrero de 2011

PALABRAS CLAVEMorfología de sangreperiférica;CellaVision DM96

ResumenIntroducción: La revisión de la citología de sangre periférica es un punto de partida impres-cindible para el diagnóstico de la mayoría de las enfermedades hematológicas, e incluso nohematológicas.Objetivo: Evaluar la concordancia entre los resultados obtenidos al realizar el recuento diferen-cial leucocitario mediante el sistema de análisis digital CellaVision DM96 (DM96) y el microscopioóptico convencional.Material y métodos: Se analizaron 234 extensiones de sangre periférica, de pacientes del Hos-pital Clínic de Barcelona con cifras de leucocitos entre 1,12 y 282 × 109/L. 177 preparacionescorrespondieron a pacientes con enfermedades hematológicas. Se compararon los porcentajesde neutrófilos, bandas, eosinófilos, basófilos, linfocitos, monocitos, células linfoides reactivas,metamielocitos, mielocitos, promielocitos, blastos, células plasmáticas y eritroblastos PRE yPOST obtenidos con el DM96 y al microscopio.Resultados: La correlación de los resultados del DM96 PRE con respecto al microscopio fue exce-lente para neutrófilos, linfocitos, monocitos, y blastos (r > 0,87 < 0,94 y p < 0,0001) y aceptablepara bandas, eosinófilos, basófilos y células plasmáticas (r > 0,74 < 0,81 y p < 0,0001). Después


de la reclasificación celular, los coeficientes de concordancia fueron excelentes (> 0,7) paraintermedios para células linfoides reactivas y eritroblastos (> 0,5
promielocitos y mielocitos,
y < 0,7), y bajos (< 0,5) para los metamielocitos. No se observaron falsos negativos en la detec-ción de blastos por el DM96 (97 casos). Con excepción de las células linfoides reactivas y blastoslinfoides, el equipo no preclasificó otras células linfoides atípicas, que debieron ser identificadaspor el citólogo.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (A. Merino).

1888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.labcli.2010.10.002





4 A. Merino et al

Conclusiones: El análisis morfológico de sangre periférica mediante el equipo CellaVision DM96muestra una buena concordancia con respecto al microscopio, y representa un avance tecno-lógico para el laboratorio de Hematología con un número elevado de muestras. Tiene ventajasadicionales, tales como mejorar las condiciones ergonómicas, mayor rapidez, asegurar la tra-zabilidad y facilitar la docencia.© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSPeripheral bloodmorphology;CellaVision DM96

Comparative study of peripheral blood morphology in manual microscopy and theCellaVision DM96® in hematological and non-hematological diseases

AbstractIntroduction: Differential leukocyte counts of peripheral blood cells are an important diagnos-tic tool.Objective: We evaluated the CellaVision DM96 (CellaVision AB, Lund, Sweden), an automatedsystem for digital peripheral blood cell analysis.Material and methods: We analysed 234 blood films in which leukocyte values were from 1.12to 282 × 109/L. A total of 177 blood films were from patients with hematological diseases.Results: Correlation coefficients between results obtained from the CellaVision DM96 pre-classification and by conventional direct microscopy were excellent for segmented neutrophils,lymphocytes, monocytes and blasts (r > 0.87 < 0.94 and P < .0001) and good for band neutrophils,eosinophils, basophils and plasma cells (r > 0.74 < 0.81 and P < .0001). After the reclassifica-tion of the cells, very good concordance coefficients were observed for promyelocytes andmyelocytes (> 0.7), intermediate for reactive lymphocytes and erythroblasts (>0.5 and < 0.7)and low (<0.5) for metamyelocytes. Whatever the pathology and the number of blasts on thefilms, all 97 patients were positive for blast detection on the DM96. Pathological cells suchas prolymphocytes, large granular lymphocytes, hairy cells, Sézary cells and other atypicallymphocytes were reclassified by the user.Conclusions: Advantages of the CellaVision DM96 over direct microscopy include, requires lesstime than manual differentiation, is a good tool for educational purposes, improve the tracea-bility of the results, and can have an important role in a modern Hematology Laboratory.

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© 2010 AEBM, AEFA y SEQC

ntroducción

a sangre periférica (SP) es un fluido orgánico fácilmenteccesible, por lo que su estudio representa el eslabón ana-ítico inicial en el diagnóstico de muchas enfermedades1—3.unque con el desarrollo de los sofisticados autoanalizadoresematológicos basados en la citometría de flujo la propor-ión de muestras sanguíneas que requieren un recuentoiferencial manual oscila en torno a un 15%, el examen minu-ioso de los elementos formes de la sangre constituye, en lactualidad, una herramienta fundamental en el diagnóstico.l análisis de la citología de SP es crucial para el diagnósticoe determinadas infecciones (mononucleosis infecciosa),arasitosis (paludismo), así como para el diagnóstico dife-encial de anemias y trombocitopenias, y para la identifica-ión y caracterización de diferentes hemopatías malignas.

La solicitud de un examen citológico de SP puede obede-er a la observación de determinados signos de alarma enl hemograma. Constituyen signos de alarma en el hemo-rama el hallazgo de leucocitosis junto a plaquetopenia/o anemia (posible enfermedad hematológica), leucocito-is y trombocitosis (probable síndrome mieloproliferativorónico) o leucopenia aislada (descartar una leucemia aguda
un síndrome mielodisplásico). La positividad de determi-
adas alarmas de los autoanalizadores hematológicos porélulas atípicas o blastos obligan, asimismo, a la realizacióne la revisión morfológica del frotis.

p1G2

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Por otra parte, es de interés resaltar la estrecha cola-oración durante los últimos anos entre matemáticos,ngenieros y citólogos, fruto de la cual ha sido la puesta

punto de técnicas automatizadas para el procesado demágenes de las células sanguíneas normales4—6. A partir dena técnica automatizada de procesamiento de imágenesediante una red neuronal artificial, y aplicada a la diferen-

iación de los leucocitos de SP, se ha desarrollado el equipoellaVisionTM DM96 (DM96) o sistema automatizado de análi-is de imagen (CellaVision AB, Lun, Suecia), que realiza unareclasificación de las células nucleadas de SP, así como unaaloración morfológica automatizada de la serie roja.

El presente trabajo tiene como objetivos evaluar laorrelación y concordancia entre los resultados obtenidosl realizar la fórmula o recuento diferencial leucocitarioRDL) de SP mediante el sistema de análisis digital DM96el microscopio óptico convencional, así como analizar lasosibles ventajas o inconvenientes de su utilización en laráctica asistencial diaria del laboratorio de Hematología.

aterial y métodos

e analizaron 234 extensiones de SP, correspondientes a
acientes del Hospital Clínic de Barcelona (130 hombres y04 mujeres entre 16 y 90 anos), tenidas con May Grünwaldiemsa (MGG) y con cifras de leucocitos entre 1,12 y82 × 109/L.

Estudio comparativo de la morfología de sangre periférica 5

Tabla 1 Distribución de los diagnósticos hematológicos en177 pacientes.

Diagnósticos hematológicos N

Gammapatía monoclonal de significado incierto 2Mieloma múltiple 21Leucemia linfática crónica 23Tricoleucemia 3Linfoma del manto 1Linfoma de Hodgkin 2Leucemia prolinfocítica T 2Síndrome de Sézary 6Otras neoplasias linfoides 23Leucemia aguda 33Leucemia mieloide crónica 11Mielofibrosis 2Síndrome mielodisplásico 18Leucemia mielomonocítica crónica 6Leucemia aguda en remisión 19Policitemia vera 1Púrpura trombopénica idiopática 1Hemoglobinuria paroxística nocturna 2Drepanocitosis 1Total 177

Tabla 2 Distribución de los diagnósticos no hematológicosen 57 pacientes.

Otros diagnósticos N

Amiloidosis 2Anemia en estudio 5Malaria 2Neoplasia 9VIH 5Linfocitosis 1Hepatitis 3Cirrosis hepática 3Colitis ulcerosa 1Pancreatitis 2Ancylostoma duodenal 1Quiste hidatídico 1Coledocolitiasis 1Shock séptico 1Sarcoidosis 1Cardiopatía 2Fiebre origen desconocido 2Trasplante hepático 1Trasplante páncreas 1Trasplante renal 1Infección post cirugía 1Enfermedad de Wilson 1Artroplastia de cadera 1Wernicke-Korsakoff 1Porfiria eritropoyética congénita 1Desconocido 7

pe

jmtyae«ym

lB

R

Eoctm


N equivale al número de casos.

Del total de preparaciones, 177 correspondieron apacientes con las siguientes enfermedades hematológicas:neoplasias linfoides: 83, leucemias agudas (LA): 52 (19 deellas en remisión), síndromes mieloproliferativos crónicos(SMPC): 20, síndromes mielodisplásicos (SMD): 18, hemoglo-binuria paroxística nocturna: 2, drepanocitosis: 1 y púrpuratrombopénica idiopática: 1 (tabla 1). Cincuenta y siete pre-paraciones correspondieron a pacientes con enfermedadesno hematológicas procedentes de diferentes salas y consul-tas externas del hospital (tabla 2). Las muestras de sangrerecogidas en EDTA-K3 se analizaron en el equipo Advia 2120(Siemens Healthcare Diagnostics SL), y aquellas que presen-taron criterios para la realización del análisis del frotis oRDL fueron procesadas en el extensor tenidor Cell-Dyn SMS(Abbott Científica SA).

Se efectuó la fórmula leucocitaria a 100 elementos utili-zando el microscopio y el DM96. Este equipo consta de unaunidad para escanear las extensiones de SP previamentetenidas con MGG mediante un microscopio motorizado(BX50W1, Olympus Europe, Hamburgo, Alemania) con tresobjetivos (× 10, × 50 y × 100), una cámara y un software(CellaVisionTM, Lund, Suecia) para la adquisición y clasifica-ción de las células. El DM96 admite al mismo tiempo hasta8 soportes con 12 frotis cada uno. De forma automática elequipo deposita aceite de inmersión sobre las extensiones,y lee el código de barras identificativo de cada una de ellas.El DM96 localiza la monocapa de hematíes, realiza fotogra-fías de los leucocitos que en ella encuentra con el objetivode 100 aumentos, y presenta las imágenes en pantalla reali-
zando una preclasificación de los mismos (PRE). El citólogoexperto verificó la preclasificación sugerida por el analiza-dor y, de una manera fácil y rápida, la modificó cuando fuenecesario (reclasificación o POST). Las imágenes del equipo
cat

Total 57

N equivale al número de casos.

ermitieron asimismo realizar la valoración de la morfologíaritrocitaria y de las plaquetas.

En el presente estudio se compararon los porcenta-es de neutrófilos, bandas, eosinófilos, basófilos, linfocitos,onocitos, células linfoides reactivas (CLR), metamieloci-

os, mielocitos, promielocitos, blastos, células plasmáticaseritroblastos PRE y POST obtenidos mediante el DM96 y

l microscopio. Asimismo se valoró la preclasificación porl DM96 de las plaquetas gigantes, agregación plaquetaria ysmudge cells» (incluye las sombras nucleares de Gumprechtlas células rotas), así como la detección de alteracionesorfológicas eritrocitarias.El análisis estadístico de los resultados se realizó uti-

izando regresión lineal y los test de concordancia deland-Altman y Lin7—10.

esultados

n primer lugar es preciso senalar que fue muy importante labtención de preparaciones adecuadas, tanto por el grosoromo por la tinción, para que la observación de los elemen-os sanguíneos se realizara en las condiciones más idóneasediante el microscopio y con el DM96.
Las imágenes digitales obtenidas fueron de muy buena
alidad, y permitieron la detección de las diferentesnomalías observadas al microscopio en las tres series hema-opoyéticas, tales como signos displásicos, inclusiones o

6 A. Merino et al

Tabla 3 Coeficientes de correlación de Pearson (CorPearson), y de concordancia de Lin (Concord Lin) entre los valores de lapreclasificación de los subtipos celulares de sangre periférica realizada por el CellaVision DM96 (DM96PRE) y de la reclasificaciónrealizada por el facultativo (DM96POST) en relación a los obtenidos al microscopio.

MICRO-DM96PRE

MICRO-DM96POST

MICRO-DM96PRE

MICRO-DM96POST

MICRO-DM96PRE

MICRO-DM96POST

Subtipo celular CorPearson CorPearson Concord Lin Concord Lin IC 95%* IC 95%*

Neutrófilos 0,93 0,942 0,92 0,942 0,910-0,946 0,925-0,955Bandas 0,75 0,851 0,748 0,84 0,684-0,800 0,799-0,874Eosinófilos 0,796 0,908 0,729 0,907 0,674-0,777 0,882-0,928Basófilos 0,742 0,779 0,729 0,773 0,663-0,784 0,716-0,820Linfocitos 0,922 0,941 0,92 0,939 0,898-0,938 0,922-0,953Monocitos 0,872 0,902 0,868 0,898 0,832-0,896 0,871-0,920Metamielocitos 0,591 0,487 0,393 0,378 0,323-0,458 0,293-0,457Mielocitos 0,661 0,836 0,637 0,833 0,557-0,706 0,789-0,869Promielocitos 0,444 0,818 0,388 0,778 0,289-0,480 0,729-0,819Blastos 0,94 0,988 0,898 0,988 0,876-0,915 0,984-0,991Plasmáticas 0,81 0,942 0,711 0,884 0,660-0,755 0,863-0,902CLR 0,452 0,531 0,363 0,514 0,273-0,447 0,417-0,599Eritroblastos 0,377 0,613 0,292 0,598 0,198-0,381 0,512-0,673

En negrita se resaltan los valores DM96POST con una alta concordancia (> 0,71).0,500

plarp

D

Laf(lcc(p

rdaP(

dcyec

D

Npd

nSbcqc

Dm

CmpclptDglSlddmgcs

D


IC: intervalo de confianza; *IC Lin < 0,5: concordancia baja; *IC Linalta.

arásitos. El tiempo medio para la lectura de cada una deas preparaciones fue de alrededor de 90 segundos, llegando

ser de hasta tres minutos para aquellas extensiones conecuentos leucocitarios cercanos a 1 × 109/L. Los RDL fueronatológicos en 120 casos y normales en 114.

M96 PRE y POST

a correlación de los resultados del DM96 PRE con respectol microscopio fue excelente para neutrófilos (r = 0,93), lin-ocitos (r = 0,922), monocitos (r = 0,872) y blastos (r = 0,94)p < 0,0001), y aceptable para bandas, eosinófilos, basófi-os y células plasmáticas (r > 0,74 < 0,81 y p < 0,0001). Losoeficientes de concordancia fueron superiores a 0,7 (altaoncordancia), aunque el intervalo de confianza fue inferiorentre 0,6 y 0,8) para bandas, eosinófilos, basófilos y célulaslasmáticas.

Los coeficientes de Pearson y de concordancia de Lin fue-on más altos, es decir, mejores, al comparar los valoresel recuento diferencial leucocitario DM96 POST respectol microscopio, que al comparar la preclasificación o DM96RE en todas las subpoblaciones leucocitarias mencionadasfiguras 1 a 16).

Con respecto a los porcentajes del DM96 POST del restoe los subtipos leucocitarios analizados, los coeficientes deoncordancia fueron excelentes (> 0,7) para promielocitosmielocitos, intermedios para células linfoides reactivas y

ritroblastos (> 0,5 y < 0,7), y bajos (< 0,5) para metamielo-itos (tabla 3).

M96 en leucemias agudas

o se observaron falsos negativos en la detección de blastosor el DM96 (97 casos). Es decir, que el DM96 preclasificó uneterminado porcentaje de blastos en todas las preparacio-

Cacc

01-0,7: concordancia intermedia; *IC Lin 0,70001-1: concordancia

es con recuentos de blastos en SP mediante microscopio.in embargo, en los casos de LA linfoides los porcentajes delastos obtenidos mediante el microscopio óptico conven-ional fueron siempre superiores a los del DM96, debido aue algunos de estos elementos blásticos fueron preclasifi-ados por el analizador como linfocitos.

M96 en síndromes mieloproliferativos yielodisplásicos

omo se ha senalado anteriormente, con excepción de losetamielocitos, los porcentajes de serie blanca inmadurareclasificados por el DM96 mostraron una buena concordan-ia respecto a los obtenidos al microscopio. Así, en los SMPCa presencia de mielemia fue detectada en todos los casosor el DM96, que también preclasificó a los elementos blás-icos cuando se hallaron presentes en el frotis. Asimismo, elM96 detectó la existencia de plaquetas gigantes o de agre-ados plaquetarios cuando se visualizaron al microscopio. Enas imágenes digitales correspondientes a los pacientes conMD se pudo objetivar la presencia de signos displásicos ena serie blanca (desgranulación de los neutrófilos, cuerpose Döhle o seudo Pelger), serie roja (eritroblastos binuclea-os, puentes internucleares o intercitoplasmáticos) y serieegacariocítica (plaquetas gigantes, con seudonúcleo, des-

ranuladas, micromegacariocitos). Los basófilos parcial oompletamente desgranulados también fueron bien precla-ificados como basófilos por el analizador.

M96 en síndromes linfoproliferativos crónicos

on excepción de las CLR, las células plasmáticas normales otípicas y los blastos linfoides, el DM96 no preclasifica otrasélulas linfoides atípicas. El citólogo clasificó en todos losasos las imágenes correspondientes a prolinfocitos, cen-


100

100

80

80

60

60

40

40

20

20

0

0

r = 0,93

Neu

tr_D

M96

pre

Neutr_micro

y = 1x + 0

Figura 1 Correlación entre los porcentajes de neutrófilos segmentados (Neutr) obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en

D

Eaecrudcc


relación con los contados en el microscopio (micro).

trocitos, centroblastos, células de Sézary, tricoleucocitos,u otros linfocitos vellosos, linfocitos binucleados, linfocitosgrandes granulares y linfocitos atípicos. El analizador rea-lizó una perfecta preclasificación de las sombras nuclearesde Gumprecht, lo que permitió su rápida cuantificación.

DM96 e inclusiones leucocitarias

Las imágenes digitales del DM96 permitieron de una formarápida orientar el diagnóstico de una crioglobulinemia (múl-tiples inclusiones globulosas en el interior de los neutrófilos,
linfocitos y monocitos), así como detectar eritrofagocitosisen monocitos o neutrófilos, y visualizar las astillas caracte-rísticas de la LA promielocítica, o de granulación primaria obastones de Auer en blastos mieloides.
de

r

100

80

60

40

40

20

20

0

0

r = 0,942

Neu

tr_D

M96

po

st

Neutr

y = 1x + 0

Figura 2 Correlación entre los porcentajes de neutrófilos segmenfacultativo (DM96POST) en relación con los contados en el microscop

M96 y alteraciones de la morfología eritrocitaria

l analizador solo fue capaz de mostrar cuatro grados delarmas para determinadas alteraciones de la morfologíaritrocitaria, tales como anisocitosis, poiquilocitosis, micro-itosis, macrocitosis o policromasia. Por el contrario, elesto de las anomalías fueron informadas por el citólogotilizando las imágenes del equipo, siendo posible tanto elesplazamiento por una zona seleccionada de la extensiónomo la variación de los aumentos. A resaltar la facilidadon la que se apreció la presencia de hematíes en pilas
e moneda, o de formas eritrocitarias anómalas, como porjemplo los drepanocitos.
En los casos de infecciones por parásitos intraeritrocita-ios del tipo Plasmodium vivax (P. vivax), los gametocitos

1008060

_micro

tados (Neutr) obtenidos por la reclasificación realizada por elio (micro).

8 A. Merino et al

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0

r = 0,748

Ban

das

_pre

Bandas_micro

y = 1x + 0

Figura 3 Correlación entre los porcentajes de bandas obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en relación con los contadose

fbhscfn

D

Epgm

D

Lddlltglh

Fr


n el microscopio (micro).

ueron clasificados como plaquetas gigantes o macrotrom-ocitos. Las imágenes del DM96 mostraron con claridad losematíes parasitados por P. vivax o falciparum. Las inclu-iones eritrocitarias, tales como cuerpos de Howell-Jolly,uerpos de Pappenheimer o cristales de porfirinas, fueronácilmente identificadas mediante las imágenes proporcio-adas por el equipo.

M96 y alteraciones de la morfología plaquetaria

l DM96 mostró y preclasificó las imágenes de los agregadoslaquetarios, así como de los macrotrombocitos y plaquetasigantes, por lo que fue posible la detección de anomalíasorfológicas en esta serie.

mapa

50

40

30

20

20

10

10

0

0

r = 0,851

Ban

das

_po

st

Bandas

y = 1x + 0

igura 4 Correlación entre los porcentajes de bandas obtenidos pelación con los contados en el microscopio (micro).

iscusión

a correcta interpretación de las alteraciones morfológicase las tres series hematopoyéticas de SP es crucial para eliagnóstico de enfermedades hematológicas y no hemato-ógicas. En la actualidad, además del análisis citológico deas células sanguíneas, se dispone de otras metodologías,ales como la citometría de flujo o las técnicas de biolo-ía molecular y citogenética, que son fundamentales paraa clasificación diagnóstica definitiva de las enfermedadesematológicas. Sin embargo, la aplicación de los métodos
encionados tiene siempre como punto de partida la SP. La
utomatización en el laboratorio es una meta por conseguirara todas aquellas técnicas que puedan beneficiarse de losvances tecnológicos que lo permitan.

504030

_micro

or la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST) en


50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0

r = 0,796

eso

sin

ofi

los_

pre

esosinofilos_micro

y = 0,8x + 0

Figura 5 Correlación entre los porcentajes de eosinófilos obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en relación con los contadosen el microscopio (micro).

50

40

50

60

40

30

30

20

20

10

10

0

0

r = 0,908

eso

sin

ofi

los_

po

st

esosinofilos_micro

y = 1,2x + 0

Figura 6 Correlación entre los porcentajes de eosinófilos obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST)en relación con los contados en el microscopio (micro).

15

15

20

5

5 20

10

10

0

0

r = 0,742

bas

ofi

los_

pre

basofilos_micro

y = 1x + 0

Figura 7 Correlación entre los porcentajes de basófilos obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en relación con los contadosen el microscopio (micro).


10 A. Merino et al

15

15

20

5

5 20

10

10

0

0

r = 0,779

bas

ofi

los_

pre

basofilos_micro

y = 1x + 0

Figura 8 Correlación entre los porcentajes de basófilos obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST)en relación con los contados en el microscopio (micro).

80

80

100

10020

60

60

40

40

20

0

0

r = 0,922

linfo

cito

s_D

M96

pre

linfocitos_micro

y = 1x + 0

Figura 9 Correlación entre los porcentajes de linfocitos obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en relación con los contadosen el microscopio (micro).

80

80

100

10020

60

60

40

40

20

0

0

r = 0,941

linfo

cito

s_D

M96

po

st

linfocitos_micro

y = 1x + 0

Figura 10 Correlación entre los porcentajes de linfocitos obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST)en relación con los contados en el microscopio (micro).



80

8020

60

60

40

40

20

0

0

r = 0,872

mo

no

cito

s_D

M96

pre

monocitos_micro

y = 1x + 0

nido

alpd

mcdlcidd


Figura 11 Correlación entre los porcentajes de monocitos obteen el microscopio (micro).

El DM96 es un nuevo equipo para el análisis automati-zado de imágenes digitales de SP. Para ello, el analizadorescanea previamente los frotis, identifica los diferentes sub-tipos de leucocitos, preclasifica las células mediante una redneuronal artificial (basada en características morfológicasde alrededor de 37.000 células), y las muestra en panta-lla para que el facultativo las confirme o reclasifique. Pararealizar la preclasificación de una célula determinada, elequipo DM96 previamente la analiza utilizando un algoritmode segmentación11, y teniendo en cuenta cientos de cálcu-los a partir de más de 100 aspectos morfológicos tales comocoloración, tamano, forma y textura de las células entreotros12.

En el presente trabajo se analizan las posibles ven-tajas y limitaciones de la utilización del DM96 para lacuantificación diferencial de las células de SP, y nues-tros resultados, de acuerdo con los obtenidos por otros

csfid

80

20

60

40

4

20

0

0

r = 0,902

mo

no

cito

s_D

M96

po

st

monocito

y = 1x + 0

Figura 12 Correlación entre los porcentajes de monocitos obtenidoen relación con los contados en el microscopio (micro).

s en el CellaVision DM96 (DM96PRE) en relación con los contados

utores13—16, demuestran una muy buena concordancia deas diferentes subpoblaciones leucocitarias normales de SPreclasificadas por el analizador, en relación con las obteni-as mediante el microscopio óptico convencional.

En la publicación realizada por Cornet E et al15, losonocitos preclasificados por el DM96 presentaron una peor

orrelación con respecto al microscopio, lo que podríaeberse a la distribución heterogénea de estos elementos enas preparaciones. Según nuestros resultados las subpobla-iones normales de SP que muestran un menor coeficiente entervalo de confianza en la concordancia entre ambos méto-os son las bandas, los eosinófilos y los basófilos. En el casoe los eosinófilos, es crucial una correcta tinción, ya que si la
aracterística coloración anaranjada de los gránulos no es louficientemente intensa, serán preclasificados como neutró-los por el DM96. Es conocida la dificultad en la reproduccióne los contajes de bandas por diferentes observadores17 y,
80600

s_micro

s por la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST)

12 A. Merino et al

12

10

8

6

4

2

0

pla

smát

icas

_pre

plasmáticas_micro

r = 0,81

y = 0,6x + 0

0 5 10 15 20

Escala250200150100500

F átical

dfia

cpdcdat

fqd

dal

lslqcEm

F(


igura 13 Correlación entre los porcentajes de células plasmos contados en el microscopio (micro).

ebido a ello, no es de extranar que el intervalo de con-anza de la concordancia entre ambos métodos no sea tanlto para este subtipo celular.

Con respecto a los granulocitos más inmaduros, la con-ordancia fue mayor para los promielocitos y mielocitos queara los metamielocitos, debido a que un porcentaje consi-erable de estos fueron clasificados como bandas. La menoroncordancia para los eritroblastos se relacionó con el hechoe que algunas células en apoptosis, o bien determinadosrtefactos, fueron clasificados por el analizador en este sub-ipo celular.

Un aspecto importante que resaltar es que el DM96ue capaz de detectar blastos en todos los frotis de SPue los presentaron al microscopio, independientementee su mayor o menor número en el recuento, o del

cald

12

10

8

6

4

2

0

pla

smát

icas

_po

st

plasmáticas_mic

r = 0

y = 0

0 5 10

igura 14 Correlación entre los porcentajes de células plasmáticDM96POST) en relación con los contados en el microscopio (micro).

s obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE), en relación con

iagnóstico del paciente (LA, SMPC o SMD). No obstante,lgunos de los blastos linfoides fueron preclasificados comoinfocitos.

Aunque el DM96 no es capaz de clasificar la mayoría deas células linfoides atípicas, facilita la tarea al citólogo enu identificación, ya que este puede observar en la panta-la los elementos patológicos agrupados, a diferencia de loue ocurre cuando se realiza el recuento al microscopio,on un menor número de células patológicas por campo.l equipo permite también realizar con facilidad el segui-iento de la presencia y características morfológicas de las

élulas patológicas en un paciente determinado, así como elrchivo de células anormales típicas de determinadas pato-ogías. Ello facilita la docencia del personal en formaciónel laboratorio de Hematología.

ro

,942

,6x + 0

15 20

Escala250200150100500

as obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo


100

80

10020

60

60

40

40

20

0

0

r = 0,94

bla

sto

s_D

M96

pre

blastos_micro

y = 1x + 0

80

Figura 15 Correlación entre los porcentajes de blastos obtenidos en el CellaVision DM96 (DM96PRE), en relación con los contadosen el microscopio (micro).

100

80

10020

60

60

40

40

20

0

0

r = 0,988

bla

sto

s_D

M96

po

st

blastos_micro

y = 1x + 0

80

Figura 16 Correlación entre los porcentajes de blastos obtenidos por la reclasificación realizada por el facultativo (DM96POST)

eó

nsldtcp

t


en relación con los contados en el microscopio (micro).

Asimismo, el analizador realiza el recuento porcentualde las sombras nucleares de Gumprecht, características dela leucemia linfática crónica (LLC). Una reciente publica-ción destaca el valor pronóstico, como valor independiente,del porcentaje de sombras nucleares de SP en la predic-ción de la supervivencia de los pacientes con LLC18. Elinterés de la determinación de este parámetro es su fácilcuantificación frente a otros factores de riesgo, tales comoel estado mutacional de la cadena pesada de las inmu-noglobulinas, expresión de CD38 y Zap 70, y anomalíascitogenéticas19.

Por otra parte, la utilización del DM96 en el recuento
diferencial de las células sanguíneas mejora el flujo de tra-bajo en el laboratorio, ya que reduce el tiempo necesariopara su realización, especialmente en los frotis sanguí-neos de pacientes con leucopenia, y mejora las condiciones
btrt

rgonómicas de los usuarios con respecto al microscopioptico.

Algunas de las limitaciones del archivo de las extensio-es de SP, tales como el espacio necesario, o el deterioro deu calidad, desaparecen con el empleo del DM96. Posibilitaa revisión de las células informadas independientementeel tiempo transcurrido desde su análisis, asegurando larazabilidad de los resultados de la muestra desde su extrac-ión hasta su informe, y disminuyendo determinados erroresreanalíticos.

Se concluye que el análisis de sangre periférica automa-izado mediante el equipo CellaVision DM96 muestra una
uena correlación y concordancia en relación con el métodoradicional con el microscopio, requiere la validación de losesultados por un facultativo experto y representa un avanceecnológico de gran interés para los laboratorios clínicos

1

crd

C

L

B


4

on un número elevado de muestras, ya que aporta nume-osos beneficios tanto asistenciales como de trazabilidad,ocentes, y también económicos.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ibliografía

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Documento

Rev Lab Clin. 2011;4(1):15—22



ORIGINAL

Utilidad del recuento e inmunofenotipaje de los linfocitosintraepiteliales de la mucosa intestinal en el diagnósticode la enfermedad celiaca�

Josefa Melero Ruiz ∗, Montserrat García Cerrada, María Luisa Vargas Pérez,José Juan Fernández de Mera, María Isabel Munoz Sanjuán,Cristina González Roíz y Emilio Doblaré Castellano

Servicio de Inmunología y Genética, Hospital Infanta Cristina, Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz, Badajoz, Espana

Recibido el 14 de junio de 2010; aceptado el 24 de noviembre de 2010Disponible en Internet el 20 de febrero de 2011

PALABRAS CLAVEEnfermedad celiaca;LinfocitosintraepitelialesTCR��;LinfocitosintraepitelialesNK-like;Citometría de flujo

ResumenIntroducción: Se han observado cambios característicos en las poblaciones de linfocitos intrae-piteliales (LIE) de la mucosa intestinal en pacientes celiacos infantiles y adultos.Objetivos: Determinar el rango normal de las poblaciones de LIE por citometría de flujo yestablecer su rentabilidad diagnóstica en la enfermedad celiaca (EC).Material y métodos: Estudio retrospectivo de 246 ninos y 461 adultos con sospecha de EC a losque se había realizado estudio de poblaciones de LIE. El grupo de EC (221 ninos y 98 adultos) loforman individuos con serología celiaca positiva e histología con lesión grado Marsh 1 o mayor. Elgrupo control (25 ninos y 363 adultos) lo constituyen individuos sin lesión intestinal y serologíaceliaca negativa a los que también se había realizado inmunofenotipo de LIE por citometría deflujo.Resultados: En el grupo de pacientes celiacos se observa un aumento significativo de LIE totalesy LIE TCR�� y un descenso significativo de LIE NK-like en comparación con los grupos control.En función de las curvas ROC, los puntos de corte en la población infantil fueron: %LIE > 14,2%,%LIE TCR�� > 16,5% y %LIE NK-like < 10,1%. Los puntos de corte en la población adulta fueron:%LIE > 14,2%, %LIE TCR�� > 16,1% y %LIE NK-like < 4,4%. En ambas poblaciones se obtienen una

descargado de http://www.elsevier.es el 13/07/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

especificidad y VPP cercano o igual al 100%, con unos CP+ > 5 y CP− < 2 o próximos.Conclusiones: En el presente trabajo se han establecido los valores de corte para los tres pará-metros analizados de los LIE. Estos parámetros permiten diagnosticar con una especificidadcercana al 100% la EC en el nino y en el adulto. Los valores de CP+ y CP− obtenidos muestran

� Este trabajo corresponde a una comunicación científica presentada y premiada en el III Congreso Nacional del Laboratorio Clínicocelebrado en Valencia del 14 al 16 de octubre de 2009.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J. Melero Ruiz).






16

KEYWORDSCeliac disease;TCR�� intraepitheliallymphocytes;NK-like cell count;Flow cytometry

I

Lacptmtfce

cucdtcsqpel incremento en el número dehistopatológico característico dehan demostrado el aumento de Lmétodos histológicos7-9. Mediant


J. Melero Ruiz et al

que estos parámetros son muy útiles en el diagnóstico de EC activa infantil y del adulto. Porlo tanto, el análisis de las poblaciones de LIE por medio de la citometría de flujo es unanueva herramienta diagnóstica de la EC que complementa el estudio anatomopatológico clásicoaumentando su especificidad.© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Usefulness of intraepithelial lymphocytes immunophenotyping in intestinal mucosafor the diagnosis of coeliac disease

AbstractIntroduction: The intestinal mucosa of children and adult with coeliac disease shows charac-teristic changes in intraepithelial lymphocyte (IEL) populations.Objectives: Determination of the normal range of IEL populations by flow cytometry and itsdiagnostic usefulness in coeliac disease (CD).Methods: A retrospective study of 246 children and 461 adults with suspected CD with IEL immu-nophenotype results. The CD group (221 children and 98 adults) are individuals with positivecoeliac serology and a histology lesion Marsh grade 1 or greater. The control group included 25children and 363 adults without bowel lesion, negative serology and with IEL immunophenotyperesults.Results: The group of coeliac patients, adults and children, shows a significant increase in totalIEL and TCR�� IEL, and a significant decrease in NK-like IEL compared with control groups. Basedon ROC curves, the cut-off in coeliac children was: %IEL >14.2%, %TCR�� IEL>16.5% and %NK-likeIEL<10.1%. The cut-off in the adult coeliac population was: %IEL >14.2%, %TCR�� IEL>16.1% and%NK-like IEL<4.4%. In both populations the specificity and PPV are close or equal to 100%, a CP+>5 and a CP− <2 or near.Conclusions: The cut-off values of the LIE population analysed has been established in thisstudy. The values of CP+ and CP− show that these parameters are very useful for the diagnosisof celiac disease in children and adults, with a specificity of approximately 100%. The immu-
nophenotyping of LIE is a very useful technique in the diagnosis of CD, and complements theclassical pathological study, thus increasing the specificity.© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
mT

cvmLcndptesnqa

nPne

ntroducción

a enfermedad celiaca (EC) es una intolerancia permanentelos componentes del gluten que causa una enteropatía

rónica en individuos genéticamente predispuestos1. En laatogénesis de la enfermedad intervienen factores ambien-ales (gluten) y genéticos (HLA-DQ2 y HLA-DQ8) y estáediada por mecanismos inmunológicos (respuesta linfoci-

aria T intestinal)2. Es una enfermedad muy prevalente, conrecuencia asintomática, por lo que aún hoy existen muchosasos sin diagnosticar y otros muchos que se diagnostican endades muy avanzadas.

Según los criterios modificados de la ESPGHAN3, para laonfirmación del diagnóstico de la EC se requiere, al menos,na biopsia intestinal en la que se demuestre la presen-ia de la lesión histológica característica de EC. Esta varíaesde una lesión infiltrativa con incremento de los linfoci-os intraepiteliales (LIE) hasta la atrofia vellositaria totalon hiperplasia criptal, aumentando gradualmente según laeveridad de la afectación4. Algunos autores5,6 proponenue la presencia de cambios histológicos leves, sin atrofia,ueden considerarse como las etapas tempranas de la EC, y

LIE, por tanto, un hallazgola EC4. Diversos estudios

IE en pacientes celiacos pore estudios inmunohistoquí-

dcad

icos se describió el predominio de linfocitos T con receptorCR��10-17.

Los estudios acerca de la población de LIE en pacienteson EC, por lo general, se han realizado en un número relati-amente pequeno de pacientes, casi siempre en ninos, y conétodos inmunohistoquímicos en la mayoría de los casos.

a citometría de flujo es una técnica más rápida, sensible,uantitativa y objetiva que las técnicas histológicas e inmu-ohistoquímicas; la introducción de marcadores específicose LIE como la integrina CD103 permite diferenciar estaoblación de los linfocitos de lámina propia18. En recien-es estudios con citometría de flujo, además de demostrarl aumento de la población de LIE con receptor TCR��10,e describió una nueva subpoblación de LIE de naturalezaatural killer (LIE NK-like con fenotipo CD45+CD3-CD7+)19

ue disminuye drásticamente en los pacientes con ECctiva20—22.

Nos planteamos como objetivo evaluar la utilidad diag-óstica del estudio de los LIE en la EC infantil y del adulto.ara ello, se cuantificó la población de LIE y las subpoblacio-es de estos (LIE TCR(� y LIE NK-like) por citometría de flujon una serie amplia de pacientes con criterios diagnósticos
e EC y en grupos control de edades similares. Se estable-ieron unos puntos de corte para cada grupo de edad y senalizó la especificidad, sensibilidad, CR+, CR−, VPP y VPNe cada parámetro aislado y en conjunto.

Utilidad del recuento e inmunofenotipaje de los linfocitos intraepiteliales de la mucosa intestinal 17

Tabla 1 Datos demográficos y síntomas iniciales.

Ninos Adultos

Controles Casos Controles Casos

N.◦ de pacientes 25 221 363 98Edad en anos; media (rango) 6 (1-14) 4 (1-14) 43 (15-84) 40 (15-78)Mujeres, n (%) 9 (36) 135 (61) 254 (70) 66 (67)

Síntomas iniciales (%)Manifestaciones GI 55 58 23 37Anemia 8 21 13 19Screening en enfermedades asociadasa 2 4 7 10Screening en familiares de primer grado de EC 3 4 13 12Otrosb 32 13 44 22

a A, sínpancr

tmvo

ndtdresvdsiclPBlflCfl

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A

PSlm


Diabetes mellitus insulino-dependiente, tiroiditis, déficit de Igb Trastornos alimenticios, del crecimiento, patología hepática,

gicas no anémicas, alergia alimentaria, infecciones víricas.

Material y métodos

Pacientes

Se incluyeron 319 pacientes con diagnóstico final de EC, lle-gados al Hospital Infanta Cristina de Badajoz entre enero del2002 y octubre del 2008, a los que se realizó estudio histoló-gico de biopsia duodenal, serología de EC, genotipado de losalelos HLA-DQA1* y HLA-DQB1* y estudio inmunofenotípicode los LIE por citometría de flujo. De las historias clínicasy las bases de datos del hospital se recogieron los datosdemográficos y clínicos que completan la información decada paciente. Se diferenciaron por grupos de edad, grupoinfantil, hasta 14 anos (procedentes todos de la consulta deGastroenterología infantil), y el grupo de adultos, mayoresde 14 anos. Para cada grupo de edad se seleccionó un grupocontrol al que se había realizado el mismo estudio para des-pistaje de EC (estudio histológico, serología celiaca y estudioinmunofenotípico de los LIE por citometría de flujo) y en losque se había descartado el diagnóstico de EC.

- Grupo de pacientes celiacos: 221 ninos y 98 adultos conpositividad para anticuerpos anti-gliadina (AGA) y/o anti-transglutaminasa tisular (ATGT) y/o anti-endomisio (EMA)y lesión histológica en mucosa duodenal grado 1 de Marsho mayor.

- Grupo control: 25 ninos y 363 adultos, sin alteracio-nes histológicas en la biopsia intestinal, serología celiacanegativa y un diagnóstico final distinto al de EC.

Los datos demográficos y síntomas iniciales de cada grupose recogen en la tabla 1.

Métodos

Las muestras de biopsia del intestino delgado se obtuvieronen los ninos mediante cápsula de Watson y en los adultosmediante endoscopia digestiva alta. En el momento de la
realización de la biopsia todos los casos permanecían sinrestricción dietética. Los resultados del estudio histológicofueron clasificados según los criterios modificados de Marsh4
en 4 tipos: sin lesión intestinal (Marsh 0), lesión infiltra-

W

pl

drome de Down, síndrome de Turner.eática, renales, dérmicas, neurológicas, alteraciones hematoló-

iva con arquitectura normal y aumento de linfocitos en laucosa (Marsh 1), hiperplasia criptal (Marsh 2) y la atrofia

ellositaria de distintos grados (parcial o Marsh 3a, subtotalMarsh 3b y total o Marsh 3c).Las muestras de biopsia para el estudio del inmunofe-

otipaje de LIE se procesan antes de transcurrir dos horase su extracción (para evitar la desepitelización espon-ánea) siguiendo, con ligeras modificaciones, el protocoloescrito por Madrigal23. Las muestras se incuban, a tempe-atura ambiente, durante una hora y con agitación suaven un medio RPMI enriquecido con un 5% de FCS (Fetal calferum), al que se anade EDTA 1 mM y DDT 1 mM que pro-ocan la rotura de las uniones intercelulares y la liberacióne los LIE y los enterocitos. La suspensión celular resultantee recoge por centrifugación, se lava con suero salino y sencuba 30 minutos a 4 ◦C con un panel de anticuerpos mono-lonales conjugados a distintos fluorocromos para marcaros distintos tipos de linfocitos: anti-CD103-FITC, anti-CD45-erCP-Cy5.5, anti-TCR��-PE y anti-CD3-APC, todos ellos deecton-Dickinson (San José, California, EE. UU.). Se ana-izan mediante el software CellQuest en un citómetro deujo modelo Facscalibur, de Becton-Dickinson (San José,alifornia, EE. UU.), con capacidad para detectar cuatrouorescencias.

Se adquirieron en cada caso el número de eventos tota-es necesarios para conseguir 6.000 eventos en la ventanae linfocitos realizada el histograma de CD45 frente a SSCSide Scatter Characteristics). Se selecciona la población deIE por la coexpresión de CD45 y CD103 y se determina laroporción de estos que coexpresan CD3 y TCR�� (poblaciónIE TCR(�) y los negativos para CD3 (población LIE NK-like).

nálisis estadístico

ara el análisis estadístico se utilizó el paquete estadísticoPSS 12.0. Las diferencias de distribución en las poblaciona-es de LIE entre los grupos control y celiacos se determinaronediante las pruebas no paramétricas de U de Mann-
hitney. El valor de significación empleado fue p ≤ 0,05.Para la obtención de los puntos de corte en las diferentes
oblaciones de LIE se utilizaron las curvas ROC. Se eligieronos puntos de corte que mostraban un mayor equilibrio entre

18 J. Melero Ruiz et al

Tabla 2 Medias, desviación estándar, IC 95% y percentiles 10 y 90.

Controles Casos

Media ± DS IC 95% P10 P90 Media ± DS IC 95% P10 P90

NinosLIE totalesa 8,5 ± 4,1 6,8-10,2 2,8 14,5 24,3 ± 10,1c 22,9-25,6 12,9 38LIE NK-likeb 30,5 ± 20,5 22-39 10,1 60,9 4,7 ± 9,3c 3,5-6 0,6 11,5LIE TCR��b 11,5 ± 6,8 8,7-14,3 1,9 20,7 29,3 ± 13,2c 27,5-31 13,6 48,1

AdultosLIE totalesa 9,7 ± 5,5 9,1-10,3 3,8 16,9 22,7 ± 10,4c 20,6-24,8 11,2 38,3LIE NK-likeb 19,7 ± 14,9 18,1-21,2 5 41,3 2,1 ± 2,6c 1,6-2,6 0,3 5,2LIE TCR��b 8,5 ± 7,8 7,6-9,3 1,5 18 26,9 ± 13,0c 24,2-29,5 9,39 46,4

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L

Cdfilm1


a % sobre el total de células epiteliales.b % sobre el total de LIE.c Significación estadística (p < 0,0001) respecto a los controles.

specificidad y sensibilidad, y a partir de ellos se determina-on la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo yegativo y el coeficiente de probabilidad positivo y negativoara cada uno de los valores de LIE por separado y de losres parámetros en su conjunto.

esultados

n la tabla 2 se resumen los parámetros estadísticos analiza-os para los valores de LIE totales, LIE TCR�� y LIE NK-liken cada grupo en estudio. El porcentaje de LIE totales sealculó respecto al número total de células extraídas delpitelio (mayoritariamente células epiteliales) y el porcen-aje de LIE TCR�� y LIE NK-like se calcularon con respecto astos LIE.

infocitos intraepiteliales totales

n la figura 1 se muestra la densidad de esta población celu-ar en los distintos grupos de estudio. Los pacientes con

Adultos (>14)Niños (<14)

0

10

20

30

40

50

60

70

LIE

to

tale

s (%

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ota

l cel

ula

r)

EC

Controles

*

igura 1 Medianas, rangos e intercuartiles de los porcentajese los linfocitos intraepiteliales (LIE) totales con respecto alotal de células epiteliales en los pacientes con enfermedadeliaca (EC) y los controles no EC tanto en población infantilomo adulta.

esye

Fdlc

C presentan unos valores medios en población infantil yn población adulta significativamente más altos que en elrupo control de edad similar (p < 0,0001), como se detallan la tabla 2. Sin embargo, se observan variaciones indi-iduales en cada grupo con superposición en algunos casosntre pacientes celiacos y el grupo control tanto en ninosomo en adultos (fig. 1).

infocitos intraepiteliales TCR��

omo muestra la figura 2, los valores medios de la densidade los LIE TCR��, que se detallan en la tabla 2, fueron signi-cativamente más elevados en los pacientes celiacos que en

os controles en ambas poblaciones de edad (p < 0,0001). Laedia del porcentaje de LIE TCR�� fue de 11,5% (mediana

1,5%) en el grupo control infantil y de 8,5% (mediana 6,2%)
n el grupo control adulto. Como ocurre con los LIE totales,e observa cierto solapamiento entre los grupos de celiacossus respectivos grupos control de ambas poblaciones de
dad.


0

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80

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Controles

*

*****

igura 2 Medianas, rangos e intercuartiles de los porcentajese los LIE TCR�� con respecto al porcentaje de LIE totales enos pacientes con enfermedad celiaca (EC) y los controles noeliacos tanto en población infantil como adulta.

Utilidad del recuento e inmunofenotipaje de los linfocitos intraepiteliales de la mucosa intestinal 19


0

20

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Controles*

***

***********************

Figura 3 Medianas, rangos e intercuartiles de los porcentajes

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0,89

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941

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0,96

0,67

0,71

0,59

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0,97

0,98

0,97

0,94

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de los LIE NK-like con respecto al porcentaje de LIE totales enlos pacientes con enfermedad celiaca (EC) y los controles noceliacos tanto en población infantil como adulta.

Linfocitos intraepiteliales NK-like

Como muestra la figura 3, los enfermos celiacos tenían valo-res medios (4,74 ± 9,25% en ninos y 2,08 ± 2,62% en adultos)significativamente menores (p < 0,0001) que sus grupos con-trol. La figura 3 muestra la existencia de superposición dela densidad de LIE-NK like entre los enfermos celiacos y susrespectivos grupos control, como sucedía con las otras dospoblaciones de LIE.

Tipificación de alelos HLA-DQ

Los alelos HLA-DQA1 y HLA-DQB1 expresados se determina-ron por PCR-SSP en 85 ninos con EC, en 77 de ellos (90,6%)se detectó el heterodímero HLA-DQA1*05/HLA-DQB1*02 y,de los negativos para este dímero, 5 (5,9%) presentaban elalelo HLA-DQB1*03:02 (DQ8 serológico). De los 63 adultoscon EC genotipados, 55 (87,3%) expresaban el heterodímeroHLA-DQA1*05/HLA-DQB1*02 y 4 (6,3%) de los negativos eranpositivos para el alelo HLA-DQB1*03:02 (DQ8 serológico).

Rentabilidad diagnóstica

Para establecer los puntos de corte para LIE totales, LIETCR�� y LIE NK-like que mejor discriminan a los pacien-tes celiacos de los controles, se estimó la curva ROC. Elpunto de corte elegido fue aquel que presentaba una mayorespecificidad sin perder sensibilidad. Este valor para los LIEtotales es del 14,2%, tanto en ninos como en adultos, paralos LIE NK-like de 10,1% y 4,4% en ninos y adultos respecti-vamente, y para los LIE TCR��, 16,5% en ninos y 16,1% enadultos. En la tabla 3 se muestran los valores de corte ele-
gidos y sus variables estadísticas para ambas poblaciones deedad; como puede observarse los valores de especificidady sensibilidad son altos y los valores de CP+ muy próximoso claramente superiores a 5 y los de CP− muy próximos o
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ect>LpNcecdpssmlmTlocscpralla


0

nferiores a 0,2. El parámetro aislado, que en función deos resultados de los CP+ y CP−, resulta ser más útil paral diagnóstico de la EC a cualquier edad es el descenso deos LIE NK-like, siendo 11,23 y 9,64 veces más probable quen valor de LIE NK-like por debajo de 10,1 y 4,4% corres-onda a un nino o adulto con enfermedad celiaca activa,espectivamente.

En los ninos el VPP fue alto, y el VPN fue más bajo enos tres parámetros, mientras que en el caso de los adultos,l VPN es superior a 96% en los tres test y el VPP es bajo;o que es consecuencia del relativamente alto número dealsos negativos en el caso de los ninos y de falsos positivosn el caso de los adultos (tabla 3).

Al combinar los tres parámetros como una única prueba,a sensibilidad fue menor, 66% en ninos y 61% en adultos,ero con una especificidad y VPP del 100% o muy próximas enmbas poblaciones; el VPN fue alto en adultos, 94,6%, peroajo en los ninos, 46,7%. Los tres parámetros combinadosostraban unos valores de CP+ muy elevados y por tantouy útiles para confirmar la presencia de EC; los valorese CP− eran de 0,3 y 0,4 en la población infantil y adulta,espectivamente (tabla 3).

Utilizando estos puntos de corte, 72 de los 221 ninoseliacos (32,6%) tenían valores normales de alguno o algunose los parámetros LIE. Solo tres de ellos (1,4%) presentaronalores normales de los tres parámetros en conjunto. Casi el0% de estos falsos negativos son debidos a un único pará-etro no alterado, mayoritariamente son falsos negativose LIE TCR�� (un 50% de los FN). Por otra parte, 11 de los5 ninos no celiacos (44%) tienen uno de los tres paráme-ros con valores fuera del punto de corte (6 con valores deIE TCR�� superiores a 16,5% y tres con valores de LIE NK-ike < 10,1). No hay ningún nino con falsos positivos en losres parámetros.

En el caso de los adultos, 38 de los 98 celiacos (38,8%)resentan valores normales de alguno o algunos de los tresarámetros según los puntos de corte establecidos. Casi el0% de estos son debidos a un único parámetro no alterado,n su mayoría, también los LIE TCR�� (52% de los falsosegativos). Solo un adulto celiaco presentó los tres paráme-ros normales. Del grupo control de adultos no celiacos, 10528,9%) presentaban algunos de los valores del linfogramauera del rango normal. En la mayoría de los casos solo unoe los parámetros estaba alterado, y en este caso, mayo-itariamente por causa de los LIE totales con un 56,2% dealsos positivos. Solo dos adultos del grupo control presen-aron todas las poblaciones de LIE alterados con LIE totales yIE TCR�� superiores al punto de corte establecido y valorese LIE NK like < 4,4%.

iscusión

a demostración de la lesión de la mucosa intestinal sigueiendo una condición imprescindible («gold standard») en eliagnóstico de la EC3. Sin embargo, la lesión histológica nos totalmente característica de la EC24; por otra parte, lafectación parcheada de la mucosa se ha reconocido como
ausa de falsos negativos de la histología25. En el presenterabajo se aborda la utilidad del estudio de los linfocitose la mucosa intestinal por citometría de flujo como herra-ienta diagnóstica de la EC, estudiando retrospectivamente
ddmp


na serie amplia de casos de pacientes pediátricos y adultoson EC activa. Ya en 1971, Ferguson et al7 mostraron quen la afectación de la mucosa intestinal de la EC se pro-uce un aumento del número de LIE; posteriormente se haemostrado por distintos métodos, sobre todo inmunohis-oquímicos, un aumento de los LIE TCR�� en los pacienteseliacos10-14, y más recientemente, ha cobrado interés unaoblación de linfocitos de fenotipo NK-like (CD45+, CD3−,D56+−, CD7+)26, definida por citometría de flujo, presen-es, normalmente, en la mucosa intestinal y que disminuyen los pacientes celiacos. Nuestros resultados confirmanstos hallazgos empleando la citometría de flujo de cua-ro fluorescencias como método de cuantificación, técnicaue permite el análisis simultáneo de seis característicaselulares y el análisis de un número elevado de células,demás de rapidez, sensibilidad, objetividad y reproducibili-ad de los resultados. Nuestro estudio, además del método,porta el que se realiza sobre una muestra muy amplia yomogénea de pacientes celiacos activos, que incluye la ECnfantil y las formas del adulto. Nuestros resultados demues-ran que el linfograma intraepitelial (LIE totales, LIE TCR�� yIE NK-like) está alterado de forma muy característica en lanfermedad celiaca activa con un aumento de los LIE totalesLIE TCR�� y una depleción de la densidad de LIE NK-like, yue esto es así tanto en la EC infantil, como ya demostrarontros autores22, como en una amplia muestra de pacien-es adultos con EC, población sobre la que recientementeambién se ha publicado un trabajo27.

Se observó solapamiento entre los valores del linfogramantre los grupos control y de pacientes con EC. Los puntos deorte que mejor sensibilidad y especificidad ofrecían a par-ir de la curva ROC fueron, en la población celiaca infantil,14,2%, > 16,5% y < 10,1% para los LIE totales, LIE TCR�� y

IE NK-like, respectivamente. Para los adultos con EC estosuntos de corte fueron: LIE > 14,2%, LIE TCR�� > 16,1% y LIEK-like < 4,4%, puntos similares a los obtenidos por Oliven-ia et al27. Algunos falsos negativos de los LIE totales puedenxplicarse por la pérdida de células en el proceso de extrac-ión a causa de problemas preanalíticos (más de dos horase su extracción). El solapamiento de algunos valores por laresencia de falsos positivos podría estar relacionado con laelección de los grupos control que incluye individuos conintomatología digestiva. Se sabe que la infiltración de laucosa intestinal por linfocitos no es un hecho específico de

a EC26, sino común a otras alteraciones inflamatorias de laucosa. Además, la elevación de la proporción de linfocitoscon receptor TCR�� también se ha descrito en otras pato-

ogías distintas como intolerancia a proteínas de la leche ytras alergias alimentarias28,29 y enfermedad de Crohn12; enambio, la disminución de la población de LIE NK-like soloe ha visto en la EC, hasta el momento27. De los 25 ninos noeliacos, 11 tuvieron algún falso positivo para alguno de losarámetros del linfograma; tres de ellos debido a los valo-es de LIE NK-like (4,6, 9,7 y 10,0%), todos mayores de tresnos. Según el estudio de Camarero y colaboradores30, enos ninos sanos mayores de tres anos la densidad de LIE NK-ike es significativamente más baja que los menores de tresnos y similar a la de los adultos; si se aplica el mismo puntoe corte de los adultos sanos (> 4,4%), estos tres ninos ten-
rían valores de LIE NK-like normales. El tamano de nuestrauestra control infantil y su distribución por edades no nosermitió realizar este análisis.

trae


Utilidad del recuento e inmunofenotipaje de los linfocitos in

En la mayoría de los estudios, el diagnóstico de EC seestablece cuando la lesión es de grado Marsh 3 y el EMA espositivo27, mientras que en nuestro estudio se han incluidocomo EC a los pacientes genéticamente predispuestos quepresentaban desde una lesión de grado Marsh 1 con clínicasugestiva y algún marcador serológico positivo (AGA-IgA y/oATGT-IgA y/o EMA-IgA)5 considerados por otros autores comoformas latentes o potenciales o simplemente una sensibili-zación al gluten9,18.

Los resultados presentados permiten confirmar que lacuantificación de las poblaciones de LIE analizadas definenun linfograma característico de la EC activa. Analizando lostres parámetros en conjunto la especificidad y el VPP son del100% o cercanos al 100%; ningún nino del grupo control pre-sentó los tres parámetros con valores patológicos y solo dosadultos no celiacos resultaron falsos positivos a todo el linfo-grama. Estos podrían tratarse de EC latentes o potenciales,pero no se les pudo hacer un seguimiento para comprobaresta hipótesis, hecho este que sería muy interesante confir-mar en trabajos futuros. Las alteraciones en el linfograma delos LIE al diagnóstico parecen ser extensivas a otras etapaso formas (DSG, EC latentes o potenciales, dermatitis her-petiforme) de la enfermedad18, en las que los marcadoresserológicos y la alteración histológica se normalizan.

Aunque no mostrado en este trabajo, la caracterizaciónfenotípica de los LIE por citometría de flujo permite detec-tar fenotipos aberrantes asociados a la EC refractaria tipoII31 y diagnosticar precozmente la trasformación a linfomaT asociado a enteropatía (caso no publicado).

En el presente trabajo se han establecido los valores decorte para los tres parámetros analizados del linfogramaintraepitelial que permiten diagnosticar con una especifi-cidad y cercana al 100% la EC en el nino y en el adulto. Losvalores de CP+ y CP− obtenidos muestran a estos paráme-tros como muy útiles en el diagnóstico de EC activa infantily del adulto, destacando el valor de los LIE NK-like comoparámetro aislado. Por lo tanto, el análisis de las poblacio-nes de LIE por medio de la citometría de flujo es una nuevaherramienta muy útil en el diagnóstico en la EC. Este análi-sis complementa al estudio histológico clásico aportándolemayor especificidad; particularmente útil en el diagnósticodiferencial con otras enteropatías que cursan con atrofiavellositaria y en aquellos casos en los que la biopsia esdudosa o falsamente negativa por la afectación parcheadade la mucosa.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Documento d

Rev Lab Clin. 2011;4(1):23—29



ORIGINAL

Proteína C reactiva, procalcitonina y proadrenomedulina en laevolución de neumonías hospitalizadas�

Edurne Bereciartua Urbietaa,∗, Carmen Mar Medinaa, Alberto Capelastegui Sáizb,Pedro Pablo Espana Yandiolab, Iratxe Ajuria Morentína y Kalliopi Vrotsouc

a Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, Vizcaya, Espanab Servicio de Neumología, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, Vizcaya, Espanac Unidad de Investigación, Hospital Basurto, Basurto, Vizcaya, Espana

Recibido el 3 de agosto de 2010; aceptado el 29 de noviembre de 2010Disponible en Internet el 20 de febrero de 2011

PALABRAS CLAVENeumonía adquiridaen la comunidad;NAC;PCR;Procalcitonina;Proadrenomedulina

ResumenIntroducción: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sigue siendo un problema sanitarioimportante. Para establecer su gravedad existen una serie de escalas de severidad, pero tienensus limitaciones. Se han propuesto diferentes biomarcadores que podrían resultar de ayuda.Objetivo: Evaluar el valor pronóstico de proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) yproadrenomedulina (PADM) para predecir mala evolución intrahospitalaria en NAC.Material y métodos: Se incluyeron todos los pacientes diagnosticados de NAC que quedaroningresados durante un periodo de 13 meses. Se congeló a −80 ◦C suero y plasma EDTA obtenidosen el Servicio de Urgencias del Hospital para la determinación de los biomarcadores. Se dividióa los pacientes en dos grupos: los que evolucionaron favorablemente y los que tuvieron malaevolución. Los datos clínicos de los pacientes fueron recopilados por revisión de la historiaclínica.Resultados: Las diferencias de las medianas de los tres biomarcadores para los dos gruposadquirieron significación estadística. Las áreas bajo la curva de las curvas ROC correspondientesfueron: 0,67 para PCT, 0,62 para PCR y 0,74 para PADM. Los puntos de corte seleccionados consus respectivos datos de sensibilidad y especificidad fueron: para PCT 0,5 ng/mL (S: 0,67/E:


0,61), para PCR 150 mg/L (S: 0,67/E: 0,47) y para PADM 1,2 nmol/L (S: 0,80/E: 0,53).Conclusiones: Los resultados sugieren un posible valor pronóstico de estos biomarcadores enrelación con la evolución intrahospitalaria que presentarán los pacientes con NAC, destacando
entre ellos la PADM. © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (E. Bereciartua Urbieta).






24 E. Bereciartua Urbieta et al

KEYWORDSCommunity-acquiredpneumonia;CAP;CRP;Procalcitonin;Proadrenomedullin

C reactive protein, procalcitonin and proadrenomedullin in the outcomeof hospitalized pneumonia patients

AbstractIntroduction: Community-acquired pneumonia (CAP) continues to be a major health problem.There are several scoring systems to predict its severity, but they have limitations. Differentbiomarkers have been proposed to be of assistance.Objective: To evaluate C reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT) and proadrenomedullin(PADM) as prognostic factors to predict the outcome in CAP.Material and methods: All patients diagnosed with CAP and admitted to hospital during a periodof 13 months were included in our study. Serum and EDTA plasma samples from the EmergencyUnit were collected and frozen at -80 ◦C for biomarkers determination. Patients were dividedinto two groups: those who developed favorably and those with an unfavorable outcome. Clinicaldata for these patients were collected by reviewing their medical records.Results: The median values between both groups were found to be statistically significantlydifferent for all three biomarkers. Areas under the ROC curve for each biomarker were: 0.67for PCT, 0.62 for CRP and 0.74 for PADM. Selected cut-off for each biomarker with their corres-ponding sensitivity and specificity values were: 0.5 ng/mL (Se: 0.67/Sp: 0.61) for PCT, 150 mg/L(Se: 0.67/Sp: 0.47) for CRP and 1.2 nmol/L (Se: 0.8/Sp: 0.53) for PADM.Conclusions: The results indicate that these biomarkers could help in predicting the outcomeof patients with CAP during hospitalization, with PADM being a potentially better predictor.© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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ntroducción

a neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es unanfermedad grave. Las cifras de incidencia anual de laAC en adultos varían según los diferentes países entre 5-1 casos/1.000 habitantes, y también el porcentaje deacientes ingresados, que se ha calculado en 6, 22 y 63%egún el país1—5. Esto se debe a que no es fácil calcular lancidencia exacta de una enfermedad que puede cursar deorma leve y ser diagnosticada y tratada en medicina pri-aria, o cursar de forma grave y requerir hospitalización

ncluso en el Servicio de Cuidados Intensivos. En un estu-io a nivel estatal en Espana se calculó una incidencia de,6 casos/1.000 adultos/ano, de los cuales el 61,4% requirióngreso2.

Existen y se utilizan en la clínica diaria diferentes escalasue estratifican a los pacientes con NAC según su gravedadPSI, CURB-65, SCAP, SMART-COP, . . .)6—9, empleadas en laoma de decisión en cuanto a ingreso o tratamiento ambu-atorio del paciente. Sin embargo todas ellas tienen susentajas y sus limitaciones10,11.

Durante los últimos anos se han propuesto distintos pará-etros como biomarcadores que ayuden a establecer elronóstico de procesos agudos.

La proteína C reactiva (PCR) es un reactante de faseguda producida por el hígado, que se eleva cuando existen proceso inflamatorio en el organismo, es decir, sulevación es muy inespecífica. Aun así ha sido estudiadaara el diagnóstico y monitorización de diversos procesosnflamatorios, y se ha establecido cierta relación con laravedad de la NAC12—15, relacionándose su disminuciónon la supervivencia de pacientes con neumonía asociada

ventilador16. Kofoed et al17, estudiando diversos bio-arcadores para el diagnóstico de infecciones bacterianas

dquiridas en la comunidad, obtienen mejores resultados

Edc

ara PCR que para la procalcitonina (PCT) (biomarcador, ariori, más específico).

La PCT es la pro-proteína precursora de la calcitonina,ecretada por las células C de tiroides. En condicionesormales la PCT se fragmenta intracelularmente siendo laroteína procesada la que se libera a sangre, por lo queo se detectan niveles medibles de PCT en el organismo.ero en diferentes situaciones infecciosas e inflamatorias,os niveles circulantes de PCT se elevan hasta miles de veces,rincipalmente por su producción en tejido no tiroideo. Estalevación es mayor en infecciones bacterianas18. Ha sidoeferido como un marcador sensible de gravedad de la infec-ión bacteriana y sepsis, así como predictor de gravedad19

guía para ajustar el tratamiento antibiótico en pacienteson NAC12,20—22.

La proadrenomedulina (PADM) es el biomarcador másovedoso en estudio. Es la pro-proteína precursora de ladrenomedulina, proteína de la familia de los genes de laalcitonina que se expresa en presencia de una infección.e la ha relacionado como marcador pronóstico en pacien-es con sepsis, y como marcador útil en la estratificación deiesgo de pacientes con NAC23. Incluso mejora los resultadose PCR y PCT en estos pacientes24.

Aunque existen estudios que relacionan la presencia yvolución de estos biomarcadores inflamatorios con la evo-ución clínica de ciertos procesos infecciosos (entre ellos laeumonía), su utilidad para el diagnóstico y pronóstico dea NAC está por confirmar.

bjetivo

valuar la capacidad de las concentraciones en sangre deistintos biomarcadores (PCR, proadrenomedulina y procal-itonina), obtenidos en el Servicio de Urgencias previos al

la e

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Proteína C reactiva, procalcitonina y proadrenomedulina en

ingreso, para predecir la mala evolución intrahospitalaria depacientes ingresados por NAC.

Material y métodos

Procedimiento

Estudio observacional prospectivo. Se incluyeron de formaconsecutiva todos los pacientes adultos (≥ 18 anos) queacudieron al Servicio de Urgencias del Hospital Galdakao-Usansolo y que fueron ingresados con diagnóstico confirmadode NAC durante 13 meses (1 de julio 2008-31 de julio 2009).Se consideró como neumonía todo infiltrado pulmonar en laradiografía de tórax, que no se conociese como antiguo yque presentó síntomas indicativos de neumonía, tales comotos, disnea, fiebre y/o dolor pleural. Todos fueron revisadospor el Servicio de Neumología.

Criterios de mala evolución intrahospitalaria: muerteintrahospitalaria, shock, necesidad de ventilación mecá-nica (invasiva o no) o duración de la estancia hospitalariasuperior a 5 días (media de estancia hospitalaria por neu-monía en nuestro hospital).Se excluyeron del estudio lospacientes inmunodeprimidos (aquellos pacientes transplan-tados de víscera sólida, esplenectomizados, tratados concorticosteroides durante más de 30 días, tratados con otrosagentes inmunosupresores o que causen neutropenia con< 1 × 109 neutrófilos/L o infectados por el virus de la inmu-nodeficiencia humana) y los pacientes hospitalizados en los14 días previos.

La cohorte total de pacientes obtenida fue de 250. Laconcentración de PCR se midió con el resto de los paráme-tros del protocolo de sospecha de neumonía del Servicio deUrgencias. El suero restante y el plasma EDTA (obtenido trascentrifugación de sangre total) se congelaron en alícuotasa −80 ◦C para su posterior análisis. Los biomarcadores seanalizaron en series de 100 muestras, de forma ciega, e iden-tificadas únicamente por el número de petición sin conocerlos datos clínicos evolutivos del paciente.

Todos los participantes (o sus familiares en caso depacientes que no presentaron el grado de consciencia nece-sario) firmaron un consentimiento informado tras haber sidoinformados por los investigadores de los objetivos, riesgos ybeneficios potenciales del estudio. El proyecto cuenta conla aprobación del Comité de Ética e Investigación Clínica delHospital.

Instrumentación analítica

La PCR y la PCT se analizaron en suero en un Cobas 6000de Roche Diagnostics®. La PCR se cuantificó por inmuno-turbidimetría con una sensibilidad analítica de 1 mg/L. LaPCT se midió por electroquimioluminiscencia con una sen-sibilidad analítica de 0,02 ng/mL. Por otra parte, la PADMse analizó en plasma EDTA por inmunoensayo tipo sánd-wich mediante tecnología TRACE (time-resolved amplifiedcryptate emission) en un Kriptor de Brahms AG®, con unasensibilidad analítica del 0,05 nmol/L. Las técnicas ana-líticas utilizadas no presentan interferencias significativas
hasta 500 mg/dL de hemoglobina y 60 mg/dL de bilirrubinapara PCR, 900 mg/dL de hemoglobina y 25 mg/dL de bilirru-bina para PCT y 500 mg/dL de hemoglobina y 40 mg/dL debilirrubina para PADM.
Pyl

volución de neumonías hospitalizadas 25

nálisis estadístico

os tres biomarcadores se presentan como mediana (Q1,3: rango intercuartílico) debido a que su distribución no

ue normal. Las comparaciones de los valores de los anali-os entre pacientes de evolución favorable vs. pacientes deala evolución se realizaron con la prueba de la mediana.

a significación estadística se estableció para un valor de< 0,05.

Se calculó la edad media de los pacientes y su desviaciónípica, comparándose los dos grupos de evolución mediantel t test. La distribución por sexos de los pacientes se pre-enta como porcentaje, y se comparó mediante la pruebae la mediana.

La capacidad de discriminación de cada biomarcador sexaminó mediante curvas ROC (Receiver Operating Charac-eristic). Para los puntos de corte sugeridos se presentanos valores de sensibilidad, especificidad, valor pronósticoositivo (VPP), valor pronóstico negativo (VPN) y odds ratioOR) con sus respectivos 95% intervalos de confianza (95%C). Todos los análisis fueron realizados con el software PASWtatistics 18.

esultados

e los 495 pacientes diagnosticados de NAC, 245 fueronados de alta y tratados ambulatoriamente. Se estu-iaron los 250 pacientes (171 hombres/79 mujeres) queuedaron ingresados en el hospital desde julio 2008

julio 2009. Se dividieron en dos grupos según lavolución intrahospitalaria. De todos ellos, 167 evolucio-aron favorablemente y 83 presentaron mala evoluciónor alguno de los motivos: 20 murieron durante elngreso, 17 presentaron shock, 5 necesitaron ventila-ión y 64 pacientes permanecieron hospitalizados más dedías (algunos pacientes tuvieron más de una razón para

onsiderarlos de mala evolución: 1 evolucionó a shock yurió; 5 estuvieron ingresados más de 5 días y murieron;evolucionaron a shock y su estancia duró más de 5 días;evolucionó a shock, necesitó ventilación y murió; 1 evolu-

ionó a shock, precisó ventilación y su ingreso se alargó máse 5 días; 1 necesitó ventilación, su ingreso se prolongó máse 5 días y murió; 2 pacientes cumplieron los 4 criterios deala evolución).La media de edad de los pacientes es de 70,8 anos para

os pacientes de evolución favorable y 71,8 para los pacien-es de mala evolución. En cuanto al porcentaje de hombresn cada grupo, suponen el 70,7% en los pacientes que evolu-ionan favorablemente y el 63,9% de los pacientes con malavolución. Ninguna de las dos variables adquirió significa-ión estadística, por lo que podemos considerarlos gruposomogéneos en cuanto a edad y sexo.

Por diferentes motivos, no se han podido obtener todosos biomarcadores de todos los pacientes. Las causas másrecuentes han sido la muestra insuficiente o la muestra noecibida. Un resultado de PADM no se pudo obtener por inter-erencia de la hemoglobina. De los 250 pacientes el total deuestras analizadas ha sido de 219 PCT, 247 PCR y 229 PADM.Las medianas obtenidas para cada biomarcador fueron:

CT de 0,30 ng/mL para el grupo de evolución favorable,1,44 ng/mL para el grupo de mala evolución (p = 0,001);

a PCR de los que evolucionaron favorablemente fue de

26 E. Bereciartua Urbieta et al

Tabla 1 Edad, sexo, PCT, PCR y PADM para toda la muestra y en los dos grupos de evolución.

Toda la muestra (n = 250) Evolución Favorable (n = 167) Mala Evolución (n = 83) Significación

Edad (anos) 71,1 (17,0) 70,8 (17,0) 71,8 (17,0) t = −0,429p = 0,668

SexoH 171 (68,4) 118 (70,7) 53 (63,9) �2

1 = 1,2M 79 (31,6) 49 (29,3) 30 (36,1) p = 0,276

PCT (ng/mL) 0,43 (0,14-2,75) 0,30 (0,09-1,73) 1,44 (0,25-5,12) �21 = 11,5

[150] [69] p = 0,001

PCR (mg/L) 181 (77-298) 157 (52-265) 231 (119-388) �21 = 6,1

[165] [82] p = 0,013

PADM (nmol/L) 1,35 (0,93-2,05) 1,18 (0,85-1,69) 1,92 (1,32-3,06) �21 = 24,7

[154] [75] p < 0,0001

La edad se presenta como media (desviación típica), y el sexo como número de casos (%). Los valores de los tres biomarcadores sonúmer

1lq(

b

0p

98

0m

psVc

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u


mediana (rango intercuartílico). En el caso de datos perdidos el nt: t-test; �2

1: chi-cuadrado con un grado de libertad.

57 mg/L, y 231 mg/L la de los de mala evolución (p = 0,013);a PADM en evolución favorable fue de 1,18 nmol/L, mientrasue la del grupo de mala evolución, 1,92 nmol/L (p < 0,0001)tabla 1).

Se calcularon las curvas ROC correspondientes a cadaiomarcador (fig. 1).

Para la PCT, el área bajo la curva fue de 0,67 (IC 95%:,59-0,74). Esta estimación se obtuvo con datos de 69acientes de mala evolución y 150 de evolución favorable.

Para la PCR, el área bajo la curva fue de 0,62 (IC5%: 0,54-0,69). En este caso la estimación fue basada en2 sujetos de mala evolución y 165 de evolución favorable.

Finalmente para la PADM, el área bajo la curva fue de,74 (IC 95%: 0,67-0,81), según los datos de 75 sujetos deala evolución y 154 de evolución favorable.

c0c

Tabla 2 Tablas de contingencia y valores de sensibilidad, especificdel 95% (95% IC) para los puntos de corte seleccionados para PCT,

Evolución Sensibilidad(IC 95%)

Espe(IC 9

Mala Buena

PCT≥ 0,50 ng/mL 46 58 0,67 0,61< 0,50 ng/mL 23 92 (0,56-0,78) (0,54Total 69 150

PCR≥ 150 mg/L 55 88 0,67 0,47< 150 mg/L 27 77 (0,57-0,77) (0,39Total 82 165

PADM≥ 1,20 nmol/L 60 72 0,80 0,53< 1,20 nmol/L 15 82 (0,71-0,89) (0,45Total 75 154

VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.En negrita se resalta el número de casos en los que coinciden el bioma

o de datos válidos aparece entre corchetes.

Según los resultados de las curvas ROC, se sugieren tresuntos de corte, uno para cada biomarcador. A continuacióne presentan los valores de sensibilidad, especificidad, VPP,PN y OR con sus respectivos 95% IC para cada punto deorte.

Para la PCT se eligió un punto de corte de 0,50 ng/mL,bteniéndose una sensibilidad de 0,67 (IC 95%: 0,56-0,78),na especificidad de 0,61 (IC 95%: 0,54-0,69), un VPP de 0,44IC 95%: 0,35-0,54) y un VPN de 0,80 (IC 95%: 0,73-0,87) conn OR de 3,2 (IC 95%: 1,7-5,8).

Para la PCR el punto de corte de 150 mg/L resultó enna sensibilidad de 0,67 (IC 95%: 0,57-0,77), una especifi-
idad de 0,47 (IC 95%: 0,39-0,54), un VPP de 0,38 (IC 95%:,30-0,46) y un VPN de 0,74 (IC 95%: 0,66-0,82) con un ORorrespondiente de 1,8 (IC 95%: 1,0-3,1).
idad, VPP, VPN y OR con sus respectivos intervalos de confianzaPCR y PADM.

cificidad5%)

VPP (IC 95%) VPN (IC 95%) OR (IC 95%)

0,44 0,80 3,2-0,69) (0,35-0,54) (0,73-0,87) (1,7-5,8)

0,38 0,74 1,8-0,54) (0,30-0,46) (0,66-0,82) (1,0-3,1)

0,45 0,85 4,6-0,61) (0,37-0,54) (0,77-0,92) (2,4-8,7)

rcador y el tipo de evolución.

Proteína C reactiva, procalcitonina y proadrenomedulina en la e

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,00,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Sus

cept

ibili

dad

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Sus

cept

ibili

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1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Sus

cept

ibili

dad

Curva CORA

B

C

Curva COR

Curva COR

1 - Especificidad

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Especificidad

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Especificidad

Figura 1 Curvas ROC para PCT, PCR y PADM.(A) PCT; área bajo la curva (95% IC): 0,67 (0,59; 0,74); (B) PCR;área bajo la curva (95% IC): 0,62 (0,54; 0,69); (C) PADM; áreabajo la curva (95% IC): 0,74 (0,67; 0,81).

sd0(

pt

D

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bdg

tidcn

mmldaLtl4dd

dytd

8amsn3ppbcelepn



Para la PADM un punto de corte de 1,2 nmoL/L obtuvo unaensibilidad del 0,80 (IC 95%: 0,71-0,89), una especificidadel 0,53 (IC 95%: 0,45-0,61), un VPP de 0,45 (IC 95%: 0,37-,54) y un VPN de 0,85 (IC 95%: 0,77-0,92). Su OR fue de 4,6IC 95%: 2,4-8,7).

Estos datos, junto con las tablas de contingencia corres-ondientes a cada punto de corte, se presentan en laabla 2.

iscusión

unque la medicina avanza a pasos agigantados y se des-ubren día a día nuevos tratamientos y curas para distintasnfermedades, la neumonía adquirida en la comunidad sigueiendo uno de los problemas sanitarios más importantesanto por su incidencia global, como por las graves conse-uencias en algunos enfermos.

En la actualidad se está estudiando el valor de diversosiomarcadores en el diagnóstico, pronóstico y seguimientoe la NAC con notables diferencias entre los distintosrupos25,26.

Nuestros resultados sugieren un posible valor pronós-ico de PCR, PCT y PADM en relación con la evoluciónntrahospitalaria que presentarán los pacientes ingresadosiagnosticados de NAC, aportando información a priori a loslínicos de cara a intensificar el seguimiento en aquellos coniveles más altos.

La PADM destaca y se muestra como el biomarcador conayor capacidad para discriminar entre los pacientes conala evolución y los de evolución favorable. El área bajo

a curva de la PADM ha sido el mayor de todos, y el puntoe corte sugerido ha alcanzado una alta sensibilidad (0,80),unque su especificidad ha sido relativamente baja (0,53).os pacientes con una PADM superior a 1,2 nmoL/L parecenener mayor probabilidad de mala evolución intrahospita-aria que aquellos con un valor más bajo, con un OR de,6. Salvo la especificidad de la PCT, el resto de los valoresiagnósticos de PCR y PCT sugieren una menor capacidadiscriminatoria de estos biomarcadores.

La PADM ha sido analizada en diversos estudios como pre-ictora de mal pronóstico en infecciones respiratorias y NAC,los resultados han sido prometedores23,27. Ambos estudios

ienen la ventaja de ser multicéntricos y con gran númeroe pacientes respecto del nuestro.

En cuanto a la PCT, aunque en un análisis preliminar con1 pacientes no llegaba a adquirir significación estadística,l aumentar la cohorte sí que la ha alcanzado. En un estudioulticéntrico con una cohorte de más de 1.600 pacientes20,

e observó que la PCT tenía valor pronóstico, relacionándoseiveles altos de PCT con mayor probabilidad de muerte a los0 días, y los niveles bajos con menos días de ingreso y mejorronóstico a 30 días. En algunos estudios se ha postulado ununto de corte 0,25 �g/L por debajo del cual sería poco pro-able una NAC grave22. Este dato concuerda perfectamenteon los datos que hemos obtenido tal y como se puede vern la tabla 1. De todas formas, las utilidades principales de
a PCT como biomarcador son, por un lado, la de distinguirntre la etiología de la infección (vírica o bacteriana)21,25, yor otro, en el seguimiento de la eficacia del tratamiento26,inguna de ellas estudiadas en el presente estudio.

2

ofetfmr

eppl

tpfas

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datlh

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F

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C

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B


8

Respecto a la PCR los resultados son parecidos a losbtenidos para la PCT. A pesar de ser un reactante dease aguda, no específico, tiene valor pronóstico de malavolución intrahospitalaria. Chalmers et al28 también encon-raron valor pronóstico para la PCR, y su conclusión principalue que los pacientes con una PCR < 100 mg/L tenían riesgoenor de mala evolución, datos que hemos podido corrobo-

ar.Con la intención de dar una explicación a las diferencias

n las publicaciones respecto de la PCR, Cabezas et al hanublicado recientemente que la edad puede influir en suroducción29. Esto no se ha tenido en cuenta en ninguno deos estudios mencionados, y tampoco en el nuestro.

Los VPNs obtenidos para nuestros puntos de corte de losres biomarcadores nos indican que diferencian bien quéacientes tienen menos probabilidades de evolucionar des-avorablemente, con lo que ayudarían en la práctica clínicadiferenciar los pacientes ingresados que no necesitan un

eguimiento tan exhaustivo.Lo que diferencia nuestro estudio del resto es que los

atos son referidos únicamente al mal pronóstico intrahos-italario, y no se han encontrado datos para comparar alespecto. Los estudios mencionados tienen en cuenta el malronóstico a plazos más largos, la mayoría 30 días.

Una limitación que tener en cuenta es que es un estu-io unicéntrico. A pesar de ser una desventaja en muchosspectos, también ha permitido utilizar criterios concre-os ya estudiados y adaptados a nuestra población, comoa estancia intrahospitalaria media de 5 días, más baja de loabitual en pacientes con NAC.

Nuestros resultados son novedosos y prometedoresorque tienen en cuenta el riesgo de mal pronóstico intra-ospitalario, a muy corto plazo, destacando sobre todo laADM. Los niveles de biomarcadores podrían resultar deyuda al clínico en urgencias a la hora de decidir qué pacien-es necesitan un seguimiento más exhaustivo. Para elloonvendría confirmar estos resultados en futuros estudios,realizar estudios prospectivos teniendo en cuenta los bio-arcadores en la estratificación de riesgo de los pacientes

on NAC para comprobar su utilidad real.

inanciación

ste estudio ha recibido la ayuda del Áccesit Beca Brahms dea Fundación José Luis Castano 2008. Los reactivos necesa-ios para las determinaciones de PCT y PADM fueron donadosin cargo por Roche Diagnostics® y Brahms AG® respectiva-ente.



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la e


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Documento des

ev Lab Clin. 2011;4(1):30—36



RIGINAL

oncentraciones séricas de vitaminas liposolubles, de zinc y detros marcadores bioquímicos en pacientes intervenidos deypass gástrico y biliopancreático�

aría Ortiz Espejoa,∗, María Dolores Fernández Gonzáleza,icardo Batanero Magureguib, Jesús Manuel Morán Lópezb,aría Teresa García Unzuetaa y Juan Antonio Gómez Geriquea

Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, EspanaServicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Espana

ecibido el 25 de junio de 2010; aceptado el 9 de noviembre de 2010isponible en Internet el 5 de marzo de 2011

PALABRAS CLAVECirugía bariátrica;Vitaminasliposolubles;Obesidad;bypass gástrico;bypassbiliopancreático

ResumenIntroducción: Las vitaminas liposolubles y el zinc son micronutrientes que deben ser apor-tados con la dieta. Los bypass gástricos y biliopancreáticos son considerados intervencionesmalabsortivas, pudiendo provocar importantes déficits carenciales.Material y métodos: Se compararon las concentraciones de vitaminas A y E, zinc y otros mar-cadores bioquímicos de 35 controles y 32 pacientes sometidos a cirugía bariátrica en distintostiempos tras la intervención (tras seis meses, al ano y transcurridos más de cinco anos). Lasdeterminaciones de las vitaminas y del zinc se realizaron mediante HPLC y por espectroscopiade absorción atómica por llama de aire-acetileno, respectivamente.Resultados: Para la vitamina A se obtuvieron medias de 2,15 �mol/L en los controles. Lospacientes en los distintos tiempos tras la intervención mostraron valores decrecientes de vita-mina A hasta alcanzar concentraciones de 0,63 �mol/L tras más de cinco anos de la cirugía(p < 0,002). En el caso de la vitamina E se encontraron medias de 28,6 nmol/L para los controlesy valores entre 11,7-15,6 nmol/L para los pacientes en las distintas etapas (p < 0,001). En elcaso del zinc se observaron medias de 11,6, 10,7 y 9,94 �mol/L para los pacientes en los dis-tintos tiempos, encontrándose diferencias significativas con los controles (p < 0,001). Además,

cargado de http://www.elsevier.es el 13/07/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

se observó significación estadística en las concentraciones de calcio, hierro y folato.Conclusiones: Los pacientes intervenidos de cirugía bariátrica presentan problemas absortivoscon déficits notables de nutrientes por lo que este hecho debería ser considerado a efectos deevitar posibles patologías derivadas de estas carencias.© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

� Este trabajo corresponde a una comunicación científica presentada y premiada en el III Congreso Nacional del Laboratorio Clínicocelebrado en Valencia del 14 al 16 de octubre de 2009.∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (M. Ortiz Espejo).

888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.oi:10.1016/j.labcli.2010.11.005





Concentraciones séricas de vitaminas liposolubles y de zinc en pacientes sometidos a cirugía bariátrica 31

KEYWORDSBariatric surgery;Fat-soluble vitamins;Obesity;Gastric bypass;Biliopancreaticbypass

Serum concentrations of fat-soluble vitamins, zinc and other biochemical markers inpatients after gastric or biliopancreatic bypass

AbstractIntroduction: Fat-soluble vitamins and zinc are substances not synthesized in the body. Con-sequently intake of those micronutrients is required. Gastric and biliopancreatic bypassconsidered malabsorption interventions that can lead to nutritional deficiencies.Material and methods: We compared levels of vitamins A and E, zinc and others biochemicalmarkers of 35 controls and 32 patients submitted to bariatric surgery at different times afterthe operation (after six months, after one year and after more than five years). Vitamins andzinc were determined by HPLC and air-acetylene flame atomic absorption, respectively.Results: A mean of 2.15 �mol/L was obtained for controls. In the different times after thesurgery, the patients showed decreasing values of vitamin A up to concentrations of 0.63 �mol/Lafter more than five years after the intervention (P < .002). For vitamin E, a mean 28.6 nmol/Lwas obtained for controls, and values between 11.7-15.6 nmol/L for patients at the differenttimes after the surgery (P < -001). Means of 11.6, 10.7 and 9.9 �mol/L of zinc were observed inpatients at the different times, being significantly different from the control group (P < .001). Inaddition, we found statistical significance in the concentration of calcium, iron and folic acid.Conclusions: Patients after bariatric surgery show absorption problems with a marked lack ofnutrients. This fact should be taken into consideration to reduce effects of possible pathologiesderived from these deficiencies.© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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Introducción

La obesidad es una enfermedad multifactorial en la que elexceso de grasa se relaciona con la predisposición genéticay con los factores ambientales1. Está asociada a múltiplescomplicaciones y comorbilidades como hipertensión (HTA),diabetes mellitus (DM), dislipemia y apnea del sueno obs-tructiva (SAOS)1,2.

La primera línea de la terapia (cambio en el estilo devida: dieta, ejercicio, cambios de conducta y medicación),suele ser inefectiva, ya que la pérdida de peso suele serbaja y además, parece que el 90% de estos pacientes lorecuperan3—5. La cirugía bariátrica ha probado ser el tra-tamiento más efectivo, reduciendo además comorbilidadesy aumentando la calidad de vida de los pacientes1—3,6—10. Seconsidera apropiada para pacientes adultos con índice demasa corporal (IMC) mayor de cuarenta, o entre treinta ycinco y cuarenta, con otras comorbilidades1,5,7,10.

El bypass gástrico (BPG) y la derivación biliopancreá-tica (DBP) se consideran procedimientos mixtos (restrictivospor limitar la ingesta calórica y malabsortivos por disminuirla longitud intestinal afectando a la absorción de nutrien-tes, fundamentalmente grasas y compuestos liposolubles).La mayor pérdida de peso se consigue con la DBP, ya quemayoritariamente es malabsortiva4,5,7,10,11.

Los déficits nutricionales que aparecen después de estasintervenciones dependen significativamente del tipo decirugía y serían proporcionales a la longitud del área deabsorción, por lo que las deficiencias nutricionales suelenser más frecuentes tras los procesos malabsortivos que traslos restrictivos1.

Frecuentemente los sujetos intervenidos sufren deficien-
cias nutricionales, especialmente de vitaminas liposolubles,ácido fólico y zinc, estando también documentadas las devitamina B12, tiamina, folato, calcio, vitamina D, hierro
tdc

cationes divalentes. La alimentación de estos pacientesebería ser vigilada regularmente por un equipo multidis-iplinar en los períodos pre y post intervención y seríaonveniente que recibiesen asesoramiento puesto que tie-en un aporte inadecuado de nutrientes y con frecuencias necesario la suplementación tras la intervención para laorrección de las deficiencias5,12,13.

Las vitaminas A y E son micronutrientes liposolubles queeben ser incorporados por la dieta14. Se absorben en elntestino mediante mecanismos similares a las grasas, poro que la disminución de la absorción de las mismas alteraraignificativamente su absorción. El zinc es un oligoelementosencial que se incorpora por la alimentación. Se absorbe aivel duodenal según el nivel de zinc en sangre (que dependee la concentración intracelular y de la albúmina dispo-ible). En los pacientes intervenidos de cirugía bariátricaarece que esta regulación esta interferida y que el estatusutricional esta alterado, ya que los niveles de zinc suelenncontrarse bajos en plasma y en eritrocitos, donde ademáse observa una mayor excreción15.

En función de lo anterior, se decidió determinar losalores séricos de los parámetros bioquímicos vitamina A,itamina E y zinc, en pacientes intervenidos de cirugía bariá-rica, puesto que estos marcadores bioquímicos podríanncontrarse disminuidos en pacientes intervenidos de obe-idad mórbida y así poder valorar las posibles deficienciase los mismos y la necesidad de instaurar o incrementara suplementación. Además se evaluaron los valores séri-os de calcio, magnesio, hierro, ferritina, vitamina B12ácido fólico, por si estos marcadores también podrían

ncontrarse reducidos tras la intervención. Se realizó uneguimiento para valorar la evolución temporal de los dis-intos marcadores, realizando analíticas a los seis meses
e la intervención, al ano y tras más de cinco anos de lairugía.

3

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2

aterial y métodos

iseno del estudio

etrospectivo y observacional. Se realizó un seguimiento deistintos parámetros (sexo, edad, peso, talla, IMC, comorbi-idades e ingesta de suplementos) a 32 pacientes que habíanido intervenidos de obesidad mórbida. Se compararon losatos de las determinaciones séricas de distintos marca-ores bioquímicos (vitamina A, vitamina E, zinc, calcio,agnesio, hierro, ferritina, vitamina B12 y ácido fólico) de

os pacientes intervenidos de cirugía bariátrica (DBP y BPG)n distintos tiempos tras la intervención (a los seis meses,l ano y más de cinco anos) con las obtenidas en 35 indivi-uos control procedentes de revisiones rutinarias, tomadosl azar y que no habían sido intervenidos ni eran obesos.os pacientes se seleccionaron entre enero y mayo de 2009on el criterio de inclusión de haber sido sometidos a ciru-ía bariátrica entre los anos 2000-2009 (por ello el últimoiempo de realización de la analítica agrupa a los pacientesuando han transcurrido una media de más de cinco anosras la cirugía).

étodos analíticos

a determinación de vitaminas liposolubles se realizóediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC)

Bio- Rad Laboratories®) con detección en el UV a 340-95 nm en un Hewlett-Packard® con columna de fase reversa8 DI 90 mm por 3,2 mm y fase móvil agua:metanol. Laseterminaciones cuantitativas se realizan con ayuda de unstándar interno y la validación en referencia a estánda-es anadidos16. Las determinaciones de zinc se cuantificaronediante espectroscopia de absorción atómica por llamae aire-acetileno en un espectrofotómetro Analyst 100 deerkin- Elmer® (longitud de onda 213 nm, apertura de ren-ija 0,7 nm y dilución de la muestra ½ con agua ultrapura).alibración con estándar acuoso (Merck®) 1.000 ppm. Pre-enta un coeficiente de variación intradía de 4,5% e interdíae 7%17,18.

Se cuantificaron los marcadores calcio, magnesio y hierron un Advia Chemistry System 2400® (Siemens Healthcareiagnostics). El calcio mediante el método de la cresolf-aleína complexona automatizada (los iones forman unomplejo violeta con la cresoftaleína en un medio alca-ino) que está normalizado con respecto a un método deeferencia de absorción atómica que utiliza materiales deeferencia de NIST (r = 0,996). El hierro se determinó conl método basado en ferrocina (éste se libera de la trans-errina en condiciones de acidez y se reduce a su estadoerroso para cambiarlo con un cromógeno a fin de medirloor colorimetría), conforme al método de referencia pro-uesto por la AACC (r = 0,999). El magnesio se cuantifica porl método colorimétrico con azul de xilidio como colorantelos iones magnesio reaccionan con el colorante en un mediolcalino para formar un complejo hidrosoluble. El aumento
e absorbancia del mismo es proporcional a la concentra-ión), conforme a un método de referencia de absorcióntómica que utiliza materiales de referencia de NIST poredio de una correlación de muestras, r = 0,993.
3zdp

M. Ortiz Espejo et al

La ferritina, vitamina B12 y ácido fólico se cuantificaronn un Advia Centaur® Immunoassay System (Siemens Health-are Diagnostics) mediante quimioluminiscencia directa. Laerritina mediante un inmunoensayo tipo sándwich de dosuntos (normalización conforme al segundo patrón inter-acional de la OMS, r = 0,999). La vitamina B12 y el folatoediante inmunoensayo competitivo (el ensayo es conformeun estándar interno fabricado con material de calidad USPmaterial altamente purificado, respectivamente).

Todos los marcadores estuvieron sometidos a tres contro-es sistemáticos internos diarios de dos niveles, las vitaminas

y E de Bio-Rad Laboratories®, el zinc Qualitrol HS N deerck® y el resto de Siemens Healthcare Diagnostics®. Estosltimos también sometidos a un control quincenal externo;rograma EQAS (External Quality Assurance Services. N◦ Lab:877 CA, USA) de Bio-Rad Laboratories®.

ratamiento estadístico

os datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS2.0®. Se realizaron análisis descriptivos básicos y tablas deontingencia para cada magnitud bioquímica cuantificada enontroles y pacientes en los distintos tiempos del estudio (aos seis meses de la intervención, al ano y tras más de cinconos de la cirugía) para evaluar las diferencias en los mismoson la evolución temporal desde la cirugía y ver si existíaniferencias entre ellos y con los controles; se utilizó el teste ANOVA intergrupos para cada magnitud bioquímica cuan-ificada obteniendo, si la había, significación estadística enada caso, comparaciones múltiples ‘‘post-HOC’’ Bonferroniestadístico de pruebas relacionadas para la evaluación de

as diferencias entre los controles y los pacientes en cadaiempo tras la cirugía.

esultados

a mayoría de los sujetos incluidos en el estudio fueronujeres, tanto en el grupo control como en el grupo deacientes intervenidos. La edad media de los controles fuee 48 anos (54 en el caso de los hombres y 45 en el de lasujeres) y de 41 anos para los pacientes intervenidos (43ara los hombres y 40 para las mujeres). Antes de la inter-ención los pacientes presentaron un peso medio de 121 kg135 para hombres y 118 para mujeres) y un IMC medio de6 kg/m2 (45 para los hombres y 46 para las mujeres). Nin-ún paciente se encontraba tomando suplementos antes dea cirugía. Las comorbilidades más frecuentes fueron HTA yM.

A los seis meses y al ano de la cirugía se observaron enos pacientes pesos medios de 94 y de 86 kg e IMC medios de6 y 32 kg/m2, respectivamente. Se obtuvieron diferenciase 27 kg entre la pre-cirugía y a los seis meses tras la inter-ención que resultó significativo y diferencias de 34 kg entrea pre-cirugía y el ano. Por lo que la mayor pérdida de pesoe los pacientes se produciría en los seis primeros meses.

Tras más de cinco anos de la intervención se obtuvieronedias de 83 kg de peso y 31 kg/m2 de IMC y diferencias de

7 kg con la pre-cirugía lo que podría indicar una estabili-ación del peso perdido a lo largo del tiempo tras el anoe la cirugía en nuestra población a estudio. El 20% de losacientes presentaron HTA, el 11% DM y el 4% hiperlipemia y

Concentraciones séricas de vitaminas liposolubles y de zinc en pacientes sometidos a cirugía bariátrica 33

Tabla 1 Concentraciones séricas de vitamina A, vitamina E, zinc, calcio, magnesio, hierro, ferritina, vitamina B12 y folato delgrupo control, pacientes a los seis meses de la intervención, pacientes al ano de la intervención y pacientes tras una media demás de 5 anos de la intervención

Grupo control A los 6 meses Al ano Más de 5 anos

Número de sujetos 35 32 32 32Sexo femenino 26 (75) 27 (85) 27 (85) 27 (85)Vitamina A (�mol/L) 2,15 (1,8-2,4) 1,78 (0,94-2,6) 1,62 (0,87-2,37)a 0,63 (0,56-0,7)a

Vitamina E (nmol/L) 28,6 (26-31,16) 13,18 (7,47-18,86)a 15,66 (11-20,29)a 11,72 (9,87-13,6)a

Zinc (�mol/L) 13,4 (12,4-14,5) 11,63 (10,25-13)a 10,77 (9,8-11,78)a 9,94 (9,33-10,56)a

Calcio (mmol/L) 2,35 (2,3-2,37) 2,27 (2,2-2,32) 2,22 (2,17-2,3)a 2,17 (2,15-2,25)a

Magnesio (mmol/L) 0,86 (0,82-0,9) 0,78 (0,74-0,86)a 0,78 (0,74-0,82)a 0,78 (0,74-0,82)a

Hierro (�mol/L) 14,39 (11,8-17) 10,02 (7,34-10,9) 9,16 (7,7-10,74)a 10,16 (8,23-12,17)a

Ferritina (�g/L) 64,8 (39-91) 140,8 (1,4-280) 100,9 (12-189) 117,7 (39-196)Vitamina B12 (pmol/L) 282 (207,4-357,2) 335 (284,1-387,4) 441,7 (228,8-662) 314,4 (256-377,2)Folato (nmol/L) 24 (15,2-32,2) 15,4 (12,23-18,6) 26 (20-32,4) 27,2 (21,8-32,6)

); Lo

ddnrzc

caotcnd

para controles, 2,27 mmol/L para pacientes a los seis meses


El sexo femenino se expresa como número de sujetos (porcentajefolato se expresan como media (intervalo de confianza 95%).

a diferencias significativas con el grupo control (p < 0,05).

SAOS. Todos los sujetos fueron suplementados como mínimocon un multivitamínico, calcio y hierro, según necesidadesy tolerancia.

Se analizó la evolución de los marcadores bioquímicosen los distintos tiempos y se compararon con las concen-traciones obtenidas para el grupo control obteniéndosediferencias significativas intergrupos para vitaminas A y E,zinc, calcio, hierro y ácido fólico. La vitamina A presentómedias de 2,1 �mol/L para los controles. Los pacientes mos-traron valores de 1,8, 1,6 y 0,6 �mol/L a los seis meses,al ano y tras más de cinco anos de la intervención, res-pectivamente, observándose un descenso gradual en laconcentración que se haría más acusado con el paso deltiempo (tabla 1). Se obtuvieron diferencias significativasentre este último grupo y todos los demás. También entre elgrupo control y los pacientes al ano (p < 0,02) (gráfica 1).

La vitamina E muestra valores medios de 28 nmol/Lpara los controles, y valores medios de 13, 15 y 11 nmol/Lpara los pacientes en los distintos tiempos tras la interven-ción, respectivamente (tabla 1) (gráfica 2). Se encontraron

Vitamina A

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Más de 5años

1 año6 mesesControles

Figura 1 Niveles de vitamina A, representados como media(�mol/L), obtenidos mediante descriptivos y tablas de con-tingencia para controles, pacientes a los 6 meses de serintervenidos, pacientes al ano de dicha intervención y pacientestras una media de más de cinco anos después de la cirugía.

dd

F(tit

s valores de vitaminas, zinc, calcio, magnesio, hierro, ferritina y

iferencias significativas entre el grupo control y el restoe los grupos (p < 0,001) pudiendo ser debidas a una dismi-ución en los niveles de vitamina E, aunque dentro de losangos de normalidad, tras la intervención que se estabili-aría a lo largo del tiempo, pero que no permite alcanzaroncentraciones similares a los controles.

Se obtuvieron medias de 11,6, 10,7 y 9,9 �mol/L en lasoncentraciones de zinc para los pacientes a los seis meses,l ano y tras una media de más de cinco anos de la cirugíabservándose una reducción gradual con el tiempo den-ro de los rangos de referencia. Los controles presentarononcentraciones de 13,4 �mol/L mostrando diferencias sig-ificativas con los pacientes al ano y tras más de cinco anose la cirugía. (p < 0,001) (tabla 1) (gráfica 3).

Los valores de calcio presentaron medias de 2,35 mmol/L

e la cirugía, 2,22 mmol/L al ano y 2,17 mmol/L tras máse cinco anos de la intervención, obteniéndose resultados

Vitamina E

5

10

15

20

25

30

Más de 5 años


igura 2 Niveles de vitamina E, representados como medianmol/L), obtenidos mediante descriptivos y tablas de con-ingencia para controles, pacientes a los 6 meses de serntervenidos, pacientes al ano de dicha intervención y pacientesras una media de más de cinco anos después de la cirugía.

34 M. Ortiz Espejo et al

Zinc

8

9,5

11

12,5

14

Más de 5 años


Figura 3 Niveles de zinc, representados como media(�mol/L), obtenidos mediante decriptivos y tablas de con-tit

ssmlte(

ntilstgter

F(tit

Hierro

9

10,5

12

13,5

15

Más de 5 años


Figura 5 Niveles de hierro, representados como media(�mol/L), obtenidos mediante decriptivos y tablas de con-tingencia para controles, pacientes a los 6 meses de serit

el

D

Dnvdeldc


ingencia para controles, pacientes a los 6 meses de serntervenidos, pacientes al ano de dicha intervención y pacientesras una media de más de cinco anos después de la cirugía.

imilares al caso del zinc (p < 0,02) (gráfica 4). Para el hierroe obtuvieron medias de 14,39 �mol/L para los controles, yedias de 10, 9 y 10 �mol/L para los pacientes a lo largo de

as distintas etapas viéndose una disminución de las concen-raciones con respecto al grupo control siendo significativantre los controles y pacientes al ano de ser intervenidosp = 0,01) (tabla 1) (gráfica 5).

Los niveles de ácido fólico presentaron medias de 24mol/L para controles, y de 15, 26 y 27 nmol/L para pacien-es a los seis meses, al ano y tras más de cinco anos de lantervención, respectivamente. Se observó un descenso ena concentración a los seis meses que luego se recupera ye iguala a la concentración sérica de los controles. Exis-en diferencias significativas entre los seis meses y el último
rupo (p = 0,023). Las concentraciones de magnesio, ferri-ina y vitamina B12 no mostraron diferencias significativasntre los grupos (tabla 1). Tampoco se encontraron dife-encias en las concentraciones de los distintos marcadores
Calcio

2,08

2,16

2,24

2,32

2,4

Más de 5años


igura 4 Niveles de calcio, representados como mediammol/L), obtenidos mediante decriptivos y tablas de con-ingencia para controles, pacientes a los 6 meses de serntervenidos, pacientes al ano de dicha intervención y pacientesras una media de más de cinco anos después de la cirugía.

uLld

etAchfidEv

ldtviemB

tf

ntervenidos, pacientes al ano de dicha intervención y pacientesras una media de más de cinco anos después de la cirugía.

ntre los pacientes que tomaron suplementos y los que noo hicieron.

iscusión

omínguez et al realizaron un estudio en pacientes interve-idos de DBP en el que incluyeron un 82% mujeres y un 18%arones. Partieron de un peso medio de 132 kg, y de un IMCe 51,23 kg/m2. La mayor pérdida de peso la encontraronl primer ano tras la intervención, fundamentalmente enos seis primeros meses y, tras cinco anos las comorbilidadesesaparecieron en más del 95% de los casos11. Nuestra pobla-ión presentó una distribución similar entre sexos, aunquenos valores pre-cirugía medios de peso y de IMC menores.a mayor pérdida de peso en nuestro estudio fue también enos seis primeros meses y encontramos un mayor porcentajee comorbilidades asociadas.

Parece que el BPG es el más extensamente utilizado. Consta técnica se ha conseguido la mejor relación entre resul-ados y complicaciones con mejoría en las comorbilidades.unque los déficits metabólico-nutricionales suelen ser leveson los suplementos habituales, los más frecuentes serían deierro y vitamina B1219,20. En nuestra población fueron signi-cativas las deficiencias de vitamina A y las concentracionesisminuidas aunque dentro de la normalidad de la vitamina, zinc, calcio y hierro y no se encontraron deficiencias deitamina B12.

Tras la DBP los déficits de proteínas y vitaminas liposo-ubles son más frecuentes que tras el BPG ya que despuése un ano tras la intervención una gran parte de los pacien-es sometidos a DBP desarrollan anemia o deficiencias deitaminas liposolubles. Además, muchos de estos pacientesntervenidos serían hospitalizados para el tratamiento desta malnutrición. Estos autores apuntan que los nutrientesás afectados tras la cirugía serían las proteínas, vitamina

1
12, folato, hierro, calcio y tiamina .Algunos autores afirman que la mayoría de los pacien-
es que toman suplementos de vitaminas E y B6 y deolato en el rango de las recomendaciones de la US RDA

en p

C

L

B

obesidad en pacientes médicos hospitalizados. An Med Interna


Concentraciones séricas de vitaminas liposolubles y de zinc

mantendrían un estatus normal de dichos nutrientes, exis-tiendo una correlación significativa entre los niveles desuplementos y la concentración plasmática de los mismos21.Sin embargo, nuestros pacientes no alcanzaron niveles devitamina E en el rango de concentraciones de los controlesy en el caso del folato si habría concordancia con lo descritopor estos autores.

Los principales factores identificados que contribuyena la aparición y/o agravante del déficit de vitamina Apara estos autores en el pre y post intervención de BPGserían el estrés oxidativo, el déficit de otros nutrientes,la malabsorción de lípidos en el periodo post-intervención,la ingesta insuficiente de grasas y la presencia de hígadograso no alcohólico22. Otros, senalan que hay evidenciasde una posible asociación de la deficiencia de vitamina Acon la cirugía bariátrica, ya que la suplementación oralno presenta el impacto esperado, y que habría que enfa-tizar la determinación de la misma antes y después de lacirugía. La alta prevalencia de déficit de dicha vitaminatanto pre como postcirugía, incluso en pacientes suple-mentados, podría ser debida a su bioconversión a retinoldebido a la mayor demanda a la que están expuestos estosindividuos23.

Se ha visto que hay una gran prevalencia de deficienciasnutricionales en los pacientes candidatos a cirugía por loque dichos niveles también deberían ser evaluados antes dela intervención para impedir, retardar o minimizar las com-plicaciones del período posquirúrgico1,24. Sin embargo, ennuestro estudio no se pudo disponer de las concentracionespre-cirugía de los distintos marcadores.

La monitorización de las concentraciones séricas de losdistintos parámetros bioquímicos en intervalos regularessería esencial en el seguimiento de los pacientes interve-nidos de cirugía bariátrica para poder paliar las deficienciasa corto y a largo plazo y así prevenir la malnutrición1,5,8,9.En nuestra población no se encontraron diferencias entre lospacientes suplementados y los que no, lo que podría indicarque sería insuficiente o que podría haber un gran porcen-taje de abandono (que sería difícil de cuantificar) ademásdel derivado de la mala tolerancia por las complicacionesde la cirugía. Todo esto podría ser la causa de las distintasdeficiencias encontradas por los diferentes autores.

En conclusión, aunque la cirugía bariátrica es efec-tiva para la reducción de peso y de comorbilidades enlos pacientes que sufren obesidad mórbida, dicha pérdidade peso suele ser debida a la disminución de la absor-ción de calorías secundaria a la malabsorción de las grasaso bien a la restricción oral, por lo tanto podría causar,entre otras, deficiencias de vitaminas liposolubles y alte-rar el metabolismo del zinc, del calcio y de otros nutrientespudiendo tener consecuencias clínicas severas por lo quesería necesaria la monitorización nutricional después de unaintervención malabsortiva de obesidad mórbida5,12,25,26. Ennuestro estudio se encontraron deficicits de vitamina A yniveles disminuidos, aunque dentro de los rangos de refe-rencia, de vitamina E, zinc, calcio y hierro en los pacientesintervenidos de cirugía bariátrica. Dichas deficiencias suelenpersistir a largo plazo por lo que sería de gran importan-
cia la cuantificación de dichos parámetros y el seguimientode los pacientes para minimizar las posibles complicacionesderivadas de dichas carencias.
acientes sometidos a cirugía bariátrica 35



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http://scielo.isciii.es/scielo.php%3Fscript=sci_arttext%26pid=S0212-71992002000900004%26lng=es

http://scielo.isciii.es/scielo.php%3Fscript=sci_arttext%26pid=S0212-71992002000900004%26lng=es

3


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Documento d

Rev Lab Clin. 2011;4(1):37—41



NOTA TÉCNICA

Análisis mutacional de GNPTAB para el diagnóstico molecular demucolipidosis tipo II (I-cell disease). Descripción de dos nuevasmutaciones sin sentido asociadas con la enfermedad�

Violeta Latorrea y Thierry Levadeb,∗

a Laboratorio de Bioquímica Clínica, HCU Lozano Blesa, SALUD, Zaragoza, Espanab Laboratorio de Bioquímica ‘Maladies Métaboliques’, Institut Fédératif de Biologie, CHU Purpan, Toulouse, Francia


PALABRAS CLAVEMucolipidosis tipo II;I-cell disease;N-acetilglucosaminil1-fosfotransferasa;GNPTAB;Análisis mutacional

ResumenIntroducción: La mucolipidosis tipo II alfa/beta, también conocida como I-cell disease (MIM252500), es una enfermedad metabólica consistente en una alteración en el tráfico de lashidrolasas lisosomales, causada por la actividad deficiente de la N-acetilglucosaminil 1-fosfo(NAcGlc-1-P) transferasa, responsable del paso inicial en la generación del marcador molecularmanosa-6-fosfato. NAcGlc-1-P-transferasa es una enzima multimérica compuesta de tres subu-nidades polipeptídicas codificadas por dos genes diferentes (�, � y �), el gen que codifica lassubunidades � y � (GNPTAB), localizado en el cromosoma 12q23.3, se encuentra alterado enMLII. Hasta la fecha, han sido descritas al menos 20 mutaciones missense/nonsense en GNP-TAB relacionadas con esta enfermedad autosómica recesiva. En este estudio, caracterizamoslas alteraciones moleculares de un nuevo caso de mucolipidosis II, que presentaba importantesdefectos esqueléticos.Materiales y métodos: Determinación de la actividad de las hidrolasas lisosomales en fibroblas-tos del paciente, plasma y medio de cultivo de los fibroblastos, mediante los correspondientessustratos fluorogénicos. Secuenciación de todos los exones y de las regiones intrón-exón del genGNPTAB, tras la amplificación del DNA genómico del paciente. Además, se analizó el exón 11de todos los familiares por enzimas de restricción.Resultados: La actividad residual hallada de las hidrolasas lisosomales en los fibroblastos del


paciente fue de aproximadamente 14% frente a los controles, mientras que la actividad de estasenzimas se multiplicó por 32 en plasma y por 9 en el líquido extra celular de los fibroblastos encultivo del paciente, con respecto a los valores normales. Se identificaron dos nuevas mutacio-nes nonsense en GNPTAB asociadas con MLII, c.1383C>A (p.Cys461X) y c.3410T>A (p.Leu1136X),para las que el paciente fue heterocigoto compuesto.


∗ Autor para correspondencia..Correo electrónico: [email protected] (T. Levade).






38 V. Latorre, T. Levade

Conclusiones: Caracterización de los defectos moleculares de GNPTAB en un nuevo caso de MLIIy la identificación de dos mutaciones noveles sin sentido, que facilitarán el diagnóstico prenatalde la enfermedad en la familia del paciente.© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSMucolipidosis type II;I-cell disease;N-acetylglucosaminyl;GNPTAB;Mutational analysis

GNPTAB mutational analysis for the molecular diagnosis of mucolipidosis type II (I-celldisease). Description of two novel nonsense disease-associated mutations

AbstractIntroduction: Mucolipidosis type II alpha/beta (MLII or I-cell disease) (MIM 252500) is arare inborn lysosomal hydrolase trafficking disorder caused by the deficient activity of N-acetylglucosaminyl 1-phospho (NAcGlc-1-P) transferase, the enzyme responsible for the initialstep in the generation of the mannose 6-phosphate recognition marker. NAcGlc-1-P-transferaseis a multimeric enzyme composed of 3 polypeptide subunits (�, � and �) encoded by 2 differentgenes. The gene encoding for the �/� subunits (GNPTAB), located on chromosome 12q23.3, isaltered in MLII. To date, at least 20 missense/nonsense GNPTAB mutations have been descri-bed and incriminated in this autosomal recessive disorder. In this study, we characterized themolecular defect of a new case of MLII, presenting important skeletal abnormalities.Material and methods: The activity of lysosomal hydrolases in the patient’s fibroblasts, plasmaand cell culture medium was determined using appropriate fluorogenic substrates. All exons,as well as exon-intron boundaries, of the GNPTAB gene were sequenced after PCR amplificationof the patient’s genomic DNA. GNPTAB exon 11 was also studied by enzyme restriction analysisin the whole family.Results: In the patient’s fibroblasts, a residual activity of lysosomal hydrolases averaging 14%of control values was found, while a 32 and 9-fold increase in the activity of these enzymeswas detected in plasma and the fibroblast culture medium, respectively. Two novel nonsensedisease-associated GNPTAB mutations, c.1383C > A (p.Cys461X) and c.3410T > A (p.Leu1136X)were identified, the patient being a compound heterozygote.Conclusions: Characterization of the GNPTAB molecular defects in a new case of MLII and theidentification of two novel nonsense mutations facilitated the prenatal diagnosis of this diseasein the patient’s family.© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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LutlePppgEradescdeHcccl

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ntroducción

a mucolipidosis tipo II (I-cell disease) (OMIM 252500) esna enfermedad metabólica autosómica recesiva consis-ente en una alteración en el tráfico de las hidrolasasisosomales, debido a la actividad deficiente de lanzima N-acetilglucosaminil 1-fosfotransferasa (NAcGlc-1--transferasa [IUBMB accession number EC 2.7.8.17]), unaroteína multimérica compuesta por tres subunidades poli-eptídicas (�, � y �) responsable del paso inicial en laeneración del marcador molecular manosa-6-fosfato1,2.sta enfermedad se caracteriza por la presencia de nume-osos cuerpos de inclusión en diferentes tipos celulares,usencia de mucopolisacariduria, incremento de la activi-ad de las enzimas lisosomales en plasma, mientras questas enzimas son deficientes en los fibroblastos3,4. Entreus manifestaciones clínicas, destacan importantes altera-iones esqueléticas, retraso en el crecimiento y afectaciónel músculo cardiaco3,5. La esperanza media de vida destos pacientes se sitúa entre los 5 y los 8 anos de vida6.asta la fecha, han sido descritas al menos 20 muta-
iones missense/nonsense en GNPTAB3−5,7—11 relacionadason esta enfermedad autosómica recesiva. Actualmente,omo herramienta bioquímica para el diagnóstico se uti-iza la determinación de la actividad de múltiples hidrolasas
eftp

isosomales en fibroblastos y suero, y a nivel mundial se rea-iza en muy pocos laboratorios, el análisis mutacional deNPTAB para el diagnóstico molecular.

En este estudio, presentamos un nuevo caso de MLIIn un neonato prematuro con importantes deformidadesseas en extremidades, cuerpos de inclusión en linfocitoselevaciones de la parathormona, diagnosticado de esta

nfermedad por sus manifestaciones clínicas y determina-ión de la actividad de las hidrolasas lisosomales. Tras elxitus del paciente y el deseo de los padres de un nuevombarazo, se caracterizaron las alteraciones moleculares enl gen GNPTAB en el paciente y en los padres, con el obje-ivo de posibilitar en un futuro el diagnóstico prenatal ensta familia.

aterial y métodos

aciente a estudio

n el CHU de Poitiers (Francia) se realizó el seguimientocográfico del feto de una madre primípara, se detectó
xceso de líquido amniótico y longitudes disminuidas enémur y húmero. El cariotipo realizado al líquido amnió-ico no presentaba alteraciones (46,XY). En la semana 32resentó amenaza de parto prematuro, que finalmente tuvo

r de mucolipidosis tipo II (I-cell disease) 39

Tabla 1 Secuencias de los primers usados.

Primer Secuencia del oligonucleótido 5’ 3’

1F 1087 5’ CGT CCG TCG CCG GAG CTG CAA TG 31R 1088 5’ GGC AAA ACC CCG TCT CTA ATA ATG 3’1F 1233 5’ GGC GGT GAA GGG GTG ATG CTG TTC 3’1R 1349 5’ ACA TAC TGT ATC GGG GCA TC 3’2F 5’ GAA AGT TAT ATA CTC TTA GTC 3’2R 5’ TGC TAA AGT GAA CAC ATC AGA 3’3F 1078 5’ CATAATCTCTGGGTTTAAACCCTGTG 3’3R 1082 5’ AACCCTCCCCAGTGCAGTGAAGC 3’3R 1162 5’ GGGATTACAGGTGTGAGCCACC 3’4F 5’ TAC AGT GGG AGG TAT AGT AGC 3’4R 5’ CTA TGC ACT CAG CAC TGC AAA 3’5F 5’ AGC TTC TTG CTG ATT AAA 3’5R 5’ TCA AAC ATC CAA TGA TAA CAT 3’6F 5’ CAG ACA CCA TAG TTG AGT ATT 3’6R 5’ CTT GAA TCC ACA GTC ATT AAT 3’7F 5’ TCA GCT GTA GGT TTT CAC CAG 3’7R 5’ GTA AGG AGT GAG GCT CTT CTG 3’8F 5’ GGA ATT TAA AGG TGC TTC ATC 3’8R 5’ CTT ACA CAT TTT TAA CAT CTT 3’9F 5’ GAC AAA GAG GAG GAG GTA TGA 3’9R 5’ GAA GGC AAT GAA GAG CTA GAG 3’10F 5’ ACC CAA ACA GCT CTC ATT CA 3’10R 5’ GCT AAG TGA CTT CCA CGC TAG 3’11F 5’ TGT ATC AGA AGC CAG AAG TCA 3’11R 5’ TAG CAC ATG TTC AAT AAT GAT 3’12F 5’ ACT GTC TTT CAA AAT TGT AAT 3’12R 5’ TCT CTC TAC CTG TCA AGG ATG 3’13F 1163 5’ TGC CTA CTT CAG CAG CAC ATA TAC 3’13R 1164 5’ CCT GAG CAT GAG AAA GAA TGA GG 3’13F 1125 5’ CAA GTG GAA AAC CAT CCA CC 3’13F 1126 5’ TCC AAG TCA GCC TTG CTG AG 3’13R 1128 5’ CTT CCT GGG CTC TCC TTG TTG 3’14F 5’ GTA CAC TTG TGC ACT AAA CAT 3’14R 5’ GGT AAA TAT GCA CAT TTC AAG 3’15F 1132 5’ GTT TGC TTG TGT TCA GAA CTA AGG 3’15R 1134 5’ TGT GAG CCA CTG CGC CTG ACC AG 3’16F 5’ CAC AGT CAT TAC TTA CAA TGC 3’16R 5’ AAA GAC ATA TAA AAC CAT AGA 3’17F 5’ GGA CTA AAT TGC CCT AGT TTC 3’17R 5’ CCA GAC CTT TGT GAT TAC TCT 3’18F 5’ GTG GAT GTT GAG TCC ACT ACG 3’18R 5’ CTA CTC CCT TCT TTC CAG TCC 3’19F 5’ AGG TCA GGA TTA TCC ATA TGT 3’19R 5’ GCT AAG TGA CTT CCA CGC TAG 3’20F 5’ CCA TAT ACA GAA GTA CAT AGT 3’20R 5’ CTA GTA TAC CAA GAA ATA CCA 3’21F 1219 5’ GGC TCT TAG AAA GTT TGA TGC AC 3’21R 1257 5’ GCA TCA CAT CAC AAA GAC ATC TC 3’

eam


Análisis mutacional de GNPTAB para el diagnóstico molecula

lugar a las 33 semanas y dos días por cesárea. El neonatorequirió ventilación mecánica, presentó hipertrofia gingival,extremidades cortas, tórax más pequeno de lo habitual ehipoplasia pulmonar. Se observaron cuerpos de inclusión enlos linfocitos del paciente y concentración elevada de parat-hormona en suero. El paciente falleció con 15 días de vida.

Análisis enzimático

En el laboratorio de «Maladies Métaboliques» InstitutFédératif de Biologie, CHU Purpan, Toulouse (Fran-cia), se determinó la actividad de las enzimas delipidosis (�-hexosaminidasa total, �-hexosaminidasa A, �-hexosaminidasa A [con sustrato específico], �-galactosidasa,�-glucocerebrosidasa, �-galactosidasa A y arilsulfatasa A),enzimas de mucolipidosis y oligosacaridosis (�-manosidasa,�-L-fucosidasa, �-manosidasa) y enzimas de mucopolisa-caridosis (�-glucuronidasa y arilsulfatasa B) en leucocitosy fibroblastos en cultivo, y �-hexosaminidasa total,�-manosidasa, �-glucuronidasa en plasma y líquido extra-celular de fibroblastos en cultivo del paciente y de un grupocontrol negativo para MLII. Las actividades enzimáticas sedeterminaron usando los correspondientes sustratos fluoro-génicos o cromogénicos12.

Análisis molecular

En el laboratorio de «Maladies Métaboliques» Institut Fédé-ratif de Biologie, CHU Purpan, Toulouse (Francia), encolaboración con el Servicio de Bioquímica Clínica del HCULozano Blesa, Zaragoza (Espana), tras el exitus del pacientey con el objetivo de poder realizar en el futuro un diagnós-tico prenatal en la familia, se llevó a cabo la implantacióndel análisis molecular de GNPTAB y el estudio de las alte-raciones de este gen en el probando y sus progenitores. Enel caso del paciente, se aisló DNA genómico de fibroblastosen cultivo (Wizard Genomic DNA Purification Kit, Promega).Se amplificaron individualmente los exones 1 al 21 del genGNPTAB del paciente, incluyendo las uniones intrón-exón, enambas direcciones usando los primers descritos en la tabla1 1,13,14 y las condiciones especificadas en la tabla 2.

La purificación directa del producto de PCR se realizócon el kit Nucleospin Extract II (Macherey-Nagel, Alemania)para todos los exones, con la excepción del exón 3 que sepurificó con QIAquick Gel Extraction kit (250) (Qiagen). ElDNA se secuenció usando un secuenciador ABI3100 AppliedBiosystems Automatic. En el caso de los padres, se aisló DNAgenómico a partir de muestras de sangre EDTA, se ampli-ficaron, purificaron y secuenciaron los exones 11 y 18 delmodo anteriormente descrito. Para el análisis por enzimasde restricción del exón 11 del probando y sus padres, losproductos de PCR se incubaron con Dde I (Roche Diagnostics,Alemania), y se analizaron en un gel de agarosa al 4%. Parala evaluación de las secuencias se utilizaron los programasMultalin, Bioinformatic Reverse Complement y Chromas.

Resultados

Análisis enzimático

En leucocitos de sangre periférica del paciente se halla-ron actividades casi normales frente al grupo control de las

uscr

Tomado de Kudo M1, Tiede S13 y Tiede S14.

nzimas de lipidosis, mucopolisacaridosis, oligosacaridosis yctividades marcadamente elevadas de las hidrolasas lisoso-ales del probando en plasma (aprox. 3.200%). Se observó

na actividad residual (14,7%) de todas las hidrolasas liso-
omales (con la excepción de la beta-glucocerebrosidasa,uyo transporte lisosomal es independiente del sistema deeconocimiento de la manosa-6-fosfato) en muestras de

40 V. Latorre, T. Levade

Tabla 2 Condiciones de PCR.

EXÓN Primers de amplificación(Primers de secuenciación)

Temperatura dehibridación (◦C)

Tiempo deelongación (s)

Exón 1 1F 1087, 1R 1088(1F 1233, 1R 1349)

60,0 ◦C (DMSO) 90 s

Exón 2 2F, 2R 53,2 ◦C 45 sExón 3 3F 1078, 3R 1082

(3R 1162)60,6 ◦C 90 s

Exón 4 4F, 4R 58,0 ◦C (DMSO) 45 sExón 5 5F, 5R 58,0 ◦C 45 sExón 6 6F, 6R 51,9 ◦C 45 sExón 7 7F, 7R 58,0 ◦C (DMSO) 45 sExón 8 8F, 8R 58,0 ◦C 45 sExón 9 9F, 9R 58,0 ◦C (DMSO) 45 sExón 10 10F, 10R 58,0 ◦C 45 sExón 11 11F, 11R 58,0 ◦C (DMSO) 45 sExón 12 12F, 12R 58,0 ◦C 45 sExón 13 13F 1163, 13R 1164 (13R 1128,

13F 1125,13F 1126)

62,5 ◦C 90 s

Exón 14 14F, 14R 58,0 ◦C 45 sExón 15 15F 1132, 15R 1134 60,5 ◦C 45 sExón 16 16F, 16R 58,0 ◦C 45 sExón 17 17F, 17R 58,0 ◦C (DMSO) 45 sExón 18 18F, 18R 58,0 ◦C (DMSO) 45 sExón 19 19F, 19R 58,0 ◦C 45 sExón 20 20F, 20RExón 21 21F 1219, 21R 1257

GNPTAB

EXÓN 11

Mutación

c.1383C>A

(p.Cys461X)

Enzima derestricción Ddel

248267234

1048980

148

100

0 1 2

124,123

Figura 1 La mutación c.1383C>A GNPTAB en estado heteroci-goto en el probando y su madre.El análisis por enzima de restricción del exón 11 en el pacien-te (1) y su madre (2).Los productos de amplificación del exón 11 (fragmento de248 pb) se incubaron con el enzima DdeI y fueron analizadospor electroforesis en gel de agarosa.Tras la digestión con DdeI del exón 11 en el probando (1) y sumadre (2), se observaron tres fragmentos en ambos casos, frag-m((

fidEn

A

Ltpn(sdhedpn(darpM

D

Hes


ento de 248 pb (exón 11), y fragmentos de 148 pb y 100 pbtras digestión del exón 11 con DdeI).0): Marcador molecular.

broblastos en cultivo, con la consiguiente elevación (951%)e su actividad en el líquido extracelular de fibroblastos.stas determinaciones bioquímicas, junto con el estudio clí-ico del paciente, condujeron al diagnóstico de MLII.

mdpr

51,9 ◦C 45 s60,0 ◦C (DMSO) 90 s

nálisis mutacional

a secuenciación de los 21 exones y las correspondien-es uniones intrón-exón del gen GNPTAB mostraron que elrobando era heterocigoto compuesto para las mutacionesoveles: c.1383C>A (p.Cys461X) en el exón 11 y c.3410T>Ap.Leu1136X) en el exón 18. La madre del probando resultóer heterocigoto para la mutación c.1383C>A (p.Cys461X)el exón 11, sin alteraciones en el exón 18, y el padreeterocigoto para la mutación c.3410T>A (p.Leu1136X) delxón 18, sin alteraciones en el exón 11. El status genéticoe la familia se confirmó por el enzima de restricción Dde Iara la mutación del exón 11 (fig. 1). Además de las mutacio-es citadas, el paciente presentaba la sustitución c.1932A>Gp.Thr644Thr) en el exón 13 en estado heterocigoto, y laeleción del-42 -40CGG común en la población control y nosociada con MLII. Ambas alteraciones también se encontra-on en el padre en estado heterocigoto. Ni el probando ni susrogenitores presentaron ninguna otra mutación asociada aLII que hubiera sido descrita con anterioridad.

iscusión y conclusiones

asta hace poco, el diagnóstico de MLII se basaba solamenten la determinación de las actividades de hidrolasas liso-omales en suero, mostrando una marcada elevación; o en
uestras de fibroblastos (extraídos de la piel) en cultivo,onde se observaba una actividad deficiente de la mayorarte de estas enzimas. Sin embargo, este método no soloequiere una muestra no siempre disponible, como es el

r de


Análisis mutacional de GNPTAB para el diagnóstico molecula

cultivo de fibroblastos extraídos por biopsia cutánea, sinoque, además, con este método enzimático no es posiblediferenciar entre la mucolipidosis tipo II y la mucolipidosistipo III; por estos motivos el análisis mutacional de GNPTABse ha convertido en el «gold standard» para el diagnósticodefinitivo de MLII. De ahí la importancia de la implantaciónen nuestro laboratorio de enfermedades metabólicas, deldiagnóstico molecular de MLII, mediante el análisis muta-cional de GNPTAB, disponible en muy pocos laboratorios enel mundo.

Se realizó la caracterización molecular de un nuevo casode MLII con características fenotípicas muy severas, se des-cribieron en el probando dos mutaciones de codón de paradaen heterocigosis compuesta, c.1383C>A (p.Cys461X) en elexón 11 y c.3410T>A (p.Leu1136X) en el exón 18, novelesy concordantes con las actividades de hidrolasas lisoso-males halladas en el paciente. Puesto que las mutacioneshalladas en el paciente son de tipo nonsense cabe espe-rar que las proteínas sintetizadas a partir de este DNAestán truncadas, y que, por otro lado, sea posible que elmRNA correspondiente esté degradado por el proceso de«Nonsense-mediated mRNA Decay», así que por estos moti-vos cabría esperar un fenotipo de gran severidad, como esel caso del paciente presentado que fallece a los pocos díasde vida.

Tras el posterior estudio de los padres, heterocigotosambos, la madre para la mutación c.1383C>A (p.Cys461X)del exón 11 y el padre para la mutación c.3410T>A(p.Leu1136X) del exón 18, y puesto que ningún miembro dela familia presentó ninguna otra de las mutaciones asociadasa la enfermedad que hubieran sido descritas anteriormente,se infiere la implicación de estas dos nuevas mutacionesen MLII, lo que consideramos relevante en el conocimientomolecular de esta patología, debido al bajo número demutaciones caracterizadas hasta el momento.

Además, este estudio facilitará el diagnóstico prenatalde MLII en un futuro embarazo de la madre del paciente; loque consideramos de gran importancia por la gravedad delas manifestaciones clínicas y la corta esperanza de vida enpacientes afectos de esta enfermedad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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N

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a

b

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1d

Documento des

ev Lab Clin. 2011;4(1):42—44



OTA TÉCNICA

revalencia de parasitosis intestinales en ninos de acogidaaharauis

ermán Sesena Del Olmoa,∗, María José Rodríguez Escuderoa,ari Carmen Martínez Medinaa y José Antonio Pérez Molinab

Servicio de Microbiología, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, EspanaUnidad de Medicina Tropical, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Espana

ecibido el 15 de julio de 2010; aceptado el 2 de octubre de 2010isponible en Internet el 12 de noviembre de 2010

PALABRAS CLAVEParásitos;Intestinales;Ninos saharauis

Resumen El artículo es un estudio retrospectivo para conocer la prevalencia de parasitacionesintestinales en ninos de acogida saharauis en la provincia de Cuenca (Espana). Se incluyeron untotal de 157 muestras de 90 pacientes durante un período de cinco anos. Encontramos que lospacientes presentaban un porcentaje de parasitación del 37,37%. Sería conveniente realizar unprotocolo para el diagnóstico y tratamiento de las parasitaciones intestinales en estos ninos.© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSParasites;

Prevalence of intestinal parasite infestation in foster children from the Sahara

Abstract We performed a retrospective study to find out the prevalence of intestinal parasite


Intestinal;Children from Sahara

infestation in foster children from the Sahara in Cuenca (Spain). We included 157 samples from90 patients over a five-year period. It was found that 37.37% of the children were infectedwith pathological parasites. It would be advisable to develop a protocol for the diagnosis andtreatment of intestinal parasite infestation in these children.

. Pub

gpp

© 2010 AEBM, AEFA y SEQC

ntroducción

urante los últimos anos en nuestro país se ha ido
xtendiendo la altruista labor de acoger a ninos de regio-es desfavorecidas. Esta acogida se realiza habitualmenteurante la época estival. En nuestra región uno de los pro-
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected]

G. Sesena Del Olmo).

aqd

maqt

888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado pooi:10.1016/j.labcli.2010.10.001

lished by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

ramas más destacados es el que se desarrolla para los ninosrocedentes del Sáhara, que viene haciéndose ininterrum-idamente desde 1992 y del que se benefician cada anoproximadamente 100 ninos en Castilla-La Mancha de losue 25 son acogidos en la provincia de Cuenca. Las edadese estos ninos están comprendidas entre los 5 y los 14 anos.

Las condiciones sociosanitarias en que viven suelen ser
uy precarias; ausencia de agua corriente, hacinamiento,
usencia de alcantarillado, etc., circunstancias que hacenue la población sea especialmente susceptible a múl-iples infecciones entre las que destacan las parasitosis

r Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.





Prevalencia de parasitosis intestinales en ninos de acogida sahar

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Figura 1 Distribución de los pacientes y número de muestraspor ano.

intestinales. Estas parasitaciones provocan una alta morbi-lidad en la población que las padece y además pueden serun foco de infección para las familias de acogida. Pareceadecuado profundizar en el conocimiento de estas enferme-dades para conocer cuál es la situación actual, ya que hastala fecha disponemos de pocos estudios que nos den datossobre la magnitud del problema1,2.

Material y métodos

El objetivo fue determinar la presencia de parasitosis intes-tinales en los ninos saharauis de acogida en la provinciade Cuenca. Para ello realizamos un estudio retrospectivoen el que incluimos todas las muestras de heces remiti-das a nuestro laboratorio para determinar la presencia deparásitos en los ninos saharauis acogidos en la provincia deCuenca durante un período de 5 anos (2003—2007). Para elanálisis de datos se utilizó el programa informático Access(Microsoft, Washington, EE.UU.). Las heces se procesaronmediante fijación de la muestra con acetato de sodio (SAF)y posterior concentración de la misma por el método de cen-trifugación de formol-éter, para ser observadas finalmenteal microscopio óptico.

Resultados

Se incluyeron un total de 90 pacientes de los cuales 9 repitie-ron envío de muestras en dos anos distintos, lo que suponeun total de 99 episodios durante el estudio. Se procesaronun total de 157 muestras de heces durante los cinco anos.El rango de edad de los pacientes fue de 5 a 14 anos. Ladistribución por sexos fue de 40 ninas por 50 ninos. La dis-tribución de pacientes y muestras por anos se presenta en lafigura 1. De los 99 episodios contabilizados, en 37 casos seobservó la presencia de algún parásito intestinal patógeno,lo que supone un 37,37% de parasitosis intestinales.

Solo en 17 casos no se encontraron parásitos en las heces,y en el resto de los 45 casos se observaron uno o más parási-tos comensales o cuya patogenicidad es dudosa (Blastocystishominis, Entamoeba hartmanii o Entamoeba coli).

so

i

auis 43

En los 37 casos con parásitos patógenos, la distribución deos mismos fue la siguiente: en 16 se observaron quistes deiardia lamblia, en 14 se observaron huevos de Hymenolepisana, en 5 pacientes se observó la parasitación conjunta por. lamblia y H. nana y en dos casos se observaron quistes dentamoeba histolytica/dispar. De los 9 ninos que visitaronuestro país en dos ocasiones, cuatro de ellos, que no eranortadores de parásitos patógenos en su primera visita, sístaban infectados en la segunda, tres por H. nana y unoor G. lamblia. Además uno de ellos que estaba infectadoor G. lamblia el primer ano, en su visita al ano siguienteino parasitado por H. nana.

iscusión

emos de senalar que los pacientes en el momento delstudio se encontraban asintomáticos o pauciasintomáticosque en la mayoría de los pacientes los hallazgos se tra-

an de analíticas de control. Esta ausencia de síntomas enacientes con parasitosis intestinales está bien descrita en laiteratura3. En muchos casos, las muestras aportadas por losacientes fueron de una o dos heces, lo que sugiere que unayor número de muestras hubiera aumentado el númeroe diagnósticos, según indican algunos autores, debido aa eliminación intermitente de los parásitos en heces4. Elstado de portadores crónicos parasitarios de estos ninosuede hacer que la cantidad de parásitos eliminados poras heces sea menor que en otro tipo de pacientes y quel diagnóstico en un número menor de muestras sea másomplicado.

Hubiera sido interesante haber hecho un estudio mole-ular de los dos casos en los que se observaron E.ystolitica/dispar para poder diferenciar entre ambas espe-ies, indistinguibles desde el punto de vista morfológico.unque en nuestra opinión, y si no se dispone de las herra-ientas de una manera inmediata, esto puede suponer un

etraso en el diagnóstico y aumentar la probabilidad de unipotético contagio.

En vista de los resultados obtenidos, parece aconsejablestablecer protocolos para que estos ninos sean valorados loás pronto posible a su llegada a Espana, para poner en mar-

ha las medidas correctoras cuanto antes y mejorar la salude los chicos5,6 al mismo tiempo que evitamos una posibleadena infectiva en las familias de acogida7,8. Para ello esecesario transmitir a las propias familias la importancia deumplir estos estudios. Además hemos de tener en cuenta elavorable rango coste/beneficio que estas pruebas tienen siontamos con la alta prevalencia de parásitos encontradoson respecto al coste de la técnica9.

Hemos visto casos en los que los ninos se han reinfectadoras una primera estancia en Espana. Este dato constata lasondiciones sociosanitarias tan precarias en las que viven.demás esto nos debe poner en guardia para repetir el exa-en parasitológico cada ano que el nino visite nuestro país.De los resultados se desprende la necesidad de realizar

studios a todos los ninos, ya que no se puede afirmar quea totalidad deba recibir tratamiento, además de tener que
er este, un tratamiento dirigido en función de los resultadosbtenidos del estudio.
Podría ser útil realizar un estudio epidemiológico quenvestigara la transmisión parasitaria en familias de acogida,

4

cEcp

B

1994;18:764—5.


4

on especial atención a parásitos no autóctonos (H. nana,. hystolitica) aunque es probable que las medidas higiéni-as habituales, unidas a la escasa carga parasitaria de estosacientes hagan esta transmisión poco probable.

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Documento d

Rev Lab Clin. 2011;4(1):45—49



NOTA TÉCNICA

Mujer de 18 anos con metahemoglobinemia tras utilizaciónde crema anestésica tópica�

L. Román ∗, A. Buno Soto, M.J. Alcaide Martín, P. Fernández Calle y P. Oliver Sáez

Laboratorio de Urgencias, Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espana


PALABRAS CLAVEMetahemoglobinemia;Metahemoglobina;Análisis de gasesen sangre;Lidocaína;

Prilocaína

Resumen La metahemoglobinemia es una entidad poco frecuente, cuyo diagnóstico se basaen la aparición de niveles elevados de metahemoglobina en sangre, tanto en adultos como enninos. Es una de las causas importantes de cianosis, y en ocasiones la severidad de su pre-sentación puede requerir el ingreso en Unidades de Cuidado Intensivo. Las causas pueden seradquiridas o congénitas, siendo ésta última debida a mutación en el gen de la hemoglobinareductasa dependiente de NADPH. La forma adquirida o metahemoglobinemia tóxica se producecuando los hematíes son expuestos a sustancias químicas oxidantes que aumentan la produc-ción de metahemoglobina, sobrepasando los mecanismos reductores de protección que actúannormalmente.

Se presenta el caso de una mujer de 18 anos, con cuadro de cianosis de aparición súbitadiagnosticada de metahemoglobinemia tóxica tras utilización de crema anestésica tópica EMLA®

(mezcla de anestésicos locales, lidocaína y prilocaína).© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSMethaemoglobinae-mia;Methaemoglobin;

An 18 year old female with methaemoglinaemia after using EMLA® topicalanaesthetic cream

Abstract Methaemoglobinaemia is a very uncommon disorder, with its diagnosis being basedon the appearance of high levels of methaemoglobin in the blood, both in adults and children. It


Blood gas analysis;Lidocaine;Prilocain

is an important cause of cyanosis, and occasionally its severity of its presentation may requireadmission to an Intensive Care Unit. It may be acquired or hereditary; the latter being dueto a mutation of the NADPH-dependent haemoglobin reductase gene. The acquired form or
toxic methaemoglobinaemia is produced when red cells are exposed to oxidising chemicals thatincrease methaemoglobin production, overwhelming the regulatory mechanisms that functionnormally.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected], [email protected] (L. Román).







46 L. Román et al

A case is presented of an 18 year old woman with clinical picture of the sudden appearanceof cyanosis, diagnosed as toxic methaemoglobinaemia after using EMLA® topical anaestheticcream (mixture of local anaesthetics, lidocaine and prilocaine).© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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la primera de soporte y estabilización y una segunda fasede identificación de la causa y desintoxicación1,2,14. Se debeevitar el contacto con la fuente de la intoxicación lo antesposible6. Si se trata de un fármaco por vía oral, para dismi-

Tabla 1 Factores predisponentes de metahemoglobinemiaadquirida.

Fármacos: Condiciones médicas:• Anestésicos locales:benzocaína (cetacaína),lidocaína, prilocaína,EMLA (lidocaína 2,5%,prilocaína 2,5%)• Antimicrobianos:cloroquina, dapsona,primaquina• Sulfonamidas(sulfasalazina,sulfanilamida,sulfatiazida, sulfapiridina,sulfametoxazol)• Analgésicos:fenazopiridina, fenacetina• Nitritos y nitratos: óxidonítrico, nitroglicerina,nitroprusiato,nitrousóxido, nitrato deplata, nitrato de sodio,nitrito de isobutilo• Otros fármacos:flutamida, fenobarbital,quinina, metoclopramida,riluzol, azul de metileno

• Sepsis• Anemia falciforme (crisis)• Insuficiencia cardiaca• Déficit genético deglucosa-6-fosfatodehidrogenasa• Déficit genético deadenin-dinucleótidometahemoglobinreductasa

Diversos:• Edad inferior a 3 anos• Infección gastrointestinal• Aminofenoles, azul demetileno, cloruro depotasio, bismuto, bromatos,cloratos, productosquímicos industriales(nitrobenceno, nitroetano,


ntroducción

a metahemoglobinemia se produce cuando el grado de oxi-ación del hierro contenido en el grupo hemo de la moléculae hemoglobina supera los mecanismos compensadores deos hematíes, y pasa al estado férrico, siendo funcional-ente incapaz de transportar oxígeno y dióxido de carbono1.

a oxidación del hierro de su estado ferroso (Fe2+) a suorma férrica (Fe3+) ocurre de manera constante en el orga-ismo; sin embargo, esta reacción se puede revertir graciasla acción de diversos mecanismos compensadores como

l sistema enzimático directo de reducción compuesto porl citocromo b5 y la NADPH-MHb reductasa, y el sistemandógeno indirecto que también interviene en la reducciónincluye sistemas enzimáticos, ácido ascórbico y el ciclo dellutatión.

Al oxidarse el hierro de la hemoglobina, ésta se convierten metahemoglobina (MetHb). En condiciones normales,epresenta menos del 1,3% de la hemoglobina total1. Cuandoste valor supera el 2% es posible establecer el diagnós-ico de metahemoglobinemia1—4. La oxidación inhabilita aa hemoglobina para el transporte eficaz de oxígeno, ya queisminuye su afinidad, tanto por éste como por el CO2, lo quee traduce a nivel celular en hipoxia tisular2,5. La metahemo-lobinemia puede ser congénita como consecuencia de unautación genética que produce una hemoglobina anormal

hemoglobina M) o por deficiencia de alguna de las enzi-as del sistema directo de reducción (herencia autosómica

ecesiva), o adquirida por oxidación inducida por agentesxternos6. Las principales causas de metahemoglobinemiadquirida se presentan en la tabla 1.

Las manifestaciones clínicas que ocurren al elevarse laetHb en los eritrocitos son debidas a la hipoxia tisular1.a cianosis es el signo característico y se presenta cuandoos niveles de MetHb superan el 10-15% de la hemoglo-ina total3. La hipoxia desencadena una reacción simpáticaaracterizada por ansiedad, irritabilidad y taquicardia. Enna etapa avanzada se puede encontrar disnea, confusión,lteración en el estado de alerta, fallo cardiopulmonar,risis convulsivas y coma7. La gravedad de los síntomaseneralmente se correlaciona con los niveles medidos deetahemoglobina, sin embargo, esta relación se modifica

n presencia de cardiopatía, neuropatía y/o anemia (tabla). Si el nivel de MetHb excede del 70% de la hemoglobinaotal, se puede presentar colapso vascular, estado de coma,incluso muerte8,9.El diagnóstico de presunción de la metahemoglobinemia

s clínico y se debe sospechar cuando la cianosis aparece
e forma súbita y la saturación de oxígeno no mejora aesar de administrar oxígeno al 100%. El color de la san-re de estos pacientes es «achocolatada» y se mantiene trasa exposición al oxígeno8,9. La confirmación diagnóstica se
ealiza mediante estudios de laboratorio, siendo el métodoecomendado la medición en sangre arterial de las distintasracciones de hemoglobina mediante cooximetría2,10.

En cuanto al tratamiento, deben distinguirse dos fases,

herbicidas), espinacas,zanahorias y berros malcocidos o contaminados

Tomado de Ash-Bernal R2, Baraka AS8, Wright RO10 y Patel PB11.

Mujer de 18 anos con metahemoglobinemia tras utilización de crema anestésica tópica 47

Tabla 2 Manifestaciones clínicas según concentración de metahemoglobina.

Concentraciónde MetHb (g/dL)

% sobre Hbtotala

Síntomasb

< 1,5 < 10 Ninguno1,5-3,0 10-20 Cianosis3,0-4,5 20-30 Ansiedad, cefalea, taquicardia4,5-7,5 30-50 Fatiga, estado mental confuso, mareo, taquipnea

e incremento de la taquicardia7,5-10,5 50-70 Coma, crisis convulsivas, arritmias y acidosis> 10,5 > 70 Muerte

Tomado de Salamat A5, Wright RO10, Hay WW12 y Gold NA13.a Asumiendo hemoglobina 15 g/dL. Pacientes que presentan concentraciones menores de hemoglobina pueden presentar síntomas más

severos con otros porcentajes de metahemoglobinemia.s card

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b Pacientes con enfermedades preexistentes, como alteracionemás severos con otros porcentajes de metahemoglobinemia.

nuir la absorción del medicamento ingerido se puede utilizarcarbón activado, en dosis de 1 g/kg/dosis vía oral o por sondanasogástrica y repitiendo la dosis cada seis horas, según laevolución15. La mayor parte de los casos leves y moderadosrequieren solamente descontaminación y apoyo con oxígenoal 100%.

El azul de metileno es el antídoto específico, y seemplea a dosis de 1-2 mg/kg/dosis en una dilución al 1 o2% por vía intravenosa en infusión durante 5 minutos, ysus efectos deben observarse dentro de la primera horade administración1,11,13. Cuando la MetHb supera el 50% dela hemoglobina total, se recomienda usar 2-4 mg/kg/dosis,hasta un máximo de 7 mg/kg/dosis8,9. Aunque no existenestudios clínicos controlados que sustenten la eficacia delazul de metileno, la experiencia clínica sugiere que estemedicamento incrementa la tasa de reducción de hemo-globina hasta seis veces13. Su uso se recomienda cuando elpaciente presenta síntomas y niveles de MetHb por encimadel 20%, o cuando el paciente presenta compromiso en eltransporte de oxígeno por alguna otra patología concomi-tante como la presencia de anemia, neumonía e insuficienciacardiaca8,9. La mejoría clínica generalmente se presenta enlos primeros 30 minutos, y una segunda dosis de azul de meti-leno se utiliza sólo en los casos graves, en los que todavíase encuentra evidencia de formación de MetHb. El azul demetileno es poco efectivo en pacientes con deficiencia deglucosa-6-fosfato deshidrogenasa, ya que su acción dependede la nicotinamida-adenina dinucleótido fosfato (NADP+).Su eficacia es mayor en eritrocitos intactos y disminuye enpresencia de hemólisis13.

Otros antioxidantes como el ácido ascórbico (vitaminaC), N-acetilcisteína y tocoferol (vitamina E) también se hanutilizado, aunque son menos útiles en casos agudos ya queson de acción más lenta8,9,13.

En el manejo de pacientes con hemólisis grave odeficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, se reco-mienda realizar una transfusión por recambio, con lascomplicaciones que ésta conlleva; en estos casos, no debeemplearse azul de metileno ya que resulta ineficaz13.
En casos extremos puede plantearse como opción tera-péutica el uso de oxigenoterapia en cámara hiperbárica,con objeto de incrementar la cantidad de oxígenodisponible.
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iacas, pulmonares o hematológicas, pueden presentar síntomas

aso clínico

ujer de 18 anos, sin antecedentes personales patológicosonocidos de interés que, al ingreso en el servicio de Urgen-ias, presenta sensación de mareo con cefalea pulsátil,ianosis central y periférica de aparición súbita inicialmenten cara y dos horas posteriores también en palmas y plan-as, después de utilizar hacía dos horas una crema anestésicalidocaína 2,5%, prilocaína 2,5%) en el 51% de la superficieorporal (piernas, brazos, axilas) 30 minutos antes de unaesión de fotodepilación.

En el examen clínico destaca la existencia de cianosisentral y periférica, taquicardia sinusal (112 lpm) y aumentoe la frecuencia respiratoria (32 rpm), siendo el resto de laxploración normal.

En las pruebas complementarias del estudio cardio-ulmonar (placa de tórax y electrocardiograma) no sevidenciaron hallazgos patológicos.

En los análisis de urgencias se obtienen los siguientesesultados (entre paréntesis se muestra el intervalo de refe-encia):

Hemograma: hemoglobina 13,4 g/dL (11,5-15,3); hema-tocrito 40,2% (33,7-45,4); leucocitos 13,6 x 103/�L(3,7-11,6); neutrófilos 83,9% (41-74); linfocitos 8,7% (18-48); monocitos 5,5% (3,5-11,6).Gasometría arterial: pH 7,45 (7,35-7,45); pO2 68,1 mmHg(80,0-95,0); StO2 94,9% (95,0-98,0); concentración totalO2 14,6 Vol/dL (16,0-21,5); pCO2 33,7 mmHg (35,0-45,0); fracción de MetHb 18% (0,4-1,5); bicarbonato 22,7mmol/L (21,0-26,0); exceso de bases −0,6 mmol/L (−2,0-3,0).Bioquímica: glucosa 79,0 mg/dL (70-110); Na 137,5mmol/L (135-145); K 4,3 mmol/L (3,5-5,1); calcio total9,68 mg/dL (8,5-10,1); creatinina 94,2 �mol/L (44-106);urea 14 mmol/L (6,4-17); ALT 0,6 �kat/L (0,5-1,1); AST0,3 �kat/L (0,3-0,6); LDH 182 UI/L (100-190).

Tras la administración de oxigenoterapia durante una
ora empeoran los síntomas de la paciente, manteniéndosea cianosis y los síntomas adrenérgicos. En la exploraciónísica se evidenció un aumento de la taquicardia y de laaquipnea.

48 L. Román et al

Tabla 3 Resultados de magnitudes de cooximetría y su evolución en el tiempo.

Ingreso 1 hora despuésdel ingreso

6 horas post-tratamiento

14 horas post-tratamiento

Hb (total) g/dL 13,5 12,6 12,6 12,8Saturación O2 (%) 94,9 96,3 96,3 97,4Deoxi Hb (%) 4,1 2,7 2,3 1,1Oxi Hb (%) 76,9 69,7 85,2 94,7

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Carboxi Hb (%) 1 0,5Met Hb (%) 18 27,1

En una nueva gasometría arterial una hora después denstaurar la oxigenoterapia se observa un aumento de laresión parcial de oxígeno (76,1 mmHg), con normaliza-ión de la presión parcial de anhídrido carbónico (36,0mHg), manteniéndose la saturación arterial de oxígenoentro de la normalidad (96,3%). En el resultado de la coo-imetría destaca un resultado de la fracción de MetHb muylevado de 27,1% (hemoglobina 12,6 mg/dL). Siguiendo losrocedimientos del laboratorio para comunicación de avisosríticos, el facultativo del laboratorio contactó con el facul-ativo responsable de la paciente para la comunicación delesultado de la MetHb contribuyéndose además a interpretarl mismo en el contexto clínico de la paciente. En la tablase muestran los resultados de magnitudes de cooximetríasu evolución en el tiempo.

Ante estos resultados, se replantea el diagnóstico dife-encial de la cianosis siendo razonable descartar aquellasausas que provocan una baja presión arterial del oxígeno,sí como variantes de hemoglobina con baja afinidad porxígeno. Quedaría pues como causa de la misma la existen-ia de una metahemoglobinemia probablemente adquiridaecundaria a tóxicos.

Tras una anamnesis más exhaustiva, la paciente mencionaa utilización, una hora antes de una sesión de fotodepila-ión, de una crema anestésica tópica (EMLA®), a dosis de0 g, aplicada con film transparente en forma de vendajeclusivo, para aumentar su absorción, en el 51% de la super-cie corporal (piernas, brazos, axilas e ingles). Esta cremaontiene dos anestésicos locales: lidocaína y prilocaína. Suso es ampliamente reconocido como anestésico local en laiel y mucosas a una dosis máxima recomendada de 10 g,stando descrita como reacción adversa rara (menos del,1%) de casos la metahemoglobinemia en ninos pero no endultos4,16,17.

Por lo tanto se llega al diagnóstico definitivo de meta-emoglobinemia secundaria a la administración de EMLA®.a paciente respondió favorablemente al tratamiento conxígeno (8 lpm) y un agente antioxidante - ácido ascórbico1 g/8 horas iv.), manteniéndose en observación durante 18oras trascurridas las cuales se le da el alta hospitalaria trasvolución clínica favorable.

iscusión

a metahemoglobinemia es un cuadro agudo, con frecuen-
ia con un único signo clínico (la cianosis) que desaparecespontáneamente en varios minutos, o la mayoría de laseces en pocas horas. Puede aparecer como consecuenciae un contacto con sustancias oxidantes o por situaciones
szst

1,2 1,911,3 2,3

iversas como causas alimentarias, genéticas o incluso idio-áticas, por lo que es necesaria una adecuada sospechalínica para realizar un diagnóstico y tratamiento correctos.l principal signo clínico es la cianosis rápida y progresiva,veces con distribución en placas, más visible en las muco-

as, la cara y las extremidades, que en la infancia se acentúaon el llanto. En ocasiones presenta repercusión hemodiná-ica con taquicardia y taquipnea. Los pacientes más gravesueden presentar acidosis metabólica, arritmias cardíacassintomatología neurológica como disminución del nivel de

onciencia, coma y convulsiones generalizadas3,4,17—20.Un dato clave para la sospecha clínica es la discrepancia

ntre la saturación de oxígeno medida por pulsioximetríala presión parcial de oxígeno medidas en la gasome-

ría arterial3,4,17,21,22. Los pacientes generalmente aparentanstar menos graves de lo que se esperaría en función delrado de cianosis que presentan13, y la saturación de oxí-eno medida por pulsioximetría no mejora con oxígeno a00%.

La crema anestésica EMLA® al 5%, mezcla de lido-aína (25 mg/ml) y prilocaína (25 mg/ml), es un anestésicoópico usado para disminuir el dolor de procedimientosutáneos6,10,12. EMLA® se emplea sobre la piel, en la mucosaenital y en las úlceras de piernas para causar la insensi-ilidad o pérdida de la sensibilidad temporales en el áreaobre la que se aplica. Los efectos adversos son mínimos

se limitan a reacciones locales de la piel como pali-ez y enrojecimiento cutáneo, si bien existe un potencialiesgo de metahemoglobinemia derivado de la capacidad deos metabolitos de la prilocaína de oxidar la hemoglobina.a metahemoglobinemia secundaria a la administración deMLA® no está descrita como reacción adversa en adultosn la ficha técnica de la Agencia Espanola del Medicamento,unque sí se menciona en ninos como efecto secundarioaro16. La dosis recomendada en ninos y adultos es de 1-g aplicados bajo un apósito oclusivo aproximadamentena hora antes del procedimiento. El efecto analgésicoel EMLA® varía con la duración de la aplicación y con elntervalo entre la aplicación de la crema y el inicio delrocedimiento20. Como particularidad del caso clínico des-aca la alta dosis de crema utilizada y la superficie corporalmpleada (51% de la superficie corporal) con vendaje oclu-ivo para aumentar la eficacia del producto lo que pudorovocar una mayor absorción de anestésico.

En los analizadores de gases del laboratorio de urgencias
e dispone de cooxímetro y en todas las gasometrías reali-adas se realiza una cooximetría con objeto de informar laaturación de oxígeno medida y el resultado de la cooxime-ría si se solicita. En este caso, el estudio de cooximetría

de cr

hemoglobinemia and Consumption of Vegetables in Infants.


Mujer de 18 anos con metahemoglobinemia tras utilización

no fue solicitado por el facultativo de urgencias, pero antela existencia de un resultado tan patológico desde el labo-ratorio se decide informar y avisar como resultado crítico.Ello fue decisivo para el correcto diagnóstico y tratamientode la paciente. El posterior seguimiento de la paciente serealizó con la monitorización de los resultados de la fracciónde MetHb.

En general, el pronóstico de esta patología es bueno,aunque dependerá del nivel de MetHb en el momento deldiagnóstico y del estado basal de salud del paciente así comode las posibles patologías concomitantes que presente. Elpronóstico también puede modificarse cuando el pacienteno responde a la administración de azul de metileno.

En conclusión, ante la presencia en un paciente adultode un cuadro de cianosis de aparición brusca que no mejoratras oxigenoterapia inicial, se debe sospechar la existenciade una metahemoglobinemia de posible origen tóxico. Paraconfirmarlo, debe solicitarse al laboratorio un análisis congasometría arterial y cooximetría. Por otra parte, el labo-ratorio debe considerar un resultado elevado de la fracciónde MetHb como un resultado crítico de forma que puedacontribuir a un rápido diagnóstico y evolución del paciente.

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ev Lab Clin. 2011;4(1):50—62



EVISIÓN

istatina C en la evaluación de la función renal

aría Fernández Garcíaa,b,∗, Elisabeth Coll c, Salvador Ventura Pedretd,e,armen Bermudo Guitartea,f, María Cruz Cárdenas Fernándeza,g,ariano Cortés Riusa,h, Miguel García Montesa,i, Cecília Martínez-Brúa,h,avid Pérez Surribasa,j, Teresa Rodríguez Gonzáleza,k,armen Valldecabres Ortiza,l, José Antonio Viedma Contrerasa,m ydgar Zapico Muniza,h

Comisión de Proteínas de la Sociedad Espanola de Bioquímica Clínica y Patología Molecular, EspanaServicio de Análisis Clínicos, Hospital Santiago Apóstol, Miranda de Ebro, Burgos, EspanaServicio de Nefrología, Fundació Puigvert de Barcelona, Barcelona, EspanaComisión de Función Renal de la Sociedad Espanola de Bioquímica Clínica y Patología Molecular, EspanaLaboratori Clinic Metropolitana Sud, Bellvitge-Hospitalet de Llobregat, Barcelona, EspanaServicio de Análisis Clínicos, Hospital Virgen de la Macarena, Sevilla, EspanaServicio de Análisis Clínicos, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, EspanaServicio de Bioquímica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, EspanaServicio de Laboratorio, Clínica Moncloa, Madrid, EspanaLaboratori Pasteur, Andorra la Vella, AndorraServicio de Análisis Clínicos, Hospital Universitario Doctor Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, EspanaServicio de Bioquímica, Hospital Universitario de la Ribera, Alzira, Valencia, EspanaServicio de Análisis Clínicos, Hospital General y Universitario, Elche, Alicante, Espana

ecibido el 28 de mayo de 2010; aceptado el 9 de noviembre de 2010isponible en Internet el 26 de febrero de 2011

PALABRAS CLAVECistatina C;Creatinina;Función renal;Filtrado glomerular

Resumen La medición del filtrado glomerular es el mejor índice de valoración de la funciónrenal. La creatinina sérica es el marcador de filtrado glomerular más utilizado, a pesar deestar sometido a diferentes fuentes de variabilidad. La cistatina C es una proteína de bajopeso molecular propuesta como marcador de función renal más sensible que la creatinina aldetectar de forma precoz alteraciones en la función renal. La medida de cistatina C en sueroen determinados grupos de pacientes como ancianos, ninos o diabéticos parece aportar mayorinformación que la creatinina. Sin embargo, presenta alteraciones en su concentración sérica


por factores diferentes al filtrado glomerular. Actualmente no hay evidencia científica suficienteque justifique el cambio de las ecuaciones de estimación del filtrado glomerular basadas en laconcentración sérica de creatinina por la medida de la concentración sérica de cistatina C enla evaluación de la función renal.© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (M. Fernández García).

888-4008/$ – see front matter © 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.oi:10.1016/j.labcli.2010.11.002





Cistatina C en la evaluación de la función renal 51

KEYWORDSCystatin C;Creatinine;Renal function;Glomerular filtrationrate

Assessment of renal function using cystatin C

Abstract Glomerular filtration is the best index for assessing renal function. Despite beingsubjected to several sources of variability, serum creatinine is the most common glomerularfiltration marker in use. Cystatin C is a low molecular weight protein which is more sen-sitive than creatinine, particularly for the identification of initial small decreases in renalfunction. The use of cystatin C in certain groups of patients such as elderly, children ordiabetics appears to provide more information than creatinine. However, serum cystatin Ccan be influenced by non-renal factors. Currently, there is not enough scientific evidence torecommend the use of cystatin C to assess renal function instead of creatinine and creatinineequations.© 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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Introducción

La medición del filtrado glomerular (FG) constituye el mejoríndice de valoración de función renal tanto en individuossanos como en enfermos1. Idealmente, la valoración delFG con una sustancia endógena requiere que dicha sustan-cia mantenga una producción y concentración constanteen plasma, libre de unión a proteínas plasmáticas, bajavariación biológica intraindividual, filtrado libre a nivelglomerular, sin reabsorción ni secreción tubular y sin acla-ramiento extrarrenal2.

En la práctica clínica se han utilizado tanto marcado-res endógenos como exógenos para la valoración del FG.Entre los marcadores exógenos destacan la inulina, reco-nocida como el patrón áureo, marcadores isotópicos comoel 51Cr-EDTA, 125I-iodotalamato, y marcadores no isotópi-cos como el iohexol, entre otros. Estos marcadores tienenun uso limitado en la práctica clínica habitual, ya queson métodos costosos, incómodos para el paciente y conun consumo de tiempo elevado. Por estas razones, suuso queda relegado a situaciones en las que el FG esti-mado (ver más adelante) es poco fiable: pacientes conmasa muscular alterada (amputados, parálisis), índice demasa corporal extremo (IMC < 18,5 ó > 35 kg/m2), situa-ciones que requieren un alto grado de exactitud en lamedida del FG, como posibles donantes de rinón, dosifi-cación de fármacos tóxicos excretados por vía renal y eninvestigación2—4.

La creatinina es el marcador endógeno de FG más uti-lizado a pesar de estar sometido a diferentes fuentes devariabilidad (edad, dieta, sexo y masa muscular), inter-ferencias analíticas; con relación a la estandarización delprocedimiento de medida, actualmente se está avanzandoen el uso de la creatinina sérica estandarizada y de los proce-dimientos de medida con trazabilidad frente al método dereferencia espectrometría de masas por dilución isotópica(IMDS)2,5.

La sensibilidad diagnóstica de la concentración sérica decreatinina para identificar estadios tempranos de disfunciónrenal es insuficiente, ya que su concentración en suero no seeleva hasta que el FG no está por debajo del 50% del límitesuperior de referencia3. Por otra parte, el aclaramiento de
creatinina calculado a partir de la concentración sérica decreatinina y su excreción en orina de 24 horas es el procedi-miento mayoritariamente utilizado para la medida del FG.
cbd

in embargo, presenta inconvenientes tales como erroresn la recogida de orina de 24 horas y la sobreestimación delG debido a la secreción tubular de creatinina2. Teniendon cuenta estas limitaciones, se han desarrollado ecuacio-es para la estimación del FG a partir de la concentracióne creatinina sérica y de variables demográficas y antropo-étricas. Las más conocidas y validadas en distintos grupose población son la de Cockcroft-Gault (C-G)6 y la del estu-io Modification of Diet in Renal Disease con 4 variablesMDRD-4)3 para la población adulta, y la de Schwartz7,8 y lae Counahan-Barratt9 para la población infantil. La mayoríae las sociedades científicas recomiendan en la poblacióndulta la utilización de la ecuación MDRD-4 o, si el métodoe medida de la concentración sérica de creatinina pre-enta trazabilidad respecto al método de referencia IDMS, seconseja el uso de la ecuación MDRD-IDMS y Schwartz-IDMSara la población infantil3,5. Las ecuaciones de estimaciónel FG presentan mayor exactitud diagnóstica para valoresntre 15 y 60 ml/min/1,73 m2, especialmente la MDRD. Enacientes con nefropatía incipiente o en pacientes sanoson FG superiores o iguales a 90 ml/min/1,73 m2, las ecua-iones infraestiman el valor real del FG3. Por lo tanto, lausencia de un marcador endógeno de FG preciso, exactono invasivo continúa siendo un factor limitante en la

valuación de la función renal. En este sentido, se hanropuesto proteínas de bajo peso molecular, como la ß2-icroglobulina, la proteína ß-traza, la �1-microglobulina y

a proteína transportadora de retinol para la valoración delG10—13. Sin embargo, dichas proteínas no cumplen todos losriterios de un marcador endógeno de FG, ya que su produc-ión no es constante, presentan aclaramiento extrarrenal ystán afectadas por desórdenes inmunológicos, vitamínicostumorales, entre otros12,13. Por ello la cistatina C, la cualpriori no presenta estas limitaciones, es la proteína de

ajo peso molecular que mayor interés ha despertado entreiferentes grupos de trabajo2.

bjetivo

l objetivo de esta revisón es proporcionar una visión generale los conocimientos actuales de la cistatina C como mar-
ador de función renal. Para ello se realizó una búsquedaibliográfica en la base de datos MEDLINE durante el periodoe tiempo noviembre de 2008 — julio de 2010.

52

Tabla 1 Concentración de cistatina C en los fluidosbiológicos.

Fluido biológico Concentracióncistatina C (mg/L)

Plasma sanguíneo 0,57-1,79Orina 0,03-0,29Semen 41,2-61,8Líquido cefalorraquídeo 3,2-12,5Lágrimas 1,3-7,4Saliva 0,36-4,8Leche 2,2-3,9Líquido sinovial ∼2,0Líquido amniótico 0,8-1,4

C

LctcdtsdPdcp

mqncetcmdlce

c

ld

tlpef

Fc

Dcfdedacpdd

tecmaa

itrCelpseumec


Tabla adaptada de Newman DJ, et al12; Grubb AO14.

aracterísticas

a cistatina C es descrita por primera vez en 1961 en líquidoefalorraquídeo y denominada proteína �-traza. Es una pro-eína no glucosilada con un peso molecular de 13,3 kDa,onstituida por una sola cadena de 120 aminoácidos conos puentes disulfuro. Es el producto de un gen de man-enimiento, localizado en el cromosoma 20, lo cual explicau síntesis de forma constante en todas las células nuclea-as del organismo y su amplia distribución tisular (tabla 1).ertenece a la familia 2 de la superfamilia de inhibidorese cisteína-proteasas constituida por 11 miembros, de losuales la cistatina C es el inhibidor endógeno de cisteínaroteasa más importante (tabla 2)14.

La cistatina C desempena una función protectoraediante la inhibición de las catepsinas (B, H, L y S)ue intervienen en el metabolismo intracelular de proteí-as, catabolismo del colágeno y degradación de la matrizelular12,14,15. Además, se le ha atribuido un papel defensivon infecciones bacterianas y víricas16. Debido a su pequenoamano y a que su punto isoeléctrico de 9,3 le confiere unaarga positiva a pH fisiológico, la cistatina C se filtra libre-ente por el glomérulo y se reabsorbe en el túbulo proximalonde es catabolizada completamente por las células tubu-ares por lo que no retorna hacia el torrente sanguíneo. Poronsiguiente, en ausencia de dano tubular, su concentración
n orina es muy baja, de 0,03 - 0,3 mg/L14,16.
La diferencia entre concentración sérica y plasmática deistatina C no es clínicamente significativa, por lo que a lo

Tabla 2 Superfamilia de las cistatinas humanas.

Familia 1 Familia 2 Familia 3

Cistatina ACistatina B

Cistatina CCistatina DCistatina ECistatina FCistatina SCistatina SACistatina SN

Quininógenos bajamasa molecularQuininógenos altamasa molecular

Tabla adaptada de Grubb AO14.

ileptF

tp

C

ELtyc

M. Fernández García et al

argo de la revisión se hará referencia a concentración séricae cistatina C14.

Debido a sus características fisiológicas y a que su concen-ración sérica no se afecta significativamente por cambios ena masa muscular, edad, sexo y dieta, la cistatina C se ha pro-uesto como marcador de FG desde 19852. Además, diversosstudios así como un metaanálisis sugieren su superioridadrente a la creatinina en la estimación del FG2,17.

actores que afectan a la concentración sérica deistatina C

el mismo modo que ocurre con la concentración sérica dereatinina, la de cistatina C se ve alterada en estados de dis-unción tiroidea. Se han descrito concentraciones elevadase cistatina C en pacientes con hipertiroidismo y disminuidasn pacientes con hipotiroidismo, respecto al estado eutiroi-eo, a la inversa de lo que sucede con la creatinina18—20. Estalteración en la producción de la cistatina C se explicaríaomo una consecuencia del recambio celular y metabólicoresente en la disfunción tiroidea. Por tanto, la función tiroi-ea debe ser considerada en la interpretación de resultadose la medida de cistatina C20.

Diversos estudios recogen que la concentración de cis-atina C se puede elevar en diferentes tumores comol melanoma metastático, mieloma múltiple y el cáncerolorrectal21,22. No obstante es necesario la realización deás estudios en este campo para poder discernir si el

umento de la concentración sérica de cistatina C es debidol proceso tumoral en sí o al deterioro de la función renal15.

Aunque inicialmente se consideró que los estados denflamación no afectaban a la concentración sérica de cista-ina C, en los últimos anos diversos estudios muestran unaelación entre la inflamación y la concentración de cistatina. En el estudio de Singh et al23 se indica que la relaciónntre la cistatina C y los marcadores de inflamación comoa proteína C reactiva (PCR) y el fibrinógeno no es inde-endiente de la función renal. Knight et al24 reflejan enu estudio cómo la edad avanzada, el sexo, el sobrepeso,l tabaco y la concentración de PCR están asociados conna concentración de cistatina C elevada independiente-ente de la función renal. Sin embargo otros autores no

ncuentran asociación entre el tabaco y la concentración deistatina C25. Asimismo, se ha descrito una relación entre lanterleuquina 6, la PCR o el factor de necrosis tumoral cona cistatina C y el riesgo cardiovascular15. La discrepanciaxistente entre los diferentes estudios podría explicarse enarte por la heterogeneidad de los mismos (diferencias deamano y grupo población estudiada, método de medida delG).

Se han descrito alteraciones en la concentración de cis-atina C con el uso de corticosteroides y ciclosporina A enacientes que han recibido un transplante15,26.

onsideraciones analíticas

stabilidad
a cistatina C presenta una estabilidad en suero de 2 días aemperatura ambiente, 1 semana a 4 ◦C, 1-2 meses a -20 ◦Cal menos 6 meses a -80 ◦C. Los ciclos de congelación y des-ongelación no parecen afectar a su estabilidad12,15,27. No

iebCcmdeprncstcd0

V

Llup

d(tilmded

pglúeydeieIqEpe

V

Ece


Cistatina C en la evaluación de la función renal

existe uniformidad de conceptos respecto a la estabilidadde la cistatina C en orina. Por un lado se indica que la esta-bilidad no es buena debido a su degradación por enzimasproteolíticas14. Otros autores afirman que la cistatina C esestable en orina y no requiere la adición de conservantes28.

Métodos de medidaEl primer método de medida de cistatina C en fluidos bio-lógicos, desarrollado por Löfberg y Grubb en 1979, estababasado en una inmunodifusión radial simple con un límitede detección de 0,3 mg/L y un coeficiente de variaciónintraensayo del 11%29. Entre 1979 y 1993 se desarrollarondiferentes métodos de medida basados en enzimoinmu-noanálisis, radioinmunoanálisis y fluoroinmunoanálisis, quemejoraban la sensibilidad analítica. En 1994 se desarrollanlos primeros métodos de medida de cistatina C automa-tizados. Son inmunoanálisis basados en una aglutinaciónen fase líquida de partículas de látex o poliestireno uni-formes, unidas covalentemente a anticuerpos policlonalesfrente a cistatina C. Los principios de medida se denomi-nan PETIA (particle-enhanced turbidimetric immunoassay)y PENIA (particle-enhanced nephelometric immunoassay),basados en turbidimetría y nefelometría, respectivamente.La evolución técnica ha permitido alcanzar una mayor rapi-dez y precisión en estos métodos respecto a los primeros12.

La mayor parte de los laboratorios disponen en la actua-lidad de analizadores de bioquímica en los que puedeadaptarse la tecnología PETIA fácilmente. En cambio los pro-cedimientos basados en PENIA solo pueden ser desarrolladosen un nefelómetro12,15.

Los procedimientos de medida disponibles utilizan anti-cuerpos distintos (tabla 3). Existen dos tipos: un anticuerpopoliclonal de conejo y un anticuerpo policlonal de ave,recientemente introducido15. Dicho anticuerpo presenta laventaja de no establecer reacciones cruzadas con el factorreumatoide, debido a la distancia filogenética entre avesy mamíferos30. Los calibradores empleados hasta ahora sonde naturaleza distinta y están constituidos bien por cistatinaC humana purificada urinaria, bien por cistatina C humanarecombinante producida por E. coli.

Desde 1997 el método PENIA ha sido el más evaluado yfrente a él se han comparado la mayoría de los métodosde medida de cistatina C, por lo que es considerado comoel método de elección15,26,32. Además, es el único aprobadopor la Food and Drug Administration33. En la literatura serecogen estudios de evaluación de los diferentes métodosde medida. Se ha descrito que los procedimientos basadosen PENIA son ligeramente superiores a los PETIA, en cuantoa imprecisión, interferencias y límite de detección12. Lasdiferencias existentes entre los métodos podrían estar másrelacionadas con la heterogeneidad de los anticuerpos, con-cretamente diferencias de afinidad y especificidad de losepítopos, que con el procedimiento de medida (PENIA oPETIA)15,34.

EstandarizaciónEs necesaria la utilización de un material de referencia
consensuado internacionalmente para asegurar la correla-ción entre métodos y la transferibilidad de los resultados.La Federación Internacional de Química Clínica (IFCC) yel Instituto de Referencia de Materiales y Medidas (IRMM)
mnPP

53

mpulsaron la creación de un grupo de trabajo para lastandarización de la cistatina C (WG-SCC 8.3.37). Se ela-oró una preparación primaria de referencia con cistatinahumana recombinante pura y homogénea con una con-

entración de 5200 mg/L. Posteriormente se elaboró unaterial secundario de referencia con una concentracióne cistatina C entre 5-6 mg/L. La matriz de este materialstá constituida por una mezcla de sueros humanos pre-arada de la misma forma que el material certificado deeferencia ERM-DA 470, utilizado para la medición inmu-oquímica de proteínas humanas en suero35. Finalmente laaracterización del material, denominado ERM-DA471/IFCC,e realizó mediante inmunonefelometría, inmunoturbidime-ría e inmunodifusión radial. Dicho material de referenciaertificado contiene una concentración de cistatina Ce 5,48 mg/L con una incertidumbre de medida de,15 mg/L36.

ariación biológica

a prueba ideal, desde el punto de vista de la variación bio-ógica, debe tener una variación intraindividual pequena yna individualidad baja para que los valores de referenciaoblacionales sean útiles37.

La creatinina posee una variación biológica intraindivi-ual (CVI) menor que la variación biológica interindividualCVG), de un 5,3% y de un 14,2% respectivamente, y poranto una marcada individualidad38. Presenta un índice dendividualidad (I.I.) bajo (menor de 0,6) lo que supone queos valores de referencia poblacionales no son lo suficiente-ente sensibles para discriminar entre un estado de salud ye enfermedad. La estratificación en función del sexo y ladad incrementa el I.I. y aumenta la utilidad de los valorese referencia en el diagnóstico y seguimiento.

Existen discrepancias respecto a la CVI y al I.I. publicadoara la cistatina C (tabla 4). Por un lado, Keevil et al39 reco-en una CVI del 13,3% y un I.I. de 1,64 para la cistatina C, poro que los valores de referencia basados en la población sontiles y no es necesaria la estratificación. Según los datos deste estudio, si se tienen en cuenta los I.I. de la creatininade la cistatina C, ésta última presenta mejores cualida-

es como marcador de cribado, mientras que la creatininas mejor parámetro para el seguimiento de cambios en elndividuo con enfermedad renal confirmada. Sin embargo,studios recientes describen que la cistatina C presenta un.I. bajo, así la cistatina C parece ser al menos igual de útilue la creatinina en el seguimiento de la función renal41,43,44.stas diferencias entre estudios pueden ser explicadas, enarte, por los distintos métodos de medida de cistatina Cmpleados.

alores de referencia

xiste publicado un amplio rango de valores de referen-ia según la edad y el sexo (tabla 5)45,46. Las diferenciasntre los mismos se deben fundamentalmente al método de
edida, tipo de anticuerpo, calibrador y población seleccio-
ada. Por ejemplo, los valores de referencia obtenidos conETIA son de un 20 a un 30% más altos que los obtenidos conENIA12,15,26.

54M

.Fernández

García

etal

Tabla 3 Métodos de medida de cistatina C.

MétodoInstrumento

Calibrador Anticuerpo Limite detección(mg/L)

CV (%) Intraensayo CV (%) Interensayo Tiempo medida(minutos)

Interferencias nodetectadas pordebajo de

PENIA Cistatina C humanapurificada urinaria

Policlonal conejo 0,23 mg/L <3,3% <4,5% 6 B: 488 �mol/L

BNA100 Siemens Hb: 8 g/LTG: 23 mmol/LFR:2000 kU/L

PETIA Cistatina C humanarecombinante producidapor E. coli

Policlonal conejo 0,15 mg/L <2% <2,2% 7 B: 150 �mol/L

Cobas Fara DakoCytomation Hb: 1,2 g/LTG: 9,4 mmol/LFR: 323 kU/L

PETIA Cistatina C humanarecombinante producidapor E.coli

Policlonal ave A y MP MP: 1,2-2,2% MP: 0,8-3,5% 10 B: A: 718 �mol/L

Architect ci8200 Gentian AS <0,33 mg/L A: ND A: ND MP: 1368 �mol/LModular P Hb: A: 8 g/L,

MP: 7 g/LTG: A:18 mmol/LMP: 16 mmol/LFR: No detecta

A: Architect ci8200; B:bilirrubina; CV: coeficiente de variación; FR: factor reumatoide; Hb: hemoglobina; MP: Modular P; ND: no determinado; TG: triglicéridos.Tabla adaptada de Seronie-Vivien S, et al15; Finney H, et al27; Sunde K, et al30; Kyhse-Andersen, et al31.


Cistatina C en la evaluación de la función renal 55

Tabla 4 Variación biológica de cistatina C y creatinina.

Creatinina Cistatina C Ref.

Media concentración(�mol/L)

CVA (%) CVI (%) CVG (%) I.I. Media concentración(mg/L)

CVA (%) CVI (%) CVG (%) I.I.

86 3,1 4,9 18,2 0,27 0,65 8,9 13,3 8,1 1,64 39

81 NC 5,8 NC NC 0,69 NC 5,4 NC NC 40

82 2,3 6,1 17,4 0,35 0,77 2,5 4,5 13 0,35 41

71 2,5 5,8 NC NC 0,67 1,29 4,5 NC NC 42

77 1,6 4,7 14,4 0,32 0,70 2 8,6 15,1 0,57 43

49,4 2,5 6,4 28,4 0,25 0,85 1,7 6,4 11,1 0,65 44

CVA: coeficiente de variación analítica; CVG: coeficiente de variación biológica interindividual; CVI: coeficiente de variación biológicaintraindividual; I.I.: índice de individualidad; NC: no consta; Ref: referencia.

ee

E

Jslcmu


En recién nacidos la concentración sérica de cistatinaC se encuentra significativamente elevada debido al gradode inmadurez de las nefronas en cuanto a su capaci-dad de filtración glomerular (la cistatina C no atraviesala placenta)47. Dicha concentración disminuye progresiva-mente, alcanzando los valores de adulto en el primerano de vida; por lo tanto, se puede utilizar en ninosmayores de un ano el mismo rango de referencia que enadultos48.

Un estudio reciente describe un incremento de la con-centración sérica de cistatina C con la edad, alcanzandovalores superiores al 50% después de los 80 anos en ambos
sexos y en todos los grupos étnicos estudiados49. A pesar deencontrar en la literatura valores de referencia ligeramentediferentes según la edad y el sexo, la mayoría de los auto-res recomiendan utilizar un único rango de referencia para
davd

Tabla 5 Valores de referencia de cistatina C.

Método N.◦ de individuos Edad (anos)

PENIA 246 4-19216 H 20-59172 M 20-5992 H y M >60

PENIA 398 60-79>80

PENIA 258 19-4951 50-67

PETIA 58 Prematuros50 Neonatos65 <1 ano72 1-3

162 3-16PETIA 258 1-18PETIA 242 20-50

>50PETIA 270 20-65EIA 33 24 - 63 H

33 19 - 61 M

H: hombres; M: mujeres; PENIA: particle-enhanced nephelometric immRef: referencia.

dades comprendidas entre 1-50 anos, y estratificados pordad en menores de 1 ano y en mayores de 50 anos45,50,51.

ficacia diagnóstica

.F.Roos et al56 recogen en un metaanálisis una mayor sen-ibilidad (81%) y similar especificidad (88%) diagnóstica ena detección de danos en la función renal para la cistatina Comparada con la creatinina en suero (69 y 88%, respectiva-ente). Dharnidharka et al17 muestran en otro metaanálisis

na correlación con los métodos de referencia de estimación
el FG superior para el recíproco de la cistatina C respectol recíproco de la creatinina (r = 0,816 y r = 0,742 respecti-amente) y una mayor área bajo la curva de rendimientoiagnóstico para la cistatina C de 0,926 (IC del 95%: 0,892-
Rango de referencia (mg/L) Ref.

0,58-0,92 45

0,54-0,940,48-0,820,63-1,030,93-2,68 52

1,07-3,350,53-0,92 50

0,58-1,021,34-2,57 53

1,36-2,230,75-1,870,68-1,600,51-1,310,7-1,38 54

0,70-1,21 51

0,84-1,550,54-1,21 55

1,53-2,75 46

1,27-2,29

unoassay; PETIA: particle-enhanced turbidimetric immunoassay;

56 M. Fernández García et al

Tabla 6 Ecuaciones de estimación del FG basadas sólo en la cistatina C y combinadas con creatinina y variables demográficas.

Ecuación Población Tamanomuestra

Medida FG Métodocistatina C

Ref.

FG = 127,7 x cistatina C−1,17x edad−0,13x0,91(si mujer)x 1,06 (si raza negra)

ERC 3418 125I-iodotalamato PENIA 63

FG = 177,6 x creatinina−0,65 x cistatinaC−0,57x edad−0,20 x 0,82 (si mujer) x 1,11(si raza negra)

51Cr-EDTA

logFG = 1,962 + [1,123 x log (1/cistatina C)] Pediátrica conpatología renal

536 99mTc-DTPA PENIA 59

FG = (84,6/cistatina C) -3,2 Diabética 125 99mTc-DTPA PENIA 66

FG = 80,35/cistatina C - 4,32 Adulta 123 125I-iodotalamato PENIA 65

FG = 77,24 x cistatina C−1,2623 Pediátrica y adulta 100 Iohexol PENIA 64

FG = 78/cistatina C + 4 Trasplantados 25 51Cr-EDTA PENIA 67

FG = 84,69 x cistatina C−1,680 x 1,384 (si<14 anos)

Adulta ypediátrica

536 Iohexol PETIA 58

FG = 87,62 x cistatina C−1,693 x 1,376 (si<14 anos) x 0,94 (si mujer)

FG = 99,43 x cistatina C−1,5837 Pediátrica y adulta 100 Iohexol PETIA 64

FG = 79,901 x cistatina C−1,4389 FG reducido 94 Iohexol PETIA 68

DTPA: dietileno triamino-penta-ácido acético; EDTA: ácido dietilendiaminotetracético; ERC: enfermedad renal crónica; FG: filtrado glo-merular; PENIA: particle-enhanced nephelometric immunoassay; PETIA: particle-enhanced turbidimetric immunoassay; Ref: referencia.

0c

Eb

Emecemdcuc

dlecdtecup

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b

ldhmmer

U

ILmth

emaea

Iic

cdm


Cistatina expresada en mg/L, creatinina en mg/L y edad en anos.Tabla adaptada de Seronie, et al15.

,960) respecto a 0,837 (IC del 95%: 0,796-0,878) para lareatinina.

cuaciones de estimación del filtrado glomerularasadas en la cistatina C

n los últimos anos se han desarrollado múltiples ecuacionesatemáticas basadas en la medida de la cistatina C para la

stimación del FG. Diversos estudios comparan estas ecua-iones con las de MDRD, C-G y Schwartz57—60. Muchos dellos muestran su superioridad frente a las basadas en laedición de creatinina y mejor correlación con el métodoe referencia utilizado para la medida del FG32,58,61. Por elontrario, otros estudios no encuentran diferencias entre elso de ecuaciones basadas en la medida de cistatina C y dereatinina61.

A pesar de que las ecuaciones de estimación del FG basa-as en la medida de cistatina C parecen tener una ventajaimitada frente a las de MDRD, ya que están desarrolladasn poblaciones con un número reducido de casos, pacienteson patologías muy especificas y distintos procedimientose medida del FG15,61, sí podrían tener utilidad en pacien-es trasplantados y pediátricos15,32. En este sentido, Fillert al59 recomiendan el uso de las ecuaciones basadas en laistatina C para la estimación del FG en ninos, en lugar delso de la ecuación de Schwartz que sobreestima el FG enacientes con un FG bajo (< 20 ml/min/1,73 m2).

Recientemente se ha propuesto el uso de ecuacionesasadas en la medida conjunta de creatinina, cistatina C
variables como la edad, el sexo y laraza, ya que aumentan
a exactitud y precisión en la estimación del FG62,63.Actualmente no existe un acuerdo sobre qué ecuación

asada en la medida de cistatina C es la más adecuada para

p

ic

a estimación del FG, debido en parte a la falta de estan-arización del método de medida de la cistatina C y a laeterogeneidad de los estudios realizados. En la tabla 6 seuestran ecuaciones de estimación del FG basadas en laedida de la cistatina C junto al tamano y tipo población

studiada, método de medida de cistatina C y método deeferencia utilizado para la medida del FG.

tilidad clínica de la cistatina C

nsuficiencia renal aguda en pacientes críticosa cistatina C es capaz de detectar el fracaso renal agudoás precozmente que la creatinina, puesto que su concen-

ración sérica se eleva entre 36 y 48 horas antes de que loaga la concentración de creatinina sérica69,70.

La explicación a esta anticipación diagnóstica se hallan las características fisiológicas de la cistatina C: una vidaedia más corta que la creatinina y una menor distribuciónnivel corporal (la cistatina C se ubica sólo en el volumen

xtracelular mientras que la creatinina se distribuye por elgua corporal total).

Los pacientes que se hallan en una Unidad de Cuidadosntensivos presentan una gran morbi-mortalidad, por ello esmperativo un diagnóstico precoz del fracaso renal agudo deara a instaurar precozmente el tratamiento más adecuado.

Estudios recientes han demostrado que en los pacientesríticos, la cistatina C sérica, además de marcador precoze insuficiencia renal aguda69,71, también es un predictor deortalidad, independientemente de la función renal medida
or creatinina sérica72.
Además, muchos de los pacientes críticos afectos densuficiencia renal aguda, precisan de terapias sustitutivasontinuas; en dichos pacientes el nivel de función renal


Tabla 7 Clasificación de los estadios de enfermedad renalcrónica.

Estadio Descripción Filtrado glomerular(mL/min/1,73 m2)

1 Lesión renal con FGnormal o aumentado

≥ 90

2 Lesión renal condisminución leve del FG

60-89

3 Disminución moderadadel FG

30-59

4 Disminución severa delFG

15-29

5 Fallo renal o diálisis <15

oblvptlmptYpdtmstdpp

dcnacChdlccl

PLsledcetp

avsc

dgr

PEr


FG: filtrado glomerular.Tabla adaptada de la guía K/DOQI 2002 de la National KidneyFoundation1.

residual tiene una gran importancia en su seguimiento. Lasmembranas de alta permeabilidad usadas en estas técnicaseliminan la creatinina sérica pero solo son capaces de eli-minar menos de un 30% de la cistatina C. Por lo tanto, lacistatina C correlaciona mejor con el nivel de función renalresidual que la creatinina y con el nivel de diuresis, y podríaser útil en la monitorización de los pacientes críticos coninsuficiencia renal aguda sometidos a terapias depurativascontinuas73,74.

Enfermedad renal crónica en estadios precoces (FGestimado >60 ml/min/1,73m2)En los estadios iniciales de la insuficiencia renal, las ecua-ciones basadas en la creatinina sérica tienden a infraestimarel FG, por ello no son útiles en el diagnóstico de la enfer-medad renal incipiente. En cambio, el potencial de lacistatina C se encuentra en el diagnóstico de la enferme-dad renal crónica (ERC) en su segundo estadio (tabla 7).Una proporción pequena de enfermos con ERC evolucio-nan hacia enfermedad renal terminal con requerimiento detratamiento renal sustitutivo. Asimismo, suele asociarse aenfermedad cardiovascular y a una mayor mortalidad, quees más patente a medida que la función renal se halla másdeteriorada75,76. El hecho de diagnosticar la ERC en esta-dios incipientes permite al clínico iniciar de forma precoztoda una serie de medidas encaminadas a frenar o estabi-lizar la progresión de dicha enfermedad así como tratar aconciencia los factores de riesgo cardiovascular que pue-dan coexistir en estos pacientes para prevenir los eventoscardiovasculares. De gran interés es el uso de la cistatinaC en pacientes con hipertensión arterial77 y con diabetes(tipo 1 y 2)78,79 para un diagnóstico precoz de la enfermedadrenal y evitar en lo posible su progresión y su comorbili-dad.

En el campo de la diabetes mellitus, recientemente sehan publicado varios artículos que correlacionan la cistatinaC con la albumina en orina y objetivan que ambos mar-cadores se hallan involucrados independientemente, perode forma aditiva, en la mortalidad de los pacientes adul-
tos afectos de diabetes mellitus tipo 280. Además, se havisto que la correlación entre la concentración de cistatina Csérica y la de albúmina en orina ya se detecta aunque la con-centración de albúmina en orina no se encuentre alterada
tsti

57

se haya normalizado con tratamiento con fármacos inhi-idores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, cono que pequenos cambios en el FG detectados por ele-aciones de la concentración sérica de cistatina C nosermiten diagnosticar la afección renal de la diabetes melli-us tipo 2 en fase todavía más incipiente81,82. Finalmente,os pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pasan previa-ente por un periodo de pre-diabetes, en el que puedenresentar ligeras alteraciones de la función renal no detec-ables por los métodos tradicionales. En el Western Nework Study realizado en 1.455 pacientes no diabéticos nire-diabéticos con una edad media de 56 anos y seguidosurante una media de 2 anos, se objetivó que los pacien-es que presentaban concentraciones séricas de cistatina Cás elevadas en el análisis basal tenían un riesgo 3 veces

uperior de progresar a pre-diabetes (mientras que la crea-inina sérica o la albumina en orina no eran capaces deetectar este deterioro incipiente de la función renal queresagia o se desarrolla en paralelo con la condición dere-diabetes)83.

Recientemente se han publicado diversos trabajos queemuestran que los pacientes mayores de 65 anos y con con-entraciones de cistatina C elevadas (con creatinina séricaormal y FG estimado por encima de 60 ml/min/1.73m2)largo plazo presentan mayor morbimortalidad cardiovas-

ular que los pacientes con concentraciones de cistatinadentro del rango de la normalidad84. Dicho hallazgo

a hecho plantear si existe un enlace fisiopatológicoirecto entre la cistatina C y la enfermedad cardiovascu-ar; aunque lo más probable es que todo esté relacionadoon la detección precoz de la enfermedad renal y lasonsecuencias cardiovasculares que dicha patología con-leva.

acientes pediátricosa estimación del FG basado en la medida de la creatininaérica y la talla es un procedimiento generalizado en la eva-uación de la función renal en la población infantil85. Sinmbargo, está sometido a las limitaciones de la creatininaescritas a lo largo de la revisión. La concentración sérica deistatina C no se afecta significativamente por los cambiosn la masa muscular, lo cual es una ventaja frente a la crea-inina en la valoración de la función renal en la poblaciónediátrica86.

La creatinina se halla muy elevada en el neonato debidola inmadurez renal, disminuye sus valores hasta el ano de

ida y posteriormente se incrementa hasta la edad adulta,iendo más difícil detectar un deterioro en la función renalon la creatinina que con la cistatina C54.

Diversos estudios recogen la utilidad de la cistatina C eniferentes situaciones clínicas: en el seguimiento de la pro-resión del fallo renal en ERC, en fases iniciales del fracasoenal agudo y en pacientes con baja masa muscular85,87.

acientes con edad avanzadal envejecimiento deteriora progresivamente la funciónenal aunque esto no se acompane de un incremento simul-
áneo de la concentración sérica de creatinina, mientras queí existe un aumento de la concentración sérica de cista-ina C88. Por ello, en pacientes de edad avanzada estaríandicado usar ecuaciones para estimar el FG basadas en la

5 M. Fernández García et al

ccde

IEsclcchpeh

TElc

-

-

-

PEbsccuPslnmepptdpr

ssey

ser útil cuando la recolección de orina de 24 horas no fueraposible o fuera dificultosa99.

Pacientes oncológicosEn los pacientes afectos de neoplasias sólidas o cáncerhematológico, la función renal debe monitorizarse estrecha-mente para reconocer la insuficiencia renal lo antes posiblede cara a evitar el acúmulo de los agentes quimioterápicos ysus metabolitos. Además, los pacientes con cáncer presen-tan una disminución de la ingesta proteica y una pérdida dela masa muscular que pueden provocar una concentraciónsérica de creatinina dentro del rango normal a pesar de ladisminución de la función renal. Se han realizado diferen-tes estudios para evaluar la utilidad de la cistatina C en lospacientes neoplásicos y conseguir una valoración más exactade la función renal, sin embargo los resultados obtenidosson controvertidos. Hay estudios que demuestran que la cis-tatina C sérica es mejor marcador de función renal que lacreatinina sérica en pacientes neoplásicos y que no se afectapor la progresión tumoral (presencia o no de metástasis) nipor las distintas estrategias quimioterápicas usadas100,101.Otros estudios no hallan una mayor sensibilidad y especi-ficidad de la cistatina C respecto a las ecuaciones basadasen creatinina sérica en pacientes neoplásicos, aunque comocrítica a estos estudios destacar que no usan un método dereferencia para estimar simultáneamente el FG (como la inu-lina o radioisótopos) sino que usan ecuaciones basadas enla creatinina o en el aclaramiento de creatinina102. En lospacientes pediátricos con cáncer la concentración sérica dela cistatina C es mucho más exacta y precisa para diagnosti-car un deterioro de la función renal que la creatinina séricao las ecuaciones basadas en ella103.

Tabla 8 Uso de la cistatina C según el filtrado glomerular.

Filtradoglomerular

Marcador Indicación

FG 60-90ml/min/1,73m2

Cistatina C Pacientes de edadavanzada, hipertensos,DM tipo 1 y 2, VIH

FG 20-60ml/min/1,73m2

MDRD Adultos

Schwartz NinosCistatina C Pesos extremos,

síndrome nefrótico,amputados,enfermedadesneuromusculares,insuficiencia hepática,ERCA

FG <20ml/min/1,73m2

Clcreatinina + Clurea/2

Insuficienciarenal aguda

Cistatina C


8

reatinina sérica (puesto que incluyen la edad en su estima-ión y compensaría el discreto aumento de la concentracióne creatinina) o ecuaciones basadas en la cistatina C paravaluar el grado de disfunción renal.

nsuficiencia hepátican los pacientes con insuficiencia hepática la creatininaérica (o las ecuaciones basadas en ella) es un mal indi-ador para el diagnóstico de insuficiencia renal debido aa malnutrición, baja ingesta proteica, baja masa mus-ular y falta de conversión de la creatina muscular areatinina que presentan estos pacientes. Varios trabajosan demostrado la superioridad de la cistatina C res-ecto a la creatinina (o las ecuaciones basadas en ella)n las poblaciones de pacientes afectos de insuficienciaepática89,90.

rasplante renaln los pacientes sometidos a trasplante renal la medida dea cistatina C podría ser de utilidad en las siguientes situa-iones:

En el pos-trasplante renal inmediato: pasados los prime-ros 8 días se ha visto que es más eficiente la cistatina Cque la creatinina para la detección de un retraso en lafunción del injerto (en los primeros días post-trasplantela cistatina C no sería útil debido a las altas dosis decorticoesteroides administradas)91,92.En el diagnóstico de un rechazo agudo: por su precocidaden la detección de la insuficiencia renal aguda.En la detección precoz de la nefropatía crónica delinjerto; aunque en este punto hay controversia puesto quese han publicado artículos que demuestran su superiori-dad respecto a la creatinina o a las ecuaciones basadasen ésta93,94 mientras que algún otro artículo no encuentraventajas respecto a la creatinina sérica95.

acientes en diálisisn los pacientes sometidos a hemodiálisis convencional deajo flujo la cistatina C aumenta durante la sesión de diáli-is, lo cual puede ser debido al paso de esta proteína desde elompartimiento intersticial al plasmático debido a la hemo-oncentración y a que no es dializable (a diferencia de larea y de la creatinina que tienen un peso molecular menor).or esto, a diferencia de la creatinina sérica, la cistatina Cérica refleja la función renal residual incluso después dea hemodiálisis en los pacientes con insuficiencia renal cró-ica terminal96. Las técnicas de hemodiálisis que utilizanembranas de alta permeabilidad y se basan sobre todo en

l transporte convectivo, como la hemofiltración on-line,ermiten una mayor eliminación de la cistatina C97. En losacientes en diálisis peritoneal se ha objetivado que mien-ras la urea se elimina del plasma principalmente a travése la membrana peritoneal, la cistatina C se elimina princi-almente por aclaramiento renal en pacientes con funciónenal residual98.

En este sentido, Hoek et al describieron una ecuación
imple obtenida a partir de la concentración de cistatina Cérica para estimar la función renal residual en los pacientesn hemodiálisis y en diálisis peritoneal que era más exactaprecisa que la ecuación de MDRD y sugirieron que podría
Cl: aclaramiento; DM: diabetes mellitus; ERCA: enfermedadrenal crónica agudizada; FG: fitrado glomerular; VIH: virus dela inmunodeficiencia humana.Tabla adaptada de Herget-Rossental, et al61.



Otras situaciones clínicas donde las ecuaciones defiltrado glomerular basadas en la creatinina sérica no sonútilesActualmente se están realizando muchos trabajos en grupospoblacionales donde las ecuaciones basadas en la creati-nina sérica no son fiables. En este sentido, la cistatina C hademostrado su superioridad sobre las ecuaciones basadas enla creatinina en pacientes con pesos extremos (en anorexiay obesidad)104,105, en amputados y en pacientes con enfer-medades neuromusculares106, y en el embarazo107. Tambiénes útil en la detección precoz de la insuficiencia renal en lospacientes afectos del virus de la inmunodeficienca humana(VIH)108.

En la tabla 8, adaptada de Herget-Rossental61, se expo-nen aquellas situaciones y grupos de pacientes en los que lacistatina C realmente aporta un valor anadido en el diagnós-tico de la insuficiencia renal.

Conclusiones

A pesar de que la cistatina C no contribuye todavía a la estra-tificación de la ERC, la medida de su concentración séricapor sí sola proporciona una estimación del FG al menos tanexacta como la de la creatinina ajustada por edad, sexo yraza en la población con ERC63.

Constituye una herramienta diagnóstica superior a lacreatinina en la detección de una alteración precoz de lafunción renal (FG 60-90 mL/min/1,73m2)17,56,61. La medidade la cistatina C anade información de interés en pacien-tes con valores de FG entre 20 y 60 mL/min/1,73m2 dondeel uso de la ecuación MDRD es inadecuado (individuos conalteraciones en la masa muscular, síndrome nefrótico, insu-ficiencia hepática y enfermedad renal crónica agudizada)61.Además, parece aportar información útil en individuos deedad avanzada, pacientes diabéticos y portadores del VIH.La cistatina C proporciona ciertas ventajas respecto a lacreatinina y a las ecuaciones de estimación de FG basadasen ella en la población pediátrica. Asimismo, es un marcadorprecoz en la detección de la insuficiencia renal aguda.

Entre las limitaciones de su uso cabe destacar la altera-ción de su concentración por factores distintos al FG como ladisfunción tiroidea, cáncer y tratamientos farmacológicos.

Actualmente no existe evidencia científica suficiente quejustifique la sustitución de la creatinina y sus ecuaciones deestimación del FG por la cistatina C en la evaluación de lafunción renal. Es necesaria la realización de estudios mul-ticéntricos y de coste-eficacia para optimizar el uso de lacistatina C y proporcionar estimaciones más exactas del FG2.

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INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

REVISTA DEL LABORATORIO CLÍNICO es el órgano oficial de expresión de la

Asociación Española de Biopatología Médica (AEBM), la Asociación Espa-

ñola de Farmacéuticos Analistas (AEFA) y la Sociedad Española de Bioquí-

mica Clínica y Patología Molecular (SEQC). La revista publica artículos

científicos relacionados con las llamadas Ciencias del Laboratorio Clínico.

Se adhiere a los “Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados

para publicación en revistas biomédicas” elaborados por el Comité Inter-

nacional de Editores de Revistas Médicas (http://www.icmje.org), por lo

que los manuscritos deben elaborarse siguiendo sus recomendaciones.

SECCIONES

Artículos originales. Trabajos de investigación en el ámbito de las Cien-

cias del Laboratorio Clínico. El texto no debe superar las 3.500 palabras ex-

cluyendo el resumen ni incluir más de 30 referencias bibliográficas. El texto

del artículo estará estructurado como se indica en la preparación de manus-

critos. La extensión del resumen será de 250 palabras y tendrá los siguientes

apartados: Introducción, Material y métodos, Resultados y Conclusiones

Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

Notas técnicas. Sirven para publicar manuscritos de menor extensión

(1.500 palabras máximo) que aborden aspectos eminentemente prácticos,

temas muy concretos o estudios o aspectos meramente descriptivos.

Artículos de revisión y editoriales. Habitualmente realizados ambos

por encargo específico. La extensión del texto no excederá las 4.000 pala-

bras para las revisiones y 1.500 para los editoriales. Las revisiones inclui-

rán un resumen no estructurado de unas 150 palabras.

Cartas al Director. Se publicarán, preferentemente, aquellas que ha-

gan referencia a trabajos publicados en los últimos números de la revis-

ta y que aporten opiniones, observaciones o experiencias susceptibles

de ser resumidas en un texto breve (750 palabras como máximo, más

una tabla o una figura, y hasta diez referencias bibliográficas). El núme-

ro de autores firmantes no deberá exceder de tres.

Otras secciones. El Comité Editorial podrá acordar la publicación de

otras secciones distintas de las mencionadas por acuerdo con las socie-

dades representadas en la revista.

INFORMACIÓN GENERAL

Envío de manuscritos. Los manuscritos deben remitirse a través de

la siguiente dirección: http://ees.elsevier.com/labclin/

Todas las contribuciones originales, además de las que considere el Co-

mité Editorial, serán evaluadas antes de ser aceptadas por revisión externa

y anónima por pares (peer review). El envío de un artículo a la REVISTA DEL LA-

BORATORIO CLÍNICO implica que es original y que no ha sido previamente total

o parcialmente publicado ni está siendo evaluado para su publicación en

otra revista. No se aceptará material previamente publicado. Los autores

son responsables de obtener los oportunos permisos para reproducir par-

cialmente material (texto, tablas o figuras). Los originales deberán ir acom-

pañados de un escrito, firmado por todos los autores, en el que se especifi-

quen estos extremos.

Proceso editorial. La redacción de REVISTA DEL LABORATORIO CLÍNICO acusará

recibo de los trabajos recibidos indicando la referencia correspondiente a ca-

da envío, e informará acerca de su aceptación. Cuando el Comité Editorial su-

giera efectuar modificaciones en los artículos, los autores deberán enviar de

nuevo el artículo con las modificaciones realizadas, además de un documen-

to especificando las modificaciones efectuadas (tanto sugeridas por el Comi-

té Editorial como por los evaluadores). En todas las comunicaciones deberá

indicarse la referencia asignada por la redacción. El Comité Editorial se reser-

va recomendar la modificación del trabajo para incluirlo en una sección dife-

rente a la inicialmente considerada por los autores. Antes de la publicación

del artículo, el autor indicado para la correspondencia en la primera página

del manuscrito recibirá una prueba de composición del artículo. El autor de-

berá responder en 48 h dando su visto bueno para la impresión o indicando

las correcciones necesarias, si fuera preciso. Las correcciones deben limitarse

a los errores de imprenta, nunca serán adiciones o cambios del original.

Derechos de autor. La presentación de originales implica que, en caso

de ser aceptado para su publicación, se solicitará a los autores que trans-

fieran los derechos de copyright a REVISTA DEL LABORATORIO CLÍNICO, que pasa-

rán a ser propiedad permanente de REVISTA DEL LABORATORIO CLÍNICO y no po-

drán ser reproducidos en parte o totalmente sin su autorización expresa.

Autoría. En la lista de autores deben figurar únicamente las perso-

nas que cumplan cada uno de los siguientes requisitos:

– Haber participado en la concepción y realización del trabajo que ha

dado como resultado el artículo en cuestión.

– Haber participado en la redacción del texto y en sus posibles revisio-

nes del mismo.

– Haber aprobado la versión que finalmente va a ser publicada.

Conflictos de intereses. Los autores deben indicar cualquier rela-

ción financiera que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses en rela-

ción con el artículo publicado. Incluso si los autores consideran que no

los hay, deberán indicarlo.

Responsabilidades éticas. Cuando se describen experimentos que

se han realizado en seres humanos, se debe indicar si los procedimien-

tos seguidos son conformes a las normas éticas del comité de experi-

mentación humana responsable (institucional o regional), y de acuerdo

con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki

(http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm). No se deben utilizar nom-

bres, iniciales o números de hospital, sobre todo en las figuras. Cuando se

describen experimentos en animales, se debe indicar si se han seguido las

pautas de una institución o consejo de investigación internacional, o una ley

nacional reguladora del cuidado y la utilización de animales de laboratorio.

En todo caso, deberá acompañarse una declaración escrita en tal sentido.

Consentimiento informado. Los autores deben mencionar en la sec-

ción de métodos que los procedimientos utilizados en los pacientes y

controles han sido realizados tras la obtención del consentimiento infor-

mado. Si se reproducen fotografías o datos de pacientes, los autores son

responsables de la obtención del consentimiento por escrito, autorizando

su publicación, reproducción y divulgación en soporte papel e internet.

PREPARACIÓN DE MANUSCRITOS

La presentación de los trabajos se hará en hojas DIN A4 (210 × 297

mm) escritas a doble espacio (30 líneas por página), con tipo de letra

Arial de tamaño 12. Las hojas irán numeradas correlativamente en la

parte inferior central. Cada parte del manuscrito empezará una página

en el siguiente orden:

1. Primera página. Incluirá, en el orden que se cita, los siguientes da-

tos: título completo del artículo (en castellano y en inglés), nombre com-

pleto y apellidos de los autores, nombre completo y dirección del centro

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de trabajo, dirección postal, telefax, dirección de correo electrónico, y tí-

tulo abreviado del artículo. Junto a la carta de presentación de cada en-

vío de originales se aportará la dirección postal y correo electrónico del

autor principal para correspondencia.

2. Resumen y palabras clave. Se incluirá un resumen según la sec-

ción a la que pertenece el trabajo (léase apartado secciones), redactado

en castellano e inglés. En la parte inferior del resumen se incluirán de 3

a 5 palabras o frases cortas, en castellano e inglés, que facilitarán la in-

clusión del trabajo en índices. Se recomienda que las palabras clave es-

tén incluidas en la lista del Medical Subject Headings (MeSH) del Index

Medicus (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi)

3. Texto. Se recomienda la redacción del texto en estilo impersonal.

Los trabajos deben dividirse en apartados, con arreglo al siguiente es-

quema general:

a) Introducción. Será breve y debe expresar el contexto o los anteceden-

tes del estudio y enunciar el objetivo de la investigación.

b) Material y métodos. En general debe indicarse el centro donde se ha reali-

zado el trabajo, su duración y características, el criterio de selección em-

pleado y las técnicas utilizadas, proporcionando los detalles suficientes

para que una experiencia determinada pueda repetirse sobre la base de

esta información. Se han de describir con detalle los métodos estadísticos.

c) Resultados. Se expondrán de forma concisa. Estos datos se expondrán en el

texto pudiendo complementarse con tablas y figuras, para mayor claridad.

d) Discusión. Destaca los aspectos más novedosos e importantes del es-

tudio y las conclusiones que de ellos se deducen.

e) Agradecimientos. Se incluirán al final del texto.

4. Referencias bibliográficas. Seguirán el orden consecutivo en que

aparezcan en el texto con la correspondiente numeración correlativa en

números arábigos entre paréntesis y en cursiva, según los «Requisitos de

uniformidad para manuscritos presentados para publicación en revistas

biomédicas» antes citados (http:// www.icmje.org/).Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo

usado en el Index Medicus/Medline: «List of Journals Indexed» que se in-

cluye todos los años en el número de enero del Index Medicus, también

disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgiNo se deben incluir citas difícilmente asequibles o verificables, como

resúmenes de congresos o comunicaciones personales. Los autores son

responsables de la exactitud y adecuada presentación de las referencias

bibliográficas, que seguirán el estilo recomendado por el Comité Interna-

cional de Editores de Revistas Biomédicas, que se puede consultar en:

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html

Seguidamente se dan unos ejemplos de formatos correctos de citas

bibliográficas:

1. Artículos de revistas

25. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in

HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7.

Artículo con más de 6 autores:

26. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding

JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations af-

ter cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935:40-6.

Artículo corporativo:

27. Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, in-

sulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance.

Hypertension. 2002;40:679-86.

Suplemento de un volumen:

28. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of

frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine

and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.

2. Libros y capítulos de libros

29. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical mi-

crobiology. 4.a ed. St. Louis: Mosby; 2002.

30. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operati-

ve obstetrics. 2.a ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2002.

Capítulo de libro:

31. Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in

human solid tumors. En: Vogelstein B, Kinzler KW, editores. The genetic

basis of human cancer. Nueva York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.

3. Artículo de revista en Internet

32. Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the

ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serie en internet]. 2002 Jun [cita-

do 12 Ago 2002];102(6):[aprox 3 p.]. Disponible en: http://www.nursing

world.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

4. Página principal de un sitio web

33. Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association

of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [actualizado 16 May 2002; ci-

tado 9 Jul 2002]. Disponible en: http://www.cancer-pain.org/.

5. Tablas. Las tablas se presentarán preferiblemente en los formatos

electrónicos habituales, para imprimir en hojas aparte que incluirán: a)

numeración de la tabla con números arábigos; b) enunciado (título) co-

rrespondiente, y c) una sola tabla por hoja. Las siglas y abreviaturas se

acompañarán siempre de una nota explicativa al pie y en orden alfabé-

tico. En el caso de reproducir datos de otra publicación, el autor deberá

obtener el permiso escrito y hará constar referencia del original. El con-

tenido es autoexplicativo y los datos que incluyen no figuran en el texto

ni en las figuras.

6. Figuras (gráficos, esquemas o imágenes). No se aceptarán las

imágenes fotográficas o microscópicas de calidad insatisfactoria o de in-

suficiente valor demostrativo. Es recomendable utilizar los formatos jpg

o tiff, de resolución no inferior a 300 puntos por pulgada (dpi). El tama-

ño ha de ser también de 9 × 12 cm, en un número no superior a 6. No

será aceptado cualquier tipo de material iconográfico presentado en co-

lor. Las figuras se numerarán con números arábigos, de acuerdo con su

orden de aparición en el texto. Las leyendas de las figuras se incluirán

en hoja aparte al final del manuscrito, identificadas con números arábi-

gos. Deben identificarse las abreviaturas empleadas por orden alfabéti-

co. La leyenda correspondiente a cada figura irá mecanografiada a doble

espacio, en una página aparte, para cada figura. Deberá ser clara y con-

cisa y contendrá la explicación de cada abreviatura o símbolo utilizado.

En el caso de reproducir figuras de otra publicación, el autor deberá ob-

tener el permiso escrito y hará constar referencia del original. Las foto-

grafías de personas deben realizarse de manera que no sean identifica-

bles o se adjuntará el consentimiento de su uso por parte de la persona

fotografiada.

7. Símbolos estadísticos, matemáticos y bioquímicos. Los símbo-

los estadísticos y matemáticos utilizados en el texto, las tablas y las fi-

guras deben ser los recomendados por la Organización Internacional

de Normalización (ISO). Se recomienda la utilización de las unidades

del Sistema Internacional de Unidades, aunque eventualmente se

aceptarán las unidades convencionales, y se indicará la nomenclatura

oficial de los constituyentes biológicos. No se debe utilizar en el texto

símbolos no estandarizados y se restringirá su uso en ecuaciones, ta-

blas y figuras. No obstante, cuando excepcionalmente la estructura del

texto aconseje su utilización, deberá incluirse el símbolo entre parén-

tesis a continuación del término sin abreviar la primera vez que sea

utilizado en el texto.

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ISSN:1888-4008 Laboratorio Revista del Clínico

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