Ispezione

Modificazioni della morfologia del torace

Modificazione dei movimenti respiratori

a respiro superficiale per diminuizione dell’ampiezza delle escursioni respiratorie

b intervento dei muscoli respiratori accessori (sterno-cleido-mastoidei,scaleni, addominali)

c circoli collaterali ed eventualeedema (trombosi della vena ascellare)

d edema a mantellina(occlusione dellavena cava superiore)

L’ispezione serve a valutare il tipo direspirazione: di tipo costale inferiorenell’uomo e di tipo costale superiorenella donna

Valuta l’espansibilità degli emitoraci:ponendo il palmo delle mani anteriormente oposteriormente in modo simmetrico

Valuta il fremito vocale tattile: vibrazioni trasmesse alla paretetoracica da parte della voceparlata (dica trentatre).

Si esegue ponendo 4 dita dellamano sul torace posteriormente,spostando la mano dagli apici alle basi bilateralmente.

Si esegue poi la comparazione tra un emitorace e l’altro (si sposta la mano da unemitorace all’altrosulla stessa linea andandodall’alto in basso).

Aumento del FVT:addensamento polmonarecon via area pervia(polmonite francalombare, oggi poco probabile)

Scomparsa dell’FVT:versamento pleuricoatelettasiapneumotorace

atelettasia

Versamentopleuricomodesto

Versamento pleuricomassivo

Solo il dito medio appoggiato,solo la falange distale

Dito medio parzialmenteflesso, rilassato, prontoa percuotere

Il dito che fa da plessimetro deveessere tenuto parallelo agli spaziintercostali.

Va eseguita sugli spazi intercostalie non sulle coste (il cono di percussione si estende per 5 cmcirca all’interno del parenchima,negli spazi intercostali,molto meno in profondità sesulle coste).

Il paziente deve essere sedutoun po’ chino in avanti, con gliavambracci sulle cosce.

Percussionedegli apici

Rapporto normale tessuto areato/mezzo solido-liquido:

suono chiaro polmonare

rapporto diminuitosuono ottuso (ipofonesi):

versamento pleurico, polmoniti,atelettasia

rapporto aumentato (iperfonesi):enfisema polmonare

Escursione diaframmatica:

si percuote lungo la linea angolo-scapolarefino a trovare il cambio di suono da chiaro ad ottuso. Si segna questo limite.Si invita il paziente a compiere una profonda inspirazione e si proseguela percussione fino a che non si trova un altro cambiodi suono chiaro-ottuso. Si segna questo nuovo limite.La distanza tra i due livelli di cambio del suono indica la mobilità delle basi polmonari.

Murmure vescicolare (mv)

E’ dovuto alla turbolenza dell’aria che passa dai bronchioli aglialveoli. Nell’inspirazione i vortici si creano quando l’aria impattale biforcazioni bronchiali.Nell’inspirazione il moto vorticoso deriva dal flusso dell’aria dagli alveoli.La componente inspiratoria del mv viene più facilmente udita mentre quella espiratoria è più debole.

Ronchi: sono rumori secchi prodotti durante l’espirazione

ronchi crepitanti (bronchioli terminali)ronchi sibilanti (bronchiolari)ronchi sonori o russanti (bronchiali)

Rantoli:sono rumori umidi prodotti durante l’inspirazione(aria che incontra liquido che può essere od un trasudato)

rantoli a piccole e medie bolle (bronchioli terminali e bronchioli)

rantoli a grosse bolle (grossi bronchi)

rantoli fini, crepitanti (interessamento alveolare)

Causate da: streptococco, stafilococco, nesserie, corinebatteri, haemofili,pseudomaonas, e. coli, anaerobi.Inalati dall’ambiente esterno, aspirati da secrezioni orali e naso-faringee,arrivati per via ematogena.Condizioni favorenti:età anziana, influenza, alccolismo, bronchite cronica, immunodeficienzaacquisita, ospedalizzazione, manovre strumentali, farmaci chemioterapici.

Sintomi: febbre, tosse con o senza escreato, dolore toracico,tachipnea, dispnea.Nell’anziano questi segni possono essere assenti o poco evidenti.

Obiettivamente:FVT aumentato se il bronco è pervio,diversamente è diminuitoipofonesi o franca ottusità(addensamento polmonare)crepitii o rantoli a piccole bolleassenza di reperto obiettivo(polmoniti interstiziali)

ipofonesisoffio bronchiale

Crepitatio indux Crepitatioredux

FVT assente o ridottoIpofonesiMV ridotto o assenteRumori umidi

FVT aumentatoSoffio bronchialeIpofonesiCrepitatio indux e redux

1 Linea di Damoiseau-Ellis

3 Triangolo di Garland

2 Triangolo di Grocco

No FVT IpofonesiMV assente

iperfonesi ?Ottusità ?

No FVTIpofonesiMV assente

Cause principali:scompenso cardiacocirrosi epaticasindrome nefrosica

neoplasie del polmone e della pleuratubercolosiembolia polmonare

Asma estrinseco Asma intrinseco

La reazione antigene-anticorpo avviene sulla superficie delle mastcellule e deglieosinofili che rilascianomediatori comel’istamina, leucotrieni e prostaglandine responsabili dell’edema, della broncocostrizionee dell’ipersecrezione mucosa.

Dispnea, anche a riposotosse produttivacianosi labialeiperfonesiMV ridotto, rantoli, broncospasmo, crepitii

Dispnea, anche a riposotorace a botteiperfonesibasi ipomobilimv ridotto

Deficit αα1 antitripsina

1) allargamento unilaterale dell’ilo2) opacità periferica3) collasso segmentario o lobare4) versamento pleurico5-7) allargamento del mediastino, pericardite emorragica, innalzamento del diaframma8) distruzione delle coste

Spesso asintomatico.Può essere scoperto per caso o quando si diffonde:pericardite, pleurite, dolorecostale, sindrome mediastinica,edema a mantella, emoftoe (escreato striato di sangue)ed emottisi (emorragie,talora severe)