ISBN 978-88-974-38-489 · fronti tra i libri d’anatomia e di chirurgia da una parte e il blocco...

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ATLANTE DI ANATOMIA CHIRURGICA

DELLA FACCIA E DEL COLLO

Yves SABAN Roberto POLSELLIChirurghi appassionati di anatomia, gli autori presentano qui il primo volume di un eccezionale Atlante fotografico a colori di anatomia chirurgica “passo per passo”. La vocazione essenziale dell’edizione precedente dell’Atlas of Surgical Anatomy of the Face and Neck, pubblicata nel 1994, era di essere un libro di fotografie di dissezioni che permettesse a tutti gli interessati all’anatomia e alla chirurgia di queste regioni “sensibili” di vedere, valutare, comprendere le strutture anatomiche e i loro rapporti con gli organi vicini.La qualità delle immagini e del testo che Yves Saban e Roberto Polselli presentano nel libro rispecchia le loro stesse esigenze: la scelta dei campioni studiati, una dissezione estremamente minuziosa, che rispetta la maggior parte delle strutture incontrate, la tempistica di dissezione illustrata passo per passo e piano per piano e scrupolosamente seguita, un gran numero di fotografie, realizzate con diverse angolazioni e condizioni di messa a fuoco e illuminazione.Inoltre, sono state realizzate delle sezioni anatomiche per consentire un confronto tra i dati ottenuti dalla dissezione e quelli derivanti dall’immagine radiologica. Inoltre, alcuni capitoli analizzano temi d’attualità presentati sotto forma di “focus”. Essi sono dedicati a studi anatomici di zone spesso illustrate con poca dovizia di particolari, che possono presentare dei problemi e avere implicazioni pratiche, cliniche e/o chirurgiche.Una conoscenza precisa della molteplicità di elementi che compongono o attraversano queste regioni è necessaria tanto per oftalmologi e otorinolaringoiatri quanto per chirurghi maxillo-facciali, chirurghi plastici e radiologi.Forte di 670 illustrazioni e lungi dall’essere una semplice riedizione di un libro d’anatomia chirurgica, quest’opera offre al lettore un arsenale di approcci anatomici, chirurgici e micro-anatomici che gli consentiranno una comprensione e una conoscenza approfondita delle strutture della faccia e del collo. Inoltre, studenti e lettori vi troveranno una considerevole fonte di documenti.È tutto merito di Yves Saban e Roberto Polselli se possiamo beneficiare di 25 anni d’esperienza nella dissezione e nella chirurgia di queste regioni complesse.

“This classic text has been intelligently designed to complement existing traditional anatomic texts, with the surgeon’s technical viewpoint given priority. Students of anatomy and surgery, at all levels of sophistication, will appreciate this extraordinary presentation by visionary authors.”

M. Eugene Tardy

“Ogni regione è stata esaminata sotto svariati punti di vista e presentata agli occhi del lettore nella sua realtà non solo sistematica, ma anche anatomo-topografica e anatomo-chirurgica, pertanto essenzialmente pratica.Saban e Polselli non sono dei novellini in queste battaglie per il rinnovamento dei fondamenti dell’anatomia e, nel corso di parecchi anni, hanno proseguito le loro ricerche anatomiche per fornire un inimitabile strumento d’insegnamento della morfologia dei territori della testa e del collo.”

V. Micheli-Pellegrini

Prefazioni di M. E. Tardy, V. Micheli-Pellegrini

Traduzione in italiano a cura di Francesca Montemagno

Palpebre - Orbita - Vie lacrimali - Naso - Seni paranasali

ISBN 978-88-974-38-489

ATLANTE DI ANATOMIA CHIRURGICA DELLA FACCIA E DEL COLLOISBN 9788897438489

Finito di stampare nel febbraio 2018

Coordinamento editoriale: Patrizia Bonacini - [email protected] impaginazione: Andrea FolloniStampa: Starprint srl, Bergamo

EDITORE

DIVISIONE LIBRI

Griffin srl unipersonale Piazza Castello 5/E - 22060 Carimate (Como)Tel. 031.789085 - Fax [email protected]

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©2018 Griffin srl unipersonale

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9Atlante di Anatomia Chirurgica della Faccia e del Collo

Prefazione

Questo libro è un Atlante fotografico di anatomia chirurgica illustrato passo passo e che si basa su dissezioni realizzate personalmente.

Il nostro interesse per l’anatomia risale alla nostra formazione medica negli anni 1970. L’importanza di una conoscenza approfondita di questa materia fondamentale ci è parsa ancor più evidente da quando poi ci siamo interessati, dall’inizio degli anni 1980, alla chirurgia della testa e del collo.

Infatti, in queste regioni del corpo, dove anatomia e funzione sono strettamente connesse, la diversità degli organi, la densità degli elementi anatomici e la gran quantità di strutture nobili costituiscono una vera e propria sfida per il chirurgo, che si rinnova per ogni nuovo paziente da operare. Qui, forse più che in ogni altra parte dell’organismo, il rispetto di tali strutture ci è sembrato d’importanza capitale, ma non per questo si è trascu-rata la necessaria efficacia dell’atto operatorio. La ricerca del compromesso tra efficacia e conservazione ci ha spinto ad approfondire le nostre conoscenze anatomiche fin nei minimi dettagli.

Il Laboratorio d’Anatomia della Facoltà di Medicina dell’Università di Nizza - Sophia Antipolis è da allora divenuto un luogo d’incontro regolare dove abbiamo avuto non solo l’opportunità di studiare l’anatomia della testa e del collo avvalendoci dei trattati classici, ma anche, naturalmente, di rivedere e ripetere le tecniche operatorie insegnate tanto nei libri quanto dai nostri maestri. Ciò è stato possibile grazie all’intuito e alla com-prensione dei responsabili del Laboratorio d’Anatomia, e ci teniamo a ringraziare in particolare il professor André Bourgeon. Abbiamo trovato in questo laboratorio dotato di moderne infrastrutture tutti i mezzi per svolgere il nostro lavoro, e, nello specifico, dei campioni anatomici freschi.

Tale conoscenza anatomica e chirurgica è stata costruita gradualmente e necessita ancora di numerosi con-fronti tra i libri d’anatomia e di chirurgia da una parte e il blocco operatorio e il laboratorio d’anatomia dall’altra.

In seguito, a partire dal 1990, abbiamo avviato un corso di anatomia chirurgica nella sede del Laboratorio d’Anatomia della Facoltà di Medicina dell’Università di Nizza, in collaborazione con il Servizio di Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica, e quello di Otorinolaringoiatria e di Chirurgia Cervico-Maxillo-Facciale. Questo “Corso Superiore di Anatomia Chirurgica della Faccia”, ben presto integrato da un “Corso Superiore di Anatomia Chirurgica della Rinoplastica”, si è svolto per parecchi anni in collaborazione con colleghi che condividevano il nostro interesse per questa disciplina. All’epoca fornivamo ai chirurghi che partecipavano al corso un Manuale di Dissezione della Faccia e del Collo, un libretto di fotografie e dei film in videocassetta con dissezioni anatomiche, che servivano loro da guida.

A fronte di reiterate richieste di documentazione più completa relativa ai nostri lavori, ci siamo allora dedi-cati alla stesura del primo libro in collaborazione con il dottor José Santini, che molto aveva investito con noi in questo lavoro ed insegnamento. Il libro Atlas of Surgical Anatomy of the Face and Neck, edizioni Masson, Parigi, 1994, ha ottenuto un effettivo riconoscimento. La vocazione essenziale di questo primo testo era quella di essere un libro di fotografie di dissezione, che permettesse a tutti gli interessati all’anatomia e alla chirurgia di queste regioni “sensibili” di vedere, valutare e comprendere le strutture anatomiche ed i loro rapporti con organi vicini quali, per esempio, il nervo faciale.

Vorremmo citare A. Delmas, che ha scritto, nella sua prefazione alla decima edizione del Rouvière nel 1962: “Per soddisfare una tendenza personale, l’evoluzione delle scienza anatomiche e il desiderio espresso da molti, un trattato d’anatomia oggi deve fornire una ‘panoramica delle funzioni’ in cui le strutture sono il supporto. L’anatomia non è solo la scienza delle forme osservate sul cadavere, ma anche delle strutture viventi.”

«Oh, com’è bello ciò che si può osservare senza ricorrere alla dissezione; ma ancor più bello è quel che la dissezione rende manifesto, liberandolo da quanto è più nascosto»

Stenone, Copenhagen, 1673

10 Yves Saban, Roberto Polselli

Ci è parso evidente e necessario che l’Anatomia moderna si dovesse dotare non solo di validi strumenti di comunicazione e insegnamento, ma anche essere il supporto fondamentale della pratica medica e chirurgica attraverso l’utilizzo delle più moderne tecnologie. Questo nuovo approccio all’Anatomia giustificava una presentazione differente rispetto ai trattati classici, che rimangono in ogni caso preziosi punti di riferimento.

Inoltre, lungi dall’essere un punto d’arrivo, questo primo Atlas of Surgical Anatomy of the Face and Neckè stato uno stimolo a perseverare lungo questa direttrice di lavoro fondamentale e di approfondimento dell’analisi anatomica e chirurgica. In effetti, la necessità di conoscere meglio le regioni confinanti, le varianti dell’anatomia normale, la comparsa di nuove tecniche e modalità operatorie, a cui s’aggiungevano le opportune domande dei colleghi, ci hanno spinto a rivedere e ampliare il primo testo. In più, l’evoluzione delle tecniche d’imma-gine e informatiche ci hanno fornito moderni metodi di lavoro, che ci hanno spinto ad abbandonare quindi gli apparecchi fotografici analogici per passare ad attrezzature digitali qualitativamente superiori.

Il lavoro presentato sull’orbita e le palpebre è stato realizzato in parte con il dottor Jacques Lagier, chirurgo oculista e plastico, con il quale collaboriamo strettamente da più di vent’anni. È stata preziosa la sua esperienza nella comprensione del complesso delle strutture orbito-lacrimo-palpebrali complesse.

Altro importante contributo è stato apportato dal dottor Jean Claude Hammou, istopatologo. Grazie a lui abbiamo potuto studiare la micro-anatomia facciale. Questa nuova modalità di analisi ha costituito una tappa fondamentale, in quanto si colloca tra l’anatomia tradizionale macroscopica e lo studio istologico delle sezioni tissutali. Questo metodo, che permette una puntuale identificazione tissutale, ha reso possibile un’assai fine e precisa analisi dei piani anatomici e dei rapporti strutturali.

La qualità delle immagini che noi presentiamo nel libro rispecchia le nostre stesse esigenze: la scelta di campioni freschi; una dissezione estremamente minuziosa, che rispetta la maggior parte delle strutture in-contrate; la tempistica di dissezione illustrata passo per passo e piano per piano, scrupolosamente seguita; un gran numero di fotografie, realizzate con diverse angolazioni e condizioni di messa a fuoco e illuminazione; la verifica permanente della natura delle strutture sezionate, con il necessario ricorso ai trattati classici d’ana-tomia o all’esperienza di colleghi ultra-specialisti. Questi sforzi, ripetuti su decine di dissezioni della faccia e del collo per più di vent’anni, ci hanno portato a valorizzare strutture anatomiche a cui le differenti condizioni d’illuminazione hanno permesso nuovi sviluppi dal punto di vista medico-chirurgico.

È tuttavia indiscutibile che rimangano numerosi punti di incertezza e il nostro lavoro è incompleto, perfino insufficiente. Invitiamo pertanto i nostri lettori a scusare tali lacune e a volercele segnalare.

Il volume, che qui vi proponiamo, è dedicato alle regioni centrali della faccia: Palpebre – Orbita – Vie lacrimali – Naso – Seni. Le relazioni anatomiche e chirurgiche proprie di queste zone vicine ne giustificano uno studio complessivo: una conoscenza globale di questa regione è indispensabile per offrire una visione d’in-sieme, evitando un’artificiale frammentazione dell’anatomia, favorita dalle divisioni delle specialità mediche.

Yves Saban, Roberto Polselli


Nel Laboratorio d’Anatomia della Facoltà di Medicina dell’Università di Nizza - Sophia Antipolis (Francia, 2002).Da sinistra a destra i dottori: Valerio MICHELI-PELLEGRINI, Jacques LAGIER, Roberto POLSELLI, Yves SABAN.

Autori

Dr. Roberto POLSELLI Specialista in Otorinolaringoiatria e Chirurgia cervico-facciale Chirurgia plastica ed estetica della faccia

Dr. Yves SABAN Specialista in Otorinolaringoiatria e Chirurgia cervico-facciale Chirurgia Maxillo-Facciale, Chirurgia plastica ed estetica della faccia

Collaboratori

Dr. Jacques LAGIER Specialista in Oftalmologia e Chirurgia Oculoplastica Chirurgia Maxillo-Facciale

Dr. Philippe BERROS Specialista in Oftalmologia e Chirurgia Oculoplastica

Dr. Jean Claude HAMMOU Specialista in Anatomia patologica

Dr. Stéphane ORSEL Specialista in Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale Chirurgie Maxillo-Faciale


Sommario

PRIMA PARTE: PALPEBRE - VIE LACRIMALI - ORBITE

CAPITOLO 1 - ANATOMIA CHIRURGICA DELLE PALPEBRE ............................................................................................................ 191.1. Descrizione e struttura delle palpebre ................................................................................................................................................. 21

1.1.1. Descrizione ................................................................................................................................................................................. 211.1.2. Tarsi e margini palpebrali ......................................................................................................................................................... 221.1.3. Struttura delle palpebre ............................................................................................................................................................. 23

1.2. Dissezione delle palpebre ................................................................................................................................................................... 251.2.1. Palpebra superiore .................................................................................................................................................................... 251.2.2. Palpebra inferiore ..................................................................................................................................................................... 25

1.3. Muscolo orbicularis oculi e muscoli della mimica ............................................................................................................................. 331.3.1. Muscolo orbicularis oculi: struttura e rapporti ........................................................................................................................ 331.3.2. Legamento orbito-palpebrale .................................................................................................................................................... 361.3.3. Fascia capsulo-palpebrale e muscolo obliquo inferiore ........................................................................................................... 371.3.4. Muscolo orbicularis oculi e muscolo corrugator supercilii...................................................................................................... 391.3.5. Muscolo orbicularis oculi e muscoli zigomatici ....................................................................................................................... 411.3.6. Muscolo orbicularis oculi, SMAS e muscoli della mimica ....................................................................................................... 42

1.4. Tendine cantale laterale (Con la collaborazione di Jacques LAGIER) ............................................................................................. 451.4.1. Tendini cantali ........................................................................................................................................................................... 451.4.2. Tendine cantale laterale. Rafe palpebrale laterale ................................................................................................................... 461.4.3. Dissezione del tendine cantale laterale ..................................................................................................................................... 481.4.4. Struttura del retinacolo laterale ................................................................................................................................................ 51

CAPITOLO 2 - ANGOLI DELL’OCCHIO ..................................................................................................................................................... 532.1. Anatomia pre-settale dell’angolo mediale dell’occhio ........................................................................................................................ 55

2.1.1. Piani superficiali ........................................................................................................................................................................ 552.1.2. Tendine cantale mediale ............................................................................................................................................................ 59

2.2. Anatomia dell’angolo laterale dell’occhio .......................................................................................................................................... 612.2.1. Piani superficiali........................................................................................................................................................................ 612.2.2. Piano sotto-periostale e retro-settale ....................................................................................................................................... 632.2.3. Tendine cantale laterale ............................................................................................................................................................ 65

CAPITOLO 3 - FOCUS: IL “COMPLESSO OCCHIAIA - VALLE DELLE LACRIME” ...................................................................... 713.1. Definizione - Classificazione............................................................................................................................................................... 73

3.1.1. Nozione di “complesso occhiaia - valle delle lacrime” ............................................................................................................ 733.1.2. Classificazione del “complesso occhiaia - valle delle lacrime” ............................................................................................... 733.1.3. Meccanismo ............................................................................................................................................................................... 733.1.4. “Complessi occhiaia - valle delle lacrime” secondari iatrogeni (Con la collaborazione di Philippe BERROS) .................. 75


3.2. Struttura e dissezione .......................................................................................................................................................................... 763.3. Ruolo dei muscoli ............................................................................................................................................................................... 823.4. Applicazioni pratiche .......................................................................................................................................................................... 843.5. Casi clinici ......................................................................................................................................................................................... 85

CAPITOLO 4 - VIE LACRIMALI E CANTO MEDIALE ........................................................................................................................... 87Introduzione ............................................................................................................................................................................................... 894.1. Anatomia topografica delle vie lacrimali ............................................................................................................................................ 90

4.1.1. Anatomia topografica dei canalicoli lacrimali ......................................................................................................................... 904.1.2. Anatomia topografica del sacco e del canale lacrimo-nasale. ................................................................................................. 91

4.2. Vie lacrimali palpebrali e creste lacrimali ........................................................................................................................................ 934.2.1. Intubazione canalicolare ........................................................................................................................................................... 934.2.2. Dissezione del sacco lacrimale ................................................................................................................................................. 94

4.3. Canalicoli lacrimali - muscolo di Horner ........................................................................................................................................... 964.3.1. Canalicoli lacrimali ................................................................................................................................................................... 964.3.2. Muscolo tensor tarsi di Horner ................................................................................................................................................ 98

4.4. Sacco lacrimale e canale lacrimo-nasale ............................................................................................................................................ 994.4.1. Topografia e rapporti del sacco lacrimale e del canale lacrimo-nasale .................................................................................. 994.4.2. Muscolo tensor tarsi di Horner ............................................................................................................................................... 102

4.5. Via lacrimale: porzione naso-sinusale .............................................................................................................................................. 1054.5.1. Canale lacrimo-nasale e meato lacrimale inferiore ............................................................................................................... 1054.5.2. Canale lacrimo-nasale - Visione endosinusale ...................................................................................................................... 1074.5.3. Canale lacrimo-nasale - Visione endonasale ......................................................................................................................... 108

CAPITOLO 5 - ANATOMIA DELL’ORBITA .............................................................................................................................................. 113

5.1 - ANATOMIA TOPOGRAFICA DELL’ORBITA ................................................................................................................................. 1155.1.1. Divisione dell’orbita in settori e pareti dell’orbita ...................................................................................................................1165.1.2. Limiti di pericolo dell’orbita. Punti di repere orbitari .............................................................................................................1175.1.3. Apice orbitario o sommità dell’orbita ......................................................................................................................................1185.1.4. Settorizzazione orbito-nasale: relazioni anatomiche tra seno e orbita ...................................................................................1195.1.5. Fasce e spazi orbitari ............................................................................................................................................................... 120

5.2 - ANATOMIA ORBITARIA SUPERIORE E TETTO DELL’ORBITA .............................................................................................. 1235.2.1. Dissezione endocranica n°1 ..................................................................................................................................................... 1245.2.2. Dissezione endocranica n°2 (Con la collaborazione di Jacques LAGIER) .......................................................................... 132

5.3 - ANATOMIA ORBITARIA ANTERIORE - APPROCCIO PALPEBRALE .................................................................................... 1455.3.1. Setto orbitario e lamella tarso-congiuntivale ......................................................................................................................... 1465.3.2. Dissezione della palpebra superiore per via palpebrale ........................................................................................................ 1485.3.3. Bordo orbitario superiore e peduncoli neuro-vascolari ......................................................................................................... 1505.3.4. Dissezione della palpebra inferiore per via palpebrale - muscolo obliquo inferiore - legamento sospensore orbitario

inferiore di Lockwood ............................................................................................................................................................. 152

5.4 - ANATOMIA ORBITO-NASALE - PARETE MEDIALE DELL’ORBITA ...................................................................................... 1555.4.1. Etmoide e periorbita................................................................................................................................................................. 1565.4.2. Contenuto orbitario mediale ed etmoidectomia ...................................................................................................................... 1605.4.3. Via lacrimale - Etmoide e orbita ............................................................................................................................................. 166

5.5 -SEZIONI ANATOMICHE E MICRO-ANATOMIA ............................................................................................................................ 1715.5.1. Sezioni anatomiche coronali dell’orbita .................................................................................................................................. 1725.5.2. Sezioni anatomiche assiali dell’orbita ......................................................................................................................................1815.5.3. Sezioni anatomiche sagittali dell’orbita .................................................................................................................................. 184


SECONDA PARTE: NASO - CAVITÀ NASALI - SENI PARANASALI

CAPITOLO 6 - PIRAMIDE NASALE - I PIANI DI COPERTURA .......................................................................................................... 1896.1. Presentazione complessiva del naso ................................................................................................................................................. 1916.2. I piani di copertura ............................................................................................................................................................................ 193

6.2.1. Pelle e tessuto adiposo sottocutaneo del naso ......................................................................................................................... 1946.2.2. Lo SMAS nasale ....................................................................................................................................................................... 1966.2.3. I legamenti del naso ................................................................................................................................................................. 1986.2.4. I muscoli del naso .................................................................................................................................................................... 2016.2.5. Le arterie del naso ................................................................................................................................................................... 206

CAPITOLO 7 - PIRAMIDE NASALE - LA STRUTTURA OSTEO-CARTILAGINEA DEL NASO .................................................... 2097.1. La struttura osteo-cartilaginea .......................................................................................................................................................... 2117.2. Osteologia del naso ........................................................................................................................................................................... 214

7.2.1. Le ossa che formano il naso..................................................................................................................................................... 2147.2.2. Orifizio piriforme ..................................................................................................................................................................... 216

7.3. Correlazioni macro e micro-anatomiche (Con la collaborazione di Jean Claude HAMMOU) ..................................................... 2177.4. Le cartilagini del naso ...................................................................................................................................................................... 2187.5. Cartilagine laterale inferiore del naso ............................................................................................................................................... 2217.6. Setto nasale ....................................................................................................................................................................................... 223

7.6.1. Dissezione del setto nasale ...................................................................................................................................................... 2237.6.2. Struttura e rapporti del setto nasale ........................................................................................................................................ 228

CAPITOLO 8 - VALVOLA NASALE - ANATOMIA E DISFUNZIONI .................................................................................................... 2338.1. Concetto di archi a “M” .................................................................................................................................................................... 2368.2. Valvola nasale intrinseca .................................................................................................................................................................. 237

8.2.1. Descrizione anatomica............................................................................................................................................................. 2378.2.2. Valvola nasale intrinseca - Dissezioni anatomiche ................................................................................................................. 238

8.3. Valvola nasale estrinseca .................................................................................................................................................................. 2418.3.1. Struttura ................................................................................................................................................................................... 2418.3.2. Osteologia ................................................................................................................................................................................ 243

8.4. Disfunzioni della valvola nasale ....................................................................................................................................................... 2448.4.1. Disfunzione primitiva ............................................................................................................................................................... 2448.4.2. Disfunzioni post-operatorie ..................................................................................................................................................... 245

CAPITOLO 9 - ANATOMIA MORFODINAMICA E ARTISTICA DEL NASO ...................................................................................... 2479.1. Anatomia morfodinamica e artistica del naso .................................................................................................................................. 249

9.1.1. Il naso nel viso ......................................................................................................................................................................... 2499.1.2. Principi di valutazione della morfologia artistica del naso .................................................................................................... 250

9.2. Concetto di complesso anatomico “pelle-cartilagine” della regione alo-lobulare del naso ............................................................. 2539.2.1. La punta del naso è costituita da un’unità cutaneo-cartilaginea ............................................................................................ 2539.2.2. Le quattro condizioni anatomiche fondamentali della regione alo-lobulare........................................................................... 2539.2.3. I complessi a forma di asso di cuori ........................................................................................................................................ 2549.2.4. I complessi a forma di asso di picche ...................................................................................................................................... 2559.2.5. I complessi a forma di asso di quadri ...................................................................................................................................... 2569.2.6. I complessi a forma di asso di fiori .......................................................................................................................................... 257

CAPITOLO 10 - CAVITÀ NASALI ................................................................................................................................................................ 25910.1. Cavità nasali - struttura ................................................................................................................................................................... 26210.2. I turbinati nasali .............................................................................................................................................................................. 26410.3. Dissezione del peduncolo sfeno-palatino ....................................................................................................................................... 26610.4. La zona lacrimale ............................................................................................................................................................................ 267


10.4.1. Posizione anatomica della zona lacrimale ............................................................................................................................ 26710.4.2. Dissezione della zona lacrimale ........................................................................................................................................... 268

10.5. I meati nasali ................................................................................................................................................................................... 27010.5.1. Il meato nasale inferiore ........................................................................................................................................................ 27110.5.2. Il meato nasale medio ............................................................................................................................................................ 27210.5.3. Zona sfenoidale posteriore ..................................................................................................................................................... 275

CAPITOLO 11 - SENI PARANASALI ........................................................................................................................................................... 279

11.1 - PRESENTAZIONE ANATOMICA DEI SENI .................................................................................................................................... 281

11.2 - SENO MASCELLARE .......................................................................................................................................................................... 28311.2.1. Sezione sagittale paramediana: immagine speculare del seno .............................................................................................. 28411.2.2. Parete e via d’accesso anteriori - Rapporti con il nervo infra-orbitario .............................................................................. 28611.2.3. Tetto del seno mascellare e pavimento orbitario ................................................................................................................... 28711.2.4. Parete mediale - Ostium - Rapporti con la via lacrimale e la cavità nasale ......................................................................... 28811.2.5. Parete posteriore - Rapporti con la cavità pterigomascellare e il peduncolo sfeno-palatino ............................................... 29011.2.6. Pavimento sinusale - Rapporti con i denti ............................................................................................................................. 29311.2.7. Rapporti delle pareti del seno mascellare .............................................................................................................................. 294

11.3 - LABIRINTO ETMOIDALE .................................................................................................................................................................. 29511.3.1. Sistematizzazione del labirinto etmoidale .............................................................................................................................. 29611.3.2. Svuotamento etmoidale - Rapporti orbitari ........................................................................................................................... 302

11.4 - SENO SFENOIDALE............................................................................................................................................................................. 30511.4.1. Sezioni anatomiche del seno sfenoidale condotte per i nervi ottici ....................................................................................... 30611.4.2. Dissezione e rapporti neuro-vascolari del seno sfenoidale (Con la collaborazione di Stephane ORSEL) ......................... 30711.4.3. Rapporti del seno sfenoidale .................................................................................................................................................. 311

11.5 - SENO FRONTALE ................................................................................................................................................................................. 31311.5.1. Rapporti fronto-orbitari ......................................................................................................................................................... 31411.5.2. Canale fronto-nasale .............................................................................................................................................................. 31611.5.3. Pavimento del seno frontale e tetto orbitario......................................................................................................................... 317

CAPITOLO 12 - REPERI ANATOMICI NELLA CHIRURGIA ENDONASALE ................................................................................... 32112.1 Schematizzazione dei rischi ............................................................................................................................................................. 32312.2 Punti di riferimento endonasali ....................................................................................................................................................... 324

12.2.1 I turbinati ................................................................................................................................................................................ 32412.2.2 Le strutture etmoidali .............................................................................................................................................................. 328

12.3. Punti di repere profondi .................................................................................................................................................................. 33012.3.1 Pareti dei seni ......................................................................................................................................................................... 33112.3.2 Punti di repere anatomici profondi ......................................................................................................................................... 33112.3.3 Sistematizzazione etmoido-orbitaria ....................................................................................................................................... 331

LETTURE CONSIGLIATE ............................................................................................................................................................................ 332

INDICE ANALITICO ...................................................................................................................................................................................... 333


Palpebre

1.1. DESCRIZIONE E STRUTTURA DELLE PALPEBRE

Le palpebre costituiscono un velo sottile e morbido che chiude la parte anteriore della cavità orbitaria. Adempiono a tre funzioni principali:

• Proteggere il bulbo oculare• Contribuire al drenaggio lacrimale• Partecipare alla mimica, svolgendo un ruolo fondamentale nelle espressioni facciali e nell’aspetto del viso: lo sguardo costi-

tuisce il primo punto di contatto quando due persone si incontrano.

Dal punto di vista anatomico, le palpebre sono delimitate in senso craniale dal bordo inferiore delle sopracciglia, in senso caudale dal solco palpebro-genieno di Charpy (*) e medialmente dalla linea nasale.

1.1.1. Descizione

Figura 1.1 – Palpebre. Aspetto generale esterno. Montaggio fotografico. La pelle delle palpebre mostra rapidamente i segni dell’età. Le giunzioni delle palpebre superiori e inferiori sono chiamate commissure palpebrali mediali e laterali. Per non essere visibili, le incisioni chirurgiche devono realizzarsi lungo un solco naturale delle palpebre, ossia i solchi palpebrali superiore e infra-ciliare.

Figure 1.2 e 1.3 – Anatomia topografica delle palpebre

*

Arcus superciliaris

Plica palpebralis superior

Commissura lateralis

Cilia

Plica palpebralis inferior

Plica palpebrozygomatica

Plica infraorbitalisPlica palpebronasalis

Caruncula lacrimalis


Palpebre

Figura 1.12c – Il muscolo orbicularis oculi è diviso in due porzioni principali.La porzione periferica orbitaria (pars orbitalis) e la porzione centrale palpebrale (pars palpebralis). Quest’ultima è a sua volta divisa in quattro segmenti: ciliare, marginale, pre-tarsale e pre-settale.

Figura 1.12c schema – Struttura del muscolo orbicularis oculi.Il muscolo orbicolare delle palpebre è costituito da molteplici fasce concentriche, di cui le due principali sono la pars orbitalis e la pars palpebralis, che si differenziano in base ai rapporti con il quadro orbitario e alle caratteristiche della loro innervazione da parte del nervo faciale. La pars palpebralis è responsabile dell’ammiccamento involontario, mentre la pars orbitalis interviene maggior-mente nella mimica.

Pars orbitalis superior

Pars palpebralis:Pars ciliaris

Pars marginalis

Pars pretarsalis

Pars preseptalis

Pars orbitalis inferior

Ligamentum palpebrale laterale

M. depressor supercilii

Ligamentum palpebrale mediale


Figure 2.2a, b – Anatomia dell’angolo laterale dell’occhio. Sequenza di dissezione piano per pianoL’angolo laterale dell’occhio è centrato sulla commessura palpebrale laterale dove si ricongiungono i tarsi palpebrali.La pelle presenta rughe a zampa d’ocaa causa dell’azione del muscolo orbicularis oculi che aderisce strettamente al derma. Il tessuto adiposo zigomatico sottocutaneo (malar fat pad) poggia sui fasci più esterni del muscolo orbicularis che prolunga lo SMAS. Questo tessuto adiposo presenta, con l’età, una ptosi che segue quella dei muscoli.La fascia retro-orbicolare riveste la faccia profonda del muscolo orbicularis oculi. Aderisce al quadro osseo orbitario formando il legamento orbito-palpebrale, che si inserisce leggermente fuori dell’arcus marginalis, dove si fissa il setto orbitario.

2.2.1. Piani superficiali

2.2. ANATOMIA DELL’ANGOLO LATERALE DELL’OCCHIO

Figura 2.2c e schema – Piano di dissezione sotto-orbicolare. Post-incisione laterale del muscolo orbicularis.

Sub-orbicularis oculi fat pad (SOOF)

M. orbicularis oculi (sollevato)

Fascia retroorbicularis

Ligamentum orbitopalpebrale

M. zygomaticus minor


Figura 2.2d e schema – Piano sotto-orbicolare. Individuazione del setto orbitario.Una volta resecato il muscolo orbicularis oculi, appare il piano sotto-orbicolare.Si mette in tensione il setto orbitario attaccato al periostio: la tensione applicata su questa fascia offre una resistenza solida, contrariamente all’aponeurosi del levator palpebrae superioris, che nel corso nella medesima manovra si rilassa.Il piano adiposo pre-zigomatico corrisponde al corpo adiposo pre-zigomatico sotto-orbicolare (SOOF). Suddetto corpo adiposo è strettamente legato al periostio sottostante e rappresenta un piano di scivolamento per i muscoli dello SMAS sovrastanti. Per mobilizzarlo in un blocco unico si deve effettuare una dissezione sotto-periostale pre-zigomatica. Non subisce gli effetti della ptosi tissutale dovuta all’invecchiamento della faccia.

Corpus adiposum supercilii (di Charpy)

Septum orbitale (inserzione sul periostio dell’arcus marginalis)

Glandula lacrimalis (visibile in trasparenza sotto il setto orbitale)

Corpus adiposum inferius et laterale (sotto il setto)

SOOF

M. orbicularis oculi (resecato)


Figura 3.2 – Palpebra normale.Il “complesso occhiaia – valle delle lacrime” non è visibile. Tutt’al più si riscontra in trasparenza una leggera colorazione azzurrognola di origine vascolare. La carnagione è di fenotipo chiaro. La palpebra inferiore è in continuità regolare con la guancia, senza depressioni, rilievi o discromia. Nessuna antie-stetica borsa adiposa né scheletrizzazione orbitaria. La pelle della palpebra inferiore presenta alcune caratteristiche:• Trasparente, spessa meno di 1 mm.• Zona melanocitaria primaria.• Assenza di tessuto adiposo sottocutaneo.• Poche ghiandole sebacee e sierose.• Ricchezza vascolare capillare e linfatica.

Figura 3.3 – Occhio con occhiaiaOcchiaia melanica su pelle con carnagione di fenotipo più scuro, associata ad una leggera valle delle lacrime che la evi-denzia. Approfondimento del solco naso-palpebrale connes-so ad una riduzione di spessore dei piani superficiali musco-lo-cutanei e adiposi:• Riduzione del tessuto adiposo sottocutaneo superficiale e

profondo giugale.• Ptosi incipiente del muscolo orbicularis oculi.

Figura 3.4 – Valle delle lacrimeNel caso di questa paziente, la valle delle lacrime è molto pro-nunciata, associata ad un’occhiaia da ombra e vascolare in rapporto con la depressione situata tra i due rilievi:• Rilievo del bordo orbitario infero-mediale che risale fino

all’angolo interno dell’occhio: scheletrizzazione orbitaria inferiore con rilasciamento del legamento orbito-palpebra-le nella sua parte debole media, sotto l’effetto della ptosi adiposa giugale e del rilasciamento muscolare della cinghia orbicolo-giugale.

• Borsa adiposa inferiore sporgente.


3.1.4. “Complessi occhiaia – valle delle lacrime” secondari iatrogeni Con la collaborazione di Philippe Berros

Queste anomalie sono spesso accidentali e imprevedibili, ma possono talvolta essere il risultato di difficoltà di valutazione pre-terapeutica.

Figure 3.5 e 3.6 – Borse pigmentose. Relativamente diffuse, queste occhiaie, dovute a depositi di emosiderina, sono spesso secondarie a ematomi post-rinoplastica o a traumi della faccia. L’ematoma si riassorbe abbastanza rapidamente nel giro di 15 giorni, ma lascia il posto ad una colorazione grigia metallica, di tipo ferrico, che può persistere per parecchi mesi. Prendersene carico non è facile, dal punto di vista sia psicologico che dermatologico.

Figura 3.7 – Occhiaia pigmentosa vascolare associata a valle delle lacrime. Aspetto post-blefaroplastica.Occhio incavato con valle delle lacrime dovuta a ipercorrezione con eccesso di resezione del tessuto adiposo orbitario inferiore.Occhiaia vascolare legata a un difetto del ritorno venoso.

Figura 3.8 – Occhiaia discromica.Post-peeling o ablazione cutanea (laser, dermoabrasione)

Figura 3.9 – Granulomi palpebrali sottocutanei dopo il riempimento della valle delle lacrime con iniezione di “filler”.

Occhiaia pigmentosa ferrica


Figure 3.10a, b – Struttura del “complesso occhiaia – valle delle lacrime”: piano sottocutaneo.In seguito all’ablazione del piano dermoepidermico, notare come la colorazione rossa dell’angolo interno dell’occhio sia in rapporto con il reticolo vascolare e la vena angolare dell’occhio. Inoltre, il limite tra orbicularis oculi, tessuto adiposo sottocutaneo e bordo orbitario sottostante crea una piccola valle delle lacrime.

3.2. STRUTTURA E DISSEZIONE

Figura 3.10c – Struttura del “complesso occhiaia - valle delle lacrime”: piano pre-settale.Dissezione realizzata nel piano retro-orbicolare pre-settale e proseguita fino al bordo orbitario (O). Il m. orbicularis oculi - pars preseptalis (OO), è teso in senso caudale da un uncino. Notare il bulbo oculare (GO) visibile in trasparenza e il tessuto adiposo orbitario inferiore protetto dal setto orbitario (SO).

GO

SO

O

OO


Figura 3.18 – Complesso di tipo 1 – Amaca muscolare chiusa forte. Niente valle delle lacrime. Possibile occhiaia per indebolimento del legamento orbito-palpebrale. Muscolatura maxillo-zigomatico-palpebrale in equilibrio.

Figura 3.19 – Complesso di tipo 2 – Amaca muscolare chiusa debole. Moderata valle delle lacrime. Occhiaia per indebolimento del legamento orbito-palpebrale con scheletrizzazione orbitaria. Predominanza del muscolo orbicolare.

Figura 3.20 – Complesso di tipo 3 – Amaca muscolare aperta. Valle delle lacrime. Possibile occhiaia per indebolimento del legamento orbito-palpebrale. Predominanza dei muscoli zigomatico superficiale e levator genae.

M. orbicularis oculi (pars orbitalis)

M. levator genae M. zygomaticus minor superficialis

M. orbicularis oculi (pars orbitalis)

M. levator genae M. zygomaticus minor superficialis


Orbita

5.2.2.8. Preparazione con campione iniettato

Figura 5.19a – Anatomia orbitaria superioreAltra preparazione con campione iniettato.In questa dissezione, la banda ossea frontale è sta-ta rimossa, aprendo il seno frontale e permettendo un’analisi più accurata degli elementi anatomici dell’orbita. I muscoli levator palpebrae superioris e obliquo superiore sono stati sezionati nella parte anteriore e ribattuti all’indietro, rendendo visibile il peduncolo arterioso etmoidale.Il muscolo rectus superior è seguito in tutta la sua lunghezza dall’anello tendineo comune di Zinn prima della sua inserzione anteriore nel bulbo ocu-lare, dove incrocia da sopra l’inserzione del tendi-ne riflesso del muscolo obliquo superiore sul bul-bo oculare. Questo tendine riflesso, solido e bian-castro, appare teso tra la puleggia di riflessione del muscolo e la faccia superiore del bulbo oculare, secondo una direzione obliqua laterale e all’in-dietro. È necessario distinguerlo dal legamento di Whitnall, posto più in avanti e steso su un piano trasversale tra la puleggia di rotazione dell’obli-quo superiore in senso mediale e la ghiandola la-crimale lateralmente fino al tubercolo di Whitnall, dove si ricongiunge con il tendine cantale laterale.Si individua il peduncolo lacrimale in posizione laterale, dove si ritrovano i tre elementi (arteria, vena e nervo lacrimali) che raggiungono il lobo orbitario della ghiandola lacrimale.

Infine, si distingue nettamente la vena oftalmica superiore (blu) dall’arteria (arancione), che è molto più piccola e si dirama nelle sue branche etmoidali. Notare qui il percorso della vena oftalmica sotto il tendine riflesso del muscolo obliquo superiore, dove la vena angolare dell’occhio si congiunge con la vena sopra-trocleare formando la vena oftalmica superiore.

Figura 5.19a schema – Anatomia orbitaria superiore. Altra preparazione con campione iniettato.

a., v., n. supratrochlearis

Sinus frontalis

a., v., n. infratrochlearis

M. obliquus superior (sezionato)

Vena ophthalmica superior

A. ethmoidalis posterior

A. ophthalmicaN. nasociliaris

M. levator palpebrae superioris (sezionato e ribattuto all’indietro)

Glandula lacrimalis

Bulbus oculi

Corpus adiposum laterale orbitae

a., v., n. lacrimalis

M. rectus superior


Orbita

5.3.2. Dissezione della palpebra superiore per via palpebrale

Figura 5.23b – Dissezione per via palpebrale – Visione anteriore dell’orbita destra.Palpebra superiore. Tessuto adiposo pre-aponeurotico retro-settale.La sacca adiposa è qui piegata in senso caudale ed espone il peduncolo lacrimale vascolo-nervoso.

Figura 5.23c – Dissezione per via palpebrale – Visione anteriore dell’orbita destra.Palpebra superiore. Ghiandola lacrimale.La ghiandola lacrimale, parzialmente nascosta dal tetto laterale dell’orbita, è tirata in senso caudale per mezzo di una pinza. È avvolta nella sua capsula. In senso laterale c’è una forte aderenza tra la capsula, il periostio orbitario e l’espansione laterale del legamento di Whitnall, nella regione del tendine cantale laterale.


Orbita

Figura 5.32u – Via lacrimale.La via lacrimale è stata aperta lateralmente all’altezza del sacco lacrimale. Un filo di nylon nero introdotto per via canalicolare e fatto scivolare nel canale lacrimo-nasale è visibile nel meato nasale inferiore sotto il turbinato inferiore, sollevato per mezzo di una pinza. Sotto il meato inferiore, la valvola lacrimale inferiore di Hassner è sollevata dal passaggio del filo. Notare che la direzione di suddetto filo è data dall’orientamento obliquo verso il basso e all’indietro della via lacrimale. È dunque necessario cercarla, durante intubazioni canalicolo-nasali effettuate per trattare alcune epifore, abbastanza in profondità tra il turbinato inferiore e la parete laterale della cavità nasale.Notare la relazione anatomica tra l’inserzione della testa del turbinato medio (qui sollevato), l’aggernasi (la cellula etmoidale più anteriore) e il sacco lacrimale, qui ancora parzialmente ricoperto dall’osso lacrimale.

Figura 5.32u schema – Via lacrimale.

Agger nasi (cellula ethmoidalis anterior)

Filo d’intubazione canalicolare

Concha nasalis inferior (testa)Valvula lacrimalis inferior

(di Hassner)Meatus nasi inferior

Concha nasalis media (inserzione della testa sul processus frontalis maxillae) et os lacrimale

M. obliquus superiorDuctus nasolacrimalis (aperto – sacco)M. rectus medialisCorpus adiposum orbitae

Filo d’intubazione canalicolo-nasale


Piramide nasale

6.1. PRESENTAZIONE COMPLESSIVA DEL NASO

Rilievo centrale della faccia, il naso si presenta come una piramide triangolare.Dal punto di vista anatomico, è classicamente descritto come dotato di una base inferiore (caudale), una punta anteriore (ventrale), un dorso anteriore (ventrale) e una radice in alto (cefalica).Ci piacerebbe proporre una descrizione diversa, più adatta alla pratica chirurgica e conforme alla comprensione di ciascuno. La base dovrebbe corrispondere all’impianto facciale della piramide, la cui punta sarebbe naturalmente al capo opposto. Questa piramide avrebbe logicamente tre facce e una punta, la punta del naso.Le due facce laterali o parete del naso includono le ali narinali; la faccia caudale (classicamente chiamata “base”) corrisponde alla regione narinale.Il naso presenta la particolarità di essere un organo cavo con un ruolo fondamentale nella respirazione, ma al quale la posizione anatomica e l’aspetto estetico conferiscono un ruolo sociale di grande importanza. Ci proponiamo dunque di presentare l’anatomia chirurgica del naso tenendo conto dei diversi aspetti: morfologico, funzionale ed estetico.

Figura 6.1 – Visione complessiva della piramide nasale.È stata effettuata un’incisione verticale mediana delle parti molli, seguita da uno scollamento laterale allo scopo di esporre l’architettura della piramide nasale e la faccia profonda dei tessuti di copertura.Queste strutture saranno dettagliatamente analizzate nei capitoli seguenti.


Piramide nasale

6.2.2. Lo SMAS nasale

Figure 6.8a, b – Lo SMAS nasale – Dissezione n°3(con la collaborazione di Frédéric Braccini); b) visione laterale post-resezione della pelle, ribattuta lateralmente in direzione dell’occhio. Posto sotto la pelle del naso, da cui lo separa un tessuto cellulare lasso, lo SMAS nasale costituisce uno strato anatomico che contiene i vasi e protegge la pelle contribuendone allo spessore.

Figure 6.8c, d – Lo SMAS nasale: la lamina muscolo-aponeurotica; c) lo SMAS è stato inciso lungo la linea mediana, scollato e ribattuto lateralmente; d) la lamina dello SMAS è tesa lateralmente tra due pinze. La struttura è esposta.Lo SMAS nasale costituisce un’entità anatomo-chirurgica. Questa lamina contiene i muscoli del naso, collegati tra loro da espansioni aponeurotiche. Il piano di dissezione chirurgica è situato sotto questa lamina.


Piramide nasale

6.2.3. I legamenti del naso

Figure 6.10a, b – SMAS nasale e legamenti del naso – Dissezione n°5. Confrontare con la dissezione precedentea – dopo l’exeresi della pelle, il piano muscolo-aponeurotico dello SMAS nasale è nettamente visibile, in continuità con i muscoli e lo SMAS della guancia e dell’orbita.b – lo SMAS nasale è inciso all’altezza della radice ed è avviato lo scollamento in direzione dell’orbita.

Figura 6.10c e schema – SMAS nasale e legamenti del naso.Lo SMAS è scollato a partire dal dorso del naso, dove è stato sezionato longitudinalmente per permetterne la dissezione.È ribattuto verso il piano facciale e si scolla molto facilmente nello spazio di scollamento chirurgico tranne che all’altezza dei legamenti laterali del naso.

Tunica musculoaponeurotica superficialis – pars cranialis

Adhaesio ligamentum mediale

Valva nasi

Tunica musculoaponeurotica superficialis – pars caudalis


Piramide nasale

6.2.4. I muscoli del naso

Figura 6.15 e schema – I muscoli della piramide nasale.Si distinguono i muscoli della mimica con inserzione nasale e i muscoli respiratori. Si possono individuare due gruppi di muscoli che agiscono sul naso:I tre muscoli della mimica:

• Procerus, che copre il nasion e l’inserzione del muscolo corrugator sulla glabella. Lo si considera come il “pilastro mediano del muscolo frontale”. La sua azione provoca le rughe trasversali della radice del naso.

• I muscoli levator labii superioris alaeque nasi e orbicularis oculi - pars orbitalis.I muscoli della respirazione:

• il dilator naris anterior, il solo muscolo dilatatore• il transversus nasalis, che chiude la valvola nasale• il myrtiformis, che abbassa il pavimento narinale

Figure 6.16a, b – I muscoli del naso.Visioni di profilo (a) e di 3/4 (b) che mostrano i gruppi muscolari del naso e le loro relazioni con la struttura.

M. depressor superciliiM. procerusM. orbicularis oculi pars orbitalis

M. levator labii superioris alaeque nasi

M. tranversus nasalis

Limite laterale della dissezione

M. compressor narium minor


Piramide nasale

6.2.5. Le arterie del naso

Figure 6.21 e 6.22 – Arterie del naso – Nuove dissezioni post-iniezione di altufix colorato di rosso.La pelle è stata resecata per mettere in evidenza le arterie sottostanti. Le arterie del naso sono tutte branche in cui si divide l’arteria faciale e, dunque, appartenenti alla rete carotidea esterna. Questo sistema si anastomizza presso l’angolo mediale dell’occhio con il sistema carotideo interno per mezzo dell’arteria angolare. Notare la ricchezza di questa rete anastomotica disposta su tre arcate successive collegate da tre assi longitudinali. Notare anche la somiglianza di queste reti in tutte le dissezioni.

Figura 6.23 – Arteriografia su maschera facciale realizzata da Salmon.Notare come questo eccellente lavoro metta in evidenza la rete arteriolare del naso. Si ritrovano le arcate anastomotiche marginale e valvolare connesse tra loro dalla rete longitudinale.

Figura 6.24 – Arteriografia selettiva dell’arteria faciale destra vista di profilo.Esame realizzato nell’ambito della valutazione di un’epistassi severa recidivante; è presente un angioma della parte caudale del setto nasale.

Anastomosis arterialis longitudinalis dorsi nasi

Arteria dorsi nasi

Arteria subseptalis nasi

Arteria philtrale profundaArteria philtrale superficialis

Arteria coronaria labii superiorisArteria facialis


Piramide nasale

7.6. SETTO NASALE

Il setto nasale divide la cavità respiratoria nasale in due cavità simmetriche. Rappresenta il supporto mediano della piramide nasale, che si estende tra il palato duro e la base del cranio.La struttura consta di uno scheletro osteo-cartilagineo interamente rivestito o di muco-pericondrio per la parte cartilaginea o di muco-periostio per la parte ossea.Partecipa alla funzione olfattiva per mezzo della mucosa della sua porzione etmoidale.Le sue patologie, essenzialmente malformative, sono spesso oggetto di correzioni chirurgiche il cui obiettivo è soprattutto respiratorio.

7.6.1. Dissezione del setto nasale

Figura 7.28 – Setto nasale – Visione trans-facciale – Sequenza di dissezione n°1.In questa dissezione possiamo vedere le relazioni tra un setto che presenta un sperone importante verso destra, i turbinati, il meato medio e il seno mascellare, di cui sono state resecate per intero le pareti anteriore e mediale.


Focus

9.1.2. Principi di valutazione della morfologia artistica del naso

Gli autori hanno stabilito dei criteri (Polselli, R., e Saban, Y., European Review Otol. Laryngol., Bordeaux - 2007) tenendo conto della morfologia del viso e interpretando quella del naso in relazione all’armonia complessiva di labbra, naso e incavo naso-frontale. Numerose varianti sono, naturalmente, connesse alle culture. Si costruiscono molto semplicemente delle linee nelle fotografie di profilo, riproducibili con il dito sul profilo del paziente candidato per un intervento di rinoplastica. Questa costruzione permette immediatamente al paziente di comprendere ed aderire alla valutazione estetica e al progetto di correzione chirurgica.

Figure 9.3a, b – Valutazione della rotazione della punta.La prima linea, o linea labiale, è tracciata a partire dalla commessura labiale, seguendo in avanti il bordo del labbro superiore (linea rossa nella figura). La seconda linea, o linea columellare, è tracciata in avanti a partire dall’angolo naso-labiale seguendo il bordo della columella (linea blu nella figura). Abbiamo notato che, nel caso di un naso armonico, queste due linee sono parallele. Altrimenti, il naso presenta un difetto: la punta è troppo proiettata se le linee divergono, cadente se convergono.

Figure 9.3c, d – Valutazione della proiezione della punta.Possiamo notare che la nuova linea columellare “ideale”, costruita parallelamente alla linea labiale, amputa la punta di un segmento columello-lobulare in eccesso. Correggere questo eccesso significa modificare la columella e la rotazione della punta del naso. In questa nuova linea “ideale” si disegna un segmento che misura la lunghezza del labbro superiore, che dà la proiezione della punta a partire dall’angolo naso-labiale.

ISBN 978-88-974-38-489 · fronti tra i libri d’anatomia e di chirurgia da una parte e il blocco...

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