Ipertensionepolmonare l tx pellegrini
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S.C. di Cardiochirurgia
IRCCS - Policlinico “S. Matteo”
Cattedra di Cardiochirurgia
Università degli Studi di Pavia
RICONDIZIONAMENTO MEDIANTE
PERFUSIONE EX VIVO DI GRAFT
POLMONARI NON ALTRIMENTI
UTILIZZABILI
Dr. Carlo Pellegrini
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
TRAPIANTO POLMONARE e
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE
• All’inizio degli anni Ottanta rappresentava l’unica opzione
terapeutica per l’assenza di efficaci terapie mediche.
• Primo trapianto di cuore-polmoni eseguito nel 1981 in una
paziente affetta da ipertensione polmonare primitiva
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
TRAPIANTO POLMONARE e
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE
INSERIMENTO IN LISTA D’ATTESA
• Persistenza in IV o III classe NYHA dopo trattamento anti-
ipertensivo ottimale per almeno tre mesi
• 6MW test gravemente compromesso o in progressiva riduzione
• Inefficacia eventuale trattamento infusivo
• Indice cardiaco < 2 L/min/m2
• Pressione media in atrio destro > 15 mm Hg
Orens JB et al J Heart Lung Transplant 2006;25:745–755
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
TRAPIANTO POLMONARE e
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE
INSERIMENTO IN LISTA D’ATTESA
EVITARE:
– instabilità emodinamica con
dipendenza dagli inotropi
– disfunzione severa del
ventricolo destro
– disfunzione epatica e/o renale
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
CLASSE FUNZIONALE
Il miglioramento della classe funzionale dopo adeguato trattamento
è predittivo di un aumento della sopravvivenza1
McLaughlin VV et al. Circulation. 2002;106:1477-1482.
*Epoprostenolo
*dopo 12 settimane di terapia
P<0.001
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
IL 6MW TEST BASALE E’ PREDITTIVO DELLA
SOPRAVVIVENZA*
Miyamoto et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487-492
*Prostacyclin therapy- IV o analogo orale
Short distance group
Long distance group
MESI
0
20
40
60
80
100
SO
PR
AV
VIV
EN
ZA
(%)
0 10 30 40 20 50 60
p < 0.001
(Logrank test)
> 332 m
< 332 m
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
TRAPIANTO POLMONARE e
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE
FATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI
• Test cardiopolmonare (consumo di ossigeno < 10.4
mL/Kg/min) e picco di pressione sistemica inferiore a 120
mm Hg = sopravvivenza ad 1 anno 50% e 70%
rispettivamente.
INSIEME 23%
Wensel R Circulation 2002; 106:319
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
TRAPIANTO POLMONARE e
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE
FATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI
• indice cardiaco < 2 L/min/m2
• pressione atrio destro > 15 mm Hg
• pressione arteriosa polmonare media > 55 mm Hg
• TAPSE < 18 mm
• NT-pro-BNP > 1400 pg/mL
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
TRAPIANTO DI POLMONE
Curva di sopravvivenza (Kaplan-Meier) per diagnosi (Transplants: January 1990 – June 2011)
All pair-wise comparisons with CF were significant
at p < 0.0001
Alpha-1 vs. COPD: p < 0.0001
Alpha-1 vs. IPF: p < 0.0001
COPD vs. IPF: p < 0.001
JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
TRAPIANTO DI POLMONE Indicazioni per SLTx (gennaio 1995 – giugno 2012)
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
TRAPIANTO DI POLMONE Indicazioni per DLTx (gennaio 1995 – giugno 2012)
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
TRAPIANTO DI POLMONE Principali indicazioni per anno
JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
• Lo sviluppo di efficaci trattamenti farmacologici negli ultimi 20
anni ha comportato un significativo miglioramento della prognosi1
• L’attuale sopravvivenza di pazienti affetti da ipertensione arteriosa
polmonare idiopatica è del 88%, 73%, and 64% rispettivamente a 1, 3
e 5 anni dalla diagnosi, con una sopravvivenza mediana di 7 anni
(dati REVEAL) 2
• NIH registry (1981 – 1985): sopravvivenza del 68%, 48%, e 34%
con sopravvivenza mediana di 2.8 anni 3 1. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 343.
2. Chest 2012; 142: 448.
3. Ann Intern Med 1991; 115: 343.
TRAPIANTO POLMONARE e
TERAPIA MEDICA
1. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 343.
2. Chest 2012; 142: 448.
3. Ann Intern Med 1991; 115: 343.
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TRAPIANTO DI CUORE-POLMONI
Curva di sopravvivenza (Kaplan-Meier) per diagnosi (Transplants: January 1990 – June 2011)
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
NOTE: “Other” includes cancer, LAM, OB,
bronchiectasis
TRAPIANTO DI CUORE-POLMONI Indicazioni (gennaio 1995 – giugno 2012)
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
TRAPIANTO DI CUORE-POLMONI Principali indicazioni (gennaio 1995 – giugno 2012)
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
TRAPIANTO DI CUORE-POLMONI Principali indicazioni (gennaio 1995 – giugno 2012)
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
TRAPIANTO DI POLMONE Curva di sopravvivenza Kaplan-Meier per tipo di trapianto
(Periodo: gennaio 1990 – giugno 2011)
Ipertensione arteriosa polmonare idiopatica
p < 0.0001
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
TRAPIANTO DI POLMONE Tipo di trapianto in considerazione della patologia
JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978
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TRAPIANTO POLMONARE e
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE
RISULTATI
• Dati recenti (2005 – 2006) evidenziano un miglioramento della
sopravvivenza dopo trapianto: 1 anno = 78%, 3 anni 66%. 1
• Primary graft failure
• incremento del rischio intrinseco alla patologia stessa
• uso della CEC e degli emoderivati
• Sanguinamento (effetto epoprostenolo su piastrine)
1 Valapour M et al Am J Transplant 2013;13(Suppl 1):149–77.
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
• CARENZA DONATORI
• IDONEITA’ BLOCCO POLMONARE
TRAPIANTO POLMONARE e
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE
FATTORI LIMITANTI
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
* Dati preliminari al 28 Febbraio 2014 Fonte dati: Report CRT
Anno 2013: 29,6 %
Confronto Opposizioni 2013 vs 2014*
Anno 2014: 31,7%
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
Flussi lista di attesa 1/1/2013 – 31/12/2013
TOTALE PAZIENTI nel periodo dal 1/1/2013 al 31/12/2013
576
Tempo medio di attesa in
lista:
2,0 anni
Pazienti iscritti al 31/12/2013
360
Pazienti USCITI DI LISTA
nel periodo dal 1/1/2013 al
31/12/2013
216
Tempo media di attesa al trapianto: 1 ,3 anni
ISL: 39,1%
ISLT: 24,5%
TRAPIANTI: 141
mortalità in lista: 10,9%
DECESSI: 63
Altra causa: 12
Polmone Pazienti iscritti al
1/1/2013
361
Ingressi in lista nel periodo dal
1/1/2013 al 31/12/2013
215
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
• Donatori marginali
• Donatori viventi
• Donatori a cuore fermo
•Ex vivo lung perfusion (RICONDIZIONAMENTO)
TRAPIANTO POLMONARE e
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE
Strategie di incremento delle donazioni
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
• Alexis Carrel e Charles Lindenbergh 19351
• Negli anni ’70 ed ’80 tecnica di valutazione degli organi preservati2
e di perfusione a scopo di preservazione3
•Steen 2001: tecnica di valutazione organi da donatore a cuore non
battente4
EVLP
storia
1. Science1935; 81: 621.
2. Ann Thorac Surg 1970; 10: 163.
3. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: 11.
4 Lancet 2001; 357: 825
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
MANTENIMENTO DEL BLOCCO POLMONARE
IN UN AMBIENTE FISIOLOGICO
– PRESERVAZIONE PROLUNGATA
– VALUTAZIONE FUNZIONALE
– RICONDIZIONAMNETO DI POLMONI ALTRIMENTI
NON TRAPIANTABILI
EVLP
razionale
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
EVLP
Organ Care System TM
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EVLP
XPS TM
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EVLP
Toronto System
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
EVLP
Parametri di valutazione degli organi
Van Raemdonck D et al Transplant Int 2014 epub
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
EVLP
Parametri di valutazione degli organi
New Engl J Mediic 2011; 364: 15
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
EVLP
Risultati clinici
Van Raemdonck D et al Transplant Int 2014 epub
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
EVLP
Risultati clinici
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
EVLP
Risultati clinici
J Thorac cardiovasc Surg 2012; 144:1300
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
• Incremento del numero
di donatori
• Realizzazione di processi
di “cura” del polmone
danneggiato
• Realizzazione di
interventi di
immunomodulazione
EVLP
Futuro
Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015
Circulation 2013; 127: 2470 - 2471