INTOLLERANZE ALIMENTARI: I FATTORI SOTTOVALUTATI CHE POTREBBERO COMPROMETTERE L'EFFICACIA E LA CONSISTENZA D'USO DEI CONTRACCETTIVI ORMONALI

Alessandra GraziottinDirettore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica

dell'Ospedale San Raffaele Resnati di Milano

Intolleranze alimentari: caratteristiche cliniche che influenzano l'efficacia del contraccettivo orale

1.Introduzione

2.Obiettivi

3.Conclusioni

4.Perché raccomandare il Cerotto contraccettivo?

1. Introduzione

Guidare la donna nella scelta del contraccettivo ormonale che sia più vicino ai suoi bisogni è il principale obiettivo di un counseling centrato il più possibile sulla paziente e sulle sue esigenze.

Tuttavia, spesso non si presta la necessaria attenzione a molti fattori che potrebbero influire sull'efficacia del metodo contraccettivo scelto.

La presenza di intolleranze alimentari al glutine e al lattosio, oltre a minare il normale funzionamento dell'apparato gastro-intestinale, può ridurre l'efficacia e la consistenza d'uso dei contraccettivi ormonali assunti per via orale.

Intolleranze alimentari e contraccettivi orali

La celiachia è caratterizzata da: - quadro intestinale infiammatorio- danneggiamento dei tessuti intestinali con atrofizzazione dei villi- sindrome da malassorbimento

L'intolleranza al lattosio è caratterizzata da: - sintomi: diarrea, disturbi addominali, flatulenza, gonfiore- sindrome da malassorbimento

Ridotta capacità di assorbire sostanze nutritive

Ridotta capacità di assorbire farmaci per via orale

Intolleranza a lattosio e glutine

Contraccettivi orali: i rischi

Sulla patologia: inasprimento dei sintomi e peggioramento del quadro clinico a causa del lattosio e del glutine presenti in molte pillole.Sul piano contraccettivo: fallimento contraccettivo e diminuzione della consistenza d'uso.

Donne in età fertile potenzialmente intolleranti a lattosio e glutine

Età Popolazione femminile

15/19 1.447.857

20/24 1.531.286

25/29 1.772.248

30/34 2.165.816

35/39 2.392.744

40/44 2.468.242

45/49 2.226.398

TOTALE 14.004.591

Il 40% della popolazione ha un deficit di lattasi

5.600.000: le donne in età fertile potenzialmentelattasi non persistenti

* Fonte: ISTAT 2009

1 persona su 100 incidenza della celiachia

140.000donne in età fertile potenzialmente celiache

14.000.000: la popolazione femminile residente in età fertile al 31.12.2008

2. Obiettivi

Prendere in considerazione i fattori che incidono negativamente sull'assorbimento nel tratto intestinale dei contraccettivi orali, riducendone l'efficacia contraccettiva e la consistenza d'uso.

Maggiore consapevolezza da parte del medico

1. Conoscere i sintomi caratteristici delle intolleranze al glutine e al lattosio

2. Possedere gli strumenti per un consulto centrato sulla donna, per garantirle la maggiore efficacia possibile in funzione del metodo scelto, riducendone il più possibile gli effetti collaterali e aumentandone la consistenza d'uso.

Obiettivi

Intolleranze a lattosio e glutine sono disturbi molto diffusi nella popolazione generale che presentano un quadro sintomatologico e clinico - caratterizzato da un lato da episodi frequenti di diarrea, dall'altro da una condizione infiammatoria a livello intestinale - che può implicare una riduzione della capacità di assorbimento di nutrienti e di farmaci, tra cui i contraccettivi orali.

A quali rischi potenziali si espone una donna che presenta un quadro clinico caratterizzato da episodi frequenti di diarrea e malassorbimento dovuti ad intolleranze alimentari?

Rischi in caso di intolleranze

Sul piano della contraccezioneFallimento contraccettivoRiduzione della consistenza d'usoIntolleranze e salute generaleAggravamento della situazione infiammatoria intestinaleInasprimento dei sintomi

3. Conclusioni

Frequenti episodi di vomito o diarrea sono situazioni di rischio, che riducono l'efficacia contraccettiva del metodo orale, esponendo la donna ad un rischio maggiore di gravidanze indesiderate e/o maggiore irregolarità del ciclo.

Pochi studi hanno indagato le variazioni nell'assorbimento dei contraccettivi ormonali nei pazienti celiaci o intolleranti al lattosio.

Un quadro di infiammazione intestinale, caratterizzato da frequenti episodi di diarrea, può compromettere l'efficacia di un contraccettivo orale.

L'assenza di evidenze non costituisce una garanzia per la donna. Gli ormoni steroidei potrebbero non essere assorbiti correttamente o metabolizzati male a livello gastrointestinale, con conseguenze negative in termini sia di efficacia del metodo scelto sia di consistenza d'uso ridotta.

Poche evidenze, scarse garanzie

Da parte del ginecologo è necessaria una maggiore consapevolezza delle manifestazioni cliniche che caratterizzano le intolleranze alimentari per capire se la donna che ha di fronte ne presenta una.1. Per indirizzarla verso un percorso diagnostico appropriato.2. Per guidarla nella scelta di un metodocontraccettivo che le garantisca la maggiore sicurezza contraccettiva.

Il medico di fronte ad un quadro di intolleranza dovrebbe raccomandare metodi contraccettivi ormonali che prevedano vie di somministrazione alternative a quella orale, come ad esempio la via transdermica e quella vaginale.

Medici più consapevoli

Frequenti episodi di diarrea e un quadro di malassorbimento possono compromettere l'assorbimento e il metabolismo degli ormoni steroidei a livello gastrointestinale.

GARANTIRE UNA MAGGIORE EFFICACIA CONTRACCETTIVA E UNA MIGLIORE CONSISTENZA DI USO

Seppure siano raccomandabili ricerche in questa direzione in modo da colmare le lacune conoscitive, in caso di sospetta celiachia, intolleranza al lattosio o più in generale in un quadro da sindrome da malassorbimento, il medico dovrebbe raccomandare contraccettivi ormonali che prevedano una via di somministrazione diversa da quella orale, come, ad esempio, la via transdermica o vaginale.

Il glutine e il lattosio, presenti in alcune pillole, seppure in piccole quantità,

possono contribuire ad inasprire la risposta

infiammatoria.

Garantire sicurezza contraccettiva alla donna

4. Perché raccomandare il Cerotto contraccettivo?

La somministrazione quotidiana richiesta dalla pillola è molto impegnativa e molte donne si trovano a loro agio con metodi sicuri ma più pratici che richiedono una minor frequenza di assunzione: cerotto, anello, spirale e impianti sottocutanei.

Alcune donne non si trovano a loro agio con metodi a più lungo termine, come i dispositivi intrauterini o gli impianti sottocutanei.

Inoltre, quando la flora batterica intestinale non è più in equilibrio, come nel caso delle intolleranze alimentari, si riscontra anche una maggiore sensibilità alle infezioni vulvovaginali. Questo fa si che, alcuni metodi ormonali alternativi alla somministrazione per via orale, come l'anello, potrebbero essere meno indicati.

Perché il cerotto potrebbe essere più indicato dell'anello?

L'anello vaginale è associato a …Più frequenti infezioni vaginali, probabilmente per la maggiore concentrazione locale di estrogeni liberati dall’anello stesso, che funziona da fattore trofico per Candida ssp. (Camacho DP et al, 2007)Più irritazioni vaginali associate a perdite (Lopez LM et al, 2008)Maggiore presenza di dispareunia: dolore durante i rapporti sessuali, rispetto al cerotto. (Gracia CR et al, 2010)

Quando raccomandare l'uso del cerotto contraccettivo

Salta il primo passaggio di metabolismo epatico (Abrams et al, 2001)

L'efficacia contraccettiva non è ridotta da eventuali episodi di vomito e/o diarrea, che generalmente impediscono un adeguato assorbimento degli ormoni da parte dell'intestino (Abrams et al, 2001)

Supera i problemi di variabilità dell’assorbimento intestinale alla presenza di intolleranza glutine. (Milanes-Skopp et al, 2009 – Burkman, 2007)

Il cerotto garantisce un livello plasmatico ormonale costante e dunque una maggiore efficacia contraccettiva.Le fluttuazioni ormonali tipiche della somministrazione orale - accentuate dalle variazioni del transito intestinale - rischiano di minare l’efficacia della pillola nell'inibizione ipotalamo-ipofiso-ovarica. Di conseguenza, rischiano di ridurne l'efficacia contraccettiva.(Abrams et al, 2001 – Graziottin, 2008 - Milanes-Skopp et al, 2009).

Il cerotto aumenta la sicurezza contraccettiva reale

Perché raccomandare il cerotto contraccettivo?

Allunga fino a 2 giorni la “finestra di efficacia” in caso di dimenticanzaIn caso di errori di somministrazione, offre

una garanzia contraccettiva aggiuntiva fino a 48 ore di ritardo nella sostituzione. Non è necessario usare metodi contraccettivi di back-up se si dimentica di cambiare il cerotto per 1-2 giorni nelle settimane 2 e 3 (Abrams et al, 2001 – Graziottin, 2008 - Milanes-Skopp et al, 2009).

• Garantisce un rilascio ormonale costante evitando i picchi di concentrazione plasmatica e le fluttuazioni ormonali giornaliere tipici della pillola, con possibili vantaggi in termini di tollerabilità (Abrams et al, 2001 – Graziottin, 2008 - Milanes-Skopp et al, 2009).

Migliora la consistenza d'uso

• Riduce la frequenza di somministrazione rispetto all'appuntamento quotidiano dei contraccettivi orali. Uno schema più facile da seguire favorisce un significativo miglioramento dell’uso “perfetto” del metodo (Burkman, 2007)

• Migliora la compliance della pazienteè potenzialmente più sicuro dei contraccettivi orali perché l’aderenza al trattamento è più elevata (Abrams et al, 2001)

Perché raccomandare il cerotto contraccettivo?

CeliachiaDi Sabatino A, Corazza GR. Coeliac disease. Lancet 2009; 373: 1480–93Schuppan D, Junker Y, Barisani D. Celiac Disease: From Pathogenesis to Novel Therapies. Gastroenterology 2009;137:1912–1933Corazza GR, Villanacci V, Zambelli C, et al. Comparison of the interobserver reproducibility with diff erent histologic criteria used in celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 838–43.Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 1185–94.Green PHR, Stavropoulos SN, Panagi SG, et al. Characteristics of adult celiac disease in the USA: results of a national survey. Am J Gastroenterol 2001; 96: 126–31.Intolleranza al lattosio Suchy FJ, et al. National Institutes of Health Consensus Development Conference:Lactose Intolerance and Health. Ann Intern Med 2010; 152 (12): 792-796 Shaukat A, et al. NIH Conferences: Systematic Review: Effective Management Strategies for Lactose Intolerance. Ann Intern Med 2010; 152 (12):797-803. Published ahead of print April 19, 2010.Lactose Intolerance and Health, Structured Abstract. February 2010. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/clinic/tp/lactinttp.htm Lomer MCE, et al. Review article: lactose intolerance in clinical practice – myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008;27(2):93-103. Epub 2007 Oct 23. Vesa TH, et al. Lactose Intolerance. Journal of the American College of Nutrition, Vol. 19, No. 2, 165S–175S (2000)http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/lactoseint/lactint.pdf

Bibliografia

Cerotto contraccettivo transdermicoCamacho DP,et al. Vaginal yeast adherence to the combined contraceptive vaginal ring (CCVR). Contraception 2007; 76: 439–43.Kiriwat O, Petyim S. The effects of transdermal contraception on lipid profiles, carbohydrate metabolism and coagulogram in Thai women. Gynecol Endocrinol 2010; epub ahead of print.Gracia CR, et al. Sexual function in first-time contraceptive ring and contraceptive patch users. Fertility and Sterility 2010; 93(1):21-8.Milanes-Skopp R. and Nelson AL.Transdermal contraceptive patches: current status and future potential. Expert Rev Clin Pharmacol 2009; 2: 601-7.Graziottin A. Safety, effi cacy and patient acceptability of the combined estrogen and progestin transdermal contraceptive patch: a review. Patient Preference and Adherence 2008:2: 357-67.Lopez LM, et al. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD003552. DOI: 10.1002/14651858.CD003552.pub2.Burkman RT. Transdermal hormonal contraception: benefits and risks. Am J Obst Gynecol 2007; 197: 134. e1-134.e6.Urdl W, et al. Contraceptive efficacy, compliance and beyond: factors related to satisfaction with once-weekly transdermal compared with oral contraception. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 121: 202-10.Abrams LS, et al. Pharmacokinetic overview of Ortho Evra™/ Evra™. Fertil Steril 2002; 77 (suppl. 2): S3-S12.

Bibliografia

Alessandra GraziottinDirettore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica H.S. Raffaele Resnati,Milano.

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