Le aziende sanitarie italiane sono pronte per l’e‐health? Quali sono le barriere più difficili?

Per approfondire il tema della maturità nelle Aziende Sanitarie italiane rispetto alla ‘sanità digitale’ proviamo a ripercorrere velocemente la storia dell’informatizzazione in questo ambito. L’introduzione di sistemi informatici in sanità nasce per necessità nella diagnostica, sia per immagini sia in laboratorio, ove la mole di dati ed informazioni prodotta rende indispensabile la presenza di strumenti software, portando peraltro alla nascita dei primi standard di comunicazione informatica tra le applicazioni. Successivamente, l’importanza di attribuire i risultati al paziente corretto porta ad ‘agganciare’ i dati ad un riferimento anagrafico univoco all’interno dell’Azienda: nasce il concetto di ‘anagrafica centralizzata’. Questi sforzi iniziali, che hanno comportato notevoli investimenti, non sono sufficienti per parlare di ‘e‐health’: infatti, se si traguarda un modello di adozione per l’informatica sanitaria ampiamente diffuso come quello di HIMSS, si può notare che questo è solamente lo stadio iniziale. Come proseguire verso una sanità digitale ??? Sicuramente attuando progetti, con investimenti che non necessariamente portano ad un immediato ritorno economico, volti ad implementare gli altri strumenti informatici che concorrono a digitalizzare i processi operativi e clinici presenti in una azienda sanitaria. Si comincia con l’introdurre il sistema di farmacoprescrizione informatizzata per gestire l’intero percorso farmacologico ed il sistema per la gestione del percorso trasfusionale, entrambi accompagnati da meccanismi sicuri di identificazione certa del paziente e di tracciabilità su tutti gli elementi coinvolti. Questo passaggio porta ad un primo e fondamentale cambiamento nelle procedure eseguite quotidianamente che, mediate ora dallo strumento informatico, portano ad una revisione di quei processi ormai consolidati legati allo strumento cartaceo ed alla ‘non necessità’ di registrazione degli eventi clinici contestualmente al momento in cui questi occorrono: se non c’è una prescrizione elettronica completamente e chiaramente definita in termini di farmaco, posologia e via di somministrazione non sarà possibile allestire un preparato medicinale e successivamente somministrarlo al paziente.

…oggi parliamo con…

Ing. Antonio Fumagalli, Responsabile Progetti Innovativi U.S.C. Sistemi informativi e Organizzativi A. O. Ospedali Riuniti di Bergamo

È fondamentale, poi, condividere i documenti clinici che i sistemi diagnostici e operativi producono: per tendere ad un’azienda sanitaria ‘paperless’ si passa al successivo stadio di gestione introducendo un repository clinico aziendale per i documenti. Se questo elemento viene implementato si dovrà ancora una volta prevedere il cambiamento nel modo con cui gli attori sanitari si approcciano alla documentazione: i primi elementi del fascicolo sanitario elettronico del paziente sono stati attivati ma saranno consultabili solo attraverso lo strumento informatico. Proseguendo in questo modo si dovranno attivare tutti gli strumenti che consentano la registrazione del dato, ove questo viene generato e la sua consultazione ove è necessario: sistemi informatizzati per ‘richiesta esami e prestazioni’, sistemi per la consultazione delle immagini e dei tracciati digitali direttamente sul luogo di cura, sistemi di ‘’supporto alle decisioni’ e via continuando fino ad arrivare ad un sistema di EPR basato su un repository di dati strutturati che possa rendere disponibili tutte le informazioni per i percorsi di ‘outcome clinico’. In generale le barriere che dovranno essere superate sono quelle legate alla flessibilità del comportamento umano che si troverà ad agire in un contesto che, seppur supportato da un sistema veloce e ricco di informazioni, dovrà seguire la logica che è insita negli strumenti software. Quali sono i passi necessari per rendere effettiva la cartella clinica elettronica nelle strutture ospedaliere italiane? Esistono sul mercato decine di soluzioni informatiche, alcune delle quali offrono un’ampia copertura dei percorsi clinici sia generali sia specialistici: sembrerebbe sufficiente selezionare in base alle funzionalità offerte o ai moduli di cui questi sono composti. In realtà, il primo passo che deve essere mosso in modo deciso (se si vuole iniziare il lungo percorso di introduzione dell’EPR) e con una forte convinzione (se si vuole introdurre l’innovazione nei percorsi di cura, non sempre indolore) è quello di abbracciare l’idea che la digitalizzazione sia una leva fondamentale per il continuo miglioramento dei processi e dei risultati che un’Azienda deve fornire ai suoi particolari clienti, cioè a quei cittadini che la sceglieranno convinti di trovare in quel luogo ed in quei professionisti le migliori risposte ai loro problemi. Solo un ‘impegno’ forte da parte dei ‘decisori aziendali’ unito ad una visione strategica complessiva può dare l’avvio ad un progetto così coinvolgente e che lancia una sfida lunga e difficile. Operata la scelta verso la sanità digitale si dovrà governare il cammino che renderà attive le funzionalità considerate ‘chiave’ per l’Azienda: un ‘Gruppo Esecutivo’ nominato dalla Direzione Aziendale verrà delegato, con ampi margini di decisione, alla scelta dei percorsi di implementazione e configurazione della soluzione software per soddisfare ed attuare le revisioni organizzative. Questo gruppo in generale composto dal CIO, da un responsabile clinico ed un responsabile infermieristico si farà carico di tutti gli aspetti formativi, di comunicazione e di gestione del cambiamento che il progetto EPR porta con sé, evidenziando alla Direzione Aziendale le criticità nonché sottoponendo gli stati di avanzamento del progetto. Definiti gli elementi gestionali si passa alla fase esecutiva del progetto EPR: i temi da trattare spazieranno dall’integrazione fra i sistemi software acquisiti e quelli in essere, alla scelta della miglior sequenza di attivazione dei moduli per fornire vantaggi immediatamente tangibili agli utenti, al favorire gli obiettivi della Direzione Aziendale, alle valutazioni di natura tecnologica per supportare un sistema così ‘critico’, sino ad affrontare le delicate questioni legate alle politiche di gestione dei dati e dei documenti clinici (Privacy). Però, l’elemento più critico (ancora una volta) risiederà nell’affrontare e vincere la resistenza al cambiamento che è tipica del genere umano se questi non intravede un vantaggio immediato e personale nell’introduzione di una qualsiasi novità.

Il passo più difficile sarà, quindi, trovare il giusto bilanciamento fra la corrente di pensiero centripeta, che vorrebbe un sistema EPR unico ed uniforme a livello aziendale, rispetto a quella centrifuga che vede nella massima personalizzazione e specializzazione l’unico vantaggio dell’utilizzo di uno strumento informatico. L’esperienza ha sicuramente dimostrato la necessità di una specializzazione, soprattutto per le patologie croniche che seguono il paziente per tutta la sua storia clinica ed umana. Per contro, la costruzione di una cartella base aziendale che possa contenere gli elementi comuni è grandemente riconosciuta come elemento di successo nella realizzazione di un sistema EPR poiché fornisce dati ed informazioni di utilizzo clinico generale che pongono veramente il paziente al centro del sistema. Quali soluzioni tecnologiche possono essere introdotte e con quali funzionalità? La costruzione di un EPR è un percorso lungo che passa per l’integrazione e la condivisione delle informazioni prodotte dalle molteplici fonti applicative. Il presidio dei processi, attuato con strumenti tecnologici ormai ampiamente disponibili, dovrà essere differente per modalità, tempi di risposta e garanzie di servizio in funzione del luogo e degli eventi che lì accadono. Alcuni esempi di percorsi che concorrono a generare dati significativi per l’EPR possono meglio evidenziare come il giusto ‘mix’ di tecnologia e servizio sia fondamentale per la soddisfazione degli utenti. All’atto di una visita ambulatoriale, la possibilità di registrare le informazioni che concorrono al referto, apponendo una firma digitale al documento elettronico, sarà soddisfatta quanto più l’applicazione sarà disponibile e veloce su postazioni di lavoro tradizionali e quanto più il sistema sarà in grado di acquisire i dati fondamentali dalla strumentazione diagnostica. I pazienti inseriti in un percorso chirurgico scatenano, inconsapevolmente, i processi gestionali di allestimento per ogni atto operatorio: si inizia in magazzino con la preparazione dei kit chirurgici validamente supportata da un dispositivo mobile robusto ed affidabile. In sede d’intervento: all’entrata della sala operatoria con procedure di check‐in ed identificazione del paziente effettuate su tablet medicale con lettura del braccialetto identificativo, in sala con la visualizzazione delle immagini radiologiche su schermi a grande formato, con la registrazione video dell’atto operatorio su sistemi dedicati, tramite l’acquisizione dei dati anestesiologici su postazione medicale con integrazione verso le pompe di infusione, con la registrazione clinica ed operativa delle protesi impiantate direttamente in sala su postazione touch‐screen per il successivo riordino, con la somministrazione di farmaci al termine dell’atto su dispositivo mobile e la registrazione di tutte le informazioni nel verbale operatorio su postazione tradizionale. Quando il paziente risiede nel reparto di degenza (luogo principe per la registrazione dei dati in cartella clinica), sarà seguito per le attività infermieristiche tramite postazioni in mobilità, siano queste su carrello informatizzato siano queste dispositivi portatili ad uso personale come i tablet: il diario clinico, la somministrazione della terapia farmacologica e trasfusionale, le registrazioni di dati gestionali di tipo assistenziale (scale del dolore, bisogni, dispositivi medici, …) sono solo alcuni elementi informativi di quanto concorrerà alla composizione del fascicolo sanitario elettronico per il paziente.

La centralità del soggetto in cura richiederà, poi, la condivisione dei dati inseriti fra tutti gli attori coinvolti: quanto prodotto dal personale infermieristico sarà preziosa fonte informativa per il personale medico (e viceversa). La consultazione sarà sicuramente favorita dall’enorme diffusione dei dispositivi mobili (smartphone) e dei tablet, anche se la registrazione sarà ancora mediata da computer tradizionali eventualmente trasportati su carrelli informatizzati. In conclusione: quali architetture informatiche renderanno possibile la diffusione dei sistemi EPR??? La garanzia del servizio fornito all’utente (business continuity), fattore sempre più critico per la complessità delle infrastrutture che costituiscono un sistema informativo sanitario, considerando le odierne disponibilità di connettività e la rivoluzione ormai in atto per la fornitura di risorse informatiche come servizi (cloud computing) porterà nel medio periodo all’utilizzo di potenza elaborativa e di spazi per la memorizzazione delle informazioni collocati remotamente e fuori dalle Aziende stesse. Infine, la rapida obsolescenza degli strumenti informatici aziendali pone la necessità di una sempre più ravvicinata sostituzione con continui investimenti ed impatti sulla gestione del budget aziendale assegnato ai servizi IT. Considerando che il tempo di ripristino (in caso di malfunzionamento) o sostituzione (in caso di guasto irreparabile) di una postazione di lavoro non è generalmente compatibile con le necessità operative, moderne e stabili tecnologie suggeriscono e rendono possibili gli scenari di virtualizzazione applicativa e del desktop. L’indipendenza del software dal dispositivo su cui viene utilizzato (in modo virtualizzato) consentirà il riutilizzo di postazioni di lavoro anche di non ultimissima generazione e l’introduzione delle postazioni ‘thin‐client’.