Medico e ambiente:un nuovo ruolo

professionale tra conoscenza, scienza e

partecipazione ai processi decisionali

Giuseppe Miserotti

giuseppe.miserotti@gmail.com

ISDE Italia

Savona, 15 luglio 2014.

Valori e relazioni del medico

etici;

morali;

scientifici;

professionali;

istituzionali;

ISDE ITALIA

Etica

• John Rawls (1922-2002) (giustizia come valore intergenerazionale; eguaglianza ed equità ).

• Aldo Leopold (1887-1948) (teoria etica -ecologica)…conservation is a state of harmony between men and land..

• Hans Jonas (1903-1993) (bioetica clinica e ambientale); Principio di responsabilità (1979)( Das prinzip verantwortung).

ISDE ITALIA

Valori morali

Il medico esercita una professione socialmente fondamentale il cui esercizio non può che ispirarsi ai valori fondanti dell’umanesimo.

• Il rispetto e la logica delle leggi naturali;

• Il rispetto della persona;

• Il diritto individuale alla salute come bene costituzionalmente tutelato.

• Il rispetto delle generazioni future.ISDE ITALIA

Ruolo della professione

Medico: si occupa non solo di malattia ma anche di tutti i problemi di salute:

• clinico;

• prevenzione e promozione della salute

• informazione ed educazione;

Con approccio scientifico:• critico

• fondato sulla ricerca e su studi autorevoli

• formazione continua

Con intervento attivo:• medici sentinella dell’ambiente

• salvaguardia da interventi ambientali impattanti (advocacy)

ISDE ITALIA

Limiti e criticità del ruolo

• Le Facoltà di medicina non prevedono nel corso di laurea elementi formativi specifici o un corso di medicina correlata all’ambiente.

• Il modello biomedico e bioscientifico dominante presenta alcune profonde lacune.

La medicina - da tempo- si riconosce in una scienza prevalentemente organicista dimenticando la storia dell’uomo con tutti i suoi riferimenti; da quelli personali correlati al mondo delle emozioni e dei sentimenti a quelli

sociali ed esistenziali.

• Una pratica clinica che pone scarso o inadeguato valore alla prevenzione.

(es. anamnesi ambientale e occupazionale, stili di vita ).

• Le risorse investite in prevenzione sono scarse a fronte di evidenti dimostrazioni di contenimento dei costi economici e umani rispetto alla medicina curativa.

Le continue deregulation di tipo legislativo e la politica dei tagli non vanno nella direzione della salvaguardia della prevenzione.

• Necessità di un confronto continuo e d’ integrazione tra scienza medica e società (determinanti di salute) per la sopravvivenza di un modello pubblico di

SSN sostenibile ed equo.ISDE ITALIA

Prevenzione tradita

• Ambizioso e lungimirante obiettivo presente nella Legge 833 del 1978 (riforma sanitaria).

• Negli anni successivi sempre più ridimensionato fino ad essere nulla più di una formale enunciazione.

• La medicina d’oggi - prevalentemente curativa- ha costi progressivamente crescenti tanto da mettere in discussione la futura sostenibilità del Servizio Sanitario.

ISDE ITALIA

I determinanti di salute

ISDE ITALIA

E’ sufficiente ed adeguato ilcurriculum

didattico tradizionale?

“I curricula universitari non rispondono ancora

in modo sufficiente ai bisogni emergenti dalle

nuove circostanze con cui si devono

confrontare i medici oggi”

Correlazione dei diversi livelli di salute con i fattori socio-economici,

culturali e ambientali: i determinanti di salute.

Transizione epidemiologica

(A. Stefanini Dip. di Med. e San. Pubb. BO)

ISDE ITALIA

Pruss-Ustun and C. CorvalanWHO, May 2006

Quanto incide l’impatto dell’ambiente

sulla salute?Si stima che il 24% della malattie e

il 23% delle morti possa essere attribuito ai fattori ambientali

modificabili. Più di un terzo delle patologie nei bambini è dovuto a

fattori ambientali.

Centralità dell’ambiente nelle strategie di

Promozione della salute

ISDE ITALIA

I costi dell’inquinamento…

1 euro speso per abbattere l’ inquinamento

=

10 euro risparmiati(6 euro in costi sanitari, 4 euro

per la previdenza)

(Rapporto OKOPEL,C.E. 1999)

ISDE ITALIA

IL DITO NELLA PIAGA:

“Indipendenza” e “Neutralità” della Scienza

Identification of carcinogenic agents and primary prevention of cancer -Bologna, 20 September 2005

Lorenzo TomatisInternational Society of Doctors for the Environment

ltomatis@hotmail.com

Introduction –

In his introduction to „De morbis artificum diatriba‟, Bernardino Ramazzini

………………..exemplifies how science, legal justice and social equity

can harmoniously and efficiently co-exist in a competent, sensible,

committed physician. In our society, these three qualities rarely

converge. Social equity is the most consistently maltreated of the three, while science is generally considered by definition to be above criticism,

deliberately ignoring the possibility that its objectivity is often blurred by

conflicts of interests. ISDE ITALIA

La denuncia di Tomatis…

• Lorenzo Tomatis , per undici anni Direttore dello IARC,

(OMS) pubblica una denuncia sulla deriva delle stessa

IARC a favore degli interessi delle imprese, su una quotata

rivista scientifica internazionale (Intern. J. Occup. Envir.

Health 2002, 8).

• Nello stesso numero viene ribadita la stessa denuncia da

parte di James Huff, già responsabile delle monografie

dello IARC.

ISDE ITALIA

La FNOMCeO e l’ambiente

• Maggio 2007: a Roma presso FNOMCeO

accordo di collaborazione FNOMCeO - ISDE Italia.

• Febbraio 2008: a Napoli in piena emergenza rifiuti.

• Maggio 2008: a Padova la FNOMCeO in collaborazione con ISDE Italia.

• Gennaio 2012: Il CC della FNOMCeO delibera la costituzione della ”Commissione ambiente , salute, professione e sviluppo economico”.

• Febbraio 2013: progetto di corso aggiornamento FAD-ECM su ambiente e salute.

ISDE ITALIA

Carta di Padova sulla tutela di ambiente e salute

• …..il medico privilegia la prevenzione , con un approccio metodologico basato su:

• Lo sviluppo sostenibile, la promozione della salute, la comunicazione dei rischi per la partecipazione alla gestione degli stessi anche con l‟attuazione del principio di precauzione, la costante analisi del rapporto rischi-benefici.

ISDE ITALIA

Corso FAD- ECM sul rapporto ambiente-salute

(Ottobre 2014)

ISDE ITALIA

Inquinanti immessi “a norma di legge” in aria ed acqua in Italia nel 2005

• Arsenico (As) e composti = 8016,6 Kg

• Cadmio (Cd) e composti = 3033,0 Kg

• Cromo (Cr) e composti = 140026,6 Kg

• Nichel (Ni) e composti = 80613,1 Kg

• Benzene, toluene, etilbenzene, xileni =715567,4 Kg

• Mercurio (Hg) e composti = 3887,1 Kg

• Piombo (Pb) e composti = 114967,1

• Diossine (PCDD) + furani (PCDF) = 103,0 gr** 1 pg = 0.000000000001 g

http://www.eper.sinanet.apat.it/site/itIT/Registro_INES/Ricerca_per_inquinante/RicercaInquinanti.html (INVENTARIO NAZIONALE EMISSIONE E LORO SORGENTI)

ISDE ITALIA

Segnale di allarme?

ISDE ITALIA

TIPO DI

TUMORE

ITALIA EUROPA

Leucemie + 1. 6% +0.6%

Linfomi + 4.6% + 0.9%

Sistema

Nervoso

Centrale

+ 2% +1, 7%

TUTTI I

TUMORI

0-12 mesi

+2%

+ 3.2%

+1,1%

ANDAMENTO DEI TUMORI INFANTILI IN ITALIA:INCREMENTO PERCENTUALE ANNUO ITALIA vs EUROPA

ISDE ITALIA

Longevi? Ma con quale qualità di

vita?

http://www.ilsi.org/NR/rdonlyres/15CC21E6-FA33-4DB5-9936-B15A52D5B4C4/0/03Gilman.pdf

DOMANDA:quale il ruolo delle

cause

ambientali nell’incremento

dellemalattie cronico-degenerative:?

The Paradox of Progress: Environmental Disruption of Metabolism

and the Diabetes EpidemicBrian A. Neel1 and Robert M. Sargis2

Diabetes July 2011

Gli studiosi, sulla base della documentazione analizzata hanno quindi stilato la Monografia n. 109 nella quale indicano come siano state raccolte prove sufficienti per affermare che l’esposizione all’inquinamento atmosferico provochi il cancro ai polmoni e sia inoltre associabile all’aumento del rischio di cancro alla vescica.

“L’aria che respiriamo è diventata inquinata con una miscela di sostanze che provocano il cancro ” – spiega Kurt Straif , capo della Sezione Monografie Iarc - “Ora sappiamo che l’inquinamento dell’aria esterna non è solo un grave rischio per la salute in generale, ma anche una causa ambientale di decessi per cancro “.

(17 ottobre 2013)ISDE ITALIA

UN NUOVO APPROCCIO

LA VALUTAZIONE DI IMPATTO SULLA SALUTE - VIS

(Health Impact Assessment, HIA)

CHE COS’E’-la stima degli effetti prodotti da una certa azione sulla

salute su una specifica popolazione.

IL SUO OBIETTIVO E’-valutare i potenziali impatti sulla salute -positivi e

negativi- delle politiche, dei programmi e dei progetti; e-migliorare la qualità delle decisioni in materia di politiche

pubbliche tramite raccomandazioni che rafforzino gli impatti positivi sulla salute previsti e minimizzino quelli negativi.

Deve fornire valutazioni preziose e utili nella formazione e nell’orientamento delle decisioni

ISDE ITALIA

Solo 5 politici su 14 sono d’accordo a coinvolgere la popolazione nella VIS.

In gran parte pensano che la VIS sia incompatibile con il percorso decisionale

e che la fase di coinvolgimento dei cittadini debba avvenire solo dopo aver preso la decisione.

a cura di C. Silvestri, A. Pecchioli, E. Buiatti

Agenzia Regionale di Sanità della Toscana Osservatorio di Epidemiologia

Health Impact Assessment in New Member States and Pre-Accession Countries: a European Commission

D.G. SANCO projectVIS a livello locale e decisioni :

un’indagine con tecnici, amministratori, rappresentanti politici

ISDE ITALIA

Applicazione normativa R.E.A.C.H. (Registration,

Evaluation,Autorisation, and restriction of

Chemicals)

• Ogni sostanza chimica di nuova produzione deve

essere adeguatamente testata per il suo potenziale

cancerogeno e teratogeno, prima di essere immessa

nell’ambiente.Le prove di innocuità devono essere a

carico del produttore . Lo studio, pur fondamentale,

delle evidenze epidemiologiche, non consente una

tempestiva azione di prevenzione.

• La prima linea di difesa contro le patologie cronico-

degenerative è o dovrebbe essere la prevenzione

primaria: la riduzione, cioè, dell’esposizione collettiva

ai sempre più ubiquitari cancerogeni ambientali.

ISDE ITALIA

Un esempio virtuoso

La Società Europea di Medicina Respiratoria é in disaccordo con le posizioni più recenti prese dalla Commissione del P. E. e dal Consiglio dei Ministri della UE.

…occorre sottolineare che né il valore limite di 25 μg/m3

proposto per la media annuale del PM2.5 né quello

proposto come valore limite dal Parlamento Europeo

(20 μg/m3) sono sufficienti a proteggere la salute

pubblica, come indicato dall‟OMS

ISDE ITALIA

Gli standards attuali legalmente vincolanti della

media annuale in USA e California sono

attualmente di 15 e 12 microg/m3 rispettivamente

In questo modo il rischio di mortalità

dovuto ad esposizione prolungata si

ridurrebbe del 6% rispetto al valore di

25 microg./m3. (OMS 2006) ISDE ITALIA

• PRINCIPIO DI PRECAUZIONE

• E’ un approccio alla gestione dei rischi che si esercita in una situazione d'incertezza scientifica, che reclama un'esigenza d'intervento di fronte ad un rischio potenzialmente grave, senza attendere i risultati della ricerca scientifica

• Il principio contrasta l’atteggiamento di “stare a vedere cosa succederà prima di prendere provvedimenti” per non turbare interessi in gioco diversi da quelli di salute.

• “Nelle aree a rischio le attività potenzialmente pericolose vengono comunquepermesse, dato che le regole della scienza tradizionale richiedono forti evidenze per individuare l’effetto dannoso.

• Questo conservatorismo scientifico è favorevole ai promotori di attività o tecnologie potenzialmente pericolose in quanto la ricerca non è in grado di produrre dati sufficienti a dimostrare il rischio.

• Quando esiste una forte incertezza circa i rischi e i benefici la decisione deve tendere più verso l’estremità della cautela per l’ambiente e la salute pubblica.

• Oggi le agenzie governative sono poste nella condizione di dover attendere la chiara dimostrazione del danno, prima di poter intervenire.”

• (D. Kriebel e J. Tickner, 2003)

ISDE ITALIA

“Progetto di verifica di efficacia dell’attuale medicina

accademica nel formare una figura professionale in

grado di far fronte alle sfide del XXI secolo “

Criticità individuate:

Incapacità di servire il bene pubblico e mancanza di

una prospettiva globale.

Necessità di assumersi le responsabilità della salute

globale.

“British Medical Journal” e oltre 40 riviste mediche internazionali

(ottobre 2004).

ISDE ITALIA

“ Occorre creare e tenere vivo il contratto sociale che

esiste tra le facoltà mediche e la popolazione”

(American Association of Medical Colleges)

Elemento caratterizzante di questo contratto è formare studenti

che diventino medici responsabili… che prendano parte con

impegno alle attività che contribuiscono alla salute e al

benessere dell’intera comunità e dei suoi membri.

Una possibile scommessa

per i medici del futuro:

ISDE ITALIA

Un lungo cammino….

Non è mai successo che i padri

cercassero di mangiarsi il mondo,

rubandolo ai loro figli. (Franco

Panizon)ISDE ITALIA

Grazie per

l’attenzione !ISDE ITALIA