INTERVENTISTICA CORONARICA

Dott. A.De Lisi

INTERVENTISTICA CORONARICA

Dott. A.De Lisi

Coronarografia

Vie di accesso: femorale

radiale

brachiale

Modalità: previa anestesia locale con lidocaina,attraverso un introduttore valvolato posto in arteria,con cateteri diagnostici preformati, vengonoincannulate selettivamente le arterie coronarie. Vienesuccessivamente iniettato un m.d.c. iodato per lavisualizzazione in scopia mediante l’utilizzo di Rx.

La PTCA può essere effettuata attraverso la stessavia con cateteri con lume maggiore mediante l’utilizzodi filo guida, catetere a palloncino ed eventualeimpianto di stent (metallico o medicato).

Cenni storici1929 Forssmann catetere da v. basilica all’atrio dx per

infusione di farmaci1942 Cournand e Richards riscoprirono “catetere

cardiaco”‘50-’60 Sones, Judkins: cateteri diagnostici sviluppo

PTCA e cardiochirurgia 1964 Dotter e Judkins: 1a angioplastica transluminale

arteria periferica

1974 Gruentzig sistema modificato per arterie periferiche

1977 Gruentzig esegue la prima PTCA

1977-2010 Sviluppo tecnologico.

Anatomia coronarica/1

Coronaria destra:

a) origina dal seno di Valsalva destro

b) si divide in 3 segmenti c) dà origine a: - rami atriali (nodo del seno)

- rami ventricolari destri - nel 65% (dominante) all’arteria

interventricolare posteriore (IVP)- rami postero-laterali (PL)

Tratto prossimale

Tratto medio

Tratto distale

Ramo IVP

Rami PL

Coronaria destra LAO

Anatomia coronarica/2

Coronaria sinistra:

a) origina dal seno di Valsalva sinistro;

b) origina come “Tronco Comune”, si divide poi in:

1) arteria interventricolare anteriore (IVA) che a

sua volta dà origine a rami diagonali (D) e rami

settali (S).

2) arteria circonflessa (Cx) da cui originano i rami per il

margine ottuso (MO) e per il solco atrioventricolare; nel

25% (dominante) fornisce il ramo IVP.

Coronaria sinistra RAOTC

CX

IVA

S

MO

D

Cateteri endovascolari(coronarie e ventricolo)

Cateteri endovascolari(curve particolari)

Incannulamento selettivo Coronaria Sinistra

A B C D

Incannulamento selettivo Coronaria Destra

A B C

Coronarografia: Indicazioni in CAD/I

Classe I: 1) angina III-IV refrattaria al trattamento medico

2) angina ad elevato rischio ai test non invasivi (evidenza di ischemia

miocardica inducibile)

3) pazienti “resuscitati”da arresto cardiaco o Tv monomorfa sostenuta

o polimorfa non sostenuta

Classe IIa: 1) angina III-IV che risponde al trattamento medico

2) elevato rischio ai test non invasivi o peggioramento con terapia

3) angina in casi che per disabilità o condizioni particolari non possonoessere stratificati

4) angina classe I-II non sucettibili di terapia per intolleranza

5) attività lavorative ad alto rischio (piloti) con anginaindipendentemente dai test non invasivi

Coronarografia: Indicazioni in CAD/IIClasse IIb: 1) angina I-II non ad alto rischio ai test non invasivi

2) pz asintomatici con 2 o più fattori rischio ma non alto rischio ai

test non invasivi

3) pregressi IMA ma normale funzione Vsin e ischemia senza alto

rischio ai test non invasivi

4) valutazione periodica dopo trapianto cardiaco

5) candidati a trapianto fegato, polmone o rene con più di 40 anni.

Classe III: 1) angina in pz che preferiscono evitare rivascolarizzazione

2) angina in pz non rivascolarizzabili o che non migliorerebbero laqualità di vita

3) test di screening per CAD

4) dopo CABG o PTCA se non c’è ischemia evidente ai test non invasivi

5) calcificazioni caronariche alla fluoroscopia senza ischemia evidente

ai test non invasivi

Coronarografia: Altre indicazioni

Valvulopatie: 1) prima di CCH o valvuloplastica

2) endocardite infettiva con embolia coronarica

Cardiopatie congenite

Scompenso cardiaco congestizio

Altro: 1) patologia aortica

2) cardiomiopatie

Controindicazioni assolute

Sostanzialmente nessuna

Attenzione a:

•FUNZIONALITA’ RENALE (mdc iodato ad alte dosi potenzialmente dannoso per il rene)

•Eventuale ANEMIZZAZIONE grave (soprattutto in caso di esami elettivi)

•Paziente con storia di INTOLLERANZE o ALLERGIE note a mdc (profilassi)

•Collaborazione del paziente/CONSENSOINFORMATO

Coronarografia: a chi?

1. Sintomi tipici per CAD

2. Non risposta alla terapia

3. Esami non invasivi dimostrantiestesa ischemia miocardica

4. Coronaropatia nota (pregressa PTCA o CABG).

PTCA: a chi?

Dopo evidenza di ischemia miocardica

si possono trattare le lesioni

con anatomia favorevole che causano

stenosi > 75%

MORTALITA’ < 1%

PTCA: definizione di “successo”ANGIOGRAFICO-Stenosi residua post-PTCA < 20%.

CLINICO-Assenza di complicanze durante la procedura ol’ospedalizzazione.-Riduzione dell’ischemia miocardica agli esami noninvasivi.-Miglioramento dello stato anginoso.-Miglioramento protratto (degli ultimi due punti)per almeno 6 mesi

PTCA:controindicazioni

Controindicazioni relative:1) Stenosi non protetta del Tronco Comune

2) Graft in safena vecchi e degenerati,con lesioni diffuse e friabili

3) Arterie aneurismaticheLimitazioni:

1) Occlusioni croniche (calcifiche, lunghe)Problemi:

1) Rotture/dissezioni flusso-limitanti2) Restenosi3) Restenosi intrastent

PTCA:complicanze

Complicanze:1) Dissezione occlusiva del vaso trattato2) Complicanze in sede di accesso arterioso(ematomi, pseudoaneurismi a.femorale)3) Trombosi intracoronarica4) Insufficienza renale da mdc iodato5) IMA periprocedurale6) Embolie arteriose (centrali e periferiche)7) Morte

Indicazioni alla PTCA nei primi anni ‘80

Cliniche:

a) angina stabile/instabile

b) buona funzione ventricolare sinistra

Morfologiche:a) malattia monovasale

b) lesioni prossimali, concentriche, focali

c) stenosi non calcifiche

Indicazioni attuali alla PTCA/1

Cliniche: a) IMA

b) Sindrome coronarica acuta (angina instabile/

IMA non Q)

c) Angina da sforzo invalidante

d) Funzione ventricolare sinistra depressa

e) Pregresso by-pass aorto-coronarico

Indicazioni attuali alla PTCA/2Morfologiche: a) malattia monovasale e/o multivasale

b) Tronco comune protetto e nonc) by-pass venosi e arteriosid) lesioni focali, a tandem (in serie), lunghe (>20 mm)e) lesioni concentriche ed eccentrichef) lesioni angolate e biforcazionig) sub-occlusione/occlusione totale h) lesioni prossimali e ostialii) lesioni del tratto medio e distale del vasol) lesioni calcifiche

Stenosi critica >75%

Stenosi subcritica <75%

Gonfiaggio palloncino e rilascio stent

Risultato finale

Il Tavolo della sala di emodinamica

• Sol. fisiologica eparinata 1%• mdc iodato (Iopamiro)• Eparina Vister (5000 UI)• Lidocaina Cloridrato 200 mg• Isosorbide nitrato 1 mg• Materiale di utilizzo sterile

Filo-Guida per PTCA

Torquer

Siringa da Gonfiaggio per PTCA

P max di gonfiaggio fino a 24-26 atm!

Catetere a palloncino

Stent

Al termine della procedura il vaso utilizzato per l’accesso dovrebbe essere chiuso appena possibile!

I sistemi di rimozione

• Rimozione manuale della cannula arteriosa (COMPRESSIONE)• Sistema di compressione esterno (Femo- o Radi- STOP)

Sistemi utilizzabili nel paziente scoagulato• Sistema Angio-Seal• Sistemi di chiusura chirurgica (Perclose)

Il timing di rimozione dipende da molti fattori

• Condizioni cliniche generali• Parametri coagulativi• Situazione locale delle arterie• Sito di accesso vascolare

Terapia dell’IMARiperfusione miocardica più rapida possibile al fine di:1) ridurre l’area di necrosi2) salvaguardare la funzionalità ventricolare sinistra3) limitare la ricorrenza di ischemia e di re-infarto4) facilitare una precoce dimissione ospedaliera5) ridurre la mortalità

Fibrinolisi sistemica

Riperfusione del vaso responsabile

PTCA

PRIMARIA

Fibrinolisi sistemica/1

Vantaggi:

a) somministrazione in tempi rapidi

b) in qualsiasi tipo di struttura

c) indipendente da competenze

ultraspecialistiche

Fibrinolisi sistemica/2

Svantaggi: a) riperfusione del vaso responsabile dell’IMA: 60-80%

con flusso TIMI II-III; 30-55% TIMI III a 90-120 min

b) complicanze emorragiche maggiori (intracraniche 1,5%)

c) stenosi residua instabile angor post-IMA

d) riocclusione : 28-41% a 3-6 mesi

Insufficienza ventricolare sinistra

e) limitata efficacia nei pazienti ad alto rischio (shock)

PTCA Primaria

Vantaggi: a) assenza di controindicazioni nella maggior parte dei

pazienti

b) conoscenza diretta dell’anatomia coronarica; intervento

terapeutico più appropriato, stratificazione del rischio

c) TIMI III dell’arteria responsabile in alta percentuale di

casi

d) basso rischio di emorragie intracraniche

e) trattamento diretto placca instabile, recupero della

funzionalità ventricolare sinistra, riduzione gg

ospedalizzazione

PTCA Primaria

Svantaggi o limiti:

a) effettuabile in numero limitato di centri

b) ritardo relativo del trattamento

dall’insorgenza dei sintomi

c) trombosi acuta o tardiva del vaso se terapia

inadeguata

Fibrinolisi o PTCA primaria ?

Vari trials randomizzati vantaggio della PTCA per:a) percentuale di riapertura del vaso più elevata (90%)b) minor incidenza di recidiva di ischemia miocardica

10 studi randomizzati di confronto in 2606 pz hanno dimostrato significativobeneficio della PTCA primaria sia in termini di mortalità (4.4% vs 6.5% a 30gg;34%riduzione;OR 0.66;95% CI, 0.46-0.94;p=0.02) sia di combinazione dimortalità e re-infarto (7.2% vs 11.9%;OR,0.58;95% CI, 0.44-0.76; p<0.001). LaPTCA primaria è associata ad una significativa riduzione della percentuale totale diictus (0.7% vs 2.0%; p= 0.007) e di ictus emorragici (0.1% vs 1.1%; p<0.001).

LA RETE EMERGENZA IMA

• Modello di organizzazione fondato su interazione e complementarietà funzionale di singole strutture

• Importanti aspetti organizzativi per ridurre i tempi

• Forti vantaggi in termini di qualità

RETE EMERGENZA INFARTO MIOCARDICO

118

PSSML

TERRITORIOASL 4

DEA LAVAGNA

OBIETTIVI DELLA RETE

• Consentire la più rapida ed efficace riperfusione miocardica al maggior numero di pazienti con STEMI

• Aumentare il numero di pazienti che giungono vivi in ospedale

• Accogliere i pazienti nelle strutture UTIC

Stenosi subocclusiva 99% in corso di IMA inferiore

Gonfiaggio palloncino e rilascio stent

Risultato finale

By-pass venoso per il 1° Mo con stenosi > 75%

Posizionamento del filo guida e dello stent

Risultato finale