INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE

PROBLEMI

1. DEFINIZIONE DI PRIORITA’

2. POPOLAZIONE

3. ETEROGENEITA’

4. VALUTAZIONE

Scarsa applicazione nella definizione dei bisogni empowerment o marketing?bisogno medio o bisogno dei singoli?rischi di manipolazione

    Scarsa programmazione

    Soggettività

1. DEFINIZIONE DI PRIORITA’

2. POPOLAZIONE

    - La più comoda

    - Alto rischio

3. ETEROGENEITA’

    Improvvisazione

    Aderenza a modelli solo nominale

    Scelta del modello più conosciuto non del più efficace

  Soggettività

4. VALUTAZIONE

Gli interventi di prevenzione vengono valutati molto raramente

Fattori strutturali non richiesta scarsità di linee guida non iniziative per la promozione di appropriatezza

  Fattori oggettivi

  Fattori soggettivi

4. VALUTAZIONE

    Fattori oggettivi Difficoltà nell’uso del metodo sperimentale in biomedicina

   - estrema variabilità fenomeni in studio

   - difficile applicazione di teorie riduzionistiche

   - mancanza di modelli predittivi

4. VALUTAZIONE

    Fattori oggettivi Ancora maggiori complicazioni per la prevenzione

  -   L’esposizione ( intervento di promozione della salute ) presenta grande variabilità, es. organizzazione

  -   Influenza dei contesti (gran numero di interazioni entrano nel rapporto causa effetto indagato) – scarsa riproducibilità

  -   L’assegnazione randomizzata può produrre problemi di condivisione degli obiettivi

4. VALUTAZIONE

    Fattori soggettivi

  - Diversa mentalità – diversi paradigmi

  - Efficacia implicita - “La prevenzione fa sempre bene.......

   - ….e comunque male non fa” – Sottovalutazione dei potenziali effetti negativi

   - Valutazioni approssimative o dirette solo agli output

4. VALUTAZIONE

   Fattori soggettivi – Uso errato delle valutazioni quantitative

  - Rigidità nell’acquisizione di evidenze scientifiche

  - Forzatura di fenomeni complessi in categorie semplici per poterli contare

   - Uso di “evidence” debole

5. CONCLUSIONI

  - Needs assessment  - Definizione di priorità

- Assunzione modelli “robusti”( con qualche prova di efficacia)

  -   Implementazioni solide

5. CONCLUSIONI

   - Valutare sempre! La più semplice delle valutazioni è migliore di nessuna valutazione

   - Compito difficile ma necessario: Uso combinato di metodi appartenenti a epistemologie diverse

   - Paradigmi causa – effetto del modernismo positivista e reti causali della teoria della complessità

   - Analisi quantitative e analisi qualitative

   - Incontro fra professionalità diverse....inconciliabili?

“Riconciliare scienza e saggezza”

(Ilya Prigogine)

La necessità dell’ approccio globale La necessità dell’ approccio globale

• Interventi testati sull’efficacia erano di per sè inefficaci quando

testati sulle popolazioni

• Tentando di isolare le componenti essenziali dei programmi di

controllo del tabacco che li ha resi efficaci, nessuno di essi ha

dimostrato di esserlo se preso/usato singolarmente

• Qualunque combinazione di metodi era più efficace dei metodi

usati individualmente

• Più erano numerose le componenti, più si sono dimostrate

efficaci

• Più erano numerose le componenti, migliore era la copertura

• Advocacy e iniziativa locale, regionale, e nazionale

L’Imperativo Ecologico L’Imperativo Ecologico

• Necessità di affrontare il problema su tutti i livelli Necessità di affrontare il problema su tutti i livelli

– IndividualeIndividuale

– Organizzativo, istituzionale (settings)Organizzativo, istituzionale (settings)

– Di comunitàDi comunità

– Regionale, localeRegionale, locale

– Nazionale, internazionaleNazionale, internazionale

• Necessità che questi diversi livelli di intervento si Necessità che questi diversi livelli di intervento si

supportino a vicenda e diventino complementari.supportino a vicenda e diventino complementari.

Stato di salute

Politiche di salute

Organizzazioni Sane

comportamento sano

Leader della comunità

CommunityNorm Shapers

OrganizzazioneDecision-Makers

Individui aRischio

InfluenceGovernments

InfluenceCommunities

InfluenceOrganizations

InfluenceIndividuals

Comunità sane

Fase 1. Scegliere i destinatari degli interventi

Fase 2. Pianificazione degli interventi

Fase 3.

Sviluppo

Fase 4.

Implementaz.

Fase 5. Valutazione

5a. Condurre Valutazione di Processo

5b. Condurre valutazione d’impatto

5c. Condurre valutazione di outcome/risultato

2a. Scelta obiettivi intervento2b. Scelta/selez canali e mediatori

2c. Scelta/selezione degli approcci di intervento

*Adattato da Simons-Morton, Greene, & Gottlieb,1995; in Green & Kreuter, Health Program Planning, 4th ed. NY: McGraw-Hill, 2005.

Prototipo dei Modelli Causali e Modelli di Intervento

X ?

INPUT(educativi,organizzativieconomici, ecc.)

OUTPUT(salute, qualitàdella vita)

Diversi modelli interpretano il contenuto di “X?” secondo differenti teorie (o presupposizioni) sulla causalità e il controllo.

Problem Theory: Cause->->->->->->->Effetti

Esempi di Teorie Causali sulle quali il PRECEDE-PROCEED è basato

• Teorie psicologiche: X include il comportamento, e i suoi antecedenti quali atteggiamenti, credenze, percezioni, ed altre variabili cognitive

• Teorie sociologiche: X include il funzionamento delle organizzazioni, lo scambio e le coalizioni interorganizzative.

• Teorie economiche: X include il comportamento dei soggetti in relazione al consumo e la risposta organizzativa alla domanda di consumo.

• Teorie fisiopatologiche: X include processi di esposizione biologica e ambientale.

Intervento, Programma,

o Requisiti

Causa(e)(variabili intermedie)

Variabili di esito

Action Theory

Program Theory

Causal Theory

Action Theory and Program Theory Use Causal

Theories to Link Intervention and Outcomes

*Adattato da Suchman, 1967, pp. 84, 173; Weiss, 1970; Chen, 1990, p. 250; Donaldson, 2001, pp. 473-487; in Green & Kreuter, 2005.

L’Action Theory e il Program Theory usano le Causal Theories per effettuare un link tra

Interventi ed Esiti*

Costrutti di predisposizione, di rinforzo e di facilitazione nella diagnosi e nella valutazione educative e di contesto*

Qualita divita

Fase 1Diagnosisociale

salute

Fase 2DiagnosiEpidemiologica

Educazionealla salute

‘Policy’regolamenta-

zione,organizzazione

Promozionedella salute

Fase 5Diagnosi

Amministrativae della ‘policy’

Fase 6realizzazione

Fase 7Valutzione di

processo

Fase 8Valutazionedell’ impatto

Fase 9Valutazione

di esito

Fattori pre-disponenti

Fattori dirinforzo

Fattorifacilitanti

Fase 4Diagnosi

Educativa eorganizzativa

Comportamento

Contesto

Fase 3Diagnosi delComportamentoe contesto

*Green & Kreuter, Health Promotion Planning, 2nd & 3rd eds., 1991 & 1999.

Genetica

Fasi 3-4 del PRECEDE. Fasi 3-4 del PRECEDE.

Predisponenti:Conoscenza, CredenzeValori, Attitudini,Fiducia, Self efficacy

Fattori di rinforzoFattori di rinforzoFamiglia, Coetanei,Insegnanti, Datori di lavoro, Leader di comunita, medico mg

Fattori favorentiDisponibilita di risorse, Leggi, impegno per la salute della comunita/ governoCapacita correlate alla salute

Comporta-Comporta-mento e stilemento e stiledi vitadi vita

Educazione alla Educazione alla salute, Mass Media,salute, Mass Media,Advocacy,Advocacy,Training Training

Policy, Policy, Regolamentazione, Regolamentazione, OrganizzazioneOrganizzazione

Ecosistema

Fase 3: Diagnosi educativae ecologica

Fase 4: Diagnosi ammini-strativa e della ‘policy’

Genetica eBiologia Umana

Ambiente

Adeguare gli interventi al livello ambientale e culturale locale

• L’approccio ambientale/di contesto determina una

sensibilità alla struttura sociale e alla componente

culturale dei luoghi/degli ambienti

• L’approccio globale determina un raccordo delle

singole componenti dell’intervento in modi e

sequenze che si supportano mutualmente

• Trial randomizzati controllati non sono sufficienti

come uniche risorse di evidenza per la

pianificazione di programmi di intervento di

popolazione globali, multi livello

Population-based, Diagnostic, Population-based, Diagnostic, ProgramProgram Planning and Evaluation Approaches*Planning and Evaluation Approaches*

1.1. Valutare i bisogni e le Valutare i bisogni e le capacità/potenzialità della popolazionecapacità/potenzialità della popolazione

2. Valutare le 2. Valutare le cause, cause, definire le definire le priorità e gli priorità e gli obiettiviobiettivi3. Disegnare e 3. Disegnare e

implementareimplementareil programmail programma

4. Valutare il 4. Valutare il programmaprogramma

*Procedural models, such as PRECEDE, PATCH, Intervention Mapping. SeeGreen & Kreuter, Health Program Planning, 4th ed., McGraw-Hill, 2005.

Rivalutare le causeRivalutare le cause

RidisegnareRidisegnare