Introduzione

Le radiodermiti (1) sono dermatiti indotte da ra-diazioni ionizzanti che causano eccitazioni e ionizza-zioni degli atomi a livello dei tessuti irradiati con in-fiammazione e, in un secondo tempo, distruzione del-la cute, delle strutture annessiali e del tessuto sottocu-taneo. I raggi X appartengono allo spettro delle radia-zioni elettromagnetiche; hanno una lunghezza d’onda

compresa approssimativamente tra i 10 nm e 1/1000nm e la loro energia è elevata. Gli effetti sono princi-palmente dose-dipendenti.

Le radiodermiti possono essere acute o croniche(2). Le prime si manifestano con eritema più o menopruriginoso, essudazione e necrosi. Le radiodermiticroniche, invece, sono caratterizzate da radiodistrofia,atrofie, discromia, teleangectasia, sclerosi dermica, ra-dionecrosi tardiva e possibilità di cancerizzazione (3).

Le reazioni cutanee alle radiazioni ionizzanti rap-presentano il più comune effetto collaterale nella mag-gior parte dei pazienti oncologici sottoposti a radiote-rapia adiuvante o neoadiuvante (4, 5).

Segnaliamo un caso di radiodermite cronica dellavulva post radioterapia per carcinoma del colon conaspetto clinico simil-lichen sclerosus.

“Sapienza” Università di RomaI Facoltà di Medicina e Chirurgia, Polo PontinoUOC di Dermatologia(Direttore: D. Innocenzi)

© Copyright 2009, CIC Edizioni Internazionali, Roma

Derm. Clin. Vol. XXIX - n. 1Gennaio-Marzo 2009

Radiodermite cronica vulvare

F. NICOLUCCI, E. PAPUZZO, G. LUCCIOLA, E. TOLINO, N. BERNARDINI, M.C. POTENZA, D. INNOCENZI

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RIASSUNTO: Radiodermite cronica vulvare.

F. NICOLUCCI, E. PAPUZZO, G. LUCCIOLA, E. TOLINO, N. BERNARDINI, M.C. POTENZA, D. INNOCENZI

La radiodermite è una dermatite conseguente all’esposizione a ra-diazioni ionizzanti che causano eccitazione e ionizzazione degli atomia livello dei tessuti irradiati con infiammazione e, in un secondo tem-po, distruzione della cute, delle strutture annessiali e del tessuto sottocu-taneo. Esse possono essere acute e croniche. Le prime si manifestano coneritema, essudazione e necrosi; le seconde con atrofia, discromia,teleangectasie e sclerosi dermica.

Riportiamo un caso di radiodermite cronica in una paziente di 74anni, con lesioni vulvari distrofiche, di colorito bianco madreperlaceo,intensamente pruriginose, con aree ulcerate e discheratosiche. Tra le di-verse diagnosi differenziali cliniche abbiamo considerato, oltre alla ra-diodermite ed al lichen sclerosus, il lichen simplex chronicus e la vitilig-ine. La biopsia cutanea deponeva per un quadro di radiodermite cron-ica con ulcerazione, senza segni di atipia. Tale quadro era comparso inseguito a radioterapia per recidiva di un carcinoma del colon infiltranteil retto anteriore.

SUMMARY: Vulvar chronic radiodermatitis.

F. NICOLUCCI, E. PAPUZZO, G. LUCCIOLA, E. TOLINO, N. BERNARDINI, M.C. POTENZA, D. INNOCENZI

Radiodermatitis are dermatitis causated by X-ray. A large dose ofirradiations can cause inflammation of the skin, adnexal structuresand subcutaneous tissue. Radiodermitis can be acute or chronic. Skinreactions indicative of acute radiodermatitis are erythema, permanentepilation, moist desquamation and necrosis. Clinical aspects of chron-ical radiodermatitis are atrophy, teleangectasia, sclerosis, pigmentarychanges, ulcerations and cancerization.

We describe a case of a 74 years old female with dystrophic vul-var lesions, white in colour and pruriginous with areas of diskeratosisand ulceration. Clinical differential diagnosis were radiodermatitis,lichen sclerosus, lichen simplex chronicus and vitiligo. Cutaneous biop-sy revealed chronic radiodermatitis without atipic signs. The cutaneouslesions were the consequences of radiotherapy performed for a colorec-tal cancer.

KEY WORDS: Radiodermite - Lichen sclerosus - Ulcere cutanee.Radiodermatitis - Lichen sclerosus - Cutaneous ulcers.

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Caso clinico

Donna caucasica di 74 anni, giunge alla nostra os-servazione per la comparsa, da circa dieci anni, a livel-lo vulvare, di aree distrofiche, confluenti, di coloritobianco madreperlaceo, che conferivano alla zona unaspetto simil-lichen sclerosus.

Dall’anamnesi patologica remota emergeva che nel1988 la paziente era stata sottoposta ad intervento chi-rurgico per adenocarcinoma mucosecernente del colonmediamente differenziato (T3N0M0) infiltrante il ret-to anteriore; nell’ottobre del 1993, era stata eseguitaescissione a tutto spessore di una piccola neoformazio-ne del canale anale. Aveva effettuato, per questo, ciclidi radioterapia adiuvante.

Nel maggio del 1995, in seguito ad una prima re-cidiva della malattia, la paziente era stata sottoposta adintervento chirurgico di amputazione addomino-peri-neale secondo Miles. Nel giugno del 1998 veniva dia-gnosticata una seconda recidiva localizzata in sede pre-sacrale anteriore. La paziente effettuava sei cicli di ra-diochemioterapia neoadiuvante, in seguito ai quali ri-feriva la comparsa delle lesioni cutanee. Nel 1999 ve-niva sottoposta ad asportazione in blocco di unaneoformazione del coccige e della parete vaginale po-steriore.

Al momento della nostra osservazione si evidenzia-vano, in regione vulvare, aree distrofiche, confluenti,di colorito bianco madreperlaceo, sulla cui superficieerano presenti lesioni ovalari ulcerate, a margini netti(Fig. 1). Sul grande labbro destro si apprezzavano areedischeratosiche. La paziente riferiva una sensazione dibruciore, dolore e intenso prurito. Le lesioni, conferi-vano alla zona un aspetto simil lichen sclerosus e le ul-

cerazioni apparivano clinicamente come aree di tra-sformazione carcinomatosa.

Tra le diverse diagnosi differenziali cliniche abbia-mo ipotizzato, oltre alla radiodermite e al lichen scle-rosus, il lichen simplex chronicus e la vitiligine (2). Ve-niva eseguito, a questo punto, un prelievo bioptico chedeponeva per un quadro di radiodermite cronica conulcerazioni, senza segni di atipia. Il tessuto connettivoappariva sclerotico; erano apprezzabili strutture vasaliectasiche a livello del derma con modesta flogosilinfoistio-plasmacellulare perivasale.

La giunzione dermo-epidermica appariva appiatti-ta e l’epidermide mostrava segni di atrofia. Focalmen-te erano evidenti ulcerazioni su base distrofica.

La paziente veniva trattata con creme emollienti,corticosteroidi ed antibiotici topici con modesti risul-tati (6, 7).

Discussione

La radiodermite è una dermatite conseguente al-l’esposizione a radiazioni ionizzanti. Le radiazioniionizzanti inducono citotossicità sia mediante effet-to diretto sulle molecole bersaglio, sia con effetto in-diretto mediante produzione di radicali liberi. Laradiosensibilità di una cellula è tanto maggiorequanto più elevata è la sua attività proliferativa;quindi gli effetti collaterali della radioterapia sonodipendenti dal tessuto e dall’organo irradiato. Perquesto le cellule differenziate dello strato spinoso edello strato corneo sono radioresistenti, mentre lecellule staminali dello strato basale sono sensibili al-le radiazioni ionizzanti.

Le radiodermiti si dividono in acute e croniche (3).Le prime possono essere distinte in tre gradi.

Le radiodermiti acute di primo grado compaionodopo 10-20 giorni dall’irradiazione e sono caratteriz-zate da intenso eritema che scompare dopo una fasedesquamativa. Le radiodermiti di secondo grado com-paiono dopo 7-8 giorni dall’esposizione radiante conbolle che rompendosi lasciano scoperto il derma. Leradiodermiti di terzo grado iniziano dopo 5-6 giornicon eritema, edema intenso, bolle e ulcerazioni moltodolorose. Le radiodermiti acute si verificano, in gene-re, quando sono compresi nel volume irradiato tessutia rapido rinnovamento con cellule staminali radiosen-sibili.

Le radiodermiti croniche possono manifestarsi condiversi aspetti clinici: radiodistrofia, caratterizzata daatrofia, con cute assottigliata e secca, discromie, telean-gectasie e ulcerazioni; radionecrosi tardiva, favorita datraumi, caratterizzata da ulcerazioni che si formanopiù o meno rapidamente.

I danni cronici, che possono manifestarsi indipen-

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F. Nicolucci e Coll.

Fig. 1 - La regione vulvare appare distrofica, di colorito bianco-madreper-laceo, con ulcerazioni.

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dentemente dalle reazioni acute, sono prevalentemen-te dovuti ad alterazioni dello stroma vascoloconnetti-vale e assumono rilievo clinico a distanza di anni dal-la fine del trattamento radiante. La probabilità dicomparsa e la gravità di questi eventi sono in relazio-ne all’entità della dose somministrata e al tipo di tes-suto irradiato (8). Infatti, alcune aree cutanee, comead esempio il perineo, sono maggiormente sensibili airaggi X perché umide e calde ed esposte a frizioni emicrotraumi.

Per la diagnosi è spesso sufficiente l’esame anamne-stico del paziente. Infatti, frequentemente si tratta dicasi di radioesposizione professionale (tipica, soprat-tutto in passato, degli operatori sanitari) o di lesioniche compaiono in seguito a trattamenti radiochemio-terapici in pazienti oncologici (9, 10). Nelle radioder-miti croniche è talora necessario eseguire una biopsiacutanea per motivi diagnostici o per escludere la pre-

senza di un carcinoma spinocellulare, riscontrabile inoltre il 25% dei casi (11).

Quello che abbiamo presentato è un quadro clini-co di radiodermite cronica di tipo distrofico. Dall’a-namnesi della paziente emergeva una storia di esposi-zione a cicli di radiochemioterapia per un pregressocarcinoma del colon infiltrante il retto anteriore.L’esame obiettivo dermatologico metteva in evidenzaaree distrofiche, discromiche e ulcerate che conferiva-no alla zona un aspetto simil-lichen sclerosus, creandoproblemi di diagnosi differenziale. L’esame istologico,che ha mostrato un quadro tipico di radiodermite cro-nica, è stato dirimente.

Da segnalare, in questi casi, la necessità di monito-rare periodicamente i pazienti perché il rischio di tra-sformazione neoplastica in soggetti con radiodermitecronica è alto anche dopo un lungo periodo di latenza(11, 12).

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Radiodermite cronica vulvare

Per richiesta estratti:

D. InnocenziVia Cesare Pavese, 35600144 Roma

1. CITTADINI G. Radioazioni Ionizzanti. Diagnostica per im-magini e radioterapia. Ed ECIG 2003, pagg. 908-914.

2. SAURAT JH, et al. Dermatologia e malattie sessualmente tras-messe. Masson, Milano 2000.

3. BAUN-FALCO O, PLEWIG G, WOLFF HH, BURGDORFWHC. Danni da radiazioni ionizzanti. Dermatologia. Sprin-ger-Verlag Italia 2002,Volume I, pagg. 536-538.

4. BIANCO AR. Principi di terapia antitumorale. Manuale di on-cologia medica. McGrawHill 2003, III edizione, pagg. 37-44.

5. KLIGERMAN MM, URDANETA N, VIDONE R, HART-MAN VP, VERA R. Preoperative irradiation of rectosigmoid car-cinoma including its regional lymphnodes. Vol. 114, number 3.

6. ERTEKIN MV, TEKIN SB, ERDOGAN F, et al. The effect ofZinc Sulphate in the prevention of radiation-induced Dermatitis.J. Radiat. Res. 2004;45:543-548.

7. POROCK D, KRISTJANSON L. Skin reaction during radio-therapy for breast cancer: the use and impact of topical agents anddressings. European Journal of Cancer Care 1999;8:143-153.

8. CULP LR, POU AM, JONES DV, BAYOUTH G, SANGUI-NETI G. A case of radiation recall mucositis associated with do-cetaxel. (2004) Wiley InterScience DOI: 10.1002/hed.10.352.

9. AERTS A, DECRAENE T, VAN DEN OORD JJ, GARMYNM, et al. Chronic radiodermatitis following percutaneous corona-ry interventions: a report of two cases. JEAVD 2003;17:340-343.

10. WANG QW, XU CG, et al. Radiosensitivity of human coloncancer cell enhanced by immunoliposomal docetaxel. World JGastroenterol 2005;11(26):4003-4007.

11. LICHTER MD, KARAGAS MR, MOT LA, SPENCER SK,GREENBERG ER. Therapeutic ionizing radiation and inci-dence of basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma. ArchDermatol. 2000;163:1007-1011.

12. BOLDERSTONE A, LLOYD NS, WONG RKS, HOLDENL, ROBB-BLENDERMAN L. The prevention and manage-ment of acute skin reactions related to radiation therapy: a syste-matic review and practice guideline. Support Care Cancer2006;14:802-817.

Bibliografia

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