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INQUADRAMENTO DELL’EMBOLIA POLMONARE FRA MANCATA DIAGNOSI ED OVERDIAGNOSI Dr. Laura Bonfanti U.O. Pronto Soccorso e Med. d’Urgenza Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
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INQUADRAMENTO DELL’EMBOLIA POLMONARE
FRA MANCATA DIAGNOSI ED OVERDIAGNOSI
Dr. Laura BonfantiU.O. Pronto Soccorso e Med. d’Urgenza
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
INQUADRAMENTO DELL’EMBOLIA POLMONARE
FRA MANCATA DIAGNOSI ED OVERDIAGNOSI
Dr. Laura BonfantiU.O. Pronto Soccorso e Med. d’Urgenza
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
OVERDIAGNOSIS
UNDERDIAGNOSIS
MISSDIAGNOSIS
INQUADRAMENTO DELL’EMBOLIA POLMONARE
FRA MANCATA DIAGNOSI ED OVERDIAGNOSI
INQUADRAMENTO DELL’EMBOLIA POLMONARE
FRA MANCATA DIAGNOSI ED OVERDIAGNOSI
INQUADRAMENTO DELL’EMBOLIA POLMONARE:
I NUMERI…
INCIDENZA: 160 casi/100.000 abitanti/anno x TEV
→ 2/3 TVP
→ 1/3 EP
Ma….dopo i 40 anni raddoppia per ogni decade di vita
MORTALITA’:
300.000 decessi/anno x TEV
7 % corretta diagnosi e terapia
34 % EP fatale
59% EP non diagnosticata in vita
Influenzata:
* riconoscimento precoce
* clinica: stabilità vs instabilità emodinamica
(5% 20%)
INQUADRAMENTO DELL’EMBOLIA POLMONARE:
LA STORIA…
59%
OGGI nessun medico di PS
può permettersi di farsi
scappare questa
diagnosi...
COME INTERPRETIAMO E UTILIZZIAMO ALLORA I
DATI OTTENUTI DALLE angioTC ?
COME INTERPRETIAMO E UTILIZZIAMO ALLORA I
DATI OTTENUTI DALLE angioTC ?
LA DISSOCIAZIONE
DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA
Domenighetti G. Un’epidemia di diagnosi sta medicalizzando il mondo.
Janus 2007; 26:57-62
16 maggio 2011
The dark side of the moon.Pink Floyd
OVERDIAGNOSIS:
la faccia oscura del progresso tecnologico?
29 maggio 2012
Quale filo lega l’overdiagnosis con la faccia
oscura della luna?
OVERDIAGNOSIS:In soggetti asintomatici viene diagnosticata una malattia che
non sarà mai sintomatica né causa di mortalità precoce.
LABELING EFFECT
-Rischi legati a test diagnostici
-Trattamenti non necessari
-Spreco di risorse economiche
OVERDIAGNOSIS
1. Evoluzione delle tecnologie diagnostiche
2. Motivazioni medico-legali
3. Sistemi sanitari che incentivano la medicalizzazione
4. Interessi commerciali e professionali
5. Percezione socio-culturale che “more is better” e che la diagnosi
precoce non comporta alcun rischio
Situazioni che alimentano il fenomeno:
a. Screening in soggetti asintomatici
b. Aumentata sensibilità dei test diagnostici in soggetti sintomatici
c. Overdiagnosis incidentale
d. Ampliamento dei criteri diagnostici di malattia
HOUSTON !!!
ABBIAMO UN
PROBLEMA
I tassi di mortalità per EP sono stabili mentre l’incidenza è più che raddoppiata
almeno la metà dei pazienti con EP risente solo dei rischi della terapia e
non dei benefici.
Nelle nostre conoscenze esistono enormi lacune:
Quali prove supporta l'anticoagulazione?
Sono tutte le EP ugualmente interessanti?
Qual è il numero di pazienti che è necessario trattare per prevenire le
ricorrenze o la morte?
Studi sponsorizzati dall'industria continuano a testare le banalità. Invece, la
questione fondamentale deve essere risolta.
Quale paziente con VTE beneficia della terapia anticoagulante e quale no?
Aim:
To establish whether the incidence of recurrent VTE and mortality is
lower among patients with isolated SSPE who are treated with
anticoagulant therapy compared with those who are not treated with
anticoagulant therapy.
Methods:
We identified six observational studies, with only a small number of
patients with SSPE not treated with anticoagulants.
Results:
A total of 47 patients met those criteria, of whom none died and none
developed recurrent venous thromboembolism within 3 months.
3728 pazienti con sospetta EP:gruppo 1= EP prossimalegruppo 2= EP subsegmentalegruppo 3= non evidenza di EP
• SSEP: Difetti di riempimento a carico di arteriole di 2-3 mm di diametro
• Incidenza SSEP: 4.7 % - 15 %
• SSEP: Difetti di riempimento a carico di arteriole di 2-3 mm di diametro
• Incidenza SSEP: 4.7 % - 15 %
EP “INSOSPETTABILE” 1-2 % di tutte le TC toraceEP “INSOSPETTABILE” 1-2 % di tutte le TC torace
1-5 % pz con cancro
20 % pz traumatici
16 % pz ventilati meccanicamente
1-5 % pz con cancro
20 % pz traumatici
16 % pz ventilati meccanicamente
SSEP + EP INSOSPETTABILE = OVERDIAGNOSIS ???SSEP + EP INSOSPETTABILE = OVERDIAGNOSIS ???
Pazienti con SSEP:
1. stabili emodinamicamente
2. presentazione clinica modesta
3. livelli sierici di biomarcatori più bassi
4. minore incidenza di TVP prossimale associata
5. minori alterazioni elettrocardiografiche
6. assenza di disfunzione Vdx
…FORSE…FORSE
OUTCOME PIU’ FAVOREVOLE
• Bassa specificità CT (37-46%)
• SSEP 59,4 % negative alla rivalutazione di radiologi esperti
• Bassa specificità CT (37-46%)
• SSEP 59,4 % negative alla rivalutazione di radiologi esperti
SSEP 11 % negative alla rivalutazione di radiologi esperti
37 % EP segmentali alla rivalutazione di radiologi esperti
SSEP 11 % negative alla rivalutazione di radiologi esperti
37 % EP segmentali alla rivalutazione di radiologi esperti
Linee guida ESC, 2014
Il valore diagnostico e il significato clinico dei difetti sub-segmentali
all’angio-TC è ancora molto dibattuto.
La definizione di EP sub-segmentaria deve ancora essere standardizzata
Ulteriori prove per confermare la EP possono essere considerate in caso
di isolati emboli nei rami subsegmentali
In un paziente con SSEP in assenza di TVP prossimale, la decisione su
se trattare o meno il paziente con anticoagulanti dovrebbe essere presa
su base individuale, tenendo conto della probabilità clinica e rischio di
sanguinamento.
Linee guida ACCP, 2016
Poiché le anomalie sono piccole, una diagnosi di SSPE è più probabile
che sia un falso positivo che una diagnosi di EP nelle arterie polmonari
segmentali o più prossimali
Poiché una vera SSPE è probabile che sia insorta da un piccola TVP, il
rischio di VTE progressivo o ricorrente in assenza di anticoagulazione
dovrebbe essere inferiore a quello dei pazienti con una EP più
prossimale.
In caso di EP subsegmentali in assenza di TVP prossimale, suggeriamo
una sorveglianza clinica piuttosto che la terapia anticoagulante in pazienti
a basso rischio di VTE ricorrente (grado 2C) e anticoagulazione sulla
sorveglianza clinica in quelli ad alto rischio (grado 2C).
INQUADRAMENTO DELL’EMBOLIA POLMONARE
FRA MANCATA DIAGNOSI ED OVERDIAGNOSI
INQUADRAMENTO DELL’EMBOLIA POLMONARE
FRA MANCATA DIAGNOSI ED OVERDIAGNOSI
INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE CON
SOSPETTA EMBOLIA POLMONARE
FRA MANCATA DIAGNOSI ED OVERDIAGNOSI
INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE CON
SOSPETTA EMBOLIA POLMONARE
FRA MANCATA DIAGNOSI ED OVERDIAGNOSI
INQUADRAMENTO DELL’EMBOLIA POLMONARE
•Percorsi clinici strutturati multiparametrici
•Proposta di algoritmi e score validati
•Modalità di stratificazione prognostica: “ PE- CENTERED “
“ PATIENT – CENTERED “
NOVITA’:
“PATOLOGIA DI INTERESSE TRASVERSALE A PIU’ DISCIPLINE, DOVE SONO RICHIESTEDECISIONI CRITICHE E RAPIDE E LA CUI DIAGNOSI E’ ANCORA OGGI DIFFICILE”
