DVT

TEV

PE

IL TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)

Il tromboembolismo Venoso (TEV)Patologia caratterizzata dalla formazione di trombi all’interno del corrente circolatorio venoso

Con il termine TromboEbolismo Venoso si comprende:

• Trombosi Venosa Profonda (TVP)

• Embolia Polmonare (EP)

2

EP

TVP

• Terza malattia cardiovascolare in ordine di frequenza

• Incidenza annuale di 100-200 casi per 100.000

abitanti

• 1% va incontro a EP fatale: 1/10 decessi in ospedale

dovuto a EP

• 1/3 dei casi non fatali vanno incontro a recidiva

fatale in 4-6 settimane

• 11 % dei pazienti muore entro un’ora dall’evento

Definizione di trombosi venosa profonda TVP

Ostruzione trombotica che interessa le vene degli arti inferiori ed addomino-pelviche per un’attivazione intravasale

dei meccanismi della coagulazione

Fattori di rischio predisponenti a TVPFattori di rischio predisponenti a TVPFattori di rischio predisponenti a TVPFattori di rischio predisponenti a TVP

Fattori di rischio permanenti

• Deficit di proteina C

• Deficit di proteina S

• Deficit di antitrombina

• Resistenza alla prot C attivata

(fattore V Leiden)

• Mutazione del fattore II

• Anticorpi antifosfolipidi e anti-cardiolipina

• Trombocitopenia indotta da eparina

Fattori di rischio temporanei

• Traumi chirurgici e non chirurgici

• Pregressa tromboembolia venosa

• Immobilizzazione

• Neoplasie

• Cardiopatie

• Paralisi alle gambe

• Età > 40 anni

• Obesità

• Estrogeni

• PartoGeerts WH, et al. Chest. 2008;133:381–453.

Blann AD, et al. BMJ. 2006;332:215–219.

Goldhaber SZ. Circulation. 2004;110(24 Suppl 1):IV20–IV24

Malattie trombotiche occlusive delle vene

Vene Superficiali Tromboflebiti Superficiali

Vene Profonde Trombosi Venose Profonde

Tromboflebiti Superficiali

•Malattia benigna in assenza di fattori di rischio

trombofilico

• Generalmente sono una complicanza di vene

varicose

•Raramente evolvono in embolie polmonari e

sono fatali

Segni e sintomi

• dolore spontaneo o provocato dallo stiramento dei muscoli,

• rossore,

• cianosi,

• aumento della temperatura cutanea,

• crampi,

• aumento delle dimensioni dell’arto, edema franco,

• sviluppo di circoli collaterali,

• phlegmasia alba dolens.

L’embolia polmonare

• si verifica quando un trombo raggiunge il circolopolmonare, ostruendo l’arteria polmonare principaleo una delle sue ramificazioni

Caso clinico

• Infermiera di 64 anni obesa, ipertesa

• Già nota patologia varicosa arti inferiori con probabili pregressi episodi di trombosi venosa profonda

• Da circa una settimana dispnea ingravescente, dolore sottoscapolare a destra di tipo pleuritico

• Trasferita presso il nostro Centro per sospetta SCA (T negative a sede anteriore, troponina aumentata)

• Paziente sofferente, ansiosa, tachicardica 110 (bpm), polipnoica, PA 160/100

• Obiettività cardiaca negativa, al torace rantoli crepitanti alla base di destra, ronchi diffusi

• Ad entrambi gli arti inferiori evidenti vene varicose, alla palpazione dei polpacci dolore più a destra, lievi edemi alle caviglie

• Emogas arterioso Ph 7,52, ipossiemia PO2 50, ipocapnia PCO2 26

Segni ecg indicativi di sovraccarico del ventricolo destro

• T invertita da V1 a V4

• Aspetto S1Q3T3

• BBDx sia completo che incompleto

Esami di laboratorio

Troponina I 0,02 pg/dlAP 91%INR 1,07Fibrinogeno 375 mg/mlPTT 2,03Anttrombina III 110,04

D-Dimero 713,66 μg/l• D-dimero (prodotto di degradazione difibrina stabilizzata ad opera della plasmina)– Valore decisionale di 500 μg/l– Sensibilità 96%, specificità 47% (ELISA)

Indice di Severità dell’Embolia Polmonare (PESI)

Caso clinico Embolia Polmonare

Terapia

Giorno 1 Ricovero

� Bolo di Eparina non frazionata 5000 U

� Infusione di eparina non frazionata 25000 U/500

ml 21 ml/h

Giorno 2 - 3

� Continua eparina in infusione

� Rivaroxaban 15 mg x 2

Giorno 4

� Stop eparina

�Rivaroxaban 15 mg x 2

Terapia standard del TEV

Tipologie e intensità dei trattamenti anticoagulanti tradizionali

UFH, EBPM, fondaparinux

Almeno 5 giorni

Dose terapeutica iniziale parenterale

VKA INR 2.0–3.0 o 1.5–1.9

>3 mesi/anni/indefinito

Almeno 3 mesi

VKA INR 2.0–3.0

Mantenimento esteso dell’anticoagulazionePrevenzione secondaria

Mantenimento precoce/prevenzione secondaria

AVK

EBPM/Fondaparinux sc

Per almeno 3 mesi,Giorno1 Giorno 5

31

Rivaroxaban

Rivaroxaban

Xa

IIa

X IX

IXaVIIIa

Va

II

FibrinFibrinogen

TF/VIIa

Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.

�Principali caratteristiche del farmaco:

• Inibitore orale diretto del Fattore Xa

• Inattiva il Fattore Xa, libero e legato alla fibrina nel complesso protrombinasi

• Nessun effetto su aggregazione piastrinica ed emostasi primaria

• Modesta variabilità di risposta inter- e intra-soggetto

• Biodisponibilità prevedibile

• Basso potenziale di interazione con farmaci e alimenti

Impossibile v isualizzare l'immagine.

32

Rivaroxaban fase III

Programma di Studi EINSTEIN VTE

Trattamento del TEV

- trattamento della fase acuta (primi 7 gg)

- trattamento della fase post-acuta (7 – 90 gg)

- trattamento oltre 3 mesi e prevenzione delle

recidive

“Approccio ibrido” proposto per una corretta gestione della terapia anticoagulante in pazienti colpiti da VTE

Fattori di rischio per la ricorrenza di VTE

Recommendations for duration of anticoagulation after pulmonary embolism

CONCLUSIONI

• IL TEV è una malattia frequente e a volte letale

• La diagnosi si giova di algoritmi suggeriti dalle

linee guida senza tuttavia trascurare il giudizio

clinico

• A volte la terapia va iniziata ancor prima di aver

completato l’ iter diagnostico

CONCLUSIONI

• Lo sviluppo e l’approvazione per l’uso clinico del

rivaroxaban rappresenta una importante innovazione

nella gestione del TEV.

• Il programma EINSTEIN supporta l’utilizzo del

rivaroxaban come interessante trattamento di prima

linea in molti Pazienti affetti da EP e/o TVP

• Ulteriori indagini sono necessarie validare l’uso in

sottopopolazioni specifiche