Simone Franzoni

Inquadramento del dolore

nelle strutture residenziali

Gruppo Ricerca Geriatrica – Brescia

Associazione Italiana Psicogeriatria

Istituto Clinico Città di Brescia

Regione LombardiaASL Milano 1

“La gestione del dolore nelle strutture residenziali”

Abbiategrasso 10-11-2011

Residenze per anziani: luoghi di complessità

• Clinica– Outcome differenti: recupero funzionale – hospice

– Paziente:

• comorbilità somatica• stato cognitivo: demenza avanzata

• Organizzativa– Tempo di cura

– Team con formazione limitata e con bassa tecnologia

– Familiari: osservatore attivo

2

Cura del dolore è percepito come strumento per ridurre la sofferenza (migliorare QdV), ma poco come

- obiettivo clinico primario (secondario…. non vitale)

- outcome istituzionale (riduzione cadute, piaghe da decubito, contenzione, malnutrizione….)

- strumento per ridurre complicazioni e costi

3

Residenze per anziani: luoghi di complessità

PERCHE’…..IL DOLORE NON E’ ADEGUATAMENTE CURATO

NELLE RESIDENZE PER ANZIANI ?

• Convinzioni etiche

• Ageismo (il tempo è medico)

• Priorità insuff.organo vs dolore (di dolore non si muore mai)

• Ogni specialistica ha il suo dolore (ma maggior parte dolore nell’anziano non ha risoluzione chirurgica o eziologica)

• Limitazioni legali (superate con legge n.38 del 2010)

• Mancanza formazione universitaria specifica (paura terapeutica)

• Non applicazione linee guida

OPERATORI

PAZIENTE

• Minore report volontario (crede sia parte normale invecchiamento,

ritiene meno importante rispetto alle altre

condizioni salute, paura conseguenze prognostiche,

non vuole sembrare ipocondriaco, paura stupefacenti, preoccupato costi cure)

• Maggior report volontario (strumento contrattazione)

• Deficit linguaggio

• Deficit memoria (>50% demenza conclamata)

• Complessità espressioni cliniche del dolore

• Comorbilità, polifarmacologia

CAREGIVER• Paura effetti collaterali oppioidi

(confusione fra analgesia e cure terminali)

ISTITUZIONI• Non è un indicatore di qualità• Non è un debito informativo• Non conosciuto come strumento

per ridurre costi

8

Prevalenza dolore: domicilio

25% (10-40%) degli ultra 65 enni

40% riferisce gonalgie / coxalgie croniche

25-50% ha dolore persistente con riduzione ADL

30% ultra 80 enni con dolore non riceve analgesici

< 10% riceve morfinico nonostante dolore severo

9

Molto variabile 45-80%(caratteristiche paziente, strumento valutazione, tipo dolore esaminato)

RS di tutto il mondo e in particolare in Italia il dolore risulta

sotto ………:

- riferito (demenza avanzata: 25%)

- valutato (demenza avanzata)

- trattato (25% non trattati con analgesici, nonostante riferiscano dolore quotidiano; 50% riceve analgesici solo AB; soprattutto FANS; paracetamolo dose media 1.3 g/die)

Setting in cui si riscontra la maggiore quota di pazienti

con dolore non controllato

Prevalenza dolore: residenze anziani

Pain: more than one condition

PHN

Peripheral Neuropathy

Trigeminal neuralgia

Post stroke pain

Cancer pain

Low back pain

Tipologia dolore nell’anziano

• Muscolo-scheletrico > 50 % (dorsolombare, anche, ginocchia)

• Misto 30-49 %• Neoplastico < 10 %• Ischemico < 10 %• Neuropatico < 10 %• Cefalea < 10 %

• Acuto < 10 %

The International Association for the Study of Pain: PAIN 5 Workshop

11

• Depressione, ansia, insonnia• Deterioramento cognitivo, delirium• Iporessia, malnutrizione• Politrattamento farmacologico, jatrogenesi• Disabilità• Instabilità posturale, paura di cadere, cadute

• Recupero funzionale ridotto (> 50% pazienti con d.cronico ha disabilità totale o parziale)

• Isolamento sociale• Elevato utilizzo servizi sanitari ed elevati costi sociali

• Distress caregiver (influenza negativa sul paziente)

Dolore: non solo……… sofferenza riducibile per migliorare QdV del paziente e caregiver

Complicazioni dolore persistente o trattamento antalgico inadeguato

13

The greatest risk for falls was observed in persons who had

- 2 or more pain sites (adjusted rate ratio [RR] 1.53; 95% CI 1.17-1.99)

- those in the highest tertiles of pain severity (RR1.53; 95% CI 1.12-2.08)

- pain interference with ADL (RR1.53; 95% CI 1.15-2.05)

JAMA. 2009;302(20):2214-2221

• Respiratorie (tachipnea, polipnea o ipoventilazione)

• Cardiache (tachicardia, bradicardia)

• Circolatorie (ipertensione o vasocostrizione)

• Renali (riduzione diuresi da vasocostrizione)

• Viscerali (ipofunzione epatica e riduzione motilità gastrointestinale)

• Metaboliche (iperglicemia, iperK, acidosi metabolica)

• Ormonali (iperincrezione cortisolo, aldosterone, catecolamine, ADH)

• Somatiche (contrazione muscolatura )

Conseguenze fisiopatologiche nocicezione

Peggioramento comorbilità anche senza manifesta sofferenza

DOLORE

E

SOFFERENZA

17

JAGS 50:S205-S224, 2002

JAGS 46(5):635-651, 1998

American Medical Directors Association Clinical Practice Guidelines (1999)Pain management in the long-term care setting (2003)

18

1991 “Is there such a thing as geriatric pain?”

Pamela Melding Pain 46:119-121, 1991

… . Special Interest Groups in professional societies, including the International Association for the Study of Pain (IASP) and the American Pain Society

2006 - 2007 International Year Against Pain in Older Persons

2007 An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older persons.Hadjistavropoulos T, Herr K, Turk DC, Fine PG, DworkinRH, Helme R, Jackson K, Parmelee PA, RudyTE, Beattie BL, Chibnall JT, Craig KD, Ferrell B, Ferrell B, Fillingim RB, Gagliese L, Gallagher R, GibsonSJ, Harrison EL, Katz B, Keefe FJ, Lieber SJ, Lussier D, Schmader KE, Tait RC, Weiner DK, Williams J: Clin J Pain 23:S1-S43, 2007

2009 Pain and Aging: the emergence of a new subfield of pain research. Lucia Gagliese The Journal of Pain 10(4):343-53, 2009

19

American Geriatrics Society in 2009 with

American College of Rheumatology

European League Against Rheumatism

Osteoarthritis Research Society International

American Pain Society

American Academy of Pain Medicine

Federation of State Medical Boards of the United States

American Society of Interventional Pain Physicians

• Acetaminophen remains the first-line treatment for treating persistent mild pain in older adults (<4 g/day)

• Naproxen (750 – 1000mg/die) may have a comparatively lower risk of cardiovascular events, although all the other typical NSAID adverse effects are not lessened in risk.

• Although topical NSAIDs have the same class adverse effect profile as oral NSAIDs, the risk of developing them seems to be reduced

20

• All patients with moderate-to-severe pain, pain-related functional impairment, or diminished QoLdue to pain should be considered for opioidtherapy

• Need for opioid rotation in order to identify an opioid with an appropriate therapeutic effect combined with tolerability for an individual

21

• Tricyclic antideantidepressants, including amitriptyline, imipramine, and doxepin, should be avoided in older adults due to their high risk for adverse consequences: anticholinergic effects and cognitive impairment

• Use of topical lidocaine for treating localized neuropathicpain

22

26

J Am Med Dir Assoc 2011; 12:184–9

Recommendation 8.

That evidence-informed pain assessment and management programs are introduced into all nursing homes

27

Dementia greatly modifies the cancer

discovery process, reduces prevalence of

cancer pain and analgesic requirement.

Demented patients were accidentally discovered to have cancer (48%) or by an unexpected unfolding of clinical signs (44%), whereas most non-demented patients (63%) voluntarily sought medical evaluation (p=.000).

Cancer pain76% of non-demented patients (stages I-II 64%; III-IV 84%)

22% of demented patients (stages I-II 16%; III-IV 26%; p=.000)

DrugNon-demented patients

non-narcotic analgesics (stages I-II 64%; III-IV 84%)

narcotics (stages I-II 0%; III-IV 41%)

Demented patients non-narcotic analgesics (stages I-II 11%; III-IV 13%)

narcotics (stages I-II 0%; III-IV 1%; p=.000)

,

28

Complessità dolore in geriatria

Rilevazione del sintomo / segno (comportamento, espressione) Misurazione intensità (NRS, DOLOPLUS, NOPPAIN, PAINAD)Assessment per giungere alla diagnosi (definizione del tipo dolore e causa):

• valutazione caratteristiche del dolore (pain questionnaire)

• esame obiettivo

• anamnesi algologica

TrattamentoVerifica riduzione dolorePrevenzione

29

30

31

Implementation of verbal and non-verbal pain

scales will help increase recognition of pain, but

not necessarily lead to quantitative and

qualitatively better (pharmacological) treatment

Process endpoint measures should not be used as a surrogate for resident endpoints

Few prospective experimental studies to

evaluate interventions to improve pain

management in NH (resident endpoint)

It may be that some minimal threshold in actor, decision support,

treatments, and systems modifications is necessary to realize the

full potential of any one component;

some combination (like care delirium model) of improvement in

multiple process modifications may be necessary before real pain

reduction in NH residents is attained

32

The challenge facing research on pain

management in NHs is to demonstrate that

process changes can lead to real pain

reduction for residents

Valutazione del dolore

• Rilevazione del sintomo / segno (comportamento, espressione)

• Misurazione intensità (NRS)

• Assessment per giungere alla diagnosi (definizione del tipo dolore e causa): – valutazione caratteristiche del dolore (pain questionnaire) – esame obiettivo – anamnesi algologica

LA DIAGNOSI E’ RICHIESTA

33

COMPLESSITA’CLINICA DOLORE IN GERIATRIA

Neuropatico (aumentata vulnerabilità alla sensibilizzazioneprolungata dopo lesione- es. neuropatia erpetica)

Infarto miocardico (minore vulnerabilità d.viscerale)

DiffusoOsteoarticolare

Manca modello teorico sul dolore nell’anzianoDifficili (impossibili?) studi specifici

Valido modello biopsicosociale con aggiunta divariabili età-correlate (comorbilità, vedovanza, deterioramento.cognitivo)

DIAGNOSI NEUROPATIA DIABETICA CON DOLOREDIAGNOSI NEUROPATIA DIABETICA CON DOLORE

Per una completa caratterizzazione ND

devono essere valutati:

– sintomi con questionario strutturato e validato

– misura quantitativa sensoriale (QST)

– es.neurologico

– funzionalità S.N. autonomico (mediante riflessi CV)

– ENG di almeno 4 nervi degli arti

Valutazione della sensibilitValutazione della sensibilitàà

Modificazioni fisiologiche nell’invecchiamento

Aumento emivita farmaci liposolubili

COMORBILITA ’

• Insuff.renale (Cl Cr < 30ml/min)

• Insuff.epatica (ossidazione microsomiale cP450; tramadolo max 100 mg/die)

• Malnutrizione (ipoalbuminemia -farmaci acidi alfa1glicoproteine - farmaci basici)

• Obesità / cachessia (liposolubilità)

• Scompenso cardiaco (?)• Insuff.respiratoria (?)

• Malattie neurologiche (demenza, delirium, instabilità posturale)

Cl Cr 10-50mL/min :

Tramadolo 66% dose (200mg/die vs 300mg/die)Codeina 75% dose (<50% se Cl Cr <10mL/min)

Fentanile 75% dose

Modified after Mendell & Sahenk, NEJM, 2003

Pathways Leading to Pain in Peripheral Neuropathy and Potential Sites of Pharmacologic Interventions

Ca++ channel blockers(gabapentin, pregabalin)

AMPA

NMDAGABAA

↑↑↑↑↓↓↓↓↓↓↓↓

↑↑↑↑

Central sensitization

AMPA: αααα-Amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionic acid

NMDA: N-Methyl-D-aspartate

GABA: γγγγ-Amino-butyric acid

Peripheral sensitization

TCA: AmitriptylineSNRI: Duloxetine

µ opioids:Oxycodone

Descendinginhibitorypathways

AMPA receptor blockers

NMDA receptor blockers(Dextromethorphan)

Ectopic neuraldischarges

Na+ channels ↑↑↑↑TRPV1 ↓↓↓↓CB1 ↓↓↓↓

Na+ Channel blockers (e.g. carbamazepine)

Vanilloid receptor agonists

Cannabinoid receptor agonists

↑↑↑↑Cytokine inhibitors)

Pluritrattamento farmacologico

Maggiori interazioni farmacologiche

Maggiore incidenza reazioni avverse

terapia antalgica:26% presentano reazioni avverse41% assumono farmaci per reazioni avverse10% vengono ricoverati H

Politrattamento con somato - psicofarmaci

Terapia farmacologica antalgica non èsalvavita

Politrattamento con analgesici

SPECIFICITA’ TERAPIA ANTALGICA IN GERIATRIA

- Maggiore sensibilità vs oppioidi- Maggiore effetti collaterali oppioidi

- Popolazione eterogenea (definizione dose ottimale e probabilitàeffetti collaterali difficilmente prevedibili)

- OS: 1° scelta (masticazione), spesso disfagia (TTS,transmucosa)

- Combinazione analgesici + terapia non farmacologica (?)

- NO metadone, meperidina, propossifene, pentazocina

Effetti collaterali oppioidi più significativi in RS:

- sedazione

- delirium

- instabilità posturale / cadute

- stipsi

Condizionano

fortemente la terapia

Se non controllati causano interruzione terapia

Tossicità oppioidi diminuisce nel tempo.

Maggior parte effetti collaterali si può controllare non riducendo

autosufficienza, QdV e sopravvivenza (IASP, 2007)

EFFETTI COLLATERALI OPPIOIDI

Più frequenti e gravi se:- elevata comorbilità (soprattutto dementi)- politerapia (oppioidi + psicofarmaci > 4

volte rischio cadute e fratture femore) (Hartikainen 2005; Marks 2003; Shorr 1992)

% Auto-risoluzione

Fattori pre-disponenti

Terapia

sedazione 10-20 3-5gg demenzapsicofarmaci

< doseRotazione

Riduzione BDZ e neurolettici

delirium ? SI/NO titolazione veloce tramadolo

psicofarmaci disidratazione

insuff.epatica e renale febbre

demenza

rotazione

neurolettici(ipercinetiche)

NO BZD

stipsi 15-40-90 NO disidratazione allettamento anticolinergici antidepressivi

antiacidi diuretici

emollienti lassativiidratazione

metoclopramide ? naloxone?

cadute ? SI titolazione veloce psicofarmaci (X4) demenza

preesistente instabilitàposturale neurologica /

osteoarticolare

titolazione lentaprevenzione

Effetti negativi dell’associazione • Paracetamolo + ……….• FANS + ……….• Oppioidi + ………. (effetto sedativo)

– Antistaminici– Fenobartital– Carbamazepina, oxcarbazepina– Fenitoina– Benzodiazepine– Neurolettici– SSRI (tramadolo)

– Entacapone

– Macrolidi (aumentano 5 volte concentrazione buprenorfina)

– Ropirinolo, Miconazolo, Chetonazolo, Nicardipina, Amiodarone, Pioglitazone, Metimazolo (diminuiscono effetto analgesico del tramadolo, codeina, oxicodone)

Interazioni farmacologiche

MICROMEDEX Tramadolo Codeina Morfina Idromorfone Oxicodone Buprenorfina

Fentanile

BenzodiazepineBarbiturici Miorilassanti centrali

Depressione respiratoria

Depressione respiratoria

Depressione respiratoria

Depressione respiratoria

Depressione respiratoria

Carbamazepina < efficacia Tepilessia

Fluoxetina sind.SERepilessia

OlanzapinaVenlafaxinaMirtazapina

sind.SER

EscitalopramFluvoxaminaSertralina

sind.SER

Diazepam Collasso cardiorespiratorio

Oppioidi Sind.astinenza

Amiodarone Depressione respiratoria< gittata sistolica

Eritromicina Claritromicina

Depressione respiratoria

Beta Bloccanti Severa ipotensione

Calcio antagonisti

Severa ipotensione

46

Ossicodone / Naloxone a rilascio controllato (CR)

Combinazione a rilascio prolungato (CR) di:

– Ossicodone provvede ad un completo effetto analgesico a livello centrale.

– Naloxone previene il legame di ossicodone ai recettori intestinali µ. Metabolizzato 96–98% dal fegato, nessun

effetto sistemico.

Riley et al. Curr Med Res Opin 2008;24:175-92De Schepper et al. Neurogastroenterol Motil 2004;16:383-94

Trattamento del dolore severo che può essere adeguatamente trattato solo con oppiacei

Trattamento / prevenzione della costipazione indotta da oppiacei

SUPERARE LA PAURA VS OPPIOIDI

Riguarda tutte figure sanitarie, pazienti e caregiver

- Conoscenza facilitata linee-guida - Elaborazione convinzioni etiche operatori, pazienti,

caregiver

- Prevenzione e trattamento effetti collaterali Clinical Practice Guidelines Committee of the American Pain Societyi principali sono:pazienti neoplastici: stipsi, nausea/vomito, vertigini, secchezza cutanea, prurito, ritenzione urinaria, sonnolenza, allucinazioni /disforia, delirium e depressione respiratoria (IASP, 2007)

pazienti non neoplastici: sedazione, delirium, instabilità posturale

Aumentano se pazienti fragili con elevata comorbilità (soprattutto dementi)

Oppioidi + psicofarmaci= Interazione più frequenti e temute

Aumenta 4 volte rischio cadute e fratture femore

(Hartikainen, 2005; Marks, 2003; Shorr, 1992)

49

Canadian Family Physician •Le Médecin de famille canadien

56:544-6, 2010

50

51

Conclusioni

• Diffusione e applicazione linee guida di assessment e cura del dolore

• Modernità: usare paracetamolo a dosaggio corretto e oppioidi con know-how

ANALGESIA PER DOLORE JATROGENO

Dolore jatrogeno

Dovuto ad un corretto o inadeguato intervento diagnostico e/o di cura:

- post-chirurgico

- manovre invasive (endoscopiche, biopsie, epidurale)

- radioterapia interventiva

- farmaci che causano danno a organi e tessuti (corticosteroidi, fans, chemioterapici)

- mobilizzazione

- medicazione lesioni da decubito e ustioni

Catetere vescicale a permanenza

16% rischio aumento dolore vs

soggetti non cateterizzati

DOLORE DA PIAGHE E ULCERE

•Ulcera cutanea comporta 2 componenti fisiopatologiche del dolore: nocicettiva e neuropatica

•Può essere – occasionale (cambio medicazione, debridment)

– persistente (manifesta anche senza manipolazione della lesione con paziente a riposo)

PERCHE’ ULCERA FA MALE

Ulcera cutanea può essere dolorosa per 4 ragioni:

1. eziologia è strettamente correlata con la sintomatologia dolorosa:

vi sono patologie molto dolorose come le vasculiti cutanee, le ulcere

di origine arteriosa (ulcera arteriosa corrisponde ad IV classificazione Leriche-Fontane e

quindi ad una ischemia critica con dolore anche a riposo), ulcere ipertensive

2. complicanze: infezione causa forte infiammazione e quindi

sindromi algiche loco regionali molto intense; edema (frequente nelle

lesioni di natura venosa); macerazione tessutale; dermatiti;

lipodermatosclerosi

3. cause iatrogene (mal practice): applicazione medicazioni non

appropriate; bendaggi eseguiti in maniera scorretta; reazioni

allergiche ai prodotti utilizzati

4. stato emotivo paziente: ansia e/o depressione sono responsabili di

gravi esacerbazioni del dolore

DuusDuus, 1998, 1998

Buonocore, 2008

Valutazione del dolore

• Rilevazione del sintomo / segno (comportamento, espressione)

• Misurazione intensità (NRS)

• Assessment per giungere alla diagnosi (definizione del tipo dolore e causa): – valutazione caratteristiche del dolore (pain questionnaire) – esame obiettivo – anamnesi algologica

59

• Cura antalgica• Verifica risultato

Valutazione dolore

Valutazione con più metodi (NRS+DOLOPLUS2)

Older people with advanced dementia who cannot verbally self-report their symptoms are

tragically vulnerable to unnecessary suffering

• Malattia asintomatica e quando prognosi negativa (ipertensione, fibrillazione, tumori, infezioni…)

• Modulando la terapia in base a parametri oggettivi (obiettività clinica, pressione arteriosa, temperatura, peso, diuresi, es.ematochimici…)

MEDICINACURA NON SOLO CIO’ CHE E’ SINTOMATICO

ALGOLOGIA CURA IL DOLORE “SINTOMATICO INUTILE”

• Malattia sintomatica (144 parole)

• Con una terapia eziologica e se non è possibile sintomatica (prurito, artrite,……)

• Modulando la terapia in base ai sintomi e parametri oggettivi (interpretazione dei sintomi in base ai dati oggettivi) (obiettività clinica, pressione arteriosa, temperatura, peso, diuresi, es. ematochimici……)

Curare il dolore in base ai “segni”:

- BPSD- espressioni volto

GERIATRIACURA ANCHE IL DOLORE NON RIFERITO“ASINTOMATICO”

103 anni F MMSE 12, GDS 9, Tinetti 8, NPI 4, 43Kg

• 12/’08 improvvisa disabilità acuta, agitazione, iporessia, stipsi, insonnia

• Neurolettici e antalgici inefficaci

• Iperalgesia DL• RX rachide: 4 crolli vertebrali DL

• 3/’09 con fentanile25 mcg/h regressione BPSD, < iperalgesia, recupero stato funzionale premorboso, non sedazione, rare allucinazioni

65

Misura intensità del dolore è impossibile,

si basa su scale osservazionali e

richiede la conferma che i disturbi

comportamentali siano

veri indicatori di dolore

tramite “analgesic trial”

Demenza avanzata

66

Physiother Can. 2010;62:104–113

MMSE scores of 13 or lower are least likely to provide valid reports

50% - 86% older adults experience pain 32% - 53% older with dementia experience it daily.

The high prevalence is associated with proliferation of pain-related health conditions in late life, such as osteoarthritis, hip fractures, peripheral vascular disease, and cancer.

Dementia complicates pain assessment, because it impairs - Memory - Judgment- Verbal communication.

Hadjistavropoulos T: Assessing pain in older persons with severe limitat ions in ability to communicate , in Gibson SJ, Weiner DK (eds): Progress in Pain Research and Management: Pain in the Older Person. Seattle, IASP Press, 2005, pp 135-51

Stolee P, Hillier L, Esbaugh J, Bol N, McKellar L, Gauthier N: Instruments for the assessment of pain in older persons with cognitive impairment. JAGS 53:319-26, 2005

Herr K, Bjoro K, Decker S: Tools for assessment of pain in nonverbal older adu lts with dementia: A state-of-thescience review. J Pain Sympt Manage 31:170-92, 2006

Zwakhalen SMG, Hamers JPH, Abu-Saad HH, Berger MPF: Pain in elderly people with severe dementia: A systematic review of behavioural pain a ssessment tools . BMC Geriatrics 6:3, 2006

Hadjistavropoulos T,Herr K, Turk DC, Fine PG, Dworkin RH, Helme R, Jackson K, Parmelee PA, Rudy TE, Beattie BL, Chibnall JT, Craig KD, Ferrell B, Ferrell B, Fillingim RB, Gagliese L, Gallagher R, Gibson SJ, Harrison EL, Katz B, Keefe FJ, Lieber SJ, Lussier D, Schmader KE, Tait RC, Weiner DK, Williams J: An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older persons. Clin J Pain 23:S1-S43, 2007

McAuliffe L, Nay R, O’Donnell M, Fetherstonhaugh D: Pain Assessment in older people with dementi: literature review. Journal of Advanced Nursing 65(1): 2-10, 2009

REVIEW DOLORE DEMENZA MODERATA-SEVERA

SCALE OSSERVAZIONALI PER VALUTAZIONE DOLORE DEMENZA MODERATA - SEVERA

DOLOPLUS2 (Wary, 1992, France)

ECPA (Echelle Comportamentale pour le Personne Agée s)(Alix, 1993, France)

ECS (Echelle Comportamentale simplifée) (Baulon, 1995, France)

The Observational Pain Behaviour Tool (Simons &Malabar, 1995, UK)

CNPI (Checklist of Non-verbal Pain Indicators)(Feldt, 2000, USA)

PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate) (Hadjistavropoulos, 2002, Canada)

PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) (Warden, Hurley and Volicer, 2002, USA)

PADE (Pain Assessment in Dementing Elderly)(Villanueva, 2003, USA)

RaPID (Rating Pain In Dementia)(Sign &Orrel, 2003, UK)

The Abbey Pain Scale (Abbey, 2004, Australia)

NOPPAIN (NOn communicative Patient‟s Pain Assessment INstrument (Snow, 2004, USA)

Pain Assessment Tool for Use with Cognitive Impaire d Adults (Davies,2004,Australia)

PATCOA (Pain Assessment Tool in Confused Older Adults)(Decker & Perry, 2003)

REAZIONI SOMATICHE1 °°°° 2 °°°° 3 °°°°

1) Disturbi somatici Nessun disturboDisturbi manifesti solo su richiestaOccasionali disturbi non specificiContinui disturbi non specifici

0123

0123

0123

0123

2) Posture protettive adottate a riposo

Nessuna postura protettiva del corpoOccasionalmente evita alcune posizioniContinua ricerca di una postura antalgica con successoContinua ricerca di una postura antalgica senza successo

0123

0123

0123

0123

3) Protezione di aree dolorose

Nessuna azione di protezione intrapresaTenta azioni di protezione senza interferire in qualsiasi indagine o atto curaTenta azioni di protezione a qualsiasi indagine o atto di curaTenta azioni di protezione anche se non approcciato

0123

0123

0123

0123

4) Espressione Espressione usualeEspressione evidenzia dolore quando approcciatoEspressione evidenzia dolore anche quando non approcciatoPermanente e insolito sguardo nel vuoto (silenzioso, sguardo fisso)

0123

0123

0123

0123

5) Modello di sonno NormaleDifficoltà all’addormentarsiFrequenti risvegli (agitazione)Insonnia presente dopo i risvegli

0123

0123

0123

0123

REAZIONI PSICOMOTORIE

6) Lavarsi e vestirsi Usuali abilità inalterateUsuali abilità lievemente alterate (prudente ma accurato)Usuali abilità molto compromesse, lavarsi e/o vestirsi laboriosi e incompletiLavarsi e vestirsi sono resi impossibili, il paziente resiste a ogni tentativo

0123

0123

0123

0123

7) Mobilità Usuali abilità e attività inalterateUsuali attività ridotte (evita certi movimenti e riduce le distanze a piedi)Usuali attività e abilità ridotte (anche con aiuto, diminuisce i suoi movimenti)Impossibile ogni movimento, il paziente resiste a tutte le persuasioni

0123

0123

0123

0123

REAZIONI PSICOSOCIALI

8) Comunicazione Nessun cambiamento Intensificata (il paziente richiede attenzione e in modo inusuale)Diminuita (il paziente si esclude)Assenza o rifiuto di ogni forma di comunicazione

0123

0123

0123

0123

9) Vita sociale Partecipa normalmente a tutte le attività (pasti, intrattenimento, laborat.ter.)Partecipa alle attività solo quando richiesto specificatamenteTalvolta rifiuta di partecipare alle attività

012

0123

0123

0123

DOLOPLUS2

Guidelines for Assessing Pain in Seniors with Cognitive Impairments

1. Determine if MMSE scores are available or can be obtained. This would facilitate determination of patient ability to provide valid self-report.

2. Always attempt self-report regardless of level of cognitive functioning.

3. Baseline scores should be collected for each individual.

4. Patient history and physical examination results should be taken into consideration.

5. If assessments are to be repeated over time, assessment conditions should be kept constant (e.g., use the same assessment tool, use the same assessor where possible and conduct pain assessment during similar situations).

6. Pain-assessment results should be used to evaluate the efficacy of pain management interventions.

7. Knowledgeable informants (caregivers) should be asked about typical pain behaviours of the individual.

8. Other aspects of the pain experience should also be evaluated including environmental factors, psychological functioning and social environment.

73

Recommendations Specific to Self-Report Measures

1. Use of synonyms when asking about the pain experience (hurt,

aching) will facilitate the self-report of some patients who have

limitations in ability to communicate verbally.

2. Self-report scales should be modified to account for any sensory

deficits that occur with aging (poor vision, hearing difficulties).

3. Use self-report tools that have been found to be most valid

among seniors (Coloured Analogue Scale, Numeric Rating

Scales, Behavioural Rating Scales, 21 Point Box Scale).

4. Use of horizontal visual analogue scales should be avoided, as

some investigators have found unusually high numbers of

unscorable responses among seniors.74

Recommendations Specific to Observational Measures

1. Observational tools that have been shown to be reliable and valid for use in this population include the PACSLAC and DOLOPLUS-2. The PACSLAC is the only tool that covers all 6 behavioural pain-assessment domains that have been recommended by the AGS. Nonetheless, clinicians should always exercise caution when using these measures because they are relatively new and research is continuing.

2. When assessing pain in acute-care settings tools that primarily focus on evaluation of change over time should be avoided (PAINAD).

3. Observational assessments during movement-based tasks would be more likely to lead to the identification of underlying pain problems than assessments during rest.

75

4. Some pain-assessment tools, such as the PACSLAC, do not have specific cut off scores because of recognition of tremendous individual differences among people with severe dementia. Instead, it is recommended that pain be assessed on a regular basis (establishing baseline scores for each patient) with the clinician observing score changes over time.

5. Examination of pain-assessment scores before and after the administration of analgesics is likely to facilitate pain assessment.

6. Some of the symptoms of delirium overlap with certain behavioural manifestations of uncontrolled pain (behavioural disturbance). Clinicians assessing patients with delirium should be aware of this. On the positive side, delirium tends to be a transient state, and pain assessment, which can be repeated or conducted when the patient is not delirious, is more likely to lead to valid results. It is important to note also that pain can cause delirium, and clinicians should be astute in order to avoid missing pain problems among patients with delirium.

76

7. Observational pain-assessment tools are screening instruments only and cannot be taken to represent definitive indicators of pain. Sometimes they may suggest the presence of pain when pain is not present, and at other times they may fail to identify pain.

Outcomes of Interest • In addition to improved scores on various assessment

tools, evidence of more effective pain management can be observed in areas such as greater participation in activities, improved sleep, reduced behavioural disturbance, improved ability to ambulate, and improved social interactions.

77

78

Problema non è la mancanza di specifiche

scale di valutazione del dolore (NRS, NOPPAIN, ……….)

bensì nell’”uso dei punteggi”.

79

Necessario un forte agreement fra

staff infermieristico e medico per trasformare le informazioni raccolte

con l’assessment in terapia antalgica

“….assessment protocols linked to analgesic interventions“

THE COMORBIDITY OF PAIN AND DELIRIUM

Assessing pain among older adults with comorbid dementia and delirium may

be particularly challenging.

important caveat when using observational measures of pain

potential overlap between pain behaviours and symptoms of delirium…. (symptoms such as moaning, calling out, and acting aggressively)

20% to 33% of items overlap with delirium

when assessing pain in patients with delirium and limited ability to communicate as a result of dementia, clinicians should place greater emphasis on items related uniquely to pain (protecting sore areas).

since delirium is typically transient, pain assessment can be repeated after symptoms of delirium subside.

80

81

Int J Geriatr Psychiatry (2011)

Only 3 randomized controlled trials (RCT) of the effect of analgesics on

agitation and related behavioral changes in people with dementia were

identified.

2 studies were cross-over trials (Manfredi 2003; Chibnall 2005), including

only 25 and 47 patients, and only 1 study recruited subjects with agitation

at baseline (Manfredi 2003). The third study was larger, but only a small

proportion received analgesics.

The findings were inconsistent, and none of the studies reported unequivocal

reduction of agitation after pain management.

In one study, patients aged 85 or older showed reduced agitation (Manfredi

2003), suggesting the possibility that in very old patients opioids may be a

useful management of agitation.

82

PERCEPTION vs NOCICEPTION

Pain perception is fundamentally a psychological construct that may exist even in the absence of physical stimuli (phantom limb pain).

The psychological nature of pain also distinguishes it from nociception, which involves physical activation of nociceptive pathways without the subjective emotional experience of pain.

For example, nociception without pain exists below the level of a spinal cord lesion, where reflex withdrawal from a noxious stimulus occurs without conscious perception of pain.

Altre situazioni in cui prevale

nocicezione vs percezione ?

• Valutazione segni (comportamentali e clinici) del dolore è allo stesso tempo:– misura di intensità– misura di efficacia della terapia– conferma della presenza di dolore

• Sofferenza non consapevole: – non manifesta (feto, coma)– disturbi comportamentali: agitazione, irrequietezza, aggressività,

insonnia, iporessia, apatia (delirium ipo/ipercinetico)

• Complicazioni: – stress cronico (reazioni vegetative)– disabilità

ELEMENTI COMUNI ALLE CATEGORIE DEL “DOLORE NON DETTO”

DOLORE NONRIFERITO

CausaIatrogena

(acuto)

Iatrogena

(acuto)

Frattura, ferita chirurgica, piaga, contrattura, stipsi, iatrogena (cateteri,

intubazione, drenaggi, broncoaspirazione,

mobilizzazione)

Piaga, contrattura, artrosi, frattura,

stipsi, iatrogena ∞

Indicatore / Verifica efficacia

EEG SEP

Comportamento

Risposte umorali allo stress (?)

Comportamento univoco

PIPP

Sistema vegetativoBehavioral Pain scale

Critical Care Pain Observation Tool

Comportamento sindromico

DOLOPLUS2

Comportamento spontaneo ed

elicitato

Percezione /Nocicezione

Nocicezione dal 7°mese

Percezione non espressa (afasia,

mancanza identificazione)

Nocicezione perchéin stato di coma

Percezione non espressa (memoria, afasia, ridondanza

emotiva)

Percezione non espressa

Complicazioni

Ridotta soglia dolore

Deficit senile memoria e

immunitario (?)

Modificazioni comportamentali a lungo termine,

riduzioni volume aree cerebrali sensitive (?)

Rilascio cateccolamine

ipercatabolismo, ischemia miocarcica, immunosoppressione

ipercoagulabilità, ansia, agitazione

Depressione, apatia, insonnia, agitazione, iporessia, delirium

Reazione da stress cronico

Cura Anestesia Anestesia Farmaci Farmaci Farmaci

Eff.coll.farmaci (sedazione, delirium,

cadute, stipsi)? Ben compensati Non significativi Significativi Ben compensati

Caregiver /Paziente

- 1 / 1 1 / 1 < 1 / 1 1 / 1

Premature Infant Pain Profile (PIPP) (Stevens 1996)

Considera 7 parametri relativi a 3 aree di analisi:a) Indicatori di sviluppo

1. età gestazionaleb) Rilevazioni parametriche

2. frequenza cardiaca3. saturimetria

c) Indicatori comportamentali4. stato comportamentale5. corrugamento fronte6. strizzamento degli occhi7. corrugamento piega naso-labiale

Score (0-21) se > 12 dolore moderato-severo

Maggior score PIPP sembra dipendere da:

- non somministrazione glucosata o stimolazione

sensoriale- tipo di intervento

(sondino NG)- bassa età gestazionale

Perception of pain in the minimally conscious state with PET activation: an observational studyMélanie Boly, Marie-Elisabeth Faymonville, Caroline Schnakers, Philippe Peigneux, Bernard Lambermont, Christophe Phillips,Patrizio Lancellotti, Andre Luxen, Maurice Lamy, Gustave Moonen, Pierre Maquet, Steven Laureys

Patients in a minimally conscious state (MCS) show restricted self or environment awareness but areunable to communicate consistently and reliably.

Lancet Neurol 2008; 7: 1013–20

In patients in MCS and in controls, noxious stimulation activated the thalamus, S1, and the secondary somatosensory or insular, frontoparietal, and anterior cingulate cortices (pain matrix). No area was less activated in the patients in MCS than in the controls. All areas of the cortical pain matrix showed greater activation in patients in MCS than in those in persistent vegetative status (PVS).

In contrast with patients in PVS, those in MCS had preserved functional connectivity between S1 and a widespread cortical network that includes the frontoparietal associative cortices.

These findings might be objective evidence of a potential pain perception capacity in patients in MCS, which supports the idea that these patients need analgesic treatment.

Lancet Neurol 2008; 7: 1013–20

Oltre le colonne d’Ercole dei 3 g paracetamolo / die………….

95

Frequenza e intensità del dolore (scala NOPPAIN) dur ante 1 °°°° e 4°°°° settimana di

studio e follow-up n.102 pazienti RSA SPES-TN).

1°settimana

4°settimana follow-up

%

Pazienti con dolore 58.1 47.0 32.4

Raro 35.7* 27.6* 24.5*Frequente 22.4 19.4 7.9

Lieve 12.2* 8.2* 4.9*Intenso 45.9 38.8 27.5

MMSE 0-6 52.9§ 40.0§ 31.5§

MMSE 7-12 66.7 66.7 33.4

MMSE 13-19 76.9 61.6 35.7

Test Chi-quadratoNella popolazione totale:* p=.000 nel confronto fra la 1° e 4° settimana e la 4° settimana e follow-up per frequenza e intensi tà.Nei pazienti con MMSE 0-6:§ p=.000 nel confronto fra la 1° e 4° settimana e la 4° settimana e follow-up per frequenza e intensità .

RSA SPES TN

RSA SPES TN

FollowFollow --up up 20062006 20092009

Pazienti in terapia antalgica 21.6% 26.4%

MMSE 0-6 16.4% 25.0%MMSE 7-12 33.4% 11.1%MMSE 13-19 35.7% 30.0%MMSE >20 - 30.3%

RSA SPES TN

FollowFollow --up up 20062006 20092009

Pazienti in terapia antalgica 21.6% 26.4%

paracetamolo 4.9% 31.6%FANS 2.9% 31.6%oppioidi minori 15.7% 15.8%oppioidi maggiori 1.0% 21.0%

RSA SPES TN

100

Behavioral and psychological symptoms (Neuropsychiatric Inventory –NPI) nei pazienti con e senza dolore all’inizio e dopo 1 mese di applicazione controllata della NOPPAIN

DOLORE + DOLORE -Mean+SD

Start 13.4+16.4 7.0+8.5

Dopo 1 mese 9.3+16.6 6.0+10.7

102

Una volta identificato il paziente con dolore, effettuata la diagnosi etiologica, ……

Adozione di un piano di cura (specifico, articolato, applicabile = semplice) basato su

- combinazioni farmaci antidolorifici + adiuvanti + terapie non farmacologiche

- adattate alla comorbilità, stato funzionale, politerapia farmacologica

- non PRN, ma somministrate ad orari prestabiliti

- secondo un programma scalare predefinito (OMS)

- con verifica risultato (endpoint paziente)

per evitare il rischio di terapie antalgiche rinunciatarie o di accanimento

Analgesic trial

• Amplificazione effetti collaterali FANS : oltre ai danni organi-correlati (SC, ipertensione, ulcere e sanguinamenti gi, aggravati

dalla limitata capacità di comunicare i relativi sintomi), nel demente si possono verificare specifiche complicazioni da FANS: delirium e iporessia con aggravamento malnutrizione (Weiner, 2002; Won, 2004)

• Inefficacia paracetamolo a dosaggi medio-bassi :farmaco 1°scelta dolore lieve-moderato osteoarticolare (American Pain Society, 2002; Semla, 2003). Dosaggio medio utilizzato in RSA 2,6 g/die non efficace nel controllo del

dolore in dementi con artrosi/fratture (Buffum, 2004; Won, 2004).

SPECIFICITA’ TERAPIA ANTALGICA NELLA DEMENZA

104

Progetto Giobbe 2010

Variazione dell’intensità del dolore e durata del trattamento antalgico riportate nelle

n.115 schede di rilevazione eseguite nei 6 mesi di osservazione del

progetto Giobbe (1-7 / 31-12-2010)

Media + DS Range N. (%)

NRS iniziale (0-10) 5.7 + 1.9 1-10 43 (37.4)

NRS finale 1.3 + 1.1 0-4

NOPPAIN iniziale (0-55) 21.8 + 9.9 4-47 72 (62.6)

NOPPAIN finale 4.6 + 5.6 0-25

Durata (n.giorni) 27.7 + 32.1 7-164

CONCLUSIONI

- Algologia, basata sui sintomi, non fornisce modello interpretativo dei segni del dolore

- Cura del dolore nella demenza è più complessa perché:-cause misconosciute perché dovute alla cronicità-comportamento sindromico-gravità effetti collaterali farmaci-relazione instabile con caregiver-timore terapeutico

- Definizione di dolore basato sui segni richiede necessariamente la conferma ex adjuvantibus

- Nocicezione comporta gravi complicazioni e pertanto va curata

- Ridefinizione del dolore che comprenda le alterazioni comportamentali (segni del dolore)

- Modelli differenti hanno in comune: misura intensità, efficacia, conferma

simone.franzoni@libero.it

graziegrazie