LA VALUTAZIONE DEL DOLORE NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI E IN ASSISTENZA DOMICILIARE

Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

LA VALUTAZIONE DEL DOLORE NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI E IN

ASSISTENZA DOMICILIARE

GRUPPO DI LAVORO AZIENDALE SUL GOVERNO CLINICO DEL DOLORE


Normativa di riferimentoDefinizione e fisiopatologia del doloreI 12 passi per la valutazione del dolore

DI COSA PARLEREMO


Legge N° 38 del 9 marzo 2010Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del

dolore

Normativa di riferimento


È tutelato e garantito, in particolare, l'accesso alle cure

palliative e alla terapia del dolore da parte del malato,

nell'ambito dei livelli essenziali di assistenza

nel rispetto dei seguenti princìpi fondamentali:a) tutela della dignità e dell'autonomia del malato, senza alcuna discriminazione;b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine;c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della famiglia.

Legge 38/2010 ART. 1: Finalità


«Terapia del dolore»: l'insieme di interventi diagnostici e terapeutici volti a individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee e appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione e il controllo del dolore.

Legge 38/2010 ART. 2 : Definizioni


Istituzione del Progetto «Ospedale -Territorio senza

dolore» per rafforzare l’attività svolta dai comitati

«Ospedale senza dolore».

Legge 38/2010 ART. 6: Progetto «Ospedale -Territorio senza dolore»


All’interno della cartella clinica […] devono essere riportati le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito.[…] le strutture sanitarie hanno facoltà di scegliere gli strumenti più adeguati, tra quelli validati, per la rilevazione del dolore da riportare all’interno della cartella clinica.

Legge 38/2010 ART. 7: Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all'interno della cartella

clinica


DGR 967/2011 Regione Emilia-Romagna

“Primi provvedimenti per l’attuazione della Legge 38: linee guida per la rete

della terapia del dolore” che ha ribadito l'obbligatorietà della registrazione dei valori di intensità del dolore in cartella clinica e il dovere di verifica delle Aziende sanitarie.



DI COSA PARLEREMO


Il dolore è “una spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale associata ad un danno tissutale presente o potenziale o descritta in tali termini”.

IASP (Associazione Internazionale per lo studio del dolore)

Definizione e fisiopatologia del dolore


Il dolore è • sia una sensazione: cosciente

consapevolezza di uno stimolo doloroso

• che una esperienza emozionale: intensa sensazione di sconforto che porta ad un comportamento reattivo.



Il dolore e’ sempre una esperienza soggettiva ed è ciò che il paziente riferisce.

La “percezione” dell’intensità del dolore, infatti, non è proporzionale al tipo e alla estensione del danno tissutale, ma dipende dalle interazioni di impulsi nocicettivi e non nocicettivi nelle vie ascendenti, in relazione all’attivazione di sistemi discendenti dolore-inibitori.



Ciascun paziente ha la propria soglia del dolore. Il miglioramento del sonno, del tono dell’umore, la terapia diversionale, l’empatia, la presenza e l’ascolto possono alzare la soglia individuale del dolore. Diversamente l’astenia, l’insonnia, l’ansia, la paura, la tristezza, la depressione e l’isolamento possono abbassare la soglia del dolore.



Sintomo di malattia,Spesso 1° sintomo, quasi una premonizione,Campanello d’allarme che segnala il rischio di perdita della integrità psico-fisica,Avvisa la presenza di un male nascosto,Aiuta a sfuggire pericoli che possono insidiare la sopravvivenza,Funziona da sentinella nelle forme acute di malattia

Dolore utile


Dolore inutile

Nelle forme patologiche croniche dove perde la sua funzione di sentinella e diventa:

malattia nella malattia,causa di sofferenza cronica,

invalidante e umiliante.


La sofferenza cronica spesso non ci permette:

di viveredi pensaredi speraredi pregare di condividere con gli altri


Il concetto di dolore totale

Da Ferrel B. Oxford Textbook of Palliative Medicine

Benessere fisico

Benessere psicologico

Benessere sociale

Benessere spirituale

Dolore


Lungo il percorso dalla periferia alla corteccia cerebrale (dove avviene la percezione del dolore) il messaggio nocicettivo attraversa tre aree fondamentali:

il midollo spinale

il tronco cerebrale

il talamo




Modulazione discendente

Le vie inibitorie discendenti partono da alcuni nuclei del tronco cerebrale e raggiungono i neuroni spinali. I neurotrasmettitori coinvolti sono la noradrenalina (NA) e, soprattutto, la serotonina (5-HT).


Sassuolo, 10 maggio 2011 20




DI COSA PARLEREMO


1)Credere sempre al dolore riferito dal paziente2)Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore 3)Valutare lo stato psicologico del Paziente4)Effettuare un accurato esame obiettivo ed un esame

neurologico5)Rivalutare le indagini diagnostiche6)Definire e categorizzare la sindrome dolorosa7)Informarsi su eventuali dipendenze da sostanze

psicotrope8)Trattare immediatamente il dolore severo9)Valutare la risposta al primo intervento terapeutico 10)Disegnare un piano terapeutico individualizzato11)Garantire continuità di cura e frequenti

monitoraggi 12)Discutere e concordare con il paziente e la famiglia

la progressione dei trattamenti

La valutazione del dolore in 12 passi:


a)Sede

b)Intensità

c) Aspetti temporali (acuto/cronico/incidente )

d)Tipo

e)Fattori scatenanti e allevianti

f) Esatto esordio

g)Sintomi e segni associati

h)Interferenza con le attività quotidiane

i) Impatto sulla qualità di vita del paziente e sul suo assetto psicologico

j) Risposta a precedenti trattamenti

Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore


Attraverso l’utilizzo di scale di misurazione validate: il livello di intensità del dolore deve essere registrato in cartella come gli altri paramentri vitali (pressione arteriosa e frequenza cardiaca)

Interferenza con le attività quotidiane Impatto sulla qualità di vita del paziente e sul suo

assetto psicologico

Lieve / moderato / severo / insopportabile

Raccogliere un’accurata anamnesi del doloreIntensità


Quando il paziente non riesce a comunicare efficacemente quali segni possono guidarci?

le posizioni anomale del corpo e i movimentile smorfie mimiche il ritmo cardiaco la frequenza respiratoriala pressione arteriosa

Grado di raccomandazione “B”secondo:“ Clinical practice Guidelines for the sustained use of sedatives an analgesic in critically ill adults” AHSP –SSCCM – Professional Ass. Am. College of critical care Medicine Gennaio 2002

Raccogliere un’accurata anamnesi del doloreIntensità


Raccogliere un’accurata anamnesi del doloreTempo: acuto, cronico

DOLORE ACUTO transitorio di solito è un “campanello

d’allarme” di un danno tissutale di organo

tende a diminuire nel tempo

CRONICO persistente di solito non più

“campanello d’allarme” tende ad aumentare

nel tempo

DECORSO Transitorio Persistente, associato a periodi di riacutizzazione

PERCEZIONE Positiva: avvertimenti di lesione o malattia

Negativa: debilitante e privo di scopo utile per l’organismo

CARATTERI ASSOCIATI

dilatazione della pupilla aumentata sudorazione aumentata frequenza

cardiaca deviazione del sangue dai

visceri ai muscoli

disturbi del sonno anoressia libido diminuita costipazione preoccupazione

somatica cambiamento di

personalità letargia


IL DOLORE EPISODICO INTENSOE’ un dolore transitorio che si manifesta in pazienti con un dolore cronico di base ben controllato da una terapia analgesica. Gli episodi dolorosi hanno frequenza variabile (1 - 6 al giorno) e durano mediamente 20-30 minuti. Nella pratica corrente una frequenza superiore a due episodi al giorno potrebbe indicare la necessità di modificare la terapia analgesica di base. Il dolore episodico intenso va distinto dal dolore acuto incidente scatenato da eventi specifici (es. tosse, cambi di postura, igiene o medicazioni, defecazione ).

Raccogliere un’accurata anamnesi del doloreTempo: incidente


Dolore nocicettivo Somatico ( superficiale o profondo)Viscerale

Dolore neuropatico Dolore idiopatico Dolore psicogeno

Raccogliere un’accurata anamnesi del doloreTipo


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Superficiale: ben localizzato ed identificato nella sede della lesione. Acuto, continuo o pulsante. Carattere urente o puntorio. Si può associare ad iperalgesia ed ai segni locali del danno tissutale.

Profondo: localizzato meno precisamente, può essere accompagnato da iperalgesia (dolore muscolo-scheletrico, tendineo, articolare, delle sierose parietali, della dura madre).

Raccogliere un’accurata anamnesi del doloreTipo: dolore nocicettivo somatico


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E’ un dolore profondo, trasportato da fibre che originano nei

visceri: dolori sordi, crampiformi, vaghi, mal localizzati,sensazioni di tensione, di peso.Si accompagna spesso a malessere generale, riflessiautonomici (sudorazione, risposte vasomotorie,

variazioni dellaPA e della FC).

Raccogliere un’accurata anamnesi del doloreTipo: dolore nocicettivo viscerale


Dolore nocicettivo Somatico ( superficiale o profondo)Viscerale

Dolore neuropatico Dolore idiopatico Dolore psicogeno

Raccogliere un’accurata anamnesi del doloreTipo


“ dolore che insorge nel sistema nervoso periferico e/o centrale in conseguenza di un’alterata funzione, senza che vi sia una stimolazione dei nocicettori”

Capitolo molto esteso e complesso: alterazione delle afferenze somatosensoriali da infiltrazione e/o compressione di tronchi nervosi, da deafferentazione, da lesione centrale, talamica o di altri centri encefalici.Presenza anche contemporanea di “segni negativi”: ipoalgesia, ipoestesia termica e tattile e di “sintomi positivi”: parestesie, disestesie, iperalgesia, iperpatia, e allodinia .

Raccogliere un’accurata anamnesi del doloreTipo: dolore neuropatico


Glossarietto

Allodinia Dolore evocato da stimolazioni normalmente percepite come non dolorose

Iperalgesia

Aumentata intensità della risposta dolorosa a stimoli che non sono normalmente percepiti come dolorosi

Iperpatia Ridotta tolleranza a qualsiasi stimolazione spiacevole

Disestesia

Percezioni anomale spiacevoli

Iperestesia

Aumentata sensibilità agli stimoli


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1)Credere sempre al dolore riferito dal paziente2)Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore 3)Valutare lo stato psicologico del Paziente4)Effettuare un accurato esame obiettivo ed un esame

neurologico5)Rivalutare le indagini diagnostiche6)Definire e categorizzare la sindrome dolorosa7)Informarsi su eventuali dipendenze da sostanze

psicotrope8)Trattare immediatamente il dolore severo9)Valutare la risposta al primo intervento terapeutico 10)Disegnare un piano terapeutico individualizzato11)Garantire continuità di cura e frequenti

monitoraggi 12)Discutere e concordare con il paziente e la famiglia

la progressione dei trattamenti

La valutazione del dolore in 12 passi…


3) Valutare lo stato psicologico del Paziente: il 25% dei pazienti con dolore da cancro soffre di depressione (reattiva o maggiore)

4) Effettuare un accurato esame obiettivo ed un esame neurologico: porre attenzione alle manovre che scatenano dolore e al rilevamento di iperalgesia, allodinia, iperestesia, ipoestesia ed altro.

5) Rivalutare le indagini diagnostiche

6)Definire e categorizzare la sindrome dolorosa

7)Informarsi su eventuali dipendenze da sostanze psicotrope


8) Trattare immediatamente il dolore severo per migliorare la capacità del paziente di collaborare

Se il dolore è intenso il paziente non è in grado di collaborare quindi è buona norma intervenire immediatamente per controllare il dolore e questa prima risposta al trattamento rappresenterà un informazione preziosa.

9) Valutare la risposta al primo intervento terapeutico

10) Disegnare un piano terapeutico individualizzato

La scelta del farmaco, della via di somministrazione, dei dosaggi, l’intervento antalgico invasivo dovranno essere strategicamente predisposti in base alle caratteristiche del sintomo dolore e all’unicità del paziente come persona con le sue abitudini, le sue convinzioni e le sue aspirazioni.


11) Garantire continuità di cura e frequenti monitoraggi dell’efficacia e degli effetti collaterali della terapia

12) Discutere e concordare con il paziente e la famiglia la progressione dei trattamenti


VALUTARE L’INDIVIDUO

E

NON SOLTANTO IL DOLORE

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