Introduzione ed epidemiologiaL’ingestione di corpo estraneo (CE) rappresenta un evento frequente in età pediatrica, soprattutto nella fa-scia d’età compresa tra i 6 mesi e i 6 anni, con picco di incidenza tra 1 e 2 anni e predominanza nel sesso maschile. È spesso un evento del tutto accidentale e legato alla naturale tendenza del bambino all’esplora-zione orale dell’oggetto, in altri casi si verifica in pazienti affetti da disturbi neuro-psichiatrici o per patologie or-ganiche e funzionali dell’esofago (1).Nei ragazzi e negli adulti collaboranti l'ingestione del CE viene percepita con esattezza nel momento in cui avviene e viene riferita con precisione la natura del CE. Nei bambini e negli adulti con deficit cognitivi l'inge-stione del CE può rimanere misconosciuta anche per molti giorni. Nell’80% dei casi il CE viene eliminato spontanea-mente, nel 10-20% dei casi è necessaria la rimozione endoscopica, nell’1-2% dei casi vi sono poi condizio-ni eccezionali in cui si rende necessario un approccio

Luigi Dall’OglioPaola De AngelisTamara CaldaroSimona FaraciFrancesca FoschiaGiovanni Federici di AbriolaFrancesca ReaErminia RomeoFilippo Torroni

U.O.C. Chirurgia ed Endoscopia DigestivaBambino Gesù Ospedale Pediatrico IRCCS Roma

Ingestione di corpi estranei in età pediatrica

L’ingestione di un corpo estraneo (CE) è molto frequente in età pediatrica e nella maggior parte dei casi il problema si risolve con l’evacuazione del CE per le vie naturali. In relazione alla tipologia del CE si possono creare importanti problematiche cliniche che necessitano di un approccio clinico ed endoscopico dedicato all’età pediatrica per la gestione di possibili complicanze anche di estrema gravità. Per un approccio sicuro ed efficace devono essere disponibili endoscopi con adeguato canale operatore e una completa gamma di accessori. Le ingestioni di magneti e batterie necessitano di una gestione clinica aggressiva atta alla prevenzione di complicanze.

Foreign bodies ingestion is a common problem in children and it usually has positive outcome. In spite of that, its appropriate management requires a dedicated pediatric setting, where a wide range of scopes and accessories can be available, and potential severe complications can be managed appropriately. Button batteries and magnets could effect dramatic clinical scenarios and both require aggressive clinical protocol to avoid complications.

Parole chiave: corpi estranei, ingestione corpi

estranei

Key words: foreign bodies ingestion

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chirurgico. È questo il caso in cui si tratti di un CE la cui la rimozione endoscopica abbia un elevato margine di rischio/ insuccesso, oppure il caso in cui ci sia una patologia di base che possa interferire con l’elimina-zione spontanea dell’oggetto o ancora casi complicati da occlusione o perforazione intestinale o fenomeni emorragici (in queste ultime evenienze l’intervento va effettuato con carattere di indifferibilità) (2).Nell’approcciarsi all’ingestione di CE bisogna conside-rare sempre la tipologia dell’oggetto ingerito tenendo conto di:

• dimensioni: CE di dimensioni inferiori ai 2 cm possono superare facilmente lo stoma-co ed essere espulsi dall’ano. CE di dimen-sioni maggiori possono invece incontrare restringimenti anatomici fisiologici e arre-starsi nel loro percorso; più frequentemen-te sfintere esofageo superiore, terzo me-dio dell’esofago, sfintere esofageo inferio-re, piloro; raramente la valvola ileocecale, raramente anche ginocchio inferiore del duodeno (tipico l’esempio delle forcine per capelli) e diverticolo di Meckel, malforma-zioni vascolari, stenosi congenite o acqui-site, aderenze postoperatorie (3).

La sede di impatto e di stazionamento rap-presenta un elemento condizionante nel ti-ming dell’intervento. Sono considerati gran-di, oggetti di dimensioni superiori a 2 cm in un bambino di età inferiore ad un anno e og-getti maggiori di 3 cm nei bambini più grandi

• natura del CE ingerito in base alla quale distinguiamo: - alimenti: bolo carneo, grossi semi, ossi, cartilagini, lische di pesce

- oggetti: distinguibili in “innocui” cioè smussi (monete, perline o simili) oppure “vulneranti” cioè appuntiti, potenzialmen-te contundenti, taglienti (spille, mollette, ganci, bastoncini, giocattoli vari)

- tossici come disk battery, oggetti conte-nenti piombo, contenitori di sostanze stu-pefacenti

- bezoari: tricobezoari (capelli), fitobezoari (fibre vegetali)

- magneti: in genere non pericolosi ne per forma ne per dimensioni ma, se assunti in numero superiore ad uno ed in tempi diversi, possono aderire tra loro attraver-so le pareti intestinali con grave rischio di perforazione di uno o più visceri

• radiotrasparenza: CE radiopachi e radiotra-sparenti. Importante valutare a tal proposi-to la ripienezza dello stomaco. Gli oggetti radiopachi permettono una corretta localiz-zazione del CE. I CE radiotrasparenti, non essendo individuabili radiologicamente, necessitano dell’utilizzo di mdc idrosolubi-le; questa metodica è ancora discussa in letteratura.

Tecniche endoscopiche di rimozione corpi estranei

Nella figura 1 sono schematizzate le più frequenti situa-zioni cliniche per le quali è necessario prevedere, e in che tempi, la rimozione endoscopica di un CE (figure 2 e 3).La rimozione dei corpi estranei è una procedura relativa-mente frequente in età pediatrica, indicata in circa il 20% dei casi (4), ed in genere scevra da complicazioni, la cui prevenzione è però della massima importanza. Ove disponibile è sempre meglio procedere all’estrazio-ne endoscopica ove sia anche disponibile una chirurgia pediatrica che permetta di far fronte chirurgicamente a situazioni gravi ed inattese.In un’ottica di ottimale gestione del paziente pediatrico la procedura va eseguita in anestesia generale con intu-bazione in una sala endoscopica attrezzata o, meglio, in sala operatoria.

Endoscopi ed accessoriVengono utilizzati videoendoscopi di calibro standard (5) in quanto il canale operatore deve essere di dimen-sioni adatte a permettere il passaggio degli accessori disponibili. Non è quindi vantaggioso utilizzare endo-scopi “slim” con canale operativo sottile anche se vi sono accessori sottili, idonei per un canale da 2.2 mm. Un endoscopio standard, del diametro di 9-10 mm, con relativo canale operativo da 2.8 mm, può essere usato in sicurezza in un bambino di peso superiore ai 5 Kg, a cui sia stata garantita con l’intubazione l’ottimale ossigenazione. Prima di eseguire l’estrazione è buona norma verificare l’armamentario a disposizione e pre-vedere quale tipo di accessorio può essere utile. Poter disporre di un oggetto “gemello” può essere di grande utilità per poter scegliere l’accessorio più adatto.Gli accessori per la rimozione dei corpi estranei sono rappresentati da:

• pinze (a denti di topo, pellicano, coccodrillo…)• cestelli a rete• cestelli di Dormia• anse da polipectomia• cappuccio per legatura varici: per taluni og-

getti potenzialmente lesivi. Utilizzabile solo nei bambini di peso maggiore di 10-15 Kg per la difficoltà di superare il cricofaringe

• overtube: necessario solo in caso di ogget-ti taglienti; di uso complesso nei bambini per le sue dimensioni.

La scelta dell’accessorio è in funzione del tipo e della sede del corpo estraneo.

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È buona norma di sicurezza evitare di utilizzare un acces-sorio che per le sue caratte-ristiche non possa essere agevolmente svincolato dal CE. In questo senso i cestelli di Dormia trovano minore in-dicazione al loro utilizzo.Taluni corpi estranei, come ad esempio le spille da balia aperte che spesso si pre-sentano con il fulcro distale alla punta, devono essere afferrati in esofago, sospinti in stomaco, ove possono essere girati in sicurezza, e quindi estratti con il fulcro prossimale alla punta.Il medesimo problema si può porre con le forcine per capelli che tendono a bloc-carsi nella seconda porzione duodenale, con rischio di perforazione.In caso di corpi estranei ap-puntiti è consigliabile afferra-re il corpo estraneo in modo che la punta rimanga distale

figura 1: ingestione di corpi estranei

CE:• Radiopaco in esofago• Radiopaco potenzialmente lesivo in stomaco• Radiotrasparente con sospetta sede esofagea• Radiotrasparente potenzialmente lesivo

EGDS per estrazione

CE:Radiopacotipo: moneta in stomaco

Osservazione domiciliare + RX dopo 3-4 settimane

Se ancora presente:EGDS per estrazione

Studio STENOSI ESOFAGEA

sottostante

CE:Radiopacotipo: batteria*che ha superato il piloro

Osservazione clinica + RX nei giorni successivi*Vedi Box specifico

Anamnesi:CARATTERISTICHE

SINTOMI/SEGNI

CE:Radiotrasparentepotenzialmente lesivo che ha superato il piloro, o non rinvenuto all'EGDS

Osservazione clinica

ITER DIAGNOSTICO TERAPEuTICO

SCOPO• SEDE CE• PERFORAZIONI

RX torace-addome(eventuale m.d.c.)se radiotrasparente

CE:Radiotrasparentetipo: bolo alimentare

RX esofagogramma EGDS per estrazione

figura 2: documentazione di oggetti ingeriti da alcuni bambini

...una biglia ...un sasso ...un gioiello

...una lampadina

...un bastoncino del lecca-lecca

...un amo

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rispetto all’estremità dell’endoscopio; il corpo estraneo deve essere posizionato con il suo asse maggiore pa-rallelo all’asse dell’endoscopio.La rimozione delle disk battery, che a differenza delle monete non hanno il margine rilevato che consente una salda presa della pinza, può essere spesso complessa, in particolare se in presenza di lesioni della parete eso-fagea (vedi box specifico). Non è sempre facile riuscire ad applicare il cestello intorno alla disk battery a cause dell’edema della parete esofagea. Se è possibile so-spingere con attenzione la batteria in stomaco la si può afferrare con il cestello per poterla poi estrarre con si-curezza. Una pinza con una presa robusta talvolta non riesce a trattenere la batteria nel passaggio del crico-faringe; in taluni casi può essere utile far detendere la cuffia del tubo endotracheale ed iperestendere il collo.

Estrazione senza endoscopio

Consiste essenzialmente in due tecniche:

• estrazione mediante catetere di Foley sotto controllo radiologico, si cuffia il palloncino in esofago al di sotto del corpo estraneo e si retrae fino a far fuoriuscire il CE dalla bocca

• bougienage, inserire in esofago un sondino di grosse dimensioni con il quale si spinge il corpo estraneo in stomaco.

Queste due tecniche (6) sono meno utilizzate per il mag-gior rischio di complicanze in procedure che non con-sentono una visione diretta. Non si ritiene che vadano correntemente usate salvo situazioni di emergenza ed indisponibilità del necessario strumentario endoscopico.

ComplicanzeLe complicanze relative all’estrazione di corpi estranei sono rappresentate da sanguinamenti, perforazioni, ascessi, dislocazione extra-intestinali, fistolizzazione nella sede del decubito (7).In caso di copri estranei contundenti o particolarmente vulneranti, che siano rimasti nella medesima posizione, ad esempio a livello cardiale o pilorica, per più di 48 ore, può essere necessario allertare l’equipe chirurgica prima di procedere all’endoscopia (8).Per alcune complicanze è possibile intervenire endo-scopicamente, per esempio in caso di emorragia o per-forazione nel sito del decubito applicando hemoclips. In caso di complicanze non gestibili endoscopicamente bisogna ricorrere alla chirurgia.

Disk Batteries

In collaborazione con Alfredo Rossi (Milano)ed Arrigo Barabino (Genova).

Mentre in passato l’ingestione delle classiche disk batteries (DB) al Cadmio o al Manganese non pre-sentava segnalazioni di mortalità, i dati aggiornati del National Capital Poison Center (USA: www. poison.org) circa le nuove batterie al litio (CR2032) riportano, a tutto marzo 2013, una mortalità di 30 pazienti nel mondo, legata nella quasi totalità dei casi allo stabilirsi di una fistola esofago-aortica ad alta portata. Nella no-stra esperienza vi sono due pazienti che, all’ingestione di una DB, hanno esitato in fistola tracheo-esofagea. Poiché le DB al litio hanno un voltaggio doppio in rap-porto alle altre pile a bottone e una maggior capaci-tanza, sono in grado di generare una corrente mag-giore e di produrre maggiore quantità di idrossido. Il diametro pari a 20 mm contribuisce ad aumentare il rischio, in quanto queste pile di diametro maggiore comportano un rischio maggiore di fermarsi nell’eso-fago di bambini piccoli. Conseguentemente l’idrossido generato e concentra-to su una singola area di contatto, causando un dan-no maggiore di quello che si potrebbe verificare se la pila potesse muoversi liberamente attraverso il tratto gastro-enterico (figura 3).In accordo con la letteratura (9) sono in via di mo-difica le linee guida sulla gestione dell’ingestione dei CE in età pediatrica, prodotte dalla Società Italiana

figura 3: parete esofagea ustionata da Disk Battery

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di Gastroenterologia Nutrizione ed Epatologia Pedia-trica (SIGENP) (10).Le DB vanno estratte il più rapidamente possibile dall’esofago ma, se presenti segni di allarme sospetti per un sanguinamento anche di minima entità, tale estrazione va eseguita esclusivamente in sala opera-toria con presente al tavolo anche una equipe chirur-gica in grado di poter provvedere con estrema im-mediatezza alla gestione di una possibile complicanza emorragica per una fistola esofago-arteriosa. Sono stati infatti segnalati casi di emorragia fatale anche 18 giorni dopo la rimozione della DB ma sempre in pre-senza di segni di allarme anche di lieve entità (9). È quindi della massima importanza, più che l’estrazio-ne della DB, la documentazione dell’entità del danno sulla parete esofagea causato dall’idrossido.Nei casi con DB in stomaco ma con segni di allar-me sospetti per sanguinamento va eseguita sempre una angioTC o angio RMN per escludere la presenza di alterazioni vascolari sospette per possibile fistola esofago-arteriosa. Tale valutazione morfologica deve eventualmente precedere una estrazione endoscopi-ca dallo stomaco, per la quale è comunque possibile un’attesa di circa 24 per una possibile eliminazione per le vie naturali.Nei casi in cui siano stati segnalati i segni di allarme di cui sopra in pazienti che abbiano eliminato la DB per le vie naturali, è sempre necessaria l’esecuzione della angio TC o angio RMN.

Corrispondenza Luigi Dall'OglioU.O.C. Chirurgia ed Endoscopia DigestivaBambino Gesù Ospedale Pediatrico IRCCS Roma Piazza S. Onofrio, 4 - 00165 RomaTel. + 39 06 68592841Fax + 39 06 68593910e-mail: dalloglio@opbg.net

Bibliografia essenziale 1. Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi S et al. Management of ingested

foreign bodies in childhood andreview of the literature. Eur J Pediatr 2001;160:468-72.

2. Eisen GM et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies.Gastrointest Endosc 2002;55:802-6.

3. Spitz L, Hirsig J. Prolonged foreign body impaction in the oesophagus.Dysphagia caused by a foreign body. Arch Dis Child 1982;57:551-3.

4. Chaves DM, Ishioka S, Felix VN et al. Removal of a foreign body from the upper gastrointestinal tract with a flexible endoscope: a prospective study. Endoscopy 2004 Oct;36(10):887-92.

5. Shivakumar AM et al. Foreign body in upper digestive tract. Indian J of Pediatrics 2004;71(8):689-93.

6. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc 2002 Jun, 55(7):802-6.

7. Lai AT, Chow TL, Lee DT, Kwok SP. Risk factors predicting the deve-lopment of complications after foreign body ingestion. Br J Surg 2003 Dec;90(12):1531-5.

8. Laurence Hill J,Voigt RW, Aschcroft KW editor. Pediatric Surg,Foreign bodies.3rd ed. Philapdelphia: WB Saunders 2000;146-52.

9. Brumbaugh DE, Colson SB, Sandoval JA et al. Management of button battery-induced hemorrhage in children. JPGN 2011;52:585-589.

10. Betalli P, Rossi A. Romano C. et al. Consensus statement sulle emergenze endoscopiche non emorragiche in età pediatrica. SIGENP Progetto Airone 2008. Area Qualità Milano ed. 2008. ISBN 978-88-95394-01-05.