Supplemento ai Quaderni Tecnici per la Salute e la Sicurezza negli Ambienti di Vita Dipartimento di Medicina del Lavoro - Osservatorio Epidemiologico Nazionale sulle condizioni di salute e sicurezza negli ambienti di vita © Gennaio 2009 ISBN 978-88-6230-048-3 23

INFORTUNI DOMESTICI: INDIVIDUAZIONE DEI FATTORI CHE INTERVENGONO NELLA DINAMICA INFORTUNISTICA E NELLE CONDIZIONI DI SALUTE. ANALISI DELLE RELATIVE CONSEGUENZE RICERCA B5 – 2/DML/02 - REGIONE PIEMONTE. Rosa D’Ambrosio 1, Grazia Vespa 1, Giorgiana Modolo 1 1: Dipartimento di prevenzione ASL 1 Torino PREMESSA Il Dipartimento di Prevenzione di Torino, accogliendo il dettato della legge 493/99, ha dato mandato all’Unità Operativa di Epidemiologia di attivare un osservatorio sugli “Incidenti Domestici” per la città di Torino. Data l’estrema articolazione della problematica legata alla sicurezza domestica, si è ritenuto opportuno istituire un “Tavolo di Lavoro”, composto da enti interessati, a diverso titolo e con diverse competenze, alla sicurezza. L’osservatorio, in collaborazione con il ”Tavolo di Lavoro”, ha condotto nei mesi marzo-maggio 2001 una sorveglianza presso i Pronto Soccorso degli ospedali cittadini, individuando ed intervistando le persone che erano state vittime di un incidente avvenuto in casa. Dei 1720 casi individuati ne sono stati intervistati 1396: il 43.9% degli intervistati sono maschi; la distribuzione per fasce di età mostra un doppio picco tra 0 e 10 anni ed oltre i 65 anni. Tra gli anziani l’incidente con maggiore rischio di sequele è la frattura di femore che spesso si verifica per una banale caduta anche in piano; le più colpite sono le donne sia per problemi di osteoporosi che di età più avanzata. La frattura del femore, come spesso riportato in letteratura contribuisce alla perdita dell’autonomia dell’anziano e comunque comporta un carico assistenziale notevole per il Servizio Sanitario e per la famiglia. Si è deciso, pertanto di approfondire l’”evento frattura del femore” considerando i costi economici e la perdita di autosufficienza. OBIETTIVI L’obiettivo generale dello studio è quantificare, in termini di autosufficienza, di assistenza familiare e di spesa socio sanitaria, il costo conseguente alla frattura del femore nell’anziano, a seguito di un incidente domestico. Nello specifico: • Valutazione dei fattori di rischio legati agli stili di vita. • Analisi del percorso dell’anziano fratturato attraverso le strutture di ricovero e riabilitazione. • Analisi della spesa farmaceutica e assistenziale. • Verifica della eventuale perdita di autosufficienza, nel medio e nel lungo periodo, a seguito della frattura METODOLOGIA L’ Indagine si configura come uno studio Caso-Controllo. Per l’indagine sono stati intervistati:

79 casi (anziani di età superiore ai 65 anni che hanno riportato frattura del femore in seguito ad incidente domestico)

78 controlli (anziani, di pari età, che non hanno riportato frattura del femore e che sono iscritti nelle liste dei medici di base cui fanno riferimento i casi).

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La presenza del gruppo di controllo è finalizzata alla verifica di quanto la frattura del femore modifichi le abitudini di vita e l’autosufficienza di un anziano rispetto al “normale processo di invecchiamento”. La scelta del “controllo” tra gli assistiti dello stesso medico di medicina generale è giustificata dal voler eliminare il bias della diversa prescrizione e della diversa presa in carico. I casi e i controlli sono stati intervistati con questionario: • al “ tempo zero” (nei giorni successivi al l’incidente, in ospedale o presso la struttura riabilitativa), • dopo sei mesi • dopo dodici mesi mediante intervista telefonica. Il questionario somministrato al tempo “zero” ha indagato su:

i dati anagrafici e la composizione familiare le abitudini e gli stili di vita dell’anziano i farmaci assunti il giorno dell’incidente e/o in modo continuativo le patologie preesistenti lo stato di autosufficienza dell’anziano prima dell’incidente (indice A.D.L.) la dinamica dell’incidente lo stato del ricovero.

Il questionario somministrato nelle 2 successive fasi del follow-up ha indagato su: • i ricoveri e le terapie riabilitative • le terapie farmacologiche • le modalità di assistenza ricevuta a casa • il ricorso a specialisti • i costi sostenuti • lo stato di autosufficienza dell’anziano (indice A.D.L.) I dati dei questionari sono stati analizzati col programma Access 2000 I dati che vengono presentati in questa relazione si riferiscono al follow-up a sei mesi. RISULTATI LA POPOLAZIONE Viene di seguito riportato un “profilo” dei casi e dei controlli per valutare la sovrapponibilità dei due gruppi: • il campione dei casi è costituito da 72 donne e 7 maschi, contro 71 donne e 7 maschi dei controlli l’età media è di 81 anni contro l’ 80,5 anni dei controlli • il titolo di studio più rappresentato è la licenza elementare • circa l’80% dei due gruppi è proprietario della casa in cui abita. La tabella 1 riporta la condizione familiare di casi e controlli: più del 50% vive da solo; ciò è da imputare all’alto numero di donne vedove presenti nel campione. Il 16,5% dei casi e solo nel 6,4% dei controlli si avvale della presenza di una badante. Fenomeno in forte espansione e che comporta una spesa spesso gravosa per le risorse di cui dispone l’anziano.

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Tipo di calzature usate in casa

78 Totale79Totale

00Zoccoli1.3 1Zoccoli

36.728Ciabatte51.3 40 Ciabatte

34.227Pantofole33.827Pantofole

5.14Scarpe cuoio6.35 Scarpe cuoio

29.123Scarpe gomma

7.56Scarpe gomma

%n.n.CONTROLLI%n.CASI

Tabella 1

STILI DI VITA Sono state considerate alcune variabili relative allo stile di vita quali l’attività fisica e le abitudini alimentari. Dalla letteratura si evince come l’ attività fisica svolta dai soggetti anziani1,2,3, sia indispensabile per la conservazione del tono muscolare, del mantenimento della stazione eretta e della deambulazione. In entrambi i gruppi intervistati l’attività fisica più frequente è passeggiare; anche in questo caso però la percentuale di soggetti che svolge regolarmente attività fisica è doppia tra i controlli rispetto ai casi. L’alimentazione4,5,6 è un altro dei fattori riportato in letteratura quale elemento importante; nel campione intervistato sia casi che controlli riportano l’assunzione di una quota sufficiente di nutrienti: lipidi, glicidi e protidi. Si è indagato sulla tipologia di calzature indossate in casa dagli anziani, come mostrato in tab. 2 un numero maggiore di controlli utilizza scarpe con la suola di gomma. Questo dato potrebbe essere indicativo di una maggior propensione alla prevenzione . Tabella 2

Con chi vive al tempo zero

78Totale79Totale

1.41familiari1.31familiari

6.45badante16.513 badante

32.9 26coniuge29.123coniuge

59.547solo51.941solo

%n. CONTROLLI%n.CASI

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Deambulazione dopo sei mesi

74TotaleTotale69TotaleTotale

5.45.444Sedia a Sedia a rotellerotelle

46.446.43232Sedia a Sedia a rotellerotelle

0.00.00 0 StampelleStampelle10.1 10.1 77StampelleStampelle

8.1 8.1 66BastoneBastone34.834.824 24 BastoneBastone

86.586.56464LiberamenteLiberamente11.611.688LiberamenteLiberamente

%n.CONTROLLI%n.CASI

LO STATO DI SALUTE Sono state considerate alcune variabili dalle quali desumere l’autosufficienza e lo stato di salute dei soggetti intervistati al tempo zero e poi a sei mesi: la deambulazione, le patologie croniche ed i farmaci. Le tabelle 3 e 4 confrontano la deambulazione di casi e controlli al tempo zero ed a sei mesi dall’incidente: tra i controlli è molto più alta la percentuale che riferisce, alla prima intervista, di camminare senza alcun ausilio; sei mesi dopo, per i casi la situazione si presenta ancor più problematica rispetto ai controlli: soltanto 8 anziani riescono a camminare senza ausilii, mentre tra i controlli, pur se peggiorati, le differenze rispetto ai sei mesi precedenti restano contenute. Tabella 3 Tabella 4

Da ciò si deduce un perdita importante di autonomia in seguito alla frattura di femore. Nei controlli le differenze possono essere attribuite al calo fisiologico dovuto all’invecchiamento. I dati sulle patologie croniche mostrano una situazione in accordo con l’età del campione intervistato; anche in questo caso però si notano differenze significative, al tempo zero, nella situazione dei casi e dei controlli: i 79 casi, riferiscono 151 patologie croniche con una media di 2.28 patologie contro una media di 1.48 patologie dichiarate dai controlli. I grafici 1 e 2 riportano le percentuali delle diverse “famiglie” di farmaci: antiipertensivi, farmaci per le patologie cardiache, antitrombotici ecc ; un dato interessante è l’assunzione di farmaci del sistema nervoso centrale nel 40% nei casi e nel 18% dei controlli; farmaci che, come riportato dalla letteratura,7,8,9,10,11,12 , soprattutto nei soggetti anziani possono interferire con l’equilibro e indirettamente favorire le cadute.

Deambulazione al tempo zero

78TotaleTotale79TotaleTotale

2.5 2.5 22sedia a rotellesedia a rotelle1.31.311sedia a rotellesedia a rotelle

0000stampellestampelle6.36.355stampellestampelle

6.36.355bastonebastone32.532.52626bastonebastone

91.191.17171liberamenteliberamente60.0 60.0 4747liberamenteliberamente

%%n.n.CONTROLLICONTROLLI%%n.n.CASICASI

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Categorie di farmaci maggiormente assunti al “ tempo zero”

CONTROLLI16,66%

6,41%

16,66%

10,26%14,10%

14,10%

3,85% 3,85% 3,85%

antitrombotici diuretici betabloccanti

calcioantagonisti ace-inibitori benzodiazepine

antidepressivi antinfiammatori antiacidi

Categorie di farmaci maggiormente assunti al “ tempo zero”

CASI16,45%

10,13%

16,45%

21,52%16,45%

11,39%

27,85%

6,33%6,33% 6,33%

antitrombotici nitroderivatidiuretici betabloccanticalcioantagonisti ace-inibitoribenzodiazepine ipnotici e sedativiantidepressivi farmaci usati nel diabete

Grafico 1 Grafico2

LA DINAMICA DELL’INCIDENTE La tabella 5 riporta la dinamica dell’incidente : il 43,24% dei soggetti intervistati riferisce che “ gli è ceduta la gamba” , questa tipologia potrebbe far pensare che il frattura sia precedente alla caduta. Se così fosse, tali eventi potrebbero essere classificati come “fratture patologiche”, non effetto quindi ma causa della caduta; la prevenzione di queste fratture prevede interventi diversi dalla riorganizzazione della casa. Le dinamiche: “ inciampato”, “saltato il gradino”, “sbilanciato dalla scala”, “scivolato” sembrano invece essere strettamente legate in un rapporto causa-effetto con l’evento incidente domestico. Tabella 5

Dinamica dell’incidente

74Totale

5.40%4Vertigine

25.67%19Scivolato

1.35%1Sbilanciato sulla scala

4.05%3Saltato il gradino

2.70%2Non ricorda la caduta

17.56%13Inciampato

43.24%32Ceduta la gamba

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Sono stati rilevati i casi di incidenti domestici ripetuti; infatti, alcuni autori riferiscono che i soggetti che hanno subito un precedente incidente domestico hanno un rischio più alto di incorrere in un nuovo evento. Dai dati della tabella 6 l’ipotesi sembra confermata: il 22,78% dei casi riferisce di essere più volte incorso in un incidente in casa e ben 7 soggetti riferiscono una precedente frattura di femore. Tabella 6

Incidenti domestici ripetuti nei Casi

22.78% sul totale2.532frattura bacino

18totale1.261frattura mano

1.261contusione coccige

2.532frattura piede

1.261contusione gamba1.261frattura polso

2.532contusione braccio

8.867frattura di femore

1.261frattura braccio%n.Tipologia di incidente

I COSTI SANITARI Sono stati analizzati i costi diretti ed indiretti della frattura di femore avvenuta in seguito ad incidente domestico: costi sanitari, socio-assistenziali, familiari. Per la valutazione dei costi sanitari sono stati considerati i capitoli di spesa relativi a: • ricoveri ospedalieri • riabilitazione • farmaci • ausili. I 79 casi dopo l’incidente sono stati ricoverati in ospedale e sottoposti ad intervento chirurgico; i dati di spesa sono riportati in tabella 7; il costo medio per ricovero è stato di 7775 € .

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Tabella 7

Ricovero ospedalieroFase acuta

I I 79 casi sono stati tutti ricoverati e sottoposti ad sono stati tutti ricoverati e sottoposti ad intervento chirurgico in seguito alla fratturaintervento chirurgico in seguito alla frattura

Costo medio: 7.775 €

Costo massimo: 29.727€

Costo minimo: 2.278 €

Costo totale: 614.227 €

56 casi dopo il ricovero ospedaliero sono stati ricoverati presso una struttura riabilitativa; in tabella 78 sono riportati i dati di spesa: la spesa media per ricovero è stata di 7139 €, si è anche voluto considerare la spesa per persona come indice sintetico. Tabella 8

Per la spesa farmaceutica nei sei mesi considerati sono stati confrontati casi e controlli (tabelle 9 e 10). La spesa media dei casi, per i farmaci assunti cronicamente, è superiore a quella dei controlli. Questo dato è coerente con lo stato di salute più precario del gruppo dei casi rispetto al gruppo dei controlli come già evidenziato precedentemente. La differenza, invece, di circa 20 € nel costo medio dei farmaci aggiuntivi tra casi e controlli potrebbe essere spiegata sia da un incremento di assunzione di farmaci in seguito al deterioramento delle condizioni generali seguite alla frattura di femore sia alla prescrizione post trauma di farmaci per il contenimento dell’osteoporosi.

Ricovero in struttura riabilitativa dopo dimissione ospedaliera

56 casi sono stati ricoverati in struttura riabilitativasono stati ricoverati in struttura riabilitativa

Costo medio: 7.139 €

Costo massimo: 16.698 €

Costo minimo: 3.388 €

Costo totale: 399.784 €

Se il costo totale viene spalmato sui Se il costo totale viene spalmato sui 79 casi la spesa la spesa media è di media è di 5.060 €

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Tabella 9 Tabella 10

Spesa farmaceuticaControlli

78 €138 €Costo medio:

1.935 €3.955 €Costo massimo:

10 €6 €Costo minimo:

6.116 €10.770 €Costo totale:

Farmaci aggiuntivi

Farmaci già assunti al

tempo zero

COSTI

La spesa per gli ausili è molto più alta tra i casi : 55 casi hanno avuto bisogno di un ausilio nei mesi successivi all’incidente (Tabella 11) Tabella 11

Spesa per ausilii sostenuta nei 6 mesi considerati

55 CASI e 3 CONTROLLI hanno avuto bisogno di ausilii (girello, sedia a rotelle, stampelle)

4 €50 €Costo medio x persona:98 €86 €Costo medio x ausilio:

100 €185 €Costo massimo:95 €20 €Costo minimo:

295 €3.980 €Costo totale:CONTROLLICASICOSTI

.Nei sei mesi considerati 8 casi ed 8 controlli hanno subito un ricovero ospedaliero; come si legge in tabella 12 però le giornate di degenza per i casi sono state doppie rispetto ai controlli; questo fa aumentare i costi per il primo gruppo.

Spesa farmaceutica Casi

98 €350 €Costo medio:

414 €3.955 €Costo massimo:

10 €10 €Costo minimo:

7795 €27.657 €Costo totale:

Farmaci aggiuntivi

Farmaci già assunti al

tempo zero

COSTI

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Tabella 12

Giornate di degenza ospedaliera nei 6 mesi considerati

Le giornate di degenza dei casi sono doppie rispetto ai controlliOgni giornata di degenza è stata calcolata al costo medio di 300 €

4386Giorni di degenza:

88Numero ricoverati:

CONTROLLICASI

In tabella 13 viene riportata la spesa sanitaria globale sostenuta per i due gruppi intervistati nei sei mesi considerati nello studio a partire dal momento dell’incidente occorso ai casi. Si evidenzia come la spesa sia stata circa 35 volte superiore per chi ha subito frattura del femore. Tabella 13

I COSTI ASSISTENZIALI Tra i costi assistenziali sono state considerate le spese sostenute per il “badante” e per la casa di riposo; anche in questo caso il confronto è tra casi e controlli. Come si può leggere nelle tabelle 14 e 15 il numero dei badanti è aumentato notevolmente tra i casi mentre nei controlli l’incremento è stato contenuto; i costi riportati si riferiscono alla spesa mensile.

Spesa Sanitaria nei 6 mesi considerati

Rientrano nella spesa sanitaria:Ricoveri ospedalieriRiabilitazioneFarmaciAusilii

386 €13.661 €Per persona

30.081 €1.079.243 €Totale

CONTROLLICASISpesa Sanitaria

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Tabella 14 Tabella 15

Spesa mensile per badante per i CASI

N° 15 badanti al “tempo zero”N° 67 badanti dopo 6 mesi

694 €194 €Costo medio x persona:818 €1.020 €Costo medio x badante:

1.500 €1.500 €Costo massimo:500 €700 €Costo minimo:

54.806 €15.300 €Costo totale:

dopo 6 mesi“tempo zero”COSTI

Spesa mensile per badante per i CONTROLLI

N° 6 badanti al “tempo zero”N° 8 badanti dopo 6 mesi

97 €73 €Costo medio x persona:950 €950 €Costo medio x badante:

1.300 €1.300 €Costo massimo:700 €700 €Costo minimo:

7.600 €5.700 €Costo totale:

Dopo 6 mesi

“tempo zero”COSTI

Nessun caso e nessun controllo erano in casa di riposo al tempo “zero”, dopo sei mesi la situazione è rimasta invariata per i controlli, mentre 8 casi sono entrati in casa di riposo e 2 sono in lista d’attesa (tab. 16); pertanto, per questa voce, la spesa per i controlli è rimasta nulla mentre per i casi ammonta mensilmente a 16.624 €. Tabella 16

L’AUTOSUFFICIENZA E’ stato utilizzato l’indice ADL (activities of daily living)13 per valutare lo stato di autosufficienza dei soggetti intervistati e verificare gli eventuali cambiamenti tra l’intervista al tempo zero e quella a sei mesi. L’indice ADL misura la capacità di:

muoversi da una stanza all’altra lavarsi farsi il bagno o la doccia vestirsi

Spesa mensile per casa di riposo nei 6 mesi considerati

8 CASI sono stati ricoverati in casa di riposo sono stati ricoverati in casa di riposo 2 CASI sono in lista di attesasono in lista di attesa

0 €210 €Costo medio x persona:

0 €2.078 €Costo medio x ricovero:

0 €2.480 €Costo massimo:0 €1.800 €Costo minimo:0 €16.624 €Costo totale:

CONTROLLICASICOSTI

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mangiare andare al bagno da solo.

Sulla base del punteggio ottenuto gli intervistati sono stati classificati in:

totalmente autosufficienti (in grado di effettuare da soli tutte le attività della vita quotidiana), mediamente autosufficienti (incapaci di effettuare almeno una attività della vita quotidiana, escludendo

il fare il bagno e/o vestirsi), disabili o a bassa autosufficienza (incapaci oltre a lavarsi o vestirsi ad andare al bagno da soli e/o

spostarsi da una stanza all’altra, e/o mangiare e/o essere incontinenti). Grafico 3 Grafico4

L’indice A.D.L. (grafico 3 e 4) mostra come a sei mesi di distanza dall’incidente il 33% dei casi abbia perso lo stato di buona autosufficienza e ben 8 persone in questo gruppo sono decedute. Tra i controlli la situazione dell’autosufficienza è variata di poco ed in questo gruppo è avvenuto un solo decesso. E’ stata infine analizzata la variazione di attività dei familiari a sei mesi: nella tabella 17 si può notare come nel gruppo dei casi 2 familiari siano andati in pensione, 1 abbia richiesto l’aspettativa e 1 si è licenziato per assistere l’anziano; nel gruppo dei controlli un solo familiare si è licenziato. Tabella 17

Indice di indipendenza (A.D.L.) dei CONTROLLI tra la prima e la seconda

intervista1% 5%

94%

ALTA AUTOSUFFICIENZA

MEDIA AUTOSUFFICIENZA

BASSA O TOTALE NONAUTOSUFFICIENZA

91%

4% 4%1%

ALTA AUTOSUFFICIENZA

MEDIA AUTOSUFFICIENZA

BASSA AUTOSUFFICIENZA

DECEDUTO

Indice di indipendenza (A.D.L.) dei CASI prima dell’incidente e dopo 6

mesi13%

87%

ALTA AUTOSUFFICIENZA

MEDIA AUTOSUFFICIENZA

54%

20%

16%

10%

ALTA AUTOSUFFICIENZA

MEDIA AUTOSUFFICIENZA

BASSA AUTOSUFFICIENZA

DECEDUTO

Variazione della situazione dei familiari a sei mesi

1Totale6Totale

0non lavora2non lavora

1licenziato1 licenziato

0richiesta aspettativa

1richiesta aspettativa

0andato in pensione

2andato in pensione

0richiesto part-time

0richiesto part-time

n.CONTROLLIn.CASI

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CONCLUSIONI Dai dati riportati sembra evidente come la frattura di femore nella persona anziana sia un evento sanitario importante, capace di modificare il processo di invecchiamento al quale imprime una notevole accelerazione. Gli alti costi sanitari e sociali 14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26 fanno da pesante corollario all’evento. Sorge qui il problema se la frattura di femore in seguito ad incidente domestico possa essere considerato un problema di sanità pubblica ed affrontato anche con programmi di “promozione della salute”. Certamente il 43% delle cadute vengono motivate come un “cedimento della gamba” e quindi potrebbero configurarsi come “fratture patologiche” legate ad avanzati stadi di osteoporosi; ciò potrebbe suggerire la necessità di un intervento di promozione della salute rivolto alle donne cinquantenni perché conservino o acquisiscano l’abitudine ad un’attività fisica regolare. Le altre motivazioni della caduta vanno invece nella direzione di un vero incidente domestico che potrebbe essere affrontato con consigli su una riorganizzazione della casa per renderla più consona alla presenza di anziani. Non va inoltre dimenticato che gli anziani che cadono sono più malati degli altri ed essenzialmente assumono più farmaci; una prevenzione possibile potrebbe passare attraverso il medico di base per una più attenta valutazione delle terapie e dei tempi di somministrazione nell’arco della giornata. I farmaci per dormire ed i diuretici, ad esempio, costringono l’anziano ad alzarsi di notte in uno stato di non completa lucidità, condizione che può favorire la caduta. Quindi, pur ritenendo di poter intervenire con programmi di promozione della salute nella prevenzione del fenomeno, è necessario un approccio multidisciplinare al problema, che tenga conto delle diverse componenti sanitarie, sociali, ambientali e di stili di vita legati all’evento. BIBLIOGRAFIA 1. Gillespie LD et al. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4 2. A Best Practices Guide for the Prevention of Falls Among Seniors living in the Community-Ministre de

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