Informatizzazione

Informatizzazione

Matteo Laringe

SOMMARI

O

1. Premessa2. La cartella medica orientata per problemi (CMOP)3. Dato , informazione, indicatori4. Esempio di un percorso di audit applicato al diabete5. Front-office, back-office6. Registri di patologia7. Operazioni sui registri8. Criticità ed interventi9. Audit di gruppo10.Strategia di popolazione11.I collegamenti con le altre strutture12.Database e datawarehouse13.Fascicolo Sanitario Elettronico14.Patient Summary

Requisiti di base di una cartella clinica

Contenuti•Tabelle•Codifiche•Numero minimo di campi a testo libero•Elenco dei contatti•Documentazione relative a incombenze amministrative (ricettazione, certificazione secondo normativa)•Documentazione clinica ordinaria (lettera di dimissione/accesso ospedale)•Rapporti grafici sui su singoli pazienti che sui gruppi


Prestazioni•Facilità di immissione dati•Disponibilità temporale•Disponibilità in luoghi facilmente accessibili•Protezione dei dati (facilità di back up, accessi non autorizzati)•Possibilità di connessione•Trasferibilità delle informazioni•Gestione elettronica di documenti economici


Contenuti•Segnalazione di scadenze•Interazione tra farmaci e/o effetti collaterali•Avvisi adattabili dagli utenti•Supporto alla decisione•Aiuto nella gestione dei protocolli diagnostico-terapeutici•Valutazione retrospettiva degli stessi e scostamenti dal gold-standard

La Convenzione prevede che ogni

medico possieda una cartella clinica

informatizzata dei propri assistiti

Art. 45 - COMPITI DEL MEDICO.1. Le funzioni ed i compiti individuali del medico di assistenza primaria sono così

individuati:•servizi essenziali: gestione delle patologie acute e croniche secondo la miglior pratica e in accordo con il malato, inclusi gli interventi appropriati e le azioni rilevanti di promozione della salute•gestione dei malati nell'ambito dell'Assistenza domiciliare programmata e integrata: assistenza programmata al domicilio dell'assistito, anche in forma integrata con l'assistenza specialistica, infermieristica e riabilitativa, in collegamento se necessario con l'assistenza sociale, secondo gli allegati "G" e "H";•assistenza programmata nelle residenze protette e nelle collettività, sulla base degli accordi regionali previsti dall'art. 53, comma 1, lett. c);2. L'espletamento delle funzioni di cui al precedente comma 1 si realizza con:•il consulto con lo specialista e l'accesso del medico di famiglia presso gli ambienti di ricovero nelle sue varie fasi;•la tenuta e l'aggiornamento di una scheda sanitaria individuale, su supporto informatico e tenuto conto di quanto previsto dall'art. 59, lettera B, ad uso del medico e ad utilità dell'assistito e del SSN, secondo standard nazionali e regionali e modalità definite nell'ambito degli Accordi regionali, nonché l'utilizzazione della Carta nazionale dei Servizi, prevista dal comma 9 art. 52 della Legge 27 Dicembre 2002, n. 28 9 e della tessera del cittadino secondo quando previsto dall'art. 50 della Legge 24 novembre 2003 n. 326;

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La cartella medica orientata per problemi

Lawrence Weed nel 1969 inventa la CMOP come strumento utile all’archiviazione

dei dati

E’ risultata lo strumento più utile per soddisfare le esigenze della Medicina Generale

La cartella medica orientata per problemi

La CMOP consente di collegare ad un problema tutte le operazioni ad esso correlate.

ART. 59 - TRATTAMENTO ECONOMICO.1. In attuazione di quanto previsto all'art. 9 del presente Accordo, tenuto conto che il distretto deve assicurare i servizi di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e sociosanitarie (art. 3 quater del D.L.vo n. 502/ 92 e successive modifiche ed integrazioni), ivi compresa la continuità assistenziale, attraverso il coordinamento e l'approccio multidisciplinare, in ambulatorio e a domicilio, tra il medico di assistenza primaria, i pediatri di libera scelta, i servizi di continuità assistenziale ed i presidi specialistici ambulatoriali, nonché con le strutture ospedaliere ed extraospedaliere accreditate (art. 3- quinquies del D.L.vo n. 502/ 92 e successive modifiche ed integrazioni) e che il "Programma delle attività territoriali" comprende, come previsto dall'art. 3-quater del D.L.vo n. 502/ 92, e successive modifiche ed integrazioni, anche l'erogazione della medicina generale e specifica le prestazioni ed attività di competenza della stessa risultanti dal presente Accordo e dagli accordi regionali ed aziendali, il trattamento economico dei medici convenzionati per l'assistenza primaria, secondo quanto previsto dall'art. 8, comma 1, lett. d), del suddetto decreto legislativo, si articola in :•quota capitaria per assistito ponderata, per quanto stabilito dall'art. 8, negoziata a livello nazionale;•quota variabile finalizzata al raggiungimento di obiettivi e di standard erogativi e organizzativi previsti dalla programmazione regionale e/o aziendale, compresi la medicina associata, l'indennità di collaborazione informatica, l'indennità di collaboratore di studio medico e l'indennità di personale infermieristico;

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Minimum Data Set• Cognome• Nome• Sesso• Data e luogo di nascita• Codice fiscale

o Peso

o Altezza

o BMI

o Familiarità

o Abitudine al Fumo

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……il passo successivo

Dati del paziente:

• Stato civile ed attività lavorativa

• Per le donne i dati relativi alla vita sessuale

• Patologie pregresse importanti

• Vaccinazioni

• Intolleranze a farmaci

Problemi del paziente:

• data inizio problema

• inserire il sintomo o il sospetto diagnostico

• evoluzione clinica

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….ancora un altro passo

Farmaci:

• Annotare la posologia per i farmaci continuativi

• Farmaci di fascia C

Accertamenti:

• annotare costantemente i risultati di Glicemia, Colesterolemia, Trigliceridemia, Hdl-Colesterolemia, PSA negli uomini

• annotare gli esiti di mammografia eco-mammaria, PAP-test

• annotare almeno una volta gli esiti degli altri esami

• annotare eventuali controlli o ripetizioni

Certificazioni:

• Registrare l’emissione di certificati

Un database clinico di buona qualità è in grado di offrire opportunità quali:

permettere di effettuare analisi valutative e audit clinici

migliorare la programmazione e la gestione dei servizi

permettere di effettuare accurate misurazioni sugli esiti della loro pratica clinica

Il principio è la cosa più importante dell’opera

Platone, La repubblica

Portate il computer a lavorare per voi

Dato• Singolo elemento di conoscenza elementare e

grezzo.

Aggregazione ed elaborazione di più dati secondo procedure logiche che attribuisce a tale insieme un

valore conoscitivo.

Informazione

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Elementi distintivi del Dato

• Il paziente su cui viene misurato• Il parametro che viene misurato• La sua unità di misura• Il valore del parametro• Il tempo di rilevazione

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Dati rilevabili

• Anagrafici • Abitudini di vita• Caratteristiche cliniche• Interventi assistenziali• Esiti conseguiti

4

Cosa sono gli indicatori

Gli indicatori sono strumenti in grado di mostrare (misurare) l’andamento di un

fenomeno che si ritiene rappresentativo per l’analisi e sono utilizzati per

monitorare o valutare il grado di successo, oppure l’adeguatezza delle attività

implementate.

4

Definizione

Definizione: “Un indicatore è una misura sintetica, in genere espressa in forma

quantitativa, coincidente con una variabile o composta da più variabili, in grado di

riassumere l'andamento del fenomeno cui è riferito”.

Attenzione!

L'indicatore non è il fenomeno, ma rappresenta e riassume il comportamento del fenomeno più complesso che dobbiamo

monitorare e valutare.

I millimetri di pioggia caduti non tengono conto del numero e della grandezza delle gocce

Requisiti degli indicatori/1

• validità: devono misurare effettivamente ciò che si intende misurare• controllabilità: devono riguardare aspetti che sono sotto l’effettivo controllo di chi governa il processo• comprensibilità: devono essere comprensibili a coloro che devono fruirne• unicità: ogni indicatore deve rilevare un aspetto che nessun altro indicatore rileva

Requisiti degli indicatori/2

• tempestività: le informazioni necessarie devono essere fornite in tempo utile• comparabilità: deve essere possibile una comparazione nel tempo (over.time) e/o nello spazio (cross-section)• economicità: i benefici derivanti dall’indicatore non devono essere superiori al costo della rilevazione

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• indicatori di Struttura:

anagrafici, abitudini di vita, caratteristiche patologiche

•indicatori di Processo:

interventi diagnostico-terapeutici

•indicatori di Esito:

risultati conseguiti, mortalità, ricoveri

Il giudizio di valutazione

·Valutazione over time (serie storiche)

·Valutazione cross section (es: benchmarking = confronto con le buone pratiche)

·Valutazione di conformità (rispetto ad un target definito)

Valutazione qualità assistenza

La ricerca sugli archivi permette una valutazione critica, retrospettiva del proprio

operato ed è possibile effettuarla su qualsiasi dato registrato

Tale valutazione è indispensabile per la crescita culturale e professionale di ogni

medico

1° fase : Identificare i criteri

• Controllo glicemico

• Controllo pressorio

• Colesterolemia

• Individuazione precoce danno renale

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• Emoglobina Glicata • P.A. • LDL • Microalbuminuria

2° fase: individuare gli indicatori

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3° fase: determinare gli standard

• Emoglobina glicata = 2 volte/anno• P.A. = < 130/80• Colesterolemia = LDL < 100 mg/dl• Microalbuminura = < 30 mg/die

Front Office (letteralmente ufficio davanti)

indica l'insieme delle strutture di un'organizzazione che gestiscono l’interazione con il cliente.

Ad esempio, in un'azienda, le divisioni marketing e vendite; stesso in una Pubblica Amministrazione, l'Ufficio per le relazioni con il pubblico

e, più in generale, le funzioni di sportello.

•Controllo glicemico•Controllo pressorio•Controllo esami ematochimici•Verifica aderenza protocolli e/o linee guida•Controllo peso•Verifica aderenza alla terapia•Verifica interazioni farmacologiche•….•…….

Il back office (letteralmente dietro ufficio, nel significato di retro-ufficio) è quella parte di un'azienda (o di un'organizzazione) che comprende tutte le attività proprie dell'azienda, come il sistema di produzione o la gestione. Il back office comprende sia le attività di gestione dell'organizzazione (Affari Generali, Personale), sia quelle di gestione dei procedimenti amministrativi. In pratica, il back office è tutto ciò che il cliente (o l'utente) non vede, ma che consente la realizzazione dei prodotti o dei servizi a lui destinati.

•Selezione dei gruppi di pazienti•Congruenza prevalenza patologia•Verifica esenzioni•Analisi del gruppo•Inserimento “help” sui pazienti•Self-audit•……..•…………

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Self Audit

Metodologia di analisi e revisione dell’attività

professionale che ha lo scopo di valutare il proprio operato

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Plan

Do

Check

Act

Ruota di Deming

Plan = Pianifica

Do = Fai

Check = Verifica

Act = Modifica

3. I registri di cui al comma 1 raccolgono dati anagrafici relativi ai soggetti affetti dalle malattie così individuate a fini di studio e di ricerca scientifica in campo medico, biomedico ed epidemiologici nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali

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PAZIENTI SENZA DIABETE CON ALMENO UN FATTORE DI RISCHIO

CLASSI DI ETA' F M TOTALE

14 - 24 420 1,6% 504 2,4% 924 1,9%

25 - 34 798 3,0% 1025 4,8% 1823 3,8%

35 -44 2319 8,8% 2853 13,3% 5172 10,8%

45 - 54 4106 15,6% 4052 19,0% 8158 17,1%

55 - 64 5839 22,1% 5110 23,9% 10949 22,9%

65 - 74 5717 21,7% 4123 19,3% 9840 20,6%

75 E OLTRE 7185 27,2% 3713 17,4% 10898 22,8%

TOTALE 26384 21380 47764

BMI > 25, IGT, IPERTENSIONE, TRIGLICERIDI >= 250, HDL =< 36, FAMILIARITA' I° GRADO

Rose's Strategy of Preventive MedicineGeoffrey Rose, Kay-Tee Khaw, and Michael MarmotAbstractThe Strategy of Preventive Medicine, by Geoffrey Rose, first published in 1993 remains a key text for anyone involved in preventive medicine. Rose's insights into the inextricable relationship between ill health, or deviance, in individuals and populations they come from, have transformed our whole approach to strategies for improving health. His personal and unique book, based on many years of research, sets out the case that the essential determinants of the health of society are to be found in its mass characteristics. The deviant minority can only be understood when seen in ... More

Interessarsi al profilo di rischio favorevole significa spostare

l’attenzione dalla malattia alla salute

La strategia rivolta agli individui ad elevato rischio, per quanto

utile, non è sufficiente

Presentazione alla 2° edizione italiana

La prevenzione delle malattie cardiovascolari doveva quindi

occuparsi non solo di identificare e trattare gli individui a rischio molto elevato che si trovano all’estremo

della distribuzione, la strategia dell’alto rischio, ma di ridurre i fattori di rischio nella massa di individui che si trovava al centro della distribuzione con rischio moderatamente elevato, la

“strategia di popolazione”

Centro Studi FIMMG 2011

Il carico di lavoro

Un Mmg con 1.500 assistiti riferisce l'accesso quotidiano in studio, in una tipica giornata lavorativa, di

circa 40 persone, con una proiezione annua di circa 11.000 contatti ambulatoriali (erano circa 7000 nel 2001).

Sanita’ Sole 24 ore maggio 2011

Centro Studi FIMMG 2011

Il Mmg dedica il proprio tempo:

• 45% alla visita del paziente • 23% all'attività prescrittiva • 15% all'attività certificativo/amministrativa in

progressiva e costante aumento. • 12% al contatto telefonico con i pazienti

Sanita’ Sole 24 ore maggio 2011

Tempo

Un MMG in Italia visita in media

1 paziente ogni 8 minuti

Behavioral counseling interventions to promote a healthful diet and physical activity for cardiovascular disease prevention in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement.

• Evidence is adequate that in the target population, there are small to moderate benefits of medium- to high-intensity behavioral counseling interventions on improving diet and increasing physical activity.

• • Moyer Va et al. Ann. Internal Medicine 2012 Sep 4;157(5):367-71

Popolazione osservata circa 16000 pazienti; periodo 2009-2011

Cooperativa Progetto Leonardo% registrazione peso e altezza

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 ≥900

5

10

15

20

25

30

35

3.45 4.58 5.867.77

10.07

14.66

20.76

28.84 28.10

21.43

% pz. con determinazione bmi per fasce di età

Cooperativa medici di medicina generale Co.Me.Gen

170.474 assistiti al 30.10.2012

PAZIENTI SENZA DIABETE PER CLASSI BMI

CLASSI DI ETA' BMI < 18 18 <= BMI < 25 25 <= BMI < 30 BMI >= 30 TOTALE

14 - 24 123 43,3% 1161 13,0% 406 4,8% 198 4,7% 1888 8,7%

25 - 34 31 10,9% 1073 12,0% 551 6,6% 289 6,9% 1944 8,9%

35 -44 27 9,5% 1311 14,7% 1067 12,7% 571 13,6% 2976 13,7%

45 - 54 17 6,0% 1280 14,4% 1246 14,9% 685 16,3% 3228 14,8%

55 - 64 27 9,5% 1141 12,8% 1588 18,9% 817 19,4% 3573 16,4%

65 - 74 14 4,9% 1339 15,0% 1835 21,9% 859 20,4% 4047 18,6%

75 E OLTRE 45 15,8% 1611 18,1% 1688 20,1% 793 18,8% 4137 19,0%

TOTALE 284 8916 8381 4212 21793

Fattori che influenzano lo stato di salute

Individuali

(20-30%)

Socioeconomici

(20-30%)

Ambientali

(20-30%)

Stili di vita

(20-30%)

Accesso ai servizi

(10-15%)

Patrimonio genetico

Povertà Aria Alimentazione Sistema

scolastico

Sesso Occupazione Acqua e alimenti Attività fisica

Sistema sanitario

Età Esclusione Luogo di

vita, abitazione

Fumo Servizi sociali

Ambiente sociale e culturale

Alcool

Attività sessuale

Farmaci

Trasporti

Attività ricreative

Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world:

Global Burden of Disease Study.Lancet 1997;349 (9061); 1269‐76.

Finalità di un sistema informativo in sanità

• Gestione di informazioni utili alla misura ed alla valutazione dei processi gestionali e clinici al fine di ottimizzare le risorse impiegate nel conseguimento degli obiettivi istituzionali e nell’ottimizzazione delle modalità di comunicazione

FlussoGenericamente inteso come un’insieme di informazioni che transitano tra sistemi informativi

•Scambio di file dati strutturati•Specifiche integrazioni tra sistemi informativi eterogenei•Cooperazione tra sistemi informativi

Art.19 – FLUSSO INFORMATIVO

1. Dopo l’articolo 59 dell’ACN 23 marzo 2005 è inserito il seguente:

“Art.59 BIS – FLUSSO INFORMATIVO”Dal 1 gennaio 2009, il medico di assistenza primaria trasmette alla

propria azienda sanitaria le informazioni elementari di seguito specificate:

• Richiesta di ricovero per diagnosi accertata, ipotesi diagnostica o problema (indicando se il ricovero è stato suggerito, urgente o programmato, utilizzando l’apposito spazio nella ricetta rossa);

• Accesso allo studio medico, con o senza visita medica;• PPIP (anche i resoconti riferiti alle vaccinazioni antiinfluenzali

effettuate a soggetti anziani o affetti da patologie croniche);• Assistenza domiciliare (ADP/ADI);

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Database(o banca dati o base di dati o base dati)

Indica un archivio di dati, riguardanti uno stesso argomento o più argomenti tra loro

correlati, strutturato in modo tale da consentire la gestione dei dati stessi

(inserimento, ricerca, cancellazione) da parte di appositi software

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Datawarehouse (DW)

Sono basi informative costruite per fornire informazioni aggregate e organizzate per aree

tematiche.

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Il Datawarehouse è una raccolta di dati a supporto del processo

decisionale

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Banca dati anagrafiche

Banca dati specialistica ambulatoriale

Banca dati ricoveri e DRG

Banca dati Farmaceutica

ICD IX

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Problematiche del Datawarehouse

• Assenza di sintesi nella reportistica• Risultati diversi da fonti diverse per la stessa

problematica• Inaffidabilità di alcuni dati critici• Costi elevati per sintetizzare report e analisi• Scarsa comunicazione dei sistemi informativi

Registri di malattia - Clinical data base

Stato del paziente

L’anagrafica assistibili e l’archivio dei decessi, opportunamente integrati fra loro tramite l’utilizzo di un codice paziente univoco (es. codice fiscale), forniscono informazioni relative ai flussi in entrata (nati, immigrati) ed in uscita (morti, emigrati).

Registri di malattia - Clinical data base

Caso di malattia

La definizione del caso di malattia può essere fatto a partire da:

Diagnosi es. cancro del colon (archivio nosologica ospedaliera, archivio anatomia patologica)

Trattamento farmacologico es. statine (archivio farmaceutico territoriale)

Accertamento strumentale es. colonscopia (archivio endoscopia)

DoCDat: valutazione qualità del database

1. Quanto è rappresentativo della popolazione generale2. La completezza dell’inserimento di tutti i soggetti eligibili3. La quantità di dati inserita per ogni soggetto e per quale durata

temporale4. La completezza della raccolta dati5. La modalità nella quale sono raccolte le variabili quantitative

6. L’uso di chiare ed esplicite definizioni delle variabili7. L’uso di regole esplicite sulla raccolta dati8. Affidabilità dei codici utilizzati9. L’indipendenza dell’osservazione e raccolta degli esiti10. La validazione degli esiti

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m.l.

l.f c.c.

g.l

c.f.

s.d

d.g

I Sistemi Sanitari

Si sviluppano su due livelli assistenziali tra loro integrati

Il MMG ha la responsabilità del singolo paziente

c.c

L’Organizzazione Sanitaria

Ha la responsabilità della collettività

evidenza

attività

misurazione

analisi

evidenza

attività

misurazione

analisi

Simg/Napoli

Evidenze scientifiche

Formulazione di un gold standard

Diffusione di linee guida

Applicazione

alla pratica clinica

Misurazione risultati

Valutazione esiti

Sistema di

Governo Clinico

Degli Esposti L. e al. “Valutare l’efficacia degli interventi in sanità” Il Pensiero Scientifico 2002

DAI DATI QUANTITATIVI

ALLA

QUALITA’ DEL DATO CLINICO

fascicolo personale elettronico

data-warehouse

Da un sistema informativo sulle prestazioni e sugli eventi ad un sistema informativo sulla

popolazione e sui percorsi:

registri informatizzati di patologia

analisi dei percorsi assistenziali

Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE)Il Fascicolo Sanitario Elettronico è l’insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-sanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l’assistito.

Il Fascicolo Sanitario Elettronico, che ha un orizzonte temporale che copre l’intera vita del paziente, è alimentato in maniera continuativa dai soggetti che prendono in cura l’assistito nell’ambito del Servizio sanitario nazionale e dei servizi socio-sanitari regionali.

Il Fascicolo Sanitario Elettronico è costituito, previo consenso dell’assistito, dalle Regioni e Province Autonome per le finalità di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione.

Il Fascicolo Sanitario Elettronico – Linee guida nazionali

Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE)


il supporto a scenari e processi di cura: in quanto rende disponibile la storia clinica del paziente a tutti gli attori coinvolti; il supporto all’emergenza/urgenza in quanto permette ad un operatore sanitario di inquadrare un paziente a lui sconosciuto durante il contatto in emergenza/urgenza; il supporto per la continuità delle cure: in quanto permette a diversi operatori che hanno già in carico un paziente di essere consapevoli delle iniziative diagnostiche e terapeutiche portate avanti dai colleghi; il supporto alle attività gestionali ed amministrative correlate ai processi di cura: in quanto permette di condividere tra gli operatori le informazioni amministrative (es. prenotazioni di visite specialistiche, ricette, etc.) od organizzative/ausiliarie per le reti di supporto ai pazienti nelle cronicità e/o nella riabilitazione.

Patient Summary o Profilo Sanitario Sintetico

Si definisce Patient Summary o Profilo Sanitario Sintetico il documento informatico sanitario che riassume la storia clinica del paziente e la sua situazione corrente. Tale documento è creato ed aggiornato dal MMG/PLS ogni qualvolta intervengono cambiamenti da lui ritenuti rilevanti ai fini della storia clinica del paziente e, in particolare, contiene anche un set predefinito di dati clinici significativi utili in caso di emergenza.

Lo scopo del documento Profilo Sanitario Sintetico è quello di favorire la continuità di cura, permettendo un rapido inquadramento del paziente al momento di un contatto non predeterminato come ad esempio in situazioni di emergenza e di pronto soccorso.


Patient Summary o Profilo Sanitario Sintetico


•Sintetico•Redatto da un unico operatore (MMG)•Non clinicamente specializzato•Non ha un destinatario predefinito•Unico (all’interno del FSE)

Epidemiologia Assistenziale

Si differenzia in modo importante da quella che si concentra ( e spesso si esaurisce ) sui numeri di

assistiti/assistibili, prestazioni/costi, è invece interessata ai percorsi, alle dinamiche, ai

progetti, ai contesti istituzionali, professionali e clinici, alla storia complessiva di gruppi definiti che

ritroviamo nell’ambito dell’assistenza.

Chronic Care Model Works in Primary Care Practices

The six components of the model are: • Encouragement of patients' self-management of their health • Integrated decision support for providers, such as guidelines

supported by clinician education • Redesign of the healthcare delivery system • Implementation of patient registries and other supportive

clinical information technology • Revamping the healthcare organization -- working in quality

improvement teams, for instance • Effective use of community resources

Simg/Napoli

Riferimenti bibliografici:1. E. Annessi Pessina et al. Rapporto OASI 2007 Egea2. Building an electronic disease register3. http://www.ehealthforum.it/book/la-cartella-clinica-elettronica#/04. Ministero della Salute. Il Fascicolo Sanitario Elettronico Linee guida nazionali5. http://www.siss.regione.lombardia.it6. L. Degli Esposti Valutare l’efficacia degli interventi in sanità Il pensiero scientifico

http://www.ehealthforum.it/book/la-cartella-clinica-elettronica

Informatizzazione

Healthcare

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