Infezione da HIV in gravidanza: i dati dello

Studio Collaborativo Italiano

Marina Ravizza

PROGETTO PER LA SORVEGLIANZA NAZIONALE SUL

TRATTAMENTO ANTIRETROVIRALE IN GRAVIDANZA

ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA’

Organizzazione generale

• Avviato nel 2001

• Coordinamento: ISS

• Oltre 30 centri clinici partecipanti

• Multidisciplinarità dei partecipanti e degli obiettivi

• 3474 segnalazioni al 1 giugno 2015

• 2300 dati su gravidanza e parto

SIGO

Gruppo Laziale

Gruppo ISS

Centri clinici

La donna HIV positiva in Italia

Eta’ media 32 anni

>30% è straniera

Nel 23 % dei casi

diagnosi HIV in

gravidanza

Nel 50% dei casi non

esegue counsellig

preconcezionale

PROGETTO PER LA SORVEGLIANZA NAZIONALE SUL TRATTAMENTO ANTIRETROVIRALE IN GRAVIDANZA

Italiane

36%

Straniere

64%

Diagnosi di infezione HIV durante la gravidanza

23%

ISS giugno 2015

Diagnosi di HIV In gravidanza Preconcezionale

Italiane 12% 88%

Straniere 30% 70%

Nazionalità non Italiana 5.1 OR

Assenza di counselling 35.9

Prima gravidanza 2.1

Stadio asintomatico 6.8

Fattori significativamente correlati ad una prima diagnosi di HIV in gravidanza

Trimestre di inizio terapia ARV Primo trimestre 58% Secondo trimestre 29% Terzo trimestre 7% Unicamente terapia al parto 2% Nessuna ARV in gravidanza 1%

ISS giugno 2015

PROGETTO PER LA SORVEGLIANZA NAZIONALE SUL TRATTAMENTO ANTIRETROVIRALE IN GRAVIDANZA

PROGETTO PER LA SORVEGLIANZA NAZIONALE SUL TRATTAMENTO ANTIRETROVIRALE IN GRAVIDANZA

Compenso immunovirologico

HIV Clin trials 2014 May-Jun:15(3);104-15

PROGETTO NAZIONALE PER LA

SORVEGLIANZA SUL TRATTAMENTO

ANTIRETROVIRALE IN GRAVIDANZA

0%

50%

100%

150%

In ARV, % 63% 90% 95% 98%

1° Trim. 2° Trim. 3° Trim. Parto

ISS giu 14

solo profilassi al parto 2%

profilassi neonatale 95%

PROGETTO PER LA SORVEGLIANZA NAZIONALE SUL TRATTAMENTO ANTIRETROVIRALE IN GRAVIDANZA

PROGETTO NAZIONALE PER LA SORVEGLIANZA SUL

TRATTAMENTO ANTIRETROVIRALE IN GRAVIDANZA

Esito della gravidanza

giugno 2015

Nato vivo 85%

Parto prematuro 21%

TC elettivi 78%

TC urgenti 18%

Parti vaginali 4%

Difetti strutturali maggiori: 3%

Casi di trasmissione verticale 1.4%

TRASMISSIONE VERTICALE NEL PARTO PREMATURO

Parto < 34 settimane rischio di TV di 8 volte vs parto > 37 settimane (se viral load < 400 cp/ml)

ECS, 2010, HIV Medecine

Parto < 33 settimane rischio di TV di 6 volte vs parto > 37 settimane

French Perinatal Cohort, 2008, AIDS

ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE

Dopo 4 ore dalla PROM, vi è un aumento del rischio di trasmissione materno-fetale del virus

Nell’arco di 24 ore, si ha un aumento progressivo del rischio pari al 2% per ogni ora supplementare trascorsa

AIDS 2001;15:357-68

ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE

Studio prospettico; University of Miami/Jackson Memoriale Medical Center; 1996-2008

1000 gravide HIV (283 TCE + 707 PV) 493 gravide HIV in ART e con carica virale <1000 cp/ml: nessun caso di

trasmissione verticale

Cotter A et all; AJOG; 2012

Durata della rottura delle membrane non aumenta il rischio di trasmissione verticale

in pz con ART e carica virale < 1000 cp/ml (1% se prom < 4 ore 1,9% se prom >4 ore con p>0.5)

Fattori di rischio no ART in gravidanza e carica virale > 1000 cp/ml,

indipendente se carica virale >10.000 cl/ml

Diagnosi retrospettiva di infezione in donne straniere che sfuggono allo

screening HIV in gravidanza

Terapia o diagnosi tardiva

Presenza di ceppi multiresistenti con soppressione virale parziale o

assente

Impossibilità di realizzare con il trattamento una adeguata soppressione

virale per insorgenza di parto pretermine

Sieroconversione HIV in gravidanza o in epoca peripartum

Rifiuto di assistenza o terapia in gravidanza in donne che si presentano

direttamente al parto

22 casi di trasmissione segnalati a giugno 2015

trasmissione: 1.4%

Problematiche correlate alla trasmissione

LA DONNA HIV POSITIVA E IL PARTO VAGINALE

Possibile il parto vaginale se:

Diagnosi precoce dell’infezione da HIV

Terapia HAART con target raggiunto di viremia negativa stabile prima del parto

Gravidanza a termine

Counselling appropriato ed equipe compliante

TRASMISSIONE VERTICALE HIV E HIV RNA

Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce perinatal HIV transmission in USA, April 2009

Livelli HIV RNA: correlazione con rischio trasmissione verticale Altri fattori chiave per rischio trasmissione verticale HIV-RNA nel tratto genitale: discordanza con livelli di viremia HIV RNA non è unico indicatore di rischio Quale cut off di viremia?

< 50 cp/ml

< 400 cp/ml < 1000 cp/ml

TCE associato ad una riduzione del rischio di trasmissione verticale nella popolazione generale

non differenze significative nella trasmissione verticale in base a modalità del parto e bassa viremia

Warszawski J et al. AIDS 2008, Jan 11; 22(2):289-99

HAART e viremia al parto < 400 cp/ml:

TCE

0.4% ( 3/747) Parto Vaginale 0.5% ( 3/574)

MTCT

MOTHER-TO-CHILD HIV TRANSMISSION DESPITE ANTIRETROVIRAL THERAPY IN THE ANRS FRENCH

PERINATAL COHORT

TRASMISSIONE VERTICALE HIV E HIV RNA

Il TCE riduce il rischio dell’ 80% in donne con carica virale < 400 copie/ml indipendentemente dalla terapia HAART e dall’ epoca gestazionale

Non è dimostrabile una diminuzione del rischio in donne con carica virale < 50 copie/ml

ECS, 2010, HIV Medecine

18 nazioni possiedono LG nazionali raccomandanti il parto vaginale con VL molto bassa/non rilevabile

4 nazioni non possiedono LG nazionali (Belgio, Estonia,Finlandia, Slovacchia) In Grecia le LG nazionali continuano a raccomandare il TC Bulgaria e Romania: non risposta

Aebi-Popp K, Mulcahy F, Rudin C, et al. National Guidelines for the prevention of mother-to-child Trasmission of HIV across Europe- how do countries differ? Eur J Public Health.2013, March 11

EPOCA DI INTRODUZIONE LG PARTO VAGINALE IN EUROPA

CUT-OFF DI CARICA VIRALE PER IL PARTO VAGINALE IN EUROPA

Aebi-Popp K, Mulcahy F, Rudin C, et al. National Guidelines for the prevention of mother-to-child Trasmission of HIV across Europe- how do countries differ? Eur J Public Health.2013, March 11

Aebi-Popp K, Mulcahy F,Glass TR, et al. Missed Opportunities Among HIV-Positive Women to Control Viral Replication

During Pregnancy and to Have a Vaginal Delivery, J Acquir Immune Defic Syndr, Vol 64, Num 1 , September 1, 2013

5 nazioni (27%)

3 nazioni (16%)

11 nazioni ( 61%)

<1000 (n=5)

<400 (n=3)

<50 (n=11)

↑ parti vaginali dal 25% al 53% dal 2000 al 2010

rischio di MTCT non cambia per modalità di parto in caso di parto a termine

rischio MTCT PV>TC se parto pretermine

GRUPPO SIGO PROGETTO NAZIONALE

PER LA SORVEGLIANZA SUL TRATTAMENTO ANTIRETROVIRALE IN GRAVIDANZA

OTTOBRE 2011

PROPOSTA DI PARTO VAGINALE A PAZIENTI HIV+

Centri partecipanti: Bari-Policlinico; Bologna- Policlinico S. Orsola; Cagliari- AOU Cagliari; Milano-IRCCS Policlinico; Milano-AO Luigi Sacco; Milano AO San Paolo; Napoli-AOU Federico II; Palermo- Policlinico Paolo Giaccone; Pavia-Policlinico S. Matteo; Torino-Ospedale S.Anna; Trieste-IRCCS Burlo Garofolo.

TREND DEI TAGLI CESAREI PER 1000 NATI IN 6 PAESI INDUSTRIALIZZATI

ANNI 1985-2007

Declercq et al. Birth 2011;38:99-104

parti vaginali operativi (9.5% nel 1994 -5,6% nel 2003) induzioni di travaglio di parto (9.5% nel 1990 –20.6% nel 2003) Cause legali Indicazione a TC con feto in presentazione podalica

Taglio Cesareo 3% nel 1937 → 30% oggi

2007 Mar 1

BMI gravidanze multiple parti prematuri, basso peso alla nascita ricorso a PMA Età materna avanzata

2007 Mar 1;356(9):885-8.

rispetto al 1970 del 43% di donne con età di 35-39 anni del 62% di donne con età di 40-44 anni

IL TAGLIO CESAREO IN ITALIA

Corriere della Sera, 2010

CRITERI DI INCLUSIONE

gravidanza singola presentazione di vertice epoca gestazionale: 37-41+4 settimane travaglio attivo spontaneo (anche se PROM) buona compliance terapeutica PCR-HIV Plasmatica non dosabile da almeno 4 settimane

al momento del parto CD4+ ≥200/mm3

GESTIONE DEL PARTO

EVITARE MANOVRE INVASIVE amnioressi (mantenere il sacco amniotico integro il più a lungo possibile) esplorazioni vaginali ripetute a membrane rotte monitoraggio invasivo del benessere fetale episiotomia utilizzo di ventosa ostetrica

PROFILASSI ARV AZT in continuo 2 mg/kg endovena la prima ora,

poi infusione continua di 1 mg/kg/ora fino al parto

STUDIO SIGO PARTO VAGINALE ottobre 2011- marzo 2015

Totale pazienti

85% parto vaginale

20% del totale

48% delle eleggibili

45% eleggibili

56% accettanti

Nessun caso di trasmissione verticale.

TEAM MULTIDISCIPLINARE

Ostetrici perinatologi

Infettivologi

Pediatri

DONNA consulenza

paure

desideri

consapevolezza

Ostetriche-infermieri