Infertilità di coppia:FATTORE MASCHILE

dr Giuseppe Canovaro

Assenza di gravidanza dopo un anno di rapporti assidui finalizzati e non protetti

15-20% delle coppie

Infertilità di coppia Definizione

Infertilità di coppia Definizione

Infertilità di coppia Infertilità di coppia Infertilità di coppia

FEMMINA MASCHIO COPPIA INSPIEGATA

Infertilità di coppia Cause

35

15 15

35

Dati registro Nazionale PMA

Il ruolo dell’andrologo nell'iter della coppia infertile

• Si ritiene necessario potenziare e migliorare il percorso delle coppie infertili, sviluppando anche il ruolo dell’andrologo nell’iter diagnostico. È quindi necessario, negli spazi e nelle modalità consentite dalle varie realtà locali toscane, l’intervento dell’andrologo nel percorso diagnostico regionale per l’infertilità su due livelli:

• preventivo, al fine di individuare precocemente patologie che possono comportare infertilità. L’intervento dell’andrologo dovrebbe essere quindi previsto nelle strutture consultoriali e nelle altre realtà con carattere di informazione/prevenzione.

• diagnostico/terapeutico, la figura andrologica dovrebbe dunque collocarsi nei Centri di Fisiopatologia della Riproduzione o in altre strutture del Sistema Sanitario Regionale all’inizio dell’iter della coppia infertile prima di accedere a procedure di PMA. Regione Toscana. Deliberazione G.R. 11 gennaio 2010, n. 11

Esami per l’uomo

Regione Toscana. Deliberazione G.R. 11 gennaio 2010, n. 11

Visita andrologica, e tutti gli esami ritenuti appropriati dall’Andrologo

Spermiogramma con test di capacitazione

DiagnosiAnamnesi

Esame obiettivo.

Dosaggi ormonali.

Test Genetici

Esami colturali.

Ecografiaecocolordoppler scrotaleecografia prostata TR

Esame del liquido seminale

PARAMETRI SEMINALI DI II LIVELLOTEST DI FRAMMENTAZIONE DEL DNA SPERMATICO

TEST DI OSSIDAZIONE SPERMATICA

PARAMETRI SEMINALI DI I LIVELLOVOLUMENUMEROMOTILITA’FORMA

TEST DI CAPACITAZIONEMAR TEST

Quadri di Dispermia

OLIGOZOOSPERMIA GRAVE Concentrazione di spermatozooi < 5 mil

CRIPTOZOOSPERMIAConcentrazione di spermatozooi < 0.5 mil

AZOOSPERMIAAssenza completa di spermatozoi

OLIGOZOOSPERMIAConcentrazione di spermatozooi < 15 mil

TERATOZOOSPERMIA<4% di forme tipiche

ASTENOSPERMIA<40% spermatozoi mobili

OLIGOASTENOTERATOZOOSPERMIAAlterazione di tutti 3 i parametri

Quadri di Dispermia

OLIGOASTENOTERATOZOOSPERMIA

CAUSE INFERTILITA’

PRINCIPALI CAUSE INFERTILITA’• DISGENESIA TESTICOLARE • ANOMALIE GENETICHE • OSTRUZIONE DELLE VIE SEMINALI• ANOMALIE ENDOCRINE PRIMITIVE• ANOMALIE CONGENITE

• FATTORI ASSOCIATI A INFERTILITA’ MASCHILE • VARICOCELE• INFEZIONI UROGENITALI• MALATTIE CRONICHE• STILI DI VITA (fumo- addiction- obesità-malnutrizione)

cause endocrine7

cause genetiche6

ostruzione vie seminali

infezioni10

cause sistemiche5

Principali cause infertilità maschile

28

iatrogene4

34%

idiopatiche28

11

varicocele

7

criptorchidismo

DISGENESIA TESTICOLARE

DISGENESIA TESTICOLARE

Alterazione cellula

di SertoliSertoli

Skakkebaek, Hum Reprod.2001

Ridotta funzione

cellule LeydigLeydigInsufficienza

androgenicaCRIPTORCHIDISMO

IPOSPADIA

Funzione spermatica danneggiata

Fattori ambientaliFattori ambientaliEndocrine disrupterEndocrine disrupter

Alterazioni genicheAlterazioni geniche

Cis Ca.TESTICOLARE

RIDOTTA QUALITA’ SEMINALE

Anomalie dei cromosomi sessuali nei maschi

sindrome di Klinefelter

Mutazioni del gene CFTR•Il gene CFTR è responsabile della fibrosi cistica (FC) ’agenesia bilaterale dei vasi deferenti e delle vescicole seminali (CBAVD: Congenital Bilateral Agenesis of the Vas Deferens

Microdelezioni del cromosoma YLe microdelezioni del braccio lungo del cromosoma Y rappresentano la seconda causa più frequente di infertilità maschile su base genetica, dopo le anomalie cromosomiche

ANOMALIE GENETICHE

Appropriatezza dei test genetici per infertilità e PMA: indirizzi operativi per la Regione Toscana

• Cariotipo da sangue periferico• soggetti di sesso maschile : in presenza di oligozoospermia moderata-

grave (<10milionispermatozoi/ml) o di azoospermia

• Ricerca di microdelezioni del cromosoma Yin presenza di oligozoospermia grave (<5 mil. spermatozoi/ml) o di

azoospermia

• . Ricerca di mutazioni del gene CFTR• in soggetti di sesso maschile: in presenza di un quadro documentato di

azoospermia ostruttiva congenita;• in questi casi è necessario valutare preliminarmente mediante ecografia la

presenza di anomalie renali

Cariotipo: in caso di storia familiare di aborti spontanei ricorrenti, malformazini o ritardo mentale indipendentemente dalla concentrazione spermatica.

Consulto genetico in presenza di delezioni Y obbligatoriamente trasmesse agli eredi maschi

IPOGONADISMO• Primario ( ipergonadotropo)

• Anorchia• Criptorcidismo • Klinefelter• Microdelezioni cromosoma Y• Alterazioni numeriche e strutturali cromosomi • Trauma• torsione testicolare• orchite • Iatrogeno (chirurgia farmaci radiazioni chemioterapia) • Fattori esogeni (tossine calore rischi occupazionali) • Malattie sostemiche (cirrosi insufficienza renale)• Tumore testicolare • Varicocele• Idiopatico (per es , late-onset hypogonadism)

• 2. Secondario (ipogonadotropo)• Congenito• ipogonadismo ipogonadotropo idiopatico

• Normosmico• iposmico/anosmico(Kallmann syndrome)

• Tumori encefalici• Lesioni iIschemiche o emorragiche area ipotalamica• iperprolactinaemia• Farmaci/anabolizzanti steroidi radioterapia

• 3. Androgenoresistenza

SPERMIOGRAMMA NORMALESPERMIOGRAMMA NORMALE

MASCHIO INFERTILEMASCHIO INFERTILE

SPERMIOGRAMMA ANORMALESPERMIOGRAMMA ANORMALE

Test funzione spermatica Test funzione spermatica TESTOSTERONE LH TESTOSTERONE LH FSHFSHTESTOSTERONE LH TESTOSTERONE LH FSHFSH

TT FSH FSH LH LH TT FSH FSH LH LH Ipogonadismo ipergonadotropo

TT FSH FSH LH LH

TT FSH FSH LH LH

T T FSH FSH LH LH

T T FSH FSH LH LH

TTFSH FSH LH LH TTFSH FSH LH LH

T T FSH FSH LH LH

T T FSH FSH LH LH

Insufficienza epitelio germinativo

Ipogonadismo ipogonadotropo

Parziale resistenza agli androgeni

androgeni

Biopsia - PMA

Follow-up

Gonadotropine

Terapia

medica

chirurgica

Procreazione Medicalmente Assistita

Disendocrinie

Infezioni

Migliorare numero e qualità degli spermatozoi

Malattie sistemiche

Obiettivo della terapia medica Curare le noxae patogene che determinano infertilità

infertilità

antibiotici

ormoni

integratori

Terapia medica Farmaci utilizzabili

INFEZIONIINFEZIONI

Batteri funghi virus e parassiti possono interferire con la funzione riproduttiva in entrambi i sessi

Infezioni del tratto genitale maschile rappresentano circa il 15% dei casi di infertilità maschile

Possono coinvolgere diversi siti dell’apparato genitale maschile come testicolo epididimo ghiandole accessorie ed in particolar modo la prostata uretra.

Anche gli spermatozoi possono essere di conseguenza coinvolti a differenti livelli di sviluppo maturazione e trasporto

Infezioni genitali

Microorganismi più frequentemente coinvolti MST

Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum Ureaplasma parvum, Micoplasma hominis Micoplasma genitalium

No MST E. coliPiù frequente nelle epididimiti

DiagnosiTampone uretraleSpermiocoltura Urine primo getto PCR

Stress ossidativo e fertilitàStress ossidativo e fertilità

Spermatozoi cellule con intenso metabolismo ossidativoUna quantità di Reactive Oxygen Species (ROS) necessaria per: capacitazione iperattivazione fusione spermio-ovocita Stress ossidativoStress ossidativo quando la capacità di produzione di ROS supera la

possibilità di una sua neutralizzazione L’eccesso dei ROS provoca

alterazione del liquido seminale ( pH viscosità)alterazioni mobilità spermatozoi e capacità di utilizzo energia degli spermatozoi maturialterazione genomica

Stress ossidativo e fertilitàStress ossidativo e fertilità

Fonti di radicali liberi nel liquidi seminale

Leucociti

Spermatozoi immaturi

Stress ossidativo e fertilità

• Varicocele

• Infezioni croniche

• Diabete

• Obesità

• Stili di vita a rischio• Fumo• Stress psichico• Sostanze abuso

Stress ossidativo e fertilitàStress ossidativo e fertilità

• Antiossidanti• Coenzima Q10• Astaxantina• Vitamina C• Vitamina E• Vitamina B6 B12 Acido folico

• Oligoelementi• Zinco

• Attivatori metabolici• Carnitine• Arginina

Disfunzione erettiva

• Situazione relazionale

• Frequenza rapporti

• Eiaculaione

• Esame obiettivo penieno

Terapia chirurgica della infertilitàTerapia chirurgica della infertilità

VARICOCELE

AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA

VaricoceleVaricocele

Dilatazione venosa a livello del

funicolo determinante un reflusso

e di conseguenza una stasi venosa

15-25% degli adolescenti

VaricoceleVaricocele

•Dilatazione delle vene del plesso pampiniforme•Sistema valvolare venoso spermatico incompetente ●Causa più frequente di infertilità maschile●Nella maggior parte dei casi è al lato sinistro a causa del drenaggio venoso ●( vena renale sinistra )oVaricocele destro di alto grado può essere associato a neoplasia renale

Varicocele•Incidenza

•15% maschi ha varicocele

•40% dei maschi infertili ha varicocele

•Quadro clinico

•Presenza di massa scrotale che sembra un “sacco di vermi”

•Dolente in circa il 10% dei casi dei pazienti con alto grado

EFFETTI : • Insufficiente crescita e

sviluppo testicolare ..• Subfertilità

VaricoceleVaricocele

Quadro ecografico• Vene dilatate : > 2 mm

•Manovra di Valsalva in clino ed ortostatismo aumenta il reflusso .•Determinazione volumetrica testicolare

Varicocele: classificazione Varicocele: classificazione

Terapia chirurgica del varicoceleTerapia chirurgica del varicocele

• Incisione di 3 cm appena al di sotto dell’anello inguinale esterno • Anestesia locale• Ausilio di ingrandimento ottico • Regime di Day Hospital

Semen improvement is usually observed after surgical correction

Varicocelectomy can reverse sperm DNA damage

Agarwal A, et al. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters: new meta-analytical approach. Urology

2007

Zini A, et al. Are varicoceles associated with increased deoxyribonucleic acid fragmentation? Fertil Steril 2011

Classificazione clinica varicocele

Subclinico: non palpabile o visibile a riposo o duranta manovra di Valsalva ma dimostrabile con test (ecocolordoppler scrotale )

Grado 1: palpabile sotto Valsava, ma non altrimenti

Grade 2: palpabile a riposo , ma non visibile

Grade 3: visibile e palpabile a riposo

WHO Manual for the Standardized Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Male. 2000

Raccomandazioni LG EAU 2012

La correzione del Varicocele dovrebbe essere effettuata in caso di varicocele clinico,oligospermia infertilità di coppia non altrimenti

spiegabile da ≥ 2 anni

Il trattamento chirurgico del Varicocele è raccomandato in adolescenti con progressiva riduzione volume e/o funzione testicolare .

Nessun beneficio nel trattamento chirurgico del Varicocele in maschi infertili che hanno normale spermiogramma o varicocele subclinico

AzoospermiaAzoospermia

Ostruttiva (10-15%) OANormale produzione di spermatozoi con ostacolo alla progressione nella via seminale

Non ostruttiva 85-90% NOADifetto nella produzione degli spermatozoi intrinseco al parenchima testicolare

AZOOSPEMIA OSTRUTTIVAAZOOSPEMIA OSTRUTTIVA

Ostruzione intratesticolare

Ostruzione epididimaria

Ostruzione del deferente

Ostruzione dei dotti eiaculatori

Ostruzione funzionale dei dotti seminali distali

Esame obiettivo indicativo per OAEsame obiettivo indicativo per OA

Almeno un testicolo con volume >15 ml

Epididimo di dimensioni aumentate e indurito

Noduli a livello epididimo o deferente

Assenza o atresia del deferente

Vaso-vasostomiaVaso-vasostomia

Recupero di spermatozoi in paziente azoospermico in previsione Recupero di spermatozoi in paziente azoospermico in previsione di PMAdi PMA

• Dall’ epididimo

• Dal testicolo

Biopsia testicolareBiopsia testicolare

TeseTese

MicroteseMicrotese Gli spermatozoi si trovano più frequentemente nei tubuli seminiferi

• Più grandi• Più scuri• Vicino ai vasi

In previsione di ICSI

• Gli spermatozi recuperati i vengono immediatamente inviati per fecondazione o crioconservati

Conclusione

Sebbene le terapia mediche e chirurgiche,insieme alla procreazione medicalmente assistita, consentano di risolvere molte situazioni anche

critiche si deve tuttavia sottolineare il ruolo fondamentale della prevenzione primaria delle situazioni potenzialmente causa di infertilità

maschile .

Ruolo dell’andrologo è inoltre fondamentale nella identificazione e rimozione di cause cliniche di infertilità quali varicocele e infezioni

come le prostatiti croniche, la correzione di stili di vita non corretti la sospensione di alcol e fumo, farmaci e sostanze ad azione

gonadotossica

GRAZIE