30 marzo 2006 gestione rischio clinico ASL 4 chiavarese

Gestione del rischio clinicoL’esperienza della ASL 4 CHIAVARESE

Infermiera Kathia Licciardi Resp. dott.ssa Cristina Giordano S.S. Qualità ed Accreditamento

Convegno RegionaleGli strumenti del Governo Clinico :l’Audit Clinico, il Risk Management,

L’empowerment del cittadinoSavona, Aula Magna S2

Campus Universitario Legino

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Sistema Qualità

Nel 2001 la ASL4 Chiavarese ha intrapreso il progetto di

Certificazione del Sistema Qualitàcon l’ente inglese

“ The Health Quality Service”

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• 2004 : sono state certificate 12 strutture sanitarie e 13 strutture amministrative

• 2005 : sono state certificate 10 strutture sanitarie

• 2006 : saranno verificate 32 strutture sanitarie

Sistema Qualità

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Gestione del Rischio Clinico

L’ HQS ha dedicato un intero standard del manuale al

• governo clinico (58 criteri) • rischio clinico (110 criteri)

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Sistema Qualità

BRAINSTORMING AUDIT CLINICO

FORMAZIONESCHEDE DI SEGNALAZIONE SPONTANEA EVENTI

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Schede di segnalazione volontaria eventi-rischio clinico

A dicembre del 2004 è stata sperimentata da 6 strutture pilota

A marzo del 2005 abbiamo emesso laprocedura di gestione del rischio clinico e la

scheda che è stata diffusa a tutte le strutture:

lo scopo è di utilizzare la scheda di segnalazione eventi come uno

strumento di apprendimento

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Incident reporting 2005

29 strutture

Totale schede pervenute : 381

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024681012141618202224262830

SCHEDE DI SEGNALAZIONE

Assist. Psichiatrica Spec. Ambulatoriale Ser.T. Medic. Fisica Riabilitativa RSA

Anat. Patologica Area Critica Cardio-UTIC Chir. Urgenza Chir.SL

Chir.SML C.O.118 Day Surgery Day Hospital Integrato Dermatologia

Laboratorio Analisi Medicina LAV Medicina SL Medicina SML Nefrologia-Dialisi

Neurologia Oculistica Pediatria Pneumologia Pronto Soccorso

Radiologia S.O. SML Urologia UTIR

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Analisi del rischionella terapia

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Intrinseci : Reazioni avverse

Effetti collaterali

Non correlati alla natura del farmaco :

Pessima grafia,

Abbreviazioni ambigue,

Scarse informazioni su dose, modi . e tempi di somministrazione

Errori

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Analisi del processo “terapia”

• Prescrizione : prescrizione non correttamente trascritta, riportata o interpretata (mancanza dati pz, farmaco,identificazione del farmaco, via di somministrazione)

• Preparazione: errata formulazione o manipolazione di un prodotto (diluizione, incompatibilità, farmaci scaduti, scorretto confezionamento)

• Distribuzione (fase dalla preparazione alla distribuzione delle Strutture)

• Somministrazione (variazione tra ciò che è prescritto e ciò che è somministrato)

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Cosa stiamo facendo?

porre maggior attenzione:• nella lettura e nella compilazione della

documentazione (revisione cartelle cliniche)• nell’identificare sempre il paziente• nel migliorare la comunicazione tra

personale• nella formazione del personale• nel produrre e seguire le procedure

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Meglio agitarsi nel dubbio che riposare nell’errore

Alessandro Manzoni

GRAZIE PER L’ATTENZIONE