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Indagine diagnostica sulle complicanze in seguito a un intervento di

Endoprotesi per aneurisma dell’aorta addominale: L’Endoleak

Lavoro di diploma di

Agostino Lombardo TRM III

Scuola Superiore Medico Tecnica 2009/2010

Indice

1. Abstract………………………………………………………………………………1

2. Introduzione……………………………………………………………………….2

3. Quadro teorico……………………………………………………………………4

3.1 Anatomia dei vasi sanguigni………………………………………………….4

3.2 L’aterosclerosi……………………………………………………………………..6

3.3 L’aneurisma…………………………………………………………………………9

3.4 Metodi di indagine diagnostica……………………………………………..11

3.5 Complicanze in seguito a interventi di endoprotesi…………………16

3.6 Esperienza all’ospedale “San Giovanni” di Bellinzona……………..19

4. Obiettivo 1: Verificare se vi sono dei fattori determinanti nel manifestarsi degli endoleak………………………..23

4.1 Strategia di realizzazione…………………………………………………….23

4.2 Analisi generica………………………………………………………………….23

4.3 Analisi specifica………………………………………………………………….25

5. Obiettivo 2: Determinare l’aiuto diagnostico delle diverse modalità di indagine radiologica, CT vs. RM……………28

5.1 Strategia di realizzazione……………………………………………………28

5.2 Analisi immagini CT…………………………………………………………...28

5.3 Analisi immagini RM…………………………………………………………..36

6. Conclusioni………………………………………………………………………40

6.1 Obiettivo 1………………………………………………………………………..40

6.2 Obiettivo 2………………………………………………………………………..41

6.3 Conclusioni personali…………………………………………………………42

7. Bibliografia………………………………………………………………………44

Allegati:

Allegato 1: Tabelle per analisi obiettivo 1

Totale pazienti operati

Totale pazienti che hanno sviluppando endoleak

Totale pazienti per classe d’età

Totale pazienti per tipo di protesi

Totale pazienti per diametro dell’aneurisma

Allegato 2: Referti immagini per obiettivo 2

Paziente 1

Angio-CT

Angio-RM

Paziente 2

Angio-CT

Angio-RM

Glossario

AAA: Aneurisma dell’aorta addominale Endoleak: Persistenza dei flusso ematico all’interno della sacca

aneurismatica nonostante la presenta di una protesi aortica. CT: Computed tomography RM: Risonanza magnetica Follow-up: Termine utilizzato per determinare un esame di controllo, follow-up =esame di controllo ROI: Region of interess, applicazione utilizzata durante gli esami

CT RF: Radiofrequenza, utilizzata durante gli esami RM Enhancement: Termine utilizzato per descrivere la presenza di mezzo di

contrasto all’interno delle strutture anatomiche del corpo.

Agostino Lombardo Lavoro di diploma Anno 2009/2010

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1. Abstract

Molti dei pazienti a cui viene diagnosticato un aneurisma dell’aorta addominale

(AAA), vengono sottoposti a un intervento di correzione endovascolare e buona

parte di essi, in seguito, sviluppa una complicanza chiamata endoleak.

Lo scopo di questo lavoro di diploma è verificare l’esistenza di eventuali fattori

determinanti nell’insorgere degli endoleak e determinare quale sia l’aiuto

diagnostico che le tecniche CT e RM danno nel controllo dei pazienti in seguito a

endoprotesi per AAA.

Per poter raggiungere il primo scopo prefissato, ho analizzato una serie di dati

riguardanti una popolazione di 116 pazienti che hanno subito un intervento di

endoprotesi. Inizialmente ho calcolato unicamente la percentuale di pazienti che

aveva sviluppato questa complicanza. In seguito ho diviso la popolazione per tre

categorie, classi di età, tipo di protesi impiantata e diametro dell’aneurisma, per poi

eseguire un’analisi statistica più dettagliata. Per quanto riguarda il secondo scopo

prefissato, ho preso in considerazione il caso di due pazienti che hanno eseguito sia

una CT che una RM per il controllo dell’endoprotesi. Di questi casi ho raccolto le

immagini più significative delle tappe dei due esami, per poi commentarle e infine

confrontarle.

Dall’analisi dei dati è risultato che il 41% dei pazienti a cui è stata impiantata un

endoprotesi ha sviluppato un endoleak, ma che non vi sono dei fattori determinanti

nell’insorgere di questa complicanza.

Inoltre, il commento delle immagini radiologiche, ha evidenziato come la RM, oggi

giorno, può essere considerata complementare alla CT, nonostante esso sia ritenuto

l’esame d’elezione nel controllo dei pazienti in seguito a endoprotesi.


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2. Introduzione e obiettivi

Questo lavoro di diploma tratta il tema degli Endoleak. L’Endoleak e considerato

come la continua presenza di flusso sanguigno all’interno della sacca aneurismatica

in seguito l’impianto di una endoprotesi. Questo fenomeno fa parte delle

complicanze che si possono avere in seguito a interventi endovascolari di

posizionamento di protesi aortiche per AAA.

Oggi è possibile visualizzare patologie vascolari molto più facilmente rispetto ai

tempi passati. Questo grazie alla continua crescita tecnologica delle metodiche di

indagine radiologica, ma anche a causa dell’aumento delle patologie vascolari

degenerative. Una delle patologie degenerative più importanti è l’aterosclerosi, la

quale può portare alla nascita di diverse patologie vascolari tra cui, appunto,

l’aneurisma dell’aorta addominale, una dilatazione progressiva nel tempo del

diametro di questo vaso sanguigno arterioso. Questo tipo di patologia se non curata

a dovere può portare alla rottura del vaso e quindi causare un’emorragia che pone il

paziente ad altro rischio di morte. I pazienti a cui viene riscontrata questa

patologia, vengono spesso sottoposti a interventi edovascolari mediante i quali

avviene un posizionamento di apposite protesi aortiche. Lo scopo di tali protesi è

quello di escludere la sacca formata dall’aneurisma dalla circolazione arteriosa,

evitando così la progressione dell’aneurisma con conseguente rischio di rottura. In

alcuni casi in seguito all’intervento si può verificare il fenomeno di endoleak, che

viene classificato in funzione delle cause che ne determinano la presenza.

Ciò che mi ha spinto a trattare tale tema è stato l’approccio avuto nel mio attuale

posto di stage con il mondo dell’angiografia, con il quale in precedenza non avevo

avuto modo di confrontarmi. Gli esami angiografici vengono svolti da una equipe

del reparto di radiologia composta da un medico radiologo e da due tecnici di

radiologia. Questo ha suscitato in me interesse, per cui ho valutato la possibilità di

elaborare un lavoro legato all’intervento di endoprotesi nel trattamento

dell’aneurisma dell’aorta addominale. Durante la ricerca sono venuto a conoscenza

di uno studio fatto precedentemente da alcuni medici radiologi, in collaborazione

con dei medici del servizio di cardiologia, sulla problematica degli endoleak.

Prendendo in considerazione questa possibilità mi sono reso conto che il ruolo del

tecnico di radiologia è importante in questo ambito non solo in quanto assiste il

medico durante gli interventi di endoprotesi, ma anche perché è colui che esegue


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gli esami diagnostici di follow-up nei periodi seguenti l’intervento. Quindi ho deciso

di sviluppare il lavoro di ricerca sul tema legato agli endoleak.

La diagnosi di aneurisma dell’aorta addominale, porta la maggior parte dei pazienti

a doversi sottoporre un intervento di endoprotesi, in seguito al quale parte di essi

sviluppa la problematica definita endoleak. Ciò che mi ha incuriosito

particolarmente era sapere quanti pazienti in seguito a tali interventi sviluppassero

un endoleak e se vi erano dei fattori determinanti sul manifestarsi di questa

complicanza. Durante lo stage ho potuto inoltre constatare che le indagini

radiologiche di controllo o stadiazione venivano eseguite con diverse modalità,

soprattutto CT e RM. Proprio questo ha portato a domandarmi quale sia l’aiuto

diagnostico che la CT e la RM danno nel controllo nei casi di interventi

endovascolari. In base a tali riflessioni ho così definito quali fossero gli obbiettivi del

mio lavoro di diploma:

• Obiettivo 1: Verificare se vi sono dei fattori determinanti sul

manifestarsi degli Endoleak

• Obiettivo 2: Determinare l’aiuto diagnostico delle due principali

modalità di indagine radiologica, CT vs. RM.


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3. Quadro teorico

3.1 Anatomia dei vasi sanguigni

Il nostro corpo è costituito da un insieme di apparati e sistemi che svolgono un

compito ben definito, che permette al nostro organismo di mantenersi sano.

Il campo di ricerca del mio lavoro si inserisce nel contesto del sistema

cardiovascolare, più comunemente chiamato sistema circolatorio. Questo sistema è

costituito da un organo principale, il cuore, organo muscolare con la funzione di

pompare il sangue, in modo da rifornire tutti gli organi del nostro organismo. Il

sangue viene distribuito mediante strutture chiamate vasi sanguigni, i quali vengo

suddivisi in tre categorie: arterie, vene e capillari.

Le arterie sono quei vasi che per definizione portano il sangue dal cuore agli organi

periferici. Il sangue contenuto in esse è sempre sangue ossigenato, eccezion fatta

per le arterie polmonari le quali portano sangue venoso. Al contrario le vene sono

vasi che portano il sangue dalle zone periferiche al cuore, ed esse contengono

sangue povero di ossigeno. Anche in questo caso ad eccezione della circolazione

cuore-polmone, polmoni-cuore. La grandezza e il diametro di questi vasi, varia a

seconda della loro importanza, infatti abbiamo vasi con diametro che va dai 2-3 cm

fino a vasi di grandezze microscopiche, come i capillari. Questi vasi portano il

sangue dalle piccole arterie, le arteriole, direttamente alle piccole vene, le venule.

La struttura dei vasi sanguigni è la stessa sia che siano arteriosi o venosi. Infatti

sono costituiti da tre tonache, l’avventizia, più esternamente, è costituita da tessuto

fibroso resistente e flessibile, la sua funzione è quella di dare supporto al vaso e

proteggerlo da traumi o eventuali collassi. Questa tonaca è più sottile della tonaca

media nelle arterie mentre è più spessa per quanto riguarda le vene. Più

internamente troviamo la tonaca media, uno strato costituito da muscolatura liscia

inserita tra due lamine elastiche, grazie ad essa il vaso può comprimersi e dilatarsi

in modo da assicurare il flusso ematico. Questa tonaca è più spessa nelle arterie, in

quanto necessitano di forza maggiore per portare il sangue ossigenato agli organi

periferici. Infine abbiamo la tonaca detta intima, costituita da endotelio, il quale è

continuo a partire dal cuore. Questa tonaca ha una superficie liscia e continua nelle

arterie, mentre nelle vene presenta delle introflessioni che costituiscono le valvole,


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utili ad assicurare l’assenza di reflusso dovuto alla tonaca media, non

sufficientemente spessa da assicurare un flusso continuo.

Per quanto riguarda i capillari vengono a mancare le prime due tonache,infatti sono

costituiti unicamente da endotelio.


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3.2 L’aterosclerosi

I vasi sanguigni possono essere soggetti all’insorgere di diverse malattie

degenerative, tra cui sta l’aterosclerosi.

L’aterosclerosi è un patologia che colpisce unicamente le strutture arteriose di

piccolo e medio calibro. Questa patologia è caratterizzata dall’infiammazione cronica

causata da diversi fattori, che portano ad un danno irreparabile del rivestimento

interno del vaso.

L’aterosclerosi prende il suo nome dalla lesione che la caratterizza, l’ateroma, detto

anche placca aterosclerotica. Questa lesione è dovuta ad un ispessimento della

tonaca arteriosa più interna, l’intima, dovuto all’accumulo di materiale grasso e

dalla proliferazione del tessuto connettivo.

Sin dai primi anni di età l’aorta può essere caratterizzata dall’insorgere di piccole

macchie giallastre sulla sua superficie interna. Queste macchie crescendo vanno a

formare le cosiddette strie lipidiche che posso raggiungere 1cm di lunghezza per

1mm di diametro.

Le strie lipidiche sono composte principalmente da cellule muscolari lisce e da

magrofagi, con una presenza scarsa di componente lipidica.

Nel tempo queste macchie posso evolvere andando a generare le cosiddette

placche fibrose, che appaiono come delle placche gialle o biancastre di circa 0,3-1,5

cm di diametro ,che tendono già ad avere una caratteristica occludente per il vaso.


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La placca fibrosa è composta dall’accumulo di cellule muscolari lisce, magrofagi e

una grossa componente lipidica che, insieme ai magrofagi, va a creare le cellule

schiumose. Oltre a questo troviamo la presenza di tessuto connettivo, lipidi extra

cellulari, PGAG (sostanze contenute nel tessuto connettivo) e fibre di collagene.

Le placche fibrose sono per altro caratterizzate da una nuova vascolarizzazione

della lesione a partire da altri piccoli vasi sanguigni.

L’aggravamento delle placche fibrose porta alla genesi del vero e proprio

responsabile dell’aterosclerosi, l’ateroma.


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L’ateroma viene considerato come una lesione complicata. Esso è composto

principalmente come una placca fibrosa ma molto più sviluppata. Questa lesione,

oltre a ad essere un’importante protusione all’interno del vaso, quindi possibile

responsabile di una stenosi, è soggetta ad ulteriori fattori di rischio, come

calcificazioni, fissurazione o ulcerazione della capsula fibrosa. La genesi di queste

complicazioni può dare origine a dei trombi, i quali posso occludere il vaso in quel

punto o andare in circolo e occludere altri vasi. Un ulteriore rischio dovuto

all’ateroma è l’emorragia dovuta alla rottura del vaso stesso o delle arterie che

irrorano la lesione.

Clinicamente l’aterosclerosi non presenta sintomi, la sua manifestazione, in genere

dai 40-50 anni in su, avviene tramite fenomeni ischemici, trombotici, stenotici,

embolie polmonari o aneurismi.

I principali fattori di rischio ai quali non vi è possibilità si sottrarsi sono l’età, il sesso

maschile ed un vissuto familiare legato a questa patologi. Oltre ai fattori di rischio

irreversibili ne troviamo altri considerati reversibili, come il fumo di sigaretta, il

diabete mellito insulino dipendente, l’inattività fisica, l’ipertensione arteriosa,

l’obesità,le infezioni virali che portano all’infiammazione endoteliale e l’

iperomocisteinemia, cioè livelli elevati di omocisteina dovuta a sbalzi genetici del

metabolismo che generano lesioni dell’endotelio, predisponendo il vaso

all’aterosclerosi.


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3.3 L’Aneurisma

Questo tipo di patologia era conosciuta gia nell’antichità, difatti la sua prima

descrizione risale al 1543 ad opera del medico belga Andrea Vesalio, il quale

descrisse un aneurisma dell’aorta addominale. Per la sua definizione, i meriti furono

attribuiti al medico francese Jean Fernet, il quale lo definì in questo modo: << un

aneurisma è la dilatazione di un’arteria piena di “spiritus” ematico >>.

Oggi la definizione di aneurisma è simile, anche se maggiormente dettagliata.

Infatti si definisce aneurisma, la dilatazione patologica, localizzata e permanente di

un’arteria, con alterazione della parete e interruzione parziale delle sue componenti

elastiche e muscolari.

Una prima classificazione di aneurisma tiene conto di aneurismi veri e aneurismi

falsi. Gli aneurismi veri sono caratterizzati dalla compromissione di tutte e tre le

membrane che compongono un’arteria, l’intima, la media e l’avventizia. Quelli falsi

invece, sono definibili come ematomi pulsanti e hanno la caratteristica di essere

delimitati solo dalla membrana avventizia.

Un ulteriore classificazione viene data in base alla forma che esso può assumere.

Nell’immagine qui accanto sono visualizzati due tipi

di aneurismi abbastanza frequenti. Nella porzione

sinistra dell’immagine vediamo un aneurisma

fusiforme, caratterizzato dalla dilatazione piuttosto

uniforme dell’intera circonferenza del vaso ,

sviluppandosi sull’asse longitudinale. Nella metà di

destra, invece, troviamo

un aneurisma di tipo

sacciforme il quale interessa solo parte della parete del

vaso. Questo tipo di aneurisma è provvisto di un

colletto, il quale mette in comunicazione la parete del

vaso con la porzione dilatata.

Le varie classificazioni di aneurismi vengono inoltre

definite basandosi sulla regione topografica in cui li

possiamo riscontrare Questa classificazione li divide in

tre gruppi, gli aneurismi centrali, riscontrabili a carico

dell’intera porzione dell’aorta e delle arterie iliache

comuni, gli aneurismi viscerali, che si formano


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maggiormente a carico dei rami splancnici e delle arterie renali, ed infine gli

aneurismi periferici riscontrabili maggiormente nella zona cervicale e degli arti

superiori o inferiori. Gli aneurismi maggiormente riscontrati sono a carico della

porzione dell’aorta, in particolare circa l’80% sono localizzati a livello dell’aorta

addominale, in zona sottorenale o delle arterie iliache comuni.

La patogenesi aneurismatica può essere attribuita a diversi fattori. Tra le cause

principali troviamo i difetti congeniti acquisiti a livello delle struttura della parete del

vaso, o a processi degenerativi come l’aterosclerosi. Oltre a queste cause possiamo

trovare aneurismi dovuti a infiammazioni del vaso, causa simile all’aterosclerosi,

aneurismi di natura infettiva o settica e aneurismi dovuti a traumi.


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3.4 Metodi di indagine diagnostica per ricerca di aneurismi e per

follow-up in seguito ad endoprotesi dell’aorta addominale

Come premessa dobbiamo considerare lo scopo di un intervento di endoprotesi:

escludere l’aneurisma, garantendo la pervietà del tratto interessato

dall’endoprotesi.

In seguito a ricerche eseguite negli anni, si è potuto determinare che alle

fondamenta di una completa riuscita del trattamento endovascolare, quindi

all’assenza di problemi dovuti ad esso, ci sono alcuni presupposti da tenere in

considerazione: la corretta diagnosi pre-operatoria, un’accurata valutazione del

paziente e dei fattori di rischio ad esso legati, un corretto posizionamento

dell’endoprotesi e da ultimo, ma non meno importante, una corretta esecuzione

degli esami di follow-up.

Una corretta diagnosi e data da diversi fattori, quali la scelta di una tecnica di

intervento idonea all’anatomia del vaso, la misurazione dell’aneurisma nel punto del

suo massimo diametro, un’accurata scelta del tipo di protesi e una buona

esperienza del team d’interventistica vascolare, cioè radiologo chirurgo e tecnico di

radiologia.

L’accurata valutazione del paziente e dei suoi fattori di rischio è molto importante

nella scelta della tecnica da utilizzare. Una prima valutazione è eseguita in funzione

dell’anatomia vascolare del paziente. Se questo porta a determinare che il

trattamento endovascolare non sia idoneo, si passa a valutare i fattori di rischio del

paziente in ambito chirurgico. In questo caso vengono eseguite due classificazioni,

la prima che tiene conto dei pazienti con normale o poco elevato rischio chirurgico,

con speranza di vita elevata, mentre la seconda raggruppa quei pazienti con un

rischio poco o notevolmente al di sopra della media e con una scarsa speranza di

vita in seguito all’intervento.

Il corretto posizionamento della protesi dev’essere eseguito con una tecnica

endovascolare meno invasiva possibile, ad alta precisione con un basso grado

traumatico a livello delle strutture anatomiche del paziente e della protesi, in modo

da garantirne l’integrità. Sarebbe inoltre indicata la possibilità di un controllo

angiografico in seguito al posizionamento.

La corretta esecuzione degli esami di follow-up permette di verificare l’efficacia

dell’intervento, l’effettiva esclusione dell’aneurisma, analizzare l’integrità della


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protesi, il suo corretto posizionamento e se vi sono delle modifiche a livello

anatomico vascolare o della porzione dell’aneurisma esclusa dalla protesi.

Ai fini diagnostici abbiamo la possibilità di avvalerci di 3 principali tecniche

d’indagine:

1. Eco-Color Doppler

2. Angio-CT

3. Angio-RM

1. L’Eco-color doppler

Questa metodica ha poca valenza al fine diagnostica in quanto ci da un idea

dei movimenti del flusso e dell’anatomia ma con esso non siamo in grado di

eseguire delle misurazioni accurate del vaso e dell’aneurisma. Inoltre è una

tecnica che dipende molto dall’operatore, diventando di conseguenza poco

riproducibile.

2. Angio-CT

L’Angio-CT, in particolare dell’addome, è considerato l’esame d’elezione nello

studio dell’AAA. Questo esame ci da la possibilità di eseguire misurazioni

delle diverse strutture interessate, come:

• la lunghezza del colletto aneurismatico prossimale,

cioè la porzione che va dalle arterie renali all’inizio

della sacca aneurismatica

• il diametro massimo dell’aneurisma, utile nel confronto

con esami di follow-up

• la lunghezza del colletto aneurismatico distale, cioè

della porzione compresa tra la fine della sacca e la

biforcazione iliaca, utile per determinare la possibilità

di utilizzare o meno una protesi retta

• il diametro delle arterie iliache comuni, in due o anche

tre punti, utile in caso si debba utilizzare una protesi

biforcata


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• il diametro delle arterie iliache esterne, in modo da

poter stabilire con precisione il tipo di introduttori che

si possono utilizzare.

Tecnica:

L’Angio-CT viene eseguita mediante l’iniezione di liquido di contrasto

iodato il quale ci permette di vedere i vasi sanguigni. In convenzione si

utilizza un dosaggio tra i 100 e i 150 ml. L’iniezione venosa viene

eseguita con un flusso elevato che varia dai 3,5 ai 4 ml/s.

L’ esame prevede uno studio in più fasi, una nativa, cioè senza liquido

di contrasto, una arteriosa e una venosa. La fase arteriosa è

importante che venga acquisita a pochi secondi dall’inizio dell’iniezione

in modo da avere contrasto solo a livello arterioso. Per fare questo ci si

avvale dei software della macchina, in particolare di un’applicazione

chiamata ROI,la quale permette di creare una regione di interesse. In

genere viene utilizzata per marcare zone all’interno di grossi vasi,

come l’aorta nel nostro caso. Una volta iniettato il contrasto il software

farà partire la scansione unicamente sul punto in cui abbiamo

impostato la ROI, e non appena questa zona verrà raggiunta dal

contrasto il software farà partire la scansione di tutto il range da noi

precedentemente impostato. In questo modo abbiamo un esame con

tutte le strutture arteriose ben visibili. Per avere un buon esame delle

arterie del tratto d’interesse la ROI va marcata più prossimalmente

rispetto alla zona anatomica da studiare, quindi nel caso di studi a

livello dell’AAA, la ROI verrà posizionata a livello del tronco celiaco. La

fase venosa comprende un’acquisizione eseguita circa a 60-70 secondi

dopo l’iniezione del contrasto.

Inoltre grazie all’utilizzo di software in dotazione alla CT abbiamo la

possibilità di eseguire delle ricostruzioni in due dimensioni sui diversi

piani anatomici, e creare delle ricostruzioni tridimensionali dei vasi

sanguigni.

Ricostruzioni MPR (multi planar reconstruction):

Sono ricostruzioni bidimensionali che ci permettono di ricostruire le

immagini acquisite nei tre piani dello spazio, sagittale, coronale e

assiale. Questo tipo di ricostruzione ci da informazioni anatomiche e


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spaziali molto precise oltre e fornire informazioni riguardo i rapporti tra

eventuali patologie, come ad esempio l’aneurisma, e i tessuti

circostanti. Le MPR ci danno la possibilità di ricostruire dei pacchetti di

immagini orientabili nella maniera che si desidera, con uno spessore ed

un avanzamento a nostra libera discrezione. L’accuratezza di questo

tipo di ricostruzione dipende fortemente dal metodo di acquisizione

utilizzato durante l’esame, ad esempio esami eseguiti con tecniche

sequenziali o con protocolli inadeguati rendono le ricostruzioni MPR di

bassa qualità.

Ricostruzioni MIP (Maximum intensity projection):

Oltre alle ricostruzioni MPR abbiamo la possibilità di ricostruire le

immagini con un software chiamato MIP il quale permette di

visualizzare le strutture anatomiche con alta densità, come per

esempio ossa o vasi sanguigni pieni di mezzo di contrasto. Il software

esegue una somma digitale di diversi strati, considerando la

disposizione dei vasi sanguigni nello spazio. Questo software non

permette la ricostruzione di zone eccessivamente estese.

Ricostruzione 3D o Volume rendering:

Questo software è in grado di elaborare le informazioni date da tutti i

voxel che compongo il volume di interesse andando a differenziare le

varie strutture grazie a delle scale di densità,come ad esempio la scala

di Hounsfield. Ad ogni densità il software andrà ad attribuire un colore,

in modo d’avere un’ottimale differenziazione dei tessuti. Questo da un

grande aiuto negli studi anatomici, in particolare in ambito vascolare,

infatti con questo tipo di ricostruzioni possiamo sostituire gli esami di

Angiografia, invasivi rispetto all’Angio-CT.

Navigator:

Oggi c’è la possibilità di utilizzare un tipo di ricostruzione chiamata

Navigator la quale ci permette di valutare le strutture vascolari o

viscerali, come l’intestino, dall’interno. Questa ricostruzione è di tipo

volumetrica, quindi tridimensionale e permette appunto di navigare

all’interno di strutture cave. Per eseguirla il software sfrutta la


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differenza di densità tra i contrasti, naturale nel caso si tratti di aria o

artificiale nel caso di iniezione di liquidi di contrasto. In ambito

vascolare però non è ancora sfruttata a pieno come lo è nelle indagini

dell’apparato gastrointestinale.

3. Angio-RM

Questo tipo d’esame prevede, anch’esso l’utilizzo di un liquido di contrasto, il

Gadolinio, che a differenza dei contrasti utilizzati in CT non ha componenti

iodate. L’Angio-RM è in grado di fornire un buon carico di informazioni in

merito a patologie vascolari, permettendo misurazioni di vario genere e

ricostruzioni sui tre piani anatomici. Purtroppo le caratteristiche di

acquisizione di questo esame non consentono la visualizzazione di

calcificazioni. Questa mancanza può generare delle difficoltà durante gli

esami angiografici in quanto non si avrebbe conoscenza di eventuali ostacoli

all’interno del vaso. Proprio per questi motivi è un esame usato poco

frequentemente rispetto all’Angio-CT nella pianificazione dell’intervento di

endoprotesi per aneurisma dell’aorta addominale. L’ indicazione più frequente

per una diagnosi mediante Angio-RM è sostanzialmente l’intolleranza verso il

contrasto iodato utilizzato durante l’Angio-CT.


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3.5 Complicanze dovute a interventi di endoprotesi

Eventuali problemi che si possono sviluppare durante, o dopo, gli interventi di

endoprotesi sono riconducibili principalmente a tre fattori: errori commessi

dall’operatore stesso, fattori legati all’anatomia del paziente e fattori inerenti la

protesi stessa.

Tra le complicanze più frequenti riconosciamo:

1. la migrazione della protesi

2. la separazione tra i segmenti che compongono la

protesi

3. la rottura della protesi

4. l’occlusione o stenosi della protesi

5. l’endoleak

1. Migrazione della protesi:

Il problema definito come migrazione viene riscontrato quando si ha uno

spostamento della protesi di almeno 5mm dalla zona di applicazione. Questo

tipo di complicanza è un indicazione per il reintervento.

2. Separazione tra i segmenti che compongono l’endoprotesi:

La separazione tra le varie componenti della protesi portano alla

formazione di un endoleak di tipo III, il quale porta ad un rifornimento

della sacca aneurismatica rendendola così nuovamente ad alto rischio di

rottura. La causa legata a questo tipo di problema è riconducibile

all’insorgere di nuove forze, in genere eccessiva pressione, a carico della

protesi. Questo problema è riscontrabile soprattutto con protesi di vecchia

generazione, con una composizione molto più rigida.


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3. Rottura della protesi:

La rottura della protesi è una complicanza che viene riscontrata sempre

meno, questo grazie all’avvento tecnologico nell’ambito della creazione di

protesi aortiche. Infatti questo tipo di complicanza è legata soprattutto a

protesi di prima generazione, ed è caratterizzata dalla rottura degli uncini,

delle suture o degli stent. Nonostante l’avvento tecnologico, anche nelle

protesi di nuova generazione, generalmente più elastiche, questo tipo di

problema è riscontrabile, ma per diagnosticarlo sono necessari follow-up a

lunga distanza.

4. Occlusione o stenosi della protesi:

L’occlusione o stenosi della protesi in genere può essere causata da una

stenosi già esistente in precedenza ed è caratterizzato da un’insorgenza

nei primi tre mesi in seguito all’intervento. Anche in questo caso le protesi di

nuova generazione, con conformazione più flessibile , hanno ridotto il numero

di casi riscontrati.

5. Endoleak

L’Endoleak possiamo definirlo come un continuo flusso sanguigno nella sacca

aneurismatica nonostante la presenza di una protesi aortica. Questo tipo di

complicanza viene classificata in 5 tipologie differenti:

Endoleak tipo I:

Questo tipo di endoleak è suddiviso in due ulteriori sotto-classi, il TIPO

Ia e il TIPO Ib. Il TIPO Ia e caratterizzato dal mancato attracco della

protesi al colletto presente prossimalmente, mentre l’endoleak TIPO Ib

è riconoscibile da un mancato aggancio colletto presente più

distalmente. Questa complicanza è indotta da uno errore nella

misurazione del diametro del colletto aneurismatico e quindi ad una

scelta errata della protesi che tenderà a ripiegarsi. Questa tipologia è

frequente in casi di diametro dei vasi eccessivamente grande, in caso

di arterie iliache tortuose o in caso di colletti angolati. Questo tipo di

endoleak ha un alto rischio di rottura della sacca aneurismatica.


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Endoleak tipo II:

L’endoleak di TIPO II è causato dal rifornimento della sacca

aneurismatica dovuto un’inversione del flusso ematico delle arterie che

partono da esse. In particolare le arterie che più frequentemente

contribuiscono all’insorgere di questo tipo di endoleak sono le arterie

lombari e l’arteria mesenterica inferiore. Il riscontro di questo tipo di

endoleak è molto difficile a causa del suo basso flusso ematico. Si

ritiene che questa complicanza abbia tendenza a risolversi da sola e sia

da ritenere meritevole di intervento solo in casi in cui vi è un evidente

incremento della sacca aneurismatica. L’intervento prevede

l’embolizzazione, cioè l’occlusione, delle arterie coinvolte nel

rifornimento della sacca mediante spirali, che vanno ad avvolgere

l’arteria, o mediante sostanze trombigene.

Endoleak tipo III:

L’insorgere di questo tipo di endoleak è dovuto alla separazione delle

maglie che compongono la protesi o ad una falla. Generalmente viene

riscontrata con poca frequenza e viene trattata mediante l’applicazione

di un ulteriore protesi.

Endoleak tipo IV:

Caratterizzato da porosità o permeabilizzazione della protesi, è

generalmente riscontrato nel primo mese in seguito all’intervento

durante i classici esami di follow-up. Il suo trattamento è conservativo,

viene monitorato nel tempo.

Endoleak tipo V:

L’endoleak di questo tipo è anche chiamato endotension. Questo tipo di

endoleak è caratterizzato da un aumento della pressione all’interno

della sacca aneurismatica senza però evidente apporto ematico

all’interno di essa. Ancora tutt’oggi non sono ben chiare le dinamiche

per cui insorga questo tipo di endoleak in quanto non sia relazionabile

nemmeno a degli esami di follow-up eseguiti con protocolli inadeguati.


19

3.6 Esperienza all’Ospedale “San Giovanni” di Bellinzona

Nel mio attuale posto di stage, l’Ospedale “San Giovanni” di Bellinzona, ho potuto

notare il percorso di cura che svolge un paziente affetto da AAA.

Una volta diagnosticata la patologica vascolare, sempre mediante tecniche CT o RM,

il medico radiologo responsabile del settore vascolare in collaborazione con i

chirurghi vascolari deciderà se impiantare la protesi aortica mediante tecnica

chirurgica o se utilizzare la tecnica endovascolare.

Nel caso in cui si decida per la tecnica endovascolare, la prima tappa per il paziente

è un colloquio con il medico radiologo che esegue l’intervento. Questo permette al

paziente di arrivare il giorno dell’esame con un carico di informazioni sufficienti, e

quindi di vivere l’intervento in modo sereno e tranquillo.

In seguito all’impianto della protesi il paziente deve rimanere degente per un

periodo di circa 3-4 giorni, di cui il primo, subito dopo l’intervento, lo passa in cure

intense, in modo da avere un monitoraggio continuo delle sue condizioni di salute.

Durante i giorni di degenza il paziente viene sottoposto ad un primo esame di

controllo della protesi, in genere mediante CT. Una volta dimesso il paziente dovrà

tornare dopo diversi periodi di tempo per ulteriori controlli. Il primo controllo viene

effettuato ad un mese dall’intervento, al quale ne faranno poi seguito altri 3, uno a

tre mesi, uno a sei mesi e uno ad un anno. Nel caso in cui la situazione si presenta

buona e stazionaria il paziente eseguirà dei controlli unicamente a discrezione del

medico da cui è seguito. In genere almeno uno all’anno.

Una cosa molto importante da tenere in considerazione durante i controlli è la

modalità di acquisizione, in quanto è molto importante cercare di utilizzare gli stessi

protocolli, con annessi parametri, usati durante l’ultimo controllo.


20

Protocollo Angio-CT Addome:

Fase Nativa Fase Arteriosa Fase Venosa

Spessore 2mm 2mm 2mm

Incremento 1mm 1mm 1mm

Delay - Bolus tacking 60 sec

Rotaz. Tubo 0,75 sec 0,75 sec 0,75 sec

Ricostruzioni MPR -

Assiale:3mm Coronale: 3mm Sagittale: 3mm

Assiale:3mm Coronale: 3mm Sagittale: 3mm

Ricostruzioni MIP - Coronale: 10-12mm Sagittale: 10-12mm -

Ricostruzioni Volumetriche - Si -

kV 120/140 120/140 120/140

mAs Modulato Modulato Modulato

La tabella qui riportata mostra i vari parametri riferiti al protocollo utilizzato presso

il mio luogo di stage, nei controlli per pazienti che hanno subito un intervento di

endoprotesi. Il protocollo prevede l’utilizzo di mezzo di contrasto con un dosaggio di

120 ml, iniettati con un flusso di 4 ml/s. Essendo un protocollo con procedura

standard, in genere è soggetto a poche modifiche. In caso di necessità (es.

paziente obeso), una delle modifiche possibili può essere attuata aumentando il

kilovoltaggio, questo per andare a compensare il carico di mAs, non supportato

dalla macchina. Come riportato dalla tabella i mAs vengono erogati in maniera

modulata, cioè in funzione del paziente. Durante l’esecuzione dell’ immagine di

centratura (scout) la macchina mediante il Care dose va a definire il carico di mAs

necessario per sopperire allo spessore da attraversare. Il Care Dose è un software

in grado di calcolare, mediante funzioni matematiche, il coefficiente di attenuazione

del fascio di raggi X che attraversa il paziente e di conseguenza di impostare

direttamente il carico di mAs adeguato. Un ulteriore accorgimento utile, in caso di

necessità, è l’aumento del tempo di rotazione del tubo radiologico. Aumentando la

rotazione del tubo, aumenta anche il tempo d’esposizione il quale va ad aumentare

anche il carico di dose determinando una migliore qualità dell’immagine.

Per quanto riguarda il Delay, o tempo di ritardo, in seguito alla somministrazione

del contrasto per via venosa, viene utilizzato il Bolus tracking, che non è altro che

l’applicazione che permette di utilizzare la ROI descritta nel capitolo 3.4 Metodi di

indagine diagnostica per ricerca di aneurismi e per follow-up in seguito ad

endoprotesi dell’aorta addominale.


21

In fase venosa il ritardo impostato di 60 secondi, ci permette di visualizzare al

meglio le strutture venose, mantenendo comunque un modico enhancement

arterioso. Quest’ultimo per altro molto utile nella diagnosi degli endoleak con un

basso flusso ematico, non visibili in fase precoce.

Finito l’esame si eseguono le classiche ricostruzioni MPR, MIP e infine un

ricostruzione volumetrica dell’aorta. (vedi cap. 3.4 Metodi di indagine diagnostica

per ricerca di aneurismi e per follow-up in seguito ad endoprotesi dell’aorta

addominale).

Protocollo Angio-MR per endoprotesi:

T1 FFE Assiale

2D TIMING Coronale

T1 AORTA Geo10 Coronale

T1 FFE Assiale

T1 WATTS Assiale

Thickness 6,5 mm - 6,5 mm 6,5 mm 6,5 mm

Gap 1 mm - 1 mm 1 mm 1 mm Ricostruzioni

MPR - - Si - - Ricostruzioni

MIP - - Si - -

Come nella tabella precedente, anche in questa sono raffigurati una serie di

parametri, questa volta riguardanti il protocollo utilizzato durante l’Angio-RM,

sempre presso il mio luogo di stage.

Anche questo protocollo, come quello per l’Angio-CT, possiamo definirlo

standardizzato in quanto la sua procedura viene modificata raramente. Come

possiamo notare tutte le sequenze utilizzate sono caratterizzate da una pesatura in

T1. Il T1 possiamo definirlo come un’unità di tempo legata agli atomi di idrogeno

del nostro corpo. Per essere più chiari, una volta che immettiamo una zona

anatomica all’interno della RM, gli atomi di idrogeno presenti al suo interno

tenderanno ad allinearsi parallelamente al campo magnetico presente nella RM. Per

poter eseguire l’esame abbiamo bisogno che questi atomi vengano sollecitati. Per

fare questo utilizziamo una RF la quale va a sfasare la posizione degli atomi di

idrogeno. Una volta spenta la RF gli atomi tenderanno a tornare allineati

parallelamente al campo magnetico. Quindi il tempo T1 è definito come il tempo

necessario a ripristinare il 63% degli atomi sfasati dalla RF.


22

Anche nel caso della RM il protocollo prevede l’iniezione di mezzo di contrasto ma, a

differenza della CT che usa contrasti iodati, in RM viene usato il gadolinio, un

elemento chimico con proprietà paramagnetiche, cioè che lo rendono in grado di

allinearsi al campo magnetico in cui viene introdotto.

L’esame prevede inizialmente alcuni tagli di centratura sui 3 piani anatomici, questo

per permettere un’impostazione ottimale delle sequenze.

La prima sequenza eseguita è la T1 FFE, la quale possiamo definirla un immagine a

vuoto, in quanto non prevede l’iniezione di mezzo di contrasto. In seguito alla T1

FFE abbiamo l’iniezione del mezzo di contrasto, previsto con un dosaggio di 0,2

ml/kg e un flusso di 2,5 ml/s. Come anche per la CT l’acquisizione in seguito

all’iniezione avviene non appena c’è la presenza di contrasto nell’aorta più

prossimale rispetto la protesi o l’aneurisma. Per poter acquisire con una giusta

tempistica, si utilizza la sequenza 2D/TIMING, la quale ci permette di vedere l’arrivo

del contrasto e di conseguenza di far partire la sequenza angiografica vera e

propria, chiamata T1 AORTA Geo10. In seguito alla T1 AORTA Geo10 vengono

eseguite altre due sequenze, una uguale alla prima T1 FFE, questa volta però con

presenza di gadolinio, e la seconda sempre una T1 però caratterizzata dalla

saturazione del grasso (T1 WATTS). In RM le varie strutture anatomiche hanno un

grado di intensità riconducibile alla loro ricchezza di atomi di idrogeno. Siccome

alcune strutture possono avere intensità simili (es. grasso e acqua), si applica una

saturazione, così da eliminare la presenza delle strutture adipose. Per eseguire la

saturazione si imposta il valore selettivo di eccitazione degli atomi della struttura

che interessa cosî da visualizzare solo quella, andando a eliminare le strutture non

interessate.

Una cosa che possiamo notare è che tutte le sequenze eseguite sono in assiale

mentre quelle riguardanti la parte angiografica dell’esame, sono eseguite in

coronale. Questo è dovuto allo spessore della zona anatomica da studiare, in

quanto in sezione coronale risulta meno spessa che in assiale.

Infine per completare al meglio l’esame, vengono eseguite delle ricostruzioni MPR e

MIP solo della sequenza angiografica.

Il medico andrà poi a valutare l’esame guardando unicamente le sequenze T1 FFE,

con e senza liquido di contrasto, e la T1 WATTS, cioè con la saturazione del grasso.


23

4. Obiettivo 1: Verificare se vi sono dei fattori

determinanti sul manifestarsi degli Endoleak

4.1 Strategia di realizzazione

Per rispondere alla mia prima ipotesi ho eseguito una ricerca dati basata su pazienti

che avevano eseguito un intervento di endoprotesi. Preso possesso dei dati (116

pazienti), i quali comprendevano diverse informazioni riguardanti l’intervento di

endoprotesi, ho eseguito una analisi mediante l’ausilio di Microsoft Exel. Per prima

cosa ho creato delle tabelle all’interno delle quali inserire i dati raccolti, per poi

ordinarli in base alle informazioni a riguardo dell’intervento di endoprotesi e del

paziente. In seguito ho apportato dei filtri alle tabelle che mi hanno permesso di

isolare i dati in categorie legate al paziente e all’intervento. Infine, una volta

ottenute le diverse categorie di dati, ho iniziato a creare una serie di grafici specifici

per categoria, in modo da poter visualizzare bene le percentuali di pazienti operati e

la percentuale di comparsa di endoleak. Questo mi ha permesso di confrontare e

definire se vi sono o meno dei fattori o categorie determinati nella comparsa degli

endoleak.

4.2 Analisi generica

Percentuali degli Endoleak positivi vs. negativi

41%

59%

EL Positivi

EL negativi


24

Sempre riferito ai dati da me raccolti il grafico raffigurato nella pagina precedente,

mostra la percentuale di pazienti che ha sviluppato un endoleak in seguito

all’intervento di endoprotesi. Cosa che appare quasi immediata è la grandezza,

quasi simile, delle due fette del grafico a torta sebbene, la percentuale dei pazienti

che sviluppa endoleak sia minore rispetto ai pazienti che risultano negativi alla

complicanza. Dei 116 casi da me raccolti ben 48 sono risultati postivi al riscontro

della complicanza studiata mentre solo 68 sono risultati negativi.

Percentuali dei tipi di Endoleak

2%

71%

25%

2%

Tipo 1 e 1a Tipo 2 Tipo 3 Tipo 5

Nel grafico rappresentato qui in alto viene riportato il numero percentuale dei vari

tipi di endoleak che ho riscontrato durante la mia ricerca. Come si può ben vedere il

tipo di endoleak che si manifesta maggiormente è quello di tipo II, seguito dal tipo I

con le sua sottoclasse Ia. Per quanto riguarda il tipo III e il tipo V, possiamo

definirli come degli endoleak che si manifestano con molta rarità. Chiaramente

questo grafico è riferito unicamente ai 48 casi risultati positivi, di cui 34 di tipo II,

12 di tipo I - Ia e un unico caso a testa per gli endoleak di tipo III e V.


25

4.3. Analisi specifica

I grafici delle precedenti pagine rappresentano in modo generico,i dati riguardanti

la percentuale dei pazienti che hanno sviluppato endoleak e la percentuale dei tipi

di endoleak riscontrati. I grafici che seguiranno ora, rappresentano i dati riguardanti

il totale dei pazienti e il totale di endoleak positivi in funzione di tre diverse

categorie, classe d’età, tipo di protesi aortica e diametro massimo dell’aneurisma.

Percentuale della comparsa di EL in base all'età

41%

10%

43%

6%

50 - 60 60 - 7070 - 80 80 - 90 +

Percentuale di pazienti sottoposti a intervento per classe di età

1% 19%

38%

42%

50 - 60 60 - 7070 - 80 80 - 90 +

Come detto i grafici qui sopra riportati rappresentano in modo più specifico la

percentuale di pazienti che ha subito un intervento di endoprotesi e quanti di essi

ha sviluppato un endoleak, il tutto in funzione dell’età. Sia il grafico di destra che

quello di sinistra sono rappresentati per 4 principali classi di età.

Analizzando il grafico sulla sinistra possiamo notare che le classi d’età comprendenti

i pazienti tra i 50 e 60 anni e quelli tra i 60 e i 70 anni, presentano una frequenza

percentuale bassa rispetto le altre due classi d’età, che possiamo dire essere quasi

equivalenti. In base a questo possiamo notare come con l’aumentare degli anni,

soprattutto dopo i 70 anni, c’è un aumento nel riscontro di patologie vascolari

aneurismatiche, e di conseguenza anche di interventi per rimediare ad esse.

Nel grafico di destra invece abbiamo rappresentato unicamente i pazienti che hanno

sviluppato endoleak. Si può notare subito come i dati siano abbastanza

proporzionali rispetto ai dati del grafico di sinistra. Infatti anche nel grafico sulla

destra le classi che presentano una frequenza percentuale minore sono quelle

comprendenti i pazienti tra i 50 – 60 anni e quelli tra i 60 – 70,mentre le altre due

classi hanno sempre dei dati di frequenza percentuale molto vicine.


26

Frequenza di utlizzo dei tipi di protesi

aortica

10%

56%32%

1%1%

Excluder Talent

Zenith Wangard + 2 Eduards

Aorto uniliaca

Percentuale della comparsa di EL in base al tipo di protesi

55%32%

2%9% 2%

Excluder Talent

Zenith Wangard + 2 Eduards

Aorto uniliaca

In questo caso i grafici sono stati elaborati utilizzando il filtro riguardante la marca

del tipo di protesi utilizzata per l’intervento di correzione endovascolare.

Come possiamo notare dal grafico sulla sinistra, che comprende il complessivo di

tutti i pazienti sottoposti a intervento di endoprotesi, l’utilizzo delle protesi Excluder

e Talent è superiore alle altre, anche se c’ è un netto utilizzo di Excluder rispetto

alle Talent. Questo dato messo in relazione con i dati riguardanti il grafico sulla

destra ci fa notare come anche in questo caso la percentuale di pazienti che

sviluppa un endoleak in seguito all’impianto della protesi è molto proporzionale

rispetto al totale delle protesi utilizzate. Questo si manifesta, come si nota dai

grafici, per tutte le marche di protesi.

Percentuale della comparsa di EL in base al diametro dell'aneurisma

58%

38%4%

3,4 - 5,5 5,6 - 7,7 7,8 - 10

Percentuale pazienti per diamentro dell'aneurisma

5%

43% 52%

3,4 - 5,5 5,6 - 7,7 7,8 - 10

Come ultima categoria, o fattore incidente, ho selezionato il diametro massimo

dell’aneurisma. In questi due grafici possiamo vedere come ci sia una maggiore

concentrazione di pazienti nell’intervallo che va tra i 3,4 – 5,5 cm di spessore,

seguito con una concentrazione comunque considerevole di pazienti, dall’intervallo


27

che considera gli aneurismi tra 5,6 – 7,7 cm. Infine troviamo l’intervallo tra 7,8 –

10 cm con una scarsa concentrazione di pazienti. Come per le altre categorie,

anche qui, troviamo una proporzionalità ottimale tra i due grafici. Infatti l’intervallo

rappresentato sul grafico di sinistra con maggior concentrazione di pazienti, mostra

una maggior concentrazione anche sul grafico a riguardo dei pazienti che

sviluppano endoleak. Quindi anche in questo caso, per quanto riguarda una gruppo

o classe dove c’è una frequenza considerevole di pazienti i dati di manifestazione di

endoleak sono abbastanza proporzionali.


28

5. Obiettivo 2:Determinare l’aiuto diagnostico delle

due principali modalità di indagine radiologica, CT

vs. RM.

5.1 Strategia di realizzazione

La domanda da me formulata, in questo caso, mette a confronto l’aiuto che danno

queste due tecniche di indagine radiologia nell’ambito della ricerca degli endoleak.

Alle volte, anche se non nel mio posto di stage, viene usato anche l’Eco-color

Doppler, che però ho scelto di non comprendere in quanto è da ritenersi una tecnica

molto operatore dipendente e quindi poco riproducibile.

Per poter determinare l’apporto diagnostico di queste due tecniche radiologiche ho

raccolto una serie di immagini significative riguardanti gli esami CT e di RM eseguiti

da due pazienti operati con tecnica endovascolare per AAA. Ciò che ho intenzione di

fare è analizzare e mettere a confronto le immagini di ogni singolo caso per poter

definire l’apporto che le due tecniche danno.

5.2 Primo paziente

Immagini CT:

Fig. A: Taglio CT senza mezzo di contrasto . 1. Lume aortico, 2. Vena cava inf.,

3. Pancreas, 4. Rene sinistro


29

Come visto in precedenza l’esame CT presenta diverse fasi, nella Fig. A vediamo

rappresentato un taglio CT nativo a livello dell’inizio dell’endoprotesi. Questa fase

dell’esame permette già di eseguire una prima analisi. Nei casi di endoprotesi è

molto importante valutare la pervietà della protesi impiantata, la quale può essere

soggetta alla genesi di calcificazioni che andrebbero ad ostruirla (Fig. A, punto 1.).

La fase nativa possiamo considerarla determinante nella diagnosi di calcificazioni,

non solo a livello vascolare, ma anche renale e degli altri organi. La caratteristica di

questa fase è l’assenza di mezzo di contrasto, il quale, avendo una densità simile a

quella delle calcificazioni, andrebbe a coprirle durante il suo passaggio all’interno

del vaso.

Fig. B: Taglio CT nativo . 1. Aneurisma, 2. Endoprotesi,3. Lume endoprotesi,

4. Vena cava inf., 5. Pancreas, 6. Rene sinistro

La fase nativa, oltre alle informazioni riguardo le calcificazioni, ci da già un’idea

anatomica del paziente, ci mostra forma, dimensione e posizione degli organi e

un’eventuale presenza di neoplasie. Tutte queste informazioni, utili per eseguire

una prima analisi dell’esame, hanno valenza per tutti gli esami CT.


30

Per la ricerca degli endoleak la fase nativa risulta però insufficiente, in quanto non

ci da idea del flusso ematico all’interno dell’aorta e della protesi. Per fare questo si

utilizza quindi il liquido di contrasto.

Fig. C: Taglio CT in fase arteriosa. 1. Lume endoprotesi, 2. Vena cava, 3. Pancreas,

4. Rene sinistro

In questa immagine possiamo capire come l’utilizzo del mezzo di contrasto sia

molto utile per far risaltare diverse strutture, quali i vasi sanguigni, il parenchima

degli organi e in alcuni casi la presenza di neoplasie non visibili senza liquido di

contrasto. La Fig. C rappresenta un taglio CT in fase arteriosa, riconducibile non

solo alla presenza di contrasto all’interno dell’aorta (Fig. C, punto 1), ma anche alla

presenza di contrasto nella porzione corticale del rene (Fig. C, punto 4) e a un lieve

enhancement a livello pancreatico (Fig. C, punto 3). Inoltre un indicatore

importante che determina che l’immagine raffigura una fase arteriosa è l’assenza di

mezzo di contrasto nella vena cava inferiore (Fig. C, punto 2).


31

Fig. D: Tagli CT arteriosi. 1. Aneurisma, 2. Endoprotesi,3. Lume endoprotesi,

4. Vena cava inf., 5. Pancreas, 6. Rene sinistro, 7. Branche dell’endoprotesi

Vista specificamente nel controllo dell’endoprotesi la fase arteriosa è molto

importante perché permette un analisi più accurata del tratto vascolare interessato

dalla protesi. Come possiamo vedere dalle immagini, permette una buona

distinzione tra il lume dell’endoprotesi, riempito di mezzo di contrasto, e la porzione

dell’aneurisma esclusa grazie all’intervento.

Nel caso di questo paziente possiamo affermare, stando a queste immagini, che

l’aneurisma risulta escluso,che la protesi è regolarmente in sede e che non vi è un

sospetto di endoleak.


32

Immagini RM:

Fig E: Taglio RM T1 FFE senza gadolinio. 1. AAA, 2. Endoprotesi,3. Rene sinistro

Anche per la RM come per la CT troviamo diverse fasi, con e senza liquido di

contrasto. In questo caso la Fig. E è senza liquido di contrasto. L’assenza di liquido

di contrasto, anche per la RM, permette comunque di eseguire diverse valutazioni.

Infatti si ha gia la possibilità di valutare l’aneurisma, in termini di grandezza, e la

posizione della protesi. Protesi che deve avere proprietà paramagnetiche, quindi gli

atomi che la compongono devono essere in grado di allinearsi al campo magnetico

in cui sono immessi. In caso contrario rischierebbe di essere spostata dall’influenza

del campo magnetico e quindi di arrecare danni al paziente. Un limite della RM è la

ricerca di calcificazioni che potrebbero ostruire il flusso ematico all’interno della

protesi. La RM lavorando mediante la lettura degli atomi di idrogeno che

compongono i diversi organi non è in grado di visualizzare le calcificazioni, in

quanto la concentrazione di questi atomi è molto bassa.


33

Fig. F: Taglio RM T1 FFE senza gadolinio. 1. AAA, 2.Possibile Endoleak,

3. Branche iliache della protesi, 4. Rene sinistro

Anche la Fig. F, sempre pesata in T1 FFE, non presenta liquido di contrasto. Come

in precedenza abbiamo la possibilità di fare una prima analisi anatomica

dell’aneurisma e di posizionamento della protesi (Fig. F punti 1, 3). In questo caso

però, possiamo notare come all’interno dell’aneurisma si veda una lieve differenza

di intensità (Fig. F, punto 2) riconducibile a un rifornimento della sacca

aneurismatica, quindi ad un endoleak. Per meglio valorizzare l’eventuale presenza

di un endoleak, l’aiuto del mezzo di contrasto risulta fondamentale.


34

Fig. G: Taglio RM T1FFE con gadolinio. 1. AAA, 2. Rene sinistro

Le due immagini riportate mostrano come l’utilizzo del liquido di contrasto sia molto

utile per valorizzare strutture come i vasi sanguigni, e per valutare la loro pervietà

(Fig. G, punto 1). Anche per lo studio del parenchima degli organi risulta molto

importante, perché permette di studiare la loro funzionalità.(Fig. G punto 2).

Fig. H: Taglio RM T1 FFE dopo gadolinio. 1. Endoleak, 2. Branche iliache della protesi,

3. Vena cava inferiore


35

Nel caso della ricerca di endoleak, seppure anche la fase nativa da il suo contributo

(Fig. F, punto 2), l’utilizzo del mezzo di contrasto risulta determinante. Il suo

utilizzo non solo permette di visualizzare meglio l’endoleak ma anche di

determinare la causa del sua nascita.

Nel caso della Fig. H si può notare un lieve enhancement anteriormente alle

branche iliache della protesi, per altro non visibile nella fase arteriosa della CT (Fig.

D). Questa zona di enhancement è riconducibile a un endoleak, in questo caso di

origine indeterminata, quindi di tipo V.


36

5.2 Secondo paziente

Immagini CT:

Fig. I: Taglio CT fase nativa. 1. Lume endoprotesi, 2. Endoprotesi, 3. aneurisma,

4. Rene sinistro, 5. Cisti renale, 6. Vena cava inferiore

La Fig. I mostra un classico taglio CT in fase nativa, come detto in questa fase

abbiamo la possibilità di visualizzare eventuali ostruzioni della protesi ed eventuali

neoplasie, come nel caso del rene sinistro che presenta una grossa cisti renale (Fig.

I punto 4).

Fig. L: Tagli CT in fase arteriosa. 1. Lume dell’endoprotesi, 2. Endoprotesi, 3. Aneurisma,

4.cisti renale, 5. Rene sinistro, 6. Vena cava inferiore, 7. Branche iliache della protesi


37

La figura L rappresenta due tagli in fase arteriosa, a livello della protesi aortica.

Come nel caso precedente possiamo raccogliere delle informazioni a carico della

protesi, dell’aneurisma e degli organi addominali. Stando alle immagini la protesi

risulta pervia e non ci sono dei segni per un sospetto di endoleak e grazie

all’iniezione del liquido di contrasto si sono potute distinguere meglio le cisti renali

di sinistra e di destra che grazie all’enhancement a livello renale vengono

visualizzate meglio.

Fig. M: Tagli CT in fase venosa. 1. Lume dell’endoprotesi, 2. Endoprotesi, 3. Aneurisma,

4.cisti renale, 5. Rene sinistro, 6. Vena cava inferiore, 7. Branche iliache della protesi

Nel caso della figura M ci troviamo davanti a due immagini eseguite in fase venosa.

Nel caso del paziente precedente non erano presenti in quanto non erano state

eseguite. Durante questa fase dell’esame, circa 60-70 secondi dopo l’iniezione del

liquidi contrasto, abbiamo la possibilità di studiare anche le strutture venose (Fig. M

punto 6). La fase venosa, nonostante il nome, presenta ancora un lieve

enhancement a livello arterioso. Questa caratteristica nella ricerca di eventuali

endoleak può risultare determinante. Infatti ci sono endoleak, soprattutto di tipo II,

che sono caratterizzati da un flusso ematico molto ridotto e che quindi in fase

arteriosa non potrebbero essere visti.


38

Immagini RM:

Fig. N: Taglio RM senza gadolinio. 1. lume aortico, 2. cisti renale, 3. Rene sinistro,

4. Vena cava inferiore, 5. Grasso

Come anche nel caso precedente l’immagine RM senza contrasto, ci fornisce già una

serie di elementi di carattere anatomico utili a valutarla. In questo caso possiamo

già fare una prima valutazione del diametro aortico, di eventuali neoplasie, come

cisti renali presenti sul rene sinistro (Fig. N, punto 2) e infine possiamo valutare la

posizione e dimensione delle altre strutture. Come visto in precedenza la RM

magnetica risulta poco sensibile nel valutare le calcificazioni.

Fig. 0: Tagli RM con gadolinio, sulla destra seq. T1 FFE sulla sinistra T1 WATTS.

1. Aorta addominale, 2. Cisti renali, 3. Rene sinistro, 4. Vena cava inferiore, 5. Grasso


39

L’iniezione del liquido di contrasto come abbiamo potuto apprendere dalle

precedenti immagini, è determinante per lo studio vascolare e per la distinzione di

strutture adiacenti che presentano un’intensità simile, in RM, o una densità simile in

CT. Nella porzione destra della Fig. O è rappresentato un taglio della prima

sequenza eseguita dopo l’iniezione di gadolinio, mentre sulla sinistra un taglio della

sequenza seguente, sempre pesata in T1, ma con la saturazione del grasso.

Fig. P: Tagli RM con gadolinio, sulla destra seq. T1 FFE sulla sinistra T1 WATTS.

1. Aneurisma, 2. Branche iliache della protesi, 3. Endoleak, 4. Vena cava inferiore,

5. Cisti renale,6. Rene sinistro, 7. Grasso.

La figura P rappresenta due tagli dopo gadolinio a livello dell’AAA. Uno acquisito con

sequenza T1 FFE, sulla destra, e l’altro acquisito con sequenza T1 WATTS con

saturazione del grasso, sulla sinistra.

La posizione di questi tagli è la stessa che troviamo nelle porzioni sinistre delle

figure L e M, acquisite mediante tecnica CT. Anche in questo caso abbiamo la

possibilità di studiare le strutture venose oltre a quelle arteriose (Fig. P, punto 4) e

ai diversi organi che possiamo vedere. Quello che però salta subito all’occhio è la

presenza di un’iperintensità al di fuori delle branche iliache protesi aortica, quindi

all’interno della sacca aneurismatica. Questo enhancement è compatibile con un

endoleak di tipo II, non diagnosticato alla CT.


40

6. Conclusioni 6.1 Obiettivo 1:

L’esecuzioni di correzioni endovascolari mediante endoprotesi si possono

considerare un successo solo se si ha la completa certezza che l’aneurisma sia

realmente escluso e i controlli annuali, in questo, risultano determinanti. La

presenza di un endoleak, seppure l’aneurisma risulta escluso relativamente bene,

determina un insuccesso dell’intervento, con un conseguente aumento del rischio di

rottura dell’aneurisma.

In funzione della domanda che mi ero posto inizialmente credo di aver risposto in

maniera abbastanza completa. Eseguendo una prima statistica generale ho

determinato che il 41% dei pazienti operati ha sviluppato un endoleak. Questo dato

a mio avviso mette un po’ sull’attenti, in quanto quasi la metà dei pazienti operati

presenta un aumento del rischio di rottura dell’aneurisma. La separazione dei dati

per categoria ha permesso poi di rispondere al meglio alla mia domanda. Per la

prima categoria presa in considerazione, l’età del paziente, il risultato tra il totale

dei pazienti operati e quelli che hanno sviluppato un endoleak è apparso subito

abbastanza proporzionale. Infatti per tutte e tre le classi di età, le percentuali dei

pazienti che presentavano endoleak erano molto simili alle percentuali dei pazienti

operati per AAA. La seconda categoria presa in considerazione tiene conto del tipo

di protesi utilizzata, è più legata all’intervento. Anche in questo caso, in base ai dati

raccolti e analizzati il risultato ottenuto è molto proporzionale, infatti dove si nota

un maggior utilizzo di un certo tipo di protesi si ha anche un maggior insorgere di

endoleak, riconducibile solo al numero maggiore di popolazione e non a un possibile

difetto della protesi. Infine l’ultima categoria presa in considerazione riguarda la

patologia. Anche qui creando tre diversi intervalli come per le classi d’età, ho

paragonato i pazienti operati con quelli che hanno sviluppato endoleak. Come nelle

altre due categorie i dati raccolti ha mostrato una proporzionalità tra i due risultati

ottenuti e anche in questo caso le percentuali ottenute per il totale dei pazienti sono

simili alle percentuale ottenute per quelli che hanno sviluppato endoleak. In

conclusione dai dati raccolti e analizzati posso affermare che non ci sono dei fattori

maggiormente responsabili dell’insorgere degli endoleak.


41

6.2 Obiettivo 2:

Mediante il commento ed il confronto delle immagini di CT e RM raccolte per i due

casi ritengo di aver ottenuto una risposta abbastanza esaustiva alla mia domanda

iniziale. Analizzando i commenti alle varie immagini native, posso affermare che

entrambe le tecniche radiologiche forniscono delle informazioni di carattere

generale riguardanti l’anatomia del paziente e la posizione della protesi impiantata.

La CT in fase nativa presenta però un grande vantaggio rispetto alla RM, infatti

come visto è in grado di determinare la presenza o meno di calcificazioni all’interno

del lume dell’endoprotesi. Ma non solo, questa caratteristica è riproducibile anche in

altri esami CT. Il confronto delle immagini con contrasto tra CT e RM è stata

possibile unicamente con le vasi venose, in quanto la diagnosi mediante RM viene

eseguita con la prima sequenza T1 FFE e con le ultime due T1 FFE e T1 WATTS, che

presentano anche un enhancement venoso. Per quanto riguarda la fase arteriosa in

CT, l’analisi delle immagini mi ha fatto capire quanto questa fase sia importante per

valutare la pervietà della protesi e delle altre strutture arteriose. Ma al contrario

quanto abbia poca valenza diagnostica in caso di endoleak di tipo V o con basso

flusso ematico,come spesso il tipo II. Questo a causa dell’acquisizione troppo

anticipata rispetto al manifestarsi del endoleak. Come abbiamo potuto vedere,

nonostante la fase arteriosa non riesca a valutare gli endoleak con basso flusso

ematico, spesso, anche la fase venosa presenta delle difficoltà. Infatti nel caso del

secondo paziente la fase venosa dell’esame CT non aveva evidenziato alcun

endoleak, mentre nella RM è stato visualizzato.

In conclusione posso dire che la CT, considerato come esame elettivo nel controllo

di endoprotesi, dà un grande contributo in fase nativa e in caso di endoleak con un

flusso ematico normale, mentre ha una scarsa valenza diagnostica in caso di

endoleak con flusso ridotto e in caso di endotension. Per quanto riguarda la RM

posso affermare, che anch’essa dà un buon contributo in fase nativa, eccezion fatta

per le calcificazioni e che risulta più sensibile nel caso di endoleak con basso flusso

ematico e endotension. Quindi, nonostante la CT sia l’esame d’elezione, la RM può

essere considerata complementare, se non nel caso di pazienti con protesi non

paramagnetiche che , se sottoposti a un esame di RM, rischierebbero lo

spostamento della protesi con relativi danni.


42

6.3 Conclusioni personali:

La realizzazione di questa tesi di diploma, inizialmente, un po’ mi spaventava. Non

avendo molta esperienza nel campo endovascolare e non avendo mai sentito

parlare prima di endoleak, mi sentivo un po’ intimorito a dover iniziare un lavoro su

qualcosa di poco conosciuto. Col passare del tempo, però, apprendendo sempre

cose nuove in merito all’argomento, ho iniziato ad acquisire un po’ più di sicurezza

e di curiosità, che mi hanno permesso poi di proseguire nel compimento della tesi.

In merito agli obiettivi prefissati, posso dire che il primo è piuttosto di carattere

statistico, mentre il secondo è decisamente più vicino a quella che è la professione

del tecnico di radiologia. Per quanto riguarda il primo obiettivo sono rimasto

sorpreso, non tanto dal non avere trovato un fattore incidente nel manifestarsi degli

endoleak, ma dal numero di pazienti che lo sviluppa. Come possiamo ricordare ben

il 41% dei pazienti ha sviluppato un endoleak, questo significa che poco meno della

metà dei pazienti operati sviluppa questa complicanza. Come descritto nel lavoro, la

presenza di questa complicanza determina che l’intervento di correzione

endovascolare non ha avuto successo, quindi in base al dato da me trovato,

significa che quasi la metà degli interventi non può essere considerato totalmente

riuscito e che i pazienti interessati dalla complicanza sono da ritenere a rischio.

Comunque sia vista dal lato del paziente la cosa dovrebbe destare poco spavento,

infatti il beneficio che la correzione endovascolare fornisce è nettamente superiore

rispetto al rischio che si ha col manifestarsi di un endoleak. Anche se la presenza di

un endoleak è motivo di controlli più rigorosi che, insieme alla conoscenza di avere

questa complicanza, possono porre il paziente in uno stato di poca tranquillità.

In merito al secondo obiettivo, posso dire di essere rimasto anche sorpreso. La RM,

ormai da anni, sta facendo molti progressi tecnologici, anche se , forse per mia

scarsa conoscenza, l’utilizzo della RM in ambito vascolare non lo ritenevo molto

efficace. In questo senso, il compimento della tesi di diploma, mi ha permesso di

affinare le mie conoscenze.

Come abbiamo potuto notare la RM è risultata essere più sensibile nelle detezione

di endotension e di endoleak con un flusso ematico basso. Questo a mio avviso fa

un po’ cadere la CT dal piedistallo degli esami d’elezione. Infatti ritengo che la RM

può dare un contributo analogo a quello della CT e con il continuo avvento che sta

avendo negli anni secondo me potrebbe anche aumentare la sua sensibilità in

merito, portandola a livelli superiori rispetto le altre metodiche.


43

Nonostante la maggior parte dei pazienti operati per AAA sia riscontrabile dai 70

anni in su anche dal lato radioprotettivo questo risultato va tenuto in forte

considerazione.

Per concludere, riallacciandomi al discorso iniziale, posso dire che l’esecuzione di

questo lavoro è stata un’esperienza che mi ha insegnato molto a riguardo delle mie

conoscenze in ambito vascolare, ma soprattutto in merito alla capacità di poter

sviluppare dei lavori di questo genere, che ritenevo mancare in me.


44

7. Bibliografia

Libri di testo:

Anatomia & Fisiologia di Gary A. Thibodeau & Kevin T. Patton, Stampa IV edizione 2005 Casa Editrice Ambrosiana

CHIRURGIA di Renzo Dionigi Stampa 1992 Casa Editrice Masson S.p.A. Milano

Siti Web:

Società italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare (SICVE)

<http://www.sicve.org/flowcharts/endoprotesi.htm>

Emodinamica: Organo Ufficiale del - Gise - Società Italiana di Cardiologia

Invasiva

<http://www.emodinamica.gise.it/25/2511.htm> <http://www.emodinamica.gise.it/36/15-25.htm>

Allegato 1: Tabelle per analisi obiettivo 1

Totale pazienti operati:

Nr Età

Diametro

aneurisma

Tipo di

protesi Endoleak

Tipo

Endoleak

1 68 5,6 Excluder aorto bisilicato No -

2 75 5,2 Excluder bifurcated Si Tipo 1

3 - 3,7 Talent No -

4 80 7,7 Excluder aorto bisilicato Si Tipo 2


6 79 Excluder aorto bisilicato No -


8 80 6 Talent Si Tipo 1

9 90 6 Talent aorto bisilicata Si Tipo 1a

10 67 5 Excluder aorto bisilicato No -

11 77 10 Excluder bifurcated No -

12 86 6,5 Talent bifurcated No -



15 71 5 Excluder bifurcated Si Tipo 2

16 75 4,9 Excluder Si Tipo 1

17 90 6 Stenford bifurcated No -

18 89 5 Talent bifurcated Si Tipo 1

19 77 6 Zenith No -


21 83 5,3 Aorto uniliaca dx Si Tipo 2


23 77 5 Zenith bifurcated No -


25 73 5,8 Excluder bifurcated No -

26 83 6 Talent bifurcated No -






32 65 5,5 Talent bifurcated Si Tipo 2

33 69 5,5 Zenith bifurcated No -










43 87 8 Endofit aorto uniliaca No -


45 84 4,5 Talent No -




49 68 7,2 Zenith aorto uniliaca Si Tipo 1a




53 67 - No -




57 83 5,7 Excluder bifurcated Si Tipo 1a

58 79 3,7 Talent No -






64 90 5,8 - No -











75 60 8,4 - Si Tipo 1a

76 67 4 Excluder bifurcated Si Tipo 1a




80 76 6 Excluder Si Tipo 2




84 82 5,5 - No -

85 85 5,9 Zenith bifurcated Si Tipo 2





90 83 4,8 Talent No -




94 82 5,4 Zenith bifurcated Si Tipo 1a

95 89 5,4 Talent bifurcated Si Tipo 1a








103 75 5,7 Excluder No -


105 76 7 Excluder No -







112 76 6 Tent bifurcated No -



115 75 5,4 Wangard + 2 Eduards Si Tipo 3


Totale pazienti che hanno sviluppato endoleak:

Nr Età

Diametro

aneurisma

Tipo di

protesi Endoleak

Tipo

Endoleak


75 60 8,4 - Si Tipo 1a















































Totale pazienti per classe di età 50 – 60 anni:

Nr Età

Diametro

aneurisma

Tipo di

protesi Endoleak

Tipo

Endoleak

60 51 5.4 Talent bifurcated No -

77 57 4.8 Excluder bifurcated Si Tipo 1


60 – 70 anni:

Nr Età

Diametro

aneurisma

Tipo di

protesi Endoleak

Tipo

Endoleak

56 60 5.3 Excluder bifurcated No -


75 60 8.4 - Si Tipo 1a

5 61 5.5 Excluder aorto bisilicato No -




32 65 5.5 Talent bifurcated Si Tipo 2




53 67 - No -




1 68 5.6 Excluder aorto bisilicato No -

49 68 7.2 Zenith aorto uniliaca Si Tipo 1a



33 69 5.5 Zenith bifurcated No -


70 - 80 :

Nr Età

Diametro

aneurisma

Tipo di

protesi Endoleak

Tipo

Endoleak









91 72 5.2 Zenith bifurcated Si Tipo 2




7 74 5.2 Excluder aorto bisilicato Si Tipo 2




16 75 4.9 Excluder Si Tipo 1






103 75 5.7 Excluder No -

115 75 5.4 Wangard + 2 Eduards Si Tipo 3











19 77 6 Cook-Zenith No -











58 79 3.7 Talent No -



80 – 90+:

Nr Età

Diametro

aneurisma

Tipo di

protesi Endoleak

Tipo

Endoleak

4 80 7.7 Excluder aorto bisilicato Si Tipo 2











84 82 5.5 - No -

94 82 5.4 Zenith bifurcated Si Tipo 1a



21 83 5.3 Aorto uniliaca dx Si Tipo 2




57 83 5.7 Excluder bifurcated Si Tipo 1a


90 83 4.8 Talent No -


45 84 4.5 Talent No -




85 85 5.9 Zenith bifurcated Si Tipo 2







95 89 5.4 Talent bifurcated Si Tipo 1a



64 90 5.8 - No -






Totale pazienti per tipo di protesi Talent:

Nr Età

Diametro

aneurisma

Tipo di

protesi Endoleak

Tipo

Endoleak

3 - 3,7 Talent No -

58 79 3,7 Talent No -

45 84 4,5 Talent No -


90 83 4,8 Talent No -































Excluder:

Nr Età

Diametro

aneurisma

Tipo di

protesi Endoleak

Tipo

Endoleak






























































Zenith:

Nr Età

Diametro

aneurisma

Tipo di

protesi Endoleak

Tipo

Endoleak

19 77 6 Zenith No -











Aorto-uniliaca:

Nr Età

Diametro

aneurisma

Tipo di

protesi Endoleak

Tipo

Endoleak


Wangard + 2 Edwards:

Nr Età

Diametro

aneurisma

Tipo di

protesi Endoleak

Tipo

Endoleak


Totale pazienti per diametro dell’aneurisma

3,4 – 5,5 cm :

Nr Età

Diametro

aneurisma

Tipo di

protesi Endoleak

Tipo

Endoleak


3 - 3,7 Talent No -

58 79 3,7 Talent No -


45 84 4,5 Talent No -




90 83 4,8 Talent No -















































84 82 5,5 - No -




5,6 – 7,7 cm:

Nr Età

Diametro

aneurisma

Tipo di

protesi Endoleak

Tipo

Endoleak












64 90 5,8 - No -






19 77 6 Cook-Zenith No -
































7,8 – 10 cm:

Nr Età

Diametro

aneurisma

Tipo di

protesi Endoleak

Tipo

Endoleak


75 60 8,4 - Si Tipo 1a





Allegato 2: Referti immagini per obiettivo 2

Paziente numero 1: Angio-CT Tecnica : esame eseguito prima e durante somm. di MDC iodato in forma di bolo rapido e con metodica di acquisizione volumetrica, allo scopo di controllare l’aorta e le endoprotesi prec. impiantata L’aorta risulta regolarmente canalizzata, nel tratto addominale alto, con normale emergenza dei grossi tronchi arteriosi splacnici. In particolare le a.renali risultano ben evidenti bilat. e ben canalizzate con i reni ben perfusi, con funzionalità conservata bilat. La protesi perc. impiantata risulta ben evidente in sede, regolarmente canalizzata, sia in corrispondenza del corpo principale che delle due branche iliache. L’aneurisma risulta escluso, con dimensioni attuali leggermente ridotte rispetto all’indagine scorsa, diametri di circa 48x45 mm. A valle le a.iliache comuni, fino dove evidenziate, risultano canalizzate, come pure il tratto delle a.iliache interne ed esterne. Retro peritoneo indenne, non segni per rottura imminente dell’aneurisma stesso. Anse del picco e del grosso intestino ben evidenti e regolarmente distribuite. Pancreas ben apprezzabile senza segni per formazioni in accrescimento, densità omogenea. Non apprezzabili tumefazioni surrenali che. Assenza di linfoadenomegalie patologiche retro peritoneali e nelle rimanenti stazioni addominali. Conclusioni: Aneurisma escluso, modicamente ridotto, protesi in sede regolarmente canalizzata Dr.med. M. Alerci Vice-primario

Angio-RM

Indicazione : stato dopo posa di endoprotesi per aneurisma dell’aorta addominale.

Tecnica :RM-triplanare con angio-RM.

Pervietà dell’aorta addominale in sede sovra-renale come pure del tronco celiaco dell’arteria mesenterica superiore delle arterie renali. Pervietà dell’aorta a livello dell’endoprotesi e delle due gambe. Reperti di normalità a livello delle arterie iliache comuni interna ed esterna come pure dell’arteria femorale comune bilat. A livello delle due gambe dell’endoprotesi si nota anteriormente all’interno del sacco aneurismatico una zona con enhancement dopo Gadolinio nelle sequenze tardive compatibile con un endoleak di dimensioni di ca. 1,5 x 1 cm. La localizzazione dell’ endoleak appare ca. 3 cm più caudale dell’origine dell’arteria mesenterica inferiore. Le dimensioni della sacca aneurismatica misurate di ca. 46 x 43 mm. Non vi sono segni per la presenza di una diverticolosi, senza segni per diverticolite. Normale morfologia dei reni bilat. Assenza di liquido intra-peritoneale.

Conclusioni :

Esiti dopo posa di un’endoprotesi con pervietà dell’endoprotesi e con dimensioni dell’aneurisma tendenzialmente in leggera regressione (ca. 46 x 43 mm rispetto a 48 x 45 mm nella TAC precedente del 15.03.04) presenza di un endoleak anteriormente alle due gambe dell’endoprotesi di origine indeterminata.. Raccomandiamo un controllo tramite angio-RM tra ca. 6 mesi.

Dr.med. M.Alerci Dr. med. R. Wyttenbach

Vice-Primario Capo servizio

Paziente numero 2:

Angio-CT

Esame eseguito prima, durante e dopo somministrazione i.v. di MdC iodato in forma di bolo rapido con metodica di acquisizione multi-volumetrica.

Le preliminari scansioni condotte a livello del fegato mostrano sempre la presenza di formazioni cistiche epatiche.Cisti renali bilaterali, una di esse con calcificazioni al suo interno in corrispondenza del polo inferiore del rene di sinistra.

L’endoprotesi aortica precedentemente impiantata è ben evidente, regolarmente ancorata in sede prossimale e distale.Essa risulta perfettamente canalizzata in corrispondenza del corpo principale e delle due branche iliache, con canalizzazione anche degli assi iliaci a valle.

L’aneurisma aortico come pure quello della iliaca comune di sinistra risultano totalmente esclusi.Non si apprezzano segni per endoleak.

Il retroperitoneo risulta indenne. Non si apprezzano segni per rottura imminente della sacca.

A livello inguinale bilateralmente si apprezzano gli esiti dell’arteriotomia, con presenza di una raccolta sottocutanea profonda e soprattutto a livello inguinale e di sinistra, a destra per contro non si apprezzano segni per grossolane alterazioni post-chirurgiche.

Assenza di linfoadenomegalie patologiche retroperitoneali ove si esclude la presenza di piccoli linfonodi già presenti al precedente controllo di nessun significato patologico.

Conclusione:esiti di intervento per endoprotesi aortica con aneurisma aorto-iliaco regolarmente esclusi. Non segni per endoleak, conservata canalizzazione delle arterie del bacino, delle arterie renali, e soprattutto a sinistra sia del ramo principale che del ramo accessorio per il polo inferiore.

Dr. med. M. Alerci

Vice Primario

Angio-RM

Tecnica : angio-RM e RM triplanare a livello dell’aorta addominale.

Nella sequenza angio-RM si nota la pervietà del tronco celiaco dell’arteria mesenterica superiore e delle arterie renali bilat. senza stenosi. Normali dimensioni dei reni con note cisti renali corticali bilat. Pervietà della parte principale dell’endoprotesi come pure delle due gambe dell’endoprotesi. Normale morfologia delle arterie iliache comuni interne, esterne e delle arterie femorali comuni. Le dimensioni massime della sacca aneurismatica sono di ca. 52 x 49 mm. Attualmente si nota la presenza di un enhancement all’interno della sacca aneurismatica in sede postero-laterale a destra compatibile con un endoleak verosimilmente di tipo II all’altezza del corpo vertebrale L3 con dimensioni massime di ca. 25 x 16 x 20 mm. Non si evidenziano altri endoleak. Non si evidenziano processi espansivi a livello addominale per quanto esaminato.

Conclusioni :

Dimensioni della sacca aneurismatica invariate rispetto all’esame CT. Si vede attualmente un endoleak tipo II all’altezza del corpo vertebrale L3 in sede paramediana destra, reperto da ricontrollare tra ca. 1 anno.

Dr. med. R. Wyttenbach

Indagine diagnostica sulle complicanze in seguito a un ... · l’aneurisma dell’aorta...

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