Incidenza e importanza clinica della pPROM: Eziopatogenesi, fattori di rischio e complicanze

Vera Gerosa Spedali Civili di Brescia

PROM Per “premature rupture of membranes” (PROM) si intende la rottura intempestiva delle membrane

amniocoriali prima dell’inizio del travaglio di parto.

pPROM Quando la rottura spontanea delle membrane

avviene prima della 37a settimana di gestazione si parla di PROM pre-termine (pPROM).

DEFINIZIONE

In base all’epoca gestazionale:

• “previable”: < 23w • “remote from term”: 23- 33.6w

• “near term”: 34-36.6w

• 3% di tutte le gravidanze

• 0.6-0.7% : si verifica a epoche gestazionali < 26w

• Causa circa il 30% dei parti pretermine

10 % DI TUTTE LE MORTI PERINATALI

INCIDENZA

2003

DIAGNOSI

Anamnesi accurata

Esame speculare

Markers biochimici

• Ricerca di fFN • PROM test • Ricerca di PAMG-1

Ecografia

Amniocentesi

N.B.Evitare il controllo digitale,

che diminuisce il tempo di latenza e aumenta la morbilità infettiva e privilegiare l’uso dello speculum sterile

La visita andrebbe eseguita solo se la paziente è in travaglio!

EZIOPATOGENESI

…La conoscenza delle cause e dei meccanismi che causano rottura prematura delle membrane e parto pretermine hanno determinato un cambiamento “epocale” nel management clinico di queste condizioni ostetriche…..

EZIOLOGIA MULTIFATTORIALEINFEZIONE / INFIAMMAZIONE

DISORDINI VASCOLARI

PATOLOGIA CERVICALE

IATROGENA

PREDISPOSIZIONE GENETICA

EZIOPATOGENESI (1)

INFEZIONE / INFIAMMAZIONE

Nelle pazienti con PPROM -alterazione della struttura del collagene, in particolare alla rottura dell’equilibrio tra enzimi di sintesi e di lisi del collagene stesso - sono infatti stati dimostrati un aumento nel liquido amniotico di metalloproteasi e una diminuzione di inibitori tissutali delle metalloproteinasi in pazienti con pPROM

Increased matrix metalloproteinase activity and reduced tissue inhibitor of metalloproteinases-1 levels in amniotic fluids from pregnancies complicated by premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1371-1376

EZIOPATOGENESI: FATTORE INFETTIVO

L’azione combinata degli enzimi proteolitici prodotti direttamente dai microrganismi e di quelli attivati dalla reazione infiammatoria è tale da superare la capacità dei meccanismi antiproteasici, procurando nelle membrane amniocoriali un luogo di minore resistenza su cui è sufficiente che agisca una moderata sollecitazione meccanica per produrne la rottura.

EZIOPATOGENESI: FATTORE INFETTIVO

EZIOPATOGENESI: FATTORE INFETTIVO

EZIOPATOGENESI: FATTORE INFETTIVO

EZIOPATOGENESI: FATTORE INFETTIVO

EZIOPATOGENESI: FATTORE INFETTIVO

Colonizzazione batterica della cavità uterina può essere

- di tipo cronico - subclinica sin dal 2° trimestre

pPROM e parto pretermine possono manifestarsi molte settimane dopo

EZIOPATOGENESI: FATTORE INFETTIVO

EZIOPATOGENESI (2)

DISORDINI VASCOLARI

EZIOPATOGESI: DISORDINI VASCOLARI

EZIOPATOGESI: DISORDINI VASCOLARI

EZIOPATOGENESI (3)

PATOLOGIA CERVICALE

EZIOPATOGENESI: IL FATTORE CERVICALE

FATTORI DI RISCHIO PER PPROM DOVUTA AD INSUFFICIENZA CERVICALE:

• Chirurgia cervicale (lasercono, LEEP, cerchiaggio)

• Aborti /IVG ripetute, aborti tardivi del 2° trimestre

• Infezioni cervico-vaginali • Malformazioni uterine • Esposizione al DES • Patologie del connettivo (eg Ehler-Dahnlos)

EZIOPATOGENESI: IL FATTORE CERVICALE

EZIOPATOGENESI (4)

IL FATTORE IATROGENO

AMNIOCENTESI

EZIOPATOGENESI: IL FATTOR IATROGENO

Amniocentesi

Infezione

EZIOPATOGENESI: IL FATTORE IATROGENO

• Spesso subclinica • Generalmente senza conseguenze • Spesso autolimitante entro 2 settimane

PPROM POST AMNIOCENTESI

EZIOPATOGENESI (5 )

PREDISPOSIZIONE GENETICA

PROTEOMICA

Disciplina estremamente vasta e complessa che, attraverso una combinazione di tecnologie, permette di identificare, quantificare e caratterizzare tutte le proteine di una cellula, un tessuto o un organismo, comprese quelle ancora sconosciute .

PROTEOMICA LA E PPROM

FATTORI DI RISCHIO ANAMNESTICI E

ATTUALI

FATTORI DI RISCHIOANAMNESTICI

• precedente parto pretermine con o senza PROM

rischio di RICORRENZA

Con storia ostetrica di pPROM : RR 3.3 rischio di ricorrenza del 13.5% vs 4.1% nelle donne senza questa anamnesi

Il RR è molto maggiore (13.5) se prec pPROM < 28 w

(Mercer Am J Obst Gyn 1999;181:1216-21)

ANAMNESTICI • Sociali:

denutrizione o basso BMI, basso stato socio-economico , fumo, abuso di sostanze stupefacenti

• Demografiche: età materna (<18 e >40 aa), razza nera

• traumi cervicali pregressi: Aborti del 2° trimestre, ripetute IVG, chirurgia cervicale

• Patologie croniche: ipertensione, diabete, patologie tiroidee, anemia severa

•Psicosociali: Ansia, depressione, stress

FATTORI DI RISCHIO

GRAVIDANZA ATTUALE

• procedure invasive Amniocentesi, villocentesi, chirurgia addominale in gravidanza

• sovradistensione uterina gravidanza multipla, polidramnios, anomalie uterine, fibromi

• infezioni tratto genitale e infezioni delle vie urinarie infezioni sessualmente trasmesse, pielonefrite, batteriuria asintomatica, infezioni periodontali

• sanguinamenti vaginali ricorrenti

• cervicometria ridotta (< 25 mm)

• Lavoro non adeguato allo stato gravidico

• Anomalia fetale

FATTORI DI RISCHIO

ANALISI DEI FATTORI DI RISCHIO

pPROM < 35 sett. Risk factor (n (%)) P

Razza nera 19 (46) 0.26Disoccupato 17 (43) 0.96 Fumatrice 9 (22) 0.12Cerchiaggio in gravidanza 20 (50) 0.0001Vaginosi batterica 10 (25) 0.011Conizzazione 1 (3) 0.02 Anomalia Mulleriana 3 (8) 0.62Esposizione a DES 2 (5) 0.83 Precedente MI (14-24 sett.) 14 (35) 0.96Parto pretermine (25-30 sett.) 12 (30) 0.008Parto pretermine (31-34 sett.) 4 (10) 0.77Lunghezza cervice <25 mm 29 (73) 0.0001 Funneling >25% 11 (28) 0.0001

Odibo A.O. et al., Ultrasound Obstet Gynecol, 2002

COMPLICANZE materno-fetali

legate al rischio infettivo corionamniosite: 10-40% endometrite: 10-30% sepsi: 0.8% mortalità materna: 0.14%

COMPLICANZE MATERNE

• legate al distacco di

placenta (4-12%) L’incidenza del distacco di placenta

aumenta con il prolungarsi del periodo di latenza e diminuisce man mano che

aumenta l'epoca gestazionale al momento della pPROM:

50% prima delle 20 w 44% fra 20 e 24 w 30% fra 25 e 28 w 13% fra 29 e 32 w

COMPLICANZE MATERNE

Almeno quadruplicate rispetto alle

gravidanze complicate da parto pretermine con membrane integre

COMPLICANZE MATERNE

COMPLICANZE NEONATALI

Sono correlate • alla prematurità, • al rischio infettivo, • al rischio di CTG patologica • ai rischi connessi

all’oligoanidramnios.

COMPLICANZE NEONATALI

Legate alla Prematurità: Si associa frequentemente a sindrome da distress respiratorio (RDS),

broncodisplasia (BPD), emorragia intraventricolare (IVH), enterocolite Necrotizzante (NEC) e retinopatia del prematuro (ROP).

La sopravvivenza: é correlata all'epoca gestazionale in cui avviene la pPROM:

< 20% prima della 20^ w, 30% < 24^ w, 60% dopo la 24^ w e > 90% a 30 w

Esiti neurologici a distanza:

RR di handicap moderato-grave 4 volte maggiore nei nati dopo pPROM prolungata vs nati prematuri di pari settimana con membrane

integre Nel 23-24% dei casi ritardo di sviluppo mentale e/o motorio

Legate al rischio infettivo:

L’infezione intraamniotica è clinicamente evidente nel 13-60% dei casi;

aumenta col numero di esami vaginali e il tempo di latenza è significativamente minore, a qualunque settimana gestazionale, nelle pazienti

che vengono controllate con l'esame digitale rispetto a quelle in cui si usa solo lo speculum sterile.

Rischio infettivo: L’incidenza di sepsi neonatale varia dal 2 al 19 %,

più che raddoppiata rispetto ai casi di parto pretermine senza pPROM.

COMPLICANZE NEONATALI

Legate al rischio di CTG patologica:

Il prolasso di funicolo si verifica in circa il 2% dei casi frequente é la presenza di decelerazioni variabili da compressione

funicolare (32%).

L'elevata incidenza di morti in utero nelle settimane gestazionali più precoci é 5-6 volte maggiore rispetto a quella riscontrata a epoche

corrispondenti, ma con membrane integre (8.5%vs 1.5%), dovuta alla minor tolleranza dei feti pretermine alla compressione del funicolo da

oligoanidramnios. Nei casi di pPROM più tardivi (30-36 w), l'incidenza di morte in utero

è invece molto più bassa (0-2%), probabilmente perché l'epoca gestazionale permette a questi feti di tollerare meglio i rischi legati alla

compressione del funicolo.

COMPLICANZE NEONATALI

Legate ai Rischi connessi all’oligoanidramnios:

Oltre alla già citata compressione del funicolo, sono l'ipoplasia polmonare (18%) e le deformità scheletriche (27%),

tipici della pPROM molto precoce (< 24 sett.) e correlati a tempi di latenza particolarmente lunghi e a una minima quantità di liquido

amniotico residuo (tasca massima < 2 cm).

COMPLICANZE NEONATALI

MONITORAGGIO materno-fetale

dipende dall’epoca gestazione

prevalentemente in regime di ospedalizzazione

sufficientemente intensivo per individuare tempestivamente il peggioramento clinico

COSA FARE?

• Emocromo + formula, PCR • Monitorare parametri materni (T°, FC) • CTG • Ecografia ostetrica • Tamponi vaginali, endocervicale e

rettale, tampone per Ureaplasma e mycoplasma, urinocoltura

ATTENZIONE!!!

Criteri diagnostici per corionamniosite •T> 37.8°C e 2 o più dei seguenti criteri:

•Irritabilità uterina •Leucorrea maleodorante

•Leucocitosi materna (≥15000/mm3 prima della somministrazione di betametasone) •Tachicardia materna (>100bpm) •Tachicardia fetale (>160bpm)

COSA FARE IN CASO DI pPROM: lavoro d’equipe ginecologo-neonatologo

Fare un corretto consenso informato significa non solo dare alla coppia le percentuali di mortalità e morbilità che la letteratura fornisce alle varie

epoche gestazionali, ma anche i dati relativi alla struttura in cui si opera

AVERE INFORMAZIONI CORRETTE DA FORNIRE ALLE COPPIE SULL’ ESITO E SUI RISCHI ATTESI IN CASO DI pPROM ALLE VARIE

EPOCHE GESTAZIONALI NELLA propria CLINICA

thank you

CONCLUSIONI• In caso di pPROM meno visite possibili (ES) e management in

ospedali con TIN (ev rapido trasferimento)

• Attenzione alle differenti epoche gestazionali

• Attenzione alle complicanze materno-fetali soprattutto di tipo infettivo

• Attenzione al monitoraggio materno fetale in epoca di vitalità

• Importanza della corretta informazione alla coppia e dell’adeguato sostegno

• Attenzione alle raccomandazioni “forti” (A-B)