In collaborazione con U.M.A.B.€¦ · Trattamento delle patologie dolorose della spalla mediante...

Brescia 10-11 0ttobre 2014

In collaborazione con U.M.A.B.

AGOPUNTURA

ITALIANA 2014

RICERCA

PRATICA CLINICA

APPRENDIMENTO Atti del congresso

XXIX Congresso

SIRAA

Società

Italiana

Riflessoterapia

Agopuntura

Auricoloterapia

Editors:

G.Lupi

A.Losio

G.C. Bazzoni

Edizioni

S.I.R.A.A.

2014

Agopuntura Italiana 2014

Indice L’agopuntura in italia: stato dell’arte Carlo Maria Giovanardi pag.1 Sintesi della letteratura sulle patologie muscoloscheletriche e relativi protocolli di trattamento Dr. Quirico Piero Ettore pag.3 Sintesi della letteratura su patologie gastroenteriche e relativi protocolli di trattamento Dr. Lupi Giuseppe pag.6 Sintesi della letteratura su cefalee e relativi protocolli di trattamento Dr. Allais Gianni pag.7 Sintesi della letteratura in anestesiologia e relativi protocolli Dr.ssa Betti Patrizia pag.9 Sintesi della letteratura in ostetricia e ginecologia e relativi protocolli

Dr.ssa Neri Isabella pag.12 Lettura magistrale: Il “problema placebo in agopuntura” Prof. Francesco Ceccherelli pag.13 Tavola rotonda: L’agopuntura è, potrebbe, deve essere, assolutamente “evidence based”? pag.15 Ripercussioni Stabilometriche dell’agopuntura somatica. Studio randomizzato e controllato Prof. Francesco Ceccherelli pag.18 Puntura superficiale e profonda: una semplice differenza o due indicazioni diverse? Dott. Giuseppe Gagliardi pag.19 L'emicrania: esperienza di utilizzo di un protocollo personale di agopuntura. Dott. Giovanni Gatta pag.20 Trattamento delle patologie dolorose della spalla mediante neuralterapia secondo Huneke: casi e casistica 1982-2014 Paolo Barbagli pag.21 Utilizzo dell’agopuntura auricolare nell’infertilità maschile" Dr. Ignazio Farci pag.23 Un “up to date” metodologico su Elettroagopuntura Dr.Gagliardi Giuseppe pag.24 Un “up to date” metodologico su Elettrostimolazione auricolare Dr. Bazzoni Giancarlo pag.25 Un “up to date” metodologico su Laseragopuntura Dr. Losio Antonio pag.26 Auricoloterapia e postura: studio stabilometrico randomizzato e controllato Dott. Antonello Lovato pag.29 Addomino Agopuntura nella spalla dolorosa acuta: interventi urgenti in pronto soccorso Dott.ssa Rossana Dezzoni pag.31 Disegnare la tartaruga addominale con la tecnica dell'agopressione: come varia il dermografismo con il variare delle zone dolenti Anna Poggi pag.35 L'auricoloterapia dal lato non dominante nella cefalea miotensiva: Risultati preliminari Mario Biral pag.37

L'insonnia in terapia intensiva: trattamento con agopuntura Dott. Valeria Terzi pag.38 Possibile ruolo eziopatogenetico delle cicatrici nelle sindromi croniche non dolorose: review Renza Bollettin pag.42 Utilizzo dell'agopuntura auricolare in un caso di dolore centrale cronico post ictus Dr.ssa Manuela Soiat pag.45


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“L’Agopuntura in Italia: stato dell’arte” Carlo Maria Giovanardi

Presidente Federazione Italiana delle Società di Agopuntura - FISA Direttore AMAB - Scuola Italo Cinese di Agopuntura - Bologna Esperto del Consiglio Superiore di Sanità per le Medicine non Convenzionali

Il 24 luglio 2014 il Ministero della Salute ha emanato la nota di chiarimenti riguardo l’accordo siglato in ambito della Conferenza Permanente tra lo Stato e le Regioni: “Criteri e modalità per la certificazione di qualità della formazione e dell’esercizio dell’Agopuntura, della Fitoterapia e dell’Omeopatia da parte dei medici chirurghi, degli odontoiatri, dei medici veterinari e dei farmacisti (Rep. Atti n.54/CSR)” siglato il 7 febbraio 2013 che permetterà alle Regioni di recepire l’accordo.

L’accordo va a colmare un vuoto legislativo che da anni i professionisti che operano nel campo delle medicine non convenzionali chiedevano con forza.

La normativa sopra richiamata persegue il fine primario della tutela della salute dei cittadini con l’obiettivo di:

“- tutelare la libertà di scelta da parte degli stessi e quella di cura da parte del medico e dell’odontoiatra, entrambe fondate su un rapporto consensuale e informato, nel rispetto delle leggi dello Stato e dei principi della deontologia professionale;

- consentire ai cittadini di accedere alle cure di professionisti in possesso di idonea formazione nelle discipline dell’Agopuntura, Fitoterapia, Omeopatia, Omotossicologia e Antroposofia, considerate quali sistemi di diagnosi, cura e prevenzione che affiancano la medicina ufficiale, avendo come scopo comune la promozione e la tutela della salute, la cura e la riabilitazione”. Come già evidenziato nelle sedi Istituzionali, l’accordo siglato presenta alcuni punti di forza ed altri di debolezza.

Tra i punti di forza vi è la riconferma che la pratica di queste medicine è riservata ai laureati in Medicina e Chirurgia e ai laureati in Odontoiatria e Veterinaria nell’ambito delle rispettive competenze, il riconoscimento degli Istituti di Formazione Privati, i quali, a partire dalla fine degli anni ’60, hanno formato migliaia di medici esperti in medicina non convenzionale, svolgendo un ruolo di assoluti protagonisti in quest’ambito.

Tra i punti di debolezza ricordiamo invece il fatto di non aver individualizzato i percorsi formativi relativi alle diverse discipline regolamentate, le quali avrebbero avuto bisogno di programmi didattici diversi, sia in termini di durata, che di monte-ore.

A tal proposito ricordiamo che i corsi tenuti dalle Scuole di Agopuntura aderenti alla FISA dal 1996 avevano durata quadriennale, in quanto la nostra esperienza didattica, ormai consolidata da decenni di insegnamento, ci aveva dimostrato che per gli studenti era questo il periodo giusto per poter acquisire completamente la materia.

Nel luglio del 2013 il Consiglio Direttivo della FISA ha approvato la modifica del percorso formativo FISA portando da 4 anni a 3 anni il corso di studio, recependo così quanto stabilito dall’accordo Stato-Regioni sia in termini di anni sia in termini di monte ore.

Questa decisione ha obbligato le scuole aderenti alla FISA ha riorganizzare i propri corsi e ridistribuire gli argomenti del programma FISA. Criteri della formazione per l’iscrizione negli elenchi

I criteri individuati per la formazione di cui all’art.4 dell’Accordo prevedono che il percorso formativo dei corsi attivati dai soggetti pubblici e privati accreditati dovrà avere la durata di “almeno 400 ore di formazione teorica, cui si aggiungono 100 ore di pratica clinica, di cui almeno il 50% di tirocinio pratico supervisionato da un medico esperto della disciplina in oggetto. A tale monte ore vanno sommati lo studio individuale e la formazione guidata”. Il medico esperto che deve supervisionare il tirocinio pratico dovrà essere individuato nell’ambito degli iscritti nell’elenco della disciplina in oggetto della formazione. La durata triennale prevista per i corsi promossi dai soggetti pubblici e privati accreditati è da intendersi come durata entro cui devono essere svolte le ore previste. Per quanto concerne la formazione erogata dalle Università potranno essere accreditati “master” di durata biennale che soddisfino il percorso formativo previsto dall’accordo. Accreditamento dei soggetti pubblici e privati di formazione “L’accreditamento è rilasciato dalla Regione in cui l’Ente ha la sede legale e ha valore nazionale” Al riguardo, in considerazione della rilevanza dell’argomento e della mancata individuazione di una procedura ad hoc, si suggerisce di prevedere la costituzione di una Commissione Regionale costituita da esperti designati dall’Assessorato Regionale alla salute, dagli Ordini provinciali dei Medici e Chirurghi e degli Odontoiatri della Regione, dalle Università presenti sul territorio regionale e da un esperto designato dall’Assessorato Regionale alla salute per ciascuna delle cinque discipline normate dall’Accordo. Come si può dedurre dai punti contenuti nell’accordo e nella nota di chiarimenti successiva, l’accordo coinvolge diverse figure istituzionali tra le quali spiccano le Regioni e gli Ordini Provinciali e questo deve fare riflettere ogni medico agopuntore che voglia tutelare l’agopuntura e il proprio profilo professionale, quanto sia importante una sua presenza attiva e costante a questi livelli.


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L’accordo, potenzialmente, potrà favorire la diffusione dell’agopuntura nelle strutture pubbliche. Sarebbe contradditorio che una regione si impegni nel riconoscimento di un percorso formativo di una medicina e al tempo stesso non ne promuova la diffusione sul suo territorio. A conferma di ciò, è da segnalare la delibera N. 741 del 26 maggio 2014 della Regione Emilia-Romagna

che ha inserito l’Agopuntura tra le prestazioni erogate dal Sistema Sanitario Regionale.


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SINTESI DELLA LETTERATURA SULLE PATOLOGIE MUSCOLO-SCHELETRICHE E RELATIVI

PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO

Piero Ettore Quirico

Direttore CSTNF (Centro Studi Terapie Naturali e Fisiche), Torino - Prof. Onorario Università di Nanchino

(Cina) - Segretario F.I.S.A.

Introduzione

Fin dall’antichità le patologie muscolo-scheletriche (PMS), che secondo la Medicina Cinese

appartengono al comparto esterno Biao, hanno costituito il maggior campo di impiego per l’Agopuntura

e le sue tecniche complementari, tra le quali ricordiamo in particolare la moxibustione e la

coppettazione.

I dolori osteoarticolari sono sempre stati una delle principali cause di afflizione del genere umano, fin

dall’antichità, favoriti da condizioni igienico-abitative malsane, lavori usuranti e carenze nutritive.

Le PMS sono caratterizzate da una forte sintomatologia algica, che nei casi cronici può durare anche

mesi o anni, con periodi di remissione intervallati da altri di acuzie; esse sono quindi in grado di

deteriorare significativamente le prestazioni fisiche dei pazienti che ne sono affetti, spesso con esiti

invalidanti.

Inquadramento delle patologie muscolo-scheletriche in Agopuntura

I testi di Medicina Cinese riservano ampio spazio al trattamento delle PMS, sia tramite Agopuntura, che

tramite Farmacoterapia.

Il dolore osteoarticolare viene definito Bi Zheng, ovvero Sindrome Bi. L’ideogramma Bi raffigura un

individuo sdraiato in un letto, che soffre di una malattia molto comune, a testimonianza della diffusione

di tali disturbi anche nell’antichità. In seguito il termine Bi venne inteso come “ostruzione dolorosa alla

circolazione del Qi lungo i canali ed i collaterali Jingluo”, definizione che descrive l’eziologia del disturbo

piuttosto che la situazione del paziente. La Sindrome Bi, infatti, è causata dalla penetrazione nel

comparto esterno dell’organismo, che corrisponde in gran parte all’apparato muscolo-scheletrico, di un

fattore patogeno esterno Xieqi (Vento, Freddo, Umidità e Calore)

Il Bi può essere acuto o cronico: il Bi acuto corrisponde alle patologie osteoarticolari acute caratterizzate

da forti dolori, ma con decorso spesso breve e benigno; il Bi cronico è invece caratterizzato da PMS

dolorose, che alternano fase di remissione ad altre di acuzie, ma che difficilmente esitano in una

guarigione. In questo caso il perdurare della sintomatologia è dovuto non solo all’invasione del fattore

patogeno, che può causare riacutizzazioni, ma anche e soprattutto alle carenze funzionali degli organi

interni, che non riescono ad assicurare all’organismo la capacità di resistere agli agenti patogeni

(Zhengqi)

La medicina Cinese descrive 4 tipi di Bi acuto, corrispondenti a diversi fattori patogeni: algico (Freddo),

fisso (Umidità), erratico (Vento) e febbrile (Calore). Spesso, però, nei consueti quadri clinici si può

osservare la concomitanza di due o tre fattori patogeni, oppure l’evoluzione del fattore patogeno.

Il Bi cronico presenta invece 5 forme cliniche: vuoto di Qi, vuoto di Sangue, stasi di Sangue, vuoto di

yin di Rene e Fegato e Tan nelle articolazioni. In questo caso non sono coinvolti solamente i canali e

collaterali, ma sempre anche uno o più organi interni.

Principi terapeutici delle patologie muscolo-scheletriche in Agopuntura

Il trattamento delle patologie osteoarticolari prevede la selezioni di diverse categorie di agopunti:

locali, situati nella regione del dolore: tra questi molto importanti sono i punti Ah Shi (letteralmente:

punti dolorosi), caratterizzati da viva dolenzia spontanea e/o alla pressione, che devono sempre

essere ricercati con cura e trattati energicamente (manovra di riduzione manuale o

elettrostimolazione) e spesso corrispondono ai Trigger points o ai Tender Points descritti dalla

nostra letteratura medica

adiacenti, ubicati nelle vicinanze della regione colpita: sono solitamente punti che hanno un’azione

regionale, che vanno oltre l’area di influenza di un singolo meridiano

distali, ovvero situati distalmente a gomito e ginocchio, sul meridiano che attraversa l’area del

dolore, oppure su un altro meridiano yang ad esso accoppiato secondo le metodiche dei Grandi

Meridiani o dei Vasi Extra

generali, caratterizzati non tanto da un’attinenza specifica con l’area dolente, bensì da

un’importante azione sugli organi interni.

Nelle patologie acute solitamente vengono trattate le prime tre categorie di agopunti, mentre in quelle

croniche sono assai importanti i punti generali, che si utilizzano per rinforzare l’organismo al fine di

neutralizzare i fattori patogeni. È inoltre opportuno ricordare che nelle patologie croniche, in assenza

di flogosi, il riscaldamento dei punti locali tramite moxibustione o lampada TDP è assai importante per

il ripristino del trofismo tissutale e la risoluzione del quadro algico.

Effetti terapeutici dell’Agopuntura nelle patologie muscolo-scheletriche

Gli effetti terapeutici dell’Agopuntura, studiati nel corso degli anni attraverso numerose sperimentazioni

scientifiche, sono numerosi; tra quelli più importanti per la terapia delle PMS, ricordiamo i seguenti:

l’effetto antalgico-decontratturante, che consente una quasi immediata diminuzione del dolore,

accompagnata da un miglioramento funzionale spesso notevole, che è mediato da meccanismi quali

il Gate Control System ed i circuiti discendenti mesencefalici;

l’effetto vasodilatatore (incrementato con il riscaldamento del punto), che favorisce il ripristino del

corretto flusso ematico distrettuale;


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l’effetto antiinfiammatorio, che attiva meccanismi neuroendocrini quali la secrezione di ACTH e

cortisolo;

l’effetto sedativo, che consente di migliorare il tono dell’umore del paziente, spesso depresso e

scoraggiato, ed in tal modo di ridurne la percezione del dolore.

Si può affermare che i risultati dell’Agopuntura nelle PMS, che descriveremo in seguito, siano dovuti

non ad uno di questi effetti in particolare, ma alla loro sinergia.

L’Agopuntura nelle patologie muscolo-scheletriche: evidenze scientifiche

Digitando in Pubmed “Acupuncture and musculo-sckeletal diseases” compaiono quasi 2.000 citazioni,

delle quali 448 corrispondono a RCT, 340 a reviews e ben 45 a metanalisi.

Il materiale, quindi, non è scarso e, soprattutto, è evidente un grande interesse per la valutazione dei

risultati dei trials, che traspare confrontando i dati degli RCT con quello delle reviews ed, in particolare,

delle metanalisi. Il maggior numero di lavori (vedi tabella 1) riguarda il low back pain (113), con

numero di reviews e RCT

quasi pari, poi seguono gli

altri.

L’elevato numero di

metanalisi (45) dedicate al

dolore muscolo-scheletrico ci

consente una valutazione

sufficientemente esaustiva

non solo dell’efficacia, ma

anche del rapporto costi-

benefici della terapia

agopunturale, che di seguito

cer-chiamo di riassumere

brevemente citando i lavori a

nostro avviso più significativi

presenti in letteratura su

questa tematica.

Efficacia terapeutica dell’Agopuntura nelle PMS e rapporto costi-benefici

Innanzitutto citiamo una review sistematica di Ambrosio del 2012 (1) che affronta i problemi

dell’efficacia e del cost-effectiveness dell’Agopuntura nelle patologie dolorose in genere, tra le quali la

maggior parte sono comunque di tipo osteoarticolare. Gli studi considerati sono 8 e tutti dimostrano

che l’Agopuntura è una terapia efficace e che l’incremento di costo da essa comportato è sostenibile in

considerazione dei risultati raggiunti.

Nello stesso anno Kim (2), analizzando 17 lavori, giunge alle stesse conclusioni, ribadendo l’efficacia

della terapia agopunturale nei confronti delle terapie convenzionali e della waiting list e la sua

sostenibilità economica.

Di seguito riportiamo brevemente alcuni dati significativi inerenti l’efficacia dell’Agopuntura e la sua

sostenibilità economica in ciascuna delle principali PMS:

Lombalgia: il LBP acuto e cronico, come abbiamo visto, è l’affezione più studiata, anche in

considerazione delle sue conseguenze invalidanti ed economicamente importanti. Tra le metanalisi

ricordiamo quella di Manhaimer del 2005 (3) che, dopo aver analizzato 33 RCT, concludeva che

l’Agopuntura era efficace nella riduzione del LBP.

Haake (4) nel 2007, in uno studio condotto su 1167 pazienti, specificava invece che il sollievo dal

dolore durava almeno 6 mesi e che il beneficio ottenuto tramite l’Agopuntura era almeno doppio

rispetto a quello assicurato dalle terapie convenzionali.

Infine, per quanto riguarda il parametro cost-effectiveness, alcuni RCT (5-7) ed una review

sistematica (8), sono concordi nell’affermare l’efficacia e la sostenibilità dell’Agopuntura nel LBP.

Cervicalgie: tra i lavori presenti in Pubmed ricordiamo un RCT pubblicato nel 2006 su Pain da

Willich (9) che dimostra, con follow-up di tre mesi, che in pazienti sofferenti da almeno 6 mesi di

cervicalgie l’Agopuntura è assai efficace ed ha un buon rapporto cost-effectiveness.

Gonalgia e coxalgia: due metanalisi, di cui una eseguita nel 2013 da Corbett (10) considerando

114 trials ed una popolazione totale di 9.709 pazienti, e l’altra condotta da Cao (11) nel 2012,

valutando 14 lavori ed una popolazione totale di 3.835 pazienti, concludono entrambe, seppur

attraverso una selezione dei trials estremamente diversa, che l’Agopuntura è assai efficace nei

dolori del ginocchio.

In precedenza, nel 2008, Reinhold (12) aveva analizzato l’efficacia dell’Agopuntura in generale nelle

PMS riguardo alla qualità della vita (QoL) ed al rapporto costo-efficacia. Lo studio, effettuato su 489

pazienti, concludeva che il trattamento agopunturale migliorava significativamente la QoL dei

pazienti, a costi sostenibili secondo i parametri tedeschi (ICER= € 17,845 per QALY guadagnato).

Algie dell’ATM: una metanalisi di Jung (13), condotta su 7 trials, conclude che l’evidenza

dell’efficacia dell’Agopuntura nella terapia delle algie dell’ATM necessita di ulteriori studi per poter

essere determinata con sicurezza.

Algie del piede: una review sistematica condotta da Clark (14) selezionando 8 lavori sulla talalgia

plantare conclude che gli effetti dell’Agopuntura sono paragonabili a quelli delle terapie

convenzionali.


5

Citiamo infine una metanalisi condotta da Choi nel 2012 (15) sull’utilizzo della moxibustione nel

trattamento dell’ostoartrosi, nella quale in alcuni dei 7 trials considerati emergono risultati fortemente

positivi, che devono però essere confermati da un maggior numero di ricerche sperimentali.

Bibliografia

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for chronic pain: a systematic review of economic evaluations conducted alongside randomised controlled trials. Complement Ther Med. 2012 Oct;20(5):364-74.

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3. Manheimer E, White A, Berman B, Forys K, Ernst E. Meta-analysis: acupuncture for low back

pain. Ann Intern Med. 2005 Apr 19;142(8):651-63.

4. Haake M, Müller HH, Schade-Brittinger C, Basler HD, Schäfer H, Maier C, Endres HG,

Trampisch HJ, Molsberger A. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med. 2007 Sep 24;167(17):1892-8.

5. Ratcliffe J, Thomas KJ, MacPherson H, Brazier J. A randomised controlled trial of acupuncture

care for persistent low back pain: cost effectiveness analysis. BMJ. 2006 Sep 23;333(7569):626.

6. Witt CM, Jena S, Selim D, Brinkhaus B, Reinhold T, Wruck K, Liecker B, Linde K,

Wegscheider K, Willich SN. Pragmatic randomized trial evaluating the clinical and economic effectiveness of acupuncture for chronic low back pain. Am J Epidemiol. 2006 Sep 1;164(5):487-96.

7. Thomas KJ, MacPherson H, Ratcliffe J, Thorpe L, Brazier J, Campbell M, Fitter M, Roman M, Walters S, Nicholl JP. Longer term clinical and economic benefits of offering acupuncture care to patients with chronic low back pain. Health Technol Assess. 2005 Aug;9(32):iii-iv, ix-x, 1-109

8. Kim N, Yang B, Lee T, Kwon S. An economic analysis of usual care and acupuncture collaborative treatment on chronic low back pain: a Markov model decision analysis. BMC Complement Altern Med. 2010 Nov 25;10:74.

9. Willich SN, Reinhold T, Selim D, Jena S, Brinkhaus B, Witt CM. Cost-effectiveness of

acupuncture treatment in patients with chronic neck pain. Pain. 2006 Nov;125(1-2):107-13.

10. Corbett MS, Rice SJ, Madurasinghe V, Slack R, Fayter DA, Harden M, Sutton AJ,

Macpherson H, Woolacott NF. Acupuncture and other physical treatments for the relief of pain due to osteoarthritis of the knee: network meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2013 Sep;21(9):1290-8

11. Cao L, Zhang XL, Gao YS, Jiang Y. Needle acupuncture for osteoarthritis of the knee. A

systematic review and updated meta-analysis. Saudi Med J. 2012 May;33(5):526-32.

12. Reinhold T, Witt CM, Jena S, Brinkhaus B, Willich SN. Quality of life and cost-effectiveness

of acupuncture treatment in patients with osteoarthritis pain. Eur J Health Econ. 2008 Aug;9(3):209-19.

13. Jung A, Shin BC, Lee MS, Sim H, Ernst E. Acupuncture for treating temporomandibular joint disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized, sham-controlled trials. J Dent. 2011 May;39(5):341-50.

14. Clark RJ, Tighe M. The effectiveness of acupuncture for plantar heel pain: a systematic review.

Acupunct Med. 2012 Dec;30(4):298-306..

15. Choi TY, Choi J, Kim KH, Lee MS. Moxibustion for the treatment of osteoarthritis: a systematic

review and meta-analysis. Rheumatol Int. 2012 Oct;32(10):2969-78.


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Sintesi della letteratura su patologie gastroenteriche e relativi protocolli di trattamento. Lupi Giuseppe*°, Cormio Manuela °

*Presidente S.I.R.A.A. – Prof. Onorario Università di Hangzhou (Cina) – Docente Scuola Agopuntura C.S.T.N.F. – Torino °Ambulatorio per il trattamento degli effetti collaterali della chemioterapia e della nausea e vomito in gravidanza. Ospedale Umberto Parini di Aosta I disturbi gastrointestinali riguardano una vasta gamma di quadri sintomatologici e sono molto frequenti, tanto che la loro prevalenza raggiunge il 70% della popolazione. Per questo motivo medici e ricercatori hanno da sempre studiato le cause di queste patologie e l’efficacia delle diverse possibilità terapeutiche come l’agopuntura, che ha conosciuto negli ultimi anni una sempre maggior validazione dal punto di vista scientifico e gradimento da parte dei pazienti. Negli ultimi 50 anni sono stati effettuati molti studi sperimentali e clinici per spiegare i meccanismi d’azione dell’Agopuntura e se si cerca in Medline “acupuncture and GI diseases” si trovano 670 articoli, 351 di questi solo negli ultimi dieci anni con 106 RCT e 54 Review. L’aumento dei lavori scientifici ha riguardato soprattutto i disturbi funzionali esofagei, la nausea e il vomito, i disturbi funzionali gastroduodenali e quelli intestinali. La disfagia è una disfunzione dell'apparato digerente ed è uno dei più comuni disturbi funzionali esofagei: consiste nella difficoltà a deglutire ed al corretto transito del bolo nelle vie digestive superiori con aumento della pressione e/o mancato rilascio dello sfintere esofageo inferiore (LES) durante la deglutizione. Comunemente si manifesta come conseguenza di altri disturbi ostruttivi o motori, come presenza di neoplasie o acalasia e può riguardare solo i cibi solidi o anche quelli semiliquidi e liquidi. È da distinguere dall'odinofagia, che consiste in un'algia alla deglutizione. Per quanto questo disturbo risponda molto bene all’agopuntura, sono pochi gli RCT pubblicati anche se già nel 1996 Chang et al. avevano valutato l’effetto della TENS sulla motilità esofagea e sulla concentrazione ematica del peptide intestinale vasoattivo (VIP). La stimolazione di punti sull’arto superiore ha prodotto un rilassamento del tono del LES (11,3%), un aumento della peristalsi esofagea (4,3%) e un aumento del VIP. Uno degli aspetti più studiati e più certi dell’agopuntura è il trattamento della nausea e del vomito. Già nella Consensus Conference del 1997 i National Institutes of Health (NIH) avevano segnalato che “risultati promettenti sono emersi… a dimostrazione dell’efficacia dell’agopuntura nella nausea post-operatoria e durante chemioterapia…”. Questa dichiarazione era basata su 33 studi controllati, di cui 27 dimostrarono risultati positivi in favore dell’agopuntura, elettro-agopuntura e digitopressione sul punto PC6. Nei disturbi funzionali gastroduodenali, l’agopuntura si è dimostrata un valido aiuto: la stimolazione di ST36 è in grado di influenzare la secrezione acida a livello del corpo gastrico ed il processo di alcalinizzazione nell’antro dei pazienti affetti da iperacidità e da ulcera gastroduodenale. In uno studio su modello animale nel ratto con ulcere da stress è stato dimostrato che l’Agopuntura è in grado di proteggere lo stomaco attraverso la stabilizzazione delle mast-cellule, un ispessimento della barriera mucosa e un calo dei livelli di gastrina. Un altro disturbo molto frequente è la dispepsia funzionale che è definita come una serie di sintomi caratterizzati da dolore epigastrico, sazietà precoce, nausea e vomito e distensione addominale in assenza di patologia organica. I sintomi possono essere causati da differenti disfunzioni dello stomaco, ma pochi lavori sono stati eseguiti per valutare l’effetto dell’agopuntura su queste condizioni eziopatologiche. In soggetti sani la TENS ha aumentato la soglia di tolleranza alla distensione gastrica o duodenale e l’EA su PC6 e ST6 ha ridotto la dismotilità gastrica. In pazienti con dispepsia funzionale e difetto dello svuotamento gastrico l’EA sui punti PC6 e ST36 si è dimostrata efficace nell’aumentare la velocità di svuotamento gastrico.

L’effetto dell’agopuntura sulla motilità gastrica e duodenale è stato studiato in particolare utilizzando i punti: ST36, GV26, PC6 e ST44. Uno studio controllato sull’uomo, in cui è stata valutata la peristalsi gastrica durante esofago gastro duodenoscopia, concluse che l’EA di ST36 alterava, stimolandola o inibendola, la peristalsi gastrica in 26 pazienti su 30 (87%) con una variazione statisticamente significativa rispetto al gruppo di controllo. Anche l’ulcera peptica, da quanto emerge in letteratura, può trovare giovamento dal trattamento con agopuntura. Uno studio del 2014 dimostra che la combinazione del punto “Mare” Zusanli ST36 e il punto “Mu” Zhongwan CV12 è efficace nel trattamento e nella prevenzione dell’ulcera gastrica da stress. Per quanto riguarda l’ileo paralitico postoperatorio, tre RCTs effettuati su pazienti sottoposti a chirurgia addominale hanno evidenziato che l’Agopuntura aumenta la motilità gastrointestinale e diminuisce il tempo di comparsa dei borborigmi e del passaggio di gas e feci nel post operatorio. L’agopuntura si è dimostrata infine molto efficace nella regolazione della funzionalità intestinale sia per quanto riguarda la stipsi che la diarrea: gli autori presenteranno i diversi quadri sindromici responsabili di questi 2 disturbi con i differenti protocolli terapeutici. In una review del 2013, dopo un attento screening, sono stati inclusi 15 RCT riguardanti 1256 pazienti. Non sono stati riscontrati effetti collaterali avversi nell’utilizzo dell’agopuntura nel trattamento della stipsi cronica ed in conclusione l’agopuntura è da considerarsi una terapia sicura e può migliorare la peristalsi intestinale, la qualità della vita e la sintomatologia in generale. I punti maggiormente utilizzati negli studi sono stati ST36 e ST25. Gli autori presenteranno per i diversi quadri sintomatologici un’analisi della letteratura recente e i diversi protocolli terapeutici utilizzati.


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Sintesi della letteratura sulle cefalee e relativi protocolli di trattamento

G. Allais, G. Airola, P. Borgogno, P. Schiapparelli, F. Bergandi, C. Burzio, , S. Rolando, C. De Lorenzo e C. Benedetto

Centro Cefalee della Donna e Servizio di Agopuntura in Ginecologia e Ostetricia – Dipartimento di Scienze Chirurgiche - Università di Torino AOU Città della Salute e della Scienza - ospedale S.Anna - Torino

.Le evidenze di efficacia dell’agopuntura nel trattamento di profilassi delle due forme più comuni

di cefalea essenziale, l’emicrania e la cefalea di tipo tensivo, già segnalate da secoli in tutti i testi

di medicina tradizionale cinese, sono andate sempre più accumulandosi in letteratura occidentale

negli ultimi venti anni, anche se spesso sono stati pubblicati risultati conflittuali, con studi relativi

che presentavano bias piuttosto rilevanti.

Ciononostante, già nel 2001 la Cochrane Collaboration poteva concludere, al termine della sua

prima revisione sistematica dei trials randomizzati e controllati presenti in letteratura in merito

alle cefalee idiopatiche, che, sulla base dell’evidenza, proporre l’agopuntura ai cefalalgici appariva

pienamente giustificato (1).

E l’indicazione proveniente da questa prima analisi della letteratura non può che avvalorare ciò

che realmente accade nella pratica quotidiana: una recente analisi sull’uso dell’agopuntura nei

servizi sanitari statunitensi indica che il 9,9% di coloro che si sottopongono regolarmente ad

agopuntura lo fa per il trattamento delle cefalee (2).

Nell’arco degli ultimi anni molta nuova evidenza è poi andata accumulandosi, tanto da permettere

alla Cochrane Collaboration di dare alla luce nel 2009 due distinte reviews, una dedicata

all’agopuntura nella profilassi dell’emicrania (3) ed una dedicata al trattamento agopunturale della

cefalea di tipo tensivo (4).

Infatti, una valutazione sistematica dei trials presenti in letteratura ha permesso di identificare 22

studi di buona qualità per un totale di 4419 pazienti (mediana 42, range da 27 a 1715) inclusi per

quanto concerne l’applicazione dell’agopuntura nei pazienti emicranici e 11 lavori di buona qualità

concernenti il trattamento di 2317 pazienti (mediana 62, range da 10 a 1265) sofferenti di cefalea

di tipo tensivo.

Il raffronto fra i risultati ottenuti in pazienti che erano stati sottoposti ad agopuntura e quelli che

non avevano ricevuto trattamenti, se non l’uso di specifici farmaci per l’attacco acuto, ha

evidenziato un significativo maggiore effetto dell’agopuntura, sia nel caso dell’emicrania sia nel

caso delle cefalee di tipo tensivo: analizzando il numero di giorni con cefalea vi era una sicura

progressione verso la riduzione quando i soggetti erano sottoposti ad un ciclo di agopuntura.

Il raffronto con la agopuntura cosiddetta “placebo”, non verrà qui preso in considerazione per tutta

una serie di problematiche metodologiche, legate al concetto di cosa vada realmente inteso come

placebo nel caso della tecnica agopunturale.

Ciò che invece più di tutto va qui sottolineato è che nel raffronto con i farmaci di profilassi,

regolarmente registrati e autorizzati per il trattamento dell’emicrania, l’agopuntura risulta sempre

almeno equiefficace e sotto alcuni aspetti anche più efficace, mostrando inoltre sempre una quota

significativamente inferiore di effetti collaterali.

Le conclusioni delle recenti revisioni sistematiche Cochrane della letteratura portano ad affermare

che c’è una consistente evidenza che l’agopuntura apporti un beneficio rispetto al trattamento solo

sintomatico o al trattamento di routine, sia per l’emicrania, sia per la cefalea di tipo tensivo; essa

dovrebbe essere dunque considerata, nell’ambito di un corretto programma di lotta al dolore

cefalico primario, alla stregua delle terapie farmacologiche utilizzate di prassi.


8

L’agopuntura ha però un deciso vantaggio in più: produce molti meno effetti collaterali dei farmaci.

A titolo di esempio, citiamo quanto da noi dimostrato nel trial di profilassi dell’emicrania senz’aura,

in cui l’agopuntura veniva testata contro la flunarizina. La differenza delle percentuali di effetti

collaterali prodotti dai due tipi di trattamento era significativamente favorevole per l’agopuntura

(test del Chi quadrato: p<0.007).

Recente è poi la dimostrazione che, nell’emicrania cronica, l’agopuntura risulta efficace come il

topiramato, ma con una percentuale di effetti collaterali estremamente minore (6% vs 66%).

Un po’ più complesso è invece individuare uno schema terapeutico universalmente accettato per

il trattamento delle principali forme di cefalea primaria, in quanto i diversi lavori presenti in

letteratura presentano spesso schenmi assai differenti l’uno dall’altro, caratterizzati da una ampia

variabilità di scelta degli agopunti utilizzati.

Le stesse revisioni della Cochrane Collaboration (1,3,4) hanno sempre dovuto concludere che non

esiste un set di punti di cui sia provata l’efficacia particolare, tanto che sotto un profilo

particolarmente scettico si potrebbe addirittura affermare che basta pungere ovunque la cute per

ottenere un risultato.

La nostra esperienza clinica, avvalorata dagli studi pubblicati in letteratura internazionale dal

nostro gruppo, paiono invece segnalare che può essere utilizzata, con ottimo successo, una

agopuntura di “formula” o di “semi-formula” nei principali tipi di cefalea primaria.

Questi schemi terapeutici verranno dunque presentati e discussi.

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9

Sintesi della letteratura in anestesiologia e relativi protocolli Dr.ssa Betti Patrizia

L’utilizzo anestesiologico dell’agopuntura (AA) ha trovato negli ultimi anni conferme di efficacia in molti ambiti. Esclusa ormai la possibilità di poter condurre delle anestesie interamente in AA, per le sofisticate ed invasive tecniche chirurgiche attualmente effettuate, le indicazioni legate all’anestesia si possono suddividere in due grossi capitoli: la prevenzione degli effetti indesiderati post-operatori correlati ad anestesia e chirurgia e le sedazioni. Fanno capo al primo gruppo la gestione della nausea/vomito postoperatorio (PONV), dell’ileo paralitico (PPOI, prolunged post-operative ileus) e la riduzione del dolore e della richiesta di analgesici per l’intra e post-operatorio. Al secondo gruppo sono da ricondurre sia la premedicazione pre-intervento e la gestione dell’ansia/agitazione, che le sedazioni vere e proprie. E’ dato ormai certo che l‘elettroagopuntura (EA), ma anche l’infissione o stimolazione di Ex-Yintang, (24,26,29) siano in grado di ridurre significativamente i valori di BIS (Bispectral Index), che rappresenta un indice del livello di profondità di sedazione/anestesia del paziente. Negli ultimi anni si è osservato un crescente interesse da parte della comunità scientifica nei confronti di progetti in grado di promuovere salute contenendo la spesa pubblica. In ambito chirurgico sono stati messi a punto dei protocolli (Fast track), che coinvolgono le strategie anestesiologiche e chirurgiche. Vengono infatti privilegiate tecniche laparoscopiche e mini invasive in associazione a rialimentazione e mobilizzazione precoce, per ridurre l’invasività chirurgica. Sul versante anestesiologico viene limitato l’impatto dell’anestesia generale, promuovendo un uso controllato degli oppiacei grazie alla contemporanea applicazione di tecniche locoregionali. Obiettivo comune è quello di minimizzare le complicanze per garantire una dimissione precoce. In quest’ottica l’impiego dell’AA assume un preciso razionale d’impiego per modulare il dolore e il controllo delle complicanze postoperatorie. L’utilizzo più accreditato e conosciuto dell’AA in quest’ambito è sicuramente quello per il PONV. Molti testi classici di anestesiologia, come il Miller, lo riportano infatti quale tecnica efficace ed utilizzabile, come pure le linee guida di molte società scientifiche. L’incidenza di PONV è 20-30% fino al 70-80% per i pz a maggior rischio(1-2) con incremento di complicanze postoperatorie e dei giorni di ricovero. L’efficacia dell’AA nel PONV, ha trovato definitiva conferma nelle due review della Cochrane del 2004 e 2009 (3), che dimostrano come sia in grado di ridurre l’incidenza di nausea e vomito e il ricorso a terapie rescue a base di antiemetici, risultando praticamente equiefficace rispetto alle terapie farmacologiche (4). Altri studi riportano che l’efficacia di stimolazione di PC6 risulti effettiva sia con l’infissione, sia con l’acupressione, sia con l’ausilio di altri tipi di devices atti a stimolare il punto (5). Sono inoltre concordi nell’affermare la necessità di effettuare il trattamento pre-intervento, prima dell’esordio dei sintomi (6). I protocolli prevedono la stimolazione di P6, ma anche l’aggiunta di punti ulteriori quali ST36, SP4, SP6 e quando possibile per sede di intervento, CV12. Meno studiata e meno evidente è l’efficacia di trattamento per il PPOI, che si presenta nel 3-32% dopo chirurgia, anche extra addominale, con deciso impatto sulla morbilità del paziente. In letteratura da un lato studi sperimentali sul ratto depongono per un aumento dei movimenti peristaltici dopo puntura di ST36 (7), molti altri studi attestano un buon effetto dell’AA nel trattamento della stipsi cronica (8-9), per il PPOI nello specifico si trovano in letteratura risultati incerti (10-11-12), anche se un recente studio apparso nel 2013 su Gastroenterology dopo chirurgia colorettale parrebbe dimostrarne l’efficacia. (13). I punti da utilizzare, a seconda dei quadri, sono: ST36, ST37, ST25, TE6, CV12, PC6, LI4, SP6, SP9. Altri lavori prevedono protocolli che mirano al controllo globale degli effetti collaterali da morfina (13). Per quanto concerne il dolore e la possibilità di ridurre l’uso di oppiacei nell’intra-operatorio grazie all’aggiunta di protocolli di AA, già uno studio di Grief pubblicato nel 2002 su Anesthesiology (15) asseriva che l’AA fosse in grado di ridurre la dose di anestetici in corso di anestesia generale, come confermato da studi successivi fra cui una recente pubblicazione del 2014, apparsa su BJ of Anesthesia, che attesta la minor richiesta intra-operatoria di Remifentanil in corso di interventi di sinusotomia (16). Per il post-

operatorio sia l’EA che altri presidi di stimolazione dei punti si sono dimostrati in grado di ridurre il dolore e la necessità di analgesici, con i loro effetti collaterali, per varie tipologie di intervento: per chirurgia addominale, ginecologica, ortopedica, ORL, e in pediatria (17 a 21). Addirittura il solo posizionamento di “capsicum plaster” su Zusanli si è dimostrato in grado di ridurre la richiesta di oppioidi da autosomministrazione (PCA) nel post-operatorio di isterectomia laparotomica (22). Molto vasto risulta anche l’ambito in tema di sedazione. Un primo punto riguarda il controllo dell’ansia: nel pre-operatorio, per sedare l’agitazione dei bambini sottoposti a procedure varie, da radiologiche a odontoiatriche, e per la preparazione del bambino e dei genitori accompagnatori, all’ingresso in sala operatoria (23 a 25). In molti lavori viene utilizzata la puntura o stimolazione di Ex Yintang come unico provvedimento (26-27). Si è dimostrato semplice ed efficace pure l’utilizzo di AA auricolare applicata dai paramedici per sedare i pazienti durante il trasporto pre-ospedaliero (28). Sempre in questo ambito è doveroso enfatizzare la possibilità di impiego di protocolli di AA per la sedazione dei pazienti ventilati in rianimazione con l’obiettivo di ridurre la dose di farmaci sedativi (29, 30) con il loro impatto cardiocircolatorio, e migliorarne l’adattamento al respiratore (31). Ultimo punto da analizzare riguarda la sedazione in corso di interventi in anestesia locale/locoregionale (32), oltre che per procedure radiologiche ed endoscopiche (33 a 35). Molta attenzione viene rivolta all’utilizzo dell’AA per le tecniche di fecondazione assistita, visto il vantaggio di poter evitare l’utilizzo di farmaci in queste delicate procedure (36). Per quanto riguarda le sedazioni risulta molto utile la possibilità di utilizzare preventivamente rispetto alla AA dei farmaci favorenti, dotati di effetto sinergico con essa. Oltre ai morfinici si possono somministrare metoclopramide, precursori della serotonina quali il 5-idrossitriptofano ma anche i butirrofenoni come il droperidolo. Un protocollo di sedazione deve quindi essere approntato in base al tipo di paziente e l’intervento da compiere. Ad esempio un cardiopatico sottoposto a una procedura endoscopica si potrebbe giovare di pre-medicazione con Plasil, EA preventiva per 30 min su punti sedativi ansiolitici (Ht7, Ex Yintang, Shenmen Au) e punti sedativo


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analgesici (BL60, LI4). Inoltre per l’endoscopia digestiva con stasi per insufflazione di aria, infiggere: ST36, LR3, PC6 e GB34, SP6 e poichè cardiopatico (iperteso o aritmico) anche PC6 e ST36. Nel caso di necessità di una rescue therapy è possibile fare ricorso all’aggiunta di un morfinico.

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SINTESI DELLA LETTERATURA IN OSTETRICIA E GINECOLOGIA E RELATIVI PROTOCOLLI Isabella Neri Ricercatore Universitario Integrato Azienda Ospedaliero-Universitaria Modena . Nonostante l’applicazione delle tecniche di agopuntura in campo ostetrico-ginecologico sia relativamente recente la letteratura al riguardo è ampia e l’interesse dei ricercatori in continua crescita.

L’ostetricia in particolare rappresenta un settore fertile di applicazione delle tecniche non farmacologiche considerando la scarsa attitudine della donna in gravidanza ad assumere farmaci. Inoltre diverse situazioni che si presentano al medico ostetrico non sono risolvibili con le terapie farmacologiche. Le tecniche di agopuntura in Ostetricia sono state inizialmente applicate per il trattamento dell’ iperemesi gravidica e della presentazione podalica. Nonostante le revisioni della letteratura traggano conclusioni tiepide al riguardo va tenuto in considerazioni che il mondo scientifico occidentale ha preso atto della possibilità di utilizzare l’agopuntura e l’agopressione e gli studi in questione sono stati accettati da riviste di alto livello. Per quello che invece attiene alla diffusione e al reale utilizzo di tali tecniche nella pratica clinica va detto che sono maggiormente diffuse agopressione e moxibustione rispetto all’agopuntura poiché non necessitano di un medico agopuntore. Successivamente l’interesse dei ricercatori si è rivolto al possibile utilizzo di agopuntura e tecniche affini per favorire l’insorgenza della attività contrattile qualora si renda necessaria l’induzione al travaglio per svariati motivi (gravidanza protratta, ipertensione gestazionale, diabete) oppure per incrementare l’attività contrattile durante il travaglio di parto. Gli studi al riguardo hanno messo in luce che l’utilizzo ottimale delle tecniche di agopuntura è per incrementare piuttosto che far insorgere l’attività uterina; probabilmente devono essere approfondite le valutazioni inerenti ai punti utilizzati e alla durata della stimolazione. Inoltre bisogna sempre tenere conto che “l’induzione” al travaglio in senso stretto non è tra le indicazioni più diffuse della Medicina Tradizionale Cinese. Anche per questa applicazione sono maggiormente diffuse le tecniche di digitopressione e moxibustione poiché è l’ostetrica e non il medico che segue la donna durante il travaglio e come è noto la figura professionale dell’ostetrica non è abilitata all’infissione dell’ago. Le principali applicazioni in Ginecologia riguardano il trattamento dei disturbi del ciclo quali amenorrea, oligomenorrea e dismenorrea. Nonostante la scarsa produzione scientifica al riguardo tuttavia tali tecniche sembrano avere una discreta diffusione anche se l’offerta in strutture pubbliche è molto limitata. Il trattamento dell’ endometriosi e della fibromatosi uterina è scarsamente citato in letteratura e senz’altro necessita di una maggior approfondimento. L’agopuntura può essere utilizzata con buoni risultati per il trattamento dei sintomi vasomotori della post-menopausa, in particolar modo nelle donne che non vogliono o non possono assumere terapie ormonali. La produzione scientifica al riguardo è consistente, tuttavia la sua diffusione è ancora limitata così come l’offerta nelle strutture pubbliche. Recentemente grande risalto ha assunto il possibile utilizzo delle tecniche di agopuntura nella procreazione medicalmente assistita sia per favorire l’attecchimento nell’utero durante il transfer che per migliorare la funzionalità ovarica. Inoltre l’agopuntura è utilizzata anche nell’uomo per migliorare la quantità e la qualità degli spermatozoi. Nonostante la produzione scientifica al riguardo sia in costante aumento, così come l’interesse da parte delle scuole di agopuntura che propongono master e seminari di aggiornamento, l’utilizzo di tali tecniche nei centri di fecondazione assistita è ancora molto scarsa.


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IL PROBLEMA PLACEBO IN AGOPUNTURA Ceccherelli Francesco^*, Gagliardi Giuseppe+*, Lovato Antonello°*, Dezzoni Rossana§* ^ Ambulatorio di Terapia del Dolore e Posturologia - Padova

+UOS Terapia Intesiva Polivalente, Ospedale S. Antonio, Padova. °MD, general practitioner. Ambulatorio Terapia Antalgica via N. Sauro 29, 36045-Lonigo (VI), Italy

§DAI-MPTIE (Dipartimento ad Attività Integrata di Medicina Perioperatoria, Terapia Intensiva ed Emergenza) Ambulatorio di Terapia del Dolore, Ospedale di Cattinara, Trieste. *A.I.R.A.S. (Associazione Italiana per la Ricerca e l’Aggiornamento Scientifico) Padova.

Il placebo si può definire come:”l’idea della cura” e rappresenta l'impulso psichico naturale verso la guarigione che viene catalizzato dal trattamento o anche semplicemente dall'idea di trattamento. Pertanto, il placebo non è, per definizione, un trattamento "attivo", bensì l'aggregazione degli effetti terapeutici "aspecifici" non legato alla terapia testata. Normalmente nella ricerca clinica si devono isolare gli effetti specifici di un farmaco o un trattamento. Anche se è solo un'idea, il placebo può determinare un miglioramento ed un recupero in circa il 30% dei soggetti trattati con qualsiasi programma terapeutico e per patologie molto diverse. Si sa che le patologie acute sono più sensibili al placebo rispetto a quelle croniche, che i disturbi funzionali rispondono meglio delle alterazioni organiche, e che le malattie gravi sono pochissimo sensibili. Nel campo dell’agopuntura c’è un metodo vero di agopuntura placebo: -la mock agopuntura e la mock TENS; e due metodi di indagine che per molti anni sono stati interpretati come placebo ma che placebo non sono: -l’agopuntura minima; -la falsa agopuntura (sham acupuncture) Agopuntura mock Nel 1980 Ceccherelli e coll. Hanno presentato per primi una nuova tecnica placebo, che sostituiva l'inserimento dell'ago con un rituale piuttosto complesso. Piccoli cilindri di ottone, con un fondo cieco, sono apposti alla pelle dei pazienti con un cerotto. Gli aghi vengono inseriti all'interno di tali cilindri e non possono, ovviamente, raggiungere la pelle. La mancanza di una sensazione di pizzicore è stato spiegato al paziente come l’effetto di una anestesia superficiale effettuata mediante toccamenti precedenti con etere. Questa tecnica si è dimostrata molto utile, insieme con la mock TENS, per enucleare l'effetto del placebo in più di uno studio clinico (Ceccherelli et al 1985;. Ceccherelli et al 1992.). Nel gruppo placebo di pazienti che partecipano a uno studio sul trattamento agopunturale dell’ emicrania, la lunghezza

massima di sollievo dal dolore si è esteso a 12 mesi, rendendo questo un metodo placebo molto credibile. La TENS finta o mock La mock TENS fu usata da Macdonald e coll. (1983); essa consiste nel posizionare gli elettrodi TENS sui loci da trattare, e accendendo un elettrostimolatore che non eroga nulla ma in cui si accendono luci e si attivano suoni. La mancanza di qualsiasi percezione di stimolazione fisica viene poi spiegato ai pazienti dicendo loro che hanno avuto una "stimolazione subliminale". Agopuntura falsa o sham Questo metodo messo a punto da Gaw AC e coll, 1975 e Godfrey CM E coll, 1978 consiste nell'inserire aghi fuori dai punti dell’ agopuntura classica; gli aghi sono manipolati e stimolati esattamente come quelli inseriti in punti di agopuntura. E 'senza dubbio uno dei metodi più utilizzati come placebo, ma il suo valore è molto discutibile e presenta gravi limitazioni: - Non è un metodo placebo reale poiché il paziente è sottoposto a stimolazione fisica e non a nessuna stimolazione come l’ agopuntura mock. - La sua efficacia è stata dimostrata ad essere intermedio tra "il punto vero" agopuntura e la finta TENS; (Lewith GT e coll 1983) - Studi sperimentali hanno dimostrato questa tecnica sviluppa analgesia mediante l'attiva-zione del DNIC (Diffuse Noxius Inhibitory Control) (Le Bars e coll 1991). - Lungi dall'essere un placebo, è semplicemente un modo per confrontare la rispettiva efficacia di due terapie fisiche. Agopuntura minima Questo metodo, proposto da Vincent e Richardson nel 1986 è basato sul posizionamento degli aghi fuori dagli agopunti come dai punti trigger; gli aghi si inseriscono molto super-ficialmente (1 - 2 mm) quanto è necessario per mantenerli in posizione, e non si stimo-lano. Questa procedura riduce al minimo l'effetto della seduta pur mantenendo l'impatto psicologico dell'agopuntura sui pazienti, che rimangono pienamente convinto di aver ricevuto il trattamento. Yamashita et al (2001) in disaccordo con questo metodo, affermano Che in Giappone la cosiddetta agopuntura minima è la tecnica corrente di stimolazione del punto. In QUESTO Paese, infatti, Pratica non sc l'agopuntura Profonda Che evoca la sensazione del "de qi" ma prevalentemente Una tecnica di Stimolazione superficiale. Ci sono pazienti così sensibili alla stimolazione con ago (i cosiddetti strong responder) in cui anche questa stimolazione leggera appare in grado di modificare la nocicezione. Chaput de Saintonge Mark D., Herxheimer A., Harnessing placebo effects in health care. Lancet, 1994, 344, 995-998.


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Ceccherelli F., Ambrosio F., Adami M.G., Duse G., Alati G.L., Cirillo F., Versagen einer hochfrequenten aurikularen Elektrostimulation bei analgesie nach Cholezyste-ktomien. Keine besseren Ergebnisse durch Bluptroteinhemmer. (Doppelblindversuch DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FUR AKUPUNKTUR, 1985, 28, 4, 87-92 Ceccherelli F., Altafini L., Rossato M., Meneghetti O., Duse G., Donolato C., Giron G.P., Trattamento agopunturale dell’emicrania senz’aura. Studio in doppio cieco contro placebo.” Atti del XV Congresso Nazionale AISD (Associazione Italiana per lo Studio del Dolore) di S.Margherita Ligure del 2-5 aprile 1992, A.Gottlieb Ed., 1992, 310 - 318. Macdonald A.J.R., Macrae K.D., Master B.R., Rubin A.P., Superficial acupuncture in the relief of chronic low back pain. Ann.R.Coll.Surg.Engl., 1983, 65, 44-46. Gaw A.C., Chang L.W., Shaw L.C., Efficacy of acupuncture on osteoarthritic pain: a double blind controlled trial. N.Engl.J.Med., 1975, 293, 375-378. Godfrey C.M., Morgan P.A., A controlled trial of the theory of acupuncture in musculoskeletal pain. J.Rheumatol., 1978, 5, 121-124. Lewith G.T., Machin D., On the evaluation of the clinical effects of acupuncture. Pain, 1983, 16, 111-127. Le Bars D., Villaneuva L., Willer J.C., Bouhassira D., Diffuse noxious inhibitory control (DNIC) in animals and man. Acup.Med. 1991, 9, 47-57. Vincent C.A., Richardson P.H. The evaluation of therapeutic acupuncture: concepts and methods. Pain, 24, 1986, 1-13.

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Programma della tavola rotonda del XXIX Congresso SIRAA di Brescia 10-11 Ottobre.

Titolo: L’agopuntura è, potrebbe, deve assolutamente essere, “evidence based”?

Metodo: data la vastità dell’argomento, del quale sarebbe possibile discutere per ore ed ore, sono

stati scelti, a giudizio dell’organizzatore, quattro temi inerenti l’EBM collegata all’agopuntura che

potrebbero fornire un’interessante spunto di discussione.

Ricordando che, questa tavola rotonda, non costituisce un processo all’EBM, vi preghiamo di

considerare eventuali inesattezze negli enunciati, che comunque non rispecchiano necessariamente il

parere dello scrivente, solo come ulteriore argomento utile di discussione.

I partecipanti alla tavola rotonda sono stati, con la presente, informati sugli argomenti toccati; sono

state loro presentate in anteprima le domande e fornita un’indicazione bibliografica di riferimento per

la maggior parte “free access”.

Discuteremo dei seguenti argomenti.

Tema 1

L’Evidence Based Medicine (EBM), ovvero l’uso cosciente, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze

(nel momento) disponibili quando si devono prendere decisioni sull’assistenza a singoli pazienti

rappresenta, per molti medici, il “miraggio” del raggiungimento di una verità assoluta ovverossia

l’acquisizione di un sapere medico libero da convinzioni personali

EBM è stata, di conseguenza, idealizzata quale strumento utile per le migliori opzioni di cura e la

programmazione sanitaria.

Questa concezione, comunque contestata anche da diversi settori della medicina “convenzionale”, ha

via via preso piede fino ad estendersi anche alla medicina, così detta, non convenzionale; in

particolare l’agopuntura ha trovato un importante avvallo in centinaia di lavori EBM.

Domanda: gli agopuntori devono vedere nella EBM una limitazione alla propria libertà di cura del

paziente o una ulteriore occasione di miglioramento?

Domanda: quale dovrebbe essere la politica delle società scientifiche di agopuntura in Italia,

chiusura netta all’EBM, accettazione totale o sua ridiscussione? E’ proprio necessario cercare di

tradurre “scientificamente” le regole dell’agopuntura?

Tema2

I critici dell’EBM stigmatizzano i seguenti “difetti” della metodica. Non è mai stato dimostrato che la

cura dei pazienti fondata solo su dati statistici sia la migliore. Le evidenze EBM sono maggiormente

applicabili a grandi numeri di pazienti e perdono progressivamente efficienza mano a mano che si

riducono le dimensioni del campione. EBM studia al meglio una popolazione omogenea di soggetti

tendendo di converso ad escludere le deviazioni da essa.

Quanto detto apparentemente contrasta con la metodica della Agopuntura Tradizionale costituita da

piccoli numeri e popolazioni eterogenee in conseguenza di una diagnosi individualizzata e basata sui

quadri sindromici piuttosto che sulle singole malattie. Quest’ultimo aspetto potrebbe costituire

l’elemento predominante per il rifiuto di un’agopuntura EBM.

Domanda: nella progettazione di un trial clinico sull’agopuntura, queste due caratteristiche

dell’agopuntura, potrebbero costituire un ostacolo insormontabile?

Domanda: a differenza dei trial clinici su temi farmacologici sono presenti nell’agopuntura altri due

elementi. La diversificazione nelle tecniche di infissione, profondità, metodo di stimolazione dell’ago.

Il peso di una componente generica ma non meno importante “l’aspettativa del paziente e/o

dell’operatore” riguardo al beneficio atteso.

Quanto potrebbero influire o influiscono su di un corretto approccio ad un’agopuntura EBM?

Tema3

CONSORT ( Consolidated Standards of Reporting Trials) costituisce uno degli strumenti EBM

maggiormente utilizzati nella progettazione di trial clinici. Una delle “CONSORT’s extension” per i

trattamenti non farmacologici si è occupata in particolare di agopuntura producendo nel 2001 in

collaborazione con il gruppo STRICTA ed il Chinese Cochrane Centre le linee guida “The standards for

reporting interventions in clinical trials of acupuncture” in breve “STRICTA”.

Nel 2008 questo documento è stato sottoposto ad una revisione ed è considerato una “extension”

ufficiale del CONSORT.

La sua applicazione, congiuntamente al “CONSORT STATEMENT” e appropriata extension per i

trattamenti non farmacologici dovrebbe accrescere la qualità degli RCT in Agopuntura.

Conseguentemente, anche per l’Agopuntura, si tende attualmente a fare, via via, più affidamento

sulle reviews sistematiche della fondazione Cochrane.

Uno degli scopi di queste ultime consiste nel riassumere e presentare le caratteristiche salienti degli

studi esaminati al fine di favorire una ripetizione in successive ricerche e, soprattutto, nella pratica

clinica corrente dei protocolli terapeutici presentati.

Quando queste reviews sono state confrontate con le linee guida STRICTA esse sono risultate, talora,

insufficienti al fine di reperire i dettagli applicativi dei singoli studi; questo anche allorquando essi

fossero stati presentati chiaramente.


16

In un recente lavoro sono state esaminate n° 40 Cochrane reviews che coprivano un arco temporale

compreso tra il 2008 e il 2013. Solo il 65% degli autori sembrava possedere un background culturale

adeguato; n° 6 dei primi firmatari delle 40 Review erano presenti nel 38% delle pubblicazioni e, tra

di essi, n°4 per ben 11 argomenti diversi. Tra i reviewers non di lingua cinese solo n°2 avevano

utilizzato database in lingua cinese. Il 57% delle metanalisi eseguite includevano, nella stessa

metanalisi, differenti tipi di intervento comunque definiti come “agopuntura”.

Domanda: per evitare l’ambiguità dei risultati negli studi clinici il termine “agopuntura” dovrebbe

essere limitato solo all’intervento con aghi?

Domanda: dovrebbe essere strettamente necessaria per la progettazione di studi clinici

sull’agopuntura la conoscenza, da parte dei ricercatori, delle linee guida enunciate?

Domanda: quale è l’affidabilità di uno studio clinico od una review sull’agopuntura progettata

esclusivamente da “non agopuntori”?

Tema4

Chiaramente un trial clinico condotto secondo i criteri EBM comporta un costo economico notevole.

Quando si esaminano le reviews sugli studi clinici in agopuntura il primo dato sottolineabile consiste

nella presenza di carenze metodologiche.

L’applicazione di un metodo di indagine adeguato richiede una disponibilità economica notevole

raramente disponibile per uno studio non supportato da un’industria farmaceutica.

Il costo dei materiali per una ricerca è solitamente minimo, il tempo dei ricercatori è spesso gratuito;

l’elemento che solitamente eleva il costo della ricerca è costituito dalla necessità di un gruppo di

controllo adeguato. Questo può portare a raddoppiare o triplicare i tempi della ricerca in caso di

“sham” agopuntura e, a seconda del tipo di controllo utilizzato, anche decuplicare il costo del

materiale utilizzato.

Vediamo nella figura allegata i possibili controlli utilizzabili:

Domanda: data per scontata la scarsa disponibilità economica attuale, quale tra questi presentati

ritenete, attualmente, il miglior controllo realizzabile per eventuali studi clinici di agopuntura?

Bibliografia:

Hindawi Publishing Corporation

Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine

Volume 2011, Article ID 180805, 11 pages

doi:10.1155/2011/180805

Review Article

Paradoxes in Acupuncture Research: Strategies for

Moving Forward

Helene M. Langevin,1 PeterM.Wayne,2 HughMacPherson,3 Rosa Schnyer,4

RyanM.Milley,5 Vitaly Napadow,6 Lixing Lao,7 Jongbae Park,8 Richard E. Harris,9

Misha Cohen,10 Karen J. Sherman,11 Aviad Haramati,12 and Richard Hammerschlag5


17

Marx et al.: AcuTrialsW: an online database of randomized controlled trials and

systematic reviews of acupuncture.

BMC Complementary and Alternative Medicine 2013 13:181.

Revised STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture

(STRICTA): Extending the CONSORT Statement

Hugh MacPherson*1 Douglas G Altman2 Richard Hammerschlag3

Youping Li4 Taixiang Wu4 Adrian White5

David Moher6 on behalf of the STRICTA Revision Group

Aust J Acupunct Chin Med 2010;5(2):8–22.

BMJ Open 2014 4:

Kun Hyung Kim, Jung Won Kang, Myeong Soo Lee, et al.

Assessment of the quality of reporting for treatment components in Cochrane

reviews

of acupuncture

doi: 10.1136/bmjopen-2013-004136

Characteristics of the Authors and Intervention Heterogeneity in Acupuncture

Cochrane Systematic Reviews

Qianyun Chai (1), Yutong Fei (1), Congcong Wang (1),

Jianping Liu (1)

(1) Center for Evidence-Based Chinese Medicine, University of

Chinese Medicine, Beijing, China The Journal of Alternative and Complementary Medicine.

May 2014, 20(5): A40-A40. doi:10.1089/acm.2014.5102.abstract.


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Ripercussioni Stabilometriche dell’agopuntura somatica. Studio randomizzato e controllato. Ceccherelli Francesco^*, Gagliardi Giuseppe+*, Lovato Antonello°*, Dezzoni Rossana§*

^ Ambulatorio di Terapia del Dolore e Posturologia - Padova +UOS Terapia Intesiva Polivalente, Ospedale S. Antonio, Padova. °MD, general practitioner. Ambulatorio Terapia Antalgica via N. Sauro 29, 36045-Lonigo (VI), Italy

§DAI-MPTIE (Dipartimento ad Attività Integrata di Medicina Perioperatoria, Terapia Intensiva ed Emergenza) Ambulatorio di Terapia del Dolore, Ospedale di Cattinara, Trieste. *A.I.R.A.S. (Associazione Italiana per la Ricerca e l’Aggiornamento Scientifico) Padova.

IL rapporto fra agopuntura e postura è totalmente ignorato dalla letteratura scientifica. Vista la grande efficacia dell’agopuntura nella cura della patologia dell’apparato muscolo-scheletrico si è voluto indagare, in pazienti con dolore cronico somatico, l’effetto della elettrostimolazione di due punti, sulle variabili stabilometriche principali. Successivamente, in altri pazienti trattati da 5 mesi mediante la riprogrammazione posturale globale secondo Bricot, sela stimolazione dei medesimi punti avesse un risultato analogo o diverso. Infine abbiamo anche misurato un gruppo di pazienti placebo, in cui non è stata effettuata nessuna seduta di elettrostimolazione o riprogrammazione posturale. Sono stati arruolati 64 pazienti ambosessi con dolore somatico. Le sindromi presenti erano: • CERVICOALGIA; • LOMBALGIA; • SCIATALGIA; • GONALGIA; • DORSALGIA. 24 pazienti sono stati trattati con elettroagopuntura per 10 minuti in occasione della prima visita dopo essersi sottoposti a visita e riprogrammazione posturale; le misure stabilometriche sono state acquisite primace dopo l’elettrostimolazione 20 pazienti sono stati trattati per 5 mesi con la riprogrammazione posturale secondo Bricot; la stabilometria è stata effettuata prima e dopo la stimolazione. 20 pazienti sono stati sottoposti all’indagine stabilometrica senza alcuna stimolazione. L’elettroagopunura è stata effettuata su due punti del meridiano di vescica perché esso inizia dall’occhio e termina a livello del piede, i due recettori più importanti per la postura. Essi sono:

BL 54 – punto importante per il perineo e soprattutto per i muscoli del dorso e del collo; BL 57 – punto motore e trigger del muscolo soleo, muscolo importante per la postura. La seduta di 10 minuti è stata effettuata a paziente sdraiato prono Nel punto BL 54 l’ago era superficiale nel BL 57 profondo muscolare La frequenza di stimolazione è stata di 3 Hz e l’intensità subito al di sotto della soglia di tolleranza compresa fra 2,5 e 6 mAmp. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a stabilometria statica, occhi aperti e chiusi mediante pedana Cyber Sabot con frequenza di campionamento di 40 Hz e tempo di campionamento di 51,3”. Di tutti i valori prima e dopo la stimolazione o il tempo placebo è stata calcolata la M ± Ds e la significatività delle differenze è stata calcolata con i T di Student per dati appaiati. I risultati mostrano un limitatissimo condizionamento da parte della stimolazione sulle variabili stabilometriche prese in esame. La stimolazione di BL 54 e BL57 con le modalità esposte mostra un limitato effetto sui pazienti non riprogrammati determinando un aumento della superficie dell’ellisse di confidenza al 90% e della lunghezza dello statokinesigramma. Si può ipotizzare che tale effetto sia dovuto ad una diminuzione del tono muscolare del muscolo soleo in cui è infisso BL 57 insieme all’inibizione midollare elicitata dall’agopuntura E’, infatti, conoscenza consolidata che l’infissione di un ago in un muscolo determini una diminuzione del tono muscolare del muscolo stesso, di quello controlaterale e dei muscoli appartenenti al medesimo miomero.


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Puntura superficiale e profonda: una semplice differenza o due indicazioni diverse? Giuseppe Gagliardi1,2, Mariarosa Meneghetti1,2, Antonello Lovato2, Francesco Ceccherelli2, 1, Anestesia e Rianimazione, Ospedale S. Antonio, Padova

2, AIRAS, Padova Negli ultimi anni moltissimi sono gli studi prodotti sull’argomento profondità di puntura, parametro essenziale per la definizione del concetto di “dose” in agopuntura. Sia studi sperimentali sull’edema neurogeno nel ratto, che studi clinici sul dolore miofasciale, hanno dimostrato che la stimolazione profonda ha un effetto analgesico maggiore, ponendo in evidenza come l’afferenza proveniente dal muscolo risulti essenziale per l’effetto analgesico. Questo è confermato da uno studio che ha dimostrato come l’elettroagopuntura con aghi isolati produce analgesia nei tessuti profondi se si stimolava il tessuto muscolare e periostio. Anche studi più recenti di neuroimaging confermano l’importanza della stimolazione profonda per l’effetto clinico dell’agopuntura. Tuttavia vi sono alcuni dati che sembrano dimostrare che la stimolazione superficiale possa avere una qualche efficacia clinica, come ad esempio in associazione allo stretching per il trattamento del dolore miofasciale, dove la puntura superficiale della cute sopra il punto trigger (4-6 mm) in associazione alle manovre di stretching, sembra dare risultati migliori rispetto al solo trattamento di allungamento. Le maggiori evidenze sperimentali derivano però da studi di neuroimaging dove con le diverse modalità di stimolazione si è osservata una differente attivazione e deattivazione di aree cerebrali specifiche, con la possibilità di modificare lo stato funzionale dei network funzionali cerebrali. MacPherson et al. hanno studiato con tecnica di fMRI due tecniche di puntura superficiale e profonda del punto LI-4 (Hegu). L’ago veniva infisso nel muscolo interosseo per 1-2 mm e 8-12 mm rispettivamente per il gruppo superficiale e profondo. L’analisi effettuata non mostrava differenze quantitative tra le aree di attivazione e deattivazione. Alcune differenze si sono osservate nella tipologia delle aree di deattivazione con prevalenza per il precuneo per la stimolazione superficiale ed il lobo occipitale e frontale per la profonda. Altri dati interessanti vengono da uno studio sempre con l’impiego della fMRI, che misurato gli effetti della stimolazione con ago e con laser del punto LR8 su volontari sani. Le due metodiche di stimolazione prevedevano l’impiego di aghi 0.22 mm x 25 e un laser IR 808 nm di 20 mW somministrato con fibra ottica. L’analisi comparativa delle aree di attivazione tra le due metodiche di stimolazione con ago produce una maggiore attivazione nel giro precentrale di sinistra, mentre la stimolazione laser produce più attivazione nel precuneo sx quindi diversa attivazione di network funzionali cerebrali. Questo pattern di attivazione suggerisce che la stimolazione superficiale può essere utilizzata per il trattamento dei disturbi dell’umore mentre la stimolazione profonda può essere maggiormente utilizzata per la modulazione delle aree motorie e quindi per il trattamento del dolore e nella riabilitazione. Gli autori concludono che sono necessari ulteriori studi clinici per validare tale ipotesi, ma la diversa capacità di modulazione dei network funzionali cerebrali con le diverse modalità di stimolazione, rappresenta la chiave interpretativa per la comprensione del meccanismo d’azione dell’agopuntura In conclusione l’agopuntura superficiale, che non deve essere identificata con la minimal acupuncture utilizzata come placebo, rappresenta una modalità di puntura che interessa i piani superficiali fino ad arrivare al muscolo potrebbe avere una specifica proprietà di neuromodulazione e quindi indicazione terapeutica diversa dalla puntura muscolare profonda. Bibliografia

- Francesco Ceccherelli, Giuseppe Gagliardi, Renea Visentin, Giampiero Giron. Effect of deep vs superficial stimulation of acupuncture on capsaicin-iduced edema. A blind controlled study in rats." Acupuncture and Electro-Therapeutics Res. Int.J., 23, 125 - 134, 1998 - F.Ceccherelli, M.T.Rigoni, G.Gagliardi, L.Ruzzante Comparison of superficial and deep acupuncture in the treatment of lumbar myofascial pain. A double blind randomised and controlled study". Clinical Journal of Pain, 2002, 18 (3): 149 – 153 - F.Ceccherelli, M. Bordin, G.Gagliardi, M. Caravello Comparison between superficial and deep acupuncture in the treatment of shoulder’s myofascial pain. A randomised and controlled study". Acupuncture & Electro-Therapeutics Res., Int., J., 26, 2001: 229-238 - Edwards J., Knowles N.: Superficial Dry Needling and Active Stretching in the Treatment of Myofascial Pain –A Randomised Controlled Trial

Acupunct. Med. 2003;21(3):80-86. - Hugh MacPherson, Gary Green, Angel Nevado, Mark F. Lythgoe, George Lewith, Ross Devlin , Robyn Haselfoot , Aziz U.R. Asghar: Brain imaging of acupuncture: Comparing superficial with deep needling. Neuroscience Letters 434 (2008) 144–149 - Quah-Smith I, Williams MA, Lundeberg T.,

SuoC., , Sachdev P., Differential brain effects of laser and

needle acupuncture at LR8 using functional MRI Acupunct Med 2013;31:282–289. doi:10.1136/acupmed-2012-010297


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L’emicrania: esperienza di un protocollo personale di agopuntura. Dr. Giovanni Gatta, MMG specialista in neurochirurgia Abstract

Lo scopo di questo lavoro è di riportare la mia personale esperienza, iniziata nel 1995, sul trattamento di 150 pazienti affetti da cefalea secondo un protocollo ispirato all’agopuntura tradizionale cinese. Metodo Pur restringendo il campo alla sola emicrania, se si tiene conto della classificazione della medicina tradizionale cinese, ci si rende conto che quello che per la nostra cultura è un’entità patologica unica, per i cinesi rappresenta un evento patologico da più cause.

La scelta del protocollo si è sviluppata cercando di armonizzare più punti fra di loro in modo da poter abbracciare il maggior numero di cause possibili. I pazienti presentavano tutti una diagnosi fatta da un centro delle cefalee ed erano stati sottoposti agli accertamenti utili ad escludere patologie neurologiche di altra natura. Il protocollo prevede inizialmente 1 seduta alla settimana per 4 settimane, se non vi sono risultati STOP. Se la sintomatologia migliora si prosegue prolungando l’intervallo fra una seduta e l’altra fino a stabilire un arco di tempo adeguato per mantenere cronicamente il trattamento. I risultati sono stai valutati in base alla soddisfazione del paziente, alla diminuzione del numero delle crisi, dell’intensità del dolore e della diminuzione dell’utilizzo dei farmaci Risultati Ho classificato i risultati dividendoli in 4 categorie in base alla risposta:

1. Soggetti che non lamentano più crisi emicraniche che sono tutt’ora in trattamento: 19 2. Soggetti che si dichiarano migliorati sia per la riduzione del numero delle crisi che per la

riduzione dell’assunzione di farmaci e sono tutt’ora in trattamento: 24

3. Soggetti che non hanno ottenuto alcun beneficio: 24

4. Soggetti che per svariati motivi hanno abbandonato le sedute ma che avevano ottenuto risultati soddisfacenti: 83

Conclusioni L’agopuntura è certamente efficace nel trattamento dell’emicrania, permette soprattutto una riduzione del consumo di farmaci e questa è il risultato più gradito dalla maggioranza dei pazienti. La mia è solo l’esposizione di un’esperienza personale e non vuole confrontarsi con programmi più ambiziosi e certamente più Evidence Based.


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Trattamento delle patologie dolorose della spalla mediante neuralterapia secondo Huneke: casi e casistica 1982-2014. Paolo Barbagli – Renza Bollettin

Ambulatorio di Terapia antalgica – Riva del Garda (TN) A.I.R.A.S. Padova (Associazione Italiana per la Ricerca e l’Aggiornamento Scientifico) La spalla dolorosa (painful shoulder), denominata anche più comunemente periartrite scapolo-omerale, rappresenta una sindrome dolorosa molto frequente e che raggruppa diverse entità nosologiche la cui classificazione rimane controversa. Largamente impiegato è per esempio un sistema diagnostico che identifica la capsulite della spalla (spalla congelata) e varie tendinopatie come per esempio la tendinite della cuffia dei rotatori, quella del bicipite o quella del sovraspinato, come descritto dal Consensus Group Delphi nel 1997 (1). Cionondimeno rimangono scarsi livelli di concordanza diagnostica tra diversi medici e specialisti, che in diversi studi non raggiungono il 50 % (2). Altrettanto controverse rimangono le diverse modalità terapeutiche proposte. Non vi sono terapie sicuramente risolutive, mentre “probabilmente utili” si sono rivelati soltanto la decompressione artroscopica, la fisioterapia, la laserterapia, la manipolazione sotto anestesia unita a infiltrazione intraarticolare di corticosteroidi, la terapia extracorporea con onde d’urto. Di “utilità indeterminata” molte altre (FANS per os, infiltrazione intraarticolare o subacromiale di corticosteroidi, oppioidi o corticosteroidi per os, ultrasuoni, fonoforesi ecc.) (3). Tra le innumerevoli terapie “complementari”, la più usata è sicuramente l’agopuntura (4), mentre nei Paesi di lingua tedesca lo è la neuralterapia secondo Huneke, basata sull’uso a scopo terapeutico di una classe di farmaci denominata “anestetici locali”, a cominciare dai più “antichi”, la procaina e la lidocaina (5-7). La neuralterapia in Germania è p. es. praticata “molto frequentemente” dal 64 % dei medici e viene considerata dal 77,7 % dei medici intervistati come “molto efficace” (8). CASISTICA Nel periodo dal 15.11.1982 al 30.6.2014 sono state trattate in totale, mediante neuralterapia sec. Huneke, 279 patologie della spalla. In 8 casi (2,9 %) non è stato possibile esaminare il risultato, perché il paziente si è ritirato (in 6 casi dopo 1 seduta, in 1 caso dopo 2 , in 1 caso dopo 7) senza avere dato notizie di sé. Degli altri 271 casi si esaminano qui brevemente i risultati. L’età è stata di 64,5 anni ± 14,7 (N=268; range 20-95); la durata media del dolore è stata di 2 anni e 2 mesi ± 50,5 mesi (N=270; range 0,03-288 mesi); la durata media della terapia 25,8 giorni ± 20,6 (N=271; range 1-130); il numero delle sedute 6,5 ± 3,6 (N=271; range 1-22). Il risultato al termine del trattamento, espresso in “percentuale di pain relief soggettivo” (%PRS), è stato del 64,1 % ± 34,6 (N=271); dopo 6 mesi del 53,1 % ± 45,5 (N=181); dopo 1 anno del 45,7 % ± 46,1 (N=171); dopo 1 anno e 6 mesi del 41,6 % ± 46,4 (N=153); dopo 2 anni del 36,5 % ± 45,5 (N=147); dopo 2 anni e 6 mesi del 35,1 % ± 46 (N=142); dopo 3 anni del 31,2 % ± 44,8 (N=142); dopo 3 anni e 6 mesi del 27,9 % ± 43,5 (N=135); dopo 4 anni del 24,7 % ± 41,8 (N=133). Considerando il tempo medio di persistenza del risultato nei casi con risultato positivo e con follow-up superiore ai due anni (TPMR>2a), il PMR>2a è stato di 3 anni e 7 mesi ± 46,2 mesi (N=134). Infine, viene descritto un caso di periartrite della spalla in una anziana signora di 85 anni, già trattato

con risultati poco soddisfacenti mediante neuralterapia segmentale, risolta infiltrando con lidocaina la cicatrice addominale del parto cesareo, con follow up di 4 anni.

0

10

20

30

40

50

60

70

0 6m 1a 1a6m 2a 2a6m 3a 3a6m 4a

%P

RS

NEURALTERAPIA SPALLA RISULTATI (%PRS) CON FOLLOW-UP a 4 ANNI


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Bibliografia 1. Kidd BL, Jawad A. Dolore articolare cronico. Spalla: epidemiologia, diagnosi e trattamento. In: Trattamento Clinico del Dolore Cronico. A cura di Jensen TS, Wilson PR, Rice ASC. Edizione

Italiana a cura di Cruccu G, Marchettini P. CIC Edizioni Internazionali, Roma 2004, pag. 507-508 2. Van der Heijden GJMG. Shoulder disorders: a state of the art review. Ballière’s Clin Rheumatol 1999; 13: 287-309 3. Speed C. Dolore di spalla. In: Clinical evidence conciso – edizione italiana 2006. Zadig, pag. 158-160 4. AA.VV. Spalla dolorosa. In: Agopuntura: evidenze cliniche e sperimentali – aspetti legislativi e diffusione in Italia. A cura di: Allais GB, Giovanardi CM, Pulcri R, Quirico PE, Romoli M, Sotte L (F.I.S.A., Federazione Italiana delle Società di Agopuntura). Casa Editrice Ambrosiana, 2000: pag. 58-59 5. Dosch P. Lehrbuch der Neuraltherapie nach Huneke. Therapie mit Lokalanästhetika. Haug Verlag, Heidelberg, 14. edizione 1995 6. Barop H. Lehrbuch und Atlas der Neuraltherapie nach Huneke. Stuttgart, Hippokrates, 1996 7. Fischer L. Neuraltherapie nach Huneke – Grundlagen, Technik, praktische Anwendung. Stuttgart, Hippokrates, 2. Aufl., 2001 8. Joos S, Musselmann B, Szecseny J. Integration of complementary and alternative medicine into family practices in Germany: results of a national survey. Evid Based Complement Alternat Med. 2011;2011:495813. doi: 10.1093/ecam/nep019. Epub 2010 Oct 19


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Agopuntura Auricolare e Infertilità Maschile Ignazio Farci - Gianna Meconcelli – Abstract Il lavoro riporta i risultati ottenuti dal trattamento con Agopuntura Auricolare di 84 casi di uomini

con alterati parametri di liquido seminale venuti alla nostra osservazione in relazione a problemi di infertilità di coppia . Si calcola che sempre più coppie vadano incontro a problemi di fertilità. In Italia le percentuali di coppie infertili si valuta intorno al 20 % del totale. Nella maggior parte dei casi non si individua una causa precisa attribuibile ad uno dei due partners e si parla di “infertilità di coppia “. Molte coppie si rivolgono ai trattamenti di procreazione medicalmente assistita e in ultima istanza alla Fivet. Nei centri di PMA si pone massima attenzione alla componente femminile e alle sue problematiche mentre la componente maschile viene relegata ad un ruolo di secondo piano. Questo avviene per due motivi fondamentali: a- Le metodiche di PMA si sono sviluppate attorno alla possibilità di produrre numerosi ovociti b- Di fatto non esistono terapie per migliorare la qualità degli spermatozoi Di certo le percentuali di successo dei migliori centri di PMA non sono esaltanti (intorno al 20%) Si aggiunga che spesso gli spermiogrammi mostrano parametri che si discostano dalla norma. Da sempre l’agopuntura e la MTC si sono occupate di infertilità sia femminile sia maschile. A noi non risultano studi di Agopuntura Auricolare relativi alla fertilità maschile. Metodo I punti sono stati ricercati con l’apparecchio Point Select Digital . Sono stati sempre utilizzati aghi Pyonex green (0.2 x 0.9) I pazienti sottoposti a trattamento sono stati 84 con un’età compresa fra i 34 e i 46 anni, età media 41,7 . Dall’anamnesi risulta una storia di varicocele in 21 casi e 15 di loro sono fumatori. . Tutti i soggetti presentavano uno studio ormonale nella norma. Tutti avevano almeno due spermiogrammi patologici precedenti al trattamento e tutti hanno effettuato uno spermiogramma prima e dopo la terapia auricolare nello stesso laboratorio di analisi. Le sedute a cadenza settimanale sono state comprese fra un minimo di 6 e un massimo di 12, Le sedute in media sono state 7.5 . Punti trattati In tutti : punto Endocrino , punto Fsh ,punto Lh + punti variabili PERSONALIZZATI. RISULTATI IL Numero di spermatozoi per millilitro ha presentato un aumento medio del 40,5 %. La Motilità ha subito un incremento medio del 32,1 %. Gli Spermatozoi normali hanno avuto un aumento medio del 10%.


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Un “up to date” metodologico su Elettroagopuntura Giuseppe Gagliardi1,2, Mariarosa Meneghetti1,2, Antonello Lovato2, Francesco Ceccherelli2, 1, Anestesia e Rianimazione, Ospedale S. Antonio, Padova

2, AIRAS, Padova L’elettroagopuntura (EA) è una metodica che prevede l’impiego di impusi elettrici per la di stimolazione degli aghi, molto utilizzata nella pratica clinica in quanto considerata più forte della stimolazione manuale e consente quantificare meglio l’intensità della stimolazione erogata. Nell’impiego pratico vi sono alcuni elementi fondamentali da considerare che sono il tipo di generatore erogante e le caratteristiche dell’impuso stesso. Per quanto riguarda il generatore la caratteristica fondamentale da considerare è la forma dell’onda e la tipologia dell’impulso che deve essere con corrente media uguale a zero, questa caratteristica consente di evitare accumulo di carica sulla cute e quindi lesioni. La frequenza e l’intensità dello stimolo sono gli elementi più importanti in quanto sono i determinanti dell’effetto clinico in particolare la frequenza dalla quale dipende il tipo di neuromediatore rilasciato nel sinstema nervoso centrale (Oppioidi, monoamine) e di conseguenza i centri di integrazione interessati. Schematicamente si può affermare che la stimolazione a bassa frequenza interessa maggiormente la produzione e liberazione di peptidi oppioidi, mentre con l’alta frequenza induce il rilascio anche di serotonina. Studi recenti dimostrano l’efficacia dell’elettroagopuntura nel processo infiammatorio con una modulazione a più livelli: in periferia con la modulazione della componente neurogena dell’infiammazione, nel midollo spinale con una modulazione sui recettori NMDA e delle neurochinine a livello delle corna dorsali. Forti evidenze sperimentali dimostrano una azione importante sulla modulazione della funzione gliale (astrociti e microglia) con delle possibili ricadude terapeutiche di notevole importanza. Le principali indicazioni terapeutiche dell’elettroagopuntura sono il dolore in particolare nel dolore neuropatico e viscerale, nella riabilitazione da ictus, nei disturbi del tono dell’umore (depressione, ansia). La modalità della seduta terapeutica di elettroagopuntura, comprendente numero di coppie di aghi, l’intensità e frequenza di stimolazione, lateralità di puntura e durata, deve essere in relazione alla patologia da trattare. Vi sono anche delle controindicazioni relative all’elettroagopuntura che son oil paziente portatore di Pacemaker, la cute da pungere è sede di infezione, sopra protesi o impianti metallic, epilessia non controllata. Bibliografia 1) Xiao-Hong Chen, Ji-Sheng Han: All three types of opioid receptors in the spinal cord are important for 2 / 1 5 Hz electroacupuncture analgesia. 211 (1992) Eur. J. Pharm. 1992, 211: 203-210 2) Zhi-Ling Guo, Ali R. Moazzami, Stephanie Tjen-A-Looi, John C. Longhurst: Responses of opioid and serotonin containing medullary raphe neurons to electroacupuncture. BRAIN RESEARCH 1229 (2008) 125–136 3) Shivshil Shukla, Artour Torossian, Jeng-Ren Duann,

Albert Leung: The analgesic effect of

electroacupuncture on acute thermal pain perception-a central neural correlate study with fMRI. Molecular Pain 2011, 7:45 4) Ceccherelli F, Gagliardi G, Casale R, Roveri A, Ori: The role of the intensity of low frequency electroacupuncture stimulation on the modulation of capsaicin-induced edema in the rat paw. A blind controlled study. Acupunct Electrother Res. 2008;33(3-4):157-67


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Giancarlo Bazzoni Associazione Medica di Agopuntura Auricolare GSATN Cagliari-Roma-Atene Coordinatore Didattico Master II Livello in Neuromodulazione Auricolare (Agopuntura Auricolare - Auricoloterapia)

Dipartimento Scienze Biomediche - Università di Sassari Dall’Auricoloterapia alla Neuromodulazione Auricolare Con il termine “Neuromodulazione Auricolare” (a-NM Auricular Neuromodulation) si intende un

insieme di tecniche di Neuro Modulazione Periferica che utilizzano principalmente la stimolazione delle branche auricolari dei nervi Trigemino - Vago e del Plesso Cervicale Superficiale C2-C3. Si intendono dunque non solo tutte quelle discipline appartenenti alle medicine cosiddette complementari che si identificano con l’Auricoloterapia (Auriculotherapy) e/o Agopuntura Auricolare (Auricular-Ear Acupuncture) ma anche quelle forme di stimolazione elettrica del padiglione (Electrical Auricular Nerve Stimulation) come la t-VNS Trannscutaneous Vagus Nerve Stimulation che si sono sviluppate in un ambito tradizionale e accademico e sono supportate da rigorosi studi di tipo neurofisiologico. L‘Agopuntura Auricolare o Auricoloterapia è una particolare forma di agopuntura che utilizza il padiglione auricolare (microsistema auricolare) a scopo diagnostico e terapeutico.Principio fondante

di questa disciplina è che a livello del padiglione auricolare (microsistema) sia presente una qualche forma di rappresentazione di strutture e funzioni dell‘organismo (mappa auricolare), in un rapporto bidirezionale diagnostico e terapeutico. Le pratiche di stimolazione del microsistema auricolare comunemente utilizzate nella quotidiana pratica clinica si possono distinguere in:

a) Tecniche di stimolazione praticate ambulatorialmente durantela seduta (Aghi filiformi, Elettro

Auricolo Agopuntura, Stimolazione Elettrica Transcutanea, Laser, Microsalasso Auricolare, Massaggio)

b) Tecniche di stimolazione dei punti auricolari continua nel tempo (Sferette di origine vegetale - Semi di vaccaria - Metalliche o di altro materiale - Stimolazione Elettrica Transcutanea - t-VNS Nerve Stimulation)

Nella nostra pratica clinica ha ormai un ruolo sempre più rilevante la stimolazione elettrica del padiglione, da noi denominata Elettro Neurostimolazione del Microsistema Auricolare. Le prime esperienze del nostro gruppo di studio (1991) hanno riguardato prevalentemente la transcutaneous electrical acupoint stimulation‖ (TEAS), variante della “punctate TENS” applicate inizialmente con

l‘Agiscop DT, Servoscope (Sedatelec - Irigny - France) e lo Stim Flex 400 (Electro Medical Inc., Tulsa, Okl., USA). Dal 2000 è stato impiegato quasi esclusivamente l‘Agistim Duo (Sedatelec - Irigny - France) modificato con l‘applicazione di un particolare accessorio (Stil Modul) che permette di effettuare una stimolazione elettrica transcutanea. Vagus Nerve Stimulation (VNS) VNS e t-VNS e Neuromodulazione Auricolare Recentemente sono comparsi in letteratura lavori sulla stimolazione elettrica del padiglione auricolare che non sembrerebbero avere nessun riferimento all’Agopuntura Auricolare. L’interesse da parte di clinici e ricercatori nasce nell’ambito delle ricerche su una particolare forma di terapia non farmacologica: Vagus Nerve Stimulation (VNS). La stimolazione del nervo vago è stata inizialmente riconosciuta come unica tecnica di neuro modulazione palliativa, non farmacologica, nel trattamento di alcune forme di epilessia farmaco resistente. La FDA ha riconosciuto l’efficacia di questo trattamento anche per alcune forme di depressione che non rispondono alla terapia farmacologica. 5 Il campo di applicazione della VNS diventa col passare del tempo sempre più vasto, un buon numero di studi hanno dimostrato che la stimolazione vagale è capace di attivare meccanismi endogeni antinocicettivi, antinfiammatori e di modulazione della risposta immunitaria, di avere un’azione ansiolitica, neurotrofica (limitazione del danno da stroke), endocrino-metabolica (resi- stenza all’insulina), sul tinnitus. Al fine di minimizzare gli effetti negativi di tale procedimento e per migliorare la compliance alla terapia alcuni ricercatori hanno proposto la t-VNS (transcutaneous Vagus Nerve Stimulation) praticata sul padiglione auricolare a livello della conca. Una forma di terapia molto vicino alla nostra Agopuntura Auricolare di cui condivide evidentemente parte dei meccanismi d’azione e diverse applicazioni cliniche.

Stimolazione elettrica del padiglione auricolare: dati della letteratura e applicazioni cliniche. Vengono presi in esame gli studi più recenti presenti in letteratura riguardanti la stimolazione elettrica sia nell’ambito della t-Vagus Nerve Stimulation sia in quello dell’ Auricoloterapia / Agopuntura Auricolare. Particolare spazio sarà dato alle modalità e ai parametri di stimolazione elettrica utilizzati dai diversi autori. Dal 2010 è diventato pienamente disponibile un nuovo sistema di elettrostimolazione auricolare (AMN Auricular Microsistem Neuromodulation) che presenta alcune caratteristiche tecniche innovative che saranno presentate nella relazione congressuale. Questo strumento, alla cui progettazione ha partecipato la nostra scuola, permette una stimolazione del padiglione, applicabile non solo ambulatorialmente dal terapeuta ma anche a domicilio da parte del paziente come auto-terapia,

aprendo cosi nuove e interessanti possibilità terapeutiche.


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Un “up to date” metodologico per la Laseragopuntura Dr. Losio Antonio

Premessa: Al fine di rendere più pratica questa relazione abbiamo utilizzato come format quello delle “F.A.Q.” (frequently asked questions). Il fine è stato quello di riuscire ad organizzare in modo logico e sequenziale l’enorme mole di informazioni sull’argomento che ci derivano da metanalisi, review, trials clinici, case reports ma anche materiale vario disponibile sul web al fine di fornire un punto di partenza comune per la pratica delle Laseragopuntura. Ogni item di questo intervento vorrebbe rispecchiare lo stato attuale di conoscenza sulla materia ma, dato il continuo progredire delle ricerche e dei mezzi tecnici impiegati, è sempre in procinto di essere parzialmente o totalmente rivisto o persino negato. Mi scuso se la necessità di sintesi mi ha portato a non approfondire adeguatamente oppure omettere molti argomenti che troveranno sicuramente spazio in un incontro appositamente organizzato. Da cosa deriva la parola “LASER”? Si tratta di un acronimo (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) utilizzato da sempre per definire questa tecnologia. Non faremo la storia del suo sviluppo ampiamente disponibile in letteratura; sottolineiamo solo come, negli ultimi tempi si tenda a confondere sotto la denominazione di laser anche l’utilizzo di diodi superluminosi che, però, si differenziano da esso per la mancanza di “coerenza” ed una “ampiezza di banda o gamma” maggiore. Quali sono le caratteristiche di una emissione laser? La radiazione emessa è “coerente” e “monocromatica”. Intendiamo per coerenza il fatto che tutte le onde emesse sono in fase. Intendiamo per monocromaticità il fatto che il laser dovrebbe idealmente produrre una luce di un solo colore e di una sola lunghezza d’onda. Anche il laser possiede in realtà un’ampiezza di gamma essendo presenti nel suo fascio più lunghezze d’onda; essa è di converso nettamente minore di quella emessa da un LED. A titolo esemplificativo l’ampiezza di gamma emessa da una lampadina ad incandescenza è enorme quando confrontata con quella del laser. Come interagisce con i tessuti biologici il laser? Cosa intendiamo per “finestra ottica”? Per riuscire ad esercitare un effetto sui tessuti biologici i fotoni emessi devono essere assorbiti da particolari molecole biologiche definite cromofori o fotorecettori. La citocromo-c ossidasi, una sub unità della catena mitocondriale di trasporto degli elettroni, potrebbe costituire uno dei primari fotorecettori nelle cellule dei mammiferi. L’interazione con il laser aumenta i livelli intracellulari di ROS ( reactive-oxygen species), ATP ed il rilascio di NO (nitric oxide). I principali cromofori nell’organismo sono costituiti dall’emoglobina e dalla melanina che assorbono principalmente le lunghezze d’onda inferiori ai 600 nm. Le lunghezze d’onda superiori ai 1000 nm sono assorbite principalmente dalla acqua. Queste lunghezze d’onda, pur possedendo effetti significativi, a livello di culture cellulari, non riescono ad interessare, perché assorbite dai tessuti superficiali, gli strati più profondi. Definiamo pertanto come “finestra ottica” quella gamma di lunghezze d’onda, comprese tra i 600 ed i 1070 nm, maggiormente in grado di raggiungere i tessuti più profondi ai fini di produrre, attraverso la “fotoattivazione” laser gli effetti clinici ricercati. Quali sono i tipi di laser attualmente utilizzabili? Ogni apparecchiatura laser porta un etichetta indicante la classe di appartenenza della stessa. Questa

classificazione è, in realtà, confondente ai fini terapeutici essendo solamente riportata a titolo protezionistico verso l’esposizione degli occhi o della cute alla radiazione. Clinicamente è stato stabilito un “cut-off” riguardo al livello di emissione del laser utilizzato. Definiamo come LLLT (low level laser therapy) l’utilizzo di una potenza di emissione inferiore a 500mWatt; definiamo come HLLT (high level laser therapy) o in altre versioni HILT (high intensity laser therapy) l’utilizzo di una potenza di emissione superiore a 500 mWatt. L’utilizzo di entrambe determina un processo di “fotoattivazione” che può essere di tipo non termico o parzialmente termico. Per la normativa protezionistica si rimanda alla direttiva europea EN60825-1:2007 Esistono, come per i farmaci, dei dosaggi consolidati per l’applicazione della laserterapia? La dose del laser è espressa in Joule/cm2. Si ricava dal rapporto tra la densità di potenza in uscita del laser (espressa in Watt) moltiplicata per il tempo di esposizione (espresso in minuti secondi), il totale diviso per l’area irradiata (espressa in cm2). Per l’applicazione della laserterapia convenzionale, la WALT – world association laser therapy ha pubblicato delle tabelle indicative di riferimento per i dosaggi utilizzabili. Dobbiamo rimarcare come i dosaggi riportati siano riportabili alle dosi di irradiazione per la superfice cutanea. “Laser class 3 B, 780 - 860nm GaAlAs Lasers.” E’ raccomandata per la LLLT una Potenza di uscita d 5 a 500 mW con un tempo di irradiazione compreso tr I 20” ed i 5 minuti. “Laser class 3B, 904 nm GaAs Lasers”. E’ raccomandata per la LLLT una densità di Potenza >5mW/cm2 con un tempo di irradiazione compreso tra 30” e 5 minuti. Quale è la definizione di laseragopuntura?


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E’ così definita l’irradiazione di punti di agopuntura codificati con un laser. Nella letteratura viene equiparata alla irradiazione di punti “ashi”, tender points e punti trigger grazie all’ottenimento di risultati terapeutici sovrapponibili. A secondo delle modalità applicative distinguiamo:

“laserpuncture” ovvero la stimolazione sequenziale di ognuno dei punti sopracitati mediante

un unico manipolo laser.

“auriculolaserpuncture” ovvero l’utilizzo sui punti dell’orecchio di particolari frequenze di

emissione del laser secondo i principi dettati da Nogier.

“laserneedle acupuncture” ovvero il posizionamento su diversi punti di agopuntura o

assimilabili di più sorgenti laser le quali eroghino simultaneamente lo stesso o diversi stimoli

luminosi.

“laser moxibustion” ovvero la stimolazione dei punti precedenti tramite una sorgente HLLT.

Dal punto di vista sperimentale gli effetti dello stimolo con laser sui punti di agopuntura sono i medesimi di quelli ottenuti con l’ago? Il punto di agopuntura LR8 o Fegato 8 è stato stimolato con l’ago semplice oppure con il laser. Questo ha determinato la attivazione di differenti aree cerebrali. La corretta seduta di agopuntura comprende l’infissione alla profondità adeguata per il punto; una corretta manipolazione dell’ago, l’ottenimento del DeQi o sensazione dell’ago. Il raggio del laser penetra alla profondità adeguata per l’agopunto che si vuole trattare? Premesso che il concetto di profondità di puntura di un punto non è ancora bene esplicato anche nei migliori trial clinici. Le lunghezze d’onda incluse nella “finestra terapeutica” (comprese tra 600 e 1070 nm) sono preferenzialmente candidate ad interessare in profondità gli agopunti non essendo particolarmente assorbite dai principali cromofori della cute quali melanina, emoglobina o acqua. Numerosi esperimenti hanno verificato come queste lunghezze d’onda siano sicuramente misurabili nei tessuti anche fino a 4 cm di distanza dalla sorgente. Come si “manipola” un punto di agopuntura con il laser? La manipolazione di un ago rappresenta comunque un lavoro la cui unità di misura è il Joule. Quante unità di lavoro sono necessarie per stimolare un punto di agopuntura con il laser? Quali le caratteristiche dello strumento utilizzabile? Una review delle letteratura del 2008 di Baxter fornisce le seguenti indicazioni:

La sorgente laser deve avere una Potenza di uscita (Pu) di almeno 10mW

La dose per punto deve corrispondere ad almeno 0,5 Joule

Un altro concetto da tenere presente è quello della densità di potenza (Pd) esemplificato nell’equazione riportata( Pd= Pu-watt/superfice spot-cm2). Lavori della letteratura suggeriscono come densità di potenza minima efficace per stimolare un punto di agopuntura quella almeno di 1,3 W/cm2. Teoricamente sarebbe possibile ottenere queste densità di potenza, anche utilizzando basse potenze di uscita, manipolando lo spot di emissione dell’apparecchio; questo benchè formalmente corretto

potrebbe andare a discapito della profondità di penetrazione che, a parità di potenza impiegata, sembrerebbe direttamente proporzionale al diametro dello spot di emissione. Sulla base di questi pochi concetti appare, comunque, chiaro come non sia possibile stimolare punti di agopuntura tramite un semplice laser pointer. La stimolazione con il laser determina l’ottenimento del De Qi? E’ ormai considerato un requisito essenziale per una corretta condotta terapeutica l’ottenimento tramite l’ago del De Qi. Per quanto riguarda la laseragopuntura si sta discutendo da tempo sulla possibilità che ciò avvenga. Numerosi sono i lavori negativi ma, recentemente, un gruppo di studio tedesco lo avrebbe verificato. Il De Qi da stimolazione laser degli agopunti sarebbe verificabile solo dopo 5-10 minuti di stimolazione. L’accensione del laser non viene in genere avvertita da parte del paziente ma, dopo questo lasso di tempo, lo stesso avvertirebbe come una gradevole sensazione di calore e di vibrazione in alcune delle aree trattate. Questo fenomeno è stato descritto solo in pazienti sottoposti a sessioni di laserneedleacupuncture. Cosa intendiamo per lasermoxibustione? Lasermoxibustione è l’applicazione sui punti di agopuntura di radiazioni laser HLLT ai fini di ottenere un effetto analogo a quello dell’utilizzo della classica moxibustione. Perché un laser al posto di una moxa? Perché riduce il rischio di ustioni del paziente attraverso un maggiore controllo della temperatura, perché non produce odori sgradevoli, perché evita l’esposizione ai fumi di combustione delle moxas che potrebbero contenere taluni composti cancerogeni o tossici per la salute. Come agisce la moxibustione? Gli effetti sono riconducibili ad un’azione termica, ove il trattamento determina a livello della cute un effetto calorico compreso tra 42 e 50°C, si ricorda per inciso che la soglia termica delle nocicezione si situa intorno ai 45°C; non termica legata alle lunghezze d’onda emesse e farmacologica dovuta ai componenti attivi delle erbe utilizzate. Vengono utilizzati per questo tipo di stimolazione due tipi di device; un laser CO2 ed un laser diodico di lunghezza d’onda intorno agli 810 nm.


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L’azione calorica della moxa ed analoghi potrebbe determinare, a livello locale, la produzione di HSP70 (heat shock protein), una proteina probabilmente connessa ad una azione immunomodulatoria. L’utilizzo di un laser CO2 sarebbe giustificato per la sua lunghezza d’onda 10.600 nm sovrapponibile

a quella della radiazione infrarossa emessa dai punti di agopuntura determinando in questo modo un effetto di “risonanza” con gli stessi. I detrattori della metodica sottolineano come, essendo questa lunghezza d’onda maggiormente assorbita dall’acqua, la sua profondità di azione non possa essere superiore che a pochi millimetri. L’utilizzo di radiazioni di lunghezza d’onda comprese tra gli 800 e i 980 nm, anche attraverso l’erogazione simultanea di più sorgenti laser associate, potrebbe garantire una maggiore penetrazione. Nella nostra pratica utilizziamo una fonte combinata (810-980 nm) con una potenza di uscita regolabile fino a circa 15 W totali ed uno spot di 1cm2. Il punto di agopuntura viene stimolato fino alla percezione della soglia termica o comunque di un calore non nocivo. Lo stesso procedimento, dopo un periodo di pausa, viene applicato per altre due volte, mantenendo la stessa potenza d’uscita ma con dosaggi progressivamente inferiori comunque atti a mantenere la medesima sensazione. Bibliografia da consultare:

Low-level laser therapy as a treatment for chronic pain

J.DerekKingsley1*, TimothyDemchak2 and ReedMathis3 www.frontiersin.org August2014|Volume5|Article306 | 1

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Safety of Moxibustion: A Systematic Review of Case Reports Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine Volume 2014, Article ID 783704, 10 pages http://dx.doi.org/10.1155/2014/783704

Hindawi Publishing Corporation Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine

Volume 2013, Article ID 379291, 7 pages Review Article The Mechanism of Moxibustion: Ancient Theory and Modern Research Hongyong Deng1 and Xueyong Shen1,2

http://waltza.co.za/wp-content/uploads/2012/08/Dose_table_904nm for Low Level Laser

Therapy WALT-2010.pdf

http://waltza.co.za/wp-content/uploads/2012/08/Dose_table_780-860nm for Low Level

Laser Therapy WALT-2010.pdf

Clinical Effectiveness of Laser Acupuncture: A Systematic Review

G. David Baxter1*, Chris Bleakley2, Suzanne McDonough J Acupunct Meridian Stud 2008;1(2):65−82

Review Article Auricular Acupuncture with Laser

Hindawi Publishing Corporation Evidence-Based Complementary and Alternative MedicineVolume 2013, Article ID 984763, 22 Regina Round,1 Gerhard Litscher,1 and Frank Bahr2

Differential brain effects of laser and needle acupuncture at LR8 using functional

MRI

Im Quah-Smith,1 Mark AWilliams,2 Thomas Lundeberg,3 Chao Suo,1 Perminder Sachdev1 Quah-Smith I, et al. Acupunct Med 2013;31:282–289. doi:10.1136/acupmed-2012-010297


Volume 2013, Article ID 198254, 4 pages http://dx.doi.org/10.1155/2013/198254 Review

Article

Yes, There Is Deqi Sensation in Laser Acupuncture Gerhard Litscher Hindawi Publishing Corporation Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine

Volume 2012, Article ID 697096, 5 pages doi:10.1155/2012/697096 Technical Parameters for Laser Acupuncture to Elicit Peripheral and Central

Effects: State-of-the-Art and Short Guidelines Based on Results fromtheMedical University

of Graz, the German Academy of Acupuncture, and the Scientific Literature Gerhard

Litscher1 and Gerhard Opitz2

The Antidepressant Effect of Laser Acupuncture:A Comparison of the Resting

Brain’s Default Mode

Network in Healthy and Depressed Subjects During Functional Magnetic Resonance Imaging Im Quah-Smith, MD, MFamMed, FAMAC,1,2 Chao Suo, MBMe,3 Mark A. Williams, PhD,4 and

Perminder S. Sachdev, MD, PhD, FRANZCP1,2,5 MEDICAL ACUPUNCTURE Volume 25, Number 2, 2013


Volume 2013, Article ID 198584, 8 pageshttp://dx.doi.org/10.1155/2013/198584

How Does Moxibustion Possibly Work? Jen-Hwey Chiu1,2,3

http://dx.doi.org/10.1155/2014/783704

http://waltza.co.za/wp-content/uploads/2012/08/Dose_table_904nm%20for%20Low%20Level%20Laser%20Therapy%20WALT-2010.pdf

http://waltza.co.za/wp-content/uploads/2012/08/Dose_table_904nm%20for%20Low%20Level%20Laser%20Therapy%20WALT-2010.pdf

http://waltza.co.za/wp-content/uploads/2012/08/Dose_table_780-860nm%20for%20Low%20Level%20Laser%20Therapy%20WALT-2010.pdf

http://waltza.co.za/wp-content/uploads/2012/08/Dose_table_780-860nm%20for%20Low%20Level%20Laser%20Therapy%20WALT-2010.pdf

http://dx.doi.org/10.1155/2013/198254


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AURICOLOTERAPIA E POSTURA: STUDIO STABILOMETRICO RANDOMIZZATO E CONTROLLATO.

A. Lovato*, N. Lovato, M. Parmagnani, F. Ceccherelli*, G. Gagliardi*.

* A.I.R.A.S. (Associazione Italiana per la Ricerca e l’Aggiornamento Scientifico) Padova, Italy. Introduzione: La posturologia è una scienza medica relativamente giovane. Lo studio della postura, infatti, è iniziato con quello della fisiologia e dell’anatomia scientifica e solo negli anni ’50 si è imposta in Francia come metodica interdisciplinare con Baron. Con l’avvento della nozione di sistema cibernetico, si è fatta strada la convinzione che la postura sia un sistema cibernetico integrato dell’intero organismo dotato di strutture di rilevamento e di ricezione, di circuiti di integrazione e di sistemi di controllo ad anello aperto. Già nei tempi antichi si possono trovare cenni si problematiche posturali come ad esempio nel “Kong Fou” testo cinese del 2698 a.C., negli scritti di Ippocrate (460-377 a.C.)1 e di Galeno (129-216 d.C.)2 Dal XIX° secolo con le conoscenze anatomo-fisiologiche abbiamo tutto un divenire di scoperte con illustri nomi tra cui ricordiamo M.J.P. Fluorence3, C. Bell4, M.H. Romberg5, J.B. Baron6 e T. Fukuda7. In Francia, all’inizio degli anni ’80 il prof Bricot e colleghi8 e Marsiglia ed a Parigi il gruppo del prof Gagey9 iniziano a studiare il sistema posturale. Bricot lo definisce Sistema Tonico Posturale (S.T.P.), per Gagey è il sistema Posturale Fine (S.P.F.) Il S.P.F sinteticamente è composto da entrate costituito da esorecettori ed endorecettori, da una scatola nera vale a dire il S.N.C. ed un’uscita verso le strutture con il compito di mantenere l’equilibrio. In questo sistema il S.N.C. viene considerato alla stregua di una scatola nera (Black Box) in cui si conoscono solo le funzioni di ingresso ed uscita ma non i processi responsabili della relazione input-output. Il S.T.P. secondo Bricot è un sistema cibernetico composto da computer centrale (S.N.C.) da recettori periferici quali gli esorecettori e propriocettori e gli effettori del sistema posturale. Il tono muscolare essendo il frutto di un sistema cibernetico è si il risultato degli input ma è anche il prodotto di quanto viene elaborato dal S.N.C in base a specifici processi neurospicologici, dall’esperienza e dal vissuto dell’individuo. Sebbene sia difficile dare una definizione univoca ed esaustiva di postura con questo termine possiamo intendere la posizione del corpo nello spazio e la relazione dei vari segmenti del corpo il cui fine è necessariamente il mantenimento dell’equilibrio sia, ovviamente, in condizioni statiche che dinamiche. Questo esprime chiaramente che non esiste la postura ma un numero infinito di posture. A tutto ciò debbono necessariamente concorrere fattori neurofisiologici, biomeccanici e psicoemotivi. La postura, quindi, pur essendo un fenomeno profondamente unitario può essere studiato secondo tre modelli interpretativi: Modello Psicosomatico; Modello Biomeccanico; Modello Neurofisiologico. Il modello psicosomatico trova un’importante spazio in letteratura basti ricordare come Gagey9 nel 2000 affermi “ la postura è strettamente legata alla vita emotiva fino ad essere l’espressione stessa per il mondo esterno….” Con il modello biomeccanico10 vengono analizzate le modalità con cui il sistema muscolo scheletrico si organizza nella statica e nella dinamica, inoltre, con tale modello viene studiata l’organizzazione delle catene cinetiche e della statica in rapporto a meccanismi antigravitari, ai riflessi spinali, vestibolari etc. Il modello neurofisiologico11 è quello tipico della scuola Francese. E’ basato sullo studio del tono posturale e delle funzioni di equilibrio, l’analisi neurofisiologica è la modulazione del tono muscolare. La neurofisiologia ha avuto il compito di approfondire la relazione e l’elaborazione tra afferenze ed

efferenze tra input ed output. Poco invece è stato studiato sviscerato ed approfondito il ruolo del S.N.C. e dei meccanismi preposti all’elaborazione degli input per poi dare vita agli output. Comprendiamo quindi come molta strada sia stata fatta per studiare, capire e correggere i recettori periferici, d’altro canto poco o nulla sappiamo, conosciamo ed esistono pochi studi e trattamenti che permettono di modulare il “computer centrale” vale a dire del S.N.C.12. Già dal 2002 si dimostrò come la neuromodulazione del padiglione auricolare porta a una modificazione della RMNf13 cerebrale. D’altro canto in letteratura scientifica si è fatta strada, recentemente, un termine quale Neuromodulazione Auricolare. Esisto diversi lavori in cui per mezzo del HRV14 (Heart Rate Variability) in cui si dimostra che la stimolazione del padiglione auricolare sia in grado di modulare il tono parasimpatico. Il padiglione auricolare è innervato anche dal ramo auricolare del nervo vago (ABVN) alcuni autori hanno ipotizzato un collegamento con il nucleo del tratto solitario15 (NTS) e questo rappresenterebbe la base anatomica per la regolazione vagale dell’agopuntura auricolare. Obiettivo dello studio: stabilire sperimentalmente se la stimolazione di punti specifici del padiglione auricolare, confrontati con punti non specifici (Sham), siano in grado di modificare la postura in modo statisticamente significativa. Materiali e Metodi: 44 pazienti, di cui 20 maschi e 24 femmine, un’età compresa tra i 17 ed i 69 anni., sono stati equamente divisi in 2 gruppi. Abbiamo comparato un gruppo denominato agopuntura vera con un gruppo denominato agopuntura sham. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione posturale mediante pedana posturo-stabilometrica ”Correkta”, successivamente sono stati sottoposti a trattamento di auricoloterapia e subito dopo ripetuta la valutazione posturo-stabilometrica. Questo protocollo è stato compiuto, per tre volte ed intervallato di tre settimane. Dell’esame stabilometrico abbiamo considerato i seguenti parametri: l’area stabilometrica, l’asimmetria di rotazione e la percentuale di carico del piede destro. Abbiamo eseguito il follow up a tre mesi con la sola valutazione posturo-stabilometrica. Abbiamo stimolato i punti di auricoloterapia impiegando Cryoalfa-Lux. Questo strumento già esistente nel mercato ed utilizzato in altri ambiti è stato leggermente modificato. Originariamente la pressione sulla leva erogatrice permette la fuoriuscita di N2O liquido alla pressione di 50 bars, ad una temperatura di -89°C, ad una velocità di 40 m/s. Il concentratore permette appunto al gas liquido di raccogliersi nella sua “minicamera”, consentendo la penetrazione nella pelle ad una profondità di 3-4 mm e congelando istantaneamente i tessuti ad una temperatura di -40°C.


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Risultati: Area stabilometrica Fig1: il gruppo agopuntura vera parte con uno scostamento rispetto all’ideale del +10,71% nella prima seduta per ridursi al solo -2,75% in terza seduta. Perde un po’ di efficacia e quindi nel follow up ricompare un scostamento del -11%. L’agopuntura sham parte molto vicina all’area ideale con uno scostamento del solo +1,92%, peggiora moltissimo in terza seduta +

37,55% e termina il follow up al -14,72%. Asimmetria di rotazione: il gruppo agopuntura vera inizia con uno scostamento rispetto all’ideale del -2,367% e termina nel follow up con un miglioramento che si traduce con un -0,96%. Il gruppo sham inizia con un -4,141 mantiene quasi inalterata il suo scostamento che si traduce in -3,081% in terza seduta e -4,748/ nel follow up Fig2. Carico del piede destro: il gruppo agopuntura vera in prima seduta ha uno scostamento rispetto l’ideale del +1,77% che si mofica al +0,456% e +0,838% rispettivamente in terza seduta e nel follow up. Il gruppo agopuntura sham parte con uno scostamento del +4,6% e si riduce al -1,38% e -0,374% in terza seduta e nel follow up Fig3. Conclusione: Possiamo, quindi, concludere che la neuromodulazione del padiglione auricolare è senza dubbio un ausilio importante nel migliorare la postura. L’auricoloterapia si è dimostrata efficace nel migliorare l’area stabilometrica e l’asimmetria di rotazione. Non sembra, invece, migliorare il carico percentuale sul piede destro Questo trattamento andrebbe però inquadrato all’interno di un approccio più articolato in cui siano presi in considerazione tutti gli aspetti, non ultimi quelli relazionali, psicoemotivi e biomeccanici. Sono auspicabili nuovi studi con numeri congrui ai fini statistici

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Dr. Rossana Dezzoni, dr. Anna Poggi, dr. Manuela Soiat (DMPTIE, Ambulatorio di Terapia del Dolore, Ospedale di Cattinara, Trieste) Prof. F. Ceccherelli (A.I.R.A.S. Padova) ADDOMINOAGOPUNTURA NELLA SPALLA DOLOROSA ACUTA IN PRONTO SOCCORSO Ogni anno in Gran Bretagna circa l’1% degli adulti con più di 45 anni presenta un nuovo episodio di dolore alla spalla, la prevalenza stimata è del 4-26%1. In una review del 2005 viene riportata una prevalenza di spalla dolorosa tra 16% e 26%, la terza causa più comune di disturbi muscolo-scheletrici con accesso al Pronto Soccorso e circa l’1% dei pazienti adulti che si rivolgono al medico di base per un nuovo episodio di spalla dolorosa all’anno2. La tendinopatia della cuffia dei rotatori è la causa più comune di spalla dolorosa, di origine traumatica nei giovani, di origine atraumatica (degenerativa, artrosi acromiale) negli anziani; seguono i disordini gleno-omerali (capsulite adesiva, osteoartrosi), alterazioni acromion clavicolari (traumi, osteoartrosi), dolore alla spalla riferito (patologie a carico del collo e rachide cervicale). L’approccio terapeutico alla spalla dolorosa comprende un’adeguata analgesia per motivare e permettere un’adeguata riabilitazione; nell’ambito del Pronto Soccorso il trattamento di scelta è l’infiltrazione intra-articolare di spalla con corticosteroide, associato a terapia analgesica per via orale (paracetamolo e FANS). L’evidenza clinica che trattamenti comuni quali gli steroidi e la fisioterapia siano efficaci è debole2. La fisioterapia può ridurre i ripetuti accessi al Pronto Soccorso per lesioni a carico della cuffia dei rotatori e le infiltrazioni intra-articolari con steroidi hanno un’efficacia a breve termine marginale sul dolore. La prognosi

peggiore si associa al sesso femminile, ai sintomi d’esordio severi e ricorrenti e alla concomitanza di dolore cervicale. I fattori biopsicosociali, quali la paura del movimento e il distress psicologico, influenzano il rischio della cronicizzazione dei sintomi e in una review sistematica è stato dimostrato come la riabilitazione biopsicosociale multidisciplinare non presenti un vantaggio rispetto ai trattamenti usuali nella spalla dolorosa dell’adulto in età lavorativa3. La sola terapia di tipo complementare riportata in letteratura è l’agopuntura; gli studi identificati in una review sistematica erano piccoli e metodologicamente diversi, fornendo così una bassa evidenza per supportare o escludere l’agopuntura nei disordini di spalla. Gli Autori concludono che l’agopuntura può essere d’aiuto nel dolore e nella ripresa della funzionalità, però a breve termine (da 2 a 4 settimane)4. Uno studio inoltre ha dimostrato l’efficacia dell’agopuntura dopo intervento di acromionplastica rispetto all’agopuntura sham, sulla riduzione del dolore, sull’uso degli analgesici, sulla funzionalità (ROM o Range of Movement) e sulla soddisfazione del paziente5. In un altro studio del 2007 è stato evidenziato un effetto analgesico migliore con l’agopuntura addominale associata a TENS rispetto ad agopuntura non addominale associata a TENS in pazienti affetti da dolore cervicale, spalla dolorosa, lombalgia e algie alle gambe6.

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Secondo le basi teoriche dell’agopuntura addominale, a livello dell’addome si localizzano tre diversi sistemi stratificati dalla superficie alla profondità; più superficialmente la “Mappa della Tartaruga” (o Sistema Shen Gui) che coinvolge il sistema osteo-articolare, la microcircolazione e il SNP, a livello intermedio il sistema dei meridiani addominali e profondamente la mappa dell’ottagono Ba Guo che

tratta il sistema degli organi ed è collegato al SNC. Le indicazioni di questa metodica sono notevoli, l’esperienza maggiore è nell’ambito delle sindromi dolorose mio-osteoarticolari: torcicollo, artrosi cervicale, dorsale e lombare, periartrite scapolo-omerale, poliartrite, tendinite, lombosciatalgia, artrite reumatoide. L’agopuntura addominale si basa su precisi protocolli diversi per patologia, sulla precisione della ricerca e localizzazione dei punti, sull’ordine di sequenza degli aghi e profondità dell’infissione. Il sistema della Tartaruga costituisce la rappresentazione della struttura corporea; la bocca della Tartartuga si trova a livello di CV12, il collo CV10-KI17, la zona lombare CV4, i quattro arti si estendono ai quattro angoli, individuati dai punti extra-meridiano o punti BO7. Nella spalla congelata l’articolazione della spalla appare rigida e ultra dolente anche alla mobilizzazione passiva e per di piu’ su tutti i piani di movimento; il paziente non è in grado di svolgere le normali attività e anche il sonno è disturbato dal dolore che peggiora con il riposo oltre che per i movimenti più banali dell’arto superiore. Lo scopo dei trattamenti riflessoterapici anche associati tra loro (auricoloterapia, addominoagopuntura, mesoterapia), è quello di ottenere rapidamente la riduzione del dolore e il possibile recupero funzionale in pazienti con spalla dolorosa acuta in Pronto Soccorso per i quali è mandatorio il trattamento riabilitativo più precoce possibile. I pazienti afferenti al Pronto Soccorso che presentano un quadro di spalla dolorosa acuta e giungono alla nostra attenzione, vengono trattati subito con auricoloterapia con posizionamento di aghi a semipermanenza o semi di vaccaria sui punti neuroriflessi specifici della spalla a livello della scafa e a livello del versante mediale del padiglione omolaterale alla spalla dolorosa; controlateralmente viene posizionata la “triade del rilassamento” (Scoppa) sui punti Shen Men, 0’, Punto Maestro Sensoriale. Contemporaneamente i pazienti vengono sottoposti all’agopuntura addominale con posizionamento di aghi sui punti della mappa della Tartaruga scelti in base alla distribuzione topografica del dolore e seguendo precisi criteri di infissione. Di solito si eseguono tre sedute, a distanza di 24-48 ore una dall’altra con durata delle sedute pari a 30 minuti, con stimolazione manuale eseguita con lievi movimenti verticali per 2-3 volte durante la seduta e ricerca del Te Chi per ogni punto o gruppo di punti, cercando la collaborazione costante del paziente. Tutti i punti vengono ricercati sull’addome con precisione mediante righello graduato e penna dermografica. Si scelgono profondità diverse di infissione dell’ago a seconda dei punti scelti, della corporatura del paziente ed il sistema su cui si voleva agire: l’infissione superficiale (sistema osteoarticolare, microcircolazione locale ed il SNP) mentre quella profonda coinvolge il sistema degli zang fu (sistema degli organi collegato con il SNC). La prescrizione base è la seguente: -CV12- CV10- CV6- CV4 (profondi) -KI17 controlaterale (medio) -ST24 controlaterale (medio)- ST24 omolaterale (superficiale) -BO1, BO2, BO3 omolaterali, se irradiazione del dolore presente lungo tutto l’arto fino alle dita della mano (superficiali) Allo schema base vengono aggiunti degli aghi di rinforzo: metodo “a cinque stelle” sul punto che topograficamente sull’addome rappresenta la zona della spalla più dolorosa, CV9 (punto “FANS”), MP15 bilaterali (dolore articolare). Inoltre, vengono inseriti sull’addome dei punti corrispondenti alla silhouette del collo e delle spalle caratterizzati da contratture dolorose obiettivabili sul paziente e dal dolore riferito dallo stesso; questi aghi vanno infissi sempre molto superficialmente. La valutazione dell’intensità del dolore mediante VAS (Visual Analogue Scale) nella statica e nella dinamica si associa alla valutazione del ROM (Range Of Movement) nell’abduzione, anteropulsione (flessione) e retropulsione (estensione) dell’arto superiore.

I due casi che presentiamo sono rappresentativi del trattamento del quadro di spalla dolorosa acuta che, per la severità del dolore, la grave disfunzionalità articolare, la scarsa qualità del sonno che ne deriva, spesso portano i pazienti a rivolgersi al Pronto Soccorso. Il primo caso (donna di 49 anni) è un esempio di spalla dolorosa acuta sinistra sottoposta a più tecniche di riflessoterapiche combinate; nel 2007 diagnosi di parziale rottura della cuffia dei rotatori per cui era stata sottoposta a trattamenti fisioterapici con risoluzione del quadro doloroso; ultimamente nessun esame radiologico specifico. Al nostro arrivo presenta VAS 7-8; si esegue auricoloterapia con posizionamento di semi di vaccaria sul padiglione sinistro a livello del punto spalla e rachide cervicale. In abduzione peggioramento da 90° a 60°; in anteropulsione miglioramento da 100° a 125°, in retropulsione a 30° con flessione del gomito di 30° ad una flessione di 90°. Visto il peggioramento dell’abduzione si esegue addominoagopuntura con posizionamento degli aghi secondo lo schema base già descritto, fermandosi al BO1 in quanto il dolore non si estendeva oltre il gomito (BO2 e BO3 rappresentano polso e pollice rispettivamente) e infiggendo due aghi di rinforzo nel percorso tra CV10 e ST24 sinistro che corrisponde alla zona laterocervicale. Durante la seduta la paziente presenta buona escursione articolare da supina fino a 160° in anteropulsione, riduzione del VAS a 3. Il giorno dopo presenta miglioramento dell’abduzione (120°), anteropulsione (150°), mentiene il miglioramento del giorno prima per la retropulsione. Presenta però contrattura e dolore miofasciale a carico delle fibre alte e medie del trapezio a sinistra; si esegue infiltrazione di tre punti “trigger”, uno a livello di C3 sui muscoli lunghi del collo, uno a metà strada tra C7 e TR15 sulle fibre medie del trapezio e uno su TR15 con Ropivacaina 0,33% 2ml per punto. In aggiunta due punti chiave dei meridiani meravigliosi SI3 e BL62 bilateralmente. A fine seduta, VAS 2, escursione in anteropulsione e abduzione si mantengono ai gradi raggiunti precedentemente ma con dolore minimo, inoltre riesce a flettere il gomito dietro alla schiena e risalire con il dorso della mano fino al


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terzo superiore della scapola in assenza di dolore. La paziente ha assunto solo 1 cp da 2 mg di Tizanidina, per due sere. Dopo un mese, VAS 1-2, funzionalità della spalla buona. Il secondo caso, donna di 47 anni, è un quadro di spalla dolorosa acuta sinistra in rottura preinserzionale del tendine del sovraspinato in esiti di frattura del capitello radiale sinistro (4 mesi

prima); il dolore e la limitazione funzionale della spalla l’ha portata a rivolgersi al fisiatra prima e all’ortopedico poi, ed è stata sottoposta, in tempi diversi, a ciclo di Coxib per os, Laser terapia, mesoterapia e rieducazione motoria; viene definita dall’ortopedico come “capsulite adesiva che controindica un intervento artroscopico”. La paziente si rivolge al Pronto Soccorso per ulteriore esacerbazione del dolore che diventa insopportabile nei minimi movimenti (VAS 8); viene sottoposta a seduta di addominoagopuntura subito e poi ad altre 5 sedute, di cui le prime due nei due giorni successivi e le altre tre a cadenza settimanale. Allo schema base (VC12, VC10, VC6, VC4, KI17dx, ST24 bilaterale, BO1, BO2, BO3 a sinistra) si aggiungono dei rinforzi su ST24 sinistro con “metodo a cinque stelle” e KI17 sinistro per dolore riferito a livello sovrascapolare omolaterale. Durante la prima seduta la paziente presenta miglioramento del ROM in antero e retropulsione, nessun miglioramento nell’abduzione; si esegue anche auricoloterapia con semi di vaccaria. Il giorno dopo si presenta per la seconda seduta di addominoagopuntura: miglioramento dell’abduzione (da 50° a 80°) e del dolore, riprende un ciclo di sedute di fisioterapia. Con le successive sedute, la paziente ha presentato progressivo miglioramento del dolore (VAS statico 2/3 e dinamico 4) e del ROM fino 90° in abduzione, 160° in anteropulsione, in retropulsione flette il gomito di 90°. Riferisce soddisfazione del trattamento e può continuare quindi con la fisioterapia. L’agopuntura addominale è una metodica semplice, relativamente sicura, praticamente indolore; i risultati sono immediati e sono d’aiuto durante la seduta per la scelta dei punti. Il paziente, nella quasi totalità dei casi, è in grado di percepire e descrivere il Te Chi e le modificazioni del suo dolore durante la seduta fin dai primi minuti dall’infissione degli aghi e guida l’agopuntore nella scelta successiva dei punti da trattare, nella sequenza e nelle metodiche di stimolazione e di rinforzo. Il trattamento integrato tra tecniche fisiatriche e riflessoterapiche può portare a riduzione significativa del dolore e miglioramento della funzionalità della spalla in tempi brevi (il primo trattamento va iniziato precocemente in Pronto Soccorso) e può permettere l’inizio precoce dei trattamenti in ambiente fisiatrico-riabilitativo apportando un valido beneficio nella mobilizzazione attiva e passiva della spalla e impedendo così la cronicizzazione del dolore e la successiva evoluzione in “spalla congelata” di difficile e lenta risoluzione nel tempo. Bibliografia

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Disegnare la tartaruga addominale con la tecnica dell’agopressione: come varia il dermografismo con il variare delle zone dolenti. - Anna Poggi, Rossana Dezzoni, Trieste

Caso clinico APR: Ragazza di 19 anni, destrimane, frequenta con ottimo profitto la terza liceo classico. Dal 2008

al 2010 quattro ricoveri per anoressia nervosa, alta 155 cm, peso 39 kg, in amenorrea per oltre 5 anni, da qualche mese ciclo ripreso abbastanza regolare per QD, dismenorrea. Seguita nel tempo da numerosi terapeuti, non ha mai accettato un percorso psicoterapico. Assume BDZ per disturbi del sonno e prodotti fitoterapici. A novembre 2013, colpita da una virosi influenzale viene ricoverata nel Reparto di Malattie Infettive per meningite asettica. Veniamo chiamati in consulenza, dopo 2 mesi di ricovero, per impossibilità della ripresa della stazione eretta, e quindi della deambulazione, da prolungato allettamento, cefalea muscolo tensiva e fotofobia. L’assunzione di Paracetamolo 1000 mg x 2, Tramadolo 50 mg x 2 e svariati FANS hanno causato importante aumento delle transaminasi senza effetto analgesico. Crisi d’astinenza per la brusca sospensione del Tramadolo, anche se dopo breve periodo d’assunzione e basso dosaggio manifestatasi con agitazione psicomotoria e dolori addominali.

EO: La ragazza, supina nel letto, con guanciale bassissimo, chiede di restare al buio durante la visita,

risponde alle domande con voce fioca e, inizialmente, riferisce impossibilità nel variare il decubito, ma dopo circa 30 min di colloquio la voce acquista più vigore, acconsente a fare un po’ di luce nella stanza ed a mettersi in decubito laterale per l’esame obiettivo.

All’E.O.: contrattura della muscolatura paravertebrale cervico-dorsale, dei fasci alti e medi del trapezio, dei muscoli sovrascapolari, scaleni e sternocleidomastoidei a destra maggiore che a sinistra, oltre a numerosi punti trigger ai muscoli del collo con irradiazione alla nuca, al vertice del capo, al volto, alle braccia ed al dorso. Durante la visita i genitori entrano in stanza, con il consenso della paziente, insistono sulla necessità di praticare terapie invasive e di sedarla ulteriormente con BDZ a scopo mio risolutivo, la ragazza ad un certo punto li fa allontanare e si concorda una strategia terapeutica: iniziare subito il ciclo di auricoloterapia con posizionamento di semi di vaccaria, ciclo di TENS a domicilio, eventuale ciclo di mesoterapia ed infiltrazioni dei punti trigger con anestetico locale e ciclo di agopuntura addominale da eseguire in regime ambulatoriale di post-ricovero. Per i

precedenti problemi epatici si è preferito non ricorrere a farmaci e si raccomanda di scalare molto gradualmente il Tramadolo, sostituendo le capsule con la formulazione in gocce e riducendo di 1 goccia la settimana la posologia della sera e 1 goccia ogni 3 giorni quella del mattino. Si propone inoltre di modulare la fisioterapia secondo la la “regola del non dolore” del prof. Maigne, per evitare riacutizzazioni della sintomatologia.

TRATTAMENTO: Durante la prima visita si posizionano semi di vaccaria sui punti della triade di rilassamento

secondo Scoppa sull’orecchio sinistro (Shen Men, P. Maestro Sensoriale e P. 0’) e sui punti per la cefalea muscolo tensiva a destra, tutti dolenti (P. C0-C1, bandelletta neurovegetativa retroantitragale, Talamo, Milza e Fegato posteriori).

Al primo accesso in ambulatorio, dopo la dimissione, la ragazza riferisce l’assunzione di Tramadolo gocce 17 gtt x 2, Pregabalin 25 mg 1 cp la sera, Diazepam X gtt al mattino e XV gtt la sera, Amisulpride (Deniban 50 mg) ½ cp la sera su consiglio del neurologo, d’aver tolto tutti i semi già la stessa giornata dell’applicazione per l’eccessivo dolore locale e chiede d’esser sottoposta a mesoterapia ed infiltrazione dei punti trigger, ma dopo le prime iniezioni si sospende la procedura perché molto mal tollerata. Si concorda allora per il ciclo di addominoagopuntura con l’intento di farle recuperare l’Energia e si programmano 8 sedute, le prime 3 a giorni alterni, poi 4 bisettimanali e l’ultima a 15 giorni di distanza. Aghi utilizzati Hwa To 0,2 x 30 mm con tubo.

Protocollo seguito nelle prime 5 sedute: 15 SP punto superficiale (Ba Quo di Rene congenito) lasciato in sede per 15 minuti, poi tolto e posizionati punti sul meridiano di Vaso Concezione in sequenza 12-10-6, tralasciando il 4 VC perché molto giovane, anche se molto debilitata, infissi profondi e lasciati in sede per 30 minuti.

Inizialmente arriva in ambulatorio sulla sedia a rotelle, accompagnata dalla madre e dalla nonna, che restano in attesa fuori dall’ambulatorio, dopo la quinta seduta viene camminando accompagnata dal fidanzato, acconsente di riposizionare i semi di vaccaria e di contattare la psicologa dell’ambulatorio.

Durante le sedute descrive molto attentamente le sensazioni che prova: le prime due non sembrano darle sensazioni particolari solo dolore all’infissione degli aghi; alla terza, lamentando sempre difficoltà di concentrazione, molto dolore al capo, al collo, alle spalle, fotofobia con dolore, soprattutto all’occhio destro, dopo l’infissione degli aghi si prosegue con la tecnica del “tapping” con la coda dell’ago e si eseguono 5 picchiettamenti lievi sullo stesso punto per ricercare sulla tartaruga, rispettando le proporzioni della ragazza punti o zone particolarmente dolenti o sensibili ed in effetti, durante tale manovra, riferisce sensazione di calore e dolore solo in alcuni dei punti toccati. Si verifica un fatto imprevisto, sulla cute dell’addome della giovane si riconosce l’immagine della tartaruga, ben evidente in particolare in quelle parti corrispondenti alle zone più dolorose: la zona parietale destra del capo, la silouette del collo e delle spalle, non completa, l’occhio destro più evidente del sinistro delineate da un arrossamento più o meno acceso.

Nelle sedute successive, oltre a SP15, VC 12-10-6 si decide di utilizzare la ricerca dei punti dolorosi con la tecnica dell’agopressione e di infiggere quelli che risultavano più dolenti (punti Ah-shi corrispondenti a Ki17, St24 occhio a destra) infissi superficiali, con rinforzo a 3 stelle su Ki17 e 5 stelle su St24.


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Alla settima seduta riferisce benessere per 2 ore dopo la terapia, ma sonno ancora disturbato, ha ripreso a studiare per affrontare la maturità, aiutata da parenti e amici che leggono ad alta voce, per la persistente difficoltà di lettura sia in cartaceo che a video. Continua la fisioterapia che le peggiora il dolore e la rigidità del collo e delle spalle, si convince (la madre!) a sospenderla. Durante le ultime 2 sedute si posiziona anche VC4.

All’ultima seduta, a fine maggio, riferisce di sentirsi meglio, d’essere ingrassata, d’aver interrotto l’assunzione di tutti i farmaci tranne il Tramadolo (VII gtt la sera) perché le davano problemi di memoria e stordimento diurno. Studia per il test d’ingresso all’università oltre che per la maturità ed ha finalmente interrotto la fisioterapia. Ci chiede di sospendere le sedute, ci contatterà “più avanti”.

DISCUSSIONE Non ci sentiamo di parlare di “successo” clinico con questa paziente: generalmente

l’auricoterapia e l’agopuntura addominale presentano un’efficacia sul dolore in tempi rapidissimi, mentre in questo caso non si sono evidenziati, anche se la paziente in realtà non ha assunto terapia analgesica. L’acquisita maggior Energia, sicuramente derivante dalla tecnica di agopuntura addominale, le ha consentito di raggiungere i risultati scolastici che si era prefissata. Si preferisce piuttosto di sottolineare la comparsa dell’alone eritematoso a livello degli aghi infissi, dopo solo due sedute e la stria delineante la tartaruga addominale, ma come dobbiamo interpretarla? Dermografismo o riflesso asso-assonico?

Per dermografismo s’intende un’abnorme reattività della cute di alcuni soggetti a stimoli di natura meccanica: in soggetti normali, passando una punta smussa sulla cute, si ottiene una linea bianca, che scompare rapidamente. A volte invece appare o una stria di colore rosso acceso o addirittura una formazione di rilievo bianco-rosato, dovute a vasodilatazione e vasocostrizione. In altri casi si ottiene addirittura un arrossamento doloroso, notevolmente più esteso della linea tracciata ed in questi casi il dolore è indice della reattività del sistema neurovegetativo. Tali manifestazioni non hanno un significato preciso, ma si possono riscontrare in soggetti allergici, neuropatici o in alcune intossicazioni. Solo in caso di orticaria dermografica il dolore somatico è accompagnato da prurito che però si esaurisce in pochi minuti e tale manifestazione può essere associata a diabete, tireopatie o infezioni parassitarie.

Un danno tissutale provoca la liberazione di varie molecole e ioni che attivano i nocicettori. Questi, tramite riflessi assonici, ovvero stimoli afferenti che viaggiano nel cilindrasse in senso

antidromico, determinano la liberazione di sostanza P con conseguente vasodilatazione, liberazione di istamina da parte dei mastociti creando, così, un circolo vizioso.

La “legge dei gradini” di William Edwin Ricker definisce che in tutti i disturbi locali di circolazione è riconoscibile un’attività vascolare alterata: uno stimolo leggero, quale il “tapping”, causa una semplice vasodilatazione con aumento della circolazione sanguigna; uno stimolo più intenso porta alla vasocostrizione, fino all’ischemia della zona, ma, per la paralisi degli sfinteri capillari che ne consegue, si ha la dilatazione e stasi da rallentamento del circolo che diventa stasi rossa per stimoli ancora più forti con passaggio di elementi cellulari del sangue attraverso le pareti intatte dei capillari e delle venule e loro migrazione nell’interstizio. Questo perché uno stimolo leggero ha un effetto generalizzato, extrametamerico, uno più intenso segmentario ed uno forte blocca ogni reazione.

Nell’agopuntura addominale lo strato superficiale contiene la mappa della tartaruga e rappresenta il Sistema Jing Luo congenito, è simmetrico e tratta il sistema osteoarticolare, la microcircolazione locale ed il Sistema Nervoso Periferico.

La reazione cutanea della giovane paziente che non riferiva allergie o atopia in età infantile, né patologie dismetaboliche o parassitarie, potrebbe essere spiegata come attivazione della microcircolazione cutanea locale, o come reazione neuropatica, vista la recente meningite, che giustificherebbe la corrispondenza della reazione limitata alle sole zone corrispondenti alle aree dolenti.

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L'auricoloterapia dal lato non dominante nella cefalea miotensiva: risultati preliminari Dr. M. Biral, Dr. A. Lovato, Dr. G. Gagliardi, Prof. F. Ceccherelli - A.I.R.A.S. - Associazione Italiana per la Ricerca e l’Aggiornamento Scientifico, Padova Abstract La cefalea di tipo tensivo (TTH tension-type headache) è sicuramente la forma più frequente di cefalea primaria (prevalenza variabile dal 30 al 78%). E’ una condizione che comporta un notevole impatto socio-economico e sanitario. In letteratura sono numerosi lavori concernenti l’impiego dell’agopuntura (sia somatica che auricolare sia in combinazione tra loro) per la cura della cefalee come metodo alternativo alla terapia medica classica. Nel presente lavoro (che rappresenta un braccio di un lavoro più complesso ed articolato), si è cercato di determinare l’efficacia dell’agopuntura auricolare nella cura della cefalea tensiva mediante la puntura del padiglione auricolare contro laterale al lato dominante di ciascun paziente. I dati preliminari dimostrano l’efficacia della metodica auricoloterapica (impiego dell’auricoloterapia trattando l’orecchio del lato non-dominante del paziente) sia in termini di riduzione del dolore e della durata – intensità – frequenza degli attacchi cefalalgici, del consumo di farmaci, e della QOL dei pazienti i generale e senza effetti collaterali di sorta.


38

L’INSONNIA IN TERAPIA INTENSIVA: TRATTAMENTO CON AGOPUNTURA, DA UN CASE REPORT AD UN PROTOCOLLO.

Terzi V, Betti P, Fumagalli R; Terapia Intensiva Generale, AO Niguarda, Milano.

ABSTRACT

Background: in Terapia Intensiva (TI), la sedazione e l’analgesia vengono considerate terapie

necessarie per affrontare alcune condizioni del ricovero che, se non trattate, potrebbero rivelarsi

pericolose: ansia-agitazione (con auto rimozione di presidi invasivi e vitali), privazione di sonno (per

stimoli luminosi e sonori anche nelle ore notturne), frustrazione per inabilità a parlare, difficile confort,

necessità di amnesia, non sincronia con la ventilazione meccanica, dolore, eccessivo consumo di

ossigeno [1-2]. Negli ultimi 30 anni, sono radicalmente cambiati alcuni concetti riguardo la sedazione

in Terapia Intensiva, in particolare si è deciso di puntare a: ottimizzazione della sedazione dei pazienti

con effettuazione di frequenti finestre valutative per evitare oversedation [3-5], passaggio da sedo-

analgesia ad analgo-sedazione [2, 6-8], necessità di un protocollo locale [9], aumentata attenzione

per diagnosi e terapia del delirium [10], utilizzo di farmaci con minor impatto emodinamico e con minor

associazione al delirium come gli agonisti dei recettori 2 (clonidina e desmedetomidina) [11], maggior

attenzione per le terapie non farmacologiche fra cui l’agopuntura [1]. Le più recenti linee guida in

materia di sedazione in TI sono datate 2002 e sono state realizzate dall’American College of Critical

Care Medicine [1].

In Medicina Occidentale: la definizione di insonnia data dal DSM IV, prevede come criteri principali,

i seguenti:

1) difficoltà ad iniziare o a mantenere il sonno, oppure presenza di sonno non ristoratore per

almeno un mese

2) l’alterazione del sonno causa disagio clinicamente significativo (affaticabilità diurna) o

menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo.

In ambito rianimatorio, l’insonnia è frequente, di difficile inquadramento eziologico (spesso

multifattoriale) e di ancor più difficile trattamento. L’insonnia in Terapia Intensiva, si sgancia dalla

definizione temporale del DSM IV (sintomi presenti da almeno un mese). Di fatto, l’insonnia in Terapia

Intensiva viene considerata uno dei possibili ‘stressor’ in grado di influenzare negativamente l’outcome

del paziente [12,13].

In Medicina Cinese [14]: da un punto di vista eziopatogenetico, alla base dell’insonnia, c’è sempre

un meccanismo con conseguenze negative sullo shen. Il meccanismo alla base può essere ‘da pieno’

(fuoco, flegma che scaldano lo shen) oppure ‘da vuoto’ (vuoti di Sangue, Yin, Qi che tolgono l’appoggio

allo shen).

Nei quadri da pieno, il comune denominatore è rappresentato dal calore che scalda e disturba lo shen.

Tale calore può essere dovuto:

1) alle emozioni che direttamente colpiscono il cuore e direttamente scaldano

2) alle emozioni che alterano il movimento del Qi (per esempio lo costringono) e di nuovo

scaldano

3) a patogeni esterni che nella lotta con il WeiQi (Qi difensivo) producono calore

4) ad un’alimentazione scarsa o alla tendenza al rimuginio con conseguente deficit di funzione

della Milza che esita in mancata trasformazione del cibo ed accumulo di flegma

5) ad un’alimentazione errata (con sostanze grasse e/o eccitanti) che può scaldare lo Stomaco

e/o gli orifizi del Cuore.

Nei quadri da vuoto, invece, viene a mancare un appoggio per lo shen in quanto può succedere che:


39

1) il vuoto di Sangue impedisce al Sangue stesso di fare ritorno al Fegato di notte e lo Hun, per

questo, vaga

2) il vuoto di Yin (di Rene), per malattia lunga, grave e debilitante, determina una riduzione dei

liquidi e quindi si può creare calore (da vuoto) che agita il Cuore e lo shen

3) il vuoto di Qi, per superlavoro e/o periodo stressante e/o eccessi sessuali, determina un deficit

di funzione (di Cuore o di Milza) e conseguente insonnia.

Il case report: riguarda un paziente di 11 anni ricoverato in Terapia Intensiva per ustioni di II e III

grado coinvolgenti oltre il 50% della superficie corporea. Durante la prima settimana, il paziente è stato

mantenuto in sedazione: senza interruzioni giornaliere, senza finestre di valutazione neurologica, senza

monitoraggio (BIS) verosimilmente in oversedation. Successivamente, in concomitanza ad un episodio

settico, il paziente, a parità di sedativi, appare sveglio e dimostra ansietà, paura, disconfort ai presidi

ed all’ambiente. Viene aumentato il dosaggio dei farmaci in corso (Fentanyl 250 gr/h + Ketamina 1

mg/kg/h + Propofol 2,5 mg/kg/h + Midazolam 20 mg/h) e parallelamente aumenta il fabbisogno di

noradrenalina (0,45 gr/kg/min). L’incremento della sedazione non ha alcun successo per cui si ricorre

all’agopuntura. Dal punto di vista della medicina cinese, l’insonnia che si riscontra nel paziente sembra

essere dovuta a:

1) agente patogeno (microrganismo) che penetra all’interno dell’organismo e la cui lotta contro

il WeiQi produce calore (febbre)

2) Fuoco di Cuore: lo shen è disturbato ed agitato dal calore che proviene dalla febbre e colpisce

direttamente il Cuore (quadro di pieno) oppure dal calore liberato per consumo dello Yin di

Rene in seguito a malattia-ipovolemia (quadro da vuoto)

3) Fuoco di Fegato: le emozioni intense (frustrazione, rabbia) provate dal paziente costretto

all’immobilità ed impossibilitato alla parola (intubazione tracheale) danneggiano il Fegato

direttamente con un quadro di pieno; lo Hun diventa errante e lo shen non ha pace.

Inoltre, non si può escludere:

4) Xu di Qi di Milza e Xu di Sangue di Cuore: dopo oltre due settimane di nutrizione parenterale

ed uno stato di ipercatabolismo (quello delle ustioni) è ipotizzabile un deficit di funzione di

Milza con conseguente Xu di Sangue; il deficit di Sangue potrebbe anche provenire dagli

interventi chirurgici di escarectomie che provocano sempre discrete perdite ematiche

intraoperatorie; lo Xu di Sangue di Cuore impedisce che lo shen abbia un appoggio e questo

lo rende instabile

5) 5) Xu di Qi di Milza per rimuginio del pz sul gesto compiuto e sulle conseguenze dello stesso.

Si mette in atto il seguente schema terapeutico:

- Shenmen auricolare bilaterale, utilizzo di aghi a permanenza per sedare la mente

- Ex Yintang per sedare la mente

- LV3, infissione in dispersione fino a sanguinamento per placare il fuoco di Fegato

- K1, utilizzo di ghiaccio sul punto per rinfrescare il meridiano dell’acqua e mitigare la

disarmonia Cuore-Rene

- GV20 per sedare la mente.

Sebbene ritenuti utili, non sono stati infissi i seguenti punti, causa presenza di medicazioni su zone

ustionate:

- CV4 per rinforzare lo Yin di Rene

- K6, BL62 per riequilibrare lo yin (troppo debole) e lo yang (troppo forte)

- HT7 per sedare il Cuore

- SP6 per rinforzare gli organi yin, in particolare la Milza.

Dopo circa 30 minuti dall’infissione degli aghi si è registrato una netta modificazione clinica: il paziente

appare più sereno (occhi chiusi, fronte non corrugata) con parametri vitali più stabili (FC 106 bpm,

MAP 105 mmHg, Temperatura < 38°) (tab. 1). Durante la notte immediatamente seguente il


40

trattamento di agopuntura, il fabbisogno di farmaci sedativi diminuisce sensibilmente (Fentanyl 100

gr/h + Propofol 0,5 mg/kg/h + Midazolam 4 mg/h). Viene interrotto il Ketanest con scomparsa delle

allucinazioni. Si riesce a risparmiare sul dosaggio catecolaminico (noradrenalina 0,3 gr/kg/min) (tab.

2).

PARAMETRI PRE AGOPUNTURA POST AGOPUNTURA

CI (l/min/m2) 7,4 4

FC (bpm) 140 106

PAM (mmHg) 80 105

TEMPERATURA 39 37,6

Tab.1

FARMACI PRE AGOPUNTURA POST AGOPUNTURA

Propofol (mg/kg/h) 2,5 0,5

Midazolam (mg/h) 20 4

Fentanyl (gr/h) 250 100

Ketanest (mg/kg/h) 1 0

Tab.2

Conclusioni: in seguito al successo del trattamento agopunturale che è stato considerato risolutivo

nella gestione complessa di un paziente con insonnia multifattoriale, all’interno del reparto è stato

deciso di creare uno studio con un protocollo agopunturale in aggiunta all’analgo-sedazione in uso (che

tradizionalmente, nel nostro reparto, è lasciata alla libera scelta del curante). L’ipotesi nulla da

confermare nello studio è la capacità dell’agopuntura di migliorare i parametri vitali, di ridurre l’utilizzo

di farmaci sedativi e catecolaminergici. I risultati (variazioni di parametri vitali, di dosaggio dei sedativi,

di utilizzo delle catecolamine) pre e post agopuntura verranno analizzati con il test t di Student per dati

appaiati. Si prevede una dimensione del campione pari a 10-20 pazienti e si ipotizza una durata dello

studio pari sei mesi. In valutazione c’è anche la possibilità di monitorizzare la qualità del sonno (EEG).

I punti previsti nello studio prospettico sono:

LV3 LI4 = apertura dei Quattro Cancelli

K3 CV4 = rinforzo del Rene e quindi dello Yin (nel calore da disarmonia Cuore-Rene)

LU7 = fa circolare il Qi, apre i passaggi dell’acqua, armonizza la circolazione del Qi in CV

HT7 PC6 Shenmen auricolare Ex Yintang Ex Anmian = per sedare lo Shen

SP6 = per rinforzare lo Yin ed il Qi di Milza (nel vuoto di Sangue)

BL62 K6 = per riequilibrare lo Yin (debole) nei confronti dello Yang (eccessivo).

Bibliografia:

[1] Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult.

Crit Care Med 2002, 30, 1, 119-141

[2] Sedation in the Intensive Care Unit. Minerva, 2012, 78, 3, 369-380

[3] Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.

NEJM, 2000, 342, 1471-7

[4] Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing

spontaneously. NEJM, 1996, 335, 1864-69

[5] Effect of a nursing implemented sedation protocol on the duration of mechannical ventilation. Crit

Care Med, 1999, 27, 2609-15

[6] Remifentanil-propofol analgosedation shortens duration of ventilation and lenght of ICU stay

compared to a conventional regimen: a centre, randomised, cross over, open label study in the

Netherlands. Int care Med, 2009, 35, 291-8


41

[7] Decreased duration of mechanical ventilation when comparing analgesia based sedation using

remifentanil with standard hypnotic based sedation for up to 10 days in intensive care unit patient: a

randomised trial. Crit Care Med, 2005, 9, R200-10

[8] A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised

trial. Lancet, 2010, 375, 475-80

[9] Current sedation practices: lessons learned from international survey. Anesth Clin, 2011, 29, 607-

24

[10] Delirium in the Intensive Care Unit: a review. Neurol clin, 2011, 29, 749-6

[11] Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients: a meta-

analysis. Int Care Med, 2010, 36, 926-39

[12] Intensive Care Med (1997) 23

[13] Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 4

[14] Shen, Elisa Rossi, Casa Editrice Ambrosiana


42

POSSIBILE RUOLO EZIOPATOGENETICO DELLE CICATRICI NELL’INSORGENZA DI SINDROMI

CRONICHE NON DOLOROSE: REVIEW

Paolo Barbagli

Ambulatorio di Terapia Antalgica – Riva del Garda (TN)

A.I.R.A.S. (Associazione Italiana per la Ricerca e l’Aggiornamento Scientifico) – Padova

Un possibile ruolo eziopatogenetico delle cicatrici nell’instaurarsi di sindromi dolorose croniche è già

stato indagato in precedenza (1,2), mentre rimane da indagare la analoga possibilità sull’insorgenza

di sindromi croniche non dolorose. Scopo di questa review è riportare i dati esistenti in letteratura a

supporto o contrari a questa ipotesi di lavoro, basata principalmente sulle intuizioni dei fratelli

Ferdinand e Walther Huneke (3), i fondatori della cosiddetta “neuralterapia secondo Huneke”(4-6), una

pratica medica basata sull’uso a scopo terapeutico di una classe di farmaci denominata “anestetici

locali”, a cominciare dai più “antichi”, la procaina e la lidocaina.

CASI E CASISTICHE

LA CICATRICE OMBELICALE

Weinschenk (7), ha descritto in uno studio pilota, purtroppo non seguito da uno studio più

approfondito, i risultati ottenuti infiltrando con procaina 1 % una sola volta la cicatrice ombelicale. Sui

100 casi trattati ha osservato la sparizione duratura (follow-up di 3 mesi) di sintomi quali asma, cistiti

croniche, lombalgie, cefalee, dolori addominali nel 18 % dei casi.

L’agopuntura ombelicale. L’ombelico è stato considerato in modo controverso nella storia

dell’agopuntura cinese. Huang Fu Mi (215 – 282 d.C.), nel libro (Zhen Ziu Jia Yi Jing” (“Classico de

Agopuntura e Moxibustione) definisce il punto da pungere nell’ombelico come “centro dell’ombelico” o

“Qi Zhong”, ma in seguito Huang proibì tale punto perché, secondo la sua esperienza, era un punto

fatale. Pertanto, per circa 1700 anni, l’agopuntura cinese ha proibito la puntura dell’ombelico, fino al

1960 circa, quando Liu Siuheu riferisce di avere trattato con successo (nel 95,4 % dei casi) l’enuresi

notturna pungendo l’ombelico.

Lam (8) riferisce di avere trattato, con una sola seduta, 38 casi di ansia (con durata variabile tra 2

settimane e 35 anni) mediante agopuntura della cicatrice ombelicale, con risultati “ottimi” nel 69 %

dei casi, “buoni” nel 26 % e “modesti” nel restante 5 %; un caso di incontinenza urinaria post-

chirurgica, trattata con 6 sedute con il 50 % del risultato; un caso di pollachiuria essenziale

(bambino di 4 anni con bisogno di minzione ogni 5-10 minuti), trattata con 5 sedute giornaliere, con

ritorno alla normalità; un caso di ipertiroidismo da circa 4 anni, trattato con circa 30 sedute sempre

più distanziate per 5 mesi, tornato alla norma.

Kidd (9) riferisce che i problemi causati dalla cicatrice ombelicale sono abbastanza sfuggenti e di

difficile interpretazione, quasi sempre “strani” dolori addominali, e che casi di questo genere ne osserva

2-3 all’anno.

ALTRE CICATRICI

Pohlen (10) riferisce il caso di un paziente di 46 anni con insonnia, tachicardia e vampate di calore da

tempo imprecisato. Inefficaci erano state iniezioni anestetiche nella tiroide e nelle tonsille. Un’iniezione

nell’area ginecologica ha provocato un forte dolore in una cicatrice da estrazione dentaria. Dopo

infiltrazione con procaina di questa cicatrice, scomparsa (con follow-up di 3 anni) dei disturbi.

Gagliardi (11) descrive il caso di un giovane con nausea e dolenzia addominale durante il movimento

di flessione laterale sinistra del tronco; nell’ ottobre 2011: nefrectomia destra e resezione ansa ileale;

dal febbraio 2012 comparsa dei sintomi, con TAC addome e RMN rachide negativa; pregabalin (Lyrica)

150 mg/die inefficace. Nel maggio 2012 la cicatrice mediana xifo-pubica, dolente alla palpazione, viene

infiltrata con lidocaina 1 % 10 cc. Immediata risoluzione del sintomo, con follow-up a 7 e 30 giorni

con totale scomparsa dei sintomi.

Lewith (12), insieme ad altri 48 casi di sindromi dolorose miofasciali descrive 3 casi con vertigine,

migliorati dopo ciclo di trattamento manipolativo di cicatrici chirurgiche.


43

Kidd (13) descrive il caso di un elettricista di 58 anni, affetto da 7 anni da “fatica cronica”, iniziata

dopo un trauma sul lavoro, che ha reso necessari diversi interventi chirurgici, uno dei quali per trattare

un adenoma surrenale. Un’infiltrazione di questa cicatrice addominale con procaina 0,5 % ha

immediatamente risolto il problema per una settimana. Un’ulteriore infiltrazione ha risolto il problema

definitivamente.

Dosch (14) riferisce il caso di un veterinario di 31 anni, da due completamente paralizzato alle gambe

per una miastenia gravis, ovviamente dichiarato incurabile. Guarito definitivamente, con follow-up di

25 anni, con l’infiltrazione della punta di un dito, in base al dato anamnestico di una puntura con un

ago infetto 8 giorni prima dell’inizio della paralisi.

Ancora Dosch (15) riporta il caso di un panettiere di 39 anni, affetto da una grave forma di asma

allergica alla farina di segale, manifestatasi al suo rientro dalla guerra. Nessun trattamento, né ufficiale

né non convenzionale, era risultato efficace. Infiltrando in profondità una cicatrice della mano destra,

dove durante la guerra aveva perso tre dita, ripetuta dopo circa 1 anno per una recidiva, l’asma si è

immediatemente e definitamente risolta, con follow-up di 17 anni.

Kumm (16) riferisce il caso di una donna asiatica di 30 anni, che soffriva da molti anni di disturbi

psicologici, il principale dei quali era la difficoltà a spogliarsi. Dopo avere infiltrato con anestetico locale

un cheloide al braccio destro, dovuto ad una ferita quando aveva 5 anni, tutti I suoi disturbi psicologici

erano scomparsi.

Bollettin (17) riferisce il caso di una donna di 42 anni, affetta da stipsi da 2 anni, risolta con una

singola infiltrazione (con lidocaina 1 %) della cicatrice addominale da parto cesareo di 6 anni prima.

Follow-up di 4 anni.

CONCLUSIONI

In questa review, necessariamente incompleta, anche perchè la letteratura citata è “minore” e

seminascosta alla Comunità scientifica internazionale, vengono riportati, escludendo i riferimenti

bibliografici dai quali non è possibile risalire a dati numerici certi, 63 casi di patologie croniche non

dolorose risolti o nettamente migliorati mediante il trattamento (con anestetico locale, con agopuntura,

con manipolazioni) di una o più cicatrici. Questi dati sembrano confermare le ormai lontane intuizioni

dei fratelli Huneke, fondatori della neuralterapia, circa il possibile ruolo eziopatogenetico delle cicatrici

nel generare sindromi croniche, dolorose e non, in zone corporee limitrofe o a distanza.

Autori Num.

casi

Patologie croniche Tipo di

trattamento

Pan

Shizong

(1995)

15 colite ulcerosa agopuntura

ombelicale

Lam

(2014)

39 ansia (36) - incontinenza

urinaria (1) – pollachiuria

(1) – ipertiroidismo (1)

agopuntura

ombelicale

Pohlen

(2000)

1 insonnia ecc.

Gagliardi

(2012)

1 nausea infiltrazione

anestetico

Lewith

(2004)

3 vertigine manipolazione

Kidd

(2007)

1 astenia infiltrazione

anestetico


44

Dosch

(1981)

2 miastenia gravis – asma infiltrazione

anestetico

Kumm

(2014)

1 disturbi psicologici infiltrazione

anestetico

Bollettin

(2014)

1 stipsi infiltrazione

anestetico

TOTALE 63

BIBLIOGRAFIA

1. Barbagli P, Ceccherelli F. Possible etiopathogenic role of scars in chronic non malignant pain.

Cases and case records. Minerva Med 2005: vol. 96 (suppl. 2 al n. 3): 15-23

2. Barbagli P, Bollettin R. Nostre esperienze nel trattamento del dolore cronico benigno mediante

infiltrazione di cicatrici con anestetico locale. Clin Ter 2009; 160 (6): 445-9

3. Huneke F, Huneke W. Unbekannte Fernwirkungen der Lokalanästhesie. Med Welt 1928: 27

4. Dosch P. Lehrbuch der Neuraltherapie nach Huneke (Regulationstherapie mit

Lokalananästhetika). Heidelberg, Haug Verlag, 14. Aufl., 1995

5. Barop H. Lehrbuch und Atlas der Neuraltherapie nach Huneke. Stuttgart, Hippokrates, 1996

6. Fischer L. Neuraltherapie nach Huneke – Grundlagen, Technik, praktische Anwendung.

Stuttgart, Hippokrates, 2. Aufl., 2001

7. Weinschenk S. Campo interferente en ombligo.

http://www.terapianeural.com/index.php?option=com_content&view=article&id=82:campo-

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8. Lam SE. Casi clinici. http://www.agopunturamultitecnica.it/?agopuntura-dellanello-

ombelicale-metodo-lam,23 (5.2014)

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http://www.neuraltherapybook.com/newsletters/1-4.php

10. Pohlen R. La mujer durante la menopausa. Congresso Internazionale di Terapia Neurale. Città

del Messico 18-20 novembre 2000.

http://www.terapianeural.com/index.php?option=com_content&task=view&id=77&Itemid=

26&phpMyAdmin=Si%2COUr1F3p%2C5ic%2C8Szksbry1goa

11. G. Gagliardi. Un caso di nausea legato alla postura, resistente alla terapia medica: efficacia

della neuralterapia. www.airas.it/news/un-caso-di-nausea-legato-alla-postura-resistente-

alla-terapia- (31.8.2012)

12. Lewith K, Olsanska S. Clinical Importance of Active Scars: Abnormal Scars as a Cause of

Myofascial Pain. J Man Physiol Ther 2004; Vol. 27(6): 399-402

13. Kidd RF. Fatigue. Newsletter “Neuraltherapy in practice”, vol. 2, n. 3, marzo 2007

14. Dosch P. Lehrbuch der Neuraltherapie nach Huneke (Therapie mit Lokalanästehtika). Haug

Verlag, Heidelberg, 1981, pag. 129-130

15. Dosch P. Lehrbuch der Neuraltherapie nach Huneke (Therapie mit Lokalanästehtika). Haug

Verlag, Heidelberg, 1981, pag. 131

16. Kumm R.

https://www.facebook.com/groups/200346113312971/851266474887595/?notif_t=like

24.5.2014

17. Bollettin R. Caso di stipsi cronica trattato mediante infiltrazione con lidocaina di una cicatrice

addominale. Comunicazione orale 7.2014

http://www.terapianeural.com/index.php?option=com_content&view=article&id=82:campo-interferente-en-ombligo&catid=22:memorias-de-los-encuentros&Itemid=100010&lang=de

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"Utilizzo dell'agopuntura auricolare in un caso di dolore centrale cronico post ictus". Dr Manuela Soiat -DAI-MPTIE (Dipartimento ad attività integrata di Medicina Perioperatoria, Terapia Intensiva ed Emergenza) Ospedale di Cattinara, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Trieste. Direttore Prof. G. Berlot -A.I.R.A.S. ( Associazione Italiana per la Ricerca e l'Aggiornamento Scientifico) -Padova Nel febbraio 2011 sono stata contattata da un paziente che nel novembre 2005, all’età di 46 anni, era stato ricoverato per un’emisindrome sensitiva destra da ictus ischemico cerebrale e aveva sviluppato da allora un dolore cronico continuo e ingravescente con pesanti ripercussioni sulla qualità di vita e sul tono dell’umore. Un dolore cronico a genesi multifattoriale (mal di testa, algodistrofia di spalla, dolore muscoloscheletrico, articolare, da spasticità..) è presente nell’11-55% dei pazienti colpiti da ictus. Con il termine di CPSP -Central Post Stroke Pain- si identifica il dolore cronico direttamente causato da un insulto ischemico /emorragico cerebrale che riduce la soglia al dolore e/o alla temperatura, comporta allodinia e disestesia da ipereccitabilità neuronale, è presente in percentuale variabile tra l’1 e il 12 % dei casi e non è correlato in modo direttamente proporzionale all’entità della lesione che lo genera. Il dolore esordisce nel 60 % dei pazienti entro i 3 mesi dall’evento acuto e ha le caratteristiche di un dolore spontaneo continuo o intermittente, provocato da stimoli cutanei non dolorosi e spesso aggravato da fattori quali stress e freddo. In un 34% dei casi il dolore è ingravescente. Nelle Sd talamiche propriamente dette, quando ad essere coinvolto è il Nucleo ventrale posteriore, il dolore cronico è presente nel 17% dei pazienti colpiti. Le raccomandazioni terapeutiche indicano come farmaci di prima scelta antiepilettici e triciclici con azione di modulazione sui canali di calcio e sodio -in particolare Pregabalin e Amitriptilina- per diminuire l’eccitazione neuronale, così come gli oppioidi vengono utilizzati per aumentarne l’inibizione (1,2,3). Il paziente in questione aveva subito in età ancora giovane ed in apparente pieno benessere un ictus ischemico. Al ricovero erano stati riscontrati elevati valori pressori, Ecocardio e doppler TSA erano negativi, la TC dimostrava piccoli infarti lacunari a livello della capsula interna sinistra, espressione di coinvolgimento di arterie perforanti profonde del braccio posteriore della capsula che collega Talamo e Area sensitiva primaria corticale. Ad una successiva RMN si evidenziavano aree di gliosi con minute alterazioni bilaterali dei NN della base con evidente lesione in sede talamica sinistra. Al ricovero in acuto il paziente lamentava ipoestesia e parestesie prevalenti all’AS destro, perdurate intense per due giorni con successivo decremento. Era stato dimesso con diagnosi di “Emisindrome sensitiva destra in paziente con infarti lacunari cerebrali ed ipertensione arteriosa”. Era stata impostata terapia

antiipertensiva e con antiaggreganti. Negli anni successivi il paziente aveva smesso di fumare, gli erano state riscontrate cardiopatia ipertensiva senza disfunzione ventricolare sinistra e dislipidemia. Aveva consultato più volte per le parestesie ingravescenti e per il dolore neurologi e fisiatri ed eseguito ripetuti accertamenti radiologici a livello di spalla destra e rachide senza alcun rilievo patologico. Al momento era in cura per una doppia ulcera del bulbo duodenale e una gastrite cronica. Essendo decisamente in sovrappeso e riferendo apnee notturne gli è stata consigliata l’esecuzione di polisonnografia che rivelerà un quadro severo di OSAS con ipertensione polmonare che lo porterà in seguito all’utilizzo di CPAP notturna. Alla mia visita il paziente riferisce sensibilità alterata all’intero emisoma di destra. In particolare fastidiose parestesie e formicolio a livello di guancia, superficie laterale della coscia e arto superiore con sensazione di “mano più gonfia”. Il disturbo principale è però una sensazione permanente di pesante oppressione, soprattutto a livello dell’emitorace. L’oppressione aumenta fino ad essere dolorosa con fitte a livello dell’emicostato anterolaterale e coinvolge cingolo scapolare e spalla, soprattutto a livello anteriore, si irradia ad ascella, emitorace anteriore e pettorale. Il dolore è più importante con il movimento -disestesia cinestesica-, non ha periodicità riscontrabile diurna o notturna. Il freddo peggiora l’intensità del dolore e scatena le fitte. I periodi liberi inizialmente presenti hanno subito una progressiva riduzione ed il paziente indica un VAS continuo di 3 che aumenta acutamente fino a 7,3. Pregabalin, antidolorifici come paracetamolo, FANS e oppioidi deboli e FKT non hanno sortito alcun effetto. Giornalmente assume Cardicor 2,5 mg 1 cp, Olpress 20 mg 1 cp, Ascriptin 1 cp, Torvast 1 cp e Lucen 40 mg 1 cp x 2 . Il paziente è depresso e preoccupato perchè in cinque anni ha visto ridursi in modo significativo il suo grado di autonomia. Dorme con frequenti risvegli per dolore e/o parestesie. L’EO è del tutto negativo, sono assenti Punti trigger, contratture, segni neurologici focali. Decido di provare con l’Auricoloterapia. Ispezione del padiglione auricolare senza rilievi. Si repertano positivi sull’orecchio destro quattro punti: N.del Raphe, depressione, spalla laterale e mediale. Il punto spalla laterale risulta positivo al test dei punti attivi con riduzione del senso di oppressione a livello del cingolo scapolare. Posiziono semi di vaccaria e propongo TENS controlaterali, Targin 5/2,5 mg 1-2 cp al giorno, iniziando da 1 cp alla sera, Laroxyl 3-8 gtt prima di dormire, Gabapentin 1 cps 100 mg alla sera da iniziare con aumento graduale a 100 mg x 3, ciclo di trattamento di 2 mesi con Palmitoiletanolamide, agopuntura auricolare e somatica. Il paziente riconosce buon effetto dal trattamento auricolare notando un’aumento del dolore quando si staccano i semi. Inizio così sedute di auricoloterapia settimanali prima con semi di vaccaria e poi con aghi a semipermanenza con riduzione delle parestesie e del senso di oppressione finchè i presidi


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utilizzati rimangono in sede. I punti vengono scelti di volta in volta in base al test dei punti attivi perchè il paziente è in grado di avvertire con chiarezza la sensazione di efficacia o meno del punto stimolato. Risultano spesso positivi alle detezioni elettrica e barestesica il Punto Maestro Simpatico, Punto del tronco cerebrale, Punto reticolare, Punto dell’ansia, solo dopo una decina di sedute inizia a essere positivo anche il punto Talamo. Dopo un mese passo ad un trattamento ogni 15 giorni. Un’importante svolta si è rivelato l’utilizzo degli ASP lasciati in sede fino a loro spontanea caduta che non solo permettono un progressivo allungamento del tempo intercorso tra le sedute ma hanno fatto sì che si instauri un intervallo libero tra la caduta dell’ultimo ASP e la necessità di ripetere la terapia. Nel 2012, a un anno dall’inizio delle sedute, il paziente aveva sospeso del tutto Amitriptilina, Gabapentin e Ossicodone riferendo VRS 1-2 continuo, 3-4 da freddo e ripresa di un sonno ristoratore. La terapia, che è tuttora in corso, ha progressivamente visto allungarsi il tempo di efficacia anche ad ASP rimossi e di conseguenza i periodi intervallari tra le sedute che oggi avvengono su richiesta del paziente circa ogni 3-4 mesi. Nell’ultima seduta di fine luglio, il paziente riferisce la permanenza di un senso di costrizione sopportabile, l’assenza di vero e proprio dolore e la speranza che il trend positivo instaurato si confermi e migliori nel tempo. 1. Kumar B., Kalita J., Kumar G., Misra U.K. “Central poststroke pain: a review of

pathophysiology and treatment” Anest Analg 2009; 108 (5): 1645-57 2. Klit H., Brix Finnerup N., Andersen G., Jensen T.S. “Central poststroke pain: a population-

based study” Pain 2011; 152: 818-824 3. Moschini V., Seveso M., Iorno V. “Central Pain definition, phisiopathology and therapy” Pathos

2012; 19 (4) : 13-19

In collaborazione con U.M.A.B.€¦ · Trattamento delle patologie dolorose della spalla mediante...

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