Importanza della sostenibilità: collaborazione tra oncologo e farmacista per garantire appropriatezza e beneficio per le pazienti

Silvana StortoOncologia Medica 1

Breast Unit Oncologia Medica Senologica

«Il buon funzionamento dei sistemi sanitari tradotto in termini di

efficacia , efficienza e equità e la loro tutela, sempre più spesso, si rapporta

alla capacità di determinare e identificare le cure necessarie

minimizzando fenomeni di inappropriatezza»

Responsabilità

Valutazione dell’efficacia

Riorganizzazione delle modalità e dei setting di erogazione delle cure

Realizzazione di meccanismi di integrazione

Coordinamento a vari livelli del

sistema

Interazione con la collettività e

partecipazione attiva del cittadino

L’aumento dei costi sanitari,

contestualmente all’esigenza di promuovere qualità e sicurezza,

colloca la valutazione dell’appropriatezza

al centro

delle politiche nazionali, regionali e locali.

L’appropriatezza è un concetto complesso e multidimensionale

è possibile individuare alcune prospettive di lettura

Livello di evidenza

scientifica

Punto di vista del paziente

I valori della

società

Il concetto di appropriatezza

APPROPRIATO

Adeguato (a una circostanza)

Preciso(ad esempio in

risposta a determinati bisogni)

Calzante (soprattutto con

riferimento a espressioni verbali o

linguistiche)

Opportuno ( aggiungendo ai

significati precedenti una sfumatura di buon

senso)

Dizionario Zingarelli della lingua italiana

Il concetto di appropriatezza che si è sviluppato nei servizi e nell’assistenza sanitaria trova ovvie in questi significati

«ADATTA , CONVENIENTE

, GIUSTA»

per la situazione in cui si verifica

Espressione verbale

Comportamento / Azione

Scelta/ una decisione

Definizione RAND:• Una procedura è appropriata se:

Beneficio atteso

Aumento della aspettativa di vita

Sollievo per il dolore

La riduzione dell’ansia

Il miglioramento della capacità funzionale

Supera le conseguenze

negative

Mortalità

Morbosità

Ansia

Tempo lavorativo perso

Dolore

Margine sufficiente

ampio

Tale che ne valga la pena effettuarla

RISCHI BENEFICI

AL CONTARIO VIENE CONSIDERATA INAPPROPRIATA UNA PROCEDURA IL CUI RISCHIO SIA SUPERIORE AI BENEFICI ATTESI

Robert H. Brook ha enfatizzato la necessità di disporre di uno strumento capace di misurare l’appropriatezza delle cure e l’ha motivata con

« la preoccupazione che la crescente complessità delle cure mediche si traduca, per alcuni pazienti, nel mancato godimento di cure necessarie e, in altri, nel sottoporsi a procedure

inutili».

Prima degli anni ‘80 l’interpretazione del termine «appropriato» era sostanzialmente condivisa e

indicava l’insieme delle cure in grado di rispondere adeguatamente ai bisogni del singolo paziente

La necessità di contenere il peso crescente dei costi in sanità, ha indotto a considerare la

variabile dei «costi» parte integrante del concetto di appropriatezza.

• «I risultati di un processo decisionale che assicura il massimo beneficio netto per

la salute del paziente, nell’ambito delle risorse che la società rende disponibili»

• Stati Uniti - Sharpe

Alla luce di ciò…

Nonostante gli sforzi compiuti per definire l’appropriatezza in termini rapporto tra rischi e benefici, il

concetto continua a restare difficile da chiarire…

• Naylor conclude che il giudizio su di essa

«dipende dai medici a cui viene rivolto il quesito, dal luogo dove essi vivono e lavorano, dal peso attribuito alle diverse tipologie di evidenze e di end-point indagati, dal fatto che le preferenze dei pazienti e famiglie entrino o meno a far parte del ragionamento, dall’entità delle risorse in un determinato sistema sanitario e infine dai valori prevalenti sia nel sistema stesso sia nella società in cui è sviluppato»

In Europa il concetto di appropriatezza compare nel 1997.

• Raccomandazione n. 17 del Comitato dei Ministri del Consiglio d’Europa, essa viene elencata tra «le componenti potenziali della qualità dell’assistenza sanitaria»

• Convenzione di Oviedo sui Diritti dell’Uomo e la biomedicina, all’art.3, gli Stati firmatari della Convenzione si impegnano a garantire un

«accesso equo a cure della salute di qualità appropriata»

Viene proposta questa definizione:

La cura appropriata consiste nella selezione, sulla base degli interventi di cui è statadimostrata l’efficacia per un determinato disturbo, dell’intervento con la maggiore probabilità diprodurre gli esiti di salute attesi da quel singolo paziente: un intervento può essere appropriato soloquando vengono soddisfatti determinati criteri. Devono essere disponibili le competenze tecniche etutte le altre risorse necessarie per la realizzazione di una prestazione con uno standardsufficientemente elevato. Le modalità con cui l’intervento viene svolto devono essere accettabili dalpaziente . Ai pazienti dovrebbero essere fornite adeguate informazioni sul range degli interventi diprovata efficacia pratica. Le loro preferenze sono centrali nella scelta dell’intervento appropriato traquelli conosciuti come efficaci. Le loro preferenze rifletteranno non solo il primario esito di salute chesperano di raggiungere, ma anche i potenziali effetti avversi che si potrebbero verificare. Ne consegueche il paziente deve essere totalmente coinvolto nella discussione riguardante la probabilità deidifferenti esiti, con o senza l’intervento, ed i disagi e gli eventi avversi che si potrebbero verificare.L’appropriatezza degli interventi sanitari deve anche essere considerata all’interno dell’attuale contestosociale e culturale e rispetto alla giustizia nell’allocazione delle risorse.

Manuale di formazione per il governo clinico: Appropriatezza .Luglio 2012

Studio fonte Paese Elementi chiave della definizioneElementi di lettura

Woodward et al., (1948)

USA Effetti positivi per il paziente Paziente

Hopkings (1993) UK Maggiore probabilità di ottenere gli esiti di salute attesi dal singolo pazienteAccettabilità delle modalità dell’intervento da parte del paziente. Accettabilità. Scelta dell’intervento appropriato coinvolgendo il paziente e tenendo conto non solo degli esiti di salute ma dei rischi. Deve tener conto delle risorse disponibili ,del contesto sociale e culturale.

Paziente Sistema sSocietà

Sharpe et all Benefici clinici attesi per il paziente.Rapporto costi-benefici tale da consentire l’erogazione dei servizi in uno specifico contesto di risorse limitate.

Paziente Società

Zanetti et al. (1966 ITALIA Accessibilità e pertinenza rispetto a persone, luoghi, circostanze e conoscenza Paziente Sistema sSocietà

Morosini (1999)Perraro 2001

ITALIA Benefici attesi superiori alle conseguenze negative . Deve tener conto dei costi. Inerente al processo decisionale , chiama in gioco il governo clinico. Livello organizzativo di effettuazione dell’intervento più gradito dall’utente e/o meno costoso

Paziente Sistema s

RAND 82000) USAWHOEU

Benefici attesi superiori alle possibili conseguenze negative Paziente

Vasselli et al. 2005

ITALIA Erogazione dell’intervento secondo il quadro clinico del pz e anche variabili non strettamente cliniche(qualità di vita)Erogazione dell’intervento nel momento giusto e secondo il regime organizzativo adeguatoDeve tener conto del contesto culturale e organizzativo del paziente e dell’o peratore; deve tener conto delle risorse

Paziente OperatoreSistema sanitarioSocietà

Ministero 2066 ITALIA Intervento correlato al bisogno del paziente o della collettivitàErogazione dell’intervento secondo modi e tempi adeguatiBilancio positivo tra benefici, rischi e costi

Paziente CollettivitàSistema s

Tonelli 2008 ITALIA Compendia in sé efficacia ed efficienza ed è al tempo stesso considerata accettabile da chi riceve e da chi eroga le cure

PazienteSistema s

La sfida della sanità moderna è:

Innovazione

Cura

Restrizioni economiche

ACCESSIBILITàDOMANDA

Qualità dell’assistenza

Capacità di erogare Interventi efficaci ed

efficienti sotto il profilo clinico-organizzativo

GOVERNO:

SVILUPPO

L’UTILIZZO DI NUOVE TECNOLOGIE

SOSTENIBILITÀ DEL SISTEMA

La sfida della sanità modernaCLINICAL GOVERNANCE

QUALITÀDELLE PRESTAZIONI

SANITARIE

ACCESSIBILITÀ AI SERVIZI

DOMANDA

DEFINIZIONE DI BISOGNI

RISORSE DISPONIBILI

=> Conciliare :

• Equità di accesso e fruizione di servizi (qualità e quantità)

• Sostenibilità nel tempo

CLINICAL GOVERNANCE

• Creare le condizioni che rendano possibile un agire in modo coordinato e coerente sull’insieme dei determinanti della pratica clinica e, quindi, della qualità di quest’ultima, attraverso:

Governo clinico

assistenziale

Formazione dei professionisti

(Lifelong learning)

Monitoraggio dei processi assistenziali e

loro risultati

(Audit clinico)

La gestione dei rischi clinici implicati nell’assistenza

sanitaria

(Risk management)

• Terzo millennio => GOVERNANCE CLINICO-ASSISTENZIALE

(Clinical Governance) definito come

“il contesto organizzativo in cui i professionisti e amministratori dei servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento della qualità

dell’assistenza e del percorso verso l’eccellenza clinica, nel limite delle risorse disponibili “

(NHS Withe Paper, 1999)

• Ricerca della migliore efficacia degli interventi clinici attraverso l’ottimizzazione di costi e procedure

PRINCIPI GENERALI E CORRISPONDENTI STRUMENTI PER IL GOVERNO CLINICO-ASSISTENZIALE

PRINCIPI GENERALI ATTIVITÀ/STRUMENTI

Condivisione multidisciplinare • Adozione di linee guida e loro traduzione in PDTA condivisi;

• Coordinamento ed integrazione tra servizi attraverso le appropriate soluzioni organizzate e relazioni funzionali.

Evidence- based medicineEvidence- based nursing

• Facilità di accesso ad informazioni scientifiche primarie e secondarie sull’efficacia degli interventi sanitari.

Imparare dall’esperienza AUDIT CLINICO

Responsabilizzazione Documentazione della qualità delle prestazionie dei servizi erogati attraverso criteri di valutazione, indicatori ,standard di riferimento appropriati.

Sviluppo professionale Formazione orientata ad incentivare la conduzione di attività sopra citate.

AUDITPRIMA FASE

PROGETTAZIONE

DELL ’AUDIT

SECONDA FASE SELEZIONE DEI

CRITERI

TERZA FASE RACCOLTA DATI

QUARTA FASE MIGLIORAMENTI

QUINTA FASE MANTENIMENTO

STRUMENTO GOVERNO CLINICO

• PROCESSO FINALIZZATO A PROMUOVERE LA QUALITÀ ED A MIGLIORARE GLI ESITI DELL’ASSISTENZA ATTRAVERSO UN ESAME SISTEMATICO DELLE MODALITÀ DIAGNOSTICHE, TERAPEUTICHE ASSISTENZIALI UTILIZZATE E DEI LORO RELATIVI RISULTATI.

• CONFRONTO DEI PROCESSI ASSISTENZIALI IMPIEGATI-E DEI RISULTATI OTTENUTI- IN SPECIFICHE CATEGORIE DI PAZIENTI CON CRITERI ED INDICATORI DI RIFERIMENTO.

AUDIT Efficacia ed

appropriatezza nell’uso degli interventi sanitari

Rischio clinico

Accessibilità ai servizi e la tempestività della loro

erogazione

Appropriatezza organizzativa

•Verifica dei risultati clinici ottenuti (efficacia)

•Verifica delle indicazioni cliniche di impiego di tecnologie ed interventi (appropriatezza)

•Eventi avversi

•Farmacovigilanza

•Liste d’attesa

•Ricoveri

•Coerenza tra intervento, la sua complessità, e bisogni assistenziali

Esplora le diverse dimensioni in cui si articola la qualità dell’assistenza

• La raccolta degli indicatori di appropriatezza specifici è condizionata dalla qualità della documentazione disponibile

• Indispensabile misurare l’appropriatezza dei processi assistenziali=> attuazione governo clinico

• L’appropriatezza organizzativa e l’appropriatezza professionale si influenzano reciprocamente

• L’appropriatezza organizzativa è un imperativo quando riduce i costi , ma viene ignorata se contrasta i volumi (e conseguenti rimborsi)delle prestazioni

Strategie :

• Estendere l’ambito di operatività delle oncologie mediche da unità operative ospedaliere a unità funzionali ospedaliere/territoriali attraverso l’integrazione ospedale territorio

• Identificazione del case manager che garantisca la continuità ospedale / territorio

• Revisione dei processo ospedalieri e territoriali finalizzata a snellire il percorso del paziente

Sviluppo di modelli

Tipologia di pazienti

Tipologia di aziende che

costituiscono la rete

• Sviluppo di modelli organizzativi

• Sicurezza

• Implementazione del Governo clinico

• Strategie di controllo della spesa sanitaria

• Ricerca clinica

• Attività di farmacovigilanza

• Attività di formazione

• ………………………………..

Strategie :

Follow-upControlloStadiazione

Strategie :

• Sviluppo di percorsi paziente per specifiche patologie/gruppi di pazienti evidenziando i costi evitabili:

• Formare il personale al miglior utilizzo degli strumenti per snellire i processi e aumentarne il valore.

• Sviluppo di un processo di empowerment

• Sviluppo del ruolo educativo del case-manager(medico o infermiere)

– Informazione /comunicazione

– Aderenza alla terapia

– Gestione cvc

– Gestione delle stomie

– …

Strategie :

• Cambiamento culturale

– Integrare meglio e precocemente le cure palliative e di supporto con le comuni cure oncologiche

– Migliorare l’assistenza di fine vita

– Sviluppare una maggior attenzione alla sostenibilità economica , ambientale e sociale

Strategie :

• Identificare ed applicare strumenti EBM per migliorare la sicurezza del :

– Paziente

– Operatori .

(FMEA, Incident reporting, RCA ,audit clinico)

L’appropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente ( o della

collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi.

Glossario a cura del Ministero della salute

Componente della qualità dell’assistenza che fa riferimento a validità tecnico-scientifica, accettabilità e

pertinenza (rispetto a persone , circostanze e luogo, stato corrente delle conoscenze) delle prestazioni

sanitarie?

Trattare (prendersi cura ) in sicurezza del paziente giusto, nel posto giusto, nel giusto modo e nel tempo

giusto con il giusto consumo di risorse??