1

Pupilla & DintorniPupilla & DintorniRoberto VOLPERoberto VOLPE

Studio PupillaStudio Pupilla

Importante per Importante per diversi Motivi:diversi Motivi:–– OtticiOttici–– NeurologiciNeurologici–– Patologie OculariPatologie Oculari–– Farmaci attivi..Farmaci attivi..

ANATOMIA COMPARATAANATOMIA COMPARATA

La forma della pupilla varia La forma della pupilla varia tra specie. Le forme più tra specie. Le forme più comuni sono circolare o a comuni sono circolare o a fessura, sebbene forme più fessura, sebbene forme più convolute possono ritrovarsi convolute possono ritrovarsi nelle specie acquatiche. Le nelle specie acquatiche. Le ragioni per la varietà di ragioni per la varietà di forme sono complesse: la forme sono complesse: la forma è infatti strettamente forma è infatti strettamente collegata alle caratteristiche collegata alle caratteristiche ottiche del cristallino, alla ottiche del cristallino, alla forma e alla sensibilità della forma e alla sensibilità della retina e ai requisiti visivi retina e ai requisiti visivi delle specie.delle specie.

Orletto

Pliche Concentriche

Cripte

Collaretto

Orletto

Pliche Concentriche

Cripte

Collaretto

Orletto

Pliche Concentriche

Cripte

Collaretto

2

Sezione IrideSezione Iride

0.15 mm

0.6 mm

Anatomia IrideAnatomia Iride

EterocromiaEterocromia EterocromiaEterocromia

EstensioneEstensione–– CompletaCompleta–– SettoreSettore

3

EterocromiaEterocromia

CausaCausa–– Semplice od EssenzialeSemplice od Essenziale

CongenitaCongenita La Sindrome di La Sindrome di WaardenburgWaardenburg

–– Infiammatoria: AtrofiaInfiammatoria: Atrofia–– Traumatica: AtrofiaTraumatica: Atrofia–– Simpatica: Simpatica: InnervazionaleInnervazionale, deficit del simpatico, deficit del simpatico–– Neoplastica: Tumori pigmentatiNeoplastica: Tumori pigmentati–– Farmaci (Farmaci (prostaglandineprostaglandine))

CicliteCiclite EterocromicaEterocromicadi di FuchsFuchs

EveiteEveite EterocromicaEterocromicadi di FuchsFuchs INNERVAZIONEINNERVAZIONE

Sistema Parasimpatico: Sistema Parasimpatico: Sfintere PupillareSfintere Pupillare–– Nucleo di Nucleo di EdingerEdinger WestphallWestphall

situato nel Mesencefalosituato nel Mesencefalo–– III n cranicoIII n cranico–– Ganglio CiliareGanglio Ciliare

Sistema Simpatico: Sistema Simpatico: DilatatoreDilatatore PupillarePupillare–– Centro di Centro di KarpusKarpus KreidlKreidl situato situato

nell’Ipotalamonell’Ipotalamo–– Catena CervicaleCatena Cervicale–– Ganglio SuperioreGanglio Superiore–– Lungo i vasi al Ganglio di Lungo i vasi al Ganglio di

GasserGasser–– All’occhio con rami del All’occhio con rami del

trigeminotrigemino

INNERVAZIONEINNERVAZIONE

Sistema Parasimpatico: Sistema Parasimpatico: Sfintere PupillareSfintere Pupillare–– Nucleo di Nucleo di EdingerEdinger WestphallWestphall

situato nel Mesencefalosituato nel Mesencefalo–– III n cranicoIII n cranico–– Ganglio CiliareGanglio Ciliare

Sistema Simpatico: Sistema Simpatico: DilatatoreDilatatore PupillarePupillare–– Centro di Centro di KarpusKarpus KreidlKreidl situato situato

nell’Ipotalamonell’Ipotalamo–– Catena CervicaleCatena Cervicale–– Ganglio SuperioreGanglio Superiore–– Lungo i vasi al Ganglio di Lungo i vasi al Ganglio di

GasserGasser–– All’occhio con rami del All’occhio con rami del

trigeminotrigemino

INNERVAZIONEINNERVAZIONE

Sistema Parasimpatico: Sistema Parasimpatico: Sfintere PupillareSfintere Pupillare–– Nucleo di Nucleo di EdingerEdinger WestphallWestphall

situato nel Mesencefalosituato nel Mesencefalo–– III n cranicoIII n cranico–– Ganglio CiliareGanglio Ciliare

Sistema Simpatico: Sistema Simpatico: DilatatoreDilatatore PupillarePupillare–– Centro di Centro di KarpusKarpus KreidlKreidl situato situato

nell’Ipotalamonell’Ipotalamo–– Catena CervicaleCatena Cervicale–– Ganglio SuperioreGanglio Superiore–– Lungo i vasi al Ganglio di Lungo i vasi al Ganglio di

GasserGasser–– All’occhio con rami del All’occhio con rami del

trigeminotrigemino

4

Riflessi PupillariRiflessi Pupillari

FotomotoreFotomotore: alla Luce: : alla Luce: MiosiMiosi–– Latenza 200Latenza 200--500 500 msms–– Parasimpatico +++, Simpatico Parasimpatico +++, Simpatico ------

All’OscuramentoAll’Oscuramento–– MidriasiMidriasi

Alla Alla ConvergenzaConvergenza–– MiosiMiosi

All’AccomodazioneAll’Accomodazione–– MiosiMiosi: Attenzione in : Attenzione in AutorefrattometriaAutorefrattometria!!

DoloreDolore–– MidriasiMidriasi

TrigeminaleTrigeminale–– Miosi: nervo V ha connessioni con Nucleo Edinger WestphalMiosi: nervo V ha connessioni con Nucleo Edinger Westphal

PsicoPsico--MotoreMotore–– Midriasi per eccitazione PsichicaMidriasi per eccitazione Psichica

Diametro PupillareDiametro Pupillare

Maggiore nella Maggiore nella DonnaDonna

Maggiore nei MiopiMaggiore nei Miopi Nella Iridi ChiareNella Iridi Chiare Diminuisce con Diminuisce con

l’aumentare dell’etàl’aumentare dell’età–– Aumento del tono Aumento del tono

ParasimpaticoParasimpatico

VALUTAZIONE IRIDEVALUTAZIONE IRIDE

Osservazione DirettaOsservazione Diretta

Alla LAFAlla LAF

Alla LAFAlla LAF

OO -4,50 -1.50 @30 8/10

5

Alla LAFAlla LAF Alla LAFAlla LAF

Alla LAFAlla LAFPupil block

• Increase in physiologicalpupil block

• Dilatation of pupil renders peripheraliris more flaccid

• Increased pressure in posteriorchamber causes iris bombe

• Angle obstructed by peripheral irisand rise in IOP

Ampiezza Camera Ampiezza Camera AnterioreAnteriore Con la PilaCon la Pila

6

Con la LAF: Con la LAF: Criterio Criterio VanVan HerickHerick Con LAFCon LAF

NEOVASI

Con LAF: Glaucoma Con LAF: Glaucoma Neovascolare…Neovascolare… VALUTAZIONE PUPILLAVALUTAZIONE PUPILLA

StaticaStatica–– Diametro Pupillare ad una certa Diametro Pupillare ad una certa

luminanzaluminanza–– Confronto tra 2 occhiConfronto tra 2 occhi

DinamicaDinamica–– Risposta a variazioni LuminoseRisposta a variazioni Luminose

Aspetti da ValutareAspetti da Valutare

DIFFERENZE DIAMETRO: ANISOCORIADIFFERENZE DIAMETRO: ANISOCORIA–– Diametro Pupillare diverso nei due occhiDiametro Pupillare diverso nei due occhi

DIFFERENZE FORMA: Pupilla DIFFERENZE FORMA: Pupilla AnisociclicaAnisociclica

DIFFERENTI RAPPORTI CON ASSE DIFFERENTI RAPPORTI CON ASSE VISIVOVISIVO

Valutazione StaticaValutazione Statica

Luce

Buio

7

Attenzione ai rapporti con Attenzione ai rapporti con asse visivo!asse visivo!

Astigmatismo Astigmatismo TorsionaleTorsionale

Ruolo PupillaRuolo Pupilla

Attenzione ai rapporti con Attenzione ai rapporti con asse visivo!asse visivo!

PupillometriaPupillometria LowLow CostCost

1 Macchina Fotografica Digitale o una 1 Macchina Fotografica Digitale o una telecamera (IR mode!)telecamera (IR mode!)1 Righello1 Righello1 Computer1 Computer

PupillometriaPupillometria LowLow CostCost

Macchina Fotografica:Macchina Fotografica:–– Foto con luce intensa / Foto con luce intensa /

flash flash antianti occhi rossiocchi rossi–– Foto con flash al buioFoto con flash al buio

(tempi di reazione >)(tempi di reazione >)

TelecameraTelecamera–– Foto con luce intensa / Foto con luce intensa /

flash flash antianti occhi rossiocchi rossi–– Foto con Luce IRFoto con Luce IR

PupillometriaPupillometria LowLow CostCost

Macchina Fotografica:Macchina Fotografica:–– Foto con luce intensa / Foto con luce intensa /

flash flash antianti occhi rossiocchi rossi–– Foto con flash al buioFoto con flash al buio

(tempi di reazione >)(tempi di reazione >)

TelecameraTelecamera–– Foto con luce intensa / Foto con luce intensa /

flash flash antianti occhi rossiocchi rossi–– Foto con Luce IRFoto con Luce IR

Zona Ottica di Lente a Contatto!

8

Cheratocono!

Misurazione DAVMisurazione DAV(Distanza Assi Visivi)(Distanza Assi Visivi)

Metodo PraticoMetodo Pratico Non Fornisce Non Fornisce EmidistanzeEmidistanze In parte legato alla In parte legato alla d.a.v.d.a.v. dell’esaminatoredell’esaminatore

–– DAV=DAV= DAVDAVMisurataMisurata –– ((DAVDAVOperatoreOperatore –– DAVDAVMisurataMisurata)/16)/16

Guardi il mio Occhio DestroGuardi il mio Occhio Sinistro

Altra PossibilitàAltra Possibilità

PupillometriaPupillometria LowLow CostCost PupillometriaPupillometria LowLow CostCost

9

PupillometriaPupillometria CostosaCostosa

Strumentazioni Strumentazioni DedicateDedicate–– ProcyonProcyon–– LigiLigi

PupillografiPupillografi integrati integrati con il Topografocon il Topografo–– CSO (CSO (EyeEye Top, Top,

Sirius…Sirius…))

PupillometriaPupillometria CostosaCostosa

Strumentazioni Strumentazioni DedicateDedicate–– ProcyonProcyon–– LigiLigi

PupillografiPupillografi integrati integrati con il Topografocon il Topografo–– CSO (CSO (EyeEye Top, Top,

Sirius…Sirius…))

PupillometriaPupillometria CostosaCostosa PupillometriaPupillometria CostosaCostosa

PupillometriaPupillometria CostosaCostosaTrauma Stradale: Riferisce difficoltà nella visione prossima..

10

Trauma Contusivo da bambina

Trauma Contusivo: Pupilla Iporeagente….

11

Trauma Contusivo: Pupilla Iporeagente….Post Uveite

Acute anterior uveitis in young adults

Fibrinous exudate Residual pigment on lens

• Majority are men

• Initially no systemic disease• Minority subsequently develop ankylosing spondylitis

• 45% are positive for HLA-B27

Complications of uveitis

Posterior synechiae - 30% Cataract -20%

Glaucoma due to PAS - 15% Band keratopathy - 10%

Valutare sempre se le differenze Cambiano con diverse illuminazioni

12

Soffre di Emicrania!!

Valutare Palpebra!!

Sindrome Claude Bernard Horner

S di S di ClaudeClaude BernardBernard HornerHorner

Deficit S Simpatico:Deficit S Simpatico:–– MiosiMiosi–– Ptosi Palpebrale M di Ptosi Palpebrale M di MullerMuller–– EnoftalmoEnoftalmo–– AnidrosiAnidrosi

–– CauseCause Tumori (anche collo e torace)Tumori (anche collo e torace) TraumiTraumi Interventi ChirurgiciInterventi Chirurgici AltroAltro

Forma Forma IrritativaIrritativa (S (S ParfourParfour DuDu Petit)Petit)–– MidriasiMidriasi–– RetrazioneRetrazione PalpebralePalpebrale

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Deficit III Deficit III n.c.n.c.

Alterazioni Muscoli OculomotoriAlterazioni Muscoli Oculomotori–– RMRM–– RI, RSRI, RS–– POPO

Deficit Elevatore PalpebraleDeficit Elevatore PalpebraleDeficit PupillareDeficit Pupillare

Post Intervento di Cataratta Post Intervento di CatarattaVitreo Impegnato nella Ferita

Iridectomie… IridotomiaIridotomia YAG LaserYAG Laser

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Luce

Dopo 30” Buio

Sindrome di ADIE

Pupilla TonicaPupilla Tonica

Colpisce più frequentemente Donne 30Colpisce più frequentemente Donne 30--50 50 aaaa Causa Ignota (trauma, virale?)Causa Ignota (trauma, virale?) Costrizione e Dilatazione sono deficitarie e Lente Costrizione e Dilatazione sono deficitarie e Lente

(minuti, ore)(minuti, ore) Alla LAF fini movimenti irregolariAlla LAF fini movimenti irregolari Possibile difficoltà accomodative (accomodotonia)Possibile difficoltà accomodative (accomodotonia) IperreattivitàIperreattività alla alla PilocarpinaPilocarpina 0,125%0,125% A volte associata ad A volte associata ad IpoIpo--AreflessiaAreflessia TendineaTendinea (S di (S di

AdieAdie HolmesHolmes))

VALUTAZIONE DINAMICAVALUTAZIONE DINAMICA

Riflesso Riflesso FotomotoreFotomotore–– DirettoDiretto–– ConsensualeConsensuale–– Valutare Difetto Pupillare Afferente Segno Valutare Difetto Pupillare Afferente Segno

di un Deficit della Via Afferente!!di un Deficit della Via Afferente!!

Riflesso Accomodazione ConvergenzaRiflesso Accomodazione Convergenza

Difetto Pupillare Difetto Pupillare AfferenteAfferenteFENOMENO PUPILLARE DI MARCUSFENOMENO PUPILLARE DI MARCUS--GUNNGUNN Illumino Occhio Sano: MiosiIllumino Occhio Sano: Miosi Illumino Occhio Patologico: MidriasiIllumino Occhio Patologico: Midriasi

–– Prevale il Riflesso da Oscuramento dell’occhio Prevale il Riflesso da Oscuramento dell’occhio sano!!sano!!

–– Occhio Patologico vede male la luce: scarso Occhio Patologico vede male la luce: scarso riflesso riflesso fotomotore…fotomotore…

Cause: Retiniche, OtticheCause: Retiniche, Ottiche

Pupilla di Pupilla di ArgyllArgyllRobertsonRobertson

Caratteristica delle fasi Caratteristica delle fasi avanzate di avanzate di neurosifilideneurosifilide (tabe (tabe dorsale)dorsale)–– MiosiMiosi–– Assenza del Riflesso Assenza del Riflesso

FotomotoreFotomotore–– Riflessi Accomodazione Riflessi Accomodazione

Convergenza ConservatiConvergenza Conservati

HippusHippus

hippushippus ⟨⟨ìppusìppus⟩ s. m., lat. scient. [dal ⟩ s. m., lat. scient. [dal grgr. ἵ. ἵππππος «cavallo», parola che già ος «cavallo», parola che già dai Greci fu adoperata per designare dai Greci fu adoperata per designare questo fenomeno patologico]. questo fenomeno patologico].

Normalmente il diametro pupillare è Normalmente il diametro pupillare è instabile (inquietudine pupillare) per instabile (inquietudine pupillare) per antagonismo simpaticoantagonismo simpatico--parasimpaticoparasimpatico

Nel linguaggio medico, Nel linguaggio medico, hippushippuspupillarepupillare, serie di movimenti ritmici di , serie di movimenti ritmici di dilatazione e restringimento delle dilatazione e restringimento delle pupille non inferiori a 2 mmpupille non inferiori a 2 mm

Non dipendente da stimoli luminosi, Non dipendente da stimoli luminosi, accomodativi e accomodativi e psicosensorialipsicosensoriali

Legato ad attività simpatica,talora Legato ad attività simpatica,talora osservabili in condizioni patologiche osservabili in condizioni patologiche (meningiti acute, epilessia e altre (meningiti acute, epilessia e altre malattie cerebrali). malattie cerebrali).

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VALUTAZIONE VALUTAZIONE FARMACOLOGICAFARMACOLOGICA