IMPLICAZIONI DEL RISCHIO‐BENEFICIO DEGLI ALIMENTI E DELLA DIETA SULL’ALLATTAMENTO AL SENO IN AREE A RISCHIO

Chiara Frazzoli, ISS

Allattamento al seno e dimensione transgenerazionale

SVILUPPO SOSTENIBILE

“Soddisfare i bisogni della generazione presente senza compromettere la possibilità della generazione futura di rispondere ai propri”

Il latte materno è un alimento e costituisce la dieta totale del neonato fino a 6 mesi

C Frazzoli, C Petrini, A Mantovani. 2009. Sustainable development and next generation’s health: a long‐term perspective about the consequences of today's activities for food safety. Annali dell’Istituto Superiore di Sanità, 45:65‐75

… E NELL'AMBITO SALUTE ??

La valutazione RB ha risvolti immediati se la si pensa in termini di Sicurezza Alimentare Sostenibile (SAS)Sicurezza Alimentare Sostenibile (SAS), ovvero di esposizione materna e di possibili ricadute irreversibili sulla salute in vita adulta della progenie

La SAS è «l'insieme delle azioni volte a minimizzare le conseguenze avverse sulla salute della generazione futura associate alla presente sicurezza dell'alimento e qualitànutrizionale della dieta»

A TUTELA DI QUESTO BENE

COME TOSSICOLOGI DELLA PREVENZIONENON POSSIAMO IGNORARE COSA SIGNIFICHI LA 

VALUTAZIONE RISCHIO‐BENEFICIO DEGLI ALIMENTI

PER IL LATTE MATERNO

A MAGGIOR RAGIONE PERCHÉ LA GESTIONE DEL BODY BURDEN NON È BANALE

““EarlyEarly and and exclusiveexclusive breastfeedingbreastfeeding””L’allattamento al seno esclusivo per i primi 6 mesi è una pratica fortemente salutare da diffondere e promuovere nella popolazione

Sustainable Food Safety and Risk Assessment© 2009 NOODLES onlus

EVIDENZE•Studi di carry over ambiente‐alimenti‐bodyburden umano•Studi di biomonitoraggio sul latte materno•In generale, l’alimentazione, ed in particolare il consumo di alimenti o.a., è la componente piùimportante dell’esposizione non occupazionale•L’esposizione durante periodi LIMITATI e VULNERABILI nello sviluppo interferisce con il programming della salute a lungo termine, con effetti manifesti nella vita adulta

NELL’EVENTUALITA’ di uno sbilanciamento dal beneficio‐ AD OGGI ‐COME SI SAPREBBE INTERVENIRE?CHE STRUMENTI SONO DISPONIBILI?

SensibilitSensibilitàà dello scenario :  dello scenario :  Trasmissione VERTICALETrasmissione VERTICALE

i) delicatezza nella comunicazione 

ii) criticità della percezione 

iii) ambito di intervento (più o meno) razionalizzato o inesplorato:

‐implicazione di dieta e ricette scelte dalle donne in etàriproduttiva

‐protocolli di detossificazione

‐implicazione culturale    Siamo culturalmente pronti alla prevenzione del rischio a lungo termine ?

Col presupposto dell’adeguato apporto nutrizionale nella dieta materna

individuazione delle

CRITICITCRITICITÀÀ PER LA VALUTAZIONE RB DEL LATTE MATERNOPER LA VALUTAZIONE RB DEL LATTE MATERNO

1)Body burden della madre2)Latte materno nei primi 6 mesi3)Fase di sviluppo dell’infante (finestra LIMITATA e VULNERABILE)

per l’elaborazione del

““COSA FARECOSA FARE””quando non si può raccomandare quando non si può raccomandare tout courttout court ll’’allattamento al senoallattamento al seno

1)Comunicazione2)Misure di mitigazione dell’esposizione 3)Comparazione ‐contestualizzata‐ con allattamento alternativo

QUALI SOSTANZE TOSSICHEQUALI SOSTANZE TOSSICHEIN QUESTO STUDY CASE?IN QUESTO STUDY CASE?

Sostanze che: 

•Possono passare (direttamente e/o rilasciati dal body burden) in quantità significative nel latte materno (tossicocinetica)

•Possono esercitare effetti sui bersagli più vulnerabili dell’infante (anche a lungo termine e/o dando luogo a body burden) (tossicodinamica)

•Possono dare luogo a situazioni in cui vi può essere una alta esposizione

POPOLAZIONE GENERALE: primipare e primipare anziane

CRITICITCRITICITÀÀ PER LA VALUTAZIONE RB DEL LATTE MATERNOPER LA VALUTAZIONE RB DEL LATTE MATERNO1)Body burden della madre2)Latte materno nei primi 6 mesi3)Fase di sviluppo dell’infante

SOTTOGRUPPI: ad esempio, approccio CASO‐SPECIFICO per :

COMUNITÀ IN DETERMINATE AREE TERRITORIALIcomunità esposte a cocktail tossici (es. diossine, furani) da inadeguato o illecito smaltimento di rifiuti urbani

COMUNITÀ CON PARTICOLARI TRADIZIONI ALIMENTARI grandi consumatori di insaccati / carne di maiale

COMUNITÀ IN AREE COINVOLTE IN EVENTI DI INQUINAMENTO

C Frazzoli, OE Orisakwe, R Dragone. A Mantovani. 2010. Diagnostic health risk assessment of electronic waste on the general population in developing countries' scenarios.  Environmental Impact Assessment Review 30:388‐399 

Formula USEPA per neonati: apporto giornaliero al neonato tramite allattamento = (C ∙ PL ∙ F ∙ A )/ P

Concentrazione di PCDD/F nel latte materno (porzione lipidica, sesto mese) = 21 pg WHO‐TEQ1998/gfatPL = Porzione lipidica nel latte materno, al sesto mese = 5%

F = Frazione assorbita di contaminante ingerito = 90%A = Apporto di latte = 0.8 L/giorno

P = Peso corporeo del neonato = 5 kg

[(21 pg WHO‐TEQ/gfat) ∙ (50 gfat/L) ∙ (0.9) ∙ (0.8 L/giorno)]/5 kg= 151  pg WHO‐TEQ/kgbw giorno

4040 volte il WHO‐TDI (1‐4 pg WHO‐TEQ/kgbw /giorno) 

senza considerare DL PCBs nè IPA (stesso mecc. d’azione), nè PBDE (additivitàmediante diverso mecc. d’azione)

IMMIGRATI Esempio: immigrati da aree (es. Nigeria, Cina, India) severamente e cronicamente esposte a cocktail di interferenti endocrini, metalli pesanti e micotossine potenzialmente trasferibili al latte materno (es. PCDD/PCDF, PBDE, PCB, IPA, Cd, Cr, Pb, Hg da rifiuti elettronici)

Fino a 6 mesi, il latte materno costituisce la dieta totale dell’infante

Il contenuto  lipidico del  latte  comporta  una  affinità per molti  dei contaminanti tossici e persistenti (lipofili) e dunque, soprattutto nelle primipare e nelle primipare più anziane (body burden), una maggiore escrezione di: 

2a)  sostanze interferenti  con  lo  sviluppo  in  corso nei primi 6 mesi (tiroide,  sistemi  muscolo‐scheletrico,  nervoso,  immunitario, escretore)

CRITICITCRITICITÀÀ PER LA VALUTAZIONE RBPER LA VALUTAZIONE RB1)Body burden della madre2)Latte materno nei primi 6 mesi3)Fase di sviluppo dell’infante

2b) sostanze capaci di bioaccumulare e generare nell’infante un body burden inficiante le successive fasi di sviluppo.

FTALATI e FTALATI e programmingprogramming epaticoepatico

G Latini, M Wittassek, A Del Vecchio, G Presta, C De Felice, J Angerer. 2009. Lactational exposure to phthalates in Southern Italy. Environ Int. 35:236‐9

Maranghi F, Lorenzetti S, Tassinari R, Moracci G, Tassinari V, Marcoccia D, Di Virgilio A, Eusepi A, Romeo A, Magrelli A, Salvatore M, Tosto F, Viganotti M, Antoccia A, Di Masi A, Azzalin G, Tanzarella C, Macino G, Taruscio D, Mantovani A. In utero exposure to di‐(2‐ethylhexyl) phthalate affects liver morphology and metabolismin post‐natal CD‐1 mice. Reprod Toxicol. 2010; 29:427‐32

OCRATOSSINA A e funzione renale  (limitato OCRATOSSINA A e funzione renale  (limitato bioaccumulobioaccumulo))

Galvano F, Pietri A, Bertuzzi T, Gagliardi L, Ciotti S, Luisi S, Bognanno M, La Fauci L, Iacopino AM, Nigro F, Li Volti G, Vanella L, Giammanco G, Tina GL, Gazzolo D. Maternal dietary habits and mycotoxin occurrence in human mature milk. MolNutr Food Res. 2008; 52:496‐501 

La funzionalità renale è ancora immatura determinando una minore capacità di escrezione e eliminazione di metalli pesanti (Cd, Pb), ftalati, ocratossina A, HgCH3

Ad oggi la maturazione di organi e sistemi della prima infanzia (primi 6 mesi) è meno nota rispetto allo sviluppo fetale.

Effetto miscela di dosi ‐anche “piccole”‐ di contaminanti e dinutrienti sugli stessi bersagli

Evidenti aspetti critici sono: 

a) l’immaturità dei sistemi metabolico ed escretore (bersaglio dimicotossine, contaminanti persistenti, Cd); 

b) lo sviluppo del sistema scheletrico (bersaglio ad es., di interferenti endocrini, Pb e Cd, mentre l’adeguato apporto di Ca, Zn, fosfati èprotettivo)

CRITICITCRITICITÀÀ PER LA VALUTAZIONE RBPER LA VALUTAZIONE RB1)Body burden della madre2)Latte materno nei primi 6 mesi3)Fase di sviluppo dell’infante

c) lo sviluppo neurocomportamentale, per il quale l’allattamento al seno è importante ma vulnerabile bersaglio diPb, PCB/diossine e di sostanze che interferiscono con la tiroide e l’apporto di iodio

d) il programming immunitario, per il quale il latte materno èfondamentale ma potenzialmente alterato da sostanze come le diossine

e) il programming endocrino‐metabolico (bersaglio diinterferenti endocrini, Pb, Hg, mentre l’apporto di Se, Zn, PUFA è protettivo) che può avere conseguenze a lungo termine su pubertà e rischio di sindrome metabolica

COSA FARE QUANDO NON SI PUÒ RACCOMANDARE COSA FARE QUANDO NON SI PUÒ RACCOMANDARE TOUT COURT LTOUT COURT L’’ALLATTAMENTO AL SENO ? ALLATTAMENTO AL SENO ? predisposizione di linee guida per

1)Comunicazione 2)Misure di mitigazione dell’esposizione 3)Comparazione ‐contestualizzata‐ con allattamento alternativo 

Ferme restando le responsabilità di intervento correttivo “from farm to fork” a livello di sanità pubblica (es. HACCP tossicologico)

Le  ricadute  sanitarie, psicologiche e  sociali di un messaggio percepibile  come  possibile  insalubrità del  latte  materno richiedono  misure  per  una  appropriata  pianificazione  e gestione della comunicazione e della percezione

RISCHIO A LUNGO TERMINE:RISCHIO A LUNGO TERMINE: COMUNICAZIONE ED EDUCAZIONECOMUNICAZIONE ED EDUCAZIONE

madri che madri che allattanoallattano

donne in etdonne in etààriproduttivariproduttiva

donne in donne in gravidanzagravidanza

Ciclo della SASCiclo della SAS

©Disegni di PAMELA DRA

GONEpe

r            

Percezione 

Percezione 

Il timore di sostanze tossiche nel latte materno può portare a interruzione precoce dell’allattamento al seno

madri che hanno gimadri che hanno giàà allattatoallattato

L’azione di prevenzione è svolta a livello di statistica di comunità/popolazione :

l’avere già allattato non significa certezza dell’effetto

Inoltre: Solo per alcune sostanze è ben stabilita la relazione con l’effetto: se la madre non riconosce a pieno questo grado di incertezza, l’informazione fornita può causare preoccupazione superflua. 

La madre può concorrere a mitigare l’ulteriore body burden nel figlio mediante accorgimenti, soprattutto nell’alimentazione

A cura di Eva Alessi e Francesca Baldi

IN SALOTTO E IN CAMERA DA LETTOIN BAGNOIN CUCINAIN GIARDINO E IN CAMPEGGIONELLA NURSERYAL MARE E IN MONTAGNA

Raccomandazioni : ad es. in forma di depliant

Trasmesse da chi?

Medici di base, ginecologi, consultori, pediatri … ?

Body Body burdenburden e dietae dieta (modo di vivere e preferenza fra le “materie prime”) 

• Apporto nutrienti  LATTE MATERNOAlimenti di o. a. es. PESCE (2 porzioni di pesce grasso ‐più ricco di

omega3‐ a settimana)• Metabolismo e interferenze nutriente‐contaminante e effetto 

miscela su stesso target  LATTE MATERNO

EDID ‐ Base di dati sulle interazioni fra interferenti endocrini e componenti della dieta. http://www.iss.it/inte/edid/index.php?lang=1&tipo=18&anno=2011

es. LATTE e latticini: l’assunzione di Ca diminuisce il rilascio di Pbnel latte materno

AS Ettinger, MM Téllez‐Rojo, C Amarasiriwardena, KE Peterson, J Schwartz, A Aro, H Hu, M Hernández‐Avila. 2006. Influence of maternal bone lead burden and calcium intake on levels 

of lead in breast milk over the course of lactation. Am J Epidemiol. 163:48‐56

MISURE MISURE DIDI MITIGAZIONE DEL BODY BURDEN MATERNOMITIGAZIONE DEL BODY BURDEN MATERNOPREVENZIONE PREVENZIONE DIDI NUOVO BODY BURDEN: dieta, ricetteNUOVO BODY BURDEN: dieta, ricette

DETOSSIFICAZIONE:DETOSSIFICAZIONE: protocolli terapeutici per facilitare lprotocolli terapeutici per facilitare l’’eliminazioneeliminazione

NOTA. Anche brevi variazioni di dieta possono diminuire in modosignificativo alcune esposizioniEs. dieta vegetariana per 5 giorni e ftalati

K Jia, YL Khob, Y Parka. K Choia. 2010. Influence of a five‐day vegetarian diet on urinary levels of antibiotics and phthalate metabolites: A pilot study with “Temple Stay” participants. Environ Res. 110:375‐82

•Ruolo di fattori antinutrizionali e sostanze protettive

Es. fibre insolubili (noci, semi, grano  intero, ecc) facilitano l’eliminazione intestinale

•MADRE: Status nutrizionale e mantenimento della efficacia della fisiologia escretoria endogena

DIETA MACROBIOTICA(fibre, carboidrati, principalmente vegetariana) 

INRAN 2009. Nuova piramide alimentare per la DIETA MEDITERRANEA modernaAlla base vi sono cereali, verdura e frutta 

alimenti di origine vegetale

IL PASTO. Tossicologi e nutrizionisti si incontrano nel messaggio di una attenzione nel consumo di alimenti di origine animale (che rimangono comunque alimenti importanti)

PROTEINE VEGETALILegumi: Ceci, Ceci Neri, Lenticchie, Fagioli Azuki, Borlotti, Cannellini, Cicerchia, Fagioli Neri, Rossi, Crema di Piselli…

Glutine di cereali

PRO

TEIN

E

CEREALIVERDURE

Composizione delPIATTO UNICO

PROTEINE ANIMALIdi acqua, di terra, di cielo

CEREALI50% Riso Possibilmente Integrale50% Altri (Miglio, Orzo, G. Saraceno, Segale, Avena…)

VERDUREFresche, cotte e crude di Stagione

Scelta degli ingredienti/materie primeEs. pesceLimitare consumo di grossi pesci predatori (pesce spada, tonno), pesci grassi (es. salmone), molluschi, perché a contatto con sedimenti (Cd)

Lavorazione degli ingredientiCome pulire (pelle, grasso)

Conservazione degli ingredientiMicotossine e cereali e derivati, frutta secca, caffè, cacao, spezie

Utensileria e contenitoriTeflon usurato e PFOS/PFOA

PuliziaResidui di detergenti

BODY BURDEN IN CUCINABODY BURDEN IN CUCINA

donne in etdonne in etààriproduttivariproduttiva

Protocolli di DETOSSIFICAZIONEDETOSSIFICAZIONE del body burdenmaterno

©Disegni di PAMELA DRA

GONEpe

r            

L’EMIVITA di una sostanza tossica dipende dai sistemi endogeni fisiologici di escrezione e detossificazione, e dall’alimentazione

Principali vie di eliminazionePrincipali vie di eliminazione (dipende dalla natura chimica della sostanza) In generale: 

•composti e metaboliti lipofili tendono ad essere escreti principalmente per via intestinale

•composti e metaboliti idrofili sono eliminati con le urine

Escrezione renale Eliminazione intestinale Esalazione polmonare

Ma anche : eliminazione col sudore, unghie e capelli; secrezione con lacrime, latte materno

Esercizio fisicoSaunaAcqua

Abitudini che aiutano a mobilizzare le sostanze, ma non ad eliminarle ..

Eliminazione intestinale

Il circolo entero‐epatico può essere di ostacolo per l’eliminazione dixenobiotici escreti con la bile (HgCH3, ocratossina A, ftalati,perfluorinati del teflon) e riassorbiti nell’intestino.Si verifica un continuo circolo entero‐epatico che può mantenere il composto nell’organismo finché non viene ulteriormente metabolizzato o escreto per via renale

Prolungamento dell’emivita del tossico (e dell’esposizione)

!!!! Limitata letteratura su possibili interventi terapeutici per interrompere il riassorbimento enteroepatico

Metodologie per facilitare lMetodologie per facilitare l’’escrezione dei tossici escrezione dei tossici lipofililipofilipersistentipersistenti

Carbone attivo per assorbire tossici dal sistema GI; chelanti per metalli pesanti … Il più diffuso:

Ingestione di surrogati di grassi o oli (sintetici, non assorbibili) per stimolare l’escrezione intestinale di sostanze lipolife depositate nel tessuto adiposo (diossine, PCB, PCDD/PCDF) 

Es: Olestra è un poliestere del saccarosio usata nella terapia dell’avvelenamento da diossina e da PCB. 

Effetti collaterali: eccessivo aumento della motilità intestinale e il diminuito assorbimento nel tratto GI di vitamine liposolubili (A, E, D, K)

REVIEW: Genuis SJ. Elimination of persistent toxicants from the human body.Hum Exp Toxicol. 2011 Jan;30(1):3‐18.

Unico studio Unico studio ad hocad hoc reperito: reperito: Medicina alternativa AyurvedicaMedicina alternativa Ayurvedica

Procedura di detossificazione funzionante sul principio dell’olestra evitando possibili effetti collaterali (safety) dovuti alla sostanza sintetica   viene usato il BURRO

REGIMEREGIME di detossificazione: più modalità che agiscono in sinergia

Per stimolare la mobilizzazione (lipolisi) delle sostanze lipofilepersistenti dalle riserve adipose:•oleazione (ingestione di dose di burro la mattina prima di mangiare) •massaggi con oli naturali (sesamo)•sauna (vapore secco alle erbe)•dieta ricca di verdure, fibra e vitamine/minerali (no grassi, oli, carne e formaggi)

Dopo il rientro in circolo verso il sistema digerente, stimolazione della rimozione•clistere/purga (olio di castagna e/o erbe mobiliizzazione verso l’intestino)•infusi di erbe

NOTANOTA.. L’eccessiva restrizione calorica (es. programmando una gravidanza) genera aumento di tossici in circolo e maggior esposizione di organi e tessuti (Lim et al., Int J Obes, 2010)

2 settimane di trattamento + 6‐8 settimane per ristabilimento dell’equilibrio (sangue‐riserve adipose)

•Livelli sierici (PCB e altri) dopo 8 settimane. •Accompagnato da dieta (modo di vivere) perché il carico corporeo èripristinato dall’esposizione ripetuta (pasti)

Validazione scientifica ed evidenza clinicaValidazione scientifica ed evidenza clinica

RE Herron, JB Fagan. Lipophil‐mediated reduction of toxicants in humans: an evaluation of an ayurvedic detoxification procedure. Altern Ther Health Med. 2002;8:40‐51

per donne giper donne giàà in gravidanza/allattamento:in gravidanza/allattamento:COMPARAZIONE COMPARAZIONE CONTESTOCONTESTO‐‐SPECIFICASPECIFICA CON CON 

ALLATTAMENTO ALTERNATIVOALLATTAMENTO ALTERNATIVO

latte animaleVacca, Capra. 

Asina.  Gastaldi D, Bertino E, Monti G, Baro C, Fabris C, Lezo A, Medana C, Baiocchi C, Mussap M, Galvano F, Conti A. Donkey's milk detailed lipid composition. FrontBiosci (Elite Ed). 2010 Jan 1;2:537‐46.

Canguro. La composizione del latte di donna è diluita, simile a quella degli animali che tengono i piccoli accanto a sé.   Ettore Tibaldi. Cibo d’Africa. Percorsi alimentari dal Sahara a Soweto. Ed. Slow food

1 ‐ latte materno fresco della propria madre 2 ‐ latte materno fresco di un'altra donna 3 ‐ latte materno pastorizzato di una banca del latte 4 ‐ succedaneo dell'industria

Onlus che si occupa delle interrelazioni fraproduzioni agroalimentari / SAS / ambiente/ nutrizione

per la CooperazioneCooperazione decentratadecentrata comunità immigrate in Italia

e la cooperazione nei paesi in via di sviluppo

(Africa centro‐occidentale: Cameroon, Ghana, Nigeria, Senegal)

http://www.noodlesonlus.org/