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Confronto trametodiche non invasiveper la stabilizzazionedelle fratture di bacinoFederico E. GhioBusnago Soccorso ONLUS

Barbara MassasogniOspedale di Vimercate

Perché immobilizzare

ATLS American College ofSurgeon:– Ac – Pervietà delle vie

aeree + protezione rachidevertebrale

– B – Respiro + medicazioneferite torace

– C – Circolo + controlloemorragie

– D – Disabilità neurologiche– E – Esposizione e

protezione agentiatmosferici

Immobilizzazione esterna

“Poiché l’obbiettivo èconseguire al piùpresto il controllodell’emorragia, lelenzuola ed i sistemidi fissazione esternaappaiono più efficaciin termini di tempo eper facilità diapplicazione rispettoalla fissazioneinvasiva”.

Starr AJ “Immediate management of pelvic fractures” Op Tech in Orth, 2003:13;73-78

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Immobilizzare o ridurre?

In assenza di immagini RX, ilposizionamento di un sistema noninvasivo deve essere finalizzato al

contenimento e non alla riduzione delvolume pelvico; tale manovra è riservata

all’ortopedico previa esecuzione delladiagnostica

Perché immobilizzareFrattura di bacino

Perdita di sangue

Shock ipovolemicoCoagulazioneintravascolare

disseminata (DIC)

Compressione organiaddominali con danno

renaleNecessità trasfusioni

Necessità intubazione

Ventilator AssociatedPneumoniae

Sepsi / MOF

Aumento % mortalità Necessità CVVH (dialisi)

Sepsi / MOF

Aumento % mortalità

Perché immobilizzareEmodinamica instabile

Pelvic binding

Emodinamica instabile Emodinamica stabile

+/- rimpiazzo volemico

Completa diagnostica

Angiografia/Fissazioneinvasiva

Approccio chirurgico oangiografia in

emergenza

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Stabilizzazione precoce

• Riduce richiesta di trasfusione;• Riduce rischio di DIC;• Riduce mortalità;• Riduce accessi in TI;• Riduce LOS

Croce MA et al. “ Emergent pelvic fixation in patients with exsanguinating pelvic fractures”J Am Coll Surg, 2004:204;940-946

Immobilizzazione non invasivaversus immobilizzazione invasiva

Contamina il campochirurgico

• Artefatti da fissatore• Il fissatore impedisce che

il paziente entri nelgantry della TAC

• Impossibile eseguire RMN• Tempo di posizionamento

prolungato• Complicanze infettive• C-Clamp: creste iliache

indenni

Quando immobilizzare

L’immobilizzazione delle fratture pelvichedovrebbe avvenire già nella fase

territoriale.

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Valutazione del paziente

La compressione sullecreste iliachepotrebbe provocare ildistacco di coaguli efavorire ilsanguinamento.

Per questo motivo lamanovra è stataproscritta da tempodalle procedureATLS.

Segni di frattura pelvicaLavori analizzati1. Salvina, 1992 (810 pz.)2. Koury, 1993 (125 pz.)3. Yogueros, 1995 (608 pz.)4. Ham, 1996 (39 pz.)5. Heath, 1997 (82 pz.)6. Koneriga, 1999 (319 pz.)7. Tien, 2000 (763 pz.)8. Duane, 2002 (520 pz.)9. Gonzalez, 2002 (2176 pz.)10. Sauerland, 2004 (5454 pz.)

Numerosi lavori hannocercato diidentificare il metodomigliore perindividuare lapresenza di lesionipelviche in pazienticon diversi livelli dicoscienza…

Lee C, Porter K “The prehospital management of pelvic fracture” Emerg Med J, 2007;24:130-133

Risultati: quando sospettare…

1. Sulla meccanica dell’incidente (alta energia,precipitazione, ecc.)

2. Quando riferito dolore alla pelvi (pz. svegli)3. In caso di instabilità emodinamica4. In tutti i pazienti non coscienti5. Nei pazienti con polsi ridotti agli arti inferiori6. In presenza di sangue dal meato urinario o di

lesioni perianali

Lee C, Porter K “The prehospital management of pelvic fracture” Emerg Med J, 2007;24:130-133

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Cautele

• Il log-roll su tavolaspinale deve essereevitato

• Per mobilizzare ilpaziente deve esseresempre utilizzata labarella atraumatica,consentendo unainclinazione delferito non > 15°

Meighan A, Gregori A, Kelly M “Pelvic fracture – the golden hour” Injury 1998:29:211-213

Cautele

• Il paziente dovrebbeessere trasportato conmaterasso a depressione

• In DEA la mobilizzazionedeve avvenire conbarella cucchiaioevitando il log roll,anche per l’esame deldorso (massima rotazioneconsentita 15°)

• Non rimuovereprecocemente il pelvicbinder

Meighan A, Gregori A, Kelly M “Pelvic fracture – the golden hour” Injury 1998:29:211-213

Spinale versus materasso adepressione

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Spinale versus materasso adepressione

Il fissatore esterno ideale…

• E’ facile da mettere e poco indaginoso• E’ economico ed alla portata di tutti• E’ monouso• Può essere applicato da chiunque• Ha poche controindicazioni• Rimane con il paziente fino alla fissazione

definitiva• Consente FAST, angiografia, laparotomia,

accesso a vie urinarie e perineo

Fissatori esterni

• Il fissatore esterno non invasivo rimanecon il paziente fino alla stabilizzazionedefinitiva… pertanto non possono essereconsiderati sistemi pluriuso cherichiedano di essere rimossi all’arrivo inPS.

• La rimozione del “bendaggio” provoca lestesse complicanze della compressionesulle creste iliache.

Lee C, Porter K “The prehospital management of pelvic fracture” Emerg Med J, 2007;24:130-133

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Sistemi di fissazione

• T-POD

• Lenzuola

Manovre di riduzione in urgenza

ElevatoSiNoTrazione lato

risalito + spintaLL glutee

VS

ModeratoNoSolo a scopocontenitivoNessunaLC

ElevatoSiNoSpinta LL suregioni glutee

APC III

ModeratoNoSi + ginocchialegate

Spinta su SIASAPC I-II

Rischio disanguinamento

Pelvic binder concompressione

posteriorePelvic binderManovra riduttivaTipo di frattura

T-POD

• Disporre il T-POD aterra

• Utilizzando la barellaatraumaticaposizionare ilpaziente in modo chela fascia cadaall’altezza deitrocanteri

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T-POD

• I 2 operatoritrazionano i due capidella fascia,garantendol’aderenza ottimaleal paziente

T-POD

• Piegare su se stessala porzione di fasciain eccesso in modoche rimangano 20 cmtra un capo e l’altro

T-POD

• Appoggiare i duelembi al paziente

20 cm

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T-POD

• Un terzo operatore“stende”completamente ilsistema di carrucolee lo applica in modoche da entrambi i latiavanzi la stessaquantità di fascia

T-POD

• A questo punto, è possibile:– Ridurre il volume pelvico agendo sul sistema a

carrucole se indicato (APC I-II)– Procedere con l’immobilizzazione degli arti inferiori– Se il sistema è stato posizionato a fine contenitivo,

non sono necessarie ulteriori manovre (LC).

T-POD - riduzione

• Al termine dellatrazione, l’operatorefissa il tirante agliappositi sitemi diritenuta.

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T-POD riduzione (APC I-II)

• Immobilizzare,adducendoleggermente, gli artiinferiori in modo chenon si divarichino.

• Evitare di legaredirettamente leginocchia per evitarelesioni nervose.

Compressione posteriore(APC III-VS)

• Aggiungere unlenzuolo arrotolato odue rotoli da 10 cmdi diametro di cotonedi germania ai latidei glutei

T-POD: pro e contro

• Costo elevato• Forza eccessiva

esercitata da sistemaa carrucole

• Dimensioneuniversale

• Efficace edantidecubito

• Consente accessoangiografico elaparoscopico

• Consente esamerettale e cateterismo

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Sistema con lenzuolo

• Movimentare ilpaziente con barellaatraumatica, quindiposizionare il feritoin modo che illenzuolo si posizioniall’altezza deitrocanteri.

Lenzuolo

• Piegare versol’interno i lembi dellenzuolo in modo chetra i due capi vi siauna distanza di 20centimetri

Lenzuolo

• Avvicinare, fino afarli combaciare, i 2capi

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Lenzuolo

• Assicurare con 3strisce di cerotto ditela i due capi dilenzuolo, in modoche continuino acombaciare

Lenzuolo

• Immobilizzare,adducendoleggermente, gli artiinferiori in modo chenon si divarichino.

• Evitare di legaredirettamente leginocchia per evitarelesioni nervose.

Lenzuolo: varianti

• Al posto di utilizzare il cerotto, èpossibile annodare il lenzuolo, ma:– Non si sa bene quanta forza viene applicata– Il nodo può disfarsi con il tempo

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Grazie perl’attenzione!