Il wound care al servizio del benessere del paziente · 2014. 3. 4. · Unità Semplice...

Il wound care al servizio del benessere del paziente

*con il contributo di smith&nephew

Numero 5

www.curadelleferite.it

I Qua

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www.curadelleferite.it

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Indice

Introduzione 2• Bibliografia 4

Parte I - Introduzione al concetto di benessere (Wellbeing) del paziente con ferita 5

Il punto di vista del paziente 6

Il costo delle ferite 9• Il costo umano delle ferite 9• Il costo economico delle ferite 9• Ridurre i costi nascosti: i cambi di medicazione 11• Ridurre i costi nascosti: l’infezione 12• Ridurre i costi riducendo il tempo di guarigione 12• Bibliografia 14

Il concetto di benessere per il paziente con ferita 15• Ottimizzare il benessere delle persone che vivono con una ferita 16• Fattori che impattano sul benessere 17• Valutazione e misurazione della qualità di vita e del benessere 18• Sviluppare strumenti per il benessere 19• Ottimizzare il benessere per una gestione delle ferite efficace 20• Sviluppo di un piano in 5 punti 20• Bibliografia 21

Parte II - Obiettivo Wellbeing: gestione del tessuto non attivo 22

Gestione del tessuto non attivo/necrotico 23• Il debridement enzimatico 24• Bibliografia 27

Parte III - Obiettivo Wellbeing: gestione della carica batterica 28

La carica batterica 29• I costi economici e umani delle infezioni 29• Bibliografia 35

Parte IV - Obiettivo Wellbeing: gestione dell’essudato 36

L’essudato 37• Bibliografia 45

Parte V - Obiettivo Wellbeing:gestione dei tessuti della cute perilesionale e del fondo della ferita 46

La cute perilesionale, la proliferazione dei margini e la riepitelizzazione 47• Tessuti della cute perilesionale inclusi margini e bordi 48• Tessuti del fondo della ferita quale il tessuto di granulazione 52• Bibliografia 56

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Preparazione del letto di ferita, gestione dell’essudato, prevenzione dell’infezione: sono questi gli obiettivi chiave della cura delle ferite. Ma sono altrettanto importanti per il paziente che vive con una ferita 7 giorni su 7, 24 ore su 24? Spesso, il paziente ha altre priorità, come limitare il cattivo odore ed il dolore, evitare medicazioni antiestetiche che possono comprometterne la vita sociale, riuscire a curarsi continuando a lavorare e a sostenere una vita attiva.Si possono conciliare tutti questi obiettivi in un quadro di efficienza economica e senza mai perdere di vista il benessere del paziente?

Introduzione

Chi si occupa quotidianamente di cura delle ferite sa bene che le ulcere cutanee sono un problema spesso sottovalutato.Nel 2011 Cittadinanza Attiva ed Assobiomedica hanno promosso un’indagine che ha coinvolto 212 cittadini (165 che usufruiscono di assistenza protesica e 129 che usufruiscono di assistenza integrativa) per analizzare i bisogni e le criticità dei cittadini sui dispositivi protesici, protesi ed ausili, incluse le medicazioni avanzate (“1° Rapporto sull’Assistenza Protesica e Integrativa - Percorsi critici, qualità della vita e buone pratiche”, 2011). Dal rapporto è emerso un quadro sconfortante: i cittadini faticano ad avere le informazioni giuste, spesso si trovano a dover utilizzare dispositivi inadeguati rispetto alle loro esigenze perché non appropriati o vetusti. Sono sottoposti a lunghe attese per il rilascio delle autorizzazioni e per questo sono talvolta costretti a farsi carico delle spese, anche per carenza di qualità dei dispositivi erogati o per integrare le insufficienti quantità ricevute. Nel caso delle ulcere cutanee, il rapporto ricorda che hanno un forte impatto sul sistema sanitario nazionale in quanto prevalentemente curate in strutture pubbliche, attraverso costosi trattamenti da parte del personale clinico; costi che potrebbero in parte essere evitati con la prevenzione ed il trattamento tempestivo con le “così dette medicazioni avanzate” per evitare complicazioni anche gravi come cancrena ed amputazione. Il rapporto arriva a concludere che si è giunti ad un paradosso nel quale “Il cittadino diventa pratica e l’assistenza diventa prodotto”.1

Le ulcere cutanee hanno evidenti conseguenze sulla qualità di vita dei pazienti. Alcuni studi hanno rilevato l’impatto negativo delle ferite croniche sulle funzioni psicologiche e sociali dell’individuo, ad esempio, a causa di dolore, disturbi del sonno, ridotta energia, limitate attività lavorative o di svago, preoccupazioni, frustrazione e mancanza di autostima.2 Hanno evidenziato come questi

pazienti vadano incontro a un maggior rischio di depressione e di isolamento sociale, concludendo che il sistema sanitario dovrebbe fornire loro adeguato supporto psicologico.3

Nel 2012, AIUC (Associazione Italiana Ulcere Cutanee) ha ritenuto necessaria la creazione di una specifica Carta dei diritti delle persone con ulcera cutanea in quanto rappresenta una vera epidemia sommersa, che per questo vede “ormai da 40 anni una rottura nel rapporto tra sistemi sanitari e pazienti, e, purtroppo, tra operatori sanitari e pazienti”.4

La presa in carico del paziente con ulcera è un momento fondamentale e il clinico dovrebbe poter individuare il dispositivo più appropriato per i bisogni di ciascun paziente. Il paziente stesso dovrebbe poter contribuire alla scelta del prodotto che maggiormente risponde alle sue necessità. I dispositivi di medicazione vengono “indossati” dal paziente, dunque, chi meglio di lui può sapere qual è quello che lo fa sentire meglio?

Sono queste le motivazioni che hanno convinto Smith & Nephew che sia arrivato il momento di ridurre i costi umani ed economici delle ferite. Per i Pazienti. Per il Budget. ADESSO.™

Anche l’industria, infatti, non si può sottrarre alle proprie responsabilità, per questo abbiamo deciso di ripartire da qui:

Step I - Wellbeing Consensus5 - innalzare gli standard del wound care

In collaborazione con Wounds International abbiamo riunito un gruppo di esperti, pazienti e caregivers per discutere i costi umani del vivere con una ferita ed il ruolo dei clinici, dell’industria e delle organizzazioni sanitarie nel promuovere il

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benessere dei pazienti.Il documento di consenso da essi realizzato ha l’obiettivo di:

• Comprendere fino a che punto vivere con una ferita condizioni la vita delle persone

• Enfatizzare l’importanza del benessere (wellbeing)• Aiutare gli operatori sanitari ad implementare

strategie per un wound management costo-efficace, che ottimizzi il benessere e coinvolga tutti gli stakeholders

• Innalzare gli standard globali del wound care

Step II - Focus sul benessere del paziente

Il benessere è un concetto complesso ed è correlato a benefici sia sociali sia economici.6

Un benessere positivo consente di:• Aumentare l’empowerment del paziente7

• Migliorare la compliance al trattamento5• Evitare che si generino ritardi nel processo di

guarigione5

Step III - Un nuovo approccio allo sviluppo di nuovi prodotti e all’innovazione

Sappiamo che parte fondamentale del Wellbeing consiste nell’incoraggiare l’industria a sviluppare prodotti di elevata qualità, innovativi, costo-efficaci e che rispondano al meglio alle esigenze reali dei pazienti che vivono con una ferita. Abbiamo allora modificato il nostro approccio allo sviluppo di nuovi prodotti con lo scopo di offrire soluzioni che autenticamente supportino il benessere del paziente e dell’operatore sanitario, e siamo ora pionieri nello sviluppo di prodotti wellbeing-oriented.

Con PICO™ è possibile

La ricerca Smith & Nephew ha evidenziato la necessità di una Terapia a Pressione Negativa (NPWT) che consenta ai pazienti una maggiore mobilità e di continuare la propria vita normalmente, a casa, senza però rinunciare ad una terapia efficace. Da qui nasce PICO, il primo sistema per la NPWT monouso.

ALLEVYN™ Lifedesigned for people, designed for life

Smith & Nephew ha avviato una ricerca sul Wellbeing che ha coinvolto pazienti e familiari, infermieri, medici, amministrativi, rappresentanti dell’industria e delle organizzazioni sanitarie. Si sono raccolte oltre 50 ore di interviste e di sessioni osservazionali con persone che vivono con una ferita.

Dai risultati di questa ricerca è nato ALLEVYN Life, sviluppato per garantire al paziente sicurezza, discrezione, fiducia e protezione.

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Da qui nasce l’ultimo numero dei Quaderni di Forum, che ha lo scopo di offrire un approfondimento ed una guida all’ottimizzazione del benessere del paziente con ferita:

• La voce del paziente: cos’è veramente importante per il paziente nella cura di una ferita? Quali sono le sue paure e le sue aspettative? Quali conseguenze ha un trattamento non appropriato sulla sua vita?

• Il benessere: cos’è, come si valuta? Come si può migliorare attraverso l’interazione tra il paziente, il clinico e l’industria?

• Benessere e gestione efficace della ferita: una guida alle scelte terapeutiche ed assistenziali nella gestione degli ostacoli alla guarigione che possono ottimizzare il benessere del paziente con ferita.

Se la società non è in grado di sostenere i crescenti costi sanitari,saranno le generazioni future a pagarne il conto.E non possiamo permettere che ciò accada.

Bibliografia

1. 1° Rapporto sull’Assistenza Protesica e Integrativa - Percorsi critici, qualità della vita e buone pratiche” 2011

2. Persoon A, Heinen M, van der Vleuten C, et al (2004) Leg ulcers: a review of their impact on daily life. J Clin Nurs 13: 341-54

3. Moffatt C, Franks P, Doherty D, Smithdale R, Steptoe A (2009) Psychological factors in leg ulceration: a case-control study. Br J Dermatol 161: 750-6

4. “Carta dei diritti delle persone con ulcera cutanea”, AIUC, 20115. International consensus. Optimising wellbeing in people living with a wound. An expert working group

review. London: Wounds International, 20126. Department of Health. Our Health and Wellbeing Today. Crown Publications 15150, 20107. Department of Health. The White Paper ‘Equity and Excellence: Liberating the NHS’, 2011

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Parte IIntroduzione al concetto di benessere

(wellbeing) del paziente con ferita

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Dr. Giuseppe Nebbioso.Unità Semplice Dipartimentale di patologia cardiovascolare -responsabile ambulatorio di chirurgia / diagnostica vascolare e trattamento delle lesioni croniche cutanee.Responsabile ambulatorio piede diabetico presso servizio antidiabetico DSB 33 Napoli 1 centro.Coordinatore branca di chirurgia - Azienda Sanitaria Locale Napoli 1 Centro.Presidente SIMITU.

Il punto di vista del paziente

La salute rappresenta un elemento centrale nella vita ed una condizione indispensabile del benessere individuale e sociale.Essa ha conseguenze su tutte le dimensioni della vita dell’individuo, ne influenza le condizioni, i comportamenti, le prospettive.Anche i costi umani delle ferite possono essere enormi, tuttavia, quello delle ulcere cutanee è un problema spesso sottovalutato, nel quale la crescente domanda di qualità della cura si scontra quotidianamente con la pressione per la riduzione dei costi del wound management, inclusa la spesa per i prodotti di medicazione avanzata.

Ma questo non può farci perdere di vista il benessere del paziente con ferita, inteso non solo come riduzione del dolore, perché vivere con una ferita ha un impatto negativo anche sul benessere mentale e sociale.Parlo di “vivere con una ferita” perché, purtroppo, non sono rari i casi nei quali, per varie ragioni, i pazienti convivono con ferite, talvolta aperte, per decenni.

Questo lo sanno bene tutti i clinici che, quotidianamente, si impegnano nella cura delle ferite. E queste sono le motivazione che ci hanno portato a fondare l’Associazione per i diritti dei pazienti affetti da lesioni croniche cutanee (SIMITU - www.simitu.it/associazione-simitu).Un’Associazione senza fini di lucro che ha lo scopo di tutelare i pazienti affetti da lesioni cutanee croniche, coinvolgendo non solo questi ultimi, ma anche i familiari e tutti coloro che “vogliono contribuire a migliorare la condizione sociale ed assistenziale”.La nostra Associazione vuole divenire un punto di incontro tra operatori sanitari e pazienti al di fuori dei contesti tradizionali di cura (ospedali, ambulatori...), nei quali l’impellente operatività e le difficoltà quotidiane lasciano poco tempo ad altre attività.Crediamo che non basti più porre il cliente al

centro, ma che il paziente debba divenire uno di noi ed essere coinvolto nel processo di cura, condividendo con lui le decisioni e mettendolo nelle condizioni di fare le scelte migliori per il proprio benessere.

Lo Statuto della SIMITUCome riportato dallo statuto: “l’Associazione persegue esclusivamente finalità di solidarietà sociale e opera su tutto il territorio dell’Unione Europea. Lo scopo è quello di tutelare i diritti delle persone affette da lesioni croniche cutanee (LCC) e di altre patologie croniche, promuovendo iniziative idonee per facilitare l’accesso di tali cittadini ai servizi sociali e sanitari, presenti su tutto il territorio dell’Unione Europea (UE). (...) L’Associazione, ispirandosi ai principi della solidarietà umana, si propone di operare negli ambiti: socio-assistenziale, sanitario; tutela e promozione dei diritti, attività educative. (...) L’Associazione sarà articolata in sezioni Regionali, in conformità del regolamento che ne disciplinerà l’attività, avranno autonomia funzionale e organizzativa, sempre nel rispetto degli scopi statutari e delle deliberazioni adottate dal CD nazionale”.

Per capire cosa significhi realmente vivere con una ferita, voglio lasciare spazio alla storia di Luigi, che ha 65 anni e ne ha trascorsi 23 con una ferita aperta in una gamba.Luigi soffre di insufficienza venosa cronica ed è in terapia con anticoagulante a causa di una patologia cardiovascolare. Quando è arrivato nel nostro centro aveva ininterrottamente da 23 anni un’ulcera da insufficienza venosa cronica sulla gamba sinistra e da 12 anni una ferita post-traumatica alla gamba destra.

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Fino a poco tempo fa era impiegato come specialista tagliatore di pelli e lavorava tutto il giorno in piedi, dalle 9 alle 13.30 e dalle 14.30 alle 18.00, proteggendo le ferite con una calza elastica. Il dolore era costante - “la sera, di ritorno dal lavoro non riuscivo neanche a camminare” - e si acuiva la notte, disturbando il riposo che diveniva possibile solo dopo l’assunzione di antinfiammatori e antidolorifici. Il cattivo odore era motivo di imbarazzo, anche in famiglia, perché “alle volte, pure mia moglie mi richiamava e mi diceva - devi medicarti, perché si sente un poco di odore”.

Per comprendere perché Luigi abbia dovuto trascorrere un terzo della sua vita con una ferita aperta, ho cercato di ripercorrere insieme a lui il percorso terapeutico ed assistenziale affrontato ed è emerso che, durante questi anni, è stato costantemente seguito dall’ambulatorio di un centro ospedaliero, presso il quale andava a medicarsi tre volte la settimana.Nasce allora spontaneo domandarsi quali siano stati i costi economici, in termini di costo dei materiali, di tempo medico ed infermieristico, di ridotta produttività presso il proprio posto di lavoro, che il sistema sanitario e sociale, i clinici, il paziente e la famiglia abbiano dovuto affrontare. E viene anche da chiedersi cosa sia significato in termini di disagio e di frustrazione per il paziente ed i clinici stessi, senza dimenticare il dolore, l’imbarazzo... Tutto ciò senza arrivare alla guarigione, né ad un miglioramento delle condizioni di vita e di salute di Luigi.Infatti, nonostante l’eziologia delle ulcere fosse chiara, nessuno, in tanti anni, ha mai avviato una terapia compressiva. La terapia locale è sempre consistita in applicazione di sole pomate enzimatiche e garze tradizionali, con fasciature blande non compressive.

Ci ha poi raccontato che doveva comprarsi lui in farmacia la pomata, le bende, le fascette: “Per un po’ mi hanno fatto mettere l’olio per bambini e ogni tanto in ospedale la dottoressa mi ripuliva la ferita dalle crosticine”.

Durante le nostre conversazioni ci siamo dunque confrontati su tutte le conseguenze che le ferite alle gambe hanno avuto sulla sua vita e siamo partiti da qui per definire gli obiettivi terapeutici.Abbiamo condiviso le modalità di trattamento che avremmo adottato e quali aspettative prefiggersi.

Lascio descrivere direttamente alle parole di Luigi. cosa sia accaduto dopo tre mesi di cura presso il nostro centro:

“Ora posso camminare meglio, posso scendere le scale, la sera le gambe non mi fanno più male e non sto prendendo più niente. Come mi metto a letto dopo un po’ mi addormento fino alla mattina.La mattina, quando mi alzo, riesco subito a camminare bene e faccio una bella passeggiata fino all’ora di pranzo. Il dolore non c’è più e l’odore neppure.L’ha notato anche lei, vero dottore, che quando vengo qui non si sente più nulla?Quando guardo le mie piaghe non ci credo di poter stare già a questo punto, dopo che per più di 20 anni... non ci credo... Mi sento proprio rinato...”

Queste parole ci hanno gratificato e motivato, ma ci hanno anche fatto riflettere su quanto in quest’ambito la risposta assistenziale possa essere ancora incompleta.Medici, infermieri, il sistema sanitario, l’industria, siamo tutti coinvolti nel promuovere il benessere del paziente e dobbiamo agire perché nessun paziente sia costretto a portare una ferita per decenni.

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Il caso clinicoIl paziente è un uomo di 65 anni affetto da insufficienza venosa cronica che giunge all’osservazione del nostro centro nel febbraio 2013, in terapia con anticoagulante per patologia cardiovascolare, con ulcere bilaterali degli arti inferiori: ulcera da insufficienza venosa cronica sulla gamba sinistra, presente ininterrottamente da 23 anni e ulcera post traumatica sulla gamba destra presente da 12 anni.

Alla presa in carico le lesioni presentavano un fondo in parte fibrinoso con essudazione intensa e sospetta infezione (segno clinico prevalente era il cattivo odore).

Trattamento• prodotto antimicrobico in grado contestualmente di gestire l’essudato e attivare un’azione di sbrigliamento

(Cadexomero iodico - IODOSORB™ granuli) con medicazione secondaria a base di alginato. • cute perilesionale trattata con applicazione di ossido di zinco.• copertura con un bendaggio compressivo multistrato, multicomponente (cotone di Germania, benda

ossido di zinco e benda adesiva a corto allungamento) con rinnovo bisettimanale. • in seguito alla risoluzione dei segni clinici di elevata contaminazione batterica (odore, essudazione

copiosa), l’alginato è stato sostituito con una schiuma di poliuretano.

Già dalle prime medicazioni il dolore è scomparso e la qualità di vita è migliorata sensibilmente e il paziente ha potuto riprendere a deambulare senza dolore, a recuperare la qualità del riposo notturno e ha ridotto completamente lo stato di disagio sociale dovuto all’odore.

Aspetto delle ferite sull’arto destro al momento della presa in carico.

Aspetto delle ferite sull’arto destro dopo 3 mesi di trattamento.

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Il costo delle ferite: costo umano e costo economico

Le ulcere cutanee sono state definite “l’epidemia silenziosa”. Attualmente, nella gestione dell’ospedale tipico, tra il 25% e il 50% dei posti letto sono occupati da pazienti con ferite e nell’assistenza domiciliare, la gestione delle lesioni cutanee consuma oltre la metà di tutte le risorse.1

Il problema delle ferite è destinato ad insinuarsi sempre più nella gestione dei sistemi sanitari, soprattutto a causa dei trend demografici in atto: infatti, le ferite croniche sono strettamente correlate con l’età e nel mondo occidentale l’aspettativa media di vita ha raggiunto quasi gli 80 anni e sta ancora crescendo.2 Stati patologici quali il diabete presentano un’associazione sorprendentemente elevata con le lesioni cutanee. In Europa, il diabete colpisce già 20.2 milioni di persone, ma si prevede che questa cifra aumenterà del 37% nei prossimi

vent’anni.3

Gli interventi chirurgici, che aiutano così tanto a migliorare la vita dei pazienti, ovviamente producono ferite, e queste sono vulnerabili perché, mediamente, il 4% di esse si infetta.4

In Italia la patologia ulcerativa viene prevalentemente trattata da personale di provenienza specialistica diversa, non sempre dotato di una preparazione specifica. Il risultato è un costo umano debilitante per il paziente e un costo economico che prosciuga le risorse del sistema. Tuttavia, questo costo è così frammentato tra differenti substrati di popolazione e diversi contesti di cura, che l’impatto rimane per lo più nascosto e il costo umano ed economico delle ferite risulta sottostimato e poco compreso dai decisori.5

Il costo umano delle ferite

Il costo umano delle ferite si misura in dolore, disagio, imbarazzo, ansia, degenza ospedaliera prolungata, morbilità cronica o addirittura morte. Gran parte di questa sofferenza si può evitare.Un’ulcera da pressione di IV stadio arriva fino all’osso, provoca molto dolore e può aumentare la degenza ospedaliera di tre mesi o anche più. Eppure, circa il 60-80% di tutte le ulcere da pressione compare in ospedale e quindi, è evitabile.4 E si tratta di una stima piuttosto prudente.L’infezione della ferita aumenta la quantità di essudato fino a livelli disagevoli, causando infiammazione, dolore e odore, e può portare ad ulteriori interventi chirurgici di detersione o escissione. Tuttavia, le moderne medicazioni e le

tecniche di buona pratica clinica possono ridurre le infezioni nelle ferite che, attualmente, sono ad un livello elevato ed inaccettabile.Molto può essere fatto per prevenire le ulcere del piede diabetico, ma l’incidenza annuale nei pazienti con diabete negli Stati Uniti continua a rimanere intorno al 2-3%.6 Gli studi mostrano che addirittura il 57% di questi pazienti andrà incontro al drastico ricorso all’amputazione.1

Contrariamente a quanto comunemente si creda, gli strumenti e le tecniche per la riduzione del costo umano delle ferite non comportano costi aggiuntivi per il sistema; in generale, come vedremo ora, li riducono.

Il costo economico delle ferite

Il costo economico delle ferite si misura letteralmente in miliardi di euro. Se i dirigenti del sistema sanitario sono ignari di questo costo, è perché gran parte di esso è “nascosto” - non

compare in modo evidente nel costo dei materiali. Le stime attuali indicano che alle ferite è da imputarsi quasi il 4% dei costi totali del sistema sanitario, e che questa percentuale è in aumento.7

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Considerando che un posto letto solitamente ha un costo di € 250 al giorno, l’ospedalizzazione rappresenta il costo maggiore nella gestione delle ferite. I pazienti non possono essere dimessi fino a quando la guarigione non è a buon punto e ogni giorno di ritardo nella dimissione ospedaliera ha un impatto economico notevole. L’insorgenza di complicanze può anche indurre ad un’ammissione ospedaliera di emergenza, con il conseguente aggravamento nei costi.

Il tempo del personale infermieristico è un altro fattore che incide molto di più del costo dei materiali. Questa è una risorsa importante che

potrebbe essere impiegata in altri modi per portare beneficio ai pazienti, o utilizzata per aumentare la capacità del sistema di trattare un maggior numero di pazienti. In contesti domiciliari, alcune ferite arrivano ad essere trattate per anni poiché non si riesce a portarle a guarigione. Ciò ha notevoli implicazioni in termini di costi, soprattutto quando comporta frequenti interventi per i cambi di medicazione.8

Sono numerosi i fattori chiave, legati alla pratica clinica, che possono influenzare i costi sia umani sia economici delle ferite, come illustrato dalla Tabella 1.

Fattori di costo Conseguenze sui costi economici Conseguenze sui costi umani

Frequenza di sostituzione della medicazione

Un’elevata frequenza può comportare: Maggiori costi settimanali per l’acquisto delle medicazioni.Maggiori costi per il personale infermieristico.Rischio più elevato di complicanze, a causa di una maggiore frequenza dell’esposizione della ferita.

Un’elevata frequenza può comportare: Disagio per i frequenti accessi da parte del personale infermieristico.Impatto fisico ed emotivo che si ripete ogni volta che una medicazione viene rimossa e applicata.Maggior rischio di complicanze e dell’impatto umano ad esse associate.

Durata del trattamento Una maggiore durata del trattamento può comportare:Maggiori costi infermieristici e dei materiali e può esporre ad un maggiore rischio di complicanze.

Una maggiore durata del trattamento può comportare:Effetti psicologici ed emotivi legati al protrarsi del periodo di trattamento.Maggior rischio di complicanze e dell’impatto umano ad esse associate.Ridotta qualità di vita per un periodo di tempo indeterminato (es. ridotta mobilità, dolore, inabilità al lavoro).

ComplicanzeL’insorgenza di infezione può comportare:Ospedalizzazione.Interventi chirurgici.Prolungamento del periodo di trattamentoIncremento dell’uso di altri prodotti, come gli antibiotici.

L’insorgenza di infezione può comportare:Ridotta qualità di vita.Dolore.Maggiore morbilità/mortalità.Conseguenze permanenti, come l’amputazione di un arto.Complicanze iatrogene.

Tabella 1 - I fattori di costo nel wound care8

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Ridurre i costi nascosti: i cambi di medicazione

Non si devono sottovalutare le risorse impiegate nell’atto apparentemente semplice di sostituire la medicazione. Uno studio condotto a Uppsala, Svezia, ha dimostrato che in una comunità di 288.000 persone, con una prevalenza tipica di ferite pari a 2,4/1000, solamente per i cambi di medicazione sono stati necessari l’equivalente di 57 infermieri a tempo pieno.9

Nella gestione in acuto, la frequenza di sostituzione delle medicazioni incide enormemente sull’impiego del personale infermieristico.

Per questo, la scelta della medicazione è di importanza fondamentale, ed è una decisione che non dovrebbe essere presa solo in base al costo unitario. Ad esempio, una medicazione tradizionale

richiede cambi molto più frequenti rispetto ad una medicazione avanzata e, come mostra la Tabella 2, nonostante il maggiore costo unitario, il costo totale per settimana può essere ridotto notevolmente se si utilizza, ad esempio, una medicazione in schiuma piuttosto che una tradizionale.Questa riduzione è dovuta soprattutto alla ridotta frequenza di sostituzione e alla conseguente riduzione dei tempi infermieristici, ma porta vantaggi aggiuntivi anche in termini di risparmio nella spesa per materiali.Inoltre, si apportano benefici per il paziente, in quanto si riducono i traumi associati alla sostituzione della medicazione e benefici clinici, perché la ferita viene esposta con meno frequenza ad agenti contaminanti.10

ALLEVYN medicazionein schiuma di poliuretano

Medicazione Tradizionale(garza)

Costo del materiale per cambioCosto del personale per cambioCOSTO TOTALE PER CAMBIO

$ 9,83$ 9,18$ 19,01

$ 6,36$ 9,18$ 15,54

FREQUENZA DI SOSTITUZIONE (per settimana) 2 7

Costo del materiale per settimanaCosto del personale per settimanaCOSTO TOTALE PER SETTIMANA

$ 19,66$ 18,36$ 38,02

$ 44,52$ 64,26$ 108,78

Riduzione dei costi del materiale per settimanaRiduzione dei costi del personale per settimana RIDUZIONE DEI COSTI TOTALI PER SETTIMANA

$ 21,00$ 64,26$ 85,26

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Tabella 2 - Analisi costi cambi di medicazione con medicazioni avanzate e medicazioni tradizionali (garza)

La capacità di gestione dei fluidi è una caratteristica fondamentale da valutare nella selezione di una me-dicazione in schiuma, poiché è ciò che incide maggiormente sui tempi di permanenza in situ (Figura 1).8

Benefici per il paziente:• Ridotta esposizione della ferita.• Minori traumi.

Benefici economici:• Minor tempo infermieristico.• Minore spesa per le

medicazioni.

Maggior tempodi permanenza

Maggiore capacità di gestione dei fluidi.

Figura 1 - Benefici clinici ed economici derivanti dalle caratteristiche di un prodotto avanzate e medicazioni tradizionali (garza)8

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Ridurre i costi nascosti: l’infezione

Ridurre i costi riducendo il tempo di guarigione

L’infezione della ferita è spesso associata ad effetti fisici come dolore, cattivo odore ed immobilità, oltre all’elevato rischio di sviluppo di ulteriori complicanze con conseguenze permanenti, come l’amputazione. A questi si aggiungono evidenti conseguenze psicologiche ed una ridotta qualità di vita.Se applicati alle molte persone che vivono con una ferita, questi effetti diventano un vero problema sanitario e sociale. Ad esempio, le infezioni del sito chirurgico (SSI) sono una delle cause più importanti delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali (ICPA). Si stima che in un ospedale con circa 10.000 interventi chirurgici/anno i pazienti con SSI siano il 3-4%.1 L’insorgenza di una SSI comporta mediamente 11 giorni in più di ricovero,11 con costi diretti che ammontano a € 5.800 per episodio.

È naturale che i dirigenti ricerchino dei materiali sanitari che garantiscano una performance accettabile, “abbastanza buona”, se riescono a ridurre i costi complessivi del sistema sanitario. La difficoltà insorge quando si tratta di stabilire se la riduzione dei costi del materiale venga annullata, o addirittura superata, da una performance clinica inferiore se confrontata con quella che di otterrebbe utilizzando prodotti più evoluti (e solitamente più costosi).

In totale, in un ospedale medio, i costi per SSI possono andare da 1,74 a 2,32 milioni di euro.1

In questi ultimi anni si assiste ad un aumento di pazienti portatori di lesione cutanea infetta da ceppi batterici resistenti (MRSA) che necessitano di ricovero ospedaliero. È pertanto reale il rischio di trasmissione di tali patogeni all’interno della struttura sanitaria, con conseguenti rischi epidemici e una ricaduta economica pesantemente negativa.13

Uno dei modi più semplici per ridurre l’infezione della ferita chirurgica è l’impiego di medicazioni post-operatorie di alta qualità a base di argento. L’aumento del costo dei materiali è minimo rispetto ai costi di un’infezione.

Uno studio del servizio sanitario territoriale di Niagara, Canada, ha dimostrato che passare da medicazioni tradizionali, “abbastanza buone”, a medicazioni avanzate, promuovendo contemporaneamente lo sviluppo di un programma di tecniche di buona pratica clinica, ha permesso di ridurre in modo significativo i tempi di guarigione e i costi complessivi del sistema - nonostante il costo dei materiali fosse aumentato (vedi Tabella 3).15

Per 1000 interventiMedicazione

post-operatoria in filmMedicazione ad azione barriera antimicrobica

Costi(risparmi)

Costo medicazione £ 1.600 £ 32.360 £ 30.760

SSI insorte 100 65 (35)

Giorni di degenzaattribuiti alla SSI

1100 715 (385)

Costi operatori per il trattamento della SSI

£ 319.000 £ 207.350 (£ 111.650)

Costi per procedura £ 320,60 £ 239,70 (£ 81)

Costi totali £ 320.600 £ 239.710 (£ 80.890)

Tabella 3 - Impatto clinico ed economico dell’utilizzo di medicazioni in film versus barriere antimicrobiche (per 1000 interventi) in pazienti ad alto rischio SSI14

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Gruppi campione di pazienti selezionati nel 2005 e 2006

2005 (50 pazienti) 2006 (50 pazienti)

Tempo medio di guarigione (settimane) 54,5 21,9

Frequenza media di sostituzione della medicazione (per settimana)

5,89 2,9

Numero di sostituzioni fino a guarigione 321 63,5

Costo del personale per cambio di medicazione $ 51 $ 51

Costo totale del personale per paziente $ 16.371 $ 3.239

Costo del materiale per cambio di medicazione $ 3,75 $ 26,99

Costo totale del materiale per paziente $ 1.204 $ 1.714

Costo totale per paziente $ 17.575 $ 4.952

Tabella 4 - Analisi costo-efficacia15

Sulla base di queste considerazioni, la strategia di ridurre i costi del wound care concentrandosi semplicemente sui costi delle medicazioni e del materiale di consumo non ha probabilità di successo.Ciò è dovuto principalmente ai limiti delle medicazioni a basso costo (es. ridotta capacità di gestione dei fluidi). Non esiste una medicazione adatta alla gestione di tutti i tipi di ferita e raramente un’unica medicazione risulta adatta a trattare una ferita in tutti gli stadi del percorso verso la guarigione. Curare le ferite in modo efficace richiede un approccio flessibile alla selezione ed all’utilizzo dei prodotti, basato sulla conoscenza delle proprietà delle diverse medicazioni disponibili e del processo di guarigione delle ferite. Senza questa conoscenza, la selezione della medicazione risulterà probabilmente arbitraria, inefficace e farà perdere tempo e risorse.

Il wound care non è ancora completamente integrato al più vasto contesto della gestione delle patologie croniche. Né gli operatori sanitari né la società in generale hanno ancora completamente riconosciuto la complessità e le conseguenze

sociali legate al vivere con una ferita.Le ferite non sono viste come una priorità rispetto ad altre condizioni, perché, erroneamente, si ritiene che non possano costituire un pericolo potenzialmente mortale.16

L’esperienza dimostra che spesso le medicazioni sono ritenute prodotti “commodity”, vale a dire essenzialmente equivalenti, con la conseguenza di considerare il prezzo come unica variabile di differenziazione. In realtà, in generale, le medicazioni sono molto eterogenee, ciascuna ha caratteristiche peculiari che possono determinare dei benefici per il clinico ed il paziente. Per questo è necessario parlare di utilizzo di risorse e non semplicemente di costo unitario delle medicazioni: utilizzare un prodotto dal ridotto costo unitario può apparire conveniente in termini puramente monetari, ma una tale decisione spesso comporterà un aumento nell’utilizzo delle risorse, ad esempio, maggiore tempo infermieristico, maggior rischio di complicanze, utilizzo di prodotti aggiuntivi per integrare la performance della medicazione a basso costo, e un incremento nei volumi di prodotto utilizzato se confrontati con medicazioni con caratteristiche superiori.8

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Bibliografia

1. Posnett J, Gottrup F, Lundgren H, Saal G. The resource impact of wounds on healthcare providers in Europe. Journal of Wound Care, 2009;18(4):154-161

2. The World Bank, World Development Indicators (WDI) April 20113. Wild S, Roglic G., Green A. et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and

projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047-10534. Bales I, 2009. Reaching for the moon: achieving zero pressure ulcer prevalence. J Wound Care. 2009

Apr;18(4):137-1445. Posnett J., Franks. The cost of skin breakdown and ulceration in the UK. In: Skin Breakdown — The silent

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13. Strohal R, Schelling M, et al. Nanocrystalline silver dressings as an efficient anti-MRSA barrier: a new solution to an increasing problem. Journal of Hospital Infection (2005) 60, 226-230

14. Leaper D,Roberts C,Nazir J,Searle R. Economic and clinical contributions of an antimicrobial barrier dressing: a strategy for the reduction of surgical site infections. Journal of Medical Economics 2010;Vol.13, No.3:447-452

15. Hurd T, Zuiliani N, Posnett J. Evaluation of the impact of restructuring wound management practices in a community care provider in Niagara, Canada. Intl Wound Journal 2008, 5:295-303

16. Hurd T. Understanding the financial benefits of optimising wellbeing in patients living with a wound In Wounds International Vol 4, Issue 2 (2013)

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Il concetto di benessere per il paziente con ferita

Negli ultimi anni è aumentata la consapevolezza che vivere con una ferita influisce su tanti aspetti della vita del paziente.

È chiaro che convivere con una ferita ha un costo psicosociale e che problemi come la depressione e l’ansia non sono solo fattori spiacevoli per il paziente, ma vanno ritenuti corresponsabili del ritardo nella guarigione.

Il benessere è associato a una scarsa gestione dei sintomi e la letteratura sulle malattie croniche evidenzia che fino al 50% dei malati cronici non è collaborativo, soprattutto a causa della scarsa gestione dei sintomi.

Quindi, il messaggio da rafforzare e diffondere è che il miglioramento della salute e del benessereè correlato a benefici economici e sociali.

In quest’ottica, recentemente, è stato pubblicato un documento di consenso internazionale: “Ottimizzare il benessere nelle persone che vivono con una ferita”.1

Di seguito viene sintetizzato questo documento che è stato sviluppato da un panel di esperti di medicina, infermieristica e altre professioni sanitarie e della ricerca.

Esso ha lo scopo di evidenziare il costo umano del vivere con una ferita e il ruolo che i medici, le organizzazioni sanitarie e l’industria possono ricoprire collaborando nell’ottimizzare il benessere del paziente.

Nella stesura del documento ha avuto una parte importante il coinvolgimento di due gruppi di pazienti.

Inoltre, per avere una panoramica della pratica diffusa nelle diverse aree geografiche, si è attivato un processo di revisione dei testi che ha coinvolto esperti internazionali.

Gli obiettivi del documento sono: • Aumentare la comprensione da parte degli attori

del wound care dell’impatto che le ferite hanno sul benessere dei pazienti

• Migliorare l’attitudine dei clinici nel condividere con i pazienti e i loro care-giver le decisioni sul trattamento, per aumentare l’adesione alle terapie e ridurre le complicanze

• Enfatizzare l’importanza del buon ascolto e evidenziare i metodi efficaci per instaurare un dialogo con il paziente sul suo benessere

• Migliorare l’abilità degli attori del wound care nell’implementare strategie per ottenere un wound management cost-effective che, coinvolgendo tutti gli attori chiave, ottimizzi il benessere del paziente.

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Ottimizzare il benessere delle persone che vivono con una ferita

Definizione di benessereIl panel ha definito il benessere come un concetto soggettivo e dinamico e come una matrice di fattori che include aspetti fisici, sociali, psicologici e spirituali. Il benessere è influenzato dalla cultura e dal contesto ed è indipendente dal tipo di ferita, dalla sua durata e dall’ambiente di cura. Nella guarigione di una ferita, l’ottimizzazione del benessere del paziente deriva dalla collaborazione e dall’interazione tra clinici, pazienti, loro familiari e care-giver, sistemi sanitari e industria. Gli obiettivi finali sono dunque incrementare il benessere, migliorare o guarire la ferita, alleviare/gestire i sintomi e assicurare un pieno coinvolgimento di tutti gli attori.

Perché è importante il benessere?L’impatto di una ferita sul vivere quotidiano è complesso e dipende da vari fattori e attori quali

i clinici, le organizzazioni sanitarie e l’industria, tutti soggetti che, normalmente, si concentrano principalmente sulla guarigione della ferita:

Ma nonostante questi siano aspetti importanti, molti pazienti si concentrano su tutt’altro: dolore e odore, fuoriuscita dei fluidi, impatto delle medicazioni sull’uso di calzature o abiti, o sulle loro attività quotidiane.

Le persone a rischio o con ferita affrontano grandi cambiamenti nel loro quotidiano. Devono adattare il proprio stile di vita alle procedure legate al trattamento, che, alla lunga, possono risultare difficili da adottare e in contrasto con le loro abitudini, priorità e comportamenti.

Mentre la misurazione dei parametri fisici di una ferita può essere fatta con diversi strumenti, il

benessere è più difficile da determinare perché può essere influenzato dalle cronicità o dalle recidive, o addirittura richiedere l’adozione di trattamenti quasi permanenti (es. terapia compressiva).È riconosciuto l’impatto negativo che ansietà e depressione possono avere sulla guarigione delle ferite, mentre la gestione inadeguata dei sintomi può aumentare il rischio per il paziente di non seguire la terapia.Si è dimostrato che attraverso il coinvolgimento del paziente nella sua cura si ottiene un miglioramento dei risultati.

Sempre di più si ritiene che migliorare la salute e il benessere porti a benefici economici e sociali.

i clinici sono concentrati sulla ferita misurandone il percorso verso la guarigione attraverso parametri quali la dimensione e l’aspetto

le organizzazioni sanitarie misurano indici quali la prevalenza e l’incidenza per le diverse popolazioni di pazienti

l’industria spesso concentra la sua ricerca sulle proprietà delle medicazioni, quali l’efficacia antimicrobica o la capacità di gestione dei fluidi

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I domini del benessereLo stato di salute di una persona fa riferimento al suo stato generale e l’Organizzazione Mondiale della Salute lo ha definito nel 1948 come uno “stato di completo benessere fisico, mentale

e sociale e non semplicemente assenza di malattia o infermità”. Universalmente sono tre i tipi di benessere considerati: Fisico, Psicologico, Sociale. Il panel ha suggerito di considerare anche il benessere Spirituale/Culturale:

Fattori che impattano sul benessere

Benessere fisico

Parametri fisici primari coinvolti: dimensioni, profondità, localizzazione e tempo dalla comparsa della ferita.Altri fattori indiretti quali odore, dolore e perdita di fluidi possono indurre a mobilità ridotta, assenza o riduzione di contatti sociali, inadeguata nutrizione, disturbi del sonno e stanchezza. Per il paziente la gestione dei fattori fisici potrebbe essere più importante della guarigione e in tali casi sarebbe appropriato considerare il benessere generale del paziente almeno quanto la guarigione della ferita.

Benessere psicologico

Vivere con una ferita è spesso associato con l’aumento di stati di ansia e di scarsa qualità di vita, entrambi correlati a ritardi della guarigione. Queste condizioni sono difficili da discutere per il paziente fino ad arrivare a negare anche la reale importanza del loro problema. La presenza di ferita può causare: frustrazione, rabbia, sfiducia, rassegnazione, senso di colpa, paura, vergogna. Il contesto famigliare/amicale può essere molto utile nel rassicurare e aiutare questi pazienti a mantenere una visione positiva.

Benessere sociale

I pazienti con ferita possono passare molto tempo inattivi, andando incontro a isolamento sociale e depressione. Convivono con fattori imbarazzanti quali odore o fuoriuscita dei fluidi o aspetti fisici quali il dolore o la ridotta mobilità. Per quelli in età lavorativa, l’impossibilità al lavoro può determinare difficoltà finanziarie o riduzione del ruolo nella famiglia, portandoli a sentirsi inadeguati a mantenere il proprio stile di vita perdendo parte della propria indipendenza.È importante che i clinici li incoraggino a mantenere per quanto possibile il proprio livello di autonomia e ad autogestirsi a casa (coinvolgendo care-givers e familiari).

Benessere spirituale/culturale

L’influenza della cultura e della spiritualità del paziente sulla gestione della ferita non è molto investigata, ma a volte questi fattori possono indurre a conflitti tra le indicazioni dei clinici e le percezioni/aspettative dei pazienti, tanto da non far adottare i trattamenti appropriati.Per queste ragioni, i clinici dovrebbero coinvolgere attivamente i pazienti nelle decisioni e riconoscere loro il diritto a rifiutare trattamenti o a usare terapie alternative.

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Guardando oltre i domini del benessereAttraverso una ricerca che ha coinvolto un gruppo di 13 pazienti (inglesi e statunitensi) con ferite, un gruppo di 12 clinici di due centri USA, industria, servizi sanitari e i familiari dei pazienti, si è cercato di capire come vivono le persone con ferita. Attraverso un approccio etnografico, usando tecniche osservazionali, filmati e fotografie, sono stati discussi argomenti sulla gestione quotidiana della ferita e considerati aspetti che influenzano la qualità di vita quali hobby, rapporti sociali, pratica clinica, vita familiare, network locali di cure e assistenza territoriale. Con i clinici sono state valutate le attitudini alla condivisione con il paziente e all’attenzione al suo benessere.

La ricerca ha identificato otto principi che comprendono tutti gli elementi dell’esperienza del paziente nella gestione della sua ferita:

• Responsabilizzazione (empowerment) del paziente sulla gestione della propria ferita;

• Gestione dei rischi legati alla propria ferita;• Vivere quotidianamente con una ferita;• Disapprovazione sociale (stigma) percepita;

Strumenti per valutare la qualità di vita correlata alla saluteSono disponibili diversi strumenti per misurare la qualità di vita correlata alla salute (HRQoL), che includono informazioni fisiche e funzionali e che hanno l’obiettivo di informare i decisori clinici e politici. Esistono poi semplici strumenti per registrare l’esperienza dei pazienti con ferita e alcuni di questi sono auto-somministrabili. Tutti questi strumenti però rilevano variabili quantitative e non qualitative come richiederebbe la valutazione del benessere di un paziente. Il benessere è infatti soggettivo, fluttuante nel tempo e dunque difficile da misurare. Andrebbero quindi sviluppati strumenti di auto-indagine che possano aiutare i pazienti con ferita a raggiungere il loro potenziale in termini di benessere.

• Aspetto esteriore della medicazione;• Effetti sulla mobilità;• Bisogno di igiene che può essere in conflitto con le

medicazioni a lunga permanenza in sede;• Protezione fisica che le medicazioni possono offrire

al paziente.

La ricerca indica che le persone che vivono con una ferita hanno una varietà di necessità da rispettare e in particolare l’esigenza di un approccio condiviso per ottimizzare il loro benessere. Questo approccio richiede a clinici, organizzazioni sanitarie e industria di lavorare con le persone con ferita per identificare e risolvere le loro preoccupazioni; creare concordanza tra responsabilizzazione del paziente e scelte terapeutiche; implementare un piano di trattamento efficace attraverso decisioni condivise con il paziente.

Quello che il paziente vuole è avere sotto controllo la situazione. Auto-gestione e condivisione delle decisioni sono i risultati chiave della responsabilizzazione.

Le domande sul benessere non devono sostituire la valutazione della condizione medica del paziente o l’utilizzo di test diagnostici, perché questi rimangono di importanza primaria.

La costruzione di una relazione terapeuticaPer il gruppo di consenso la costruzione della fiducia tra medico e paziente con ferita è importante e si può ottenere focalizzandosi sulla persona, evitando distrazioni durante l’assessment, facendo domande per capire meglio l’esperienza personale del paziente con la sua ferita, evitando di interromperlo durante il primo minuto di conversazione, considerando come il paziente potrebbe reagire alle domande poste, osservando e ascoltando attentamente la persona, registrando ogni osservazione, come ad esempio se il paziente

Valutazione e misurazione della qualità di vita e del benessere

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è ansioso, o se entrando nell’ambulatorio zoppica, indicando il tempo necessario per le interviste o discussioni, tenendo in considerazione le differenze culturali e le esigenze spirituali del paziente, continuando a raccogliere informazioni sul benessere del paziente nelle visite successive, evitando atteggiamenti difensivi o pregiudizi.

Le abilità interpersonali sono importanti soprattutto nelle condizioni di cronicità dove il clinico deve sviluppare e mantenere lunghe relazioni con il paziente. Questo include l’essere onesti sulla gravità della ferita e sulle limitazioni della propria conoscenza se questo serve a costruire una relazione.

Assicurare la responsabilizzazione e la sceltaL’ascolto del paziente crea relazione e fiducia. La chiarezza sulle azioni terapeutiche aumenta il coinvolgimento del paziente.La qualità della relazione clinico-paziente può impattare positivamente sui risultati migliorando il livello di auto-gestione e di aderenza alla terapia dei pazienti.

Sapere cosa è disponibile, potersi esprimere liberamente, sentirsi ascoltati e prendere parte alle decisioni sulla cura sono le cose che realmente interessano i pazienti con ferita.

Tempistica per la valutazione del benessereOltre al momento della visita iniziale, esistono molti momenti idonei all’osservazione e alla raccolta delle informazioni sul benessere del paziente da parte di tutto il team clinico-assistenziale, sia in corsia, sia in ambulatorio, sia a casa del paziente: verificare tono muscolare e mobilità durante la misurazione della pressione; livello di igiene, perdita di peso, cambiamenti nella pelle, perfusione, ecc. durante le attività di nursing assistenziale; conversare informalmente per verificare lo stato emozionale; ecc. L’importante è fare queste valutazioni in un contesto non stressante per il paziente.

Nel fare domande al paziente è importante usare la semplicità.

Il ruolo dell’infermiere è cruciale soprattutto nella fase di ascolto del paziente e per poter usare le sue indicazioni per ottimizzare la cura.È necessario poi sviluppare strumenti dinamici idonei per stimolare il paziente a dare informazioni sul suo stato di benessere.

Gli strumenti per stimolare le informazioni sul benessere devono essere pratici, facili da usare e adattabili ad ogni contesto clinico o livello d’interazione con i pazienti.

Generare domande per valutare il benessere del pazienteFare domande aperte, semplici e dirette può aiutare a indirizzare la discussione sullo stato del benessere del paziente.

Durante l’intervista al paziente, più che un questionario predefinito con una checklist da compilare, risulta più efficace una discussione

aperta dove il clinico ha bisogno di interagire con il paziente.

Capire l’impatto di una ferita sulla quotidianità di una personaLa routine quotidiana e l’impatto della ferita su di essa può essere monitorata regolarmente e l’ausilio di un diario personale può aiutare il paziente a comunicare informazioni qualitative sulla sua esperienza con la ferita.

Le persone possono preferire forme diverse di comunicazione. Può essere utile avere a disposizione più strumenti per favorire più comunicazione.

Continuità della valutazioneLe informazioni sul benessere devono essere raccolte in modo semplice ed usate per i follow up. Man mano che il trattamento procede possono

Sviluppare strumenti per il benessere

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Il benessere come principale focus di trattamento necessita di strategie di cura più efficienti e rispondenti alle necessità del paziente.I buoni risultati dipendono tanto da una buona auto-gestione quanto da un buon trattamento medico.

Stabilire le preferenze del paziente su come essere informato e come partecipare alle sue cure è il primo passo nel creare una relazione di successo che può portare a migliorare il livello di soddisfazione e i risultati.

Tutti gli attori dovrebbero essere coinvolti in un piano di trattamento nel quale i clinici sviluppino una partnership con il paziente e i suoi care-giver, dove le decisioni siano condivise, le organizzazioni sanitarie supportino iniziative sul benessere che rispondano alle preferenze del paziente, e l’industria sviluppi prodotti che ottimizzino efficacia,

Spiegare come mai si è sviluppata la ferita e come si sono prese le decisioni di trattamento aiuta a gestire i timori e le aspettative dei pazienti.La condivisione dei propri problemi con altri pazienti con patologie simili risulta positivo.Dal punto di vista dei costi, l’identificazione rapida di un approccio gestionale con terapie e materiali appropriati ha dimostrato di ridurre i tempi di guarigione, migliorare la qualità di vita e di ridurre i costi totali del trattamento.

risultati estetici e qualità di vita.Quello che segue è un piano che, attraverso 5 punti, vuole offrire a ciascuno degli attori chiave un riferimento per garantire l’ottimizzazione del benessere del paziente attraverso una gestione efficace delle ferite.

Ottimizzare il benessere per una gestionedelle ferite efficace

Sviluppo di un piano in 5 punti

essere utili a valutare fattori come, ad esempio, il decorso del dolore o del riposo notturno ecc. e la fruibilità di queste informazioni è molto utile per i contesti di cura multidisciplinari.

Barriere alla valutazioneEsistono molti ostacoli alla raccolta di informazioni sia legati al contesto in cui si opera (mancanza di privacy o mancanza di sistemi di documentazione condivisi) sia di carattere personale/relazionale (paura del giudizio, imbarazzo, non fiducia, ecc.).I clinici in particolare, quotidianamente esposti allo

stress fisico ed emozionale dei pazienti, possono tendere a ridurre la loro sensibilità o diventare bruschi nei modi, sottostimando ad esempio l’esperienza del paziente in termini di dolore.È importante per i clinici creare un canale di comunicazione anche con i famigliari o i care-giver ed evitare che i pazienti possano crearsi aspettative sbagliate.

Può esserci una grande differenza tra ciò che il paziente dice di volere e ciò che il clinico pensa gli si debba dare.

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Clinici

Il ruolo dei clinici è cruciale perché sono il tratto di unione tra il paziente (famigliari e care-giver), l’organizzazione sanitaria e l’industria Essi dovrebbero:

1. Utilizzare un approccio olistico, non dimenticandosi che il paziente è una persona ed informarsi sul suo stato di benessere.

2. Dare priorità al benessere in tutte le fasi: valutazione, trattamento e gestione della ferita.

3. Coinvolgere i pazienti nel percorso decisionale, offrendo loro delle alternative tra diverse opzioni di trattamento, fornendo adeguata formazione e rispettandone il diritto a rifiutare un trattamento.

4. Usare i suoi feedback per adattare/pianificare le cure e i servizi.

5. Assicurarsi la collaborazione di altri colleghi quando necessario.

Pazienti

Il paziente con ferita cronica dovrebbe ricevere la stessa attenzione dei pazienti con altre condizioni croniche quali il diabete o le patologie cardiache. Inoltre:

1. Il paziente deve aspettarsi domande sul suo benessere e sulle sue preoccupazioni.

2. Deve vedere riconosciuto il diritto di parlare del propro benessere, delle proprie aspettative e di eventuali preoccupazioni sul trattamento.

3. Deve ricoprire un ruolo attivo nelle decisioni e nel trattamento della sua ferita.

4. Laddove sia possibile, deve vedersi offrire diverse scelte di trattamento e flessibilità nel servizio.

5. Deve ragionare sul livello di cura ricevuto, suggerendo anche come il servizio possa essere adattato alle sue esigenze.

Organizzazioni sanitarie

Esse possono supportare i clinici garantendo loro buone condizioni lavorative per lo staff e contesti appropriati per i pazienti, oltre ad avere un ruolo importante nell’educazione, nella ricerca e nel fornire materiali adeguati.Dovrebbero:

1. Assicurare il benessere del proprio staff cosicchè esso possa garantirlo ai propri pazienti.

2. Accettare il benessere come uno dei driver principali per promuovere un wound care basato su conoscenza e costo-efficacia e supportare la ricerca.

3. Rendere disponibili servizi che supportino il benessere dei pazienti.

4. Supportare strategie di miglioramento della comunicazione tra clinici e pazienti, incluso l’utilizzo di tecnologie come social network e app.

5. Monitorare eventuali lamentele per adeguare il proprio livello di servizio.

Industria

Il ruolo dell’industria può essere attivo nel supportare i clinici, i pazienti e le organizzazioni sanitarie adottando il benessere come driver per l’innovazione tecnologica e il design dei prodotti. L’industria dovrebbe:

1. Mirare a sviluppare prodotti innovativi in linea con lo stile di vita dei pazienti e utili a migliorarne il benessere.

2. Fornire sistemi di comunicazione in collaborazione con clinici e pazienti.

3. Evidenziare l’importanza del benessere attraverso la ricerca, coinvolgendo i clinici e i pazienti.

4. Dare ascolto ai feedback ricevuti da clinici e pazienti sui prodotti.

5. Garantire un approccio etico in tutte le sue attività di produzione, marketing e vendite.

Bibliografia

1. International consensus. Optimising wellbeing in people living with a wound. An expert working group review. London: Wounds International, 2012.

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Parte IIObiettivo Wellbeing:

gestione del tessuto non attivo

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La rimozione di tessuto necrotico e di corpi estranei dalla ferita (debridement) rappresenta uno stadio importante nella preparazione del letto della lesione. Lo sbrigliamento migliora l’osservazione della lesione, riduce le probabilità di infezione e rimuove il tessuto necrotico causa di ritardo nella formazione del tessuto di granulazione ed epiteliale.1

Gestione del tessuto non attivo/necrotico

I fisiologici meccanismi di riparazione tessutale sono favoriti da un efficace debridement e si è osservato che, potenziando tale processo, le lesioni guariscono più rapidamente. La presenza del tessuto necrotico sulla ferita può concretamente

favorire la proliferazione della carica batterica, con conseguente aumento della risposta infiammatoria e causare diverse conseguenze negative per la guarigione (tabella 1).

Tabella 1 - Conseguenze di una mancata rimozione del tessuto necrotico1

Costituisce un ottimo terreno per la crescita batterica con aumento del rischio di infezione

Prolunga la fase infiammatoria e l’infiltrazione dei leucociti inibendo la fagocitosi

Rende difficile la valutazione della profondità della ferita e l’estensione del danno tessutale

Contribuisce all’aumento dell’odore della ferita

Limita l’efficacia della terapia antibiotica

Inibisce la migrazione delle cellule epiteliali

Aumenta il rischio di cicatrici ipertrofiche (in particolare su quella da ustioni)

Prolunga il riempimento e la chiusura della ferita

L’esito cicatriziale può risultare esteticamente non ottimale

In clinica sono utilizzati 5 tipi di debridement: chirurgico, enzimatico, autolitico, meccanico e biologico. La scelta appropriata di uno o più metodi dipende dalle condizioni cliniche del paziente (tabella 2). La tecnica di debridement di prima scelta è il debridement chirurgico. Nel caso in cui il debridement chirurgico non sia indicato, è necessaria un’alternativa altrettanto

specifica, adatta all’uso frequente e a lungo termine e che possa portare ulteriori vantaggi, quali l’attivazione dei processi di guarigione (ad esempio, proliferazione e migrazione dei cheratinociti).La risposta a queste esigenze è l’impiego di un mix di specifici enzimi proteolitici quali la collagenasi e altre proteasi aspecifiche associate.3,4,6

Tabella 2 - Selezione del metodo di debridement (modificato da Sibbald et al 2000)2

Autolitico Chirurgico Enzimatico Meccanico

Rapidità + ++++ +++ ++

Selettività tessutale ++ +++ ++++ +

Ferita dolente ++++ + +++ ++

Presenza essudato ++ ++++ + +++

Presenza infezione + ++++ ++ +++

Costo ++++ + +++ +++ = metodo meno adeguato++++ = metodo più adeguato

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Il debridement enzimatico

Il debridement enzimatico è operato con enzimi, che hanno capacità di rimuovere selettivamente il materiale necrotico. Un enzima è una proteina che agisce da catalizzatore, ovvero, aumenta la velocità di una reazione chimica senza subire trasformazio-ni durante il processo. La sostanza su cui agisce è detto il substrato dell’enzima.

Lo stesso enzima può riconoscere substrati diversi, ma non avrà per tutti la stessa specificità. Le proteasi sono enzimi che hanno come substrato altre proteine e scindono il legame peptidico degradandole.5 Le proteasi che hanno come substrato il collagene si chiamano collagenasi.

Le collagenasi non sono tutte uguali: pur avendo come substrato il collagene, le loro funzionalità e caratteristiche (molecolari e biochimiche) sono diverse:

• Le collagenasi endogene (dei mammiferi) sono fisiologicamente espresse nel nostro organismo; scindono il collagene in un preciso punto della sequenza aminoacidica.

• Le collagenasi di origine batterica sono diverse, a seconda del microrganismo che le produce.8 Tra le collagenasi di origine batterica, la meglio caratterizzata è la Clostridiopeptidasi A6 prodotta da Clostridium histolyticum, che è in grado di degradare tutti e 5 i tipi di collagene.7

Attività enzimatica - A seconda del substrato, ogni enzima «lavora» più o meno velocemente in base a quanto il suo sito catalitico sia affine per quel determinato substrato. La quantità di substrato degradato nel tempo definisce l’«attività» dell’enzima. L’unità di misura dell’attività enzimatica è l’Unità o il Katal, a seconda che si consideri l’attività dell’enzima in termini di micro moli di substrato per minuto o moli di substrato per secondo.

NORUXOL® * ha dimostrato (in vitro, su substrato complesso) un’attività enzimatica specifica 120 volte superiore rispetto a quella della collagenasi da Vibrio alginolyticus in preparazioni commerciali.8

Specificità - La collagenasi deve essere in grado di degradare sia il collagene denaturato che costituisce l’escara, sia il collagene nativo che la tiene ancorata al fondo della lesione.3

Tra le collagenasi attualmente in commercio, quella che può vantare un’elevata specificità e, quindi, degradare tutti e 5 i tipi di collagene, è la Collagenasi N (Clostridiopeptidasi A e proteasi associate) presente nelle formulazioni farmaceutiche NORUXOL® e IRUXOL®:*

• La Clostridiopeptidasi A, altamente specifica per il collagene, agisce selettivamente su di esso portando alla scissione del collageno nativo.3

Le peculiarità della collagenasi Clostridiopeptidasi A prodotta da Clostridium histolyticum

• I frammenti che ne risultano vengono ulteriormente scissi dalle proteasi associate, che degradano anche altre componenti tipiche dell’escara quali fibrina e slough.9

Enzimi meno specifici hanno una maggiore probabilità di danneggiare il tessuto sano e degradare i fattori di crescita, dunque, di impedire la guarigione.10

Selettività - Molti studi hanno tentato di trovare prodotti che selettivamente distruggono il tessuto necrotico senza, tuttavia, interferire con il processo di granulazione o di guarigione e preservando il tessuto sano.11

La collagenasi da Clostridium histolyticum presente in NORUXOL® e IRUXOL® agisce sul collagene denaturato presente nel tessuto devitalizzato.10 Questo può essere spiegato dall’influenza che il pH ha sull’attività della collagenasi da C. histolyticum.Il pH della cute integra ha un valore tre 4.8 e 6.0. Quando la cute è danneggiata, il pH della ferita aumenta. Nelle ferite croniche i valori del pH rimangono alcalini fino alla fase di chiusura e di riepitelizzazione: a quel punto il pH torna al normale valore di acidità della cute.La collagenasi presente in NORUXOL® e IRUXOL® è stata testata in soluzioni a diverso pH , mostrando un optimum di attività a pH alcalini fino a pH 9.5,

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che è il range di valori tipico della maggior parte delle lesioni croniche. Dunque, le lesioni croniche costituiscono l’ambiente ideale per l’azione della collagenasi da C. histolyticum.Invece, a pH 5 la Clostridiopeptidasi A non è attiva, quindi non agisce sul tessuto sano.12

Questa selettività consente di salvaguardare il tessuto vitale e i fattori di crescita ed è cruciale nel mantenere intatto il tessuto sano, pur degradando il tessuto non vitale.10 L’azione della clostridiopeptidasi inoltre attiva una cascata di meccanismi che portano alla chiusura della ferita.13,14

Rapidità ed efficacia - Nel valutare l’efficacia della collagenasi in termini di riduzione del tessuto necrotico e di riduzione della dimensione totale della ferita va considerato che essa è dose-dipendente rispetto alla concentrazione dell’enzima.15

Con una maggiore attività enzimatica rispetto ad altre preparazioni in commercio, NORUXOL® e IRUXOL® possono esplicare una efficace attività di detersione enzimatica e una rapida instaurazione dei processi riparativi, con conseguente riduzione dei tempi di guarigione ed un miglioramento del benessere del paziente.9,16

Sicurezza - L’approccio alla cura delle ferite deve garantire, fin dalle sue fasi iniziali di preparazione

del letto di ferita (wound bed preparation), la sicurezza ed il benessere del paziente.

NORUXOL® e IRUXOL® sono farmaci e la Collagenasi N in essi contenuta è un principio attivo che ha un’attività farmacologica intrinseca.I farmaci destinati ad essere immessi sul mercato italiano sono sottoposti a valutazioni (chimico-farmaceutiche, biologiche, farmaco-tossicologiche e cliniche) al fine di assicurare i requisiti di qualità, sicurezza ed efficacia. Vengono inoltre esaminati i risultati delle ricerche condotte dall’azienda produttrice del farmaco stesso.I farmaci in commercio richiedono esplicita autorizzazione dall’autorità e pubblicazione su gazzetta ufficiale.La collagenasi da C. histolyticum ha una lunga storia di utilizzo per il debridement e vanta una notevole letteratura scientifica che ne supporta l’efficacia e la sicurezza.15,16

NORUXOL® ha dimostrato di essere ben tollerato dai pazienti e questo è documentato da studi su pazienti affetti da ulcere croniche e da ustioni.16 Ha inoltre un effetto di riduzione del dolore, in particolare sui pazienti pediatrici ustionati.17 La Collagenasi N agisce esclusivamente sul tessuto necrotico, preservando così il tessuto di granulazione, il tessuto di riepitelizzazione, il tessuto sano e i vasi neoformati e rispettando il tessuto adiposo e il muscolo.3,18

Tabella 3 - Matrice del benessere nella gestione del tessuto necrotico1

Gli effetti della presenza di tessuto necrotico sul benessere del paziente

CicatriciLe ferite possono lasciare segni antiestetici più o meno

evidenti. In alcuni casi, come nei pazienti ustionati, la cicatrice può essere di natura ipertrofica, causando

dolore e limitando la mobilità articolare.

Le cicatrici possono provocare disagio, imbarazzo, influenzare il modo in cui ci si veste e come ci si

relaziona con gli altri.

OdoreIl tessuto necrotico rappresenta un ottimo terreno di

coltura per i batteri, che, proliferando, possono produrre un odore molto persistente.

Il cattivo odore è considerato un sintomo particolarmente penoso delle ferite croniche e può provocare imbarazzo

e rifiuto di contatti sociali e può indurre a cambiare il proprio stile di vita.18

Dolore proceduraleAlcune tecniche di debridement, quali quello meccanico

e chirurgico, possono provocare dolore, creando nel paziente, ansia, paura e aumento di stress.

Il dolore è un elemento in grado di modificare il modo con cui il paziente affronta non solamente la sua patologia, ma anche la terapia e, talvolta, può esservi discrepanza fra la

percezione del paziente e quella dell’equipe clinica.1

Cronicizzazione e allungamento dei tempi di guarigione

Il debridement è uno stadio importante nella preparazione del letto della lesione, poichè la presenza di tessuto necrotico

prolunga il processo di guarigione, impedendo alla ferita di progredire dalla fase infiammatoria alla fase proliferativa.1

Il protrarsi della patologia può avere effetti emotivi e psicologici, aumentare il rischio di complicanze

e riduce la qualità di vita.

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Caso clinico*

Paziente di anni 48 ricoverato in traumatologia in seguito ad incidente stradale. Esiti di intervento chirurgico di stabilizzazione di frattura di tibia con fissatori esterni. Vasta lesione esposta, sbrigliata chirurgicamente che però veniva completamente ricoperta da tessuto fibrinoso di notevole spessore.

Obiettivi cliniciRimuovere il tessuto fibrinoso evitando un nuovo debridement chirurgico e portare il paziente a guarigione.

Obiettivo benessereGuarire nel più breve tempo possibile per una rapida dimissione e un pronto ritorno del paziente ad una vita attiva.

Descrizione del trattamentoPer rimuovere lo spesso strato di fibrina e avviare il processo riparativo è stato utilizzato NORUXOL® coperto con ALLEVYN™.Cambio a 24 ore, o secondo il parere medico. Si noti le condizioni di inizio trattamento (foto 1) e gli effetti dello sbrigliamento parziale del fondo fibrinoso con applicazione di NORUXOL® (foto 2), con una sempre maggiore rimozione del tessuto fibrinoso e avvio marcato della riepitelizzazione (foto 3), fino a guarigione completa. (foto 4).

Obiettivi clinici raggiunti• Guarigione completa della ferita in tempi ragionevolmente brevi• Dimissione precoce del paziente con trattamento ambulatoriale• Evitato ulteriore intervento chirurgico in sala operatoria per la

rimozione chirurgica della fibrina.

Obiettivi di wellbeing raggiunti• Nessun dolore ai cambi di medicazione• Evitato lo stress e il dolore di un debridement chirurgico• Ridotta l’ospedalizzazione• Evitate complicanze

Foto 1 - 6 giugno

Foto 2

Foto 3

Foto 4 - 1 settembre

* G. De Capua Coordinatore;. G .Falzarano, Direttore, U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia, Azienda Ospedaliera “G.Rummo”- Benevento. “Efficacia dell’utilizzo di collagenasi in vaste lesioni traumatiche esposte: case report”. IX Congresso Nazionale AIUC 2010

* NORUXOL è un unguento a base di Collagenasi (AIC 028039016, 028039028), Classe C senza obbligo di prescrizione (SOP).IRUXOL è un unguento a base di Collagenasi + Cloramfenicolo (AIC 023905021), Classe C; RR. Prezzo al pubblico € 14,60.

Depositato in AIFA in data 22/07/2013 - Distribuire insieme a RCP - Riservato alla classe medica.

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Bibliografia

1. Carnali M, D’Elia MD, Failla G, Ligresti C et al. TIMECare™: un approccio dinamico e interattivo per affrontare le sfide del wound care. ACTA VULNOL 2010;8:(Suppl. 1 al N. 4):1-20

2. Sibbald RG, Williamson D, Orsted HL, Campbell K, Keast D, Krasner D, Sibbald D. Preparing the wound bed debridement, bacterial balance and moisture balance. Ostomy Wound Manage 2000; 46: 14-35

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4. Thomas AML, Harding KG, Moore K. The structure and composition of chronic wound eschar. J Wound Care. 1999, 8(6):285-287

5. Mathews CK, Van Holde KE. Biochimica. Casa editrice ambrosiana Seconda Ed: 1426. Drager E, Winter H. Surgical debridement versus enzymatic debridement. In: The clinical relevance

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8. ACIB Report9. NORUXOL CTD mod. 310. Shi L, Carson D. A selective agent for Wound Debridement. J WOCN, 2009; 36(6s):12-1611. Nano M, Ricci E, De Simone M et al. Collagenase Therapy in the treatement of decubitus ulcers.

In Proteolysis in Wound Repair. Abatangelo G, Donati W, Vanscheidt (Eds.). Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1996: 65

12. Shi L, Ramsay Sj, Ermis R, Carson D. pH in the bacteria-contaminated wound and its impat on Clostridiuim histolyticum collagenase activity. J WOCN, 2011, 38(5): 514-521

13. Herman IM. Stimulation of human keratinocyte migration and proliferation in vitro: insights into cellular responses to injury and wound healing. Wounds 1996; 8(2): 33-41

14. Radice M, Burn P, Bernardi D et al. Clostridial collagenase releases bioactive fragments from extracellular matrix molecules. J Burn Care & Rehabilitation 1999, 20 (4):282-91

15. Mekkes JR, Zeegelaar JE. Collagenase in a new gel formulation accelerates wound cleaning and wound healing. Wounds. 1999, 11(5): 117-124

16. Helaly P., Vogt E., Schneider G. (1988) Wound healing impairment and topical enzymatic therapy: a multicenter double-blind study. Schwiez.Rundschau Med (Praxis) 77: 1428-1434

17. Marazzi M. Effect of enzymatic debridement with collagenase on acute and chronic hard-to-heal wounds. J Wound Care. 2006, 15(5): 1-6

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19. European Wound Management Association (EWMA). Documento di posizionamento: ferite di difficile guarigione, un approccio olistico. Londra: MEP Ltd, 2008:11

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Parte IIIObiettivo Wellbeing:

gestione della carica batterica

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La carica batterica

La gestione della carica batterica e del conseguente rischio infettivo è di notevole importanza nella riparazione tessutale sia nelle lesioni acute che in quelle croniche. L’insorgenza di un’infezione influenza in modo significativo la guarigione, prolungando i tempi, peggiorando gli esiti in termini di qualità di guarigione e incidendo fortemente sui costi: in termini economici per il Sistema Sanitario e di disagio umano per i pazienti.Ogni lesione cutanea che presenti un rischio infettivo dovrebbe essere trattata in maniera

preventiva utilizzando idonee barriere antimicrobiche. La prevenzione, se adeguatamente attuata, riduce l’insorgenza di infezioni e conseguentemente l’utilizzo di terapie antibiotiche che possono portare alla selezione di ceppi batterici sempre più resistenti. In particolare ciò vale per quei pazienti considerati ad alto rischio per le loro condizioni generali di salute, per il loro stato immunitario o nutrizionale o perché sottoposti a chirurgia ad alto rischio.

Negli ultimi anni si sta osservando un aumento delle infezioni contratte per cause correlabili al percorso di cura del paziente.Secondo i dati Marsh (2004-2011) il costo del contenzioso per le infezioni ospedaliere è pari a circa il 4% del costo totale dei sinistri nella Sanità pubblica, comportando in media una spesa annua in aumento che raggiunge circa gli 8.000.000 di euro.Più della metà dei casi (56,2%) è riferibile a prestazioni erogate nell’area chirurgica, dove evidentemente i pazienti sono maggiormente esposti al rischio. Più in dettaglio, circa il 30% delle infezioni è riferibile ai reparti di Ortopedia e Traumatologia e il 15% alla Chirurgia Generale. Come anticipato il costo per i sinistri da infezione ospedaliera pesa per circa il 4% sul totale dei sinistri pagati dalla sanità pubblica, con un costo medio di circa 50.000 euro a caso (“Marsh: infezioni ospedaliere da 50.000 euro a testa”, il sole 24 ore del 14 maggio 2013). È naturale quindi ipotizzare possibili miglioramenti dei meccanismi di prevenzione adottati.

Considerando i dati europei, il numero annuo di infezioni ospedaliere è conservativamente stimato in 5 milioni di casi, che causano circa 50.000 morti correlabili direttamente e circa 135.000 come concausa. Dal punto di vista economico, è stato calcolato che le infezioni ospedaliere generano un aumento approssimativo di 25 milioni di giorni di degenza. Per affrontare le infezioni ospedaliere i Sistemi Sanitari dei Paesi europei spendono ogni anno

tra 13 e 24 miliardi di euro, includendo nel conteggio l’extra ospedalizzazione, l’impiego di risorse infermieristiche, la dispensazione e somministrazione di farmaci, l’uso di Servizi di laboratorio e di procedure medico/chirurgiche.1

Da questa breve introduzione si può facilmente dedurre che nella scelta di un presidio, farmaco o medical device atto a ridurre o controllare la carica batterica sono importanti diversi fattori. Oltre all’efficacia dell’azione terapeutica è necessario tenere in considerazione sia l’impatto economico della decisione (trade off tra il costo della medicazione e il costo della mancata efficacia), sia l’impatto sulla sfera benessere del paziente.

Le medicazioni avanzate a base di argento hanno ampiamente dimostrato di promuovere la guarigione delle lesioni; quando usate in modo appropriato, rappresentano un’opzione efficace, sicura e conveniente per la gestione delle ferite infette che non progrediscono.2,5

L’uso di medicazioni avanzate con argento è indicato nei pazienti ad alto rischio (es. pazienti diabetici, ustionati) o in quelli con lesioni acute e croniche (es. lesioni da pressione, lesioni vascolari dell’arto inferiore e del piede nei pazienti diabetici), in presenza di segni clinici di infezione o di rischio infettivo.3,4,30

Citando l’uso appropriato dell’argento, è bene ricordare che due sono gli aspetti critici: la scelta del momento in cui iniziare la terapia e i tempi di revisione della stessa. Sarebbe opportuno evitare utilizzi prolungati di medicazioni a base di

I costi economici e umani delle infezioni

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argento, perché questo va contro la buona pratica clinica e le indicazioni d’uso.4,6 Una volta iniziato il trattamento con agenti antimicrobici (incluso l’argento), la raccomandazione è quella di rivalutare

il suo uso dopo 10-14 giorni di trattamento, per verificare il progresso della guarigione e valutare l’opportunità di attivare un trattamento sistemico con antibiotici.3

Dal punto di vista dei costi umani, le ferite infette possono causare al paziente un aumento della sofferenza (più dolore) e del disagio (ipersensibilità e cattivo odore). Le infezioni inoltre sono spesso associate a livelli più elevati di essudazione, aumentando la necessità dei cambi di medicazione, per evitare i danni dovuti alla non-gestione dei fluidi, causando quindi maggior stress al paziente. Su questo fronte, l’uso di medicazioni con argento può preservare la qualità di vita dei pazienti gestendo il dolore, il cattivo odore ed evitando la cronicizzazione delle ferite. In casi estremi, le medicazioni antimicrobiche possono contribuire anche ad evitare importanti complicazioni,4 quali ad esempio le amputazioni. L’uso di ACTICOAT, comparato con l’uso di altre formulazioni con argento, è stato associato ad un tasso di infezione più basso 9.5% vs. 27.8%.7

La sicurezza dell’uso delle medicazioni antimicrobiche, in particolare quelle a base di argento, è un argomento difficile da chiarire in maniera definitiva. È un dato di fatto che in vivo l’uso dell’argento non ha fatto registrare eventi avversi quali istotossicità o assorbimento sistemico. L’unico specifico problema legato all’argento e testimoniato da dati clinici è l’argiria, vale a dire un’alterazione permanente o a lungo

termine del colore della pelle, osservata però solo in caso di elevate esposizioni all’argento in contesti lavorativi (es. miniere) e non va confusa con la colorazione temporanea e a breve termine della cute che si può riscontrare durante l’utilizzo di medicazioni all’argento. Il rischio di indurre argiria o altri effetti tossici con le medicazioni con argento è estremamente basso: anche prendendo in considerazione un periodo lungo 18 mesi (Luglio 2009 - Gennaio 2011) la medicazione Acticoat, con argento in forma cristallina di dimensioni nanometriche, è stato utilizzato con beneficio per migliaia di pazienti nel mondo e durante questo periodo non sono stati riportati eventi avversi nel 99,999% dei casi.8

Per quanto riguarda la riduzione dei costi economici delle ferite infette, in diversi studi ACTICOAT ha dimostrato di consentire un più contenuto costo di trattamento per paziente rispetto alle medicazioni tradizionali - ad esempio in “Gravante G et al”7 dove il costo delle due opzioni era $946 vs. $1,533.7 Ulteriore vantaggio deriva dalla riduzione dei cambi di medicazione: ACTICOAT 7 ad esempio fornisce una barriera antimicrobica prolungata fino a 7 giorni in vitro9,10 permettendo di ridurre la frequenza dei cambi e di conseguenza i costi di trattamento. Uno studio

Immagine al microscopio elettronico della struttura del film di Ag nanocristallino vaporizzato sulla superficie di ACTICOAT™

Rappresentazione della struttura del cadexomero iodico costituente IODOSORB™ che rilascia ioni I contestualmente con l’assorbimento di essudato.

Cadexomero

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ha dimostrato che a fronte di un investimento in ACTICOAT™ di $ 110 si otteneva un risparmio stimato di $ 5,595 in trattamenti dell’infezione comparato a quanto avveniva usando garze.11

Anche la rapidità d’azione della medicazione antimicrobica comporta dei risparmi economici. In uno studio in vitro12 ACTICOAT ha dimostrato di essere più efficace vs. MRSA rispetto ad ActisorbTM Silver e AquacelTM Ag; in un altro lavoro in vivo13 ACTICOAT ha dimostrato di essere significativamente più efficace di Aquacel Ag e Comfeel/Biatain Silver nel risolvere i segni clinici di infezione; in particolare, dopo due settimane il 60% dei pazienti ACTICOAT non mostrava più segni clinici di infezione, mentre nello stesso periodo questa percentuale era solo del 10% dei pazienti trattati con Acquacel Ag e Comfeel/Biatain Silver.

Altro prodotto con argento che ha dimostrato un’elevata efficacia antimicrobica sia in vitro sia in vivo è ALLEVYN™ Ag. I test in vitro hanno mostrato che ALLEVYN Ag rilascia Ag fino a sette giorni ed è efficace verso batteri gram positivi, gram negativi, batteri resistenti agli antibiotici quali VRE, MRSA, batteri anaerobi, funghi e lieviti.14,15,16,17

In vivo, Lantis et al. hanno dimostrato che ALLEVYN Ag riduce significativamente la carica batterica, offre - in congiunzione con l’uso

del bendaggio PROFORE™ - un buon tasso di guarigione, che riduce il dolore delle ferite, minimizza il trauma al cambio di medicazione ed è ben tollerato dai pazienti.18

Anche Kotz et al. hanno dimostrato che ALLEVYN Ag riduce i segni clinici di infezione con una riduzione dell’are delle ferite e della loro essudazione.19

Nella gestione della carica batterica delle ferite, in particolare quelle croniche, uno dei principi attivi più utilizzati in alternativa all’argento è lo iodio. L’ideazione di un sistema che permette un rilascio controllato e prolungato sul letto della ferita - il Cadexomero Iodico - ha portato a creare prodotti in grado di contribuire significativamente alla qualità di vita del paziente, riducendo drasticamente le controindicazioni legate allo iodio. IODOSORB™ risulta efficace anche contro i biofilm e il cadexomero garantisce un ottimo assorbimento degli essudati e una azione di sbrigliamento, associando a queste azioni una bassa frequenza di cambio della medicazione ed il controllo dell’odore. Secondo una recente review della Cochrane Library, il cadexomero iodico - IODOSORB - ha dimostrato di essere efficace anche in confronto ad altri sistemi di medicazione, sia tradizionali che avanzati nel trattamento delle ulcere degli arti inferiori.20

Tabella 1 - Matrice del benessere nella gestione della carica batterica

Gli effetti della presenza di carica batterica sul

benessere del paziente

DoloreNel caso di carica batterica elevata, deriva dalla risposta infiammatoria messa in atto dall’organismo. Il dolore crea

ansia, paura e disturba il riposo del paziente, limitandone le possibilità di recupero e incrementando l’uso di analgesici.

OdoreÈ provocato dalla presenza di elevata carica batterica in

generale, in alcuni casi determinati patogeni producono un cattivo odore molto marcato, tanto da arrivare a limitare la socialità del paziente, che può provare vergogna a stare in

comunità o anche essere oggetto di isolamento sociale.

Essudazione elevataLo stato infiammatorio provocato dall’infezione porta ad una

elevata essudazione e di conseguenza alla necessità di frequenti cambi di medicazione, per evitare che la stessa, una

volta satura, trattenga l’essudato aggravando le condizioni cliniche della ferita e crando imbarazzo al paziente.

Cambi frequenti, d’altra parte, aumentano il trauma e lo stress che il paziente deve subire.

Aggravamento delle condizioni cliniche

L’infezione non può essere sottovalutata dal punto di vista clinico in quanto può portare a un aggravamento dello stato della ferita e della salute generale, soprattutto nei pazienti

con comorbidità o in contesti di cura a rischio. L’infezione può dunque portare ad un prolungamento dei tempi di guarigione,

eventualmente di ricovero e terapie più aggressive.

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Caso clinico*

Paziente di 23 anni, politraumatizzato da incidente della strada, con frattura esposta di tibia e perone sinistro, concomitante ischemia acuta dell’arto da lesione completa del tronco tibio-peroniero. Dopo rivascolarizzazione con ricostruzione poplitea tibiale posteriore in safena autologa invertita e posizionamento di fissatori ossei tipo Hoffman II, presentava vasta area di necrosi a livello di dorso del piede, imputabile a sofferenza ischemica ed al trauma stesso.

Obiettivi clinici• Controllo della carica batterica presente e prevenzione di

sovrainfezioni.

Obiettivi benessere• Guarigione senza insorgenza di complicanze.

Descrizione del trattamentoSottoposto a due curettage con rimozione dell’escara, è stato medicato con medicazione all’argento nanocristallino (ACTICOAT™) con rinnovo tri-settimanale.

Obiettivi clinici raggiunti• Controllo d

Il wound care al servizio del benessere del paziente · 2014. 3. 4. · Unità Semplice...

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