1

�� Il W. Blot Il W. Blot èè sicuramente un test che titola le IgG e le IgA di sicuramente un test che titola le IgG e le IgA di H. pylori considerando positive le risposte grafich e che si H. pylori considerando positive le risposte grafich e che si inseriscono su precise bande di assorbimento denomi nate inseriscono su precise bande di assorbimento denomi nate kDkD

�� Utilizza il metodo ELISA e di recente lUtilizza il metodo ELISA e di recente l ’’ immunoblotting immunoblotting �� Si ricercano anticorpi diretti verso i seguenti ant igeni: Si ricercano anticorpi diretti verso i seguenti ant igeni: 120, 120,

95, 87, 75, 70, 67, 66, 60, 58, 55, 41, 33, 30, 29, 26, 24, 19, 95, 87, 75, 70, 67, 66, 60, 58, 55, 41, 33, 30, 29, 26, 24, 19, 17, 17, 14 kD14 kD

�� I fattori di virulenza: I fattori di virulenza: CagA (120CagA (120 --150 kD) e VacA (87150 kD) e VacA (87 --95 kD)95 kD) , , sono associati ai ceppi di H. pylori maggiormente p atogenisono associati ai ceppi di H. pylori maggiormente p atogeni

�� La 67 kD La 67 kD èè una una proteina flagellareproteina flagellare�� La 66 kD La 66 kD èè la la subunitsubunit àà delldell ’’enzima UREASIenzima UREASI -- BB�� La 29 e 30kD sono La 29 e 30kD sono subunitsubunit àà delldell ’’enzima UREASIenzima UREASI -- A A (anche (anche

la 24kD in funzione del kit utilizzato)la 24kD in funzione del kit utilizzato)�� In caso di IgG un siero In caso di IgG un siero èè positivo positivo quando sono presenti quando sono presenti

almeno almeno TRE BANDE TRE BANDE verso gli antigeni sopracitati, o almeno verso gli antigeni sopracitati, o almeno DUE BANDE DUE BANDE dirette verso gli antigeni altamente specifici: dirette verso gli antigeni altamente specifici: 120, 95, 87, 66, 58, 29, 30, 19 kD120, 95, 87, 66, 58, 29, 30, 19 kD

2

CagACagA (116/150kD)(116/150kD) VacAVacA (87/95kD)(87/95kD)

Ureasi BUreasi B (66kD)(66kD)

Hsp di H. pyloriHsp di H. pylori (57(57--58kD)58kD)

Proteina FlagellareProteina Flagellare(67kD)(67kD)

(37kD)(37kD) (35kD)(35kD)

SubunitSubunit àà enzima ureasi:enzima ureasi:UreasiUreasi --AA (29(29--30kD)30kD) (26kD)(26kD)

(19kD)(19kD)

Banda di controllo del sieroBanda di controllo del sieroMarker di infezione in attoMarker di infezione in atto

GRAFICOGRAFICO

(14kD)(14kD) (17kD)(17kD)

(24kD)(24kD)

Proteina flagellare Proteina flagellare (55kD)(55kD)(60kD)(60kD)

(41kD)(41kD)

3

Bande altamente positiveBande altamente positive•• CagA (120/136kD)CagA (120/136kD) •• VacA (87VacA (87 --95kD)95kD) •• UreasiUreasi --B (66kD)B (66kD) •• UreasiUreasi --A (29/30kD)A (29/30kD) •• 1919--20kD (OMP: 20kD (OMP: Proteine esterne di membranaProteine esterne di membrana ))Bande considerate specificheBande considerate specifiche•• 67kD (67kD (proteina flagellareproteina flagellare , , non specificanon specifica ))•• 5757--58kD (hsp di H. pylori)58kD (hsp di H. pylori)

•• 35, 41kD35, 41kD•• 24, 26kD24, 26kD•• 14,17kD14,17kD

J Clin MicrobiolJ Clin Microbiol > > v.33(2); Feb 1995v.33(2); Feb 1995

Identification of Helicobacter pylori by Identification of Helicobacter pylori by immunological dot blot method based on reaction of immunological dot blot method based on reaction of

a speciesa species--specific monoclonal antibody with a specific monoclonal antibody with a surfacesurface--exposed protein.exposed protein.

Monoclonal antibodies (MAbs) against membrane preparations of Monoclonal antibodies (MAbs) against membrane preparations of Helicobacter pylori were produced. One MAb was found to be speciHelicobacter pylori were produced. One MAb was found to be specific fic for H. pylori, because it did not react with a number of other bfor H. pylori, because it did not react with a number of other bacterial acterial species, including Helicobacter felis and Campylobacter jejuni. species, including Helicobacter felis and Campylobacter jejuni. This This

MAb reacted with a 30MAb reacted with a 30--kDa protein found in outer membrane kDa protein found in outer membrane preparations of H. pylori. The protein was also detected on the preparations of H. pylori. The protein was also detected on the cell cell

surface on intact bacteria when analyzed by immunoelectron surface on intact bacteria when analyzed by immunoelectron microscopymicroscopy. To facilitate the identification of H. pylori isolates after . To facilitate the identification of H. pylori isolates after

culturing of biopsies, an immunodot blot assay based on the reacculturing of biopsies, an immunodot blot assay based on the reaction of tion of this MAb was developed. this MAb was developed. This assay was found to be highly specific for This assay was found to be highly specific for H. pylori. SixtyH. pylori. Sixty--six clinical isolates typed as H. pylori by conventional six clinical isolates typed as H. pylori by conventional

biochemical tests were found to be positive, whereas no other babiochemical tests were found to be positive, whereas no other bacterial cterial species tested gave a positive resultspecies tested gave a positive result. By this method, reliable and rapid . By this method, reliable and rapid

identification of H. pylori could be accomplishedidentification of H. pylori could be accomplished..

I BI Böölin, H Llin, H Löönroth, and A M Svennerholmnroth, and A M SvennerholmDepartment of Medical Microbiology and Immunology, GDepartment of Medical Microbiology and Immunology, Gööteborg University, Sweden.teborg University, Sweden.

6

�� Il sistema di diagnosi in ELISA che titola le Il sistema di diagnosi in ELISA che titola le immunoglobuline sieriche specifiche di H. pylori immunoglobuline sieriche specifiche di H. pylori (IgG e IgA) ha un limite tecnico:(IgG e IgA) ha un limite tecnico:

1)1) La fascia di antigene che utilizza per positivizzare La fascia di antigene che utilizza per positivizzare le Ig sieriche si estende fino alle proteine con 60 le Ig sieriche si estende fino alle proteine con 60 kD di pesokD di peso (riferite al W. blot)(riferite al W. blot)

2)2) Quindi tutte le altre che si presentano dalla 60Quindi tutte le altre che si presentano dalla 60--61 61 kD fino alla 136 kDkD fino alla 136 kD (del CagA per esempio) (del CagA per esempio) non non vengono titolatevengono titolate

Facciamo un pò di chiarezzaFacciamo un pò di chiarezza ………………..�� Il W. Blot Il W. Blot èè un test specifico solo per lun test specifico solo per l ’’H. pylori?H. pylori?

��Sicuramente Sicuramente NONO…….. Infatti .. Infatti èè scoperta recente che, nellscoperta recente che, nell ’’ambito delle bande di ambito delle bande di assorbimento del test ce ne siano alcune che condiv ide con altriassorbimento del test ce ne siano alcune che condiv ide con altri germi germi altrettanto importantialtrettanto importanti

�� Una di queste Una di queste èè sicuramente la sicuramente la 66 kD66 kD che nel W. Blot viene comunemente che nel W. Blot viene comunemente indicata come indicata come Ureasi Ureasi -- B B che condivide la stessa ureasiche condivide la stessa ureasi --B del micobatterioB del micobatterio

�� ll ’’altra sono le altra sono le hsphsp --6565 in particolare, che condivide con quelle del in particolare, che condivide con quelle del micobatterio micobatterio tubercolare tubercolare e dello e dello streptococco streptococco (pi(pi ùù spesso il spesso il ββ emolitico)emolitico)

�� Questo ci suggerisce due affermazioni: Questo ci suggerisce due affermazioni: a.a. la prima la prima èè che sicuramente la che sicuramente la UreasiUreasi --B non B non èè specifica solo dellspecifica solo dell ’’H. pyloriH. pylorib.b. le hsp 65 sono implicate in svariati disordini del sistema immunle hsp 65 sono implicate in svariati disordini del sistema immun itario itario non non ultime le patologie del ultime le patologie del sistemasistema cutaneocutaneo . Ancor pi. Ancor pi ùù in quelli del in quelli del sistemasistemacircolatoriocircolatorio in cui sembrerebbero in cui sembrerebbero didi altissimoaltissimo valorevalore diagnosticodiagnostico nellanella genesigenesideldel processoprocesso ateroscleroticoaterosclerotico (lo vedremo pi(lo vedremo pi ùù avanti)avanti)

�� Tra le 58 e le 60 kD invece condivide le hsp non so lo dellTra le 58 e le 60 kD invece condivide le hsp non so lo dell ’’H. pylori (58kD) ma H. pylori (58kD) ma anche quelle delle anche quelle delle Chlamydie Chlamydie (60kD), hsp60(60kD), hsp60

�� Inoltre molti risultati del W. Blot indicano Inoltre molti risultati del W. Blot indicano la sola la sola presenza della presenza della 5555 KDKD, che da , che da un punto di vista statistico e non solo, non indica no nessuna reun punto di vista statistico e non solo, non indica no nessuna re lazione del test lazione del test con una possibile infezione da H. pylori (recente o pregressa)con una possibile infezione da H. pylori (recente o pregressa)

�� Ma le Ma le 5555 kDkD al contrario rappresentano un importante punto di i ncontro tra al contrario rappresentano un importante punto di i ncontro tra patologie cutanee e altri agenti infettivi come Myc obatterio, Stpatologie cutanee e altri agenti infettivi come Myc obatterio, St reptococco e H. reptococco e H. pylori in quanto pylori in quanto sono legate ai cheratinociti sono legate ai cheratinociti e pie pi ùù precisamente : precisamente : -- i cheratinociti umani messi in coltura esprimono il recettore i cheratinociti umani messi in coltura esprimono il recettore 55 kD Tumor 55 kD Tumor Necrosi factorNecrosi factor --αα (TNFR)(TNFR); il TNF; il TNF --αα induce pertanto i cheratinociti ad esprimere non induce pertanto i cheratinociti ad esprimere non solo citochine ma anche molecole di superficie (ICA Msolo citochine ma anche molecole di superficie (ICA M--1, etc.) . 1, etc.) . I raggi ultravioletti I raggi ultravioletti B sono ben conosciuti per la loro capacitB sono ben conosciuti per la loro capacit àà di indurre la sintesi e le secrezione del di indurre la sintesi e le secrezione del TNFTNF--αα dai cheratinocitidai cheratinociti . .

��Studi in merito hanno chiarito che lStudi in merito hanno chiarito che l ’’espressione di membrana del 55 kD TNFR espressione di membrana del 55 kD TNFR (Tumor necrosis factor Receptor) umano può essere r egolato, nei (Tumor necrosis factor Receptor) umano può essere r egolato, nei cheratinociti cheratinociti umani, dallo stesso ligando: il TNFumani, dallo stesso ligando: il TNF --αα

�� Pertanto il TNFPertanto il TNF --αα èè un potente modulatore dellun potente modulatore dell ’’espressione delle molecoleespressione delle molecole --1 di 1 di adesione intercellulare adesione intercellulare (ICAM(ICAM--1) espresse a loro volta nei cheratinociti umani1) espresse a loro volta nei cheratinociti umani

�� Si sa inoltre che,Il TNFSi sa inoltre che,Il TNF --αα, per esercitare la sua azione biologica si deve le gare a , per esercitare la sua azione biologica si deve le gare a specifici recettori situati sulle membrane cellular ispecifici recettori situati sulle membrane cellular i

�� Ci sono due distinte molecole capaci di legare il T NF: la 55 kDCi sono due distinte molecole capaci di legare il T NF: la 55 kD e la 75 kD TNFR e la 75 kD TNFR (Tumor Necrosis Factor Receptor), che recentemente si (Tumor Necrosis Factor Receptor), che recentemente si èè visto essere espresse visto essere espresse su cellule umane.su cellule umane.Si Si èè osservato che, le colture di cheratinociti umani re agiscono solosservato che, le colture di cheratinociti umani re agiscono sol o con le 55 kD o con le 55 kD e non con le 75 kD e non con le 75 kD (attraverso la reazione con due anticorpi monoclona li specifici (attraverso la reazione con due anticorpi monoclona li specifici per la 55 kD e la 75 kD). per la 55 kD e la 75 kD). LL’’ incubazione dei cheratinociti con un anticorpo antiincubazione dei cheratinociti con un anticorpo anti --55kD55kD--TNFR, a 37TNFR, a 37°°C per 24 ore, aumenta lC per 24 ore, aumenta l ’’espressione delle ICAMespressione delle ICAM --1 1 �� Il TNFRIl TNFR--55 kD 55 kD èè espresso in percentuale molto minore rispetto al 75 kD a livellespresso in percentuale molto minore rispetto al 75 kD a livell o o della superfice cellulare ma sicuramente in misura maggiore a lidella superfice cellulare ma sicuramente in misura maggiore a li vello dellvello dell ’’app. del app. del Golgi e nei vacuoli citoplasmaticiGolgi e nei vacuoli citoplasmatici�� CC’è’è da dire, inoltre che, i tre polipetidi che formano il capside eda dire, inoltre che, i tre polipetidi che formano il capside e sterno del sterno del RotavirusRotavirus designati VP1, VP2 e VP6, hanno specifici pesi mole colari di 12designati VP1, VP2 e VP6, hanno specifici pesi mole colari di 12 5 kD, 5 kD, 100 kD e 45 kD, rispettivamente. Gli altri e cio100 kD e 45 kD, rispettivamente. Gli altri e cio èè il VP3, VP4, VP5s e VP7, con pesi il VP3, VP4, VP5s e VP7, con pesi molecolari di 90 kD, 88kD, molecolari di 90 kD, 88kD, 5555 kDkD e 37 kD rispettivamente, partecipano in parte alla e 37 kD rispettivamente, partecipano in parte alla formazione del capside viraleformazione del capside virale�� Recenti studi hanno messo in evidenza lRecenti studi hanno messo in evidenza l ’’aumento della proteina 55p legante aumento della proteina 55p legante ll ’’actina (actina ( 5555 kDkD) che ) che èè indotta nei linfociti B durante lindotta nei linfociti B durante l ’’ infezione da EBV. Linfezione da EBV. L ’’analisi analisi attraverso il W. Blot ha confermato che soltanto le cellule dendattraverso il W. Blot ha confermato che soltanto le cellule dend ritiche, ritiche, componenti il sangue periferico, esprimono alti liv elli di p55. componenti il sangue periferico, esprimono alti liv elli di p55. Questa, a sua volta, Questa, a sua volta, sembra essere coinvolta nellsembra essere coinvolta nell ’’organizzazione dei microfilamenti che compongono organizzazione dei microfilamenti che compongono il citoscheletro delle cellule dendritiche il citoscheletro delle cellule dendritiche e che gli anticorpi anti p55 e che gli anticorpi anti p55 svolgerebbero, pertanto, un ruolo importante nella caratterizzazsvolgerebbero, pertanto, un ruolo importante nella caratterizzaz ione di questo ione di questo tipo particolare di cellule presentanti ltipo particolare di cellule presentanti l ’’antigene nella clinica antigene nella clinica dei trapianti, nella dei trapianti, nella patogenesi dellpatogenesi dell ’’HIV e nelle malattie autoimmuni HIV e nelle malattie autoimmuni

�� La regione precoce E1B dellLa regione precoce E1B dell ’’Adenovirus umano codifica due proteine Adenovirus umano codifica due proteine maggiori: il polipeptide19 kD previene la citolisi del genotipo maggiori: il polipeptide19 kD previene la citolisi del genotipo E1A e la E1A e la degradazione del DNA. degradazione del DNA. La maggior parte dellLa maggior parte dell ’’E1B prodotto ha E1B prodotto ha approssimativamente un peso di 55 kD, approssimativamente un peso di 55 kD, èè essenziale ai fini della replicazione essenziale ai fini della replicazione virale, e gioca un ruolo determinante nellvirale, e gioca un ruolo determinante nell ’’accumulo e nella stabilitaccumulo e nella stabilit àà delldell ’’mRNAs mRNAs virale, virale, nonchnonch éé del blocco tardivo del metabolismo delldel blocco tardivo del metabolismo dell ’’ospiteospite

�� E ancora: la coE ancora: la co --espressione della coppia cheratinica espressione della coppia cheratinica 5555 kDkD e e 6464 kDkD sembra sembra avere avere un ruolo determinante nella differenziazione dei un ruolo determinante nella differenziazione dei ““ tipi di corneatipi di cornea ”” . Questa . Questa caratteristica ha portato a ritenere la possibilitcaratteristica ha portato a ritenere la possibilit àà cheche , le cellule epiteliali oculari , le cellule epiteliali oculari che riconoscono entrambi gli anticorpi antiche riconoscono entrambi gli anticorpi anti --55 kD e anti55 kD e anti --64 kD nel limbo 64 kD nel limbo periferico, giochino un ruolo determinante nella ri epitelizzazioperiferico, giochino un ruolo determinante nella ri epitelizzazio ne della cornea ne della cornea dopo ferite localidopo ferite locali

�� Un interessante studio sperimentale Un interessante studio sperimentale èè stato condotto su topi nei quali si stato condotto su topi nei quali si èèvoluta valutare lvoluta valutare l ’’ importanza e il ruolo del TNFR nelle infezioni.importanza e il ruolo del TNFR nelle infezioni.Il dato allarmante che Il dato allarmante che èè scaturito da questi lavori scaturito da questi lavori èè stato quello che, stato quello che, la perdita la perdita della funzione 55kDdella funzione 55kD --TNFR rende i topi resistenti a dosi letali di alcun i TNFR rende i topi resistenti a dosi letali di alcun i lipopolisaccaridi o delllipopolisaccaridi o dell ’’enterotossina B di Stafilococco aureoenterotossina B di Stafilococco aureo . Per contro, . Per contro, la la deficienza di 55kDdeficienza di 55kD --TNFR ha severamente compromesso la capacitTNFR ha severamente compromesso la capacit àà di chiarire di chiarire ll ’’ infezione da L. Monocytogenesinfezione da L. Monocytogenes e di soccombere facilmente alle di soccombere facilmente all ’’ infezione infezione stessa. Pertanto si stessa. Pertanto si èè arrivati a concludere che, arrivati a concludere che, ilil 55kD55kD--TNFR gioca un ruolo TNFR gioca un ruolo decisivo nella difesa delldecisivo nella difesa dell ’’ospite contro i microroganismi in genere e i loro ospite contro i microroganismi in genere e i loro fattori patogenetici fattori patogenetici (55kD (55kD èè il peso molecolare del CD14)il peso molecolare del CD14)

E ancoraE ancora………………�� Le due linee cellulari piLe due linee cellulari piùù importanti a livello di citochine sono la Th1 (IL2, IL12, importanti a livello di citochine sono la Th1 (IL2, IL12, TNFTNF--ααe INFe INF--γγγγγγγγ) e la Th2 () e la Th2 (IL4IL4, IL5, IL6 e IL10). , IL5, IL6 e IL10). Questo spiegherebbe la linea preferenziale Questo spiegherebbe la linea preferenziale

di attacco dei vaccini che andando ad interagire proprio con il di attacco dei vaccini che andando ad interagire proprio con il TNFTNF--αα innescano innescano

quel fenomeno a cascata che porta allquel fenomeno a cascata che porta all’’aumento delle ICAMaumento delle ICAM--1 sui cheratinociti e 1 sui cheratinociti e

susseguente sviluppo di patologia dermatologica susseguente sviluppo di patologia dermatologica come dermatite atopica, come dermatite atopica,

psoriasi, etc.psoriasi, etc.

�� Le ICAMLe ICAM--1 sono anche conosciute con il nome pi1 sono anche conosciute con il nome piùù generico di CD54generico di CD54

�� Le ICAMLe ICAM--1 sono espresse in maggiore misura su due comparti in particolar1 sono espresse in maggiore misura su due comparti in particolare : e :

cellule endoteliali e cellule del sistema immunecellule endoteliali e cellule del sistema immune (in particolare macrofagi e (in particolare macrofagi e

linfociti)linfociti)

�� Come CD54 si legano a integrine specifiche: Come CD54 si legano a integrine specifiche: CD11a, CD11b e CD18; il CD11b CD11a, CD11b e CD18; il CD11b

conosciuto come CR3 del complemento, in particolare, insieme alconosciuto come CR3 del complemento, in particolare, insieme al CD18 forma la CD18 forma la

ββ--2 2 integrina che permette lintegrina che permette l’’adesione dei leucociti alladesione dei leucociti all’’endotelio attivato endotelio attivato

consentendone la chemiotassi durante lconsentendone la chemiotassi durante l’’attivazione dellattivazione dell’’immunitimmunitàà innata: CD11b e innata: CD11b e

CD14 possono essere considerati veri e propri sensori di agentiCD14 possono essere considerati veri e propri sensori di agenti patogeni)patogeni)

�� CD54 si CD54 si èè scoperto di recente, essere il recettore dei Rhinovirus con grascoperto di recente, essere il recettore dei Rhinovirus con grande nde

coinvolgimento quindi, nello sviluppo dei processi di riattivazicoinvolgimento quindi, nello sviluppo dei processi di riattivazione del fenomeno one del fenomeno

allergico, in senso stretto, a livello delle prime vie aeree, noallergico, in senso stretto, a livello delle prime vie aeree, nonchnchéé del classico del classico

““raffreddoreraffreddore””

�� ICAMICAM--1 1 èè indotto dalla presenza di IL1 e TNFindotto dalla presenza di IL1 e TNF--αα (i pi(i piùù importanti importanti

mediatori della fase acuta infiammatoria, con azione promediatori della fase acuta infiammatoria, con azione pro--infiammatoria infiammatoria

attraverso il reclutamento di macrofagi e granulociti)attraverso il reclutamento di macrofagi e granulociti)

�� ICAMICAM--1 1 èè anche un ligando per LFAanche un ligando per LFA--1 (integrina), un recettore dei 1 (integrina), un recettore dei

leucociti. Quando questi vengono attivati, si legano alle cellulleucociti. Quando questi vengono attivati, si legano alle cellule e

endoteliali attraverso ICAMendoteliali attraverso ICAM--1/LFA1/LFA--1 e migrano successivamente nei 1 e migrano successivamente nei

tessuti (chemiotassi attraverso il legame con la tessuti (chemiotassi attraverso il legame con la ββ22-- integrina)integrina)

�� Studi recenti, condotti in doppio cieco, hanno messo in evidenzStudi recenti, condotti in doppio cieco, hanno messo in evidenza,in un a,in un

gruppo di popolazione sarda, un gruppo di popolazione sarda, un aumento nel siero di ICAMaumento nel siero di ICAM--1 e 1 e

incidenza di Sclerosi Multipla incidenza di Sclerosi Multipla (elevati livelli di ICAM(elevati livelli di ICAM--1 e VCAM1 e VCAM--1 sono identificabili 1 sono identificabili

nelle cellule endoteliali delle lesioni nella sclerosi multipla,nelle cellule endoteliali delle lesioni nella sclerosi multipla, mentre i loro recettori sono mentre i loro recettori sono

rilevabili anche nelle cellule infiammatorie perivascolari)rilevabili anche nelle cellule infiammatorie perivascolari)

�� LL’’azione localizzata dei monociti e linfociti circolanti alle cellazione localizzata dei monociti e linfociti circolanti alle cellule ule

endoteliali arteriose endoteliali arteriose èè il primo evento chiave nel processo aterogenetico il primo evento chiave nel processo aterogenetico

e vari studi hanno permesso di identificare il coinvolgimento dee vari studi hanno permesso di identificare il coinvolgimento delle CAM, lle CAM,

in particolare pin particolare p--selectina, ICAMselectina, ICAM--1, VCAM1, VCAM--1, in questo processo1, in questo processo

�� L'acido lipoico inibisce l'espressione dell'ICAML'acido lipoico inibisce l'espressione dell'ICAM--1 e della VCAM1 e della VCAM--1 sulla 1 sulla superficie luminale delle cellule endoteliali ed inibisce la migsuperficie luminale delle cellule endoteliali ed inibisce la migrazione delle razione delle cellule T all'interno del midollo spinale, nella encefalomielitecellule T all'interno del midollo spinale, nella encefalomielite sperimentale sperimentale autoimmuneautoimmune

CD54, cheratinociti e patologie cutaneeCD54, cheratinociti e patologie cutanee(dermatite atopica, dermatite seborroica, psoriasi)(dermatite atopica, dermatite seborroica, psoriasi)

In particolare lIn particolare l’’IFNIFN--gamma e il TNFgamma e il TNF--alfa inducono i cheratinociti ad alfa inducono i cheratinociti ad

esprimere iNOS (ossidesprimere iNOS (ossid--nitrico sintetasi inducibile), citochine (ILnitrico sintetasi inducibile), citochine (IL--1, 1,

TNF e GMTNF e GM--CSF), molecole di superficie (ICAMCSF), molecole di superficie (ICAM--1 e MHC di classe I e II) e 1 e MHC di classe I e II) e

chemochine (IPchemochine (IP--10, RANTES) essenziali per il reclutamento nella cute 10, RANTES) essenziali per il reclutamento nella cute

e per le per l’’attivazione e il richiamo di specifiche popolazioni leucocitarieattivazione e il richiamo di specifiche popolazioni leucocitarie

nella sede dellnella sede dell’’infiammazione (monociti, linfociti, eosinofili, infiammazione (monociti, linfociti, eosinofili,

granulociti). granulociti). Si e visto, inoltre, che i cheratinociti provenienti da Si e visto, inoltre, che i cheratinociti provenienti da

pazienti affetti da dermatite atopica o psoriasi mostravano, in pazienti affetti da dermatite atopica o psoriasi mostravano, in risposta risposta

a citochine proinfiammatorie, una citochine proinfiammatorie, un’’aumentata produzione delle aumentata produzione delle

chemochine RANTES e IPchemochine RANTES e IP--1010. Oltre a modulare e ad amplificare la . Oltre a modulare e ad amplificare la

risposta infiammatoria cutanea, i cheratinociti sono un importanrisposta infiammatoria cutanea, i cheratinociti sono un importante te

bersaglio della citotossicitbersaglio della citotossicitàà mediata da linfociti T, infatti, mediata da linfociti T, infatti, dopo dopo

trattamento con IFNtrattamento con IFN--gamma, i cheratinociti esprimono MHC di classe gamma, i cheratinociti esprimono MHC di classe

II, ICAMII, ICAM--1 e l1 e l’’antigene Fas divenendo cosantigene Fas divenendo cosìì suscettibili alla morte suscettibili alla morte

cellulare provocata da Th1 e Tc e mediata da FasL e e perforinacellulare provocata da Th1 e Tc e mediata da FasL e e perforina. .

GiacchGiacchéé ll’’IFNIFN--gamma risulta essere un importante mediatore delle gamma risulta essere un importante mediatore delle

patologie cutanee, il blocco della sua trasduzione del segnale rpatologie cutanee, il blocco della sua trasduzione del segnale rimane imane

un importante bersaglio per disegnare strategie preventive e/o un importante bersaglio per disegnare strategie preventive e/o

terapeutiche piterapeutiche piùù efficaci.efficaci.

E' opinione degli esperti che E' opinione degli esperti che l'infiltrato in aggregati di leucociti l'infiltrato in aggregati di leucociti mononucleati, linfociti T e cellule dendritiche DCs nel derma pumononucleati, linfociti T e cellule dendritiche DCs nel derma puo' o' funzionare da tessuto linfoide organizzato che perpetua l'infiltfunzionare da tessuto linfoide organizzato che perpetua l'infiltrato rato

immune nella placca psoriasicaimmune nella placca psoriasica. . In molti concordano che le cellule In molti concordano che le cellule

effettrici dell'immunita' ''innata'' nelle lesioni psoriasiche ieffettrici dell'immunita' ''innata'' nelle lesioni psoriasiche includerebbe i ncluderebbe i

neutrofili, le cellule dendritiche, plasmocitoidi e i CD11c+DCs.neutrofili, le cellule dendritiche, plasmocitoidi e i CD11c+DCs. Le Le chemochine ILchemochine IL--8 e il regolatore di crescita oncogeno ''a''(GRO8 e il regolatore di crescita oncogeno ''a''(GRO--a = CXCL1) a = CXCL1)

e probabilmente la proteina S100A7/A8/A9, derivanti dai cheratine probabilmente la proteina S100A7/A8/A9, derivanti dai cheratinociti ociti produce un gradiente chemiotattico per la migrazione dei neutrofproduce un gradiente chemiotattico per la migrazione dei neutrofili ili

dell'epidermide. Va inoltre ancora chiarito il ruolo delle Celludell'epidermide. Va inoltre ancora chiarito il ruolo delle Cellule le dendritiche BDCAdendritiche BDCA--2+ CD123+plasmocitoide DCs. 2+ CD123+plasmocitoide DCs.

L'espressione genica di questi due tipi cellulari (cheratinocitiL'espressione genica di questi due tipi cellulari (cheratinociti e i leucociti e i leucociti mononucleati) sono influenzati da distinti geni di suscettibilitmononucleati) sono influenzati da distinti geni di suscettibilita' per la a' per la

psoriasi. psoriasi. La relazione potenziale nelle lesioni psoriasiche e' La relazione potenziale nelle lesioni psoriasiche e' caratterizzata dal bilanciamento tra l'attivazione dei tipi cellcaratterizzata dal bilanciamento tra l'attivazione dei tipi cellulari ulari

dell'immunita' innata (leucociti,dell'immunita' innata (leucociti, fagociti e DCs) e acquisita (cellule fagociti e DCs) e acquisita (cellule T) che agiscono sui cheratinociti e i fattori prodotti dai T) che agiscono sui cheratinociti e i fattori prodotti dai

cheratinociti epidermici che agiscono sui linfociti T e sulle cecheratinociti epidermici che agiscono sui linfociti T e sulle cellule llule dendritiche DCs.dendritiche DCs.

Negli ultimi decenni, e' stata ben documentata l'associazione frNegli ultimi decenni, e' stata ben documentata l'associazione fra psoriasi e a psoriasi e specifici antigeni del sistema maggiore d'istocompatibilita' (MHspecifici antigeni del sistema maggiore d'istocompatibilita' (MHC), complesso C), complesso

localizzato sul braccio corto del cromosoma 6, all'interno del Mlocalizzato sul braccio corto del cromosoma 6, all'interno del MHC umano o HLAHC umano o HLA. . Nei primi anni Nei primi anni ‘‘70, fu individuata l'HLA70, fu individuata l'HLA--B13 ma anche il B17, successivamente B13 ma anche il B17, successivamente

l'associazione con gli antigeni HLAl'associazione con gli antigeni HLA--Cw6 e Cw7, nel 1982 fu dimostrata Cw6 e Cw7, nel 1982 fu dimostrata l'associazione con l'aplotipo HLAl'associazione con l'aplotipo HLA--DR7. DR7. Oggi si ritiene che l'HLAOggi si ritiene che l'HLA--Cw6 sia Cw6 sia

implicato nello sviluppo della psoriasi con un rischio 10 volte implicato nello sviluppo della psoriasi con un rischio 10 volte superiore ai superiore ai Cw6 negativiCw6 negativi, , e che predispone all'esordio della malattia in eta' e che predispone all'esordio della malattia in eta'

generalmente inferiore ai 40 anni. La forma a insorgenza precocegeneralmente inferiore ai 40 anni. La forma a insorgenza precoce o Tipo 1 o Tipo 1 Cw6+ si associa ad altri aplotipi HLA, B13, B17, Bw57, DR7 primaCw6+ si associa ad altri aplotipi HLA, B13, B17, Bw57, DR7 prima dei 40 e dei 40 e corrisponde a forme altamente familiaricorrisponde a forme altamente familiari. . Il tipo II, dopo i 40 anni, non Il tipo II, dopo i 40 anni, non

associato a familiarita', documenta aplotipi Cw2 e B27 associato a familiarita', documenta aplotipi Cw2 e B27 (articolare, ungueale). (articolare, ungueale). E' da notare che la psoriasi e' la sola malattia infiammatoria cE' da notare che la psoriasi e' la sola malattia infiammatoria cronica che ha ronica che ha una forte associazione con HLAuna forte associazione con HLA--Cw, e circa 2/3 dei pazienti sono portatori Cw, e circa 2/3 dei pazienti sono portatori dell'allele HLAdell'allele HLA--Cw*0602Cw*0602. . Recentemente Cw6 associato a forma piu' grave, Recentemente Cw6 associato a forma piu' grave, per estensione, peggiora durante le infezioni faringee ed e' assper estensione, peggiora durante le infezioni faringee ed e' associata nel ociata nel

100% dei casi con la psoriasi guttata poststreptococcica dei bam100% dei casi con la psoriasi guttata poststreptococcica dei bambinibini. Viene . Viene

documentato infine che nella psoriasi artropatica e' frequentemedocumentato infine che nella psoriasi artropatica e' frequentemente riscontrato nte riscontrato

l'HLA B27l'HLA B27. In conclusione, e' innegabile il ruolo del sistema immunitario. In conclusione, e' innegabile il ruolo del sistema immunitario nella nella psoriasi e cio' spiega e dimostra anche il fatto che questa dermpsoriasi e cio' spiega e dimostra anche il fatto che questa dermopatia cronica opatia cronica

possa essere trattata mediante agenti biologici selettivi per ilpossa essere trattata mediante agenti biologici selettivi per il bersaglio bersaglio immunologico o attraverso il blocco dei suoi attivatori. immunologico o attraverso il blocco dei suoi attivatori.

E per finireE per finire…………

Questo tipo di reattivitQuesto tipo di reattivitàà cellulare, che si cellulare, che si riscontra nella genesi e produzione della riscontra nella genesi e produzione della psoriasi, entra fortemente in gioco nello psoriasi, entra fortemente in gioco nello

sviluppo delle reazioni cutanee specie nelle sviluppo delle reazioni cutanee specie nelle cosiddette forme di Ipersensibilitcosiddette forme di Ipersensibilitàà ritardata di ritardata di

tipo IVtipo IV

1)1)Da contatto Da contatto (48(48--72 ore) (apteni)72 ore) (apteni)2)2)TubercolinicaTubercolinica (48(48--72 ore) (proteine di 72 ore) (proteine di derivazione batterica)derivazione batterica)3)3)GranulomatosaGranulomatosa (21(21--28 giorni) 28 giorni)

In recent years our laboratory has developed an immunologicalIn recent years our laboratory has developed an immunological hypothesis for the hypothesis for the pathogenesis of atherosclerosis. pathogenesis of atherosclerosis. We haveWe have shown that cellular and humoral immune shown that cellular and humoral immune reactions against heatreactions against heat shock proteins (Hsps) 60/65 expressed on the surface of shock proteins (Hsps) 60/65 expressed on the surface of stressedstressed endothelial cells comprise the initial event in the pathogenesisendothelial cells comprise the initial event in the pathogenesis of this of this disease.disease. In the course of these studies, we also investigatedIn the course of these studies, we also investigated normal, unaffected arteries normal, unaffected arteries for control purposes (carotid bifurcationsfor control purposes (carotid bifurcations from children aged 8 weeks to 10 years). This from children aged 8 weeks to 10 years). This investigationinvestigation led to the unexpected and previously unknown finding led to the unexpected and previously unknown finding that mononuclearthat mononuclearcells precells pre--exist in the intima at bifurcation sites.exist in the intima at bifurcation sites. Our findingsOur findings can be summarized as can be summarized as follows: Mononuclear cells are always foundfollows: Mononuclear cells are always found in the intima, primarily at sites subjected to in the intima, primarily at sites subjected to major hemodynamicmajor hemodynamic stress. Although the proportion of macrophages vs CD3stress. Although the proportion of macrophages vs CD3++ TT--cellscellsdiffers, overall the latter clearly predominate. Most of thediffers, overall the latter clearly predominate. Most of the TT--cells express the Tcells express the T--cell cell receptor (TCR) receptor (TCR) //ßß, but TCR , but TCR γγ//δδ cells are also present. cells are also present. We also identified dendritic cells We also identified dendritic cells andand mast cells in the intima. Analogous to the mucosamast cells in the intima. Analogous to the mucosa--associatedassociated lymphoid tissue lymphoid tissue (MALT) we coined the designation "vascular(MALT) we coined the designation "vascular--associatedassociated lymphoid tissue" (VALT) lymphoid tissue" (VALT) for these newly discovered cellularfor these newly discovered cellular aggregates in the arterial intima. aggregates in the arterial intima. (J Histochem (J Histochem Cytochem 46:1347Cytochem 46:1347––1350,1350, 1998)1998)

Key WordsKey Words: atherosclerosis, dendritic cells, mast cells, VALT (vascular: atherosclerosis, dendritic cells, mast cells, VALT (vascular--associatedassociatedlymphoid tissue)lymphoid tissue)

A Previously Unrecognized Site of Local Accumulation of A Previously Unrecognized Site of Local Accumulation of Mononuclear Cells: the VascularMononuclear Cells: the Vascular--associated Lymphoid associated Lymphoid

Tissue Tissue

Journal of Histochemistry and Cytochemistry, Vol. 46, 1347Journal of Histochemistry and Cytochemistry, Vol. 46, 1347--1350, December 1998, Copyright 1350, December 1998, Copyright ©©1998, The Histochemical Society, Inc1998, The Histochemical Society, Inc

Per quanto riguarda invece la 19 kD, Per quanto riguarda invece la 19 kD, la 35 kD e la 66 kDla 35 kD e la 66 kD ………………....

�� La 19 kD La 19 kD sembra essere realmente il punto cardine dellsembra essere realmente il punto cardine dell’’attivitattivitàà del del micobatterio nei confronti dellmicobatterio nei confronti dell’’ospiteospite, nel senso che questa ha un ruolo , nel senso che questa ha un ruolo fondamentale nellfondamentale nell’’induzione di una risposta immune antibatterica (immunitinduzione di una risposta immune antibatterica (immunitààinnata) nei macrofagi dellinnata) nei macrofagi dell’’ospite. ospite. �� In un elegante lavoro scientifico si In un elegante lavoro scientifico si èè dimostrato che ldimostrato che l’’attivazione cellulare attivazione cellulare indotta indotta da basse concentrazioni di un polipeptide sintetico analogo a quda basse concentrazioni di un polipeptide sintetico analogo a quello ello del micobatterio (19 kD) era aumentata dal legame tra i LPS del micobatterio (19 kD) era aumentata dal legame tra i LPS (lipopolisaccaridi) di membrana e il CD14(lipopolisaccaridi) di membrana e il CD14�� LL’’azione antinfiammatoria legata a questo meccanismo che vede azione antinfiammatoria legata a questo meccanismo che vede ll’’attivazione macrofagica responsabile della messa in circolo di sattivazione macrofagica responsabile della messa in circolo di specifiche pecifiche citochine citochine (TNF(TNFαα, IL, IL--6, IL6, IL--8 e IL8 e IL--10) 10) era fortemente compromessa dalla era fortemente compromessa dalla presenza di sieropresenza di siero�� Questa osservazione potrebbe essere confermata dalla ri sposta Questa osservazione potrebbe essere confermata dalla ri sposta immune di macrofagi di ratti che mostra, pertanto, un forte rilaimmune di macrofagi di ratti che mostra, pertanto, un forte rila scio di scio di TNFTNFαα in assenza di sieroin assenza di siero�� Questo, a sua volta, suggerisce che il meccanismo molecolare deQuesto, a sua volta, suggerisce che il meccanismo molecolare della lla risposta immune nei confronti del 19 kD sintetico risposta immune nei confronti del 19 kD sintetico èè tollerato dalle condizioni tollerato dalle condizioni ambientali dei polmoni ambientali dei polmoni

�� Addirittura la Addirittura la 100 kD100 kD, la , la 55 kD55 kD, la , la 43 kD43 kD, la , la 24 kD 24 kD e la e la 19 kD19 kD, sembrano , sembrano essere essere gli antigeni pigli antigeni piùù importanti del micobatterioimportanti del micobatterio, studiati sia in vivo che in , studiati sia in vivo che in vitro, i quali hanno mostrato un deciso valore e interesse diagnvitro, i quali hanno mostrato un deciso valore e interesse diagnostico nei ostico nei confronti del siero di pazienti tubercolosiconfronti del siero di pazienti tubercolosi�� Lo spettro di antigeni che si usa comunemente per il test cutanLo spettro di antigeni che si usa comunemente per il test cutaneo alla eo alla tubercolina tubercolina èè costituito dai seguenti antigeni tubercolari: costituito dai seguenti antigeni tubercolari: ESATESAT--6, CFP6, CFP--10, 16 10, 16 kD, 19 kD, MPT64,kD, 19 kD, MPT64, Ag85B, 38 kD, hsp 65, PPD e BCG. Ag85B, 38 kD, hsp 65, PPD e BCG. A tale riguardo si A tale riguardo si èèvisto che il test cutaneo alla tubercolina incremen ta fortementevisto che il test cutaneo alla tubercolina incremen ta fortemente la la risposta, attraverso la misurazione dellrisposta, attraverso la misurazione dell ’’ INFINFγγ mediante il test mediante il test Tb Tb quantiferonquantiferon�� Addirittura, durante lAddirittura, durante l’’infezione, la prolungata esposizione al micobatterio o infezione, la prolungata esposizione al micobatterio o alle sue lipoproteine come il 19 kD, inibisce lalle sue lipoproteine come il 19 kD, inibisce l’’espressione, IFNespressione, IFNγγ--indotta, di indotta, di svariati geni legati alla funzione immune. Questo meccanismo puòsvariati geni legati alla funzione immune. Questo meccanismo può ridurre ridurre ll’’espressione delle molecole di classe II sul MHC attraverso i macespressione delle molecole di classe II sul MHC attraverso i macrofagi infettati, rofagi infettati, contribuendo allcontribuendo all’’evasione immune del micobatterioevasione immune del micobatterio�� A tale riguardo A tale riguardo èè stato messo a punto un sistema diagnostico atto a valutare stato messo a punto un sistema diagnostico atto a valutare il valore della risposta immune nei confronti degli il valore della risposta immune nei confronti degli antigeni 16 kD e 38 kD antigeni 16 kD e 38 kD del del micobatterio attraverso il sistema ELISA che mette in evidenza lmicobatterio attraverso il sistema ELISA che mette in evidenza la risposta a risposta immune specifica nei confronti di detti antigeniimmune specifica nei confronti di detti antigeni. Il test ha dimostrato grande . Il test ha dimostrato grande valore diagnostico, specie in quei casi in cui lvalore diagnostico, specie in quei casi in cui l ’’esame colturale esame colturale èè risultato risultato negativo e quindi la diagnosi etiologica risulti par ticolarmentenegativo e quindi la diagnosi etiologica risulti par ticolarmente difficile, difficile, specialmente nei casi di colture negativespecialmente nei casi di colture negative

�� LL’’ulcera di Buruliulcera di Buruli , causata dal , causata dal MycobatteriumMycobatterium ulceransulcerans, , èè un fattore un fattore emergente causa di forte morbilitemergente causa di forte morbilitàà nella popolazione mondiale, per la cui nella popolazione mondiale, per la cui risoluzione risoluzione èè sufficiente un buon trattamento della malattia di base. In uno sufficiente un buon trattamento della malattia di base. In uno studio studio sperimentale su topi Balb/c si sperimentale su topi Balb/c si èè messo in evidenza messo in evidenza cheche lele hsp65hsp65 sisi sonosonodimostratidimostrati ii pipiùù importantiimportanti antigeniantigeni capacicapaci didi stimolarestimolare siasia lala rispostarisposta umoraleumoralecheche quellaquella cellularecellulare. Purtroppo tale vaccino sembra limitare solo debolmente . Purtroppo tale vaccino sembra limitare solo debolmente ll’’evoluzione della malattia. In contrasto, una sostanziale riduzioevoluzione della malattia. In contrasto, una sostanziale riduzione della ne della protezione era conferita da vaccinazione sottocutanea con BCG, sprotezione era conferita da vaccinazione sottocutanea con BCG, suggerendo uggerendo che gli antigeni del BCG che erano conservati nel M. ulcerans, cche gli antigeni del BCG che erano conservati nel M. ulcerans, come il TB10.4, ome il TB10.4, ll’’antigene 19 kD, PstS3 e le hsp70, possono essere considerati comantigene 19 kD, PstS3 e le hsp70, possono essere considerati come valide e valide subunitsubunitàà vacciniche nel prossimo futurovacciniche nel prossimo futuro

�� In un altro recentissimo lavoro scientifico, In un altro recentissimo lavoro scientifico, èè stato messo in evidenza che, la stato messo in evidenza che, la stimolazione attraverso stimolazione attraverso la 19 kD del Mycobatterium tubercolosis, un agonista la 19 kD del Mycobatterium tubercolosis, un agonista TLR2/1TLR2/1, risulta nella traslocazione di TLR2 ai lipidi dei rafts, coale, risulta nella traslocazione di TLR2 ai lipidi dei rafts, coalescenza di rafts scenza di rafts lipidici e successiva produzione di specie reattive alllipidici e successiva produzione di specie reattive all’’ossigeno (ROS), che ossigeno (ROS), che guidano la risposta proguidano la risposta pro--infiammatoria (attraverso i macrofagi). infiammatoria (attraverso i macrofagi). La distruzione La distruzione delldell ’’organizzazione di questi rafts lipidici riduce marcatam ente lorganizzazione di questi rafts lipidici riduce marcatam ente l ’’ induzione induzione delle lipoproteine dei ROS e la risposta infiammatoriadelle lipoproteine dei ROS e la risposta infiammatoria . Questi risultati . Questi risultati dimostrano che il traffico dei TLR2 e la coalescenza dei rafts, dimostrano che il traffico dei TLR2 e la coalescenza dei rafts, gioca un ruolo gioca un ruolo fondamentale per lfondamentale per l’’iniziale risposta innata immune indotta dalle lipoproteine, iniziale risposta innata immune indotta dalle lipoproteine, attraverso i segnali TLR2 e ROS. attraverso i segnali TLR2 e ROS.

�� Un mutante del mycobacterium tubercolosis Un mutante del mycobacterium tubercolosis (Delta 19) (Delta 19) persa la lipoproteina 19 kD, ha mostrato di crescere bene persa la lipoproteina 19 kD, ha mostrato di crescere bene nelle colture in vitro, ma di essere incapace di ogni nelle colture in vitro, ma di essere incapace di ogni significativa replicazione nei topi, persino in quelli privi delsignificativa replicazione nei topi, persino in quelli privi delgene per lgene per l’’IFNIFNγγ. . Topi inoculati col Delta 19, sono stati egualmente protetti nei Topi inoculati col Delta 19, sono stati egualmente protetti nei confronti di un aerosol contenente il micobatterio, a paragone confronti di un aerosol contenente il micobatterio, a paragone del vaccino convenzionale BCGdel vaccino convenzionale BCG. La risposta cellulare, inclusa . La risposta cellulare, inclusa la generazione e lla generazione e l’’attivazione di cellule CD4 e CD8 produttrici attivazione di cellule CD4 e CD8 produttrici di IFNdi IFNγγ, era indotta in numero simile, e le cellule polmonari, , era indotta in numero simile, e le cellule polmonari, prevalentemente macrofagi dendritici, manifestavano elevati prevalentemente macrofagi dendritici, manifestavano elevati livelli di espressione delle molecole di classe II sul sistema livelli di espressione delle molecole di classe II sul sistema MHC. MHC. Questi dati mostrano che il mutante 19 kD ha forti Questi dati mostrano che il mutante 19 kD ha forti proprietpropriet àà vaccinogeniche vaccinogeniche

19 kD e sarcoidosi19 kD e sarcoidosi …………..�� La sarcoidosi La sarcoidosi èè unun’’affezione granulomatosa ad etiologia sconosciuta. Sono affezione granulomatosa ad etiologia sconosciuta. Sono state formulate diverse ipotesi etiostate formulate diverse ipotesi etio--patogentiche: infezioni, fattori genetici e patogentiche: infezioni, fattori genetici e autoimmunitautoimmunitàà�� EE’’ stata messa in evidenza una stretta affinitstata messa in evidenza una stretta affinitàà patogenetica e anatomopatogenetica e anatomo--patologica tra sarcoidosi e Tbc, suggerendo che sia gli antigenipatologica tra sarcoidosi e Tbc, suggerendo che sia gli antigeni del del micobatterio che le hsp specifiche siano fattori specifici causamicobatterio che le hsp specifiche siano fattori specifici causalili�� In particolare le hsp65 del micobatterio sono incriminate in quIn particolare le hsp65 del micobatterio sono incriminate in questo processo esto processo perchperchéé hanno mostrato crosshanno mostrato cross--reattivitreattivitàà con le hsp umanecon le hsp umane�� CC’è’è il 100% di omologie tra il M. tubercolosis e M. bovisil 100% di omologie tra il M. tubercolosis e M. bovis�� Di recente riscontro, tra lDi recente riscontro, tra l ’’altro che, anche in soggetti geneticamente altro che, anche in soggetti geneticamente differenti, gli stessi antigeni (in questo caso le hsp di Tbc) pdifferenti, gli stessi antigeni (in questo caso le hsp di Tbc) p ossono ossono indurre risposte immuni differenti causando o la sa rcoidosi o laindurre risposte immuni differenti causando o la sa rcoidosi o latubercolosi. Lo dimostrerebbe untubercolosi. Lo dimostrerebbe un ’’ indagine statistica effettuata sulla indagine statistica effettuata sulla popolazione mondiale che dimostrerebbe che lpopolazione mondiale che dimostrerebbe che l ’’ incidenza della incidenza della tubercolosi in certe zone tubercolosi in certe zone èè opposta a quella della sarcoidosi opposta a quella della sarcoidosi �� Si stima che 1/3 della popolazione mondiale sia stato infettatoSi stima che 1/3 della popolazione mondiale sia stato infettato dal M. dal M. tubercolosis, e quindi la presenza del micobatterio stesso sottotubercolosis, e quindi la presenza del micobatterio stesso sottoforma di forma di infezione o di vaccinazione (BCG con le hsp65) possa determinareinfezione o di vaccinazione (BCG con le hsp65) possa determinare in soggetti in soggetti geneticamente predisposti una malattia autoimmunegeneticamente predisposti una malattia autoimmune

Addirittura, sempre a proposito di Addirittura, sempre a proposito di micobatterio, si può affermare con micobatterio, si può affermare con

certezza che, la presenza delle certezza che, la presenza delle hsp65hsp65(forte mimetismo con quelle umane), (forte mimetismo con quelle umane),

ha un ruolo determinante nello ha un ruolo determinante nello sviluppo della sviluppo della polimiositepolimiosite (o anche (o anche

detta detta ““ fibromialgiafibromialgia ”” ))

molto interessante inoltremolto interessante inoltre …………

Le 60/65kD sono il maggior autoantigene Le 60/65kD sono il maggior autoantigene delldell ’’aterosclerosiaterosclerosi . In un recente studio, conigli . In un recente studio, conigli trattati per via nasale con estratti di HSP65 (a trattati per via nasale con estratti di HSP65 (a

gg alterni) gg alterni) hanno mostrato un forte hanno mostrato un forte decremento dei valori di colesterolo e di lipidi decremento dei valori di colesterolo e di lipidi nel sangue con minime lesioni nellnel sangue con minime lesioni nell ’’aortaaorta . La . La riduzione della proliferazione delle cellule T, riduzione della proliferazione delle cellule T,

ll ’’aumento dellaumento dell ’’ ILIL--10 e l10 e l ’’assenza di una risposta assenza di una risposta anticorpale specifica hanno permesso di anticorpale specifica hanno permesso di

evidenziare che alla base di tutto questo esiste evidenziare che alla base di tutto questo esiste una una tolleranza immunitaria che implica una tolleranza immunitaria che implica una

ridotta aterosclerosi e quindi una ridotta aterosclerosi e quindi una concomitante ridotta formazione di placcheconcomitante ridotta formazione di placche

ancora sulle hsp 65ancora sulle hsp 65 …………..Le hsp65 del micobatterio sono quelle fino ad oggi m aggiormente Le hsp65 del micobatterio sono quelle fino ad oggi m aggiormente studiate, ma specialmente il loro ruolo come antigeni trigger nestudiate, ma specialmente il loro ruolo come antigeni trigger ne lla lla genesi di malattie autoimmuni, in particolar modo ne i soggetti agenesi di malattie autoimmuni, in particolar modo ne i soggetti a ffetti ffetti da Artrite Reumatoideda Artrite Reumatoide . Il tutto scaturisce dal fatto che esiste forte . Il tutto scaturisce dal fatto che esiste forte omologia tra le hsp65 del micobatterio e quelle umane .omologia tra le hsp65 del micobatterio e quelle umane .

A tale proposito, in studi sperimentali, si A tale proposito, in studi sperimentali, si èè potuto mettere in potuto mettere in evidenza che, le hsp 65 umane svolgono una forte az ione di evidenza che, le hsp 65 umane svolgono una forte az ione di protezione nelle cosiddette Artriti Adiuvanti (AA) in dotte protezione nelle cosiddette Artriti Adiuvanti (AA) in dotte sperimentalmentesperimentalmente

Quindi lQuindi l ’’ immunizzazione attraverso limmunizzazione attraverso l ’’ inoculazione delle hsp 60 o inoculazione delle hsp 60 o hsp 65 permetterebbe, attraverso una crosshsp 65 permetterebbe, attraverso una cross --reattivitreattivit àà con quelle con quelle delldell ’’ospite, una sorta di immunizzazione nellospite, una sorta di immunizzazione nell ’’evoluzione naturale evoluzione naturale delldell ’’AA. A corollario di tutto questo sono stati messi in evidenza alAA. A corollario di tutto questo sono stati messi in evidenza al ti ti titoli di cellule T specifiche, reattive contro le hs p 60 delltitoli di cellule T specifiche, reattive contro le hs p 60 dell ’’ospite in ospite in casi di artrite idiopatica giovanile correlati con un favorevolecasi di artrite idiopatica giovanile correlati con un favorevoledecorso della malattia. decorso della malattia.

19 kD ed echinococco19 kD ed echinococco …………�� EE’’ di recente riscontro che, di recente riscontro che, nei pazienti affetti da cisti di echinococco, nei pazienti affetti da cisti di echinococco, èèstata individuata attraverso la titolazione delle IgG4 specifichstata individuata attraverso la titolazione delle IgG4 specifiche, la e, la presenza di una proteina di 19kD denominata Eg19presenza di una proteina di 19kD denominata Eg19. Questa, si dimostra . Questa, si dimostra presente, in diverse bande di assorbimento tra la 19 e le 100kDpresente, in diverse bande di assorbimento tra la 19 e le 100kD�� Attraverso un test immunoblotting specifico Attraverso un test immunoblotting specifico èè stato possibile titolare le stato possibile titolare le IgG, IgG1 e IgG4 specifiche alla 38/40kD bande della Eg19 IgG, IgG1 e IgG4 specifiche alla 38/40kD bande della Eg19 nel siero del nel siero del 10% dei pazienti con tale patologia. La percentuale totale delle10% dei pazienti con tale patologia. La percentuale totale delle IgG, IgG1 IgG, IgG1 e IgG4 nel siero dei pazienti in fase acuta e con cisti dissemine IgG4 nel siero dei pazienti in fase acuta e con cisti disseminate era ate era decisamente pidecisamente piùù elevata rispetto a quelli sieroelevata rispetto a quelli siero--negativi o portatori delle negativi o portatori delle sole cisti al fegatosole cisti al fegato�� Addirittura, tali lavori, mostrano che il tasso di questa proteiAddirittura, tali lavori, mostrano che il tasso di questa proteina (Eg19), na (Eg19), decresce rapidamente nel siero dei pazienti in corso di trattamedecresce rapidamente nel siero dei pazienti in corso di trattamentonto�� Nonostante la presenza della Eg19 non sia di valido aiuto diagnNonostante la presenza della Eg19 non sia di valido aiuto diagnostico, i ostico, i dati confermerebbero però che, dati confermerebbero però che, la presenza di detto antigene la presenza di detto antigene granuloso (Eg19), stimolerebbe una risposta specifica caratterizgranuloso (Eg19), stimolerebbe una risposta specifica caratteriz zata zata da specifiche IgG1 e IgG4 durante lo svolgimento del la fase acutda specifiche IgG1 e IgG4 durante lo svolgimento del la fase acut a a della malattia da cisti di echinococco, cosa questa che suggerirdella malattia da cisti di echinococco, cosa questa che suggerir ebbe ebbe ll ’’ importanza della presenza della Eg19 nella diagnosi di stato delimportanza della presenza della Eg19 nella diagnosi di stato del la la malattiamalattia

19 kD e malaria19 kD e malaria …………

�� La 19kD carbossile terminale [MSP1(19)] La 19kD carbossile terminale [MSP1(19)] èèun dei maggiori componenti della risposta un dei maggiori componenti della risposta inibitoria allinibitoria all’’invasione nellinvasione nell’’immunitimmunitàà individuale individuale alla malariaalla malaria�� Sembrerebbe addirittura che, il vaccino della Sembrerebbe addirittura che, il vaccino della malaria usato di recente codifica per tale malaria usato di recente codifica per tale proteina (19kD)proteina (19kD)�� Attraverso la microscopia elettronica si Attraverso la microscopia elettronica si èèpotuto dimostrare un aumento dellpotuto dimostrare un aumento dell’’espressione espressione del gene che codifica tale proteinadel gene che codifica tale proteina

19 kD e legionella19 kD e legionella …………..�� La legionella La legionella èè un patogeno intracellulare dei fagociti un patogeno intracellulare dei fagociti mononucleati, causa di polmoniti a volte fatali, specialmente nemononucleati, causa di polmoniti a volte fatali, specialmente nei i soggetti in cui la risposta immune soggetti in cui la risposta immune èè compromessacompromessa�� EE’’ stato dimostrato di recente che, una lipoproteina stato dimostrato di recente che, una lipoproteina associata ai peptidoglicani (PAL), di 19kD, altamen te associata ai peptidoglicani (PAL), di 19kD, altamen te conservata di Legionella Pn induce una specifica risp osta B e T conservata di Legionella Pn induce una specifica risp osta B e T mediata nei topimediata nei topi . . Questo studio ha mostrato che questo antigene Questo studio ha mostrato che questo antigene èèun effettore molecolare che attiva i macrofagi attraverso la viaun effettore molecolare che attiva i macrofagi attraverso la via del del TLR2 (Tool Like Receptor) e produce citochine infiammatorie comeTLR2 (Tool Like Receptor) e produce citochine infiammatorie comeILIL--6 e TNF6 e TNF--αα�� In vitro, lIn vitro, l’’inoculazione di tale proteina induce linoculazione di tale proteina induce l’’aumento, a livello aumento, a livello della superficie cellulare, di CD40, CD80 e CD86, nonchdella superficie cellulare, di CD40, CD80 e CD86, nonchéé molecole molecole di classe I e II sul MHCdi classe I e II sul MHC�� I risultati di questi lavori dimostrano che, la lipoproteina assI risultati di questi lavori dimostrano che, la lipoproteina associata ociata ai peptidoglicani (PAL) della Legionella può attivare i macrofagai peptidoglicani (PAL) della Legionella può attivare i macrofagi i attraverso la via del TLR2 e questo induce la produzione di attraverso la via del TLR2 e questo induce la produzione di citochine specifiche ed espressione nonchcitochine specifiche ed espressione nonchéé coco--stimolazione delle stimolazione delle molecole sul sistema MHCmolecole sul sistema MHC

19 kD e Adenovirus19 kD e Adenovirus …………

�� UnUn’’infezione latente da adenovirus amplifica fortemente lo stato infezione latente da adenovirus amplifica fortemente lo stato infiammatorio dei polmoni nei soggetti fumatori ed infiammatorio dei polmoni nei soggetti fumatori ed èè responsabile dello responsabile dello sviluppo successivo di malattia cronica ostruttiva polmonaresviluppo successivo di malattia cronica ostruttiva polmonare�� LL’’adenovirus riesce ad eludere la risposta immune delladenovirus riesce ad eludere la risposta immune dell’’ospite attraverso ospite attraverso la via della 19kD che riduce lla via della 19kD che riduce l’’espressione delle proteine di classe I espressione delle proteine di classe I sullsull’’HLAHLA�� La proteina 19kD mostra forti affinitLa proteina 19kD mostra forti affinit àà con HLAcon HLA --B7 e A2 confrontata B7 e A2 confrontata con HLAcon HLA --A1 e A3, verso i quali ha una minore affinitA1 e A3, verso i quali ha una minore affinit àà. Il recettore di . Il recettore di adenovirus (CXADR) e ladenovirus (CXADR) e l ’’ integrina betaintegrina beta --5 (ITGB5), sono fattori 5 (ITGB5), sono fattori delldell ’’ospite che aumentano molto lospite che aumentano molto l ’’ infezione del virus stessoinfezione del virus stesso�� La presenza del genotipo E1A di adenovirus La presenza del genotipo E1A di adenovirus èè stato determinato stato determinato attraverso la PCR specifica e si attraverso la PCR specifica e si èè visto che la presenza di questo porta ad visto che la presenza di questo porta ad una forte riduzione del FEV nei soggetti positivi, rispetto agliuna forte riduzione del FEV nei soggetti positivi, rispetto agli individui individui risultati negativi per E1Arisultati negativi per E1A�� Allo stesso tempo però, non si Allo stesso tempo però, non si èè registrata nessuna differenza nella registrata nessuna differenza nella positivitpositivitàà per E1A di Adenovirus nei confronti degli aplotipi con forte per E1A di Adenovirus nei confronti degli aplotipi con forte affinitaffinitàà (HLA(HLA--B7 e A2) con quelli a bassa affinitB7 e A2) con quelli a bassa affinitàà (HLA(HLA--A1 e A3) di 19kD. A1 e A3) di 19kD.

Il mistero irrisoltoIl mistero irrisolto …………..�� Spesso non Spesso non èè facile trovare una correlazione con i disturbi gastrointestinalfacile trovare una correlazione con i disturbi gastrointestinali da i da H. pylori e i test diagnostici a nostra disposizione. Pertanto, H. pylori e i test diagnostici a nostra disposizione. Pertanto, in un lavoro in un lavoro sperimentale fatto sulla popolazione tailandese sofferente di disperimentale fatto sulla popolazione tailandese sofferente di disturbi sturbi gastrointestinali, si gastrointestinali, si èè cercata una correlazione tra le bande del W. Blot e il rischio cercata una correlazione tra le bande del W. Blot e il rischio di malattia a tale livellodi malattia a tale livello�� Le bande immunoreattive verso le proteine specifich e sono state Le bande immunoreattive verso le proteine specifich e sono state le le seguenti: 116kD, 89kD, 37kD, 35kD, 30kD e 19kD che sono stati coseguenti: 116kD, 89kD, 37kD, 35kD, 30kD e 19kD che sono stati co nsiderati nsiderati veri marker di infezione corrente da H. pylori in p ercentuali diveri marker di infezione corrente da H. pylori in p ercentuali di verse verse oscillanti dal 97% al 26% rispettivamente per ognun a di esseoscillanti dal 97% al 26% rispettivamente per ognun a di esse�� La presenza di anticorpi diretti verso gli antigeni CagA e VacALa presenza di anticorpi diretti verso gli antigeni CagA e VacA non era molto non era molto differente nel gruppo di pazienti affetti da disturbi gastrointdifferente nel gruppo di pazienti affetti da disturbi gastrointestinali da H. pyloriestinali da H. pylori�� La simultanea presenza però degli anticorpi verso l a 19kD e lLa simultanea presenza però degli anticorpi verso l a 19kD e l ’’assenza di assenza di anticorpi verso la 35kD anticorpi verso la 35kD èè risultata associata con una maggiore frequenza di risultata associata con una maggiore frequenza di rischio di cancro dello stomacorischio di cancro dello stomaco�� Al contrario, unAl contrario, un ’’elevata immunoelevata immuno --reattivitreattivit àà verso lverso l ’’antigene 35kD antigene 35kD èèpredittiva di sviluppo di ulcera peptica, mentre la presenza delpredittiva di sviluppo di ulcera peptica, mentre la presenza del la 37kD la 37kD èècorrelata con una riduzione di sviluppo della stess a. Analogamencorrelata con una riduzione di sviluppo della stess a. Analogamen te bassi te bassi livelli di anticorpi verso la 23kD e la 85kD sono f ortemente asslivelli di anticorpi verso la 23kD e la 85kD sono f ortemente ass ociati allo ociati allo sviluppo di ulcera pepticasviluppo di ulcera peptica�� Pertanto la presenza fissa della VacA e della CagA nei pazientiPertanto la presenza fissa della VacA e della CagA nei pazienti affetti da H. affetti da H. pylori pylori èè indipendente dalla malattia gastroindipendente dalla malattia gastro--intestinale mentre invece vanno intestinale mentre invece vanno considerate sicuramente le altre bande sul W. blotconsiderate sicuramente le altre bande sul W. blot

67 e 70 kD67 e 70 kD�� la 67 kD che si trova nel Western blot viene indicata spesso (cla 67 kD che si trova nel Western blot viene indicata spesso (come ome accade per la 55 kD) come una proteina flagellare del batterio (accade per la 55 kD) come una proteina flagellare del batterio (H. pylori) H. pylori) piuttosto atipica, alla quale, per quanto concerne lpiuttosto atipica, alla quale, per quanto concerne l’’utilizzo nei confronti del utilizzo nei confronti del test sopradescritto, sembra assumere un ruolo di marginale importest sopradescritto, sembra assumere un ruolo di marginale importanza. tanza. �� La sua espressione invece, tende ad aumentare durante una patolLa sua espressione invece, tende ad aumentare durante una patologia ogia particolare: particolare: i linfomii linfomi�� In un recente lavoro si In un recente lavoro si èè cercato di mettere in evidenza quali possano cercato di mettere in evidenza quali possano essere i markers implicati a livello della matrice extracellularessere i markers implicati a livello della matrice extracellulare in corso di e in corso di differenziazione del carcinoma prostatico. Si differenziazione del carcinoma prostatico. Si èè visto che ne esistono almeno visto che ne esistono almeno 5; due di questi sono 5; due di questi sono collageno di tipo IVcollageno di tipo IV , e cio, e cioèè componenti collageno componenti collageno della membrana basale, mentre ldella membrana basale, mentre l’’altro altro èè la la fibronectinafibronectina , , una proteina di una proteina di adesione della matrice extracellulare. Gli altri sono adesione della matrice extracellulare. Gli altri sono metalloproteinasimetalloproteinasi --99 (un (un tipo IV di collagenasi), e la tipo IV di collagenasi), e la 67kD recettore della laminina67kD recettore della laminina . . In uno studio In uno studio comparativo tra ipertrofia prostatica benigna (IPB) e adenocarcicomparativo tra ipertrofia prostatica benigna (IPB) e adenocarcinoma noma prostatico (CP) si prostatico (CP) si èè visto che sono proprio questi 4 markers che aumentano visto che sono proprio questi 4 markers che aumentano decisamente in corso di CP e tra questi decisamente in corso di CP e tra questi la 67kD la 67kD èè quello piquello piùù fedele nei fedele nei riguardi del grado di sviluppo del tumoreriguardi del grado di sviluppo del tumore (riferito alla classificazione di (riferito alla classificazione di Gleason). Questo fatto Gleason). Questo fatto èè di valido aiuto nella valutazione microscopica del di valido aiuto nella valutazione microscopica del tumoretumore

e ancorae ancora ………………� La 67kD recettore della laminina (67kD LR), La 67kD recettore della laminina (67kD LR), èè stata messa in stretta stata messa in stretta relazione con il carcinoma del collo dellrelazione con il carcinoma del collo dell’’utero HPV mediato. Il dato piutero HPV mediato. Il dato piùù eclatante eclatante che emerso da questi studi che emerso da questi studi èè che che ll’’espressione della 67kD aumenta in modo espressione della 67kD aumenta in modo parallelo al grado di gravitparallelo al grado di gravitàà del CIN con valori sempre pidel CIN con valori sempre piùù elevati nella elevati nella transizione tra grado 2 e 3 fino al carcinoma vero e propriotransizione tra grado 2 e 3 fino al carcinoma vero e proprio� Addirittura tale espressione aumenta in modo drammatic o nella Addirittura tale espressione aumenta in modo drammatic o nella transizione dalla forma CINtransizione dalla forma CIN --2 alla forma CIN2 alla forma CIN --3, acquistando valore 3, acquistando valore fondamentale come marcatore di proliferazione cellularefondamentale come marcatore di proliferazione cellulare�� LL’’espressione di tale proteina, la 67kD, espressione di tale proteina, la 67kD, èè decisamente aumentata nei decisamente aumentata nei carcinomi dellcarcinomi dell’’ovaio nella percentuale dellovaio nella percentuale dell’’79% mentre lo 79% mentre lo èè del 39% negli del 39% negli adenocarcinomi del seno, ma adenocarcinomi del seno, ma èè rara nei mesoteliomi maligni (tumori delle cavitrara nei mesoteliomi maligni (tumori delle cavitààsierose, in genere, che difficilmente danno luogo a metastasi insierose, in genere, che difficilmente danno luogo a metastasi in organi a organi a distanza come nel caso degli adenocarcinomi)distanza come nel caso degli adenocarcinomi)�� I risultati ottenuti suggeriscono che la presenza del la 67kD I risultati ottenuti suggeriscono che la presenza del la 67kD èè di valido di valido aiuto nella diagnosi differenziale tra carcinoma meta statico, peaiuto nella diagnosi differenziale tra carcinoma meta statico, pe r esempio r esempio di origine ovarica, e il mesotelioma malignodi origine ovarica, e il mesotelioma maligno�� Questi dati suggeriscono pertanto che, lQuesti dati suggeriscono pertanto che, l’’assenza dellassenza dell’’espressione della 67kD espressione della 67kD in corso di mesotelioma maligno riduce quindi lin corso di mesotelioma maligno riduce quindi l’’abilitabilitàà da parte di questi tumori da parte di questi tumori di formare metastasi a distanza (al contrario degli adenocarcinodi formare metastasi a distanza (al contrario degli adenocarcinomi)mi)

Si ritiene da tempo che, la 67kD presente nel W. Blot x H. pylorSi ritiene da tempo che, la 67kD presente nel W. Blot x H. pylor i sia i sia di scarsa utilitdi scarsa utilit àà nellnell ’’ambito del test suddetto per effettuare diagnosi ambito del test suddetto per effettuare diagnosi di patologia legata al batterio stesso, in quanto di patologia legata al batterio stesso, in quanto èè una proteina una proteina flagellare comune non solo allflagellare comune non solo all ’’H. pylori, ma anche a svariati altri tipi H. pylori, ma anche a svariati altri tipi di batteri che secondo la classificazione ordinaria, appartengondi batteri che secondo la classificazione ordinaria, appartengon o o alla famiglia dei cosiddetti alla famiglia dei cosiddetti ““ peritrichiperitrichi ”” ovvero quei ovvero quei batteribatteri flagellatiflagellatiche presentano i che presentano i flagelliflagelli inin diverse sedi sulla superficie esternadiverse sedi sulla superficie esterna . . Quelli piQuelli pi ùù conosciuti sono i seguenti:conosciuti sono i seguenti:

�� Mycoplasma PnMycoplasma Pn�� Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni�� Salmonella Salmonella �� Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa�� H. pyloriH. pylori�� VibrioneVibrione�� E. coliE. coli�� ProteusProteus

H. pyloriH. pylori

H. pylori e infiammazione delle H. pylori e infiammazione delle cellule epitelialicellule epiteliali

SalmonellaSalmonella

E. coliE. coli

ProteusProteusPseudomonasPseudomonas

Pertanto, quando si titola la Pertanto, quando si titola la 67kD, nel W. Blot per H. pylori, 67kD, nel W. Blot per H. pylori, siamo veramente sicuri che sia siamo veramente sicuri che sia legata al batterio stesso oppure legata al batterio stesso oppure

a qualche altro flagellato non a qualche altro flagellato non meno importante?meno importante?

�� La 70kD corrisponde alle hsp70 (proteine dello shock termico). La 70kD corrisponde alle hsp70 (proteine dello shock termico). La sua La sua presenza presenza èè stata dimostrata nel 100% dei campioni esaminati in cui erano stata dimostrata nel 100% dei campioni esaminati in cui erano presenti varie specie di Amoeba (di cui uno soltanto appartenentpresenti varie specie di Amoeba (di cui uno soltanto appartenente al genere e al genere Trichoamoeba)Trichoamoeba)

�� In tutti i casi, la posizione della zona al blot, rilevata attrIn tutti i casi, la posizione della zona al blot, rilevata attraverso anticorpi averso anticorpi monoclonali anti HSPmonoclonali anti HSP--70, corrisponde al polipeptide con massa molecolare 70, corrisponde al polipeptide con massa molecolare intorno ai 70kDintorno ai 70kD

�� La famiglia delle hsp70 include due tipi di proteine: HSCLa famiglia delle hsp70 include due tipi di proteine: HSC--70 e HSP70 e HSP--70. Le 70. Le prime sono costitutive, onde il nome, e si trovano nel nucleo e prime sono costitutive, onde il nome, e si trovano nel nucleo e nel citoplasma, nel citoplasma, le seconde possono essere mitocondriali (costitutive) o di nuovale seconde possono essere mitocondriali (costitutive) o di nuova espressione espressione (in questo caso risiedono nel reticolo endoplasmico e rivestono (in questo caso risiedono nel reticolo endoplasmico e rivestono un ruolo un ruolo fondamentale nella resistenza agli insulti metabolici). Sono codfondamentale nella resistenza agli insulti metabolici). Sono codificate dal ificate dal cromosoma 6, in prossimitcromosoma 6, in prossimitàà dei geni HLAdei geni HLA�� Tale famiglia funziona da chaperone, al fine di ripiegare i polTale famiglia funziona da chaperone, al fine di ripiegare i polipeptidi ipeptidi denaturati e impedire il cambio di conformazione nei successivi denaturati e impedire il cambio di conformazione nei successivi impulsi. Anche impulsi. Anche ll’’apoptosi indotta dal TNFapoptosi indotta dal TNFαα sembra essere prevenutasembra essere prevenutadalldall’’espressione delle HSP70, cosespressione delle HSP70, cosìì come avviene nel danno ossidativocome avviene nel danno ossidativo�� EE’’ interessante notare come i macrofagi attivati si proteggano dalinteressante notare come i macrofagi attivati si proteggano dalla la produzione dei radicali liberi, da essi stessi indotta, medianteproduzione dei radicali liberi, da essi stessi indotta, mediante una maggiore una maggiore espressione di HSP70espressione di HSP70

�� Le HSP70 funzionano come recettori per il virus Le HSP70 funzionano come recettori per il virus DengueDengue sui sui monociti/macrofagi e cellule dendritiche. monociti/macrofagi e cellule dendritiche. Anche la proteina di HBV (Hbx Anche la proteina di HBV (Hbx protein), necessaria per la trasformazione virusprotein), necessaria per la trasformazione virus--mediata degli epatocitimediata degli epatociti, si lega , si lega alle HSP70 mitocondriali in un ligando, da cui dipende la oncogealle HSP70 mitocondriali in un ligando, da cui dipende la oncogenesinesi�� Le HSP70, infine, sono state identificate nel virus della rabbiaLe HSP70, infine, sono state identificate nel virus della rabbia e sono in e sono in grado di interagire con gli enterovirusgrado di interagire con gli enterovirus, in particolare quello della poliomielite, il , in particolare quello della poliomielite, il virus della stomatite vescicolare, e il vaccinia virus. Sono previrus della stomatite vescicolare, e il vaccinia virus. Sono presenti in molte senti in molte specie cellulari, compresi gli pneumococchi (streptococcus pneumspecie cellulari, compresi gli pneumococchi (streptococcus pneumoniae), dei oniae), dei quali costituiscono gli immunogeni piquali costituiscono gli immunogeni piùù importanti e piimportanti e piùù specifici (specifici (si può si può ipotizzare un uso fondamentale di tali anticorpi nelle diagnosi ipotizzare un uso fondamentale di tali anticorpi nelle diagnosi delle infezioni da delle infezioni da streptococcus pneumoniaestreptococcus pneumoniae))�� Una specificitUna specificitàà analoga analoga èè stata dimostrata per lo streptococcus mutans, stata dimostrata per lo streptococcus mutans, responsabile di alcune condizioni odontostomatologiche, quali leresponsabile di alcune condizioni odontostomatologiche, quali le carie dentalicarie dentali�� Negli asmatici e negli allergici aumenta lNegli asmatici e negli allergici aumenta l’’espressione delle HSP70 espressione delle HSP70 (addirittura può essere correlata al grado di attivit(addirittura può essere correlata al grado di attivitàà della malattia)della malattia)�� Importante coinvolgimento autoimmune delle HSP70 nei meccanismi Importante coinvolgimento autoimmune delle HSP70 nei meccanismi patogenetici che sono alla base della schizofreniapatogenetici che sono alla base della schizofrenia�� Anticorpi simili compaiono nelle infezioni da Anticorpi simili compaiono nelle infezioni da leshmanialeshmania , intervenendo nel , intervenendo nel processo di cronicizzazione della malattiaprocesso di cronicizzazione della malattia, in quanto reagiscono anche nei , in quanto reagiscono anche nei confronti delle HSP70 omologhe dellconfronti delle HSP70 omologhe dell’’ospite. Questo meccanismo riveste un ospite. Questo meccanismo riveste un ruolo importante nella patogenesi dei disturbi visceroruolo importante nella patogenesi dei disturbi viscero--cutanei, sia nellcutanei, sia nell’’uomo uomo che nel caneche nel cane

Inquinanti ambientali e HSP70Inquinanti ambientali e HSP70� Gli insulti ambientali sono in grado di attivare una Gli insulti ambientali sono in grado di attivare una risposta linfocitaria nei confronti di HSP70, la quale si risposta linfocitaria nei confronti di HSP70, la quale si esprime con la presenza di anticorpi in circolo. A tale esprime con la presenza di anticorpi in circolo. A tale proposito proposito èè stato condotto uno studio su un gruppo di stato condotto uno studio su un gruppo di lavoratori esposti al benzene, rispetto ad un gruppo di lavoratori esposti al benzene, rispetto ad un gruppo di controllo, e si controllo, e si èè visto che visto che i soggetti esposti al tossico i soggetti esposti al tossico avevano unavevano un’’alta incidenza di anticorpi anti HSP70, i quali alta incidenza di anticorpi anti HSP70, i quali sono stati indicati pertanto come marcatori diagnostici in sono stati indicati pertanto come marcatori diagnostici in tali condizionitali condizioni

�� La mielodisplasia stessaLa mielodisplasia stessa, come conseguenza , come conseguenza delldell’’esposizione alle radiazioni (radioterapia oncologica), esposizione alle radiazioni (radioterapia oncologica), determina una forte riduzione delle HSP70 determina una forte riduzione delle HSP70 (la quale (la quale sarebbe la causa dei disturbi conseguenti e della sarebbe la causa dei disturbi conseguenti e della radiosensibilitradiosensibilitàà))

HSP70 e discheratosiHSP70 e discheratosi�� Le HSP in genere hanno un ruolo ben preciso nelle Le HSP in genere hanno un ruolo ben preciso nelle risposte infiammatorie della cute, nonostante siano state risposte infiammatorie della cute, nonostante siano state studiate in numero limitato di dermatiti, quali il studiate in numero limitato di dermatiti, quali il lichenlichen planusplanus. . Questa malattia, che si caratterizza per la formazione di Questa malattia, che si caratterizza per la formazione di lesioni papulolesioni papulo--squamose, squamose, èè fortemente condizionata dal fortemente condizionata dal processo infiammatorio delle cellule dendritiche, le quali si processo infiammatorio delle cellule dendritiche, le quali si attivano a seguito delle HSP prodotte dai cheratinocitiattivano a seguito delle HSP prodotte dai cheratinociti�� Un fenomeno simile Un fenomeno simile èè stato osservato nella psoriasi e nelle stato osservato nella psoriasi e nelle desquamazioni cutanee in generedesquamazioni cutanee in genere, con significativo aumento , con significativo aumento in circolo delle HSP72in circolo delle HSP72�� La lesione cutanea, da esposizione al sole, sarebbe la La lesione cutanea, da esposizione al sole, sarebbe la conseguenza di un deficit di protezione da parte delle HSP70conseguenza di un deficit di protezione da parte delle HSP70

HSP70 e malattie dellHSP70 e malattie dell ’’orecchio internoorecchio interno�� Anche lAnche l’’esposizione al rumore può portare alla formazione delle HSP70, esposizione al rumore può portare alla formazione delle HSP70, analogamente a quanto si verifica nelle malattie autoimmuni dellanalogamente a quanto si verifica nelle malattie autoimmuni dell’’orecchioorecchio. . Questo aspetto Questo aspetto èè stato riscontrato anche nella malattia di Mstato riscontrato anche nella malattia di Mééninièère: 55 re: 55 pazienti di entrambi i sessi, di etpazienti di entrambi i sessi, di etàà compresa tra i 29 e i 76 anni mostravano compresa tra i 29 e i 76 anni mostravano alti titoli di antiHSP70 nel 50% dei casi nella forma bilateralealti titoli di antiHSP70 nel 50% dei casi nella forma bilaterale e nel 15% in e nel 15% in quella unilateralequella unilaterale�� Le cellule del sistema immunitario, infatti, riconoscono, nellLe cellule del sistema immunitario, infatti, riconoscono, nell’’orecchio orecchio interno, numerosi antigeni e autoantigeni, soprattutto le HSP70,interno, numerosi antigeni e autoantigeni, soprattutto le HSP70, in particolare in particolare nella malattia di Mnella malattia di Mééninièère. re. Il tinnitus, le vertigini episodiche e la perdita Il tinnitus, le vertigini episodiche e la perdita neurosensoriale dellneurosensoriale dell’’udito, nella loro progressione, sono dovute, pertanto, al udito, nella loro progressione, sono dovute, pertanto, al progressivo coinvolgimento del sistema immunitario, nella genesiprogressivo coinvolgimento del sistema immunitario, nella genesidelldell’’infiammazione, il cui elemento centrale risiede nella presenza dinfiammazione, il cui elemento centrale risiede nella presenza delle antielle anti--HSP70HSP70�� La genesi della malattia di MLa genesi della malattia di Mééninièère re èè ancora sconosciuta, ma il ancora sconosciuta, ma il meccanismo autoimmune che ne sta alla base meccanismo autoimmune che ne sta alla base èè ormai accettato da ormai accettato da numerosi autori. numerosi autori. Osservazioni epidemiologiche sottolineano il ruolo Osservazioni epidemiologiche sottolineano il ruolo scatenante di processi infettivi, soprattutto del gen ere herpesvscatenante di processi infettivi, soprattutto del gen ere herpesv irus, tra i irus, tra i quali spicca maggiormente quello della varicellaquali spicca maggiormente quello della varicella --zoster (VZV), almeno zoster (VZV), almeno nelle fasi acute di malattianelle fasi acute di malattia

HSP70 e malattia cardiovascolareHSP70 e malattia cardiovascolare�� Il ruolo protettivo delle chaperonine nei confronti degli insulIl ruolo protettivo delle chaperonine nei confronti degli insulti cellulari ti cellulari èè stato stato particolarmente studiato nella malattia cardiovascolare. Di contparticolarmente studiato nella malattia cardiovascolare. Di contro, gli ro, gli anticorpi anticorpi antianti--HSP70 sono significativamente alti nella forma grave di angina iHSP70 sono significativamente alti nella forma grave di angina instabilenstabile. . Ciò conferma, indirettamente, il ruolo protettivo della HSP nellCiò conferma, indirettamente, il ruolo protettivo della HSP nella cardiopatia a cardiopatia ischemica e nella ischemia da perfusioneischemica e nella ischemia da perfusione�� A seguito di un infarto, sono rilasciate in circolo, le HSP70, iA seguito di un infarto, sono rilasciate in circolo, le HSP70, i l cui l cui dosaggio potrebbe essere considerato un vero e proprio marcatoredosaggio potrebbe essere considerato un vero e proprio marcatoredelldell ’’ insulto ischemicoinsulto ischemico�� Analogamente si verifica un aumento delle HSP a live llo delle siAnalogamente si verifica un aumento delle HSP a live llo delle si napsi napsi coinvolte nellcoinvolte nell ’’ insulto in caso di ischemia cerebraleinsulto in caso di ischemia cerebrale��LL’’infarto cerebrale, associato allinfarto cerebrale, associato all’’ipertensione arteriosa, ha unipertensione arteriosa, ha un’’incidenza incidenza decisamente pidecisamente piùù alta nei pazienti con anticorpi antialta nei pazienti con anticorpi anti--HSP70, addirittura del HSP70, addirittura del 69%, rispetto ai controlli69%, rispetto ai controlli�� Le stesse anomalie rilevabili al tracciato ECG, quali i disturbiLe stesse anomalie rilevabili al tracciato ECG, quali i disturbi della della conduzione elettrica, sono correlate alla presenza di anticorpi conduzione elettrica, sono correlate alla presenza di anticorpi anti HSPanti HSP--70 nel 70 nel sierosiero. . �� Lo stesso accade in corso di fibrillazione atriale, nella qualeLo stesso accade in corso di fibrillazione atriale, nella quale le HSP hanno le HSP hanno unun’’azione protettiva e la cui espressione sembra essere correlata aazione protettiva e la cui espressione sembra essere correlata alla lla prevenzione dellprevenzione dell’’aritmia aritmia

52 e 60 kD (Ro: Ssa)52 e 60 kD (Ro: Ssa)�� La cirrosi biliare primitiva (CBP) La cirrosi biliare primitiva (CBP) èè associata spesso a disturbi di ordine associata spesso a disturbi di ordine reumatologico. SI reumatologico. SI èè cercato di capire il nesso tra la presenza in circolo di cercato di capire il nesso tra la presenza in circolo di questi questi ““anticorpi antianticorpi anti--nucleo di tipo reumaticonucleo di tipo reumatico”” nel quadro dei disturbi epatici nel quadro dei disturbi epatici ad impronta autoimmune come la CPBad impronta autoimmune come la CPB�� La presenza di anticorpi anti ENA La presenza di anticorpi anti ENA èè decisamente elevata (oltre il 30%) nei decisamente elevata (oltre il 30%) nei soggetti con cirrosi biliare primitiva soggetti con cirrosi biliare primitiva rispetto a quelli con epatite autoimmune di rispetto a quelli con epatite autoimmune di tipo 1 e 2 e colangite sclerosante primaria nonchtipo 1 e 2 e colangite sclerosante primaria nonchéé in soggetti affetti da LESin soggetti affetti da LES�� La maggiore frequenza di reattivitLa maggiore frequenza di reattivit àà nei soggetti con CBP sembra nei soggetti con CBP sembra essere rivolta maggiormente verso la frazione 52kD (R oessere rivolta maggiormente verso la frazione 52kD (R o--Ssa) degli anti Ssa) degli anti ENAENA�� Addirittura, i pazienti con questa frazione positiva(SsaAddirittura, i pazienti con questa frazione positiva(Ssa--Ro 52kD), avevano, Ro 52kD), avevano, nel, momento della diagnosi, un stadio istologico avanzato e livnel, momento della diagnosi, un stadio istologico avanzato e livelli elevati di elli elevati di bilirubina e di IgM a paragone con soggetti negativibilirubina e di IgM a paragone con soggetti negativi�� Pertanto, si può dire che, nei disturbi autoimmuni del fegato, lPertanto, si può dire che, nei disturbi autoimmuni del fegato, l a a presenza degli anti ENA Ssapresenza degli anti ENA Ssa --Ro 52kD e degli anti ACA (anticentromero), Ro 52kD e degli anti ACA (anticentromero), hanno unhanno un ’’elevata specificitelevata specificit àà nei confronti dello sviluppo della CBP e nei confronti dello sviluppo della CBP e può essere di rilevanza diagnostica nei casi in cui n on siano prpuò essere di rilevanza diagnostica nei casi in cui n on siano pr esenti gli esenti gli ab anti mitocondriab anti mitocondri , identificando soggetti in cui la malattia , identificando soggetti in cui la malattia èè maggiormente maggiormente aggressiva e in stadio piaggressiva e in stadio piùù avanzatoavanzato

�� Interessante inoltre Interessante inoltre èè il riscontro di anticorpi anti Roil riscontro di anticorpi anti Ro--Ssa 52kD e anti RoSsa 52kD e anti Ro--Ssa Ssa 60kD e di linfoadenopatia periferica, come prime manifestazioni 60kD e di linfoadenopatia periferica, come prime manifestazioni del lupus del lupus eritematoso sistemico (LES). La presenza, tra leritematoso sistemico (LES). La presenza, tra l’’altro, degli aplotipi HLA DR3 e altro, degli aplotipi HLA DR3 e B8, negli altri componenti eventuali della famiglia, confermerebB8, negli altri componenti eventuali della famiglia, confermerebbe la be la predisposizione familiare alla malattiapredisposizione familiare alla malattia. Addirittura la presenza dei geloni stessi . Addirittura la presenza dei geloni stessi nel corso del LES di Hutchinson (un sottotipo del LES), sembra nel corso del LES di Hutchinson (un sottotipo del LES), sembra essere legata alla essere legata alla presenza di detti anticorpi verso le due frazioni del Ssapresenza di detti anticorpi verso le due frazioni del Ssa--Ro e cioRo e cioèè la 52kD e la la 52kD e la 60kD.60kD. In questi soggetti la presenza delle lesioni eritematose In questi soggetti la presenza delle lesioni eritematose èè localizzata localizzata prevalentemente a livello del volto, del naso, delle dita delle prevalentemente a livello del volto, del naso, delle dita delle mani e dei piedi, mani e dei piedi, delle ginocchia e delle caviglie ed delle ginocchia e delle caviglie ed èè fortemente condizionata dalle variazioni fortemente condizionata dalle variazioni climatiche. climatiche. In questi soggetti si In questi soggetti si èè visto, inoltre che, la presenza di questi anticorpi visto, inoltre che, la presenza di questi anticorpi favorisce il viraggio dalla forma con geloni a quella classica dfavorisce il viraggio dalla forma con geloni a quella classica del LES. Questo dato el LES. Questo dato confermerebbe ancora una volta lconfermerebbe ancora una volta l’’utilizzo a scopo diagnostico di detti anticorpi utilizzo a scopo diagnostico di detti anticorpi nei casi di LES, porpora ipernei casi di LES, porpora iper--gammaglobulinemica e lupus neonatalegammaglobulinemica e lupus neonatale

�� Nei soggetti affetti da LES si Nei soggetti affetti da LES si èè riscontrata la presenza di anticorpi diretti verso riscontrata la presenza di anticorpi diretti verso la seconda frazione del recettore serotoninergico 5la seconda frazione del recettore serotoninergico 5--HT espresso nelle cellule del HT espresso nelle cellule del miocardiomiocardio. . Tali anticorpi erano diretti verso la frazione RoTali anticorpi erano diretti verso la frazione Ro--Ssa 52kD e reagivano Ssa 52kD e reagivano prevalentemente nelle mamme di bambini con blocco cardiaco congeprevalentemente nelle mamme di bambini con blocco cardiaco congenito (CHB). nito (CHB). Studi iniziali, a tale proposito, hanno evidenziato la presenza Studi iniziali, a tale proposito, hanno evidenziato la presenza di tale recettore (5di tale recettore (5--HT) anche nellHT) anche nell’’atrio fetale, fatto confermato successivamente da studi atrio fetale, fatto confermato successivamente da studi elettrofisiologici. elettrofisiologici. LL’’85% dei sieri provenienti da queste mamme presenta anticorpi 85% dei sieri provenienti da queste mamme presenta anticorpi anti Roanti Ro--Ssa, di cui lSsa, di cui l’’82% sono diretti verso la frazione 52kD 82% sono diretti verso la frazione 52kD �� Recenti ricerche dimostrano che, lRecenti ricerche dimostrano che, l’’ablazione del gene che codifica per la Ro ablazione del gene che codifica per la Ro 60kD, un comune autoantigene del LES, determina, nei topi una ma60kD, un comune autoantigene del LES, determina, nei topi una malattia simillattia simil--LESLES

�� Il blocco cardiaco congenito Il blocco cardiaco congenito èè fortemente associato con la fortemente associato con la presenza di anticorpi diretti verso ribonucleoproteine solubili presenza di anticorpi diretti verso ribonucleoproteine solubili intracellulari: 48kd SSb/La, 52kD Ssaintracellulari: 48kd SSb/La, 52kD Ssa --Ro e 60kD SsaRo e 60kD Ssa --RoRo . Si . Si presume che la patologia si trasferisca dalla mamma al feto attrpresume che la patologia si trasferisca dalla mamma al feto attraverso averso il passaggio transplacentare degli anticorpi. Nei casi fatali siil passaggio transplacentare degli anticorpi. Nei casi fatali si assiste assiste spesso ad un blocco AV irreversibile. Data lspesso ad un blocco AV irreversibile. Data l’’elevata mortalitelevata mortalitàà (pi(piùù del del 60% dei bambini), si ritiene opportuno spesso l60% dei bambini), si ritiene opportuno spesso l’’installazione di un installazione di un pacemaker nei piccoli pazientipacemaker nei piccoli pazienti

�� LL’’evento patogenetico che sta alla base di tutto ques to sembra evento patogenetico che sta alla base di tutto ques to sembra essere correlato alla presenza di anticorpi anti canali/ Ca essere correlato alla presenza di anticorpi anti canali/ Ca

�� Il dato caratteristico, risultato in questi lavori Il dato caratteristico, risultato in questi lavori èè che il cuore delle che il cuore delle mamme non presentava alcun disturbo in merito nonostante era mamme non presentava alcun disturbo in merito nonostante era esposto allo stessa presenza di anticorpi in circoloesposto allo stessa presenza di anticorpi in circolo

E la 34 kD?E la 34 kD?

�� La 34 kD La 34 kD èè il peso della il peso della fibrillarinafibrillarina una proteina presente nel nucleolo una proteina presente nel nucleolo delle cellule, la quale rappresenta un autodelle cellule, la quale rappresenta un auto--antigene maggiore, identificabile antigene maggiore, identificabile in molti pazienti con in molti pazienti con sclerodermia (sclerodermia ( sclerosi sistemica).sclerosi sistemica).Topi trattati con Topi trattati con nitrato dnitrato d’’argentoargento, sciolto nell, sciolto nell’’acqua da bere e somministrato acqua da bere e somministrato per 5 settimane, hanno sviluppato anticorpi antiper 5 settimane, hanno sviluppato anticorpi anti--nucleolo di tipo IgG ad alto nucleolo di tipo IgG ad alto titolo. Tali anticorpi legano una proteina del nucleolo di 34 kDtitolo. Tali anticorpi legano una proteina del nucleolo di 34 kD, identificata , identificata appunto nella appunto nella fibrillarinafibrillarina

�� Anche la somministrazione di Anche la somministrazione di mercuriomercurio e e orooro induce antiinduce anti--fibrillarina, ma in fibrillarina, ma in maniera meno specifica. maniera meno specifica. Addirittura, la quota di questi anticorpi sale a valori Addirittura, la quota di questi anticorpi sale a valori elevati in presenza del mercurio dei vaccinielevati in presenza del mercurio dei vaccini

�� La specificitLa specificitàà degli autoanticorpi risiederebbe nella predisposizione Hdegli autoanticorpi risiederebbe nella predisposizione H--2 2 dei topi, corrispondenti alldei topi, corrispondenti all’’umano HLAumano HLA

Gli anticorpi antiGli anticorpi anti--fibrillarina, anche denominati antifibrillarina, anche denominati anti--U3snRNP, sono presenti, secondo molti studi U3snRNP, sono presenti, secondo molti studi epidemiologici, epidemiologici, nel 58% dei pazienti con nel 58% dei pazienti con sclerosi sclerosi sistemicasistemica , cos, cosìì come in altre forme di malattie come in altre forme di malattie autoimmuni del connettivo, autoimmuni del connettivo, quali la quali la connettivite connettivite mistamista nel 60%, la sindrome nel 60%, la sindrome CREST CREST (calcinosi, (calcinosi, sindrome di Raynaud, dismotilitsindrome di Raynaud, dismotilitàà esofagea, esofagea, sclerodattilia e telangectasia) sclerodattilia e telangectasia) nel 58%, nel 58%, LES LES nel nel 39%, 39%, artrite reumatoide artrite reumatoide nel 60%, sindrome di nel 60%, sindrome di Sjogren Sjogren nellnell’’84%. 84%.

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Principali autoanticorpi ANAPrincipali autoanticorpi ANA1.1. OmogeneoOmogeneo：：AntiAnti--istoneistone

2.2. PerifericoPeriferico：：AntiAnti--dsDNA, AntidsDNA, Anti--laminalamina

3.3. PunteggiatoPunteggiato：：grande famiglia di antigeni nongrande famiglia di antigeni non--istoniistoni

--Grossolano: AntiGrossolano: Anti--Sm, AntiSm, Anti--U1U1--nRNPnRNP

--Fine: Fine: AntiAnti--Ro (Ssa 52 kD, Ssa 60 kD), Ro (Ssa 52 kD, Ssa 60 kD), AntiAnti--LaLa

--Distinti punteggiati variabili in numeroDistinti punteggiati variabili in numero

AntiAnti--p80p80--coilina, Anticoilina, Anti--p95p95

4.4. Nucleolare Nucleolare ：：Sclerodermia o associata (overlap) con altre autoimmunitSclerodermia o associata (overlap) con altre autoimmunitàà

DNA topoisomerasi: punteggiato nucleolareDNA topoisomerasi: punteggiato nucleolare

PMPM--Scl: omogeneoScl: omogeneo

Fibrillarina (U3Fibrillarina (U3--RNP)RNP)

NORNOR--90: punteggiato nucleolare90: punteggiato nucleolare

5.5. CentromeroCentromero：： CREST syndromeCREST syndrome

6.6. CitoplasmaticoCitoplasmatico：： ANCAANCA

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PositivoPositivo

ANAANA

NucleoliNucleoli

RaynaudRaynaud’’s s SclerodermiaSclerodermia

Diffuso (omogeneo)Diffuso (omogeneo)

AntiAnti--nucleoproteinenucleoproteine

SLESLERARA

istoneistone

SLESLERARA

CentromeroCentromero

CRESTCRESTSlerodermiaSlerodermia

perifericoperiferico

AntiAnti--dsDNAdsDNA

SLESLE

NegativoNegativo

No malattiaNo malattiaLab errore Lab errore s. Nefrosicas. Nefrosica

No specificitNo specificitààSLESLERARAMal. epaticaMal. epaticaAltre malattie cronicheAltre malattie cronicheinfiammatorieinfiammatorie

RNPRNP

SLESLERARASclerodermiaSclerodermia

SmSm

SLESLE

RO (SSRO (SS--A)A)

SLESLESiogrenSiogren’’s s syndromesyndrome

PcNAPcNA

SLESLE

SclScl--7070

SclerodermiaSclerodermia

PM/Jo/Ku/MiPM/Jo/Ku/Mi

PM/DMPM/DM

La (SSLa (SS--B)B)

SLESLESiogrenSiogren’’s s syndromesyndrome

punteggiatopunteggiato

►►Una sequenza di 6 aminoacidi della porzione Una sequenza di 6 aminoacidi della porzione NH2 terminale mostra un mimetismo molecolare NH2 terminale mostra un mimetismo molecolare con con EBNAEBNA , mentre la porzione COOH terminale , mentre la porzione COOH terminale ha una omologia con la proteina p40 del capside ha una omologia con la proteina p40 del capside di di HSVHSV--1.1.

►►Tale mimetismo depone per un innesco infettivo Tale mimetismo depone per un innesco infettivo degli autoanticorpi degli autoanticorpi

►►Gli epitopi immunogeni sono situati nelle porzioni Gli epitopi immunogeni sono situati nelle porzioni esterne NH2 terminali (AA1esterne NH2 terminali (AA1--80) e COOH 80) e COOH terminali (AA 276terminali (AA 276--321) della fibrillarina.321) della fibrillarina.

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Alla luce dei dati attuali e delle convalide a live llo Alla luce dei dati attuali e delle convalide a live llo scientifico, possiamo ancora essere sicuri che quan do scientifico, possiamo ancora essere sicuri che quan do

andiamo a fare il Breathandiamo a fare il Breath --test per H. pylori stiamo realmente test per H. pylori stiamo realmente utilizzando un test mirato verso tale batterio?utilizzando un test mirato verso tale batterio?

Sicuramente Sicuramente nono , perch, perch éé grazie alle nuove acquisizioni in grazie alle nuove acquisizioni in campo laboratoristico si campo laboratoristico si èè arrivati a stabilire con certezza, arrivati a stabilire con certezza,

attraverso metodiche basate sullattraverso metodiche basate sull ’’utilizzo degli anticorpi utilizzo degli anticorpi monoclonali che, monoclonali che, le ureasi di cui parliamo sono di due tipi: le ureasi di cui parliamo sono di due tipi: la A e la B. la A e la B. Il dato fondamentale Il dato fondamentale èè che, la prima corrisponde che, la prima corrisponde alla 29kD e 30kD del W. Blot, mentre la seconda all a 66kD. alla 29kD e 30kD del W. Blot, mentre la seconda all a 66kD. Attraverso, quindi le metodiche di cui sopra, si Attraverso, quindi le metodiche di cui sopra, si èè arrivati a arrivati a

stabilire che sicuramente il batterio le produce en trambe ma stabilire che sicuramente il batterio le produce en trambe ma quella che viene titolata con lquella che viene titolata con l ’’Ubt Ubt èè solo e soltanto solo e soltanto la A e la A e non la B. non la B. QuestQuest ’’ultima, al contrario, può corrispondere ultima, al contrario, può corrispondere anche alla anche alla ureasi Bureasi B (66kD) del mycobatterio tubercolare (66kD) del mycobatterio tubercolare

Ci sono almeno altre Ci sono almeno altre 6 grosse categorie 6 grosse categorie di di agenti infettivi che sono produttori di ureasi agenti infettivi che sono produttori di ureasi in particolare le A e le B ma anche altri tipi in particolare le A e le B ma anche altri tipi

di ureasi (D, E, F, G etc.) le quali, di ureasi (D, E, F, G etc.) le quali, questquest ’’ultime, non intervengono a livello ultime, non intervengono a livello

strutturale dellstrutturale dell ’’agente infettivo, ma bensagente infettivo, ma bens ììsono solo accessoriesono solo accessorie

Pertanto, sulla scorta di questi dati. Pertanto, sulla scorta di questi dati. potremmo dire con certezza che, con lpotremmo dire con certezza che, con l ’’Ubt Ubt stiamo titolando la ureasi A di H. pylori?stiamo titolando la ureasi A di H. pylori?

BATTERI PRODUTTORI DI BATTERI PRODUTTORI DI UREASIUREASI

Streptococcus Streptococcus MutansMutans

(responsabile delle (responsabile delle carie dentali)carie dentali)

Mycobatterium Mycobatterium TubercolosisTubercolosis

(produttore di Ureasi B(produttore di Ureasi B--66kD sul 66kD sul W. Blot W. Blot

Klebsiella PnKlebsiella Pn(artrite reattiva B27 + con (artrite reattiva B27 + con

spondilitespondiliteanchilosante e/o disturbi anchilosante e/o disturbi

respiratorirespiratorie gastrointestinali:M. di Crohn)

H. pyloriH. pylori(la sola Ureasi ad esso legata (la sola Ureasi ad esso legata èè la la A: A:

24, 29 e 30 kD24, 29 e 30 kD del W. Blot) anche la del W. Blot) anche la B (66 kD) non titolata da UBt; B (66 kD) non titolata da UBt;

Proteus mirabilisProteus mirabilis(l(l’’attivitattivitàà ureasica si manifesta a ureasica si manifesta a

livello urinario con la variazione del livello urinario con la variazione del pH e formazione di calcoli di fosfatopH e formazione di calcoli di fosfato

triplotriplo--magnesiaco (struvite)magnesiaco (struvite)

Bordetella B.Bordetella B.(attivit(attivitàà ureasica: 8,9 kD responsabileureasica: 8,9 kD responsabiledi quadri di bronchite e di polmonitedi quadri di bronchite e di polmonite

ricorrente in bambini e anziani) ricorrente in bambini e anziani)

Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica(responsabile di quadri di colite tossica,(responsabile di quadri di colite tossica,

ma anche di rettocolite ulcerosa e dima anche di rettocolite ulcerosa e dimimetismo molecolare con il recettore del mimetismo molecolare con il recettore del TSHTSH determinando quadri di gozzo nella determinando quadri di gozzo nella M. di BasedowM. di Basedow o nella tiroidite cronica o nella tiroidite cronica autoimmune di Hashimoto. (autoimmune di Hashimoto. (LL’’attivitattivitàà

ureasica ureasica èè quella che le conferisce quella che le conferisce forte potere artritogeno nella forte potere artritogeno nella genesi delle artriti reattivegenesi delle artriti reattive))

Litiasi da Proteus MirabilisLitiasi da Proteus Mirabilis�� La calcolosi (o litiasi) delle vie urinarie La calcolosi (o litiasi) delle vie urinarie èè una patologia di frequente una patologia di frequente riscontro associata ad alta morbilitriscontro associata ad alta morbilitàà ed alti costi economici e sociali. ed alti costi economici e sociali. Si Si calcola che in Italia ogni anno vi siano circa 170.000 nuove diacalcola che in Italia ogni anno vi siano circa 170.000 nuove diagnosi di gnosi di calcolosi e che circa il 7% di tutta la popolazione sia portatorcalcolosi e che circa il 7% di tutta la popolazione sia portatore di un calcolo e di un calcolo delle vie urinariedelle vie urinarie..Il calcolo non Il calcolo non èè altro che una "pietra" formata dalla aggregazione di alcuni altro che una "pietra" formata dalla aggregazione di alcuni minutissimi cristalli presenti nelle urine. Una volta formatosi,minutissimi cristalli presenti nelle urine. Una volta formatosi, il calcolo può il calcolo può rimanere a livello renale e con il tempo può crescere di volume rimanere a livello renale e con il tempo può crescere di volume fino a fino a causare una perdita della funzionalitcausare una perdita della funzionalitàà renale. renale. Alternativamente il calcolo Alternativamente il calcolo può migrare lungo l'uretere e determinare una ostruzione del flupuò migrare lungo l'uretere e determinare una ostruzione del flusso urinario sso urinario lungo l'uretere: si creano in tal modo i presupposti per la cosilungo l'uretere: si creano in tal modo i presupposti per la cosiddetta colica ddetta colica renale ovvero un dolore acuto altalenante, a carico della regionrenale ovvero un dolore acuto altalenante, a carico della regione lombare e lombare che può irradiarsi anteriormente fino al testicolo nell'uomo o ache può irradiarsi anteriormente fino al testicolo nell'uomo o al grande l grande labbro vulvare nella donnalabbro vulvare nella donna. Nella maggior parte dei casi il calcolo migra . Nella maggior parte dei casi il calcolo migra spontaneamente fino alla vescica da dove viene espulso durante lspontaneamente fino alla vescica da dove viene espulso durante la minzione. a minzione. Il calcolo da Proteus Mirabilis Il calcolo da Proteus Mirabilis èè un calcolo composto da fosfato d'ammonio e un calcolo composto da fosfato d'ammonio e magnesio (struvite)magnesio (struvite). P. mirabilis . P. mirabilis èè un batterio Gram negativo, anaerobio un batterio Gram negativo, anaerobio facoltativo, mobile per la presenza di flagelli peritrichi. facoltativo, mobile per la presenza di flagelli peritrichi. Ha un'attivitHa un'attivitààureasica caratteristicaureasica caratteristica. . ÈÈ il responsabile del 90% delle infezioni da Proteus.il responsabile del 90% delle infezioni da Proteus.

��P. mirabilis P. mirabilis èè in grado di sostenere quadri infiammatori grazie alla presenza in grado di sostenere quadri infiammatori grazie alla presenza del lipopolisaccaride e dell'ureasi. del lipopolisaccaride e dell'ureasi. Quest'ultima, producendo ammoniaca Quest'ultima, producendo ammoniaca provoca lisi cellulare e digestione della matrice organica. La aprovoca lisi cellulare e digestione della matrice organica. La alcalinizzazione lcalinizzazione dell'urina provoca precipitazione di cristalli di calcio e struvdell'urina provoca precipitazione di cristalli di calcio e struvite che, trascinati ite che, trascinati nelle vie urinarie, provocano sanguinamento, infiammazione e ostnelle vie urinarie, provocano sanguinamento, infiammazione e ostruzioneruzione. P. . P. mirabilis mirabilis èè in grado di sostenere anche quadri sistemici caratterizzati da in grado di sostenere anche quadri sistemici caratterizzati da batteriemia e polmonite, soprattutto nei pazienti ospedalizzati.batteriemia e polmonite, soprattutto nei pazienti ospedalizzati.�� L'ureasi L'ureasi èè un enzima, appartenente alla classe delle idrolasi, che catalizun enzima, appartenente alla classe delle idrolasi, che catalizza za l'idrolisi dell'urea in biossido di carbonio e ammoniaca con la l'idrolisi dell'urea in biossido di carbonio e ammoniaca con la seguente seguente reazione:reazione:(NH2)2CO + H2O = CO2 + 2 NH3 (NH2)2CO + H2O = CO2 + 2 NH3 Nel 1926 James Sumner dimostrò, tramite tecniche di cristallograNel 1926 James Sumner dimostrò, tramite tecniche di cristallografia, che fia, che l'ureasi l'ureasi èè una proteina. Con questo ed esperimenti successivi dimostrò l'iuna proteina. Con questo ed esperimenti successivi dimostrò l'ipotesi potesi secondo cui tutti gli enzimi fossero di natura proteica. L'ureassecondo cui tutti gli enzimi fossero di natura proteica. L'ureasi i èè stata stata successivamente trovata anche nei batteri, lieviti e in alcune psuccessivamente trovata anche nei batteri, lieviti e in alcune pianteiante. . �� La struttura La struttura èè composta da subunitcomposta da subunitàà alfa e beta in rapporto di 3:3. alfa e beta in rapporto di 3:3. Una Una struttura particolare di ureasi struttura particolare di ureasi èè stata riscontrata in Helicobacter pylori, dove si stata riscontrata in Helicobacter pylori, dove si combinano quattro copie dell'enzima (costituito da sei subunitcombinano quattro copie dell'enzima (costituito da sei subunitàà): l'enzima ha ): l'enzima ha nel complesso una forma tetraedrica ed nel complesso una forma tetraedrica ed èè quindi formato in tutto da 24 quindi formato in tutto da 24 subunitsubunitàà ((αα1212ββ12). Questa organizzazione superiore conferisce stabilit12). Questa organizzazione superiore conferisce stabilitààaddizionale all'enzima, che, in questo organismo, ha l'importantaddizionale all'enzima, che, in questo organismo, ha l'importante funzione di e funzione di produrre ammoniaca per neutralizzare l'effetto degli acidi gastrprodurre ammoniaca per neutralizzare l'effetto degli acidi gastriciici..

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�� formazione di calcoli urinari, proprio mediante la formazione di calcoli urinari, proprio mediante la formazione di ureasiformazione di ureasi

�� alle pielonefriti ascendenti da proteus alle pielonefriti ascendenti da proteus ureasi+ureasi+consegue consegue urolitiasiurolitiasi, a differenza di quanto non si , a differenza di quanto non si verifica con i ceppi verifica con i ceppi ureasiureasi--

�� Un uomo di 81 anni morUn uomo di 81 anni morìì a seguito di idronefrosi, a seguito di idronefrosi, con iperammoniemia da proteus, che gli provocò con iperammoniemia da proteus, che gli provocò una encefalopatia letargicauna encefalopatia letargica

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�� Corynebacterium renale e pilosum: ureasi+ Corynebacterium renale e pilosum: ureasi+ correlata a formazione di calcoli urinaricorrelata a formazione di calcoli urinari

�� Yersinia enterocolitica 3Yersinia enterocolitica 3: artrite per mimetismo : artrite per mimetismo tra ureasi e B27tra ureasi e B27

�� il fungo cryptococcus neoformans il fungo cryptococcus neoformans produce produce grandi quantitgrandi quantitàà di enzima, il quale di enzima, il quale èè considerato considerato un importante fattore di virulenza, come per un importante fattore di virulenza, come per histoplasma capsulatum, trichosporon e histoplasma capsulatum, trichosporon e aspergillusaspergillus

Ureasi batteriche (urea amideUreasi batteriche (urea amide--idrolasi; E.C. 3.5.1.5.): idrolasi; E.C. 3.5.1.5.): Famiglia di metalloFamiglia di metallo--enzimi, in cui lo ione Ni2+ enzimi, in cui lo ione Ni2+ èè presente presente

nel sit,che catalizzano lnel sit,che catalizzano l’’idrolisi dellidrolisi dell’’urea con produzione di urea con produzione di 2 molecole di ammoniaca e ad una di acido carbonico.2 molecole di ammoniaca e ad una di acido carbonico.

LL’’ureasi ureasi èè un metalloun metallo --enzima che contiene Nichel nel sito attivoenzima che contiene Nichel nel sito attivo

Geni coinvolti nella biosintesi delle ureasi batter iche e loro oGeni coinvolti nella biosintesi delle ureasi batter iche e loro o rganizzazionerganizzazione

Oltre allOltre all ’’ureasi gli altri metalloureasi gli altri metallo --enzimi noti per contenere Ni sono: Methylenzimi noti per contenere Ni sono: Methyl --CoM reduttasi CoM reduttasi (metanogenesi), hydrogenase (idrogeno come substart o o come prod(metanogenesi), hydrogenase (idrogeno come substart o o come prod otto), superossido otto), superossido

dismutase (2O2dismutase (2O2 --+2H+H2O2+ O2), monossido di carbonio deidrogenasi ( CO + H2O CO2 +2H+H2O2+ O2), monossido di carbonio deidrogenasi ( CO + H2O CO2 + 2 H) e + 2 H) e acetil coenzima A sintetasi, acetil coenzima A sintetasi,

Organizzazione genica dellOrganizzazione genica dell ’’operone ureasi di operone ureasi di Streptococcus thermophilus e di Streptococcus thermophilus e di S. salivariusS. salivarius

Ruolo fisiologico delle ureasi battericheRuolo fisiologico delle ureasi battericheIl ruolo fisiologico delle ureasi in molti batteri può essere duIl ruolo fisiologico delle ureasi in molti batteri può essere du plice. In plice. In

alcuni casi la degradazione dellalcuni casi la degradazione dell ’’urea ha un ruolo urea ha un ruolo ““ nutrizionalenutrizionale ”” poichpoich éélibera ioni ammonio che rappresentano una libera ioni ammonio che rappresentano una fontefonte didi azotoazoto assimilabileassimilabile . In . In

altri casi può anche essere un altri casi può anche essere un sistemasistema efficaceefficace perper ilil controllocontrollo deldel pHpHdelldell ’’ambienteambiente (ecosistema) (ecosistema) inin cuicui vivevive ilil microrganismomicrorganismo . L. L’’attivitattivit àà

ureasica ureasica èè sicuramente un sicuramente un ottimoottimo sistemasistema didi controllocontrollo deldel pHpH aa livellolivellogastricogastrico perper HelicobacterHelicobacter pyloripylori che grazie allche grazie all ’’attivitattivit àà di una ureasi di una ureasi

periplasmatica periplasmatica riesce a creare un microambiente neutro riesce a creare un microambiente neutro allall ’’ interno di un interno di un sistema estremamente acido.sistema estremamente acido.

Analogamente anche S. salivarius, Analogamente anche S. salivarius, riesce a mantenere un pH vicino alla neutralitriesce a mantenere un pH vicino alla neutralit àà nelle nelle regioni della cavitregioni della cavit àà orale dei mammiferi che rappresentano il suo natura le habitatorale dei mammiferi che rappresentano il suo natura le habitat . . Durante lDurante l ’’ ingestione di cibo nel cavo orale si ha una forte d iminuzione deingestione di cibo nel cavo orale si ha una forte d iminuzione de l pH che S. l pH che S. salivarius controlla idrolizzando lsalivarius controlla idrolizzando l ’’urea a ammoniaca e CO2. urea a ammoniaca e CO2. Contemporaneamente, può Contemporaneamente, può utilizzare parte dellutilizzare parte dell ’’ammoniaca generata dallammoniaca generata dall ’’attivitattivit àà ureasica come fonte di azotoureasica come fonte di azoto . .

J Bacteriol. 1991 Feb;173(3):937J Bacteriol. 1991 Feb;173(3):937--4646

Identification, characterization, and spatial localization of Identification, characterization, and spatial localization of two flagellin species in Helicobacter pylori flagellatwo flagellin species in Helicobacter pylori flagella.

Kostrzynska MKostrzynska M, , Betts JDBetts JD, , Austin JWAustin JW, , Trust TJTrust TJ..Department of Biochemistry and Microbiology, University of VictoDepartment of Biochemistry and Microbiology, University of Victoria, British Columbia, Canada.ria, British Columbia, Canada.

Flagellar filaments were isolated from Helicobacter pylori by shFlagellar filaments were isolated from Helicobacter pylori by shearing, and flagellar proteins were further purified earing, and flagellar proteins were further purified by a variety of techniques, including CsCl density gradient ultrby a variety of techniques, including CsCl density gradient ultracentrifugation, pH 2.0 acid disassociationacentrifugation, pH 2.0 acid disassociation--neutral neutral

pH reassociation, and differential ultracentrifugation followed pH reassociation, and differential ultracentrifugation followed by molecular sieving with a Sephacryl Sby molecular sieving with a Sephacryl S--500 column 500 column or Mono Q anionor Mono Q anion--exchange column, and purified to homogeneity by preparative sodiexchange column, and purified to homogeneity by preparative sodium dodecyl sulfateum dodecyl sulfate--

polyacrylamide gel electrophoresis and transfer to an Immobilon polyacrylamide gel electrophoresis and transfer to an Immobilon membrane. Two flagellin species of pI 5.2 and membrane. Two flagellin species of pI 5.2 and with apparent subunit molecular weights (Mrs) of 57,000 and 56,0with apparent subunit molecular weights (Mrs) of 57,000 and 56,000 were obtained. N00 were obtained. N--terminal amino acid analysis terminal amino acid analysis showed that the two H. pylori flagellin species were related to showed that the two H. pylori flagellin species were related to each other and shared sequence similarity with the each other and shared sequence similarity with the

NN--terminal amino acid sequence of Campylobacter coli, Bacillus, Saterminal amino acid sequence of Campylobacter coli, Bacillus, Salmonella, and Caulobacter flagellins. Analysis of lmonella, and Caulobacter flagellins. Analysis of the amino acid composition of the predominant 56,000the amino acid composition of the predominant 56,000--Mr flagellin species isolated from two strains showed that it Mr flagellin species isolated from two strains showed that it was comparable to the flagellins of other species. The minor 57,was comparable to the flagellins of other species. The minor 57,000000--Mr flagellin species contained a higher content Mr flagellin species contained a higher content of proline. Immunoelectron microscopic studies with polyclonal mof proline. Immunoelectron microscopic studies with polyclonal monospecific H. pylori antiflagellin antiserum and onospecific H. pylori antiflagellin antiserum and monoclonal antibody (MAb) 72c showed that the two differentmonoclonal antibody (MAb) 72c showed that the two different--Mr flagellin species were located in different regions Mr flagellin species were located in different regions of the assembled flagellar filament. The minor 57,000of the assembled flagellar filament. The minor 57,000--Mr species was located proximal to the hook, and the major Mr species was located proximal to the hook, and the major 56,00056,000--Mr flagellin composed the remainder of the filament. Western immMr flagellin composed the remainder of the filament. Western immunoblot analysis with polyclonal rabbit unoblot analysis with polyclonal rabbit

antisera raised against H. pylori or Campylobacter jejuni flagelantisera raised against H. pylori or Campylobacter jejuni flagellins and MAb 72c showed that the 56,000lins and MAb 72c showed that the 56,000--Mr flagellin Mr flagellin carried sequences antigenetically crosscarried sequences antigenetically cross--reactive with the 57,000reactive with the 57,000--Mr H. pylori flagellin and the flagellins of Mr H. pylori flagellin and the flagellins of

Campylobacter species. This antigenic crossCampylobacter species. This antigenic cross--reactivity did not extend to the flagellins of other gramreactivity did not extend to the flagellins of other gram--negative negative bacteria. The 56,000bacteria. The 56,000--Mr flagellin also carried H. pyloriMr flagellin also carried H. pylori--specific sequences recognized by two additional MAbs. The specific sequences recognized by two additional MAbs. The epitopes for these MAbs were not surface exposed on the assembleepitopes for these MAbs were not surface exposed on the assembled inner flagellar filament of H. pylori but were d inner flagellar filament of H. pylori but were readily detected by immunodot blot assay of sodium dodecyl sulfareadily detected by immunodot blot assay of sodium dodecyl sulfatete--lysed cells of H. pylori, suggesting that this lysed cells of H. pylori, suggesting that this

serological test could be a useful addition to those currently eserological test could be a useful addition to those currently employed in the rapid identification of this important mployed in the rapid identification of this important pathogenpathogen

e ancorae ancora …………�� 25kD 25kD corrisponderebbe al TGFcorrisponderebbe al TGF--beta di Mycobacterium beta di Mycobacterium tubercolosistubercolosis�� 62kD 62kD sarebbe anchsarebbe anch’’essa o forse solo questa, lessa o forse solo questa, l’’ureasi B ureasi B di di micobatterio (mentre la micobatterio (mentre la 66kD66kD solo dellsolo dell’’H. pylori; la presenza di H. pylori; la presenza di questquest’’ultima inoltre (66kD), sembrerebbe molto importante ultima inoltre (66kD), sembrerebbe molto importante nella genesi delle cosiddette nella genesi delle cosiddette porporeporpore trombocitopenichetrombocitopeniche ))�� 14kD, 18kD, 21kD, 28kD, 14kD, 18kD, 21kD, 28kD, 41kD41kD, 45kD, , 45kD, 58kD58kD, , 66kD66kD e e 93kD93kDsia IgG che IgM sono le bande di assorbimento della sia IgG che IgM sono le bande di assorbimento della Borrelia Borrelia B. B. su uno specifico immunoblotting (specie quelle su uno specifico immunoblotting (specie quelle sottolineate), con le quali ci sono sottolineate), con le quali ci sono forti analogie con quelle di H. forti analogie con quelle di H. pylori e di Mycobacterium tpylori e di Mycobacterium t. . La 14kD invece La 14kD invece èè fortemente fortemente correlata alla presenza di M. di Lyme in fase acuta (forte correlata alla presenza di M. di Lyme in fase acuta (forte affinitaffinitàà di legame con le IgM, presenti dopo 3 settimane, di legame con le IgM, presenti dopo 3 settimane, dirette verso la regione dirette verso la regione 14kD della flagellina 14kD della flagellina e della e della OspCOspC, , ovvero la proteina C della superficie esterna), ma anche ovvero la proteina C della superficie esterna), ma anche cronica (legata alla comparsa delle IgG dopo almeno 4cronica (legata alla comparsa delle IgG dopo almeno 4--6 6 settimane, con le stesse affinitsettimane, con le stesse affinitàà di legame)di legame)

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Case 8Case 8--2004 2004 —— A 28A 28--YearYear--Old Man with Abdominal Pain, Old Man with Abdominal Pain, Fever, and a Mass in the Region of the PancreasFever, and a Mass in the Region of the PancreasWilliam R. Brugge, et al.William R. Brugge, et al.

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�� Un uomo di 28 anni (immigrato dal Marocco 13 mesi Un uomo di 28 anni (immigrato dal Marocco 13 mesi prima) prima) èè ricoverato in ospedale, per dolori addominali e ricoverato in ospedale, per dolori addominali e febbre.febbre.

�� I sintomi sono cominciati 10 giorni prima, con un dolore I sintomi sono cominciati 10 giorni prima, con un dolore epigastrico, protratto fino a due giorni prima del epigastrico, protratto fino a due giorni prima del ricovero, quando il dolore, ora localizzato nei quadranti ricovero, quando il dolore, ora localizzato nei quadranti superiore e inferiore di destra, si accompagna a nausea superiore e inferiore di destra, si accompagna a nausea continua e accentuata, ma senza vomito.continua e accentuata, ma senza vomito.

�� Evacuazione il giorno dellEvacuazione il giorno dell’’ammissione in ospedale.ammissione in ospedale.�� ÈÈ presente freddo, senza rigor vero e proprio.presente freddo, senza rigor vero e proprio.�� Non ha mai avuto interventi chirurgici allNon ha mai avuto interventi chirurgici all’’addome, naddome, néé

diarrea, melena, o contatti con persone malatediarrea, melena, o contatti con persone malate.

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�� T. 38,3T. 38,3°°C, con Fc 89 e 18 atti respiratori/minuto; PA C, con Fc 89 e 18 atti respiratori/minuto; PA 110/65.110/65.

�� Dolore addominale non particolarmente forte; Dolore addominale non particolarmente forte; ascoltazione dei polmoni e del cuore nella norma; non ascoltazione dei polmoni e del cuore nella norma; non ittero.ittero.

�� Tensione nei quadranti di destra, superiore e inferiore, Tensione nei quadranti di destra, superiore e inferiore, senza retrazione. Non si riscontrano masse o ernie.senza retrazione. Non si riscontrano masse o ernie.

�� Esplorazione rettale normale. Non sangue occulto nelle Esplorazione rettale normale. Non sangue occulto nelle feci.feci.

�� Chetoni nelle urine (+); il sedimento contiene fino a 2 Chetoni nelle urine (+); il sedimento contiene fino a 2 emazie, con 3emazie, con 3--5 bianchi per campo, con pochi batteri.5 bianchi per campo, con pochi batteri.

�� Nella norma: urea, creatinina, glucosio, bilirubina tot., Nella norma: urea, creatinina, glucosio, bilirubina tot., elettroliti, GOT, GPT, amilasi, lipasi, f, alcalina e gastrina.elettroliti, GOT, GPT, amilasi, lipasi, f, alcalina e gastrina.

�� Esame sierologico per Esame sierologico per helicobacter pylori positivohelicobacter pylori positivo. .

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�� I radiogrammi dellI radiogrammi dell’’addome, ottenuti in posizione addome, ottenuti in posizione supina e ortostatica non mostrano dilatazione o livelli supina e ortostatica non mostrano dilatazione o livelli idroidro--aerei dellaerei dell’’intestino.intestino.

�� Non Non èè visibile aria libera intraperitoneale, nvisibile aria libera intraperitoneale, néé anomale anomale calcificazioni o alterazioni ossee di rilievo. calcificazioni o alterazioni ossee di rilievo.

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�� La TAC addominoLa TAC addomino--pelvica, dopo mezzo di contrasto, pelvica, dopo mezzo di contrasto, orale e intravenoso, rivela un aumento eterogeneo orale e intravenoso, rivela un aumento eterogeneo del segnale e una struttura multicistica (4,2del segnale e una struttura multicistica (4,2--2,9 cm), 2,9 cm), in prossimitin prossimitàà della testa del pancreas.della testa del pancreas.

�� Una di queste masse cistiche, di 1,5 cm in diametro, Una di queste masse cistiche, di 1,5 cm in diametro, èècontigua alla testa e al collo del pancreas, regolare contigua alla testa e al collo del pancreas, regolare nelle porzioni restanti.nelle porzioni restanti.

�� Tutti gli altri organi appaiono nella norma. Non sono Tutti gli altri organi appaiono nella norma. Non sono evidenti linfoadenopatie retroperitoneali.evidenti linfoadenopatie retroperitoneali.

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�� Si sospende lSi sospende l’’assunzione di cibo e si infondono assunzione di cibo e si infondono liquidi ed elettroliti, insieme a:liquidi ed elettroliti, insieme a:

�� RanitidinaRanitidina

�� MetronidazoloMetronidazolo

�� AmpicillinaAmpicillina

�� Eparina minidosiEparina minidosi

�� MorfinaMorfina

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�� Temperatura: 39,2Temperatura: 39,2°°C.C.�� EGS, insieme a ultrasuonografia endoscopica, mostra un EGS, insieme a ultrasuonografia endoscopica, mostra un

aspetto normale dei tratti esplorati, mentre la testa del aspetto normale dei tratti esplorati, mentre la testa del pancreas contiene anomalie parenchimali, caratterizzate pancreas contiene anomalie parenchimali, caratterizzate da fili iperecogeni, foci ipoecogeni.da fili iperecogeni, foci ipoecogeni.

�� Una massa globulare ipoecogena, eterogenea, con Una massa globulare ipoecogena, eterogenea, con componenti sia solide, sia cistiche, di 4,2componenti sia solide, sia cistiche, di 4,2--2,9 cm, si 2,9 cm, si mostra adiacente al collo del pancreas: di origine oscura, mostra adiacente al collo del pancreas: di origine oscura, i margini sono scarsamente definiti.i margini sono scarsamente definiti.

�� LL’’esame dellesame dell’’aspirato esclude la presenza di cellule aspirato esclude la presenza di cellule maligne. Si evidenziano abbondanti elementi di maligne. Si evidenziano abbondanti elementi di infiammazione acuta, con aree focali di infiammazione infiammazione acuta, con aree focali di infiammazione cronica e reattiva dellcronica e reattiva dell’’epitelio duttale, suggestive di un epitelio duttale, suggestive di un ascesso.ascesso.

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�� La temperatura massima La temperatura massima èè di 38,6di 38,6°°C.C.�� UnUn’’altra TAC addominoaltra TAC addomino--pelvica, mirata a delineare pelvica, mirata a delineare

ll’’area peripancreatica e il pancreas piarea peripancreatica e il pancreas piùù chiaramente, chiaramente, mostra ancora una massa multicistica, mostra ancora una massa multicistica, approssimativamente di 3,2approssimativamente di 3,2--5,1 cm, contigua alla 5,1 cm, contigua alla testa del pancreas.testa del pancreas.

�� Ben evidenti le vene splenica, mesenterica superiore Ben evidenti le vene splenica, mesenterica superiore e porta, cose porta, cosìì come lcome l’’arteria mesenterica inferiore arteria mesenterica inferiore

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In A: multipli piccoli noduli In A: multipli piccoli noduli cistici nellcistici nell’’area periportalearea periportale

In B (in area leggermente In B (in area leggermente caudale, rispetto alla caudale, rispetto alla

precedente): contiguitprecedente): contiguitàà dei dei noduli alla testa del pancreasnoduli alla testa del pancreas

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�� La TAC: multipli noduli cistici di varia grandezza nella regioneLa TAC: multipli noduli cistici di varia grandezza nella regione della della porta epatica. Nella regione della testa del pancreas, tali cistporta epatica. Nella regione della testa del pancreas, tali cisti sono i sono contigue, ma separate dalla ghiandola. I dotti, pancreatico e bicontigue, ma separate dalla ghiandola. I dotti, pancreatico e biliare, liare, non sono dilatati. Non si riscontrano linfoadenopatie in altri onon sono dilatati. Non si riscontrano linfoadenopatie in altri organi. rgani. Piccola raccolta ascitica nella pelvi. LPiccola raccolta ascitica nella pelvi. L’’agoaspirato esclude una agoaspirato esclude una patologia neoplastica.patologia neoplastica.

�� Si può pensare a una malattia acuta infettiva (brivido e febbre)Si può pensare a una malattia acuta infettiva (brivido e febbre), , oppure un processo molto maligno, quale un linfoma. Il segno di oppure un processo molto maligno, quale un linfoma. Il segno di Murphy (arresto del normale movimento respiratorio, durante Murphy (arresto del normale movimento respiratorio, durante ll’’inspirazione e la compressione del quadrante superiore destro) inspirazione e la compressione del quadrante superiore destro) risulta negativo (colecistite esclusa). Inoltre, alla TAC non sirisulta negativo (colecistite esclusa). Inoltre, alla TAC non sievidenziano calcificazioni di pancreas, milza e fegato; non ostrevidenziano calcificazioni di pancreas, milza e fegato; non ostruzione uzione delldell’’intestino o delle vie biliari (assenza di ittero). Il fegato intestino o delle vie biliari (assenza di ittero). Il fegato èè normale normale e non si evidenziano patologie a questo livello (cirrosi, ascitee non si evidenziano patologie a questo livello (cirrosi, ascite, , ascesso).ascesso).

�� Le lesioni cistiche si accrescono dopo somministrazione intravenLe lesioni cistiche si accrescono dopo somministrazione intravenosa osa del mezzo di contrasto.del mezzo di contrasto.

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�� la la pancreatite acuta pancreatite acuta èè la forma pila forma piùù frequente, ma in questo caso non frequente, ma in questo caso non si evidenziano segni di flogosi acuta;si evidenziano segni di flogosi acuta;

�� il il cistoadenomacistoadenoma e il e il tumoretumore delledelle isoleisole pancreatichepancreatiche avrebbero avrebbero mostrato un aumento della vascolarizzazione, nei siti di lesionemostrato un aumento della vascolarizzazione, nei siti di lesione;;

�� il il tumoretumore pseudopapillarepseudopapillare èè una rara forma cistica, soprattutto nelle una rara forma cistica, soprattutto nelle donne giovani. Spesso tali tumori possiedono recettori per il donne giovani. Spesso tali tumori possiedono recettori per il progesterone (non aumentano con lprogesterone (non aumentano con l’’infusione del mezzo di infusione del mezzo di contrasto);contrasto);

�� il il cistoadenomacistoadenoma mucinosomucinoso origina dallorigina dall’’epitelio mucinoso, presente epitelio mucinoso, presente allall’’interno del parenchima pancreatico, ma interno del parenchima pancreatico, ma èè spesso associato a spesso associato a stroma ovariostroma ovario--simile adiacente alle lesioni cistiche (gisimile adiacente alle lesioni cistiche (giàà raro nelle raro nelle donne);donne);

�� una una neoplasianeoplasia malignamaligna cisticacistica mucinosamucinosa potrebbe avere molte delle potrebbe avere molte delle manifestazioni del paziente magrebino, ma manifestazioni del paziente magrebino, ma èè anchanch’’essa molto rara;essa molto rara;

�� il il linfomalinfoma del pancreas può rievocare il quadro (intenso dolore del pancreas può rievocare il quadro (intenso dolore addominale e febbre), ma le lesioni sono solide e non cisticheaddominale e febbre), ma le lesioni sono solide e non cistiche.

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�� Le cellule infiammatorie, nellLe cellule infiammatorie, nell’’aspirato, suggestive per aspirato, suggestive per origine infettiva.origine infettiva.

�� Assenza di inclusioni intranucleari escludono una forma Assenza di inclusioni intranucleari escludono una forma virale.virale.

�� Una causa fungina Una causa fungina èè esclusa dalla assenza di una esclusa dalla assenza di una pancreatite acuta e di necrosi (candida albicans sarebbe pancreatite acuta e di necrosi (candida albicans sarebbe ll’’agente piagente piùù comune, ma non comune, ma non èè presente nellpresente nell’’aspirato).aspirato).

�� Infezione Infezione tubercolaretubercolare primariaprimaria: comincia nei linfonodi : comincia nei linfonodi peripancreatici ed peripancreatici ed èè spesso accompagnata da lesioni spesso accompagnata da lesioni cistiche e complessi, che mimano una neoplasia. cistiche e complessi, che mimano una neoplasia. ÈÈcompatibile con la sintomatologia descritta (febbre, compatibile con la sintomatologia descritta (febbre, dolore e tensione addominale). dolore e tensione addominale). Lasciata a se stessa, una Lasciata a se stessa, una tubercolosi del pancreas tubercolosi del pancreas èè altamente letale e molti casi altamente letale e molti casi sono diagnosticati al momento di un intervento sono diagnosticati al momento di un intervento chirurgico.chirurgico.

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Photograph of the Gross Photograph of the Gross Specimen Obtained Specimen Obtained during Distal during Distal Pancreatectomy. Pancreatectomy. The mass, 3 cm in The mass, 3 cm in diameter, had been diameter, had been located at the level of located at the level of the pancreatic neck. The the pancreatic neck. The cut surface is mottled cut surface is mottled white, tan, and brown white, tan, and brown and contains cystic and contains cystic areas lined by tan, areas lined by tan, granular, necroticgranular, necrotic--appearing tissue. appearing tissue.

Si procede a una pancreatotomia del collo del pancreas.Si procede a una pancreatotomia del collo del pancreas.

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Photomicrographs of the Photomicrographs of the Specimen Obtained during Distal Specimen Obtained during Distal Pancreatectomy (Hematoxylin Pancreatectomy (Hematoxylin and Eosin). and Eosin). Microscopical examination shows Microscopical examination shows that the mass consists of matted that the mass consists of matted lymph nodes with granulomatous lymph nodes with granulomatous lymphadenitis (Panel A, x100); in lymphadenitis (Panel A, x100); in areas (right), the granulomas areas (right), the granulomas coalesce. Many of the granulomas coalesce. Many of the granulomas contain amorphous, eosinophilic, contain amorphous, eosinophilic, granular debris, indicating granular debris, indicating caseation necrosis (Panel B, caseation necrosis (Panel B, x200). Panel C (x200) shows the x200). Panel C (x200) shows the edge of a large necrotic zone (top edge of a large necrotic zone (top right) that is lined by palisading right) that is lined by palisading histiocytes. Panel D (x100) shows histiocytes. Panel D (x100) shows that the inflammatory process that the inflammatory process extends from the peripancreatic extends from the peripancreatic lymph nodes (right) into the lymph nodes (right) into the pancreas (left) and is pancreas (left) and is characterized by inflammation, characterized by inflammation, fibrosis, and acinar atrophy. fibrosis, and acinar atrophy. A A residual islet of Langerhans is residual islet of Langerhans is present (top left). present (top left).

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�� Il paziente, a questo punto, viene sottoposto a terapia Il paziente, a questo punto, viene sottoposto a terapia antitubercolare per sei mesi. La malattia sarebbe una antitubercolare per sei mesi. La malattia sarebbe una riattivazione di una forma contratta in Marocco.riattivazione di una forma contratta in Marocco.

�� LL’’ipotesi diagnostica, formulata dai medici del ipotesi diagnostica, formulata dai medici del Massachusetts Hospital, Massachusetts Hospital, èè condivisibile sotto molti condivisibile sotto molti aspetti, maaspetti, ma……

�� quale relazione può esistere tra lquale relazione può esistere tra l’’infezione tubercolare infezione tubercolare e quella gastrica?e quella gastrica?

�� E poi: lE poi: l’’una potrebbe interagire con luna potrebbe interagire con l’’altra?altra?

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�� Un uomo angolano di 47 anni presentò i seguenti sintomi: dolore Un uomo angolano di 47 anni presentò i seguenti sintomi: dolore addominale, febbre, perdita di peso e sudorazione notturna.addominale, febbre, perdita di peso e sudorazione notturna.

�� Ultrasonografia: ingrossamento dei linfonodi, nellUltrasonografia: ingrossamento dei linfonodi, nell’’ilo epatico; esame ilo epatico; esame obiettivo: lieve tensione nel quadrante addominale superiore desobiettivo: lieve tensione nel quadrante addominale superiore destro.tro.

�� Prova della tubercolina: francamente positiva.Prova della tubercolina: francamente positiva.�� Endoscopia: multiple ulcere dello stomaco, con helicobacter posiEndoscopia: multiple ulcere dello stomaco, con helicobacter positivo tivo

al test rapido.al test rapido.�� Aspirato ecoguidato dei linfonodi ilari del fegato: stato di Aspirato ecoguidato dei linfonodi ilari del fegato: stato di

infiammazione cronica granulomatosa.infiammazione cronica granulomatosa.�� Eseguita la terapia eradicante di helicobacter, insieme alla Eseguita la terapia eradicante di helicobacter, insieme alla

somministrazione degli inibitori della pompa protonica, rimaserosomministrazione degli inibitori della pompa protonica, rimaseroimmodificati il immodificati il dolore epigastrico e la presenza delle ulceredolore epigastrico e la presenza delle ulcere..

�� Nel frattempo, la coltura dellNel frattempo, la coltura dell’’aspirato comportò la crescita di aspirato comportò la crescita di mycobacterium tuberculosis mycobacterium tuberculosis multiresistente.multiresistente.

�� La terapia antitubercolare ottenne, come risultato, la guarigionLa terapia antitubercolare ottenne, come risultato, la guarigione e completa di questo paziente, completa di questo paziente, contemporaneamente alla eradicazione contemporaneamente alla eradicazione del batterio gastricodel batterio gastrico

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�� ÈÈ stato dimostrato che lstato dimostrato che l’’infezione da helicobacter, infezione da helicobacter, nei disordini del tessuto connettivo nei disordini del tessuto connettivo èè associata ad associata ad alti livelli di anticorpi antialti livelli di anticorpi anti--hsp65 (heat shock hsp65 (heat shock proteins) di mycobatteri.proteins) di mycobatteri.

�� Questo fenomeno potrebbe essere suggestivo di una Questo fenomeno potrebbe essere suggestivo di una interazione tra patogeniinterazione tra patogeni, che potrebbe contribuire a , che potrebbe contribuire a innescare alcuni processi patologici, innescare alcuni processi patologici, soprattutto soprattutto autoimmuni, quali la sclerosi sistemica.autoimmuni, quali la sclerosi sistemica.

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�� Uno studio condotto su 221 adulti di una popolazione urbana Uno studio condotto su 221 adulti di una popolazione urbana africana, ha permesso di osservare che la patogenicitafricana, ha permesso di osservare che la patogenicitàà di di helicobacter dipende anche dalla virulenza di altri agenti infethelicobacter dipende anche dalla virulenza di altri agenti infettivi.tivi.

�� Per determinare la prevalenza di una patologia gastroduodenale ePer determinare la prevalenza di una patologia gastroduodenale e la la sua relazione con i marcatori anticorpali del batterio gastrico,sua relazione con i marcatori anticorpali del batterio gastrico, èè stata stata considerata lconsiderata l’’infezione da HIV.infezione da HIV.

�� LL’’81% del campione era sierologicamente positivo per helicobacter,81% del campione era sierologicamente positivo per helicobacter,mentre il 35% era sieropositivo per HIV.mentre il 35% era sieropositivo per HIV.

�� 119 soggetti furono esaminati con endoscopia e solo 14 avevano 119 soggetti furono esaminati con endoscopia e solo 14 avevano lesioni gastroduodenali. lesioni gastroduodenali. Di questi, 12 risultarono positivi per Di questi, 12 risultarono positivi per helicobacter, ma nessuno per HIV. I 12 in questione avevano helicobacter, ma nessuno per HIV. I 12 in questione avevano ricevuto, in passato, una immunizzazione BCG.ricevuto, in passato, una immunizzazione BCG.

�� Tutto ciò avvalora lTutto ciò avvalora l’’ipotesi che debbano esistere importanti ipotesi che debbano esistere importanti correlazioni tra diverse specie batteriche e che, per arrivare acorrelazioni tra diverse specie batteriche e che, per arrivare a lesioni lesioni conclamate della mucosa digestiva, occorre una piena funzionalitconclamate della mucosa digestiva, occorre una piena funzionalitààdei linfociti CD4+ (HIVdei linfociti CD4+ (HIV--).).

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�� Uno studio epidemiologico del 1992, Uno studio epidemiologico del 1992, condotto nella Cina del sud, ha permesso di condotto nella Cina del sud, ha permesso di individuare un aumento di prevalenza della individuare un aumento di prevalenza della infezione da helicobacter, quando esiste una infezione da helicobacter, quando esiste una storia clinica di tubercolosistoria clinica di tubercolosi

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�� PiPiùù recentemente, recentemente, èè stato osservata la stato osservata la prevalenza della positivitprevalenza della positivitàà, nella prova alla , nella prova alla tubercolina, in una coorte di 346 pazienti tubercolina, in una coorte di 346 pazienti ospedalizzati, tra coloro che avevano ospedalizzati, tra coloro che avevano sofferto di ulcera pepticasofferto di ulcera peptica..

�� La coesistenza dei due fattori infettivi, in ordine La coesistenza dei due fattori infettivi, in ordine alla nozione di suscettibilitalla nozione di suscettibilitàà, sarebbe legata al , sarebbe legata al sistema di istocompatibilitsistema di istocompatibilitàà, in particolar modo a , in particolar modo a HLA/DQ5, almeno nella popolazione HLA/DQ5, almeno nella popolazione cambogiana.cambogiana.

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�� Un altro aspetto affascinante della Un altro aspetto affascinante della questione questione èè la possibilitla possibilitàà di eradicare di eradicare ll’’infezione da helicobacter (anche a infezione da helicobacter (anche a livello di anticorpi IgG), mediante livello di anticorpi IgG), mediante farmaci antitubercolari, naturalmente farmaci antitubercolari, naturalmente nei soggetti con immunizzazione al nei soggetti con immunizzazione al bacillo di Kochbacillo di Koch

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�� Il potenziale terapeutico dellIl potenziale terapeutico dell’’omeopatia si misura omeopatia si misura in questo caso, probabilmente, con la possibilitin questo caso, probabilmente, con la possibilitàà di di individuare un farmaco sovrapponibile, nel criterio individuare un farmaco sovrapponibile, nel criterio di similitudine, alla patologia tubercolare e di similitudine, alla patologia tubercolare e gastrica.gastrica.

�� Non dimentichiamo, infatti, che i disturbi Non dimentichiamo, infatti, che i disturbi cominciano 10 giorni prima del ricovero, con dolori cominciano 10 giorni prima del ricovero, con dolori epigastriciepigastrici

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�� 262 Sapore dolciastro, con saliva striata di sangue (5262 Sapore dolciastro, con saliva striata di sangue (5°° giorno)giorno)�� 263 Sapore di sangue in bocca, per tutto il tempo dell263 Sapore di sangue in bocca, per tutto il tempo dell’’esperimentoesperimento�� 483483 Tosse, con espettorato di muco e piccoli puntini di sangue. Tosse, con espettorato di muco e piccoli puntini di sangue. �� 484484 Tosse, con espettorazione di muco sanguinolentoTosse, con espettorazione di muco sanguinolento, pesantezza al , pesantezza al

torace e respiro corto, soprattutto salendo per la montagna (6torace e respiro corto, soprattutto salendo per la montagna (6°°, 18, 18°° giorno) giorno) ((NgNg.). .).

�� 485485 Espettorazione sanguigna, quando si schiarisce la gola. Espettorazione sanguigna, quando si schiarisce la gola. �� 486486 Dopo raucedine e sapore di sangue in bocca, tosse, con Dopo raucedine e sapore di sangue in bocca, tosse, con

espettorazione di sangue rosso chiaro, tra bruciore e pesantezzaespettorazione di sangue rosso chiaro, tra bruciore e pesantezza sul torace, sul torace, calore e arrossamento nel volto e tremore per tutto il corpo (4calore e arrossamento nel volto e tremore per tutto il corpo (4°°))

�� 498498 Pesantezza del toracePesantezza del torace, come da accumulo di sangue (4, come da accumulo di sangue (4°°, 5, 5°°, 7, 7°°))�� 699699 Senso di abbattimento in tutto il corpoSenso di abbattimento in tutto il corpo, rilassatezza e voglia di , rilassatezza e voglia di

piangere, la mattina, subito dopo essersi alzata. piangere, la mattina, subito dopo essersi alzata. �� 776776 Attacchi serali di brividoAttacchi serali di brivido; spesso con i capelli si drizzano, mani e ; spesso con i capelli si drizzano, mani e

unghie bluastre, battito dei denti e scuotimento; a volte anche unghie bluastre, battito dei denti e scuotimento; a volte anche con con conseguente calore notturno e sudore mattutino (conseguente calore notturno e sudore mattutino (NgNg.). .).

�� 783783 ÈÈ sempre calda e ansiosa, di mattina, prima del flusso (42sempre calda e ansiosa, di mattina, prima del flusso (42°°))�� 787787 Sudore al mattinoSudore al mattino. .

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�� In ammonium carbonicum mancano i sintomi addominali In ammonium carbonicum mancano i sintomi addominali descritti, ossia il dolore localizzato nei quadranti descritti, ossia il dolore localizzato nei quadranti superiore e inferiore di destra (citati, solo nella prefazione, superiore e inferiore di destra (citati, solo nella prefazione, i sintomi relativi al fegato, ma francamente non li i sintomi relativi al fegato, ma francamente non li troviamo del tutto attinenti)troviamo del tutto attinenti)……

�� ……anche se sono presenti la nausea (non in grassetto: 279, anche se sono presenti la nausea (non in grassetto: 279, 280, 281 e in grassetto, dopo il pasto: 280, 281 e in grassetto, dopo il pasto: 300300), il dolore ), il dolore epigastrico (10 giorni prima del ricovero: epigastrico (10 giorni prima del ricovero: 313313) e la ) e la sensazione di freddo (sensazione di freddo (772772).).

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�� 1217 Con una debole espettorazione dal torace, piccole striatur1217 Con una debole espettorazione dal torace, piccole striature di e di sangue (dopo 4 giorni)sangue (dopo 4 giorni)

�� 12181218 Espettorazione di sangue, con il muco, tossendoEspettorazione di sangue, con il muco, tossendo (dopo 24 (dopo 24 ore)ore)

�� 1219 Espettorazione di muco, con sangue, durante una tosse brev1219 Espettorazione di muco, con sangue, durante una tosse breve e e e modica (dopo 36 ore)modica (dopo 36 ore)

�� 1220 Espettorazione di sangue, con rigurgito debilitante, senza 1220 Espettorazione di sangue, con rigurgito debilitante, senza dolore, il giorno prima e i primi giorni delle regoledolore, il giorno prima e i primi giorni delle regole

�� 1620 1620 FacilitFacilitàà a prendere freddo, alla prendere freddo, all’’apertoaperto e quindi colica, dolore e quindi colica, dolore alla nuca, rigiditalla nuca, rigiditàà delle braccia, odontalgia, lacrimazione, singhiozzo, delle braccia, odontalgia, lacrimazione, singhiozzo, taglio e lancinazione nello scrobiculus cordis e sopra, senso ditaglio e lancinazione nello scrobiculus cordis e sopra, senso diconfusione alla testa, o alla fine freddo, con mani e piedi caldconfusione alla testa, o alla fine freddo, con mani e piedi caldi, i, accompagnati a guance bollenti, etc.accompagnati a guance bollenti, etc.

�� 16331633 Fuoriuscita di sangue da varie parti del corpoFuoriuscita di sangue da varie parti del corpo, con la tosse, , con la tosse, nelle gengive, nelle varici anali, etc.nelle gengive, nelle varici anali, etc.

�� 18321832--1854 (numerosi sintomi relativi al brivido ricorrente)1854 (numerosi sintomi relativi al brivido ricorrente)�� 1909 1909 Sudore notturnoSudore notturno (dopo 1 e 5 giorni)(dopo 1 e 5 giorni)

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Con una buona impronta tubercolare, phosphorus Con una buona impronta tubercolare, phosphorus garantisce la presenza di tutti gli altri sintomi descritti dal garantisce la presenza di tutti gli altri sintomi descritti dal NEJM, nel caso clinico in questione, ossia:NEJM, nel caso clinico in questione, ossia:

�� dolore localizzato nei quadranti superiore e inferiore di destradolore localizzato nei quadranti superiore e inferiore di destra (815 (815 Pinzettamento di un piccolo punto, negli ipocondri, soprattutto Pinzettamento di un piccolo punto, negli ipocondri, soprattutto nel lato nel lato destro, che scompare con lo sfregamento; 822 Fitte nelldestro, che scompare con lo sfregamento; 822 Fitte nell’’ipocondrio destro e, ipocondrio destro e, talvolta, dentro di esso; a volte con bruciore della pelle, che talvolta, dentro di esso; a volte con bruciore della pelle, che scompare scompare grattando, o con una sensazione che si sia conficcato qualcosa),grattando, o con una sensazione che si sia conficcato qualcosa), compresa la compresa la nausea (da 725 a 737) e il dolore epigastrico (10 giorni prima dnausea (da 725 a 737) e il dolore epigastrico (10 giorni prima del ricovero: el ricovero: 770770, , 773773, , 793793).).

�� In piIn piùù, dobbiamo considerare i segni di distensione addominale, , dobbiamo considerare i segni di distensione addominale, particolarmente presenti in phosphorus: 850 particolarmente presenti in phosphorus: 850 Addome molto Addome molto pieno; 851 pieno; 851 Addome molto distesoAddome molto disteso; 859 Fitta sorda nel lato destro dell; 859 Fitta sorda nel lato destro dell’’addome; 882 addome; 882 Dolore nellDolore nell’’ipogastrio destro, sopra lipogastrio destro, sopra l’’anca, come se ci fosse qualcosa di gonfio anca, come se ci fosse qualcosa di gonfio e ferito; dolore contusivo, quando toccava; 885 Colica crampoidee ferito; dolore contusivo, quando toccava; 885 Colica crampoide del tipo del tipo peggiore, dapprima nel lato destro, poi posteriormente, verso lapeggiore, dapprima nel lato destro, poi posteriormente, verso la schiena schiena (anche nel testicolo destro) e in alto, verso la regione gastric(anche nel testicolo destro) e in alto, verso la regione gastrica, con a, con sudorazione, gemito forte e contorcimento dei muscoli facciali (sudorazione, gemito forte e contorcimento dei muscoli facciali (dopo 7 dopo 7 giorni)giorni)